Hemorragia pós-parto

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
DEFINIÇÃO
· Hemorragia pós-parto: perda sanguínea > 500 mL após parto vaginal ou > 1000 mL após cesariana, nas primeiras 24 h OU qualquer perda sanguínea pelo trato genital que cause instabilidade hemodinâmica.
· Hemorragia pós-parto maciça: > 2000 mL nas primeiras 24 h, por qualquer via; OU que necessite de transfusão de no mínimo 4 unidades de concentrado de hemácias (1200 mL); OU que resulte na queda ≥ 4 g/dL de Hb; OU em distúrbio da coagulação.
CLASSIFICAÇÃO
· HPP primária: aquela que ocorre até 24 h pós-parto. Principais causas: atonia uterina, acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal de parto e os distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.
· HPP secundária: aquela que ocorre > 24 h e ≤ 6 semanas pós-parto. Principais causas: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários da coagulação.
 
- A Hora de Ouro na hemorragia pós-parto consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período.
PREVENÇÃO DA HPP – MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE TRABALHO DE PARTO (DEQUITAÇÃO)
OBS! NÃO ESPERAR OS SINAIS CLÁSSICOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA PARA INICIAR O TRATAMENTO.
DIAGNÓSTICO DA HPP
· ESTIMATIVA VISUAL
· PESAGEM DE COMPRESSAS
1 mL de sangue = 1 g de peso
· USO DE DISPOSITIVOS COLETORES
· PARÂMETROS CLÍNICOS
- São marcadores diagnósticos tardios.
- FC, PA, perfusão etc.
· ÍNDICE DE CHOQUE (IC)
- Seu cálculo é feito através da divisão da frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica da gestante/puérpera.
- Valores ≥ 0,9 = perda sanguínea significativa.
- ↑ IC = pior prognóstico da pct
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
· MASSAGEM UTERINA BIMANUAL (MANOBRA DE HAMILTON)
- É a primeira manobra a ser realizada nos casos de atonia uterina, enquanto se realiza o uterotônico e aguarda-se o seu efeito.
- O esvaziamento da bexiga antes da compressão é essencial para aumentar a eficácia da manobra.
· BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO (BTI)
Indicação: falha do tratamento medicamentoso na atonia e casos de placenta prévia.
Objetivo: controle transitório ou definitivo da HPP.
Tempo de uso: 24 h.
- Durante o uso do balão, sugere-se realizar antibioticoprofilaxia (cefazolina 1g, IV, 8/8h) e manter os uterotônicos (p. ex.: ocitocina).
- Recomenda-se encher o balão com líquidos mornos (ou pelo menos em temperatura ambiente), evitando líquidos frios ou gelados pelo risco de indução de hipotermia.
· TRAJE ANTICHOQUE NÃO-PNEUMÁTICO (TAN)
Indicações: em caso de instabilidade hemodinâmica e/ou sangramentos vultuosos com iminência de choque hipovolêmico.
Tempo de uso: variável. Tem-se relatado uso por 48-72 h de forma segura.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· SUTURAS COMPRESSIVAS
· SUTURAS VASCULARES
- Ligadura das artérias uterinas
- Ligadura das artérias ovarianas
- Ligadura das artérias ilíacas internas
· HISTERECTOMIA PÓS-PARTO
- É a última etapa do tratamento cirúrgico, haja vista, se realizada, poder determinar uma perda sanguínea adicional de mais de 2 litros (que estão represados na circulação) e assim precipitar um choque e/ou coagulopatia refratários.
· CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
- Controle dos danos imediatos e estabilização hemodinâmica para, posteriormente, corrigir definitivamente a gênese da HPP.
RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA
· CRISTALOIDES
- Reavaliar o estado dinâmico a cada 250-500 mL de cristaloides infundidos (soro fisiológico ou ringer lactato).
- Pacientes com quadro de HPP importante e que já receberam 1500 mL de cristaloides, e não apresentaram resposta adequada e sustentada, são candidatas à terapia transfusional (seja pelo risco de diluição dos fatores de coagulação seja pela gravidade do quadro hemorrágico).
- AQUECER OS CRISTALOIDES A SEREM INFUNDIDOS (RISCO DE HIPOTERMIA)!
· HEMOTRANSFUSÃO
- A hemorragia obstétrica, quando comparada à do trauma, apresenta uma particularidade importante, que é a evolução mais rápida da paciente para quadros de hipofibrinogenemia.
Ou seja, indicação de transfusão na HPP: necessidade de > 1500 mL de cristaloides OU IC ≥ 0,9.