SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MEMBROS

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SÍNDROME COMPARTIMENTAL DE MEMBROS 
 
 Aumento da PIC (pressão intracompartimental) em um invólucro fascial inflexível. 
 Gera desequilíbrio entre a PIC e a perfusão tecidual (todos os componentes desse 
compartimento sofrem com má perfusão, não somente músculo) 
 Característica unificadora de todas as síndromes compartimentais, independente da 
etiologia ou do local anatômico. 
 Compromete a perfusão tecidual. 
 Emergência cirúrgica: Complicação reconhecida de diversas condições, tratadas 
habitualmente por cirurgião vascular ou ortopedista. 
 Ausência da identificação, aumenta a morbidade de curto e longo prazo: risco de perda do 
membro ou incapacidade permanente 
 Diagnóstico é essencialmente clinico!!!!!!!!! 
 Lei de Poiseuille (F = πr 4ΔP / 8ηL) para o fluxo sanguíneo capilar 
dentro de um compartimento vascular 
→ é a “diferença da pressão arterial diastólica e a pressão intracompartimental” 
→ serve para entender a dinâmica de um fluído dentro de um tubo 
 
ANATOMIA 
- Compartimentos da perna 
 Anterior → músculos: extensor longo do hálux, tibial anterior, extensor longo dos dedos. 
Retináculos → superior e inferior 
 Lateral → músculos: fibular curto e fibular longo 
 Posterior (subdivide em plano profundo e plano 
superficial) 
 - Profundo → músculo: flexor longo do hálux, tibial posterior, flexor longos dos dedos, poplíteo. 
 - Superficial → músculo: tríceps sural (profundo é o sóleo e o superficial o gémeos) 
- Compartimentos do braço 
 Anterior → músculos coracobraquial, braquial anterior e bíceps braquial. 
 Posterior → músculo tríceps braquial (cabeça longa, lateral e medial) 
Septo tendinoso intermuscular separa os compartimentos do braço. No braço, passa feixe nervoso e 
vasos 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Incidência de 3,1:100.000 a.a. (Inglaterra). 
 Homens: 7,3 por 100.000 – Pico aos 30 anos de idade. 
 Mulher: 0,7 por 100.000 – Pico aos 45 anos de idade. 
Associados a traumas de moderada energia. 
 Causas: Fraturas (~70%) 
 Fatores de Risco para o desenvolvimento ou diagnóstico 
tardio: 
- Jovens – Nível de consciência alterado; 
- Homens – Parestesia regional; Fratura de tíbia – Analgesia controlada pelo paciente; Fratura 
de antebraço de alta energia 
- Crianças; Fratura de fêmur de alta energia – Lesão neuronal associada. 
 Comprometimento do neuronal ou nível de consciência 
 
 
ETIOLOGIA 
Segundo volume do compartimento: 
- Condições que aumentam o volume do compartimento: Fraturas; Osteotomias; Osteomielite 
hematogênica; Roturas de gânglios ou cistos;Infusão de líquidos, artroscopia, punções arteriais; 
Revascularização (isquemia-reperfusão); Exercícios; Acidente ofídico (picada de cobra). 
- Condições que diminuem o volume do compartimento: Queimaduras; Uso de bandagens ou 
imobilizações; (Reparos de hérnias musculares). 
- Comorbidades: Diabetes Mellitus; Hipotireoidismo; Uso de Anticoagulantes. 
 
Etiologia Vascular X Não Vascular: 
1. Vascular: 
● Lesão por isquemia-reperfusão 
associada a isquemia aguda: 
Isquemia → Lesão do tecido muscular → 
Edema tecidual e intersticial → 
Permeabilidade microvascular 
aumentada → efluxo de proteínas 
plasmáticas e progressão do edema 
Reperfusão → O2 → 
Peroxidação lipídica das 
membranas edema intersticial 
exuberante 
 
● Lesão traumática arteriovenosa / 
esmagamento: 
Incidência de fasciotomia, segundo: 
Tipo de trauma: trauma contuso 
(~12%) e no trauma vascular 
penetrante (~28%) 
Tipo de lesão vascular: Lesão 
arterial (~30%); venosa (~15%); 
combinada (32%); (Artéria poplítea, 
especificamente (~61%)) 
 
● Flegmasia Cerulea Dolens: 
Obstrução do Fluxo de Saída Venoso 
Flegmasia cerulea dolens e 
sequência progressiva da obstrução: 
Hipertensão venosa → vênulas → 
gradiente de pressão arteriovenosa (ΔP) → 
capilar → dano muscular → edema 
Retirada das veias profundas da coxa 
(ex. v. femoral para reconstrução arterial) 
risco de SC em ~18% 
● Hemorragia em determinado compartimento 
2. Não Vascular: 
● Fraturas: fratura → lesão muscular (sangramento) → aumento da PIC 
Importante: Tíbia (compartimento anterior da perna) e antebraço 
(compartimento flexor do braço) → causas mais comuns. Fraturas 
cominutivas têm risco aumentado de desenvolver SC. 
 
● Lesão por esmagamento: compressão direta → lesão muscular 
(isquemia) → remoção da compressão → reperfusão 
Importante: Mecanismos: Imobilidade prolongada (intoxicação por 
álcool e drogas); traumas com esmagamento. Rabdomiólise até ~33% 
de risco para IRA 
 
● Iatrogênica: Causas: (1) Extravasamento de grande volume de líquido 
em compartimento muscular como infusão de medicamentos cáusticos 
– contraste – e hemorragias arteriais/venosas em pacientes 
anticoagulados. (2) Imobilização intra-operatória prolongada (ex. 
litotomia dorsal) e imobilizações gessadas. 
 
● Sd. Compartimental Secundária: Paciente sem trauma de 
extremidade; Resultado de Síndrome Inflamatória Sistêmica induzida 
por trauma + Grande Reanimação Volêmica 
 
FISIOPATOLOGIA 
Teorias propostas para o papel da PIC na Síndrome Compartimental: 
● Pressão Crítica de Fechamento: Pressão acima da qual os capilares colapsam 
pela pressão transmural e interrompe-se o fluxo sanguíneo. (Matsen) 
 
● Limiar da PIC absoluta: Definição da PIC que leva a lesão tecidual e morte celular 
→ Aconselhável a indicação de fasciotomia 
○ Hargens, em sua pesquisa com cães normotensos, concluiu: 
PIC absoluta > 30mmHg por >8 horas produzia, 
universalmente, necrose muscular (<30 mmHg não produzia). 
○ Os tecidos diferiram em sua susceptibilidade a PICs elevadas. 
○ PIC absoluta 30 mmhg → fasciotomia 
 
● Limiar da PIC dinâmica: Considerando que as alterações na pressão 
arterial afetam o gradiente de pressão arteriovenosa (ΔP), alterando o 
fluxo sanguíneo compartimental, alguns autores propuseram definir a 
Síndrome Compartimental utilizando um limiar relativo a PAM ou PAD 
 
 
O limiar de PIC dinâmica é mais apropriado frente a PIC absoluta para 
selecionar pacientes para fasciotomia 
DIAGNÓSTICO 
Diagnósticos precoces são a chave para um bom prognóstico. O atraso no diagnóstico é uma das únicas 
causas de falha no tratamento das síndromes compartimentais. Pode levar a perdas sensoriais, motoras, 
contraturas, infecções e até a amputação. O raciocínio diagnóstico começa com um alto índice de suspeita 
- Diagnóstico Clínico – Os 5 P´s: 
● Dor (Pain): sensibilidade de ~20% e especificidade de ~97%. Primeiro 
sintoma. Desproporcional a magnitude da lesão. Não responde bem a 
analgesia, não é aliviada por imobilização ou redução no caso das fraturas. 
● Parestesias (Paresthesia): Sintoma inicial da isquemia dos nervos que 
atravessam o compartimento muscular. Distal (ponta dos dedos) 
● Paralisia (Paralysis) 
● Palidez (Pallor) 
● Pulso ausente (Pulselessness) 
 
● Valor preditivo positivo: 11-15% Valor preditivo negativo: 97-98% 
● Exame físico: Edema/tensão com dor referida relativo ao 
compartimento acometido. Exemplo: Compartimento anterior da parte 
anterior da perna (disfunção do n. fibular profundo) com dormência na 
primeira comissura dorsal do pé ou incapacidade de estender o hálux. 
 
- Medição das Pressões Compartimentais: 
Indicada para casos questionáveis ou pacientes inconscientes/pediátricos em 
que há suspeita. Necessário: Localizar o compartimento (ex. Compartimento 
anterior da perna; flexor do antebraço). Equipamento: Manômetro simples, 
cateter, conector de 3 vias, seringa de 20ml, agulha 18G; Monitor de Pressão 
de Linha arterial; Monitor de Pressão Portátil (Stryker®) 
 
Pressão Intracompartimental > 30 mmHg ou PAD-PIC < 30 mmHg = Síndrome 
Compartimental (PIC normal<10-12 mmH) 
 
- Medidas Complementares: 
● Protocolo de Mars (“primeiro socorro às células hipóxicas”): 
Objetivo: minimizar o risco para a síndrome compartimental com base em sua fisiopatologia. 
(1) manter a pressão sanguínea normal, já que ahipotensão reduz a pressão da perfusão; 
(2) remover quaisquer bandagens constritivas; 
(3) manter o membro no nível do coração (sem elevação) para evitar a 
redução do gradiente de pressão arteriovenosa; 
(4) fornecer oxigênio complementar a fim de otimizar a saturação do oxigênio. 
 
● Prevenção das sequelas sistêmicas: 
Mionecrose → Potássio, Fosfato, Mioglobina e CPK. 
Hipercalemia – PCR: - Resina de ligação oral; diuréticos de alça; insulina + 
glicose. - Se muito significativa ou associado a acidose/IRA concomitante: 
Considerar diálise Mioglobinúria – Nefrotóxica: - Vasoconstricção renal, 
formação tubular e citotoxicidade direta pela hemeproteína. - Infusão 
agressiva de cristalóide; diurese forçada com manitol; alcalinização da urina 
com HCO3-. 
Observar o contexto. 
 
 
FASCIOTOMIA: 
 
Casos particulares: 
● Apenas 1 compartimento: Exames em série 
● Pacientes debilitados ou que necessitam de outras cirurgias: Fasciotomia 
● Pacientes com isquemia vascular > 6 horas: Considerar fasciotomia 
profilática, sobretudo se: Fluxo colateral inadequado, lesões arteriais e 
venosas combinadas. 
● Extremidade sem viabilidade por lesão traumática extensa ou 
isquêmica: Fasciotomia contra-indicada! Complicações potencialmente 
fatais pela magnitude das trocas eletrolíticas pós-reperfusão 
 
Via de acesso para fasciotomia e compartimentos 
 Coxa – 3 compartimentos: Incisão lateral (compartimento anterior, posterior e 
medial) → (1) Localizar: Linha intertrocantérica – epicôndilo lateral. (2) Incisão 
longitudinal, exposição e incisão do trato iliotibial (descomprime o CA). 
(Afastamento do m. vasto lateral com exposição e incisão do septo intermuscular 
lateral (descomprime o CP) 
 
● Perna - 4 compartimentos: 
○ Incisão lateral (compartimento lateral e 
anterior) → (1) Localizar: Entre o eixo fibular e a crista da 
tíbia (aprox. 4cm lateralmente) (2) Incisão longitudinal, 
exposição da fáscia dos compartimentos anterior e lateral (3) 
Identificar o septo muscular entre os compartimentos para 
adequada descompressão e evitar lesão neuronal. (4) 
Incisão dos compartimentos separadamente e secção 
longitudinal, paralelas, numa extensão de 12-20cm com uma 
tesoura Metzenbaum. 
- Atenção para elevação da lâmina posterior da tesoura para 
fora do músculo Evitar → lesão do n. fibular superficial, 
profundo e comum. - Há maior chance de lesão 
proximalmente, pelo qual é recomendável realizar a secção 
proximal até 5cm distal a cabeça fibula 
○ Incisão medial (compartimento posterior superficial e profundo) → (1) 
Localizar: 1-2cm posterior à tíbia (2) Incisão longitudinal, exposição da fáscia 
(aponeurose do m. gastrocnêmio) do compartimento superficial (evitar v. 
safena e inervação) (3) Divisão da inserção do m. sóleo com a tíbia (4) 
Exposição da fáscia sobreposta aos mm. tibial posterior e flexor do pé (5) 
Incisão da fáscia longitudinalmente (evitando lesionar a artéria tibial posterior) 
 
● Pé – 9 compartimentos (2 centrais; 1 superficial; 1 profundo; 4 interósseos; 1 
adutor do hálux) 
● Retropé – 3 compartimentos – Via Medial 
● Braço – 2 compartimentos 
● Antebraço – 2 compartimentos 
(imagem ao lado): compartimento volar 
(anterior) e dorsal Compartimento volar – 
flexor, superficial e profundo. Incisão 
curvilínea, próxima a fossa cubital, prolonga-
se para o lado radial, estendendo-se 
distalmente pela borda medial do m. 
braquiorradial e finalizando através do túnel 
do carpo na 
● região tenar 
● Mão – 10 compartimentos 
(imagem): 1 tenar; 1 hipotenar; 1 adutor do 
polegar; 4 interósseos dorsais; 3 interósseos 
volare
Manejo de fraturas associadas: Sem modificação terapêutica devido a associação de SCA. 
As fasciotomias são realizadas após estabilização das fraturas. 
 
Manejo pós-operatório: Manter aberto por 48 horas ou até se ter certeza da viabilidade de 
todos os tecidos, após, realiza-se a sutura de pele ou inicia se a tensão (como em suturas 
vasculares), segundo a tensão das bordas. Para o território sem possibilidade de sutura, as 
opções são: Curativo a vácuo e/ou enxertia (nível elevado de morbidade no longo prazo) 
 
 
Resultados e complicações: 
Complicações são raras quando realizado tratamento adequado e decorrem do atraso 
diagnóstico/terapêutico 
Atrasos superiores a 6 horas para a fasciotomia podem causar: 
1) Défict neurológico: Perda da sensibilidade (92%) 
2) Amputação (devido a perda funcional do membro ou infecção) = 4,5% 54% → 
3) Insuficiência renal 
4) Infecções (3-4 dias = Contra-indicado fasciotomia) 
5) Necrose - A exploração local aumenta a chance de sepse - Se há uma 
suspeita de necrose tecidual parcial e as pressões estão abaixo dos limiares 
para descompressão, pode ser indicado fasciotomia para resgatar a 
musculatura viável. Neste caso, para diminuir o risco de infecção. 
6) Contraturas (Contratura de Volkmann) 
7) Pseudoartrose: Foi observado que as fasciotomias podem comprometer a 
função de bombeamento da panturrilha e favorecer o surgimento de 
Insuficiência Venosa Crônica