Estudo de Caso Clínica Cirúrgica

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Sumário
1.	INTRODUÇÃO	4
2.	HISTÓRICO E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE	5
3.	HISTÓRICO MÉDICO	6
4.	PATOLOGIAS (DIAGNÓSTICOS)	7
5.	CIRURGIA REALIZADA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA	8
6.	ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM	10
7.	MEDICAÇÕES PRESCRITAS	11
8.	PRESCRIÇÃO DE ENFREMAGEM	12
9.	PLANO DE CUIDADOS	14
CONCLUSÃO.............................................................................................................15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................16
INTRODUÇÃO
	Neste estudo de caso será abordado ocaso clínico do paciente, seu histórico, tratamento e por fim será desenvolvido meios de cuidados para que toda sua passagem pela internação na clínica cirúrgica tenha objetivado os melhores resultados possíveis, alcançando assim seu objetivo maior, que é finalização do tratamento e possível cura.
HISTÓRICO E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
	M.E.S., 54 anos, casada, empregada doméstica, católica, tabagista, acompanhada da filha, procurou atendimento médico na UBS há três meses atrás pois sentia inchaço abdominal após as refeições, náuseas e dores abdominais localizadas no hipocôndrio direito. Foi encaminhada para o Hospital Santa Casa, com diagnóstico de pancreatite aguda. 
HISTÓRICO MÉDICO
	Realizou uma Colangiopancreatografia com papilotomia (CPRE), onde não foram localizados os cálculos que a paciente relatou ter sido localizados em ultrassonografia prévia.
	Porém, como não houve melhora dos sintomas, realizou uma nova ultrassonografia onde foi diagnosticado colelitíase, sendo indicado então, a cirurgia de Colecistectomia Laparoscópica. 
PATOLOGIAS (DIAGNÓSTICOS)
Pancreatite aguda: processo inflamatório agudo decorrente da autodigestão do pâncreas causado pelas próprias enzimas pancreáticas, podendo ou não envolver subsequentemente outros tecidos regionais, órgãos ou tecidos a distância. As principais causas relacionadas a pancreatite aguda são a litíase biliar e o etilismo. O paciente apresenta dor abdominal difusa, localizada no andar superior do abdômen, em faixa, irradiada para as costas, de intensidade fraca de início, evoluindo (de minutos a horas) para forte intensidade que não melhora com decúbito ou uso de analgésicos e frequentemente é acompanhada por náuseas e vômitos. Os sinais clínicos presentes podem ser febre, desidratação, taquicardia, hipotensão arterial, dor leve a palpação abdominal até irritação peritoneal e hematoma periumbilical e/ou flancos da parede abdominal. 
Colelitíase: É a presença de um ou mais cálculos dentro da vesícula biliar. Calculose da vesícula biliar tende a ser assintomática. O sintoma mais comum é a cólica biliar, mas os cálculos não causam dispepsia ou intolerância a alimentos gordurosos. Complicações mais sérias incluem colecistite: obstrução do trato biliar (por cálculos nos ductos biliares, chamado de coledocolitíase) algumas vezes acompanhada de infecção (colangite): e pancreatite biliar. O diagnóstico costuma basear-se na ultrassonografia. Se a colelitíase causar sintomas ou complicações, a colecistectomia torna-se necessária.
CIRURGIA REALIZADA: COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
	
	A colecistectomia consiste num dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. No Brasil, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2008, 17.102 procedimentos foram realizados.
	A cirurgia consiste na remoção da vesícula biliar e dos cálculos e tem por finalidade aliviar os sintomas ocasionados pelos cálculos e possibilitar uma dieta normal. Logo, é indicada para o tratamento de doenças como colecistite aguda ou crônica, colelitíase, coledocolitíase, neoplasias ou malformação de vesícula biliar. 	Observa-se baixo índice de mortalidade (0,1%), exceto em situações específicas: indivíduos idosos, cirróticos, em período de inflamação da litíase biliar ou nas cirurgias emergenciais.
	Duas técnicas operatórias são utilizadas: colecistectomia aberta e videolaparoscópica ou laparoscopia. Na colecistectomia videolaparoscópica ocorre uma pequena punção, feita na parede abdominal (cicatriz umbilical), onde é insuflado cerca de 1 litro/minuto de dióxido de carbono (CO2) (pneumoperitônio) até atingir a pressão de (-2) a (+2) mmHg, transformando-a de cavidade abdominal virtual para real, possibilitando a visualização e manipulação dos órgãos durante o ato cirúrgico.
	Comparando-se ambas, a técnica videolaparoscópica supera a aberta, pois é minimamente invasiva, proporciona menor tempo de hospitalização, recuperação e retorno precoce às atividades do dia a dia, menos dor pós-operatória e morbimortalidade, além de melhor resultado estético. Além disso, o menor tempo de exposição do paciente reduz complicações relacionadas à cicatrização da ferida cirúrgica - por exemplo, a infecção.
	Em geral, para ambas as técnicas é empregada a anestesia geral, na qual o paciente retoma a consciência em duas horas aproximadamente. Até esse retorno, é ideal que permaneça na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), embora na maioria dos hospitais ele seja encaminhado diretamente para o leito de origem, na unidade de internação cirúrgica, sendo necessária a observação contínua por esse período.
Cuidados necessários no Pós-operatório imediato: 
· Manter decúbito dorsal até a normalização dos SSVV depois manter em fowler; 
· Verificar SSVV; 
· Observar sinais de choque; 
· Observar e anotar estado dos curativos, estar atento aos casos de sangramento;
· Estimular a deambulação no primeiro dia de pós-operatório, até que todas suas atividades diárias sejam retomadas por completo. Salientar que, mesmo na ausência de dor/mal-estar, atividades pesadas devem ser evitadas, pois podem desencadear complicações, como abertura da sutura e formação de hematoma por baixo da incisão com consequente possibilidade de infecção da ferida operatória.
Cuidados necessários no Pós-operatório tardio: o retorno precoce das atividades diárias é possibilitado, geralmente, entre um a cinco dias e o retorno ao trabalho em uma semana. Atividades como dirigir automóvel devem ser reiniciadas após três ou quatro dias e carregar objetos com mais de 2,5 kg deve ser evitado depois da cirurgia, geralmente por uma semana.
	
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Manhã: tomou banho de aspersão, mantendo curativos oclusivos limpo e seco, dreno de JP com pouco débito serosanguinolento, AVP MSE salinizado, diurese + em WC, aceitou bem a dieta oferecida. (dados coletados do prontuário da paciente no dia da coleta de dados)
Tarde: paciente calma, sem queixas, aceitou café da tarde com acesso salinizado, aceitou a dieta das 18h SSVV, medicado, segue aos cuidados da enfermagem. (dados coletados do prontuário da paciente no dia da coleta de dados)
Noite: 20h30: Paciente em repouso no leito no momento, calma, orientada, consciente, contactuando, deambula sem auxílio. Mantendo AVP em MSE sem sinais flogísticos, dreno JP com pouco débito e aspecto serosanguinolento, curativos oclusivos com opsites em feridas operatórias em região abdominal limpos e secos. Nega algia. Boa aceitação da dieta. Diurese presente, evacuação ausente. 20h50: Realizada aferição de SSVV. (dados coletados por mim).
Evolução de Enfermagem: cliente em 1º PO de colecistectomia estável. FOs com bom aspecto. Dreno JP em flanco direito com pequeno débito hemático. (Enfermeira Rita).
MEDICAÇÕES PRESCRITAS
· Omeprazol 40 mg IV cedo (protetor gástrico)
· Dipirona 1 amp IV 6/6h (analgésico, antipirético e espasmolítico)
· Tramal 1 amp + SF0,9% 250ml 8/8h se dor forte (analgésico)
· Plasil 1 amp EV 8/8h se náuseas ou vômitos (antiemético)
· Nausedron 1 amp IV 8/8h se náuseas/vômitos refratários (antiemético)
· Destro 6/6h (verificar níveis de glicose no sangue)
· Insulina R SC conforme destro: 180-220: 4UI; 221-250: 6UI; 251-300: 8UI; 301-350: 10UI; 351-400: 12UI (controlar a glicose no sangue)
· Polaramine 2mg VO S/N (anti-histamínico)
· Captopril 25mg VO se PA > 160x100 (tratamento da hipertensão arterial)
· Cetoprofeno 100mg EV 12/12h (anti-inflamatório,analgésico e antitérmico)
PRESCRIÇÃO DE ENFREMAGEM
Item 2: Verificar identificação do paciente antes de qualquer procedimento, solicitando sempre para que o paciente verbalize seu nome completo. Conferir com o nome descrito da pulseira de identificação. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 3: Higienizar as mãos antes e após quaisquer procedimentos (5 momentos) conforme protocolo de Higienização das Mãos. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 4: Verificar sinais vitais: (X) 6/6h e comunicar alterações. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 7: Estimular e orientar: (X) Ingestão hídrica (X) Deambulação. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 10: Atentar e comunicar queixas álgicas e/ou sangramentos. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 12: Encaminhar para o banho (X) – acompanhar banho, orientar para comunicar qualquer desconforto. (X) Incentivar higiene oral. Aprazamento: tarde.
Item 16: (X) Anotar e comunicar eliminações intestinais e aspecto. Em pacientes acamados, oferecer comadre ou papagaio a cada mudança de decúbito. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 17: (X) Controle de diurese. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 28: Manter leito com grades elevadas e rodas travadas, orientar paciente e acompanhante. Aprazamento: noite.
Item 33: Trocar fixação de Acesso venoso após banho, realizar antissepsia com algodão e álcool 70% e trocar micropore. Trocar AVP, equipos e extensões a cada 72 horas, ou na presença de alterações e/ou sujidades. Aprazamento: tarde.
Item 34: Observar condições do acesso venoso (local e trajeto do vaso cateterizado) a cada infusão, avaliar o local de inserção quanto à presença de dor, hiperemia, edema, formação de cordão venoso palpável e drenagem purulenta. Anotar e comunicar alterações. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 35: Higienizar conectores de dispositivos com álcool 70% antes e após administração de medicamentos. Desprezar cone luer e luer cap após uso, não reutilizar. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 36: Verificar tipos de drogas a serem infundidas, investigar incompatibilidades e verificar cuidados específicos a serem implementados para cada tipo de droga a ser infundida (diluição, tempo de infusão, interações) e se necessário, usar bombas de infusão. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 37: Lavar AVP ou AVC com 10 ml SF 0,9% antes e após administrar medicações. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
Item 38: Se risco de flebite, durante a infusão contínua de medicamentos, avaliar o local de inserção do cateter venoso periférico, a cada 4 horas em adultos e crianças menores de 12 anos. Aprazamento: manhã, tarde e noite.
PLANO DE CUIDADOS
· Oferecer dieta leve hipogordurosa
· Administrar medicamentos prescritos
· Verificar SSVV
· Observar curativos das feridas operatórias
· Observar, anotar e comunicar eliminações vesicointestinais
· Estimular ingestão hídrica
· Estimular deambulação
· Trocar a fixação do acesso venoso após o banho
· Verificar sempre as condições do acesso e se não há indícios de sinais flogísticos
· Sempre salinizar acesso venoso antes e após as medicações
· Conferir sempre a identificação do paciente antes de qualquer procedimento ou medicação
· Estimular o autocuidado.
· Orientar sobre o tabagismo e 
· Orientar sobre manter o peso adequado para seu biótipo
· Orientar sobre a volta a rotina após a cirurgia e alta hospitalar.
Conclusão
	
	Concluímos que é de extrema importância o total empenho da equipe de enfermagem tanto no cuidado quanto na observação desse paciente. 
	Para que o tratamento atinja seu objetivo, o nosso olhar criterioso e trabalho com eficiência será de extrema importância. Nossa responsabilidade nos cuidados com esse paciente trará enormes benefícios ao mesmo, diminuindo riscos de complicações, aumentando seu bem-estar e levando a cura, se possível.
Referências Bibliográficas
Albert Einstein – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Pancreatite Aguda –. Disponível em: https://www.einstein.br/Pages/Doenca.aspx?eid=257 . Publicado em: 28 de maio 2012 por dr. Roberto F. Meirelles Jr., cirurgião do aparelho digestivo do Einstein.
Manual MSD, Versão para profissionais – Colelitíase – Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/colelit%C3%ADase?query=colelitiase. Publicado em: Última revisão/alteração completa agosto 2016 por Ali A. Siddiqui, MD.
REME Revista Mineira de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais - A necessidade de informação do cliente em pré-operatório de colecistectomia – Disponível em: http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/128. Publicado em: 16 de Junho de 2010.