OK-Módulo I

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Programa de Educação 
Continuada a Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de Fisioterapia em 
Uroginecologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
 
 
EAD - Educação a Distância 
 Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 
 
 
 
 
 
 
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Curso de Fisioterapia em 
Uroginecologia 
 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
 
MÓDULO I 
I - Anatomia Funcional da Pelve 
Fisiologia da Micção 
Fase de enchimento vesical 
Fase de esvaziamento vesical 
Arco reflexo miccional 
Níveis de controle da micção 
II - Estudo Urodinâmico e Exames Complementares 
Estudo urodinâmico 
Cistometria 
Eletromiografia (EMG) 
Perfilometria 
Videourodinâmica 
Exames Complementares 
Ultrassonografia 
Urografia Excretora 
Uretrocistografia miccional 
Tomografia Computadorizada 
Ressonância Magnética 
Dopplervelocimetria 
 
MÓDULO II 
III - Incontinência Urinária Feminina 
Fatores de Risco para a Incontinência Urinária 
Tipos de Incontinência Urinária 
Incontinência Urinária de Esforço (IUE) 
Incontinência Urinária de Urgência (IUU) 
Fisiopatologia 
Teoria Neurogênica 
 
 
 
 
 
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Teoria Miogênica 
Incontinência Urinária Mista (IUM) 
Teoria Integral da Continência 
Incontinência Urinária e Qualidade de Vida 
IV- Avaliação Perineal 
Queixa Principal 
Sintomas Urinários 
Métodos de Avaliação do Assoalho pélvico 
Observação Clínica 
Palpação Vaginal 
Cones Vaginais 
Perineometria 
Diário Miccional 
Pad Test 
Eletromiografia (EMG) 
Ultrassonografia (US) 
Ressonância nuclear magnética (RM) 
 
MÓDULO III 
V- Cinesioterapia e Terapia Comportamental 
Tratamento Conservador 
Treinamento do Assoalho Pélvico (Exercícios de Kegel) 
Protocolo de Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico 
Exercícios com Cones Vaginais 
Exercício de Ponte 
Exercícios de Flexão de Quadril Unilateral 
Exercícios de Flexão de Quadril Bilateral 
Exercícios de Gato 
Caminhada com o Cone 
Treino Comportamental 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
VI- Eletroestimulação e Biofeedback 
Eletroestimulação 
Conceitos básicos 
Atributos do Pulso 
Duração do Pulso e Duração da Fase 
Ação da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária 
VII - Disfunção Miccional da Infância 
Bases Neurofisiológicas 
Desenvolvimento e Maturação do Sistema Neuro-urológico 
Hiperatividade do detrusor 
Hipocontratilidade do Detrusor – Lazy Bladder 
Bexiga Neurogênica 
Tratamento Fisioterápico com Biofeedback 
Tratamento farmacológico 
Inibição do detrusor 
Analgesia 
Precauções gerais quanto à realização da eletroterapia 
Contraindicações 
Esquemas terapêuticos 
Biofeedback 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO I 
 
I - Anatomia Funcional da Pelve 
 
A escolha de um tratamento fisioterapêutico adequado para a mulher com 
incontinência urinária ou desordens do assoalho pélvico implica no conhecimento 
das estruturas anatômicas e da correta interpretação fisiopatológica dos 
mecanismos envolvidos na perda urinária e/ou fecal. A incontinência urinária 
feminina é atribuída à interação de vários fatores, destacando-se a capacidade de 
transmissão de pressão abdominal para a uretra e sua integridade anatômica e 
funcional, bem como das estruturas específicas responsáveis pela suspensão e 
suporte do colo vesical e assoalho pélvico. 
 
 
A Pelve Feminina 
 
A pelve feminina constitui um arcabouço ósseo formado pelo sacro e pelo 
cóccix, situados entre os dois ossos do quadril, apresentando a função de proteger 
as estruturas e órgãos situados em seu interior, dentre elas o aparelho reprodutor 
feminino e o trato urinário inferior. Tem importante papel na contenção das vísceras 
pélvicas e abdominais, além de permitir a passagem da uretra, vagina e reto. Não há 
separação anatômica entre as cavidades abdominal e pélvica. Essa divisão se dá ao 
nível da linha arqueada (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004). 
 
 
Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) 
 
É constituído por agrupamentos musculares identificados como diafragma 
pélvico e urogenital. O Diafragma Pélvico consiste dos músculos levantadores do 
ânus e coccígeos e das fáscias que cobrem a sua face superior e inferior. O 
 
 
 
 
 
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Diafragma Urogenital consiste dos músculos ísquio-cavernoso, bulbo-esponjoso, 
transverso superficial e profundo do períneo (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004). 
 
 
 
 
Fig. 01. Corte Sagital da Pelve Feminina 
Fonte: Adaptada de Stephenson e O’Connor 
 
 
 
Diafragma Urogenital 
 
Região Urogenital é constituída dos seguintes componentes da superfície 
para a profundidade: 
? Pele perineal; 
? Tela subcutânea; 
? Espaço perineal superficial: ramo do clitóris, glândula vestibular, 
músculos bulbo-esponjoso, ísquio-cavernoso e transverso superficial do 
períneo, além de tecido conjuntivo, vasos e nervos; 
? Espaço perineal profundo: músculo transverso profundo do períneo e 
fáscia pélvica parietal (GEO E LIMA, 2001). 
 
 
 
 
 
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Fig. 02. Corte transversal da Pelve Menor Feminina. 
Fonte: Riccetto e Sampaio 
 
 
Diafragma Pélvico 
 
Os músculos levantadores do ânus dos dois lados formam um eficiente anel 
muscular que sustenta e mantém as vísceras pélvicas em sua posição fisiológica 
retropúbica. Oferecem resistência ao aumento da pressão intra-abdominal durante 
os esforços de tensão e expulsão dos músculos abdominais. Possuem uma ação 
esfincteriana importante sobre a junção ano-retal, sobre a uretra em condições de 
esforço e mantém o tônus vaginal. Sua inervação é derivada dos terceiros e quartos 
nervos sacrais e nervo pudendo, principalmente ramo perineal deste nervo. 
(RICCETTO E SAMPAIO, 2005). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Músculos Levantadores do Ânus (MLA) 
 
Um à direita e outro à esquerda. Originam-se a partir do dorso do corpo do 
púbis, da fáscia pélvica e da espinha isquiática. As fibras anterioresconstituem o 
feixe pubovaginal, circundam a vagina e inserem-se no centro tendíneo do períneo. 
Esta é a porção do músculo levantador do ânus que está susceptível a ruptura 
durante o período expulsivo do parto. (CAMARGO, 2002). 
As fibras intermediárias constituem o feixe puborretal que se inserem na 
junção do reto e do canal anal, e o feixe pubococcígeo, que passa posteriormente 
para inserir-se no ligamento ano-coccígeo, ou às vezes diretamente no cóccix. As 
fibras posteriores compõem o músculo íliococcígeo, que se insere no ligamento ano-
coccígeo e no cóccix (RICCETTO E SAMPAIO, 2005). 
 
Coccígeos 
 
Um de cada lado, o músculo coccígeo é um músculo pequeno que se origina 
da espinha esquiática e insere-se na extremidade inferior do sacro e na parte 
superior do cóccix. Sua inervação deriva do quarto nervo sacral ramo perineal e têm 
papel na sustentação das vísceras pélvicas e na flexão do cóccix. 
 
 
Fig. 03. Músculos Levantadores do Ânus e Coccígeos. 
Fonte: Riccetto e Sampaio 
 
 
 
 
 
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Uretra Feminina 
 
A uretra feminina é constituída de 4 camadas: 
? Camada Mucosa 
? Camada Submucosa 
? Camada Muscular Lisa 
? Camada Muscular Esquelética (rabdoesfíncter) 
 
A função das camadas mucosa e submucosa é manter o lúmen uretral 
ocluído devido às suas saliências e depressões. Foi demonstrada a importância dos 
estrógenos na manutenção do epitélio uretral, aumento do número de vasos e com 
isso conferindo uma boa coaptação dos bordos uretrais e um eficiente “selo” mucoso 
uretral. 
A camada intermediária é formada pelo tecido muscular liso associado a 
tecido conjuntivo permanece no terço proximal da uretra (GEO E LIMA, 2001). A 
camada muscular estriada que reveste externamente a uretra é denominada 
rabdoesfíncter, estendendo-se por 80% do comprimento total da uretra. 
O rabdoesfíncter é dividido em duas porções: a primeira denominada 
esfíncter interno ou parauretral, é formada por fibras musculares de contração lenta 
ou tipo 1, que se encontram em contato direto com a uretra, sendo responsável pela 
manutenção do tônus basal. 
A porção mais externa é denominada periuretral ou esfíncter externo. É 
formada por fibras musculares derivadas do músculo levantador do ânus, que são do 
tipo 1 e tipo 2. As fibras do tipo 2 são fibras de contração rápida, que tem grande 
importância na contração reflexa que ocorre em resposta ao aumento da pressão 
abdominal, como se dá na tosse ou no espirro. O esfíncter externo é inervado por 
fibras somáticas mielinizadas provenientes do nervo pudendo (S2 a S4). 
(RICCETTO E SAMPAIO, 2005). 
 
 
 
 
 
 
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Fig. 04. Musculatura lisa uretral. 
Fonte: www.geocities.com 
 
 
 
Fig. 05. Musculatura estriada uretral e bexiga em fase de armazenamento. 
Fonte: Riccetto e Sampaio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fáscia Pélvica e Ligamentos Pélvicos 
 
A fáscia pélvica pode ser dividia em 2 folhetos: parietal e visceral. O folheto 
parietal é uma lâmina de tecido conjuntivo que reveste a face interna das paredes 
abdominais e pélvicas. Ela pode ser denominada de acordo com o músculo que a 
recobre: levantador do ânus, coccígeo constituindo a fáscia superior do diafragma 
pélvico. 
 
Condensações desta fáscia originam os ligamentos uretropélvicos e 
pubouretrais, ambos possuem função de prevenir a hipermobilidade uretral, além de 
estarem envolvidos com o mecanismo esfincteriano intrínseco. 
a) Ligamentos pubouretrais: sustentam a uretra contra o ramo 
inferior da sínfise púbica. 
b) Ligamentos Uretropélvicos: ligam a uretra e o colo vesical 
lateralmente (3 e 9hs) ao arco tendíneo. Sustenta a uretra, promove aumento 
da resistência uretral, quando necessária através da contração reflexa os 
MLA. 
 
O folheto visceral localiza-se mais internamente e reveste os órgãos pélvicos 
como útero, vagina, bexiga, reto e vasos (COTRAN E KRUMAR, 1991). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O tecido conjuntivo subperitoneal pélvico condensa-se em torno do conjunto 
visceral e forma verdadeiros ligamentos: 
a) Ligamentos transversos cervicais (ligamentos cardinais): fixam a 
cérvix uterina e a extremidade superior da vagina nas paredes laterais da 
pelve. 
b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouterinos): fixam a cérvix uterina 
e extremidade superior da vagina na extremidade inferior do sacro. 
c) Ligamentos pubocervicais (pubovesicais): fixam a cérvix uterina 
na superfície posterior do púbis. Parte de suas fibras confere sustentação ao 
colo vesical. 
 
 
No conjunto estes ligamentos têm função de manter as vísceras pélvicas 
suspensas a certa distância do diafragma pélvico e são denominadas em conjunto 
de anel pericervical (RICCETTO E SAMPAIO, 2005). A privação hormonal que 
acompanha a menopausa resulta em atrofia dos elementos conectivos e musculares 
destes ligamentos, que são críticos para o suporte dos órgãos pélvicos. A laceração 
deste complexo ligamentar resulta nos defeitos apicais do assoalho pélvico, 
representados pela cistocele, ou prolapso uterino ou da cúpula vaginal, caso ocorra 
pós histerectomia total (GEO E LIMA, 2001). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fig. 06. Cistocele grau I. 
Fonte: A.D.A.M. 
 
 
 
Fisiologia da Micção 
 
Ao longo da evolução histórica das espécies animais ocorreu o 
desenvolvimento da micção periódica, consequente às funções vésicouretral de 
enchimento e esvaziamento vesical. Essas funções são controladas por um 
complexo neurológico, que envolve os sistemas simpático, parassimpático, motor e 
nitrinérgico. 
O controle e a coordenação das funções de enchimento e esvaziamento do 
trato urinário inferior dependem da integridade do sistema nervoso central e 
periférico. Os centros medulares simpático e parassimpático estão situados nos 
segmentos T10-L2 e S2-S4, respectivamente. 
A bexiga urinária caracteriza-se por ser um órgão muscular liso com 
disposição homogênea de fibras, sendo composto pelo colo vesical e o corpo. A 
junção neuromuscular se faz por duas formas diferentes. Em uma, cada célula está 
 
 
 
 
 
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conectada a uma terminação nervosa e na outra a célula que recebe a terminação 
transmite o sinal através de canais iônicos, formando verdadeiros sincícios (GEO E 
LIMA, 2001). 
 
 
 
 
Fig. 07. Bexiga urinária. 
Fonte: A.D.A.M. 
 
 
 
 O sistema simpático, juntamente com o motor, é responsável pela função de 
enchimento, enquanto o sistema parassimpático pelo esvaziamento. A coordenação 
desses dois sistemas é realizada pelos centros de facilitação e inibição da micção, 
localizados principalmente no nível da ponte. A integração dos centros superiores 
com os medularesé realizada pelo trato retículoespinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fig. 08. Neurofisiologia da micção 
 Fonte: www.uroginecologia.com.br 
 
 
O detrusor está situado neste contexto de transmissão, ou seja, tem relação 
unitária célula/terminação e também tem relação sincicial de 8:127. A junção é 
disposta de tal forma que as terminações nervosas não mielinizadas formam 
vesículas de 1 a 2 μm ao longo dessas terminações, entre as células musculares. A 
despolarização que ocorre durante estímulo nervoso causa liberação do 
neurotransmissor armazenado nessas vesículas, ocupando os respectivos 
receptores e desencadeando a contração da fibra muscular (GIRÃO, BORTOLINI E 
CASTRO, 2009). 
T10/L2 SNA 
Simpático 
S2/S4 
SNA Parassimpático 
e Somático 
 
 
 
 
 
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A continência urinária compreende a coordenação entre os eventos do 
sistema nervoso autônomo e somático em nível central e periférico. Além disso, 
atuam na manutenção da continência urinária fatores anatômicos e constitucionais 
dos órgãos pélvicos perineais como esfíncter uretral, a topografia do colo vesical, a 
coaptação uretral, os ângulos de inclinação da uretra e as fibras de colágeno 
periuretrais. 
 
 
Fase de enchimento vesical 
 
Na fase de enchimento vesical a bexiga funciona como um reservatório, pois 
acumula urina com baixa pressão, não excedendo 10 cm H20, graças à 
acomodação de suas estruturas (músculo liso, tecido conjuntivo, urotélio) e pela 
ativação de mecanismos inibitórios neurais originados em grande parte pelos nervos 
simpáticos. 
Para que ocorra este enchimento fisiológico com baixa pressão e sem 
ocorrência de contrações do músculo detrusor o sistema nervoso autônomo (SNA) 
parassimpático está inibido sob ação do sistema nervoso simpático, que atua 
relaxando o músculo liso do detrusor através do estímulo beta-adrenérgico no corpo 
da bexiga e no colo vesical, sob estímulo alfa-adrenérgico, que age contraindo a 
musculatura lisa uretral ao mesmo tempo em que ocorre o aumento da atividade 
muscular estriada ao nível periuretral (rabdoesfíncter). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fig.09. Musculatura esfincteriana uretral. 
Fonte: Bortolini e Castro 
 
 
 
O sistema nervoso autônomo simpático origina-se na medula espinhal, ao 
nível de T10 a L2 e é representado principalmente pelo nervo hipogástrico. Suas 
fibras pré-sinápticas são curtas e tem como neurotransmissor a acetilcolina, 
enquanto as fibras pós-sinápticas são longas e tem como neurotransmissor a 
noradrenalina. O SNA simpático atua nos receptores alfa e beta. Sendo que os 
receptores alfa estão localizados na uretra e colo vesical; e os receptores beta-
adrenérgicos localizados no corpo da bexiga. 
 
 
 
 
 
 
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Fase de esvaziamento vesical 
 
O sistema nervoso autônomo parassimpático origina-se na medula sacral ao 
nível de S2-S4 e é representado pelo nervo pélvico. Suas fibras pré-ganglionares 
são longas e terminam em gânglios situados na parede vesical. O neurotransmissor 
do SNA parassimpático é a acetilcolina sempre que atua nos receptores nicotínicos 
localizados nas sinapses pré-ganglionares e nos receptores muscarínicos (M3), nas 
sinapses pós-ganglionares. Este sistema atua na fase de esvaziamento vesical 
contraindo o músculo detrusor. 
 
Nesta etapa faz-se necessário que o sistema somático entre em ação, pois é 
ele quem inicia o relaxamento do assoalho pélvico e esfíncter externo da uretra com 
o término da atividade eferente do nervo pudendo. O sistema nervoso somático 
(SNS) origina-se na medula sacral em nível de S2-S4 e inerva a musculatura do 
assoalho pélvico e esfíncter externo da uretra. (GIRÃO, BORTOLINI E CASTRO, 
2009). 
 
 
 
 
 
 
 
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Fig.10. Inervação somática da musculatura perineal: pudendo. 
Fonte: Arquivo Pessoal 
 
 
Arco reflexo miccional 
 
Na fase de enchimento vesical, aproximadamente aos 150 ml, os 
mecanorreceptores localizados na parede vesical enviam sinais via aferente para o 
centro pontino da micção e córtex cerebral sinalizando o primeiro desejo miccional. 
Este primeiro sinal é inibido pelo córtex via descendente acentuando o relaxamento 
do detrusor. Outros sinais de enchimento são enviados, uma vez que este reflexo é 
autorregenerativo, à medida que a bexiga atinge sua repleção que no adulto seria 
entre 350 a 400 ml. (GALHARDO E KATAYAMAN, 2007). 
Ao mesmo tempo em que o córtex envia estímulo inibitório sobre o detrusor 
ocorre também um aumento da atividade da musculatura lisa da uretra. Uma vez 
que o desejo miccional pode ser satisfeito em lugar apropriado e socialmente aceito 
o córtex então cessa a atividade inibitória desencadeando a micção, que ocorre pelo 
 
 
 
 
 
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estímulo parassimpático através do nervo pélvico, que atua contraindo o músculo 
detrusor e elevando a pressão vesical. 
Neste tempo também cessa a atividade muscular perineal, ou seja, ocorre o 
relaxamento voluntário da musculatura esfincteriana e do assoalho pélvico, 
permitindo a passagem de urina para o exterior. (GALHARDO E KATAYAMA, 2007). 
 
 
 
 
Fig. 11. Bexiga urinária. 
 
 
Fig. 12. Arco reflexo miccional. 
Fonte: www.geocities.com 
 
 
 
 
 
 
 
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Níveis de controle da micção 
 
Córtex cerebral: representado pelo lobo frontal, é responsável pelo controle 
voluntário da micção. Possui ação inibitória sobre o detrusor. 
 
Substância reticular ponto-mesencéfalo: responsável pela coordenação 
entre os vários níveis de controle córtex, medula, sistema límbico e cerebelo. 
 
Núcleos da base: têm influência no processo de esvaziamento vesical. 
 
Sistema límbico: área responsável pelas emoções; atua principalmente em 
situações de estresse. 
 
Cerebelo: atua na coordenação dos músculos do assoalho pélvico e 
esfíncter externo, inclusive durante a micção. 
 
Centro sacral da micção: constitui o arco reflexo simples entre o detrusor e o 
sistema esfincteriano (GIRÃO, BORTOLINI E CASTRO, 2009). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sistema 
Nervoso 
Nível 
medular 
Nervo Neurotransmissor Ação 
Parassimpático S2-S4 Pélvico Acetilcolina Contrai 
detrusor 
Simpático T10-L2 Hipogástrico Norepinefrina Relaxa 
detrusor e 
contrai uretra 
Somático S2-S4 Pudendo Acetilcolina ContraiMAP 
 
Tabela 01. Esquematização básica da neurofisiologia da micção. 
 
 
 
 
 
Fig. 13. Neurofisiologia da Micção 
Fonte: Bortolini e Castro 
 
 
 
 
 
 
 
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II - Estudo Urodinâmico e Exames Complementares 
 
Estudo Urodinâmico 
O estudo urodinâmico (EU) tem grande importância no diagnóstico das 
disfunções vesicouretrais, tanto pela qualidade de informações obtidas como pelo 
número crescente de exames realizados. O estudo urodinâmico é definido pela 
Sociedade Internacional de Continência (SIC), como “o estudo da fisiologia do trato 
urinário inferior e hidrodinâmica do transporte urinário” (Abrams e cols., 2003). O EU 
está indicado para pacientes que apresentam incontinência urinária, obstrução 
infravesical e disfunção vesical de origem neurogênica primária ou adquirida, sendo 
utilizado como exame de diagnóstico e de seguimento. 
A disfunção miccional feminina pode estar relacionada a alterações na 
contratilidade do detrusor e ou da uretra, levando a um quadro de incontinência 
urinária. Sendo as causas mais comuns de incontinência urinária feminina a 
hiperatividade do detrusor e a hipermobilidade do colo vesical. Outras causas menos 
frequentes são a incontinência por transbordamento e a baixa complacência vesical. 
A incontinência urinária por transbordamento é a perda de urina na 
capacidade vesical acima do normal quando não ocorre contração do detrusor para 
o esvaziamento. Isto se deve a uma hipocontratilidade do detrusor, ou seja, o 
músculo detrusor não está apto a contrair e expelir a urina para o exterior. 
Geralmente esta afecção é de fundo neurológico, como ocorre em patologias como o 
diabetes mellitus, promovendo neuropatias, a mielite transversa e esclerose múltipla. 
Como a incontinência urinária é um sinal e um sintoma, ela deve ser 
investigada através do exame urodinâmico, pois se o diagnóstico for baseado 
apenas em aspectos clínicos corre-se o risco de 38% de erro no diagnóstico do tipo 
de incontinência urinária. Fazem parte do método: a cistometria, o estudo 
fluxo/pressão, a fluxometria, o perfil pressórico uretral e a eletromiografia. 
 
 
 
 
 
 
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Cistometria 
 
A cistometria é o registro do comportamento pressórico vesical durante o 
ciclo miccional. Identifica a ação do músculo detrusor (Pdet) e da prensa abdominal 
(Pabd) no ciclo miccional. Permite a avaliação da complacência, sensibilidade e 
capacidade da bexiga, além de avaliar parâmetros como fase de enchimento vesical, 
teste de esforço, pressão de perda sob esforço e a fase de esvaziamento vesical 
(Oliveira e cols., 1999). 
O exame é realizado por meio de uma sonda via uretral (ou em casos raros 
suprapúbica) e de uma sonda retal conectados a transdutores de pressão. O cateter 
suprapúbico somente é utilizado quando não é possível a utilização da via uretral. As 
sondas permitem a identificação das pressões vesicais de enchimento e 
esvaziamento, bem como da pressão abdominal. 
No enchimento vesical contrações involuntárias do detrusor acima de 15 cm 
H20 caracterizam sua hiperatividade. No caso de aumento brusco e progressivo da 
pressão vesical com o enchimento, então é verificada baixa complacência vesical. 
As manobras de esforço são solicitadas pelo urologista para que possa verificar a 
presença de perda de urina sob esforço. Geralmente, para isso, há um volume 
razoável infundido de aproximadamente 200 ml. Pede-se que a paciente realize 
tosse com grande esforço e após isso com menor esforço para verificar em que 
pressão a perda ocorre. 
Este teste é importante para o diagnóstico da perda de urina aos esforços. 
Sabe-se que mulheres que apresentam pressão de perda sob esforço acima de 80 
cm H20 têm maior resposta à fisioterapia e, por isso, melhor prognóstico ao 
tratamento conservador do que àquelas que apresentam baixa pressão de perda 
sob esforço. A pesquisa da pressão de perda sob esforço registra a menor pressão 
vesical que causa a perda urinária na ausência de contração do detrusor. Com isso, 
classifica-se o tipo de incontinência urinária de esforço em hipermobilidade do colo 
 
 
 
 
 
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vesical ou uretral (pressão de perda elevada) e deficiência intrínseca esfincteriana 
(pressão de perda baixa). 
Na fase de esvaziamento vesical verifica-se a presença de obstrução 
infravesical, que na mulher pode ser causado por uma cistocele ou prolapso de 
bexiga. Além disto, verifica-se a pressão em que ocorre a micção. Assim, a 
cistometria permite que se conheçam isoladamente os componentes pressóricos do 
ciclo miccional, ou seja, a participação do detrusor, que pode ser expressa pela 
equação: pressão do detrusor (Pd) = pressão vesical (PV) – pressão abdominal 
(Pab). Além da capacidade vesical e a pressão de enchimento vesical. 
 A relação entre o volume vesical, medido entre o início do enchimento até o 
momento da micção e a pressão vesical desenvolvida nesse intervalo, exprime a 
complacência vesical (Carter, 2002). O cateter uretral, que registra a pressão vesical 
deve ter calibre fino para que não funcione como fator obstrutivo, uma vez que a 
obstrução pode alterar a pressão de micção. Abrams e cols. (2003) verificaram, em 
humanos, que um cateter com calibre inferior a 5 Fr não interfere na pressão do 
músculo detrusor durante a micção. A cistometria pode ser realizada com infusão de 
líquido (água, solução salina ou contraste radiopaco) ou gás (ar ou dióxido de 
carbono). 
A infusão pode ser realizada através da gravidade ou de uma bomba 
peristáltica. As sondas são conectadas a transdutores de pressão que convertem 
pequenas variações de pressão em sinal elétrico, que posteriormente é amplificado 
e enviado ao aparelho de urodinâmica. Cateteres com microtransdutores de pressão 
na extremidade têm a vantagem de eliminar artefatos (bolhas de ar, dobra do 
cateter, tempo de registro), mas o inconveniente do alto custo e da fragilidade 
(Oliveira, 1999). 
 
 
 
 
 
 
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Fig. 01. Cateter uretral e balão retal. 
Fonte: Arquivo Pessoal 
 
Fig. 02. Esquema de conexões para exame de urodinâmica. 
Fonte: Arquivo Pessoal 
 
 
 
 
 
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Eletromiografia (EMG) 
 
Em um músculo, as fibras inervadas por células do neurônio motor do corno 
anterior da medula, é chamado de unidade motora. A atividade elétrica da unidade 
motora em um músculo é aferida como potencial de ação da unidade motora. O 
estudo dos potenciais elétricos gerados pela despolarização de um músculo é 
chamado de Eletromiografia (Mark e Karram, 1999). 
A eletromiografia pode ser realizada através de um eletrodo de placa ou de 
agulha, para determinar o comportamento da musculatura estriada esquelética 
perineal (Abrams, 2003). EMG é utilizada principalmente em músculos estriados, 
pois o fluxo da corrente elétrica é mediado pelo sódio. Já o músculo liso depende do 
íon cálcio e gera mínima corrente elétrica. 
As unidades motoras dos músculosesqueléticos são de tamanhos variáveis, 
de 2 a 10 mm. A sua atividade elétrica pode ser registrada por eletrodos de 
superfície facilmente. Estes eletrodos cobrem amplas áreas e podem registrar 
atividade não apenas de um músculo isoladamente, mas também, de seus 
sinergistas. Por isso, ao estudar músculos pequenos como é o caso da musculatura 
do assoalho pélvico, o registro é mais fidedigno quando se utiliza eletrodos por 
agulha. O potencial EMG é amplificado e filtrado e pode ser visualizado na tela do 
osciloscópio. 
Eletrodos de superfície são utilizados em conjunto com o estudo 
urodinâmico. Dois eletrodos são colocados, sendo o primeiro o ativo no músculo que 
está sendo estudado e o remoto em um lugar distante do primeiro. A principal função 
da EMG no estudo urodinâmico é verificar a coordenação entre a atividade da 
musculatura perineal durante o enchimento, e na fase de esvaziamento, onde 
fisiologicamente deve ocorrer a diminuição ou cessação desta atividade. 
Quando isso não ocorre, é sinal de dissinergia vesicoesfincteriana. Ou seja, 
o detrusor está contraindo ao mesmo tempo em que a musculatura esquelética 
 
 
 
 
 
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estriada também está. Neste caso, o indivíduo apresentará sinais de dificuldade de 
esvaziamento vesical, sensação de resíduo pós-miccional e incontinência urinária. 
A dissinergia vesicoesfincteriana pode ocorrer devido à lesão neurológica 
geralmente localizada entre a ponte e o nível sacral da medula. É necessário 
verificar durante o exame que não há contração de outros músculos acessórios 
como glúteos e adutores das coxas ou mesmo retoabdominais, pois estes podem 
interferir na leitura da EMG e produzir um falso diagnóstico de dissinergia (Mark e 
Karram, 1999). 
 
 
 
 
 
Fig. 03 Modelo de estudo urodinâmico demonstrando dissinergia vesicoesfincteriana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Perfilometria 
 
O perfil pressórico uretral (PPU) é a curva topográfica manométrica 
representativa da pressão uretral e sua distribuição ao longo da uretra. Representa a 
função uretral passiva, e é um dos testes urodinâmicos que avalia a função da uretra 
(Mark e Karram, 1999). Há três métodos utilizados: o método de perfusão, o de 
cateter de membrana (ou balão) e o de microtransdutor na ponta do cateter. Entre os 
três, o de perfusão é o mais utilizado, foi descrito por Toews (1967) e aperfeiçoado 
por Brown e Wickham, em 1969. Tornou-se conhecido como a técnica de Brown e 
Wickham. 
Alguns aspectos limitam a utilização do método de cateter de membrana 
como o custo, treinamento adequado para sua colocação, dificuldade na eliminação 
de bolhas no sistema e a calibração que deve ser refeita a cada exame. Além disso, 
as medidas são realizadas em toda a extensão do balão, que pode não representar 
o comprimento da uretra funcional. 
O método do microtransdutor na extremidade da sonda é o método mais 
preciso, porém, seu alto custo e a fragilidade do sensor são fatores limitantes ao uso 
rotineiro. Os parâmetros avaliados no PPU são: a forma da curva, a pressão uretral 
máxima (PUM), pressão máxima de fechamento uretral (PMFU), o comprimento 
funcional uretral (CFU) e a área de continência, que é a área da curva que se 
mantém acima da pressão vesical (Abrams, 2003). 
Alguns estudos têm utilizado o PPU para avaliação de mulheres com e sem 
sintomas urinários. Chen e cols., em 2003, avaliaram mulheres com e sem prolapso 
vaginal anterior. Foi demonstrado que a pressão uretral na parte proximal da uretra, 
durante o PPU em repouso e durante a contração, foi inferior nestas mulheres 
comparando-se aos valores achados no grupo controle. 
Wolters e cols., em 2002, estudaram o PPU de mulheres com e sem 
incontinência urinária de esforço (IUE) genuína. As mulheres com IUE genuína 
revelaram valores mais baixos em todos os parâmetros estudados (CFU, PUM, 
PMFU) em relação às mulheres continentes. 
 
 
 
 
 
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Dietz & Clarke (2001) realizaram PPU e ultrassom do trato urinário inferior 
em mulheres e encontraram uma tendência em correlacionar valores baixos de 
pressão uretral com fraqueza da musculatura do assoalho pélvico e a menor 
espessura da parede uretral. 
Baessler e col. (2005), em um estudo clínico, demonstraram que os valores 
do PPU podem ser influenciados pelo relaxamento voluntário e pela contração da 
musculatura do assoalho pélvico, diminuindo e elevando valores da PMFU 
respectivamente. O PPU também evidenciou ser influenciado pela posição da 
paciente. O CFU tende a ser maior na posição em pé quando comparado com a 
posição deitado ou sentado, independente da presença de incontinência urinária ou 
não. 
O PPU tem recebido críticas devido à impossibilidade de comparação, em 
termos numéricos, entre os diferentes métodos. Além disso, trata-se de um método 
de avaliação pontual, ou seja, não ocorre o registro da pressão em toda a uretra no 
mesmo momento. Além disso, há uma variação natural do comportamento da 
musculatura uretral durante situações de esforço, contração ou relaxamento 
muscular. Resplande e cols. (2003) estudaram o efeito da eletroestimulação 
intravaginal sobre o perfil pressórico uretral em mulheres com IUE. Verificaram que a 
presença do eletrodo por si só pode aumentar o comprimento funcional uretral e 
também a pressão máxima de fechamento uretral. 
 
Videourodinâmica 
Consiste na associação de métodos radiológicos (fluoroscopia ou 
ultrassonografia) ao estudo urodinâmico, permitindo avaliar o enchimento e o 
esvaziamento vesical sob visão direta. Desta forma, fornece o diagnóstico anatômico 
e funcional dos distúrbios do trato urinário inferior em repouso e sob stress (5). O 
método mais utilizado é a radioscopia, com infusão de contraste radiopaco (iodado) 
a médio fluxo. Seus maiores inconvenientes são a alta dose de radiação (800mrad) 
e o alto custo. 
 
 
 
 
 
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É padrão ouro para classificação de incontinência urinária de esforço, uma 
vez que detecta a posição do colo vesical. Está também indicado em pacientes com 
doença neurológica, refluxo vesicoureteral, dissinergia detrusor-esfincteriana, 
detecção de divertículos de uretra e ainda para definir o local de obstrução 
infravesical (Nitti, Tu, Gitlin, 1999). 
 
Exames Complementares 
Exame de Urina Tipo I 
Os exames de urina tipo I e urocultura são obrigatórios em pacientes que 
apresentam queixas uroginecológicas, especialmente incontinência urinária (IU), 
uma vez que infecção do trato urinário (ITU) pode ser uma causa da mesma. Além 
disso, a ITU pode alterar os resultados de outros exames, inclusive do estudo 
urodinâmico. Também existe a possibilidade de haver complicação da ITU pela 
manipulação do trato urinário durante o exame. 
Para o diagnóstico de ITU são consideradas anormais contagens superiores 
a 104 leucócitos por ml. Quando o pH é muito alcalino, superior a 8, isto sugere 
infecção por Proteus. O número de colônias necessário para o diagnóstico de ITU é 
classicamente considerado com o superior a 105 colônias por ml de urina. No 
entanto, há questionamentos na literaturaprincipalmente quando se trata de 
pacientes sintomáticos que apresentam contagens inferiores. Neste caso, é muito 
difícil excluir a ITU. 
Cistoscopia 
Procedimento endoscópico que permite inspeção direta da uretra, bexiga e 
óstios ureterais por meio de um sistema óptico minimamente invasivo, seguro e que 
pode ser diagnóstico e/ou terapêutico. O cistoscópio pode ser rígido ou flexível. O 
rígido permite uma imagem de qualidade superior e facilita a realização de 
 
 
 
 
 
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procedimentos como cateterização ureteral. O cistoscópio flexível fornece uma visão 
mais limitada e requer mais treinamento na realização de procedimentos operatórios. 
 
Instrumental: 
- Endoscópio: composto pela ótica - tubo rígido contendo várias lentes em 
sequência, resultando em diferentes ângulos de visualização; camisa externa – 
envolve a ótica e permite a passagem de pinças e entrada e saída do meio de 
distensão e ponte – conecta a ótica à camisa externa e controla a entrada de pinças 
e dos fluidos; 
- Fonte de Luz: pode ser halógena, de menor potência (150w) e duração ou, 
idealmente, xenon que possui maior potência (300w) e duração, mas também custo 
mais alto. 
- Cabo de luz: conecta a fonte de luz à ótica e pode ser de cristal líquido ou 
de fibra ótica, que quebra com maior facilidade, mas quando bem manuseado dura 
um bom tempo. Deve ser trocado quando mais de 1/3 das fibras estão quebradas ou 
queimadas. 
 
 - Sistema de irrigação: equipo comum acoplado ao meio líquido colocado a 
50 a 70 cm acima do nível da paciente. Para cistoscopia diagnóstica a solução 
salina ou água estéril, à temperatura ambiente, são os mais indicados. Quando se 
usa o eletrocautério, soluções não condutoras como água ou glicina devem ser 
escolhidas. O CO2 não é um meio adequado por irritar a bexiga e produzir artefatos 
de imagem. 
- Câmera: pode ter de 1 a 3 chips, capta a imagem e a envia para o monitor 
que tem de 480 a 700 linhas horizontais. Ainda pode ser utilizado um vídeo gravador 
VHS, com sistema NTSC, para arquivo das imagens. Estes últimos equipamentos 
auxiliam o ensino do método. 
 
 
 
 
 
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Técnica: 
 Paciente com urocultura negativa, em posição de litotomia, procede-se à 
antissepsia da genitália externa e a seguir o endoscópio é introduzido pela uretra do 
paciente utilizando-se gel de lidocaína em sua extremidade. Sedação ou analgesia 
são raramente necessárias para a realização da cistoscopia diagnóstica. Inicia-se 
pela avaliação da mucosa uretral com ótica de 0°. Em sua porção distal pode-se 
observar os orifícios das glândulas periuretrais de Skene. 
Uma vez na bexiga, troca-se a ótica por uma de 70° e inicia-se pela 
inspeção do trígono, observando-se os meatos ureterais e a ejaculação de urina 
bilateralmente. A seguir, avalia-se o assoalho, local onde são mais encontrados 
corpos estranhos, cálculos e coágulos. Observam-se então as paredes laterais e, 
finalmente, o fundo e a parede anterior. Esta é melhor avaliada com a bexiga 
parcialmente cheia e com uma mão exercendo pressão suprapúbica para deprimi-la 
(Carter, 2002). 
Na retirada da ótica analisa-se a função uretral e do colo vesical. Pacientes 
com incontinência urinária de esforço (IUE) apresentam descenso e abertura do colo 
vesical durante aumento da pressão abdominal. Sua sensibilidade é de 60% e 
especificidade de 79% no diagnóstico de IUE, quando comparada ao EUD 
(Weinberger, 1992). 
Profilaxia de infecção do trato urinário pode ser realizada com dose única de 
quinolona fluorada. Em pacientes com valvopatias cardíacas, procede-se à profilaxia 
da endocardite infecciosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Indicações da Cistometria: 
- Controle intraoperatório de cirurgias anti-incontinência; 
- Avaliação de integridade do trato urinário inferior no intraoperatório de 
cirurgias ginecológicas com dificuldade técnica; 
- Incontinência urinária recidivada (para excluir fístulas, presença de fios de 
sutura); 
- Bexiga hiperativa refratária ao tratamento clínico (excluir cálculos, 
tumores...); 
- Dor vesical; 
- Infecção urinária de repetição; 
- Avaliação de hematúria macro ou microscópica; 
- Perda urinária contínua (para diagnóstico de fístulas); 
- Perda de urina pós-miccional (para diagnóstico de divertículos); 
- Citologia urinária anormal; 
- Cateterização dos ureteres; 
- Estadiamento do câncer de colo de útero. 
Alguns dos achados anormais da cistoscopia são: 
- uretrite atrófica - mucosa pálida, friável, com perda da coaptação e aumento da 
sensibilidade; 
 
 
 
 
 
 
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- uretrite crônica - achados inespecíficos, edema, hiperemia e exsudato sobre a 
mucosa; 
 
- divertículo de uretra - sensibilidade diagnóstica de 50 a 70%. Identifica o tamanho, 
o número e localização; 
- Insuficiência esfincteriana uretral - detectada com a ótica próxima ao meato e 
paciente fazendo manobras provocativas de esforço, como tosse e outros. 
- condiloma, carcinoma e pseudopólipos de uretra - os pseudopólipos são mais 
comuns na uretra proximal, como projeções císticas; o condiloma geralmente se 
localiza próximo ao meato e o carcinoma, quando detectado, 62% envolve toda a 
extensão da uretra e 75% são maiores que 2cm18; 
- trigonite pseudomembranosa - corresponde à metaplasia escamosa e apresenta-se 
como um espessamento da mucosa, que fica branco-acinzentada, granular, com 
bordos irregulares, podendo sangrar à manipulação. Pode estar associada ao 
hipoestrogenismo ou ITU de repetição. Não requer biópsia; 
- cistite intersticial clássica (< de 10%) cursa com úlcera cercada por tecido de 
granulação e hemorragia (úlcera de Hunner, patognomônica) ou não ulcerativa que 
apresenta petéquias e glomerulações. Quando o diagnóstico não é firmado no 
ambulatório, requer hidrodistensão sob anestesia. Para o diagnóstico devem ser 
detectadas pelo menos 10 glomerulações em pelo menos três quadrantes da bexiga 
ou a clássica úlcera de Hunner. A biópsia serve para diagnóstico diferencial de 
malignidade; 
- fístulas - as pós-operatórias são circundadas por tecido hiperemiado e com edema; 
aquelas relacionadas à malignidade são cercadas por tecido friável e necrótico; 
- cistite cística e glandular - caracteriza-se por vesículas finas e translúcidas que são 
maiores e mais irregulares na glandular; 
 
 
 
 
 
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- carcinoma de células transicionais - lesão intraepitelial, mais diagnosticada por 
citologia esfoliativa; 
- trabeculações - hipertrofia da musculatura vesical secundária à dificuldade 
miccional por obstrução ou dissinergia detrusor-esfincteriana. A causa mais comum 
é hiperatividade vesical; 
- divertículo de bexiga - o orifício pode ser pequeno ou proeminente; 
- ureterocele - dilatação cística congênita da porção submucosa do ureter 
intravesical. Observa-se um abaulamento próximo ao meato ureteral que se esvazia 
após o efluxo de urina; 
-ureter ectópico- mais frequente lateral e superiormente ao trígono. 
Complicações são incomuns. Pode ocorrer bacteriúria em 2% a 7% dos 
casos. A perfuração vesical pode ser observada quando o endoscópio não é 
introduzido sob visualização direta. Trauma uretral e falso trajeto são outras 
complicações possíveis. 
 
 
Ultrassonografia 
A ultrassonografia permite ótima visibilidade do trato urinário alto, 
independentemente da função renal. Entre suas maiores vantagens destacam-se a 
não exposição à radiação e o baixo custo comparado a outras técnicas radiológicas. 
A maior desvantagem é o campo de visão limitado, o que impossibilita a visão de 
todo o trato urinário ao mesmo tempo (Khullar, 1994). 
O ultrassom é sensível na detecção de dilatações do sistema pielocalicial e 
dos ureteres, mas não se presta para diagnosticar o grau de obstrução (Khullar, 
 
 
 
 
 
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1994). É um bom método para medir resíduo pós-miccional, com a vantagem de que 
não é necessária cateterização uretral (Roehborn e Peters, 1998). 
O exame da bexiga permite a detecção de divertículos e formações 
intravesicais. Cálculos produzem sombra acústica e se movem com a mudança de 
posição da paciente. Os tumores de bexiga, em sua maioria, são exofíticos e de fácil 
visibilização com a bexiga cheia (Roehborn e Peters, 1998). 
A via transvaginal é considerada de escolha na detecção dos divertículos de 
uretra, permitindo avaliar sua localização e conteúdo21. A via translabial é a melhor 
na avaliação ultrassonográfica do rabdoesfíncter da uretra. A medida da espessura 
da parede vesical com a bexiga vazia (<50ml) parece ser o método sensível para o 
“screening” de bexiga hiperativa. Para Khullar et al. (1994), a espessura da parede 
maior que 5 mm tem valor preditivo positivo de 94% para o diagnóstico de 
hiperatividade vesical (Abrams, 2001). 
A avaliação ultrassonográfica do assoalho pélvico é de fácil execução e 
reprodutível, permitindo inclusive o estudo funcional e dinâmico dos órgãos. Os 
movimentos das estruturas pélvicas passaram a ser estudados e quantificados de 
diferentes distâncias e ângulos, com maior entendimento da fisiologia dos mesmos 
(Gordon, Pearce e Norton, 1989). 
Mais recentemente, com o advento da ultrassom 3D é possível avaliar o 
volume dos órgãos e rever imagens sem a necessidade do paciente estar presente. 
Magnificações e orientações espaciais variadas também se tornaram possíveis, bem 
como o estudo mais detalhado da anatomia pélvica (Abrams, 2001). 
 
Urografia Excretora 
As principais indicações para a realização da urografia excretora são: ITU de 
repetição, hematúria microscópica, má-formações congênitas, cálculos, divertículos 
de bexiga, fístulas, avaliação pré-operatória de grandes massas pélvicas, lesões do 
trato urinário (iatrogênicas ou não) e estadiamento de tumores ginecológicos. Entre 
 
 
 
 
 
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as desvantagens enumeram-se a exposição à radiação, possibilidade de reações 
adversas ao contraste e a nefrotoxicidade do mesmo. 
 
Uretrocistografia miccional 
As principais indicações são: divertículos de bexiga; divertículos de uretra; 
refluxo vesicoureteral; fístulas vesicoveginais e uretrovaginais; trabeculações 
intravesicais (podem indicar obstrução, bexiga hiperativa ou cicatrizes); tumores 
vesicais (falha de enchimento), bexigas flácidas. Permite ainda o estudo da posição 
do colo vesical no repouso e durante esforço. 
 
Tomografia Computadorizada 
Fornece boas informações a respeito da anatomia do trato geniturinário, 
podendo ser uma alternativa à ressonância magnética em algumas situações. 
 
Ressonância Magnética 
É uma excelente ferramenta para avaliar a pelve, incluindo-se o estudo da 
anatomia normal e das diferentes distopias, bem como das má-formações do trato 
geniturinário. O principal inconveniente é o alto custo (Artibani e Cerruto, 2005). Não 
é indicada de rotina para avaliar incontinência urinária e/ou distopias. O exame 
dinâmico é útil para avaliar pacientes que persistem com queixas de após correção 
cirúrgica de prolapso genital (Artibani e Cerruto, 2005). 
 
 
 
 
 
 
 
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Dopplervelocimetria 
Este exame tem se mostrado útil para melhor compreensão da fisiopatologia 
da incontinência urinária. Estudos de Dopplervelocimetria dos vasos periuretrais 
mostraram diminuição da vascularização em mulheres incontinentes na pós-
menopausa, o que é revertido com a reposição estrogênica (Jármy-di Bella, Girão e 
Sartori, 2000). 
 
 
 
 
 
----------------FIM DO MÓDULO I ----------------