APG 06- CONSTIPAÇÃO INTESTINAL (1)

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APG 6 
 
ANATOMIA GERAL 
SOI IV 
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O CÓLON ➔ Formado pelo ceco, cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoide. É a porção mais dilatada do 
tubo digestivo. 
 
Se diferencia do ID devido a posição periférica, o maior calibre e grau de fixação e a presença de 3 características 
distintas: tênias, apêndices epiploicos e haustrações. 
 
Recebe do ID cerca de 1,5L de líquidos, cerca de 200 a 400mL são eliminados nas fezes. 
 
Função do cólon é absorver fluidos e transportar os resíduos para o reto, para expeli-los ou armazená-los até a 
defecação.O RETO ➔ Apresenta lúmen amplo e facilmente distensível, não apresenta tênias ou haustrações, 12 a 
15cm, apresenta 3 curvas laterais luminais (Válvulas de Houston). É um propulsor do esvaziamento das fezes 
(apesar de ser visto como reservatório em 60% dos pacientes apresenta-se vazio ao toque retal), acredita-se que a 
angulação lateral do sigmoide e as válvulas de Houston seja uma barreira mecânica à eliminação das fezes. 
 
Limite proximal é a junção retossigmoide e o limite distal é o anel muscular anorretal (cirurgiões) ou a linha 
denteada/pectínea (anatomistas). 
 
O reto ocupa a cavidade sacral e termina 2 a 3 cm anteroinferiormente a extremidade distal do cóccix, nesse ponto ele 
curva para trás pelos músculos elevadores e continua como canal anal. 
 
 
O CANAL ANAL ➔ Apresenta 
cerca de 4cm da margem anal 
ao anel retal (cirurgião) e 2cm 
da margem anal a linha 
denteada (anatômico). 
 
O anel anorretal delimita o 
canal anal como região de alta 
pressão intraluminal. 
 
O ânus é o orifício anal, ou seja, uma fenda cutânea em continuação com o canal anal que permanece virtualmente 
fechada no repouso. 
 
Os músculos da pelve podem ser divididos em 3 grupos: complexo anal esfincteriano, músculos do assoalho 
pélvico e músculos laterais da parede pélvica.O M. esfíncter interno do ânus (EIA) é a musculatura lisa circular 
distal do reto que permanece em estado de contração contínua máxima ➔ principal barreira natural à perda 
involuntárias de vezes e gases. Inervado pelo SNA simpático (modulam sua contração) e parassimpático (são 
inibitórios e reduzem o tônus). 
 
A distensão retal por fezes ou gases induz o relaxamento do EIA ➔ Reflexo inibitório retoanal. 
 
O M. esfíncter externo do ânus (EEA) é a musculatura estriada cilíndrica elíptica que envolve o comprimento total 
do musculo liso terminando distalmente ao EIA. Apresenta tônus de repouso basal e sua contração efetiva ocorre 
voluntariamente por via reflexa ➔ Inervação somática pelo ramo hemorroidário inferior ou perineal do nervo 
pudendo. 
 
É um músculo que mantem contínuo e inconsciente tônus de repouso em um arco reflexo ao nível da cauda equina 
(diferente dos outros músculos esqueléticos que no repouso são inativos). Em resposta a condições que põem em 
risco a continência anal (aumento da P intrabdominal e distensão retal) o EEA e o M. puborretal se contraem. 
 
O músculo puborretal é uma forte alça em U de musculatura estriada que suspense a junção anorretal (porção 
distal do M. levantador do ânus), tem relação ao componente profundo do EEA. Devido junção com EEA e eles 
serem inervados pelo nervo pudendo, ele é considerado por alguns autores como parte do EEA e não do complexo 
levantador do ânus. 
 
Os músculos levantadores do ânus delimitam o anel e o ângulo anorretal, o anel anorretal é um anel muscular 
facilmente notado ao toque retal que representa o terço proximal do canal anal ➔ formado pela associação entre o 
m. puborretal a porção profunda do EEA. O ângulo anorretal é resultado da configuração em U do m. puborretal 
ao redor da junção anorretal e da sua atividade tônica, que traciona o canal anal anterossuperiormente. 
 
 
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FISIOLOGIA DA FORMAÇÁO DAS FEZES 
Cerca de 1,5L de quimo passam pela válvula ileocecal a cada dia, grande parte da água e dos eletrólitos são absorvidas 
no cólon, menos de 100mL são excretados nas fezes. 
 
A absorção de sódio e cloreto cria um gradiente osmótico que leva a absorção de água. ➔ Grande parte da absorção 
se dá na metade proximal de cólon (cólon absortivo), enquanto o cólon distal funciona principalmente no 
armazenamento de fezes até o momento propício de excreção (cólon de armazenamento). 
 
Dois movimentos característicos do cólon realizam a função de transporte e absorção ➔ As contrações não 
propulsivas que misturam as fezes e auxiliam na absorção e as contrações longas e coordenadas (HAPC/ Ondas 
de propagação de alta amplitude) que conduzem as fezes em movimentos de massas do cólon ascendente para 
o descendente. As HAPC ocorrem tipicamente pela manhã após o despertar e podem se acentuar com outros 
estímulos como alimentação de deambulação. 
 
O trânsito colônico em um adulto leva de 20 a 72 horas. 
 
As fezes são comportas por ¾ de água e ¼ de matéria sólida (compostas de 30% bactérias mortas, 10 a 20% de 
gorduras, 10 a 20% matéria inorgânica, 2 a 3% de proteínas e 30% de restos indigeridos dos alimentos e constituintes 
secos dos sucos digestivos como pigmentos da bile e células epiteliais degradadas). A cor é devido a estercobilina. 
O odor é devido os produtos bacterianos (depende da flora da pessoa) como indol, escatol, mercaptanas e sulfeto 
de hidrogênio. 
 
FISIOLOGIA DA DEFECAÇÃO/EVACUAÇÃO 
A maior parte do tempo o reto fica vazio devido ao fraco esfíncter funcional entre o sigmoide e o reto e também a 
angulação na junção retossigmoide. 
 
Quando o movimento de massa força as fezes para o reto surge a vontade de defecar (a passagem das fezes pelo 
ânus é evitada pela constrição dos EIA e EEA) ➔ com contração reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres 
anais. 
 
 REFLEXOS DA DEFECAÇÃO (iniciam a defecação) 
 
Reflexo intrínseco ➔ mediado pelo SN entérico local, quando as fezes entram no reto, a distensão da parede retal 
estimula receptores de estiramento do musculo do assolho pélvico e desencadeia sinais aferentes que se propagam 
pelo plexo mioentérico para dar início as ondas peristálticas no cólon distal e reto empurrando as fezes, a medida 
que as fezes se aproximam do ânus, o EIA relaxa por sinais inibitórios do plexo mioentérico (RIR ➔ reflexo 
inibitório retoanal), se os EEA estiver relaxado consciente e voluntariamente ocorre a defecação
 
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É um reflexo relativamente 
fraco, para ser efetivo é preciso 
associação de outro reflexo. 
 
Reflexo da defecação 
parassimpático ➔ envolve os 
segmentos sacros da ME. 
 
Quando as terminações do 
reto são estimuladas ➔ 
sinais são transmitidos à ME 
➔ volta ao cólon distal e reto 
pelas fibras do SNP nos 
nervos pélvicos. 
 
Os sinais parassimpáticos 
intensificam as ondas 
peristálticas e relaxam o EIA, 
convertendo o reflexo 
mioentérico fraco em um 
processo intenso de 
defecação. 
 
Efetivo para o esvaziamento 
do IG da curva esplênica até 
o ânus. 
 
Os sinais de defecação que entram 
na ME iniciam outros efeitos como 
inspiração profunda, fecha a 
glote e contrair os músculos da 
parede abdominal ➔ forçando o 
conteúdo fecal do cólon para 
baixo, ao mesmo tempo fazendo 
com que o assoalho pélvico relaxe, 
empurrando o anel anal para 
baixo para eliminar as fezes. 
 
A mucosa retal é altamente 
sensitiva, quando o EEA se abre 
suas terminações livres conseguem 
discriminar se o conteúdo a ser 
eliminado são gases ou fezes ➔ 
Mecanismo de sampling. 
 
 
 
 
 
 
 
 
urgência evacuatória. 
Em condições sociais 
inapropriadas o reto acomoda o 
conteúdo fecal temporariamente 
➔ há contração voluntária do EEA 
leva ao relaxamento da parede retal 
e acomodação do conteúdo fecal 
➔ resultando na dissipação da 
 
Se o desejo não é atendido em poucos minutos, as fezes retornam ao cólon por meio do peristaltismo reverso, onde 
mais água é absorvida, o que reduz temporariamente a pressão e o estiramento no reto até umapróxima peristalse 
em massa, que geralmente acontece após 15 a 30 minutos das refeições. 
 
 
 
Se a defecação é adiada repetidamente, a matéria fecal aumenta de volume, sofre autólise e endurece, formando o 
fecaloma e dificultando sua eliminação. 
 
Se o desejo de evacuar for atendido a posição sentada ou de cócoras é assumida ➔ ângulo retal se torna obtuso, o 
aumento da P intrarretal e da intrabdominal resultam no relaxamento dos dois esfíncteres e do músculo 
puborretal. 
 
A consistência das fezes vai determinar o esvaziamento “em massa” ou a eliminação em etapas/intermitente das fezes. 
 
As contrações transitórias do EEA e do músculo puborretal após a evacuação (REFLEXO DE FECHAMENTO) 
restauram o tônus do esfíncter anal interno e oclui o canal anal. 
 
Definida como evacuações infrequentes, dificultosas e/ou alterações na consistência (endurecidas de cíbalos). 
Mais comumente fala-se em constipação quando o paciente evacua menos de 3 vezes por semana, mas o constipado 
crônico pode ainda se considerar constipado independente do ritmo evacuatório, quando apresenta: 
• sensação de evacuação incompleta, 
• aumento da consistência fecal 
• necessidade de grande esforço as dejeções e utilização de manobras digitais 
 
A constipação intestinal pode ser classificada como secundária, quando se apresenta como sintoma associado a 
algum fator etiológico ou como funcional, quando não se encontra uma etiologia estrutural, metabólica ou 
farmacológica para explicar o quadro clínico, ou também como aguda ou crônica. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Acomete qualquer faixa etária desde o lactente ao idoso. Nos adultos atinge de 2 a 28% da população geral e 
predomina no sexo feminino. Nas crianças a prevalência varia de 0,7 a 30% mostrando maior prevalência nos 
meninos do que nas meninas, o pico de incidência ocorre quando elas começam ir ao banheiro (2 a 4 anos de idade), 
+ 1/3 dos pacientes evolui para forma crônica. 
 
É um importante problema de saúde pública, com altas taxas de absenteísmo, restrições a vida diária e impacto na 
qualidade de vida. 
 
FATORES DE RISCO 
São fatores de risco para constipação segundo Roma IV: 
 
• Idade >50 anos, particularmente aos 70 anos 
• Sexo feminino 
• Baixa ingestão calórica 
• Polifarmácia 
• Sedentarismo 
• Baixas condições econômicas e educacionais 
 
IDADE: Isso porque a prevalência de constipação aumenta com a idade, o principal sintomas no idoso parece ser o 
esforço evacuatório ➔ essa alta prevalência assim como as complicações como impactação fecal e incontinência 
fecal fazem com que a constipação tenha um impacto negativo na qualidade de vida desses pacientes. 
 
SEXO FEMININO: 1,5 a 3 vezes maior em relação aos homens. 
 
FATORES LIGADOS AO ESTILO DE VIDA: Ingestão inadequada de fibras, ingestão inadequada de líquidos, baixo 
nível de atividade física. 
 
GRAVIDEZ: 11 a 38% das grávidas sofrem de constipação, essa alteração parece estar relacionada com o aumento 
dos níveis de progesterona, diminuição da atividade física e uso de suplementos com efeitos constipantes (sulfato 
ferroso e cálcio). 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
 
 
 
ETIOPATOGENIA DA CONSTIPAÇÃO AGUDA (PRIMÁRIA) 
Ocorre geralmente após mudanças na rotina alimentar, viagem ou mesmo mudança de ambiente, diminuição 
da atividade física, imobilização no leito (pós-operatório, estado mórbido) ou em cadeia de rodas, uso de drogas 
constipantes. 
 
O reestabelecimento da função intestinal ocorre espontaneamente após a correção dos fatores desencadeantes. 
 
Não é raro o uso de laxativos para evitar a evolução crônica, especialmente em faixas etárias mais vulneráveis 
como crianças em fase de treinamento esfincteriano. 
Sem diagnostico e intervenção terapêutica precoce a constipação aguda pode se tornar crônica. 
ETIOPATOGENIA DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL SECUNDÁRIA 
 
Pode ser secundário a distúrbios intestinais e extraintestinais, inclusive de lesões estruturais dos cólons e da 
região anorretal, medicamentos constipantes e varias doenças metabólicas e sistêmicas. 
 
 
 LESÕES DA MEDULA ESPINHAL 
 
42 a 95% dos pacientes com lesões da ME sofrem de constipação. A gravidade é maior nas lesões completas e existe 
evidencia de que o quadro progride com o tempo. 
 
A constipação é mais grave nos pacientes com lesão abaixo de T7 sem reflexos sacrais que apresentam trânsito 
colônico lentificado. 
 
 ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
36 43% dos pacientes, piora com o tempo, propõe-se que seja devido a lesões no SNC e/ou disfunção autonômica, 
alguns pacientes apresentam trânsito colônico lento outros dificuldade para evacuar devido impossibilidade de relaxar 
os músculos do assoalho pélvico. 
 
 PARKINSON 
 
2/3 dos pacientes, a alteração mais frequente é a evacuação obstruída com dificuldade para evacuar e sensação de 
evacuação incompleta. Parece ter relação com a alterações distônicas da musculatura estriada, incluindo EEA. Outra 
alteração presente é aumento do trânsito colônico. 
 
 CHAGAS 
 
A colopatia chagásica é uma neuropatia de etiologia desconhecida. A desnervação colônica leva ao aparecimento 
do megacólon e sua principal complicação é o fecalomas. Geralmente é uma constipação de evolução lenta e 
progressiva. 
 
 DM 
 
 
 
Provavelmente ocorre devido alterações neurológicas nos cólons, que levam ao aumento do trânsito colônico e 
ausência do reflexo gastrocólico, também diminuição do tônus do esfíncter anal e aumento do limiar de percepção para 
a sensação retal ➔ contribuem para constipação e para incontinência fecal. 
 
 HIPOTIREOIDISMO 
Provavelmente devido a alterações da motilidade colônica secundária a infiltração da parede por tecido mixedematoso. 
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL – ROMA IV 
 
O Roma IV define a constipação funcional como “afecção funcional onde predominam sintomas de evacuação 
infrequente, difícil ou incompleta”. Esses pacientes não podem se encaixar na definição de SII (embora possam 
apresentar dor abdominal). O início do quadro deve ocorrer pelo menos 6 meses antes do diagnóstico, devendo 
estar ativos nos últimos 3 meses. 
 
A constipação crônica ou funcional tem fisiopatologia complexa e seu diagnóstico é meramente clínico. Apresenta 3 
categorias de afecção colônica descritas: 
 
1) Constipação com trânsito colônico normal 
2) Constipação com trânsito colônico lento 
3) Desordens evacuatórias 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Alterações nas características das fezes ou fecaloma ao exame do abdome, são queixas comuns evacuações pouco 
frequentes, fezes calibrosas ou fragmentadas (cíbalos), incontinência fecal, dor e/ou esforço ao evacuar associado ou 
não a sangramento retal, distensão ou desconforto abdominal, flatulência, náuseas e vômitos. 
 
 NA CRIANÇA E ADOLESCENTE 
 
É um problema comum na infância, em 17 a 40% dos casos a constipação começa no primeiro ano de vida. Utiliza-se 
a escala de Bristol para avaliação das fezes ao diagnóstico e durante o tratamento. 
 
A constipação pode ser definida como atraso ou dificuldade na defecação presente por duas ou mais semanas 
causando desconforto no paciente na infância. Ela resulta da retenção voluntária de fezes pela criança ou 
dolescente relacionada ao medo de evacuar causando por uma evacuação previa dolorosa. 
 
Um ciclo vicioso é formado levando a impactação fecal e algumas vezes a incontinência fecal, perda da sensação 
de distensão retal e por último perda de urgência normal de defecar. 
 
 
 
 
Em 25 a 50% dos pacientes constipados observam-se anormalidades da dinâmica da defecação, isto é, contração 
anormal do EIA e/ou contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico, o que contribui para quadros de 
incontinência fecal retentiva ➔ eliminação involuntária de pequenas quantidades de fezes após 4 anos de 
idade, pode ocorrer varias vezes ao dia e geralmente está associada a impactação fecal e megarreto. 
 
Já a incontinência fecal não retentiva é mais comum em escolares e adolescentes, caracteriza-sepela eliminação 
completa das fezes em roupa íntima ou em locais diferentes dos usuais e os indivíduos não assumem postura retentiva. 
Comumente quando a criança é levada para consulta já está no círculo vicioso da constipação. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
ANAMNESE ➔ Avaliar a forma da fezes (Escala de Bristol), a frequência das evacuações e a época da vida que 
esses sintomas se iniciaram, pode-se recomendar diários para avaliação mais apurada do hábito intestinal, se 
atentar ao uso de medicamentos constipantes, presença de doenças sistêmica, não se esquecer de investigar a 
epidemiologia da doença de Chagas. 
 
Buscar sinais e sintomas de alarme que possam indicar neoplasias (perda ponderal, história familiar de CA de 
cólon, febre, hematoquezia, anemia, inicio da constipação após 50 anos de idade). 
 
Esforço evacuatório intenso e prolongado, necessidade de pressão perineal ou vaginal ou manobras digitais 
para facilitar evacuação sugerem evacuação obstruída. 
 
Obter uma boa história alimentar, com conteúdo de fibras da dieta, além de investigar mudanças recentes no estilo 
de vida como diminuição da atividade física ou manifestações de depressão. 
 
NAS CRIANÇAS: Perguntar a idade do inícios dos sintomas, o sucesso ou fracasso no treinamento esfincteriano, 
frequência e consistência das fezes, dor e/ou sangramento durante a passagem das fezes, coexistência de dor 
abdominal ou incontinência fecal (se presente e se também for noturna), o comportamento retentor, história dietética, 
mudança de apetite, náuseas e/ou vômitos, perda de peso. 
 
EXAME FÍSICO ➔ Completo, incluindo toque retal. O exame do abdome pode revelar distensão, cólon palpável com 
fezes endurecidas (sinal de Gersuny +) ou massas que sugerem neoplasia. O toque retal pode revelar lesões da 
região anorretal e permite avaliar o tônus do esfíncter anal. Pode se identificar também fissura anal e presença de 
fezes impactadas no reto. 
 
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM ➔ Não são necessários antes de iniciar o tratamento empírico, na 
ausência de outros sinais e sintomas deve ser solicitado apenas hemograma completo. 
 
A colonoscopia deve ser solicitada aos pacientes com sinais de alarme, para >50 anos não rastreados para CA de 
cólon e para pacientes com constipação refrataria ao tratamento clínico. 
 
O enema opaco pode ser solicitado para pacientes chagásicos com o objetivo de identificar megacólon ou em casos 
de constipação intestinal refrataria. 
 
Os testes funcionais para o estudo do trânsito colônico e da função anorretal devem ser solicitados nos casos 
de constipação refratária ao tratamento clínico convencional: 
 
1) Trânsito colônico: ingestão de capsulas com marcadores radiopacos ➔ após 5 dias se faz um RX, se mais 
de 20% do marcador estiver retido o paciente apresenta trânsito colônico lentificado/ a retenção dos 
marcadores no reto e no sigmoide sugere evacuação obstruída. 
2) Manometria anorretal: Indicado para diagnóstico de evacuação obstruída, pode avaliar alterações do 
assoalho pélvico associada ao teste de expulsão de balão ou a decografia, ela fornece a medida das pressões 
de repouso e contração voluntária do canal anal e também sobre a sensibilidade e complacência retal. 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
Desde que não haja sinais de alarme o tratamento inicial da constipação inicialmente é conservador com 
orientações sobre o problema e a necessidade de ingerir líquidos, exercitar-se, alterar a dieta com foco na 
necessidade ingestão de fibras e estabelecimento do hábito evacuatório em horário específico e se necessário, 
uso apropriado de laxativos. 
 
 
 
Orientar o uso correto da musculatura abdominal e pélvica e do relaxamento do esfíncter anal, reforçar a 
necessidade de não reprimir o desejo de defecar. 
Técnicas psicoterápicas também podem ser usadas e incluem terapia comportamental, hipnose e psicoterapia. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
1) LAXATIVOS 
 
São os fármacos mais prescritos, pertencem a 4 grupos principais: 
 
a) Formadores de massa 
 
São indicados para tratar constipação episódica, são polissacarídeos orgânicos que atuam aumentando a 
quantidade de líquido ao bolo fecal, alguns atuam como prébióticos (alimentos não digeríveis que estimulam 
seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon) ➔ aumentam distensão e 
flatulência. 
 
Temos o plantago ovata e seu derivado psyllium(insolúvel não causa efeitos colaterais), farelo de trigo, 
metilcelulose, policarbolifa cálcica. 
 
É imprescindível que o paciente ingira grande quantidade de água já que são medicamentos adsorventes de água 
➔ Se não for feito pior a constipação e mesmo a formação do fecalomas. 
 
b) Diminuidores da consistência fecal 
 
Indicados na constipação ocasional, muitas vezes associados aos formadores de massa, constituindo surfactantes com 
poder emulsificante. 
 
Temos o docussato de sódio disponível em associação com o bisacodil, tomar 1 ou 2 comprimidos ao se deitar. 
 
c) Laxantes estimulantes 
 
Podem ser produtos naturais como sene e cáscara sagrada ou análogos da fenolftaleína (Bisacodil ➔ Lactopurga). 
São hidrolisados no intestino, estimulam a peristalse, além de provavelmente interferir na absorção de água. Podem 
levar a cólicas abdominais sendo captados por células intestinais levando a formação de melanose coli. 
 
Podem ser usados na constipação ocasional e como preparo para exame colônicos. 
 
d) Laxantes osmóticos 
 
Engloba os sais inorgânicos (compostos de magnésio) e álcoois ou açúcares orgânicos como lactulose, polietileno- 
glicol (PEG) ➔ eficácia parece manter-se mesmo após longos períodos de uso, macrogol, lactiol. 
 
Estas substâncias exercem efeito osmótico atraindo água para a luz intestinal, podem ser titulados de acordo com as 
evacuações podendo ser usados tanto na constipação crônica como na ocasional. 
 
Podem causar alterações hidroeletrolíticas, flatulência e distensão abdominal. 
 
São bastante utilizados em pacientes com trânsito colônico lento, tendo especial indicação nos casos de megacólon. 
 
2) PROBIÓTICOS 
 
Os resultados obtidos são restritos a cepas especificas. Os que apresentam efeitos favoráveis são Bifidobacterium 
lactis DN-173010, Lactobacillus casei, Shirota e Escherichia coli. 
 
3) AGONISTAS DO 5-HT4 
 
Esse receptor tem um papel essencial tanto na fisiologia como na fisiopatologia da função regulatória do TGI. A sua 
ativação produz atividade pró-cinética e desencadeia a liberação de neurotransmissores de nervos entéricos, 
culminando na contratilidade e estímulo peristáltico. 
 
Tem efeitos adversos cardíacos observados com a cisaprida e o tegaserode. 
 
 
 
A prucaloprida foi desenvolvida com ausência de tais efeitos colaterais, ela tem alta afinidade pelo receptor 5-HT4 e 
atua aumentando a velocidade de propulsão colônica ➔ aumenta o número de evacuações semanais e diminui 
o esforço evacuatório. 
 
Efeitos adversos mais frequentes foram cefaleia, náusea, dor abdominal e diarreia (primeiro dia de uso). 
 
Sua eficiência é boa 
independente do tipo de 
constipação, com início de 
ação rápido e mantido a 
longo tempo. 
 
4) ANTAGONISTAS 
OPIOIDE 
 
Tem sido estudado 
principalmente nos casos de 
constipação pós-operatória 
onde foram utilizados 
opioides. Exemplos são 
metilnatrexona e o 
alvimopan. 
 
Obs: Só é indicado o uso de 
supositórios ou enemas 
nos casos de disfunção do 
assoalho pélvico refratário ao tratamento. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Reservado aos casos de constipação refrataria ao tratamento clínico, para pacientes com constipação de trânsito 
lento a cirurgia indicada é a colectomia subtotal com ileorretoanastomose. 
Existem vários procedimentos cirúrgicos discutidos para pacientes com obstrução da via de saída. 
A escolha do tratamento cirúrgico deve ser individualizada. 
TRATAMENTO NA CRIANÇA 
Consiste em duas fases: desimpactação e manutenção 
 
 DESIMPACTAÇÃO 
 
Recomendadaquando há identificação de massa fecal na palpação abdominal, toque retal ou RX de abdome. 
 
A primeira linha de tratamento é o PEG com ou sem eletrólitos na dose de 1-1,5g/kg/dia por 3 a 6 dias. Caso não 
tenha PEG podem utilizar enema diários por 3 a 6 dias. Devem ser mantidos até a completa eliminação das fezes e a 
criança apresentar 1 a 2 evacuações amolecidas ao dia. 
 
 MANUTENÇÃO 
 
A manutenção é importante para evitar que ocorra reimpactação, envolve a utilização de laxantes por pelo menos 2 
meses, importante lembrar que todos os sintomas da constipação devem estar resolvidos por pelo menos 1 mês 
antes da descontinuação do tratamento e a retirado do laxante deve ser gradual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ REFERÊNCIAS 
Guyton – 13º edição – 2017. 
 
Tratado de Gastroenterologia - Zaterka Put – 
Pourri – SBAD – 2016. 
Ênio Leão – 2013. 
 
ARTIGO: Constipação crônica funcional: como 
o pediatra deve manejar. Ramos ARL et.al. 
Gastroenterologistas pediatras de Porto Alegre, 
RS. 2019. 
 
 
 
Canal anal 
• Última parte do TGI 
• 3 a 4 cm de extensão e se inicia na junção anorretal e termina no ânus 
• Subdividido em zonas colunar, intermediária e cutânea 
• Zona colunas 
▪ O lúmen possui dobras de membrana mucosa (colunas anais) produzidas por corpos cavernosos arteriais 
(almofadas anais) na submucosa 
▪ Tais colunas estão conectadas umas às outras em suas porções distais por dobras transversais 
(válvulas anais) 
▪ Atrás das válvulas anais encontra-se as criptas (criptas de Morgani), no interior das quais os ductos 
excretores das glândulas anais se abrem 
▪ Todas as válvulas anais em conjunto formam a linha denteada (ou pectínea), uma linha 
serrilhada onde a mucosa intestinal se funde com o epitélio escamoso do canal anal 
• Zona intermediária 
▪ Distalmente à linha pectínea há 
uma zona de 1 cm de 
extensão com mucosa anal 
• Zona cutânea 
▪ Zona abaixo da borda anal 
(linha anocutânea) 
▪ Depressão entre os 
esfíncteres anais interno e 
externo e possui pele 
perianal regular 
▪ A tensão do músculo 
corrugador da pele anal 
produz sua aparência em 
forma de ventilador 
• O canal anal é rodeado por um 
esfíncter, músculo circular que mantém as fezes armazenadas no interior do reto e canal anal até que seja 
relaxado durante a evacuação 
 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
 
• Afecção mais frequente 
• Maior incidência na quarta década de vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência 
• Surge quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando grandes 
emaranhados vasculares, submucosos e/ou subcutâneos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os 
mamilos hemorroidários 
 
 
 
Corpos cavernosos 
- São sustentados pelas fibras da musculatura lisa localizada na submucosa do canal anal 
- Esses corpos permanecem continuamente preenchidos com sangue e murcham apenas no ato 
evacuatório, para facilitar a passagem das fezes e, como consequência, também contribuem para a 
continência fecal, em especial para gases e fezes líquidas 
HEMORROIDA 
 
 
Vascularização da região anorretal 
• Constituída por uma rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente, formando os corpos 
cavernosos e chamados de plexos hemorroidários – interno e externo 
• Plexo hemorroidário interno 
▪ Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido proximal) 
▪ Vascularizado pelos três ramos terminais da artéria retal superior, dois à direita e um lateral esquerdo 
▪ Drena para o sistema portal pela veia retal superior, tributária da veia mesentérica inferior 
• Plexo hemorroidário externo 
▪ Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido distal) 
▪ Vascularizado pelos ramos terminais das artérias retais inferiores 
▪ Drena para a circulação sistêmica (veia cava inferior) pelas veias retais inferiores, tributárias das veias 
pudendas e ilíacas internas 
• Ambos os complexos se comunicam, por apresentarem anastomoses arteriovenosas entre si 
 
 
ETIOPATOGENIA 
 
• Vários fatores são importantes: 
▪ Veia varicosa – representada pela dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato 
defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos 
▪ Degenerativa – presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário interno, durante a 
evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa 
▪ Mecânica – caracterizada pelo excessivo esforço defecatório e/ou dieta pobre em resíduos (fibras) e 
pouca ingestão de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e aumentar ainda mais o 
esforço evacuatório 
▪ Hiperplasia vascular – presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá 
ocasionar sua dilatação e aumento 
▪ Hemodinâmica – presença das comunicações arteriovenosas, muito calibrosas, na submucosa do 
canal anal, facilitando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos 
▪ Disfunção do esfíncter anal interno – hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com 
hipertonia ocasionando distensão dos corpos cavernosos 
• Fatores desencadeantes e agravantes: 
▪ Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios errôneos, como: insistência em evacuar 
todos os dias, esforçar-se para defecar em um determinado horário por conveniência ou forçar o 
esvaziamento total do conteúdo retal de uma só vez 
▪ Os fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abuso de laxativos, diarreia crônica, 
gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), e a posição bípede do ser humano 
• Não há remissão espontânea para a doença hemorroidária, uma vez manifestada e sem tratamento, sua 
evolução é progressiva 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Relacionada com a localização do mamilo hemorroidário no canal anal e com a presença ou não de seu prolapso 
• Podem ser interno, externos ou mistos 
• Apresentam consistência amolecida e forma abaulada 
• Mamilo hemorroidário interno 
▪ Situado acima da linha pectínea na parte interna ou proximal do canal anal 
▪ É subclassificados com a presença ou ausência de seu prolapso para o exterior do canal em: 
✓ 1º grau – não prolaba pelo canal anal quando há evacuação ou aos esforços 
✓ 2º grau – prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo 
ânus, porém retraindo-se cessado o esforço 
✓ 3º grau – prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando 
ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal 
✓ 4º grau – permanentemente prolabado pelo canal anal, sem possibilidade de ser 
recolocado para o interior do canal anal 
• Mamilo hemorroidário externo 
▪ Localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou distal do canal anal) 
 
 
▪ Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando um abaulamento de 
consistência mole, indolor e, as vezes, de coloração vinhosa 
• Mamilo hemorroidário misto 
▪ Existência concomitante de mamilos internos e externos 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Pode ser assintomática e só diagnosticada ao exame físico, porém a maioria apresente diferentes sinais e 
sintomas, com vários graus de intensidade 
• Sangramento 
▪ Principal e mais frequente sinal 
▪ Associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal anal que podem traumatizar o mamilo 
hemorroidário 
• Prolapso 
▪ Exteriorização do mamilo hemorroidário interno 
• Exsudação perianal 
▪ Umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região 
• Desconforto anal 
▪ Durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
• Exame médico 
• Anuscopia 
• Às vezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia 
 
O médico pode fazer um diagnóstico imediato de hemorroidas inflamadas e doloridas através da observação do ânus 
e do reto. 
Um exame com um anuscópio (um tubo curto e rígido utilizado para visualizar o reto) é realizado para avaliar 
hemorroidas indolores ou hemorrágicas. Pessoas com hemorragia do reto podem precisar de sigmoidoscopiaou 
colonoscopia (consulte Endoscopia) para descartar a possibilidade de um quadro clínico mais grave como, por 
exemplo, um tumor. 
 
TRATAMENTO 
 
• Amolecedores do bolo fecal e banhos de assento 
• No caso de hemorroidas externas trombosadas, remoção de coágulo sanguíneo 
• No caso de hemorroidas internas, escleroterapia por injeção, ligadura elástica ou fotocoagulação com raio 
infravermelho 
• Algumas vezes, remoção cirúrgica 
 
 
 
 
 
 
 
❖ REFERÊNCIAS: 
Guyton – 13º edição – 2017. 
 
DO NASCIMENTO¹, Geovanna Borges et al. ANÁLISE DE MÉTODOS EFETIVOS PARA TRATAMENTO DE 
HEMORROIDA. In: ANAIS DO II CONGRESSO MÉDICO DE RIO VERDE. p. 48. 
 
ARAUJO, Alonso; DE OLIVEIRA JR, Olival. DIAGNÓSTICO DA HEMORRÓID HEMORRÓIDA. Rev Assoc Med Bras, v. 53, 
n. 1, p. 1-12, 2007. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/diagn%C3%B3stico-de-dist%C3%BArbios-digestivos/endoscopia