Anestésicos Locais

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ANESTÉSICOS LOCAIS
PNRM - ANESTESIOLOGIA
MR1s LUCAS TORRES & RAQUEL ROCHA
PRECEPTOR: DR. DAVID BRANDÃO
 AL bloqueiam a condução de impulsos em tecidos eletricamente excitáveis. 
Usos importantes é fornecer anestesia e analgesia bloqueando a transmissão da sensação de dor ao longo das fibras nervosas.
 FAZ-SE necessário uma ótima compreensão dos mecanismos e dos propriedades físico-químicas desses agentes, pois otimizarão a terapêutica potencial e evitar complicações associadas a problemas sistêmicos inadvertidos toxicidade. 
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Possibilidades Futuras
Neosaxitoxin
Bloqueador do canal de sódio sítio 1
Grupo de neurotoxinas produzidas por mariscos
Apresenta seletividade para isoformas do canal de sódio com pouca neuro e cardiotoxicidade quando usado em infiltrações
Junto com bupivacaína e epinefrina, aumentou tempo de duração da analgesia em infiltrações de 10 para 50h
Canais de membrana TRPV-1 e TRPA-1
Canais iônicos não seletivos que se abrem quando do estimulo nóxico
Presentes apenas em neurônios receptores sensitivos de dor
Seu bloqueio levaria a analgesia sem ação motora ou autonômica 
Composição da Fibra Nervosa
CAMADAS DE TECIDOS
EPINEURO: envolve grupos de fascículos
PERINEURO: Envolve o fasciculo
ENDONEURO: envolve cada fibra dentro dos fasciculos
AL são usados ​​para bloquear os nervos no SNP e SNC.
No SNP, os nervos contêm tanto fibras aferentes e eferentes, agrupadas em um ou mais fascículos e organizadas em três camadas de tecido. 
As fibras nervosas dentro de cada fascículo são cercados pelo endoneuro (um tecido conjuntivo frouxo contendo células da glia, fibroblastos e capilares sanguíneos)
Uma camada densa de tecido conjuntivo colágeno chamado PERINEURO envolve cada fascículo. UMA camada final de tecido conjuntivo denso, o epineuro, envolve grupos de fascículos em uma bainha cilíndrica
Essas camadas oferecem proteção às fibras nervosas circundadas e AgeM como barreiras difusão passiva de Anestésicos locais
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Mielinização
SNC(Oligodendrócitos)
SNP (Cels. Schwann)
Bainha de bicamada lipídica concentricamente envolvida em torno do axônio*
As fibras nervosas mielinizadas são cercadas por Células de Schwann no SNP e por oligodendrócitos no SNC.
A bainha de mielina é interrompida a intervalos regulares curtos intervalos por REGIÕES ESPECIALIZADAS CHAMADAS NÓS DE RANVIER
NÃO-MIELINIZADAS: Embora essas fibras sejam similarmente envolto em células de Schwann, a membrana plasmática não envolve ao redor dos axônios concentricamente. Várias fibras nervosas podem ser simultaneamente incorporado em uma única célula de Schwann 
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Nódulo de Ranvier
Regiões especializadas (NR), que contêm DENSAMENTE ELEMENTOS PROTEICOS agrupados essenciais para a transmissão de sinais neuronais. À medida que os sinais elétricos são renovados em cada nó, os impulsos nervosos se movem fibras mielinizadas por condução saltatória.
NÃO MIELINIZADAS não há NR.
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Tipos de Fibras Nervosas
Classificação
Diâmetro (µ)
Mielina
Função
A (Alfa e Beta)
6-22
+
Condução (m/seg)
30-120
Motor e Propicepção
A (Gama)
3-6
+
15-35
Tônus Muscular
A (Delta)
1-4
+
5-25
B
<3
+
3-15
Dor, Toque e Temperatura
Pré-ganglionar Simpática
C
0,3-1,3
-
0,7-1,3
Pós-ganglionar Simpática
Fibras Nervosas
	CLASSIFICAÇÃO	DIAMETRO	MIELINA	CONDUÇÃO	LOCALZAÇÃO	FUNÇÃO
	A-ALFA 
A-BETA	6-22	+	30-120	Aferente e eferente para músculos e articulações	Motora e propriocepção
	A-GAMA	3-6	+	15-35	Eferente ao fuso muscular	Tônus muscular
	A-DELTA	1-4	+	5-25	Nervo sensorial aferente	Dor Toque
Temperatura
	B	<3	+	3-15	Simpática pré- ganglionar	Autonômico
	C	0,3-1,3	-	0,7-1,3	Simpático pós- ganglionar
Nervo aferente sensorial	Autonômico Dor temperatura
As fibras nervosas são comumente classificadas de acordo com seu.....
Quanto MAIOR DIÂMETRO E PRESENÇA DE MIELINA estão associadas a condução mais rápida. 
(A mielina melhora o isolamento elétrico e permite uma transmissão de impulso mais rápida através de condução saltatória)
fibras A, são normalmente envolvido em funções motoras e sensoriais nas quais a velocidade do nervo transmissão é crítica. 
FIBRAS C não mielinizadas de pequeno diâmetro ter velocidade de condução mais lenta e retransmitir informações sensoriais, como dor, temperatura e funções autonômicas.
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Condução Neural
Membrana celular SEMIPERMEÁVEL;
Potencial de repouso -60 a -70 Mv;
Canais de vazamento de K+
Na/K ATPase
Impulsos elétricos  Influxo rápido Na+;
 Lei do “tudo ou nada”: geração e propagação
Repolarização;
Condução Neural
Membrana celular SEMIPERMEÁVEL;
Potencial de repouso -60 a -70 Mv;
Canais de vazamento de K+
Na/K ATPase
Impulsos elétricos  Influxo rápido Na+;
 Lei do “tudo ou nada”: geração e propagação
Repolarização;
 O fluxo de íons responsáveis ​​pelos potenciais de ação é mediado por uma variedade canais e bombas, dos quais os mais importantes são os CANAIS DE SÓDIO VOLT DEPEND. 
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Canais de Sódio Voltagem-dependente
Complexo formado: Subunidade α (principal) e β;
NOVE isoformas --> canalopatias!!!
Na AUSÊNCIA de um estímulo  predominam no estado de REPOUSO ou fechado;
Despolarização  mudança conformacional  ABRE CANAL  Influxo de Na+
A subunidade αlfa é uma proteína transmembranar de polipeptídeo único que contém a maioria dos PRINCIPAIS COMPONENTES DA FUNÇÃO DE CANAL
Nove isoformas de canais de sódio (NaV 1.1 a NaV 1.9) foi identificado; cada um se refere a um subtipo exclusivo da subunidade αlfa
A hiperexcitabilidade do NaV 1.7 tem sido implicada em várias
estados dolorosos da doença, como ERITROMELALGIA PRIMÁRIA e paroxística dor extrema. Por outro lado, a mutação nula do NaV 1.7 está ligada a uma condição genética rara na qual indivíduos normais teriam percepção severamente prejudicada da dor.
AL de amina terciária existem como ambos neutros base (N) e forma carregada protonada (NH +) em equilíbrio. A base neutra (N) é mais solúvel em lipídios, particiona preferencialmente no interior da membrana lipofílica e passa facilmente através da membrana. A forma carregada (NH +) é mais olúvel em água e liga-se ao canal de sódio na superfície da membrana carregada negativamente. Ambos formas podem afetar a função do canal de sódio. A forma N pode causar membrana expansão e fechamento do canal de sódio. A forma NH + inibirá diretamente a canal de sódio ligando-se a um receptor anestésico local. O local natural anestésico ”tetrodotoxina (TTX) se liga à superfície externa do canal de sódio e não tem interação com os anestésicos locais usados clinicamente. 
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Formas
Aberto
Inativo (rápida ou lenta) – P. Refratário
Repouso (fechado
Liga reversivelmente a PORÇÃO
 INTRACELULAR dos canais;
 Ação de outras moléculas com propriedades anestésicas;
Canais de Sódio Voltagem-dependente 
AL
Dentro de milissegundos após a abertura, os canais sofrer uma transição para o estado inativado. 
Dependendo da frequência e tensão do estímulo despolarizante inicial, o canal pode sofrer INATIVAÇÃO RÁPIDA OU LENTA. 
A inativação lenta ou rápida refere-se à DURAÇÃO EM QUAL O CANAL PERMANECE REFRATÁRIO para repetir a despolarização antes de redefinir para o estado fechado. 
 A inativação rápida é concluída em um milissegundo e é
sensível à ação dos AL. A ativação lenta, com duração de segundos a minutos, é resistente à ação dos AL e seu mecanismo é menos bem compreendido. 
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Nervo em repouso é muito MENOS SENSÍVEL a um AL do que o que está sendo estimulado repetidamente
Canais de Sódio Voltagem-dependente 
 A aplicação de AL dependente da concentração deste, produz diminuição do pico de corrente de sódio. BLOQUEIO TÔNICO (que é à redução no número de canais de sódio para um determinado medicamento
concentração presente no estado aberto em equilíbrio)
Por outro lado, repetitivo a estimulação dos canais de sódio geralmente leva a uma mudança no estado estacionário equilíbrio, RESULTANDO EM UM MAIOR NÚMERO DE CANAIS BLOQUEADOS NOMESMA CONCENTRAÇÃO DE DROGA. Isso é chamado de bloqueio dependente do uso.
Logo, o nervo em repouso é muito MENOS SENSÍVEL a um AL do que o que está sendo estimulado repetidamente.
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Mecanismo Bloqueio dos Nervos
Difusão do AL através dos tecidos e camadas;
(Bainha perineural é um determinante importante) 
Depende do VOLUME e CONCENTRAÇÃO;
POTÊNCIA dos anestésicos;
Propriedades INTRÍNSECAS das fibras;
Bloqueio SENSORIAL versus MOTOR;
Bloqueios DIFERENCIAIS;
 Para chegar ao seu local de ação, pp o canais de sódio dependentes de voltagem, os anestésicos locais precisam atingir os membrana nervosa. Isto implica a difusão de medicamentos através dos tecidos e da geração de um gradiente de concentração. Mesmo com a proximidade de deposição, apenas cerca de 1% a 2% dos anestésicos locais injetados acabam penetrar no nervo.
Para um determinado medicamento, uma concentração mínima é necessário para efetuar o bloqueio completo do nervo. Reflete a potência do anestésicos locais e as propriedades intrínsecas de condução das fibras nervosas;
Nem todas as modalidades SENSORIAIS E MOTORAS são igualmente bloqueadas pelas anestésicos. Existe uma progressão ordenada de déficits sensoriais e motores, iniciando comumente com o desaparecimento da sensação de temperatura, seguida em ordem por propriocepção, função motora, dor aguda e, finalmente, toque leve. 
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Potencial de Membrana e o Canal
Modelo Decremental de Condução
Concentrações de AL que bloqueiam MAIS DE 84% da condutância de sódio em TRÊS NÓS sucessivos impedem qualquer propagação de impulso. 
Se o a distância de exposição for inadequada, os potenciais de ação podem “pular” segmentos e retomar a condução nervosa .
 Diagrama que ilustra o princípio do bloco de condução decremental por local anestésico em um axônio mielinizado. O primeiro nó de Ranvier à esquerda não contém anestésico e origina um potencial de ação normal (curva sólida). Se os nós após o primeiro são ocupados por uma concentração de anestésico local alta o suficiente para bloquear 74% a 84% da condutância de sódio, então as amplitudes do potencial de ação
diminuir em nós sucessivos (as amplitudes são indicadas por barras interrompidas representando três concentrações crescentes de anestésico local). Eventualmente, o impulso decai para uma amplitude abaixo do limiar se a série de anestésicos locais nós é longo o suficiente. A ropagação do impulso é então bloqueada por decremental condução, mesmo que nenhum dos nós esteja completamente bloqueado. Concentrações de
anestésicos locais que bloqueiam mais de 84% da condutância de sódio em três nós sucessivos impedem qualquer propagação de impulso.
 despolarização da membrana a partir de um potencial de ação decai passivamente com a distância ao longo das fibras nervosas, a presença de anestésicos diminui a capacidade da membrana adjacente ou de nós sucessivos de Ranvier para regenerar o impulso
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Estrutura Geral dos AL
	TIPO	METABOLIZAÇÃO	Metabólitos
	Amino ÉSTERES	Colinesterases P.	PABA
	Amino AMIDA	Hepática	
Os aminoésteres são hidrolisados ​​por colinesterases plasmáticas e As aminoamidas são degradadas pelas carboxilesterases hepáticas. 
Alguns metabolitos de aminoésteres, como o ácido para-aminobenzóico, podem induzir imunologia reações e são responsáveis ​​pela incidência um pouco maior de graves reações alérgicas associadas a aminoésteres. 
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Propriedades Físico-Químicas
↑ LIPOSSOLUBILIDADE 
↑ Penetração neuronal
↑ Absorção lipídica
↑ Potência
↑ Duração de ação
Ligação Proteica (droga livre é forma ativa)
Efeito BIFÁSICO no musc liso vascular;
Estereoisomeria
Levógiros são menos tóxicos e potentes
De longe, a propriedade físico-química mais importante dos anestésicos locais é sua lipofilicidade. 
agentes altamente lipossolúveis são mais potentes e tendem a ter maior duração de ação do que aquelas que são menos lipossolúveis. 
Agentes lipossolúveis podem ser sequestrados em células adiposas circundantes e bainhas de mielina.
Os anestésicos locais causam vasodilatação, que por sua vez pode alterar redistribuição regional de drogas.
 a atividade anestésica e a potência são afetadas pela estereoquímica das moléculas anestésicas locais. Muitos medicamentos mais antigos as preparações existem como misturas racêmicas; isto é, estereoisômeros enantioméricos são em igual proporção.
Agentes mais recentes, nomeadamente ROPIVACAÍNA E LEVOBUPIVACAÍNA, estão disponíveis como enantiômeros específicos. Eles foram inicialmente desenvolvidos como menos alternativas cardiotóxicas à bupivacaína. 
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Conceito de pKa
ALCALINIZAR
Clinicamente, a proporção de a forma lipossolúvel pode ser aumentada pela alcalinização da solução anestésica local e, assim, acelerar o início da ação. Uma vez dentro da célula, o equilíbrio é restabelecido entre as formas catiônica e neutra. 
Os resultados mostraram que A forma catiônica é responsável principalmente por bloqueio dos canais de sódio.
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Propriedades Físico-Químicas
↑ LIPOSSOLUBILIDADE 
↑ Penetração neuronal
↑ Absorção lipídica
↑ Potência
↑ Duração de ação
Ligação Proteica (droga livre é forma ativa)
Efeito BIFÁSICO no musc liso vascular;
Estereoisomeria
Levógiros são menos tóxicos e potentes
De longe, a propriedade físico-química mais importante dos anestésicos locais é sua lipofilicidade. 
agentes altamente lipossolúveis são mais potentes e tendem a ter maior duração de ação do que aquelas que são menos lipossolúveis. 
Agentes lipossolúveis podem ser sequestrados em células adiposas circundantes e bainhas de mielina.
Os anestésicos locais causam vasodilatação, que por sua vez pode alterar redistribuição regional de drogas.
 a atividade anestésica e a potência são afetadas pela estereoquímica das moléculas anestésicas locais. Muitos medicamentos mais antigos as preparações existem como misturas racêmicas; isto é, estereoisômeros enantioméricos são em igual proporção.
Agentes mais recentes, nomeadamente ROPIVACAÍNA E LEVOBUPIVACAÍNA, estão disponíveis como enantiômeros específicos. Eles foram inicialmente desenvolvidos como menos alternativas cardiotóxicas à bupivacaína. 
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Histórico dos AL
De longe, a propriedade físico-química mais importante dos anestésicos locais é sua lipofilicidade. 
agentes altamente lipossolúveis são mais potentes e tendem a ter maior duração de ação do que aquelas que são menos lipossolúveis. 
Agentes lipossolúveis podem ser sequestrados em células adiposas circundantes e bainhas de mielina.
Os anestésicos locais causam vasodilatação, que por sua vez pode alterar redistribuição regional de drogas.
 a atividade anestésica e a potência são afetadas pela estereoquímica das moléculas anestésicas locais. Muitos medicamentos mais antigos as preparações existem como misturas racêmicas; isto é, estereoisômeros enantioméricos são em igual proporção.
Agentes mais recentes, nomeadamente ROPIVACAÍNA E LEVOBUPIVACAÍNA, estão disponíveis como enantiômeros específicos. Eles foram inicialmente desenvolvidos como menos alternativas cardiotóxicas à bupivacaína. 
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Propriedades Físico-Químicas
Amidas
		pKa	Ionização	Coef Partição (Lipossolubilidade)	Ligação Proteica
	Bupivacaína	8,1	83	3420	95
	Levo-Bupi	8,1	83	3420	95
	Etidocaína	7,7	66	7317	94
	Lidocaína	7,9	76	366	64
	Mepivacaína	7,6	61	130	77
	Prilocaína	7,9	76	129	55
	Ropivacaína	8,1	83	775	94
Propriedades Físico-Químicas
Ésteres
		pKa	Ionização	Coef Partição (Lipossolubilidade)	Ligação Proteica
	Clorprocaína	8,7	95	810	Nd
	Procaína	8,9	97	100	6
	Tetracaína	8,5	93	5822	94
TAQUIFILAXIA
DIMINUIÇÃO DA EFICÁCIA APÓS REPETIDAS DOSES
A solução ÁCIDA do AL consome tampões extracelular  Reduz qtdd de base anestésica;
Adrenalina FAVORECE a dessensibilização;
Adiciona BICARBONATO para melhorar o bloqueio 
ADITIVOS aos AL
Aumento da DURAÇÃO da ação;
Reduzir LATÊNCIA
Aumento da INTENSIDADE do bloqueio;
Reduzir ABSORÇÃO sistêmica
Prolongar ANALGESIASolução do Anestésico Local
PREPARAÇÕES COMERCIAIS: 
pH entre 3,9 e 6,47 (pp as formulações com Adrenalina)
pKa entre 7,6 e 8,9
Menos de 3% dos AL de preparo comercial estão na forma LIPOSSOLÚVEL.
O pH das preparações comerciais de anestésicos locais varia de 3,9 a 6,5 ​​e é especialmente ácido se pré-embalado com adrenalina;
Como discutido anteriormente, a forma neutra (LISSOLÚVEL) é acredita-se ser importante para a penetração no citoplasma neural, enquanto a forma carregada interage principalmente com o receptor anestésico local dentro o canal de sódio.
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Epinefrina
↑ Duração do bloqueio
↑ Intensidade do bloqueio
↓ Absorção sistêmica
Efeito analgésico intrínseco por ação nos receptores -2adrenérgicos no SNC;
Antagoniza efeito vasodilatador intrínseco do AL. 
Alcalinização
↓ Latência do bloqueio
↓ Duração
↑ Formas lipossolúveis
Alcalinização ACIMA de pH 6,05 a 8 pode causar precipitação da droga
aumentar a forma neutra APENAS para cerca de 10%. 
São alcalinizadas a fim de acelerar o aparecimento de bloqueio neural. (aceleração do início do bloqueio mostraram melhora de menos 5 minutos em comparação com preparações comerciais)
a lógica da ALCALINIZAÇÃO era aumentar a proporção de AL forma neutra lipossolúvel. Entretanto, AL usados ​​clinicamente não podem ser alcalinizados além de um pH 6,05 a 8 antes da precipitação e esses valores de pH serão apenas aumentar a forma neutra para cerca de 10%. 
a alcalinização dos AL parece limitada como um adjuvante clinicamente útil para melhorar a anestesia. (indicam que a alcalinização da lidocaína também pode diminuir a duração dos bloqueios periféricos se a mistura não contiver epinefrina)
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Opióides
Administração no NEUROEIXO :
Analgesia por inibição da fibra C
 Sinergismo
↑ Intensidade
 ↑ Duração
 Não causa toxicidade
Administração no nervo periférico:
Ausência de benefício
Os opioides possuem múltiplos mecanismos centrais e periféricos de ação analgésica 
A administração espinhal de opioides fornece analgesia principalmente atenuando a nocicepção de fibra C e é independente da mecanismos supraespinhais
EXCETO CLOROPROCAINA para sinergismo de analgesia (parece diminuir a eficácia dos opióides co-administrados periduralmente).
No NERVO PERIFÉRICO (A descoberta de receptores opióides periféricos gerou inicialmente muito interesse no uso de opióides como adjuvantes dos anestésicos locais para bloqueio do nervo.) – ESTUDOS não demonstraram nenhum aumento de eficácia.
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α-2 Agonistas
Multiplos mecanismos de ação;
Atua em receptores espinais e supra-espinhais
Efeito inibitório DIRETO na condução (fibras A e C)
SINERGISMO de ação com anestésicos locais
ADJUVANTES (BSA, Peridural e de NNPP)
PROLONGA duração da ANALGESIA ~ 2 horas, independentemente de ação intermediária ou longa do AL.
 No geral, os resultados de ensaios clínicos indicam que a clonidina pode MELHORAR EFEITOS ANESTÉSICOS LOCAIS quando utilizados para anestesia intratecal e peridural e bloqueios nervosos periféricos.
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Esteroides
Duração do bloqueio ~ potência do esteroide*
Relatórios clínicos do uso de dexametasona como adjuvante aos AL mostraram prolongamento da anestesia após BPB e anestesia regional intravenosa.
A duração do bloqueio está associada à potência da atividade glicocorticóide e parece ser receptor de esteroides dependente e mediada localmente.
Experiências em animais usando preparações de liberação prolongada de anestésicos locais descobriram que a adição de dexametasona à mistura prolonga o bloqueio de condução após aplicação do nervo
Combinada com ação intermediária a longa anestésicos locais, a dexametasona prolonga a duração da analgesia por aproximadamente 50% após abordagens supraclavicular ou interscaleno à bloqueio do plexo braquial
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Cetamina
Analgesia (antagonismo receptor NMDA);
Acelera analgesia e aumenta DURAÇÃO;
Bloqueio de NNPP ~ Analgesia
KETA+BUP
Analgesia pode envolver outros mecanismos como AGONISMO DE RECEPTOR OPIOIDE;
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Formulações Lipossômicas
Promover liberação sustentada de bupivacaína encapsulada
Aumentou o tempo para o uso de opioides e exigiu menos analgesia de resgate.
Prolonga a duração do bloqueio por um modesto de 14% (240 minutos vs. 210 minutos para bupivacaína)
Em modelos animais, a infiltração perineural da bupivacaína lipossômica foi associados à inflamação dos tecidos e miotoxicidade.78 O grau de motoxicidade foi comparável à da bupivacaína a 0,5%, embora a
a inflamação devido à bupivacaína lipossômica persistiu por muito mais tempo duração. Não havia evidência de neurotoxicidade local ou SNC ou cardiopatia Clinicamente, os efeitos indesejáveis dos lipossômicos são relatados com mais freqüência. bupivacaína foram náusea e pirexia.80
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Farmacocinética
Absorção
Local de injeção
Droga utilizada
Distribuição tecidual
Uso de vasoconstritores
Volume e dose
Biotransformação e Excreção
O conhecimento da farmacocinética nos permite maior segurança e efetividade para usar os AL.
A absorção varia de acordo com: o local onde é injetado. Tecidos com vasculatura rica tem maior absorção. Anestésicos mais lipossolúveis e potentes tem menor pico de concentração plasmática, pois se distribuem para o tecido adiposo e tem mais efeito vasoconstritor, especialmente em baixas doses (em altas doses tem efeito vasodilatador). Exceto cocaína que é constritora sempre.
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Subcutâneo
Nervos intercostais
Plexo braquial / Nervos periféricos 
Caudal
Peridural lombar
Farmacocinética
Distribuição
Modelo de dois compartimentos: Fase rápida e fase lenta
Tecidos de alta perfusão
Extração pulmonar
Biotransformação e Excreção
Ésteres
Amidas
Fatores do paciente
Idosos
RN
ICC
Insuficiência hepática e renal
Biotransformação e Excreção
Ésteres: Clivados no tecido pelas pseudocolinesterases -> Geram PABA
Amidas: Metabolização hepática e excreção renal (95% metabolitos)
Idosos: Meia-vida maior da lidocaína em estudo
RN: Imaturidade hepática para degradação das drogas. Cloroprocaina se torna boa opção para peridural pela rápida metabolização plasmática.
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Toxicidade
Sistêmica
SNC e Cardiovascular
Acidose
Insuficiências
Bupivacaina
Ocorrem por infusão EV inadvertida ou absorção sistêmica. Doses que afetam sistema CV são maiores. O SNC é mais susceptível.
Sintomas e sinais dose-dependentes.
Acidose: Aumenta paCO2 -> Vasodilatação cerebral, aumento da forma catiônica (Ion-trapping) e diminuição da ligação proteica
Hipotensão, bradicardia, hipóxia, arritmias, BAVT, PCR
Efeitos direto no coração e vasos e indireto no SNC e SNA
Regra geral: Quanto mais potente a droga, maior a chance de intoxicação. Bupi> Levobupi, Ropi > lido.
Bupivacaina tem maior afinidade pelos canais de sódio. Se liga rápido e não se solta. Fast in Slow Out.
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Tratamento
Tratamento
Medidas de segurança
Cessar administração
Ventilação e Oxigenação asseguradas
Benzodiazepinicos
ACLS – RCP _> Antiarritmicos, Cardioversão, desfibrilação
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Toxicidade
Local
Lesão neuronal direta
Altas concentrações
Infusão intrafascicular
Raras
Uso de cateter
Cloroprocaína (conservante bissulfito de sódio)
Miotoxicidade
Mais comum com AL mais potentes
Alterações histológicas reversíveis
Lesão nas células de Schwann, quebra da barreira hemato-neural, lesão da vasa-nervorum com hipoperfusão, inibição do transporte axonal
Lembrar da miotoxicidade: Ação em mitocôndrias e produção de AMPc
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Toxicidade
Sintomas neurológicos transitórios após anestesia espinhal
Dores/parestesias lombares, ciáticas, MMII após anestesia subaracnoide
Lidocaína, Litotomia, Anestesia Ambulatorial
Sem evidencias de toxicidade neural real
Responde bem a anti-inflamatórios e injeções em pontos-gatilho
Outros eventos adversos
Alergia
Tipo I (IgE) e tipo IV (Celular)
Ésteres – PABA
Metilparabeno e metabissulfito
Metemoglobinemia
Benzocainae Prilocaina
Gera metabolito O-toluidina que oxida Hb
Tratamento: Azul de metileno
PABA – Acido paraaminobenzoico
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Características clinicas das drogas
Benzocaína
Alta lipossolubilidade - Uso tópico e orotraqueal
Associada a metemoglobinemia
Cocaína
Primeiro anestésico local
Uso tópico e mucoso
Sensibiliza miocárdio a catecolaminas
Potente ação vasoconstritora
Características clinicas das drogas
Procaína
Baixa potência, inicio de ação e duração rápidos
Infiltrações e BSA
Dose tóxica elevada - segurança
Cloroprocaína
Rápido início, pouca toxicidade
Indicada para: Infiltrações, bloqueios periféricos e peridural
Vantagem teórica em obstetrícia: Não passa para feto
Déficits neurológicos graves no uso intratecal
Características clinicas das drogas
Tetracaína
Alta potência (10-15x mais que procaína)
Inicio de ação e duração lentos
Bloqueio motor > sensitivo
Maior indicação atualmente é tópica
Lidocaína
Amplamente utilizado, droga versátil, potência e duração moderadas
Uso inclusive EV para analgesia, indução
Menos usada em BSA por SNT e neurotoxicidade
Características clinicas das drogas
Mepivacaína
Indicações semelhantes as da lidocaína
Perfil mais duradouro
Pouca atividade tópica
Não é vasodilatadora como a lidocaína
Menos tóxica que lidocaína
Metabolismo prolongado em fetos e RN (não usar em obstetrícia)
Características clinicas das drogas
Tetracaína
Alta potência (10-15x mais que procaína)
Inicio de ação e duração lentos
Bloqueio motor > sensitivo
Maior indicação atualmente é tópica
Etidocaína
A mais potente e lipossolúvel
Bloqueio motor pronunciado
Características clinicas das drogas
Bupivacaína
Mistura de enantiomeros R e S
Analgesia sensitiva intensa e prolongada
Peridural (0,25% a 0,5%): Duração de 2-5h
Bloqueios de nervos periféricos: 12-24h de analgesia
Intratecal: 2-3h de anestesia e 4-6h de analgesia
Hiperbárica: Maior bloqueio motor
Infiltrações em pontos-gatilho: Dor miofascial
Adrenalina associada como marcador e aumentar duração
Droga mais implicada em toxicidade
Características clinicas das drogas
Ropivacaína
Preparada puramente com enantiomero levogiro
Menos cardiotóxico
Meia-vida de eliminação mais curta e menor acúmulo
Excelente analgesia pós-operatória
Uso clínico semelhante a Bupivacaína, sendo levemente menos potente e mais segura
Efeito sensitivo>motor na peridural
Efeito vasoconstritor intrínseco
Características clinicas das drogas
Levobupivacaína
Preparação com maior concentração do enantiomero S da bupivacaína
Menor toxicidade
Inicio de ação mais rápido 
Características clinicas das drogas
Mistura de anestésicos
Usar características vantajosas de cada droga
Não usar doses máximas de cada
Efeito aditivo (?)
Uso de cateteres
REFERÊNCIAS
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 8th Ed.
MANICA, J. Anestesiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
MILLER, R D. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2015.