Ficha de Neuro

Prévia do material em texto

Avaliação Neurológica – Motora
I. Identificação Básica
Nome: Maria Isabel dos Santos_____________________________________________________ 
Data de Nascimento:16/06/1946 Idade:73 anos Gênero: F (x) M ( ) 
Estado Civil: Solteira Fone: (79) 3022-3551 
Endereço: Rua Vereador João Claro nº 285 Bairro: Siqueira Campos________________________ 
Cidade: Aracaju Estado: Sergipe CEP: 49075-580
Profissão: Aposentada_____________________________________________________________
Aluno Responsável: Juliana, Maria, Grace, 
Data de Avaliação: 28/08/2019_Início do Tratamento: 04/09/2019
Diagnóstico Clínico: AVC​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​_________________________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico: M. Paresia______________________________________________
II. Anamnese
1. Queixa Principal: Paciente com dificuldade em andar, com o lado D comprometido. _________
2. História da Doença Atual: Sofreu um Avc a 1 ano e 6 meses atrás. _______________________
3. História de Doença Pregressa: Sofreu uma queda do colo da irmã aos 3 meses de vida, perdeu a fala e a audição. __
4. História Familiar: 
5. História Familial: Irmã sofreu um Avc, com familiares hipertenso. _______________________
6. História Fisiológica: Pressão alta. __________________________________________________
7. História Social: Realiza normalmente as atividades doméstica, já fez hidroginástica. __________
III. Exame Físico
1. Sinais Vitais:
1.1. Temperatura: 36,0°C___________________________________________________________
1.2. Frequência Respiratória: 20 irpm__________________________________________________
1.3. Frequência Cardíaca: 75 bpm_____________________________________________________ 
1.4. Pressão Arterial: 140/80 mmHg___________________________________________________
2. Inspeção:
2.1. Tegumento/Cicatrizes: Cicatriz de uma cirurgia_______________________________________
2.2. Edemas: Região do joelho________________________________________________________
2.3. Posturas Patológicas: Dificuldade de deambular/equilíbrio______________________________
2.4. Deformidades: Pequenas alterações em lado e MMII e MMSS___________________________
2.5. Trofismo: Não_________________________________________________________________
2.6. Escaras: Não__________________________________________________________________
2.7. Órteses/Próteses: Não faz uso, porém anda com ajuda da sua irmã________________________
2.8. Movimentação Ativa/Agias: Dor em joelho D________________________________________
3. Palpação:
3.1. Tônus à Palpação /Descrever:
3.2. Algias:
3.3. Temperatura Local:
3.4. Edema: (x) Ausente ( ) Presente ( ) S/ Cacifo ( ) C/ Cacifo 
3.5. Localizar Edemas:
4. Movimentação Passiva:
4.1. Extensibilidade (ADM) / Passividade (Movimento Passivo):
( ) Hipo ( ) Hiper (x) Normo
4.3. Tipo e Localização de Contraturas Neurogênicas/Algias:
(x) Miogênica ( ) Artrogênica ( ) Mioartrogêncica
4.5. Tipo de Tônus Muscular: 
( ) Normotonia/Eutonia (x) Hipotonia ( ) Hipertonia 
4.6. Sinal e Tipo de Hipertonia:
( ) Plástica/Rígida (x) Elástica/Espástica 
( ) Flacidez ( ) Sinal de Canivete (x) Roda Denteada ( ) Cano de Chumbo
Local: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Manobras Deficitárias (Força):
5.1. Manobra de Mingazzini: 
( ) Realiza ( ) Não Realiza (x) Realiza com Dificuldade 
5.2. Manobra de Braços Estendidos: 
(x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade 
5.3. Manobra de Barre: 
( ) Realiza ( ) Não Realiza (x) Realiza com Dificuldade 
5.4. Manobra de Raimiste: 
(x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade 
5.5. Manobra de Queda dos Membros Inferiores em Abdução: 
(x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade 
5.6. Manobra de Firmar Jornal: 
(x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade 
5.7. Manobra do Pé: 
(x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade 
6. Força Muscular Subjetiva (Reconhecer Graus e Movimento Articular):
	Músculos
MMSS
	Grau
	
	Músculos
MMII
	Grau
	
	D
	E
	
	
	D
	E
	Bíceps
	5
	4
	
	Reto femoral
	5
	4
	Peitoral maior
	5
	5
	
	Ílio psoas
	5
	4
	Reto ao abdome
	5
	4
	
	Poplíteo
	5
	5
	Lombar
	5
	5
	
	Sóleo
	5
	4
	Tríceps braquial
	5
	4
	
	Quadríceps
	5
	4
Grau 0: Grau 1: Grau 2: Grau 3: Grau 4: Grau 5:
7. Movimentos Involuntários/Transtorno de Movimento:
7.1. Movimentos Coreicos ( ) Ausente ( ) Presente 
7.2. Movimentos Atetósicos
 ( ) Ausente ( ) Presente 
7.3. Balismo ( ) Ausente (x) Presente 
7.4. Mioclonias
 (x) Ausente ( ) Presente 
7.5. Espasmos Faciais (x) Ausente ( ) Presente 
7.6. Crises Oculógiras ( ) Ausente ( ) Presente 
7.7. Distonia De Torção ( ) Ausente ( ) Presente 
7.8. Fasciculações ( ) Ausente ( ) Presente 
7.9. Miocinias ( ) Ausente ( ) Presente 
7.10. Câimbras ( ) Ausente (x) Presente 
7.11. Tremores (x) Ausente ( ) Presente 
7.12. Flapping Tremor ( ) Ausente ( ) Presente 
7.13. Convulsões (x) Ausente ( ) Presente 
7.14. Tiques (x) Ausente ( ) Presente 
7.15. Sincinesias (x) Ausente ( ) Presente 
7.16. Clônus (x) Ausente ( ) Presente 
7.17. Automatismo Medular ( ) Ausente ( ) Presente 
8. Reflexos:
8.1 Proprioceptivos (Profundos)
	Reflexos
	Hiper
	Hipo
	Arr
	Norm
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Bicipital
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tricipital
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pronosupinador
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Estiloradial
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Patelar
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Aquileu
	 X
	 X
	 
	 
	 
	 
	 
	 
8.2 Exteroceptivos (Superficiais)
Reflexo Cutâneo Abdominal: 
(x) Presente ( ) Ausente ( ) Unilateral ( ) Bilateral
Reflexo Cutâneo Plantar: 
(x) Presente ( ) Ausente ( ) Unilateral ( ) Bilateral
8.3 Patológico
Sinal de Babinski: 
( ) Ausente (x) Presente ( ) Unilateral ( ) Bilateral
9. Sinais Meningorradiculares:
9.1. Sinal de Lasegue: (x) Presente ( ) Ausente
9.2. Sinal de Kerning: (x) Presente ( ) Ausente
9.3. Sinal de Brudizinsk: ( ) Presente (x) Ausente
9.4. Outros Sinais:
10. Sensibilidade (Comparativo):
10.1 Exteroceptiva
	
	Anterior
	Posterior
	Medial
	Lateral
	Tátil
	
	
	
	
	Térmica
	
	
	
	
	Dolorosa Superficial
	
	
	
	
( ) Normoestesia - N ( ) Hiperestesia - Hiper ( ) Hipoestesia - Hipo ( ) Anestesia - A ( ) Parestesia - P
10.2 Proprioceptiva
	 
	Anterior
	Posterior
	Medial
	Lateral
	
	Barestésica
	 
	 
	 
	 
	
	Discriminação de 2 Pontos
	 
	 
	 
	 
	
	Dolorosa Profunda
	 
	 
	 
	 
	
	Cinético Postural
	 
	 
	 
	 
	
( ) Normoestesia - N (x) Hiperestesia - Hiper ( ) Hipoestesia - Hipo ( ) Anestesia - A ( ) Parestesia - P
11. Equilíbrio:
11.1. Romberg Simples (x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade
11.2. Romberg Sensibilizado (x) Realiza ( ) Não Realiza ( ) Realiza com Dificuldade
12. Coordenação Motora:
12.1. Prova Índex-Index (Dedo-Dedo)
( ) Realiza ( ) Não Realiza (x) Realiza com Dificuldade – (x) Hipometria ( ) Hipermetria
12.2. Prova Índex-Nariz(Dedo-Nariz):
( ) Realiza ( ) Não Realiza (x) Realiza com Dificuldade – (x) Hipometria ( ) Hipermetria
12.3. Prova Calcanhar-Joelho:
( ) Realiza ( ) Não Realiza (x) Realiza com Dificuldade – (x) Hipometria ( ) Hipermetria
12.4. Diadococinesia
( ) Eudiadococinesia ( ) Adiadococinesia ( ) Disdiadococinesia
12.5. Prova Gráfica (Reta/Espiral/Tracejado):
 ( ) Macrografia ( ) Micrografia (x) Agrafiestesia
13. Praxias
( ) Praxia/Normopraxia (x) Apraxia 
( ) Ideomotora ( ) Ideoativa (x) Para Vestir-Se ( ) Construtiva
14. Gnosias
( ) Gnosia /Normognosia (x) Agnosia 
(x) Visual (x) Auditiva ( ) Tátil 
( ) Somatoagnosia ( ) Topoagnosia ( ) Autopoagnosia 
( ) Prosopoagnosia ( ) Asterognosia 
15. Outros Exames:
MMSS:
MMII:
16. Nível De Consciência/Estado Emocional:
Descrever (Normal; Obnubilado; Torpor ou Esturpor; Agressivo; Depressivo)
Normal________________________________________________________
17. Descrição Da Marcha:
Apoio do Calcanhar/Contato Inicial; Alterado__________________________
Aceitação de Peso/Resposta de Carga: Alterado________________________
Apoio Médio: Alterado____________________________________________
Apoio Final: Alterado_____________________________________________
Pré-Balanço: Alterado_____________________________________________
Balanço Inicial: Alterado___________________________________________
Balanço Médio: Alterado___________________________________________
Balanço Final: Alterado____________________________________________
18. Linguagem:
Descrever:
1. Distúrbio na Fala: (x)Disfonia ( )Dislalia ( ) Disartria
2. Distúrbio no Ritmo: ( )Taquilalia ( )Bradilalia ( )Gagueira ( )Clutter
3. Exploração
a. Dislexia ( )
b. Afasia: Percepção (x) 
c. Expressão ( )
d. Mista ( )
19. Exames Complementares (Laudo):
20. Tratamento Fisioterapêutico Proposto (Objetivos e Condutas):
28/08/2019 – Avaliação; _______________________________________
11/09/2019 – Realizamos alongamentos nos músculos peitoral, isquiotibiais + gastrocnêmico;
PA: 140/80 mmHg, Fr: 20 irpm, Fc: 75 bpm T-°C: 36,0°C____________________________
Realizamos alguns alongamento passivo mantido dos mmss e mmii nos músculos peitoral, isquiotibiais + gastrocnêmico para diminuir dor;
Exercícios de fortalecimento em CCF para trabalhar a musculatura pélvica; ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​_______________
Exercício de propriocepção para força e equilíbrio. ___________________________________
Prof.ª Elaine Andrade de Jesus
Especialista em Biomecânica e Cinesioterapia Funcional
Mestre em Saúde e Ambiente