Exame do tórax- alice 1

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Alice Moraes
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Exame do tórax 
-Para realizar um bom exame de tórax é preciso ter conhecimento dos pontos de referência anatômicos do tórax, como os espaços intercostais, ângulo de Louis (segundo espaço intercostal), as clavículas...
-São delimitadas linhas e regiões torácicas para o melhor entendimento: 
Linhas torácicas: 
Visão anterior: O centro do esterno passa uma linha de referência chamada de linha medioesternal e na borda desse osso existem as linhas esternais laterais D/E e linhas paraesternais. Aquelas que surgem no meio da clavícula são chamadas de linhas hemiclaviculares. 
-Existem também as linhas horizontais anteriores: linha clavícula, linha da 3 articulação condroesternal e linha da 6 articulação condroesternal. 
Visão lateral: na região da axila são vistas a linhas axilares anterior, média e posterior e a linha da 6 artéria condroesternal.
Visão posterior: encontra-se a linha medioespinal/espondileia e as linhas escapulares (passando pelas escapulas). 
Linhas horizontais: escapular superior e escapular inferior. 
Regiões torácicas: 
Face anterior: região supraclavicular (em cima da linha clavícula e delimitada pelo prolongamento da linha esternal lateral), região clavicular (onde está a clavícula), região infraclavicular (entre a linha clavícula e da 3 articulação CE), região mamária (entre a linha da 3 articulação CE e da 6 articulação CE, limites laterais: linha esternal lateral e linha axilar anterior), região inframamilar (entre a linha da 6 articulação CE e a reborda costal), região supraesternal ( em cima da incisura jugular), região esternal superior (limites superior/inferior: fúrcula esternal e linha da 3 articulação CE, limites laterais: linhas esternais), região esternal inferior (entre a linha da 3 articulação CE e o apêndice xifoide). 
Face lateral: região axilar (entre as linhas axilares anterior e posterior, limite inferior: linha da 3 articulação CE) e região infra-axilar (entre limite inferior da região axilar e reborda costal). 
Face posterior: região supraescapular (possui a forma triangular, limite superior a borda do trapézio e inferior a borda da escapula), região supra espinhosa, região infra espinhosa, região infra escapular (limite sup: linha escapular inferior) e a região interescapular vertebral (entra escapula e linha medioespinal). 
Exame do pulmão:
-O exame do pulmão inicia-se com a inspeção, o qual é dividido em duas partes:
I. Estática: analisa-se a forma do tórax e a presença ou não de depressões e abaulamentos. 
Obs.: é importante ressaltar que a forma do tórax nem sempre está ligado a alguma patologia, pode ser uma alteração por sexo e idade. 
Tipos de tórax: 
a) Tórax chato: reduzido tamanho anteroposterior e as escapulas sobressaem o relevo torácico. Não tem relação patológica. 
b) Tórax em tonel ou barril: aumento no tamanho anteroposterior, tornando-se igual ao diâmetro lateral. A causa mais comum é enfisema pulmonar (alvéolos perdem sua funcionalidade para trocas gasosas) ou em pessoas idosas.
Obs.: O aumento do tórax ocorre anteroposteriormente em virtude à perda da retração elástica dos pulmões
c) Tórax infundibuliforme (pectus excavantum): depressão mais ou menos acentuada no terço inferior do esterno. Pode ser consequência do deslocamento do coração, adquirido ou congênito. 
d) Tórax cariniforme (pectus carinatum): saliência no terço inferior do esterno. 
e) Tórax piriforme: a porção inferior se torna alargada, parecendo um sino. 
f) Tórax cifótico: encurvamento da coluna vertebral, seja por postura ou lesão. C= COLUNA
g) Tórax escoliotico: tórax sofre uma desvio devido uma escoliose. A causa mais comum é congênita. 
h) Tórax cifoescoliótico: tórax com encurvamento vertebral e desvio.
i) Tórax instável: decorrente de inúmeras faturas nas costelas, durante a expiração expande e durante a inspiração contrair. 
Abaulamentos e depressões: podem se localizar em qualquer parte do tórax, evidenciando uma lesão. 
II. Dinâmica- analisa-se:
Tipo de respiração: existem dois tipos normais e mais comuns de respiração, a respiração costal superior (sobressai quando o paciente está em pé/sentado, evidencia-se a parte superior do tórax deslocando-se para cima e para frente) e a respiração toracoabdominal (sobressai quando o paciente está deitado, prevalece o deslocamento da porção inferior do tórax). Essa observação é muito importante pois pode evidencia paralisar diafragmática, a parede torácica tende a retrair na inspiração ou alternância nos dois tipos de respiração ou aumento do trabalho respiratório. 
Ritmo respiratório: para análise do ritmo é necessário a observação por pelo menos 2min a sequência, forma e amplitude da respiração. Tipos de ritmos: 
Normal: sucessão regular entre as inspirações/expirações e profundidade mais ou menos igual. 
Respiração dispneica: movimentos regulares porém muito amplos, sendo subjetiva de dificuldade para respirar. Ex.: insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar.
Platipneia: dificuldade de respirar em posição ereta que melhora na posição deitada.
Ortopneia: dificuldade para respirar mesmo na posição deitada. 
Respiração Cheyne-Stokes: também chamada de dispneia periódica, constitui-se de respirações com grande amplitude e rápida que vão aumentando com o tempo até chega em uma amplitude máxima que causa apneia. 
Respiração de Biot.: caracterizado por uma arritmia (não é regular) respiratória e por momentos de apneia. É comum em meningites, tumores, hematoma extradural...
Respiração de Kussmaul: caracterizada por inspirações profundas e rápidas seguidas de curtos períodos apneia e depois de expiração longa e ruidosa. 
Respiração suspirosa: a qual em um período respiratório normal e regular, surge uma inspiração mais profunda (suspirosa) 
Tiragem: quando o tórax não se expande na inspiração. 
-Após inspeção, inicia-se a palpação do tórax. É importante nessa etapa do exame de tórax, analisar três parâmetros: 
1- Estrutura da parede torácica: pele, ossos, músculos, as cartilagens...
2- Expansibilidade/mobilidade: utiliza-se manobras diferentes para avaliar a expansibilidade do ápice e base do pulmão. 
*Para avaliação do ápice, o observador se coloca atrás do paciente e vai apoia as mão na região corresponde ao ápice (supraescapular) de forma que os polegares se toquem formando um ângulo de quase 90 graus. Então, pede-se para o paciente respirar e não é difícil reconhecer se há ou não mobilidade. 
*Para avaliação das bases, coloca-se as mãos na região infraescapulares de forma que os polegares se toquem formando um ângulo de quase 90 graus, na altura das vertebra L9 e L10. 
*A falta de mobilidade pode ser unilateral (apical=processo infeccioso/ base=derrabe pleural, pneumotórax) ou bilateral (apical= processo infeccioso/ base= gravidez, ascite, obesidade). 
3- Frêmito toracovocal: são as vibrações que passam pela parede do tórax, sentidas pelo examinador quando o paciente emite algum som. É preciso lembrar um pouco da física: no solido a propagação do som é maior->liquido-> ar.
*O examinador pouca a mão no tórax do paciente e pede para o mesmo repetir a palavra “trinta e três “, enquanto o examinador percorre pelas faces do tórax. 
*Aumento do frêmito pode estar relacionado com pneumonias (consolidações), e a diminuição relaciona-se com derrabe pleural, por exemplo. 
4- percussão: em que põem-se em movimento a parede torácica e os tecidos, obtendo-se sons audíveis a partir das vibrações geradas (reflexão do som), auxiliando na identificação de presença de líquidos, ar, sangue e etc. 
*A percussão inicia-se na face anterior de cima para baixo e termina na face posterior, dando-se golpes em regiões homologas 
Percebe-se um som maciço ou submaciço na área de projeção do coração (percutindo a face anterior do tórax de cima para baixo na borda esternal esquerda- 3/5 espaço intercostal), fígado (percutindo o hemitorax direito, seguindo a linha hemiclavicular. Até o 4 espaço o som é maciço pois é pulmonar) e baço (paciente decúbitolateral direito e com mão esquerda na cabeça, percutindo a região lateral esquerda de cima para baixo, sente-se a maciez no 11 espaço intercostal). 
Percebe-se um som timpânico na área de projeção do estomago (som de um tambor), percute-se a face anterior do hemisfério esquerdo 
Nas demais regiões escuta-se a sonoridade pulmonar, porém possuem diferentes intensidade em todo o tórax. 
*Casos adversos pode-se encontrar regiões com sonoridade alterada, apresentando
a) Hipersonoridade: nota de percussão está mais clara e intensa, aumento de ar, ocorre em enfisema pulmonar. 
b) Submaciez ou maciez: diminuição da sonoridade pulmonar, inexistência de ar. 
c) Som timpânico: indicar ar preso no espaço pleural ou em alguma cavidade intrapulmonar. 
Ausculta pulmonar
 Atenção: é necessário que a ausculta seja feita com o paciente sem roupa, sentado e que respire com os lábios entreabertos durante o exame. Caso o paciente esteja impossibilitado de se sentar o exame é feito com o paciente de decúbito dorsal e lateral. 
*Sons normais: 
Som traqueal 
- Esse som é audível na região de projeção da traqueia, pescoço e no esterno (locais por onde há passagem de ar).
- Reconhece-se bem os dois componentes respiratórios (inspiração/expiração), é possível também diferencia-los. O som inspiratório (+++) é um ruído soproso meio rude e o som expiratório (++++) constitui em um som mais forte e prolongando. É importante destacar que existe uma pausa entre eles. 
Respiração brônquica: 
-É o som traqueal audível na região de projeção dos brônquios (manúbrio do esterno). Esse som possui amplitude igual para inspiração e expiração, a qual, diferentemente da traqueal, é um pouco mais fraca. Existe pausa entre eles. 
Murmúrio vesicular
-São ruídos respiratórios (mais fracos e suave que o traqueal) mais ouvidos na maior parte DA PERIFERIA do tórax (menos nas regiões esternais superior e interescapular direita) e são produzidos através de turbulências de ar que se choca com as estruturas torácicas (alvéolos, bronquíolos...).
-O som da inspiração é mais intensa (+++) e mais duradoura que o da expiração (++), sem pausa entre eles.
-É importante salientar que o murmúrio vesicular não possui um som homogêneos em todo tórax, é mais forte nas regiões axilares, anterosuperior e infra escapulares. 
-Som de barulho do mar.
-Em lugares afetados o murmúrio vesicular é menos intenso. 
Respiração broncovesicular
-É audível nas região esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3-4 vertebra dorsal. Entretanto em crianças como o tórax é pequeno, é possível escutar a respiração broncovesicular nas periferias (sopro brônquico). 
Alterações dos sons pulmonares, como redução do sons: pode ser fisiológica (obesidade, aumento da musculatura) ou patológica (redução difusa ou localizada)
*Sons anormais, são classificado em:
DESCONTINUOS
-Não perdura por toda inspiração ou por toda expiração.
1- Estertores: são ruídos descontínuos que são escutados na expiração/inspiração, superpondo aos sons respiratórios normais. Eles podem set:
Estertores finos: ocorrem no final da Inspiração, são agudos (som do atrito de 2 fios de cabelo) e não sofrem alteração com a tosse. Normalmente escutados nas bases do pulmão (murmúrio vesicular). 
-POR QUE: abertura de vias aéreas de menor calibre, que antes estavam fechadas por causa da pressão de liquido.
b) Estertores grossos: ocorrem no início da inspiração e em toda a expiração (duração maior que o estertores finos). Som é parecido com um liquido borbulhando
-POR QUE: abertura de vias aéreas de maior calibre, que antes estavam fechadas por causa da pressão de liquido.
	 ESTERTORES FINOS
	 ESTERTORES GROSSOS
	NÃO SOMER COM A TOSSE
	SOMEM COM A TOSSE
	PODEM DESAPARECER MUDANDO A POSIÇÃO
	NÃO DESAPARECEM MUDANDO A POSIÇÃO
	NÃO IRRADIAM PARA REGIÕES CENTRAIS
	IRRADIAM PARA REGIÕES CENTRAIS
	APARECEM NO FINAL DA INSPIRAÇÃO
	APARECEM NO COMEÇO DA INSPIRAÇÃO E TODA A EXPIRAÇÃO
* Atrito pleural: gera um ruído irregular e mais intenso na inspiração. O som parece de um couro sendo atritado. (Pleurite)
Obs.: para diferenciar dos estertores é só lembrar que eles tem uma duração maior na inspiração e mais grave. 
-O local mais sensível para escutar esse tipo som é na região axilar inferior.
CONTINUOS
Estridor: é um ruído basicamente inspiratório, porém pode ser expiratório, quando ocorre obstrução da laringe ou da traqueia. É intensificado na respiração profunda. Bem intenso e agudo. 
Roncos: são sons graves e rudes. Ocorrem na inspiração/expiração e são originados das vibrações das paredes dos brônquios. 
Sibilos: são sons agudos e também ocorre devido a vibração das parede dos brônquios. 
Grasnidos: ruído raro semelhante a um barulho de ganso. Localização periféricas. (Parece um peido).
Ausculta vocal
-É realizado da mesma forma do exame do frêmito vocal (percorre o tórax enquanto o paciente repete a palavra “trinta e três”), entretanto agora usa-se o estetoscópio e utiliza-se a voz falada e cochichada.
-Em condições normais os sons emitidos não são compreensíveis, entretanto quando há alguma consolidação pulmonar as palavras ficam nítidas, tanto da voz falada (pectorilóquia fônica) quanto na voz cochichada (pectorilóquia afônica). 
-Consolidação aumenta o som, enquanto um pneumotórax diminui. 
Síndromes
Síndromes brônquicas: decorrem da obstrução, infecção ou dilatação do brônquios.
Obstrução: frêmito normal ou diminuído, hipersonoridade na percussão (acumulo de ar), pode-se escutar sibilos. Ex.: Asma brônquica. 
Infecção: não se observa nada de anormal na inspeção, palpação e percussão (porém podem estar diminuídos). O principal achado é na ausculta, podendo-se escutar ronco e sibilos ou estertores grossos. Ex.: bronquite aguda.
Dilatação: podem ser auscultados estertores grossos bem localizados ou sibilos. Ex.: Bronquiectasia.
Síndromes pulmonares: compreendem a consolidação, atelectasia, hiperaeração e congestão passiva dos pulmões. 
Consolidação: expansibilidade diminuída, frêmito aumentado (propagação em sólidos é maior), na percussão som de maciez (som não reflete), pode-se escutar estertores finos. EX.: pneumonia, tuberculose
Atelectasia: frêmito diminuído, expansibilidade diminuída, percussão maciez. Ex.: neoplasias ou corpos estranhos.
Hiperaeração: expansibilidade diminuída, frêmito diminuído, hipersonoridade na percussão. 
Síndromes pleurais: compreendem a pleurite, derrame pleural e pneumotórax. 
Pleurite: inflamação nos folhetos pleurais, expansibilidade diminuída, frêmito diminuído, ausculta atrito pleural.
Derrame pleural: expansibilidade diminuída, frêmito diminuído, maciez.
Pneumotórax: frêmito diminuido, hipersonoridade (som timpânico).