Prévia do material em texto

Controle de qualidade interno
→ Uma das mais importantes áreas para o laboratório de análises clínicas → serve para verificar se os controles estão dentro dos parâmetros esperados.
Processo de amostragem estatística de um método quantitativo que garante que a variabilidade analítica atenda as especificações de inexatidão e imprecisão. → gráficos são utilizados para avaliar os testes quantitativos se estão sobre o controle da variabilidade analitica;
Compreende uma série de ações que visam determinar se a variabilidade dos resultados de uma amostra para outra está sob controle;
O controle interno deve ser realizado diariamente em todos os analitos no qual se realiza exames → para garantir a qualidade do processo e dos produtos, e evitar ao máximo que um resultado errado seja liberado;
Faz parte do sistema geral de qualidade que integra (envolve) todas as boas práticas laboratoriais, visando garantir resultados corretos para a assistência ao paciente → pipetagem corretamente, evitar formação de bolhas, troca de amostra, etc
→ controle de equipamentos feitos diariamente para assegurar o bom funcionamento;
Sistema de detecção de erros com sensibilidade e especificidade suficientes para minimizar o erro total, atingir a menor quantidade de pacientes possível e não travar ou onerar a gestão do laboratório → antes de ter impacto para o paciente;
Em geral, a dosagem das amostras-controle é realizada logo pela manhã ou em cada turno de 8-12 horas antes de se iniciar a rotina, porém isso vai variar de acordo com a demanda do laboratório → Os resultados são então analisados para verificar se estão dentro do intervalo alvo e se nenhuma regra de qualidade foi violada. Em casos de laboratórios que funcionam 24hs o ideal é dosar o controle sempre antes de iniciar uma rotina. 
→ Para alguns equipamentos, que são muito utilizados (ex: gasometria) o controle é feito 3x ao dia de 8 em 8 horas em 3 níveis;
Hemograma 3 níveis 1 vez ao dia;
Bioquímica básica 2 níveis: normal/baixo ou elevado 1 vez ao dia.
→ Periodicidade para dosagem do controle vai depender de fatores como a rotina (demanda), da precisão do equipamento (estabilidade)
A dosagem é feita pela manhã, ou a cada turno (8/12h)
Níveis de controle: 
O controle usado deve ser feito em 3 níveis: 
Amostras normais, Amostras baixas e Amostras elevadas 
-- Os resultados são analisados para verificar se estão dentro de um intervalo alvo (da bula) e se nenhuma regra da qualidade foi violada (regras de Westgard)
-- A cada vez que você faz o controle gasta reagente, se trabalha com 3 níveis gasta o reagentes atos, normais e baixos. Por esse motivo qualidade custa caro.
Amostras de Controle 
As amostras utilizadas no controle de qualidade interno podem ser de vários tipos e apresentar características diversas.
Controle Comercial ou caseiro
A maioria dos laboratórios usa atualmente controles comercializados por empresas de kits diagnósticos, como Johnson, Roche, Siemens, Abbott, Labtest, Bio-rad etc. Outra possibilidade é usar controles caseiros, ou seja, preparados no próprio laboratório a partir de um pool de amostras da mesma matriz biológica em que é dosado o analito. Isso requer a mistura de múltiplas amostras em um único recipiente, homogeneização, adição de conservantes, como azida sódica, em alguns casos, e posterior preparação de alíquotas, que são, em seguida, congeladas, geralmente a -20 ºC. 
A utilização de amostras biológicas possuem muitas desvantagens pois são muito instáveis, possuem menor durabilidade, sem contar o trabalho que se tem em ter que dosar em outros laboratórios e ter que pegar pacientes diferentes;
A desvantagem das amostras comerciais são a dependência de um fornecedor, na falta têm que optar por usar as biológicas. Em contrapartidas amostras comerciais vem com um intervalo de referência.
Definição da X do CQI (valor alvo) e DP
Valor alvo definido pelo próprio fabricante (bulas dos controles) → a bula trás o intervalo de referência que eu posso ter para cada nível e a média, portanto na compra do controle deve-se definir a média com que seu laboratório irá trabalhar;
>> Desvantagens de trabalhar com o DP de bula: DP e CV do fabricante muito amplos do que os obtidos pelo laboratório resultando em menor poder de detecção de erros → por isso o laboratório deve após 20 rodadas estabelecer a média, 
Para o cálculo do desvio padrão, com base nos resultados da bula: Limite superior – Limite inferior/ Quantidade de desvios adotados no laboratório (2DP ou 3DP) 
Boa prática: após 20 dosagens o laboratório deverá rever a sua média e DP. Como boa prática, a média pode ser revista com 10 pontos caso haja alguma tendência. (Média nominal (média de bula) x média designada (estabelecida pelo meu laboratório). faz o controle de 10 rodadas tira a média e restringe o intervalo
Se a média dos 20 resultados do controle de colesterol for 200 mg/dL, o DP pode ser calculado com base no CV de 3% (imprecisão mínima do ensaio segundo as diretrizes do National Cholesterol Education Program, EUA) pela seguinte fórmula: 
DP= (200 x)/100=6
-- Quanto menor o índice de variabilidade maior será o desvio.
→ o ajuste de média deverá ser feito toda vez que houver:
troca de lote; Calibração; Manutenção do equipamento
Gráfico de Levey-Jennings 
O mapa de Levey-Jennings, uma forma gráfica simples de lançar os resultados obtidos nas dosagens diárias dos controles. É uma extensão da distribuição gaussiana com uma rotação de 90 graus e representa a área sob a curva de Gauss compreendida entre ±3s.
Para construir o gráfico o intervalo têm que ser transformado em desvio.
→ garante que a variabilidade esteja sobre controle;
Forma simples de lançar os resultados obtidos nas dosagens através dos controles
Regras de Westgard 
“Quando minha filha Kristin era jovem e morava conosco, ela gostava de ir às festas. Um dia quando ela me contou que pretendia sair e voltar tarde mais uma vez, eu senti a necessidade de exercer um certo controle paterno sobre suas horas. Então disse-lhe que, se voltasse uma vez após às três horas (13s), duas vezes após às duas horas (22s) ou quatro vezes após uma hora (41s), ela estaria em apuros. Isto é uma regra múltipla de controle.”
1 2S
Quantidade de corridas analíticas
quantidade de desvios ultrapassados
-- Antes das regras a análise do gráfico era feito individualmente, o que gerava divergências de interpretação, por isso as regras foram criadas para estabelecer uma padronização de interpretação.
Vantagens:
Análise simples de dados, através de gráficos; 
Permite interpretação e ações imediatas; 
Fácil integração e adaptação à rotina; 
Baixo nível de falsas rejeições ou falsos alarmes; 
Melhor capacidade de identificação de erros; 
Indicação do tipo de erro → sistemático ou aleatório.
Usada quando os limites de controle calculados são X ± 3DP;
Regra de rejeição da corrida → ultrapassou muito
Indicativa de erro aleatório.
1 3s
Usada quando os limites de controle calculados são X ± 2DP;
Regra de de alerta;
Indicativa de erro aleatório ou sistemático – para definir será necessário avaliar os próximos resultados ou outro nível de controle.
1 2s
Usada quando 2 medições de controle consecutivas excederem o mesmo limite de controle X + ou -2DP
Regra de rejeição;
Indicativa de erro sistemático.
2 2s
Usada quando 1 medição de controle exceder o limite de controle x + 2DP e a outra x - 2DP, em uma mesma corrida.
Regra de rejeição da corrida
Indicativa de erro aleatório.
R4s
Usada quando 10 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo lado em relação à média;
Regra de rejeição → Alerta para fazer ajuste de média;
Indicativa de erro sistemático (tendência). 
10x
Usada quando 4 medições de controle consecutivas excederem o mesmo limite x ± 1DP;
Regra de rejeição;
Indicativa de erro sistemático (tendência). 
4 1s
Análise de westgard deve-se avaliar o ponto em relação a média ao ponto anterior e ao perfil do gráfico.
-- Erros aleatórios são erros pontuaisque ocorrem ao acaso por falhas intermitentes do sistema : Homogeneização inadequada; Bolhas (Neubauer) Coágulo (aspiração); Erro do operador; Temperatura inadequada; Erro na manutenção do equipamento; Recipiente da amostra incorreto. 
-- Erros sistemáticos resultam em tendências em que ocorrem desvios de resultados persistentes: Calibração inadequada; Falha no processo de pipetagem do equipamento; Pipetas descalibradas ou com calibração vencida; Contaminação do controle; Instabilidade da lâmpada; Sujeira no sistema óptico.
Sequência da rotina de CIQ 
1. Analisar o material de controle 
2. Avaliar o resultado obtido conforme regras de controles definidas pelo laboratório 
3. Para o resultado rejeitado, analisar as causas e o impacto no resultado de pacientes 
4. Adotar ações corretivas e se necessário adotar ações para os resultados de pacientes que foram afetados por causa da falha identificada. 
5. Analisar novamente o material de controle para verificar a EFICÁCIA das ações tomadas. 
6. Resultado aprovado, continuar análise das amostras de pacientes.
→ Tipos de controle interno de qualidade: 
Controle Interno Quantitativo (dados paramétricos, numérico): A mensuração do analito é o propósito da análise. 
Controle Interno Qualitativo: São utilizados para exames que devem ser liberados conforme a caracterização dos resultados. 
Controle Interno Semi Quantitativo: São realizados para exames no qual os resultados vêm acompanhados de diluições e titulações. Ex.: VDRL
→ Controles Internos Complementares: Além da utilização do gráfico de Levey-Jennings, precisamos de outras ferramentas para monitorar o controle de qualidade interno no laboratório em todas atividades executadas: 
Controle da qualidade para coloração: corantes da hematologia e microbiologia (gram) 
Controle da qualidade para leitura de lâminas de hemograma 
Controle da qualidade para exames manuais (líquidos corporais – contagem em câmara de Neubauer 
Controle na identificação de micro organismos na lâmina de gram (bgn, bgp, cocos, fungos, etc) 
Controle na liberação de grupo sanguíneos
→ Comparação entre equipamentos: 
A maioria dos laboratórios possuem dois equipamentos ou mais que realizam o mesmo exame para casos de contingência em que o equipamento referência por algum motivo esteja impossibilitado de ser utilizado, ex: equipamento de back up.
 É importante que o laboratório implante uma forma de comparar os resultados obtidos nos dois equipamentos. 
A periodicidade deste controle interno pode ser definida no Plano da Qualidade do laboratório. 
 É importante que esta comparabilidade seja baseada em cálculos estatísticos. 
→ Controle de Reagentes e Corantes: 
A qualidade dos corantes e reagentes usados na rotina é fundamental para prover resultados confiáveis. 
O laboratório deve ter uma sistemática de seleção, qualificação e controle dos mesmos, baseada em critérios bem definidos e voltada para a qualidade do serviço que se deseja prestar. 
O controle dos reagentes e corantes é fundamental para avaliar o produto adquirido e também o correto manuseio e preparo por parte do laboratório. Diferenças entre colorações, por troca de corante ou preparo feito por profissionais, afetam os resultados de pacientes
Orientações do fabricante: os fabricantes fornecem orientações referentes ao preparo e condições dos reagentes que devem ser rigorosamente seguidas. Entre elas podemos citar o pH, luz, temperatura. Embora não seja uma forma efetiva de controle, respeitar tais informações é fundamental para assegurar o bom funcionamento do reagente/ corante. 
Comparação de novos lotes de corantes: confecção de laminas de gram ou de hemogramas e baseado os critérios de aprovação de uma boa coloração aprovar o novo lote de reagente/corante.
OBS: em casos de equipamentos, no qual abastecemos com reagentes diariamente durante a rotina de uso, a validação é feita usualmente feita baseada no lote, uma vez que é inviável (custo benefício) validar o reagente via controle comercial toda vez que realizarmos uma troca.
→ Controle de Coloração de Esfregaços Sanguíneos: 
Corante básico (Azul violeta, púrpura intensa) : cora estruturas ácidas, chamadas basófilas - (azul de metileno) 
Corante ácido (Roseo, salmão) cora estruturas básicas, chamadas acidófilas/eosinófilas - (eosina)
Elaborar um documento para controle de coloração: análise diária ou a cada troca do frasco ou lote do corante. 
Registrar nesta planilha a amostra utilizada como controle, data, hora e nome do analista responsável por aprovar este controle.
Quando bem coradas a lâmina apresentará : Eritrócitos com tonalidade salmão, Linfócitos e Neutrófilos com núcleo com coloração púrpura intensa, Monócito com núcleos corados em púrpura mais leve, Plaquetas coloração púrpura intensa e grânulos plaquetários, visíveis, 
Citoplasma dos leucócitos : Neutrófilos – coloração rósea clara, com grânulos secundários na cor lilás, Monócito - coloração azul acidentado com grânulos finos e avermelhados, Linfócitos - vários tons de azul (no citoplasma). 
Granulação secundária dos eosinófilos : cor laranja 
 Granulação secundária dos basófilos : cor preto.
Corante e tampão: tempo de coloração para os corantes e o tampão , pH da água de lavagem, limpeza das lâminas, consenso entre avaliadores
→ Controle simples cego/duplo observador: 
Controle Simples Cego: ferramenta útil para a monitoração de todo o processo a partir de amostras preservadas. 
Neste caso existe um resultado já definido como esperado, por tanto, permite selecionar casos específicos para os quais se deseja testar o processo. 
Todas as fases devem ser rastreáveis e registradas: a identificação do material de referência, sua identificação como amostra de paciente, os resultados obtidos e os responsáveis pelo processo. 
Comparação entre dois ou mais observadores independentes: Dois ou mais microscopistas realizam as leituras das mesmas lâminas, de forma independente 
Pode ser utilizados para leitura de lâminas de hemograma, contagem de líquidos corporais por câmara de Neubauer, leitura de VHS, reticulócitos e demais exames manuais.
→ Comparabilidade entre microscopistas: 
A comparabilidade entre microscopistas tem como finalidade avaliar todos os analistas do laboratório quanto a padronização de uma determinada técnica ou identificação de resultados que dependem da leitura humana/técnica.
Normalmente este controle de qualidade interno abrange todos os colaboradores do laboratório que estão aptos a realizar o exame. 
Utilizado como ferramenta de validação de um treinamento. 
 Sua periodicidade deve ser realizada de acordo com a complexidade do exame e o tamanho da equipe
Mesmo em esfregaços sanguíneos perfeitos, a contagem diferencial está sujeita a erros da distribuição aleatória.
 No dia-a-dia, é importante saber qual a variação possível de ocorrer na contagem diferencial de um determinado paciente, se analisado por diferentes profissionais e o quanto dessa variação é atribuído ao acaso. 
A análise da comparação de resultados utilizando a Tabela de Rumke deve ser baseada na média dos resultados obtidos entre os observadores.
→ Estatística de Chauvenet: 
A estatística de Chauvenet avalia a presença de leituras deslocadas (outliers - valores discrepantes) em um grupo de dados. 
Este método pode ser aplicado a partir de leituras feitas por dois microscopistas, com a expectativa de identificar a uniformidade dos profissionais quando seus dados estiverem dentro do intervalo de Chauvenet, ou identificar valores deslocados quando fora deste intervalo.
Intervalo de Chauvenet=média +/- fator de chauvenet x DP
Intervalo de distribuição= média +/- 2 x DP
Aproximação de 1,96 (nível de confiança de 95%)
→ Controle para leitura de lâminas de Gram:
GRAM – realizar a cada abertura de novo lote de corante(antes de utilizar na rotina) e pelo menos uma vez por semana (se a coloração for diária) 
Recomenda-se a utilização de cepas positivas e negativas e semanalmente preparar os esfregaçospara coloração e identificação das bactérias. 
Registrar em planilha toda a rastreabilidade destas análises
→ Gráfico de Levey-Jennings e aplicação das regras múltiplas de Westgard 
Controles Internos Alternativos: 
1) Comparabilidade entre equipamentos 
2) Controle de novos reagentes e corantes (hematologia): controle de coloração dos esfregaços sanguíneos 
3) Controle dos corantes de gram (cepas previamente preparadas) 
4) Controle para exames de interpretação manual: SIMPLES CEGO 
5) Controle para exames de interpretação manual: Comparabilidade entre microscopistas
O 4 E O 5 USAM FERRAMENTAS DE ANÁLISE COMO: TABELA DE RUMKE, ESTATÍSTICA DE CHAUVENT E CONCORDÂNCIA CLÍNICA
 
No controle de qualidade em laboratórios clínicos, existe a ferramenta Sistema de Multiregras de Westgard. De acordo com os conceitos desse sistema, qual a regra violada no resultado representado no gráfico abaixo?
A.R4s.
B.41s.
C.12s.
D.13s.