radiografia panoramica1

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RADIOLOGIA PANORÂMICA
Princípio tomográfico: Movimento sincronizado da fonte de raio x e receptor da imagem, criando um plano de corte.
A fonte sobe e o receptor desce sincronicamente, fazendo um movimento continuo e exposição continuo. Esse movimento e essa exposição cria então um plano de corte situado representado pela linha vermelha, todas as estruturas que tiverem dentro dessa linha vermelha vão ser representada na imagem com uma nitidez máxima e uma visualização boa, as estruturas que estão fora dessa linha vermelha por exemplo o olho do paciente já vai se propositalmente borrado. 
A ideia é que isso seja borrado para que tenha a definição daquilo que está situado no plano de corte. 
Por exemplo se o paciente tem uma suspeita de lesão de carie no dente 16, lesão de carie pequena na mesial do dente 16 não seria plausível pedi uma radiografia panorâmica, mas por exemplo o primo da Amanda está com o dente permanente aparecendo na boca tem 5 anos, queremos avalia a cronologia de erupção de todos os dentes dele, é uma indicação. Carie pequenas não é indicado.
HISTÓRIA
FONTE INTRABUCAL
Primeira tentativa de se fazer uma radiografia panorâmica veio com Dr. Walter ott/Suiça/ 1946 a fonte de radiação era colocada dentro da cavidade bucal do paciente, tinha um dispositivo para manter o filme posicionado na parte da frente o raio x saia de dentro da boca irradiava os dentes e tinha a imagem nesse filme que ficava extra bucal. 
O problema da técnica era os perigos da radiação muito intenso dentro da boca sem proteção. A radiação era muito intensa nos tecidos. 
FONTE EXTRA BUCAL
Surgi o Dr. Yrjo Paatero (Finlândia) 1946-1949 pai talvez da panorâmica porque com ele surgi a ideia da panorâmica mais próxima do que temos hoje. 
De 1946 a 1949 ele desenvolve um dispositivo em que a fonte fica parada só que não dentro da boca do paciente e sim fora do outro lado a gente tem o filme e o paciente é que rotacionava.
 O problema era que o profissional ficava mais exposto a radiação. 
Em 1950 surgi uma ideia ainda mais próxima do que seria o que temos hoje o paciente sentado ele poderia girar ou não mas a fonte e o detector ainda são estáticos. Só que na cadeira o dr Paatero desenvolvel três centros de rotação da cadeira. 
A cadeira girava em um centro depois ela ia para outro centro e girava depois para outro e girava. Então quando se fala em centro de rotação a gente está falando nesse eixo por onde o paciente ou a fonte gira
OBS:. (Esse cap. Pelo Freitas ele disse que não é recomendável, está um pouco confuso. Ele recomendou o livro do Erick alguma coisa (livro da capa vermelha ou da capa roxa). 
TÉCNICA E POSICIONAMENTO
Chassi no caso do filme, para fazer as extras bucais e panorâmica precisamos do chassi onde dentro a gente vai colocar o filme. 
Função do chassi: 
Protege da luz, para não ocorre o velamento do filme, na extra bucal trabalha com chassi
 Retira o filme da caixa isso num lugar escuro. Pode ser dentro da própria câmara escura carrega o chassi para colocar o filme dentro do chassi fecha bem fechado ai sim pode leva para o ambiente luminoso que não vai velar
 O que acontecer hoje em dia é que muitos equipamentos são digitais, a preocupação da luz do filme isso já mudou bastante. Mas ainda a aparelho que utiliza os filmes.
Aparelho de panorâmica: 
Alguns vão ter um complemento que é um braço, que chama com fosfalostato que é uma extensão do aparelho com equipamento para se fazer radiografias extra bucais as PAs, laterais de crânio, as axiais e tantas outras técnicas.
Temos um cabeçote que está situado em um lado o filme ou o sensor que está situado do outro lado. Esses dois dispositivos conectados a esse braço que faz então o giro que estamos falando. Então no cabeçote vamos ter um feixe de raio X estreito colimado em forma de leque a -8 graus, angulação negativa de 8 graus, o feixe incide de baixo para cima.
 Do outro lado temos um chassi que vai está dentro do dispositivo dentro do equipamento para se posicionado e uma placa metálica na frente dele com uma fenda. Tem o chassi atrás uma placa na frente desse chassi vai ter uma fenda, só por essa fenda terá a chegada de raio x no detector
É uma fenda estreita de 5mm e com uma altura de 125 ou 150mm, 15 ou 12,5cm. Ideia porque tem que ter essa fenda? Para ter a formação da imagem por partes que é uma outra característica da radiografia panorâmica. Se você faz uma periapical você colocar o filme na boca do paciente, posiciona aperta o botão e fez a radiografia, na panorâmica a gente vai ter a formação da imagem aos poucos e isso vai se possível por dois fatores o feixe que é estreito colimado, vai ter um colimador no equipamento na forma de um retângulo. Só para lembrar no periapical tem um colimado, um diafragma que vão ter esse formato o que tem é um feixe de raio x cônico irradia uma área maior. 
Então esse fator vai se um que vai ajudar nessa formação de imagem aos poucos e o outro fator que característica do aparelho com certeza tem a ver com presença dessa placa metálica, com essa fenda que vai permiti a chegada de raio x no detector só quando ele passa por essa fenda.
Cabeçote: feixe
Estreito em forma de leque, -80
Chassi/placa metálica
Dispositivo de posicionamento
7-100KVp / 8-13mA 
Por isso que a radiografia panorâmica essa técnica é chamada que tem uma dupla colimação. Dupla colimação da radiografia panorâmica tem a ver com a colimação que tem na fonte de raio x e uma segunda colimação que vai ter na chegada ao filme. Tem-se a colimação no tubo de raio x e uma outra colimação quando o raio x chega no receptor de imagem. 
No aparelho vai ter o dispositivo de posicionamento que consiste basicamente em bloco de mordida onde o paciente vai morder (tem que morde num buraquinho que vai encaixar, isso vai ser de muita importância para ser ter uma imagem de qualidade) e um outro dispositivo que vai prender a cabeça do paciente, tem que prende mesmo para ele não se mova. Quem vai mexe é o tubo e o receptor, o paciente não pode mexer. 
O posicionamento não é muito complicado não tem questão de alongar imagem mas se não observar algumas coisas vamos ter erros também.
Os fatores de exposição variam de 7 a 100 KVp e dependendo do equipamento difícil fazer uma radiografia menos de 50 KVp numa panorâmica e o mA de 8 a 12mA depende também do equipamento. 
Se no periapical a gente tem de 7 a 10mA e de 50 a 70KVp na panorâmica vamos precisa desses fatores maiores, porque no raio x tem que passa por mais estruturas do que um dente só, precisa de um feixe mais energético.
Para se fazer uma radiografia panorâmica o mesmo cuidado deve-se ter em relação aos adereços como edêntulos, se para periapical o paciente só teria que remover a prótese e óculos são os mais críticos, mulheres devem remover brincos grandes quem tive piercing. 
Para panorâmica tudo que tiver do pescoço para cima tem que ser removido. Colar, brinco, grampo de cabelo, tiaras, se o paciente por exemplo usar peruca ele pode remover é recomendável porque as vezes na peruca pode a ver alguns clipes que podem aparecer na imagem, então tudo que puder ser removido do pescoço para cima. Celular, chave, crachá isso não precisa.
 Outro cuidado é com o uso de avental de chumbo, usa o avental de chumbo sempre que for fazer uma panorâmica, só se caso ele for atrapalha a técnica. Nesse caso não vai se usar o protetor de tireoide.
Embora não use o protetor de tireoide o paciente as vezes precisa de um acompanhante uma criança por exemplo precisa que a mãe fique junto na sala para se senti mais segura, o acompanhante estará paramentado com avental com protetor de tireoide completo para ajudar fazer o exame.
Para se fazer a panorâmica normalmente o bloguinho de mordedor não é estéril, ele é de plástico ou acrílico se leva para esterilização derrete, então precisa se utiliza a barreira que seria o saquinho de chup chup, desinfeta a peça, lavar é recomendado também.
 Para o posicionamento: 
Levaremos em consideração 2 planos, sagital medianoe plano de Frankfurt (vai do tragus até a região do forame infraorbital), paciente vai ficar com a cabeça um pouquinho mais baixa se a gente considera o plano de camper. 
O aparelho ajuda bastante porque tem umas linhas luminosas que a gente consegue ver onde esse posicionamento está. 
Então posiciona a linha vertical no plano sagital mediano, a segunda linha horizontal no plano de Frankfurt do tragus a região do forame infraorbitário e a terceira linha que alguns equipamentos têm é para situar o canino é uma linha chamada guia do canino, colocar essa linha no meio do canino, o paciente tem que mostra os dentes para gente ver. 
O paciente tem que morde exatamente no buraquinho do mordedor os dentes tem que estar encaixado, tem que ser na fenda que tem no bloco de mordida. Isso também tem que conferir no posicionamento.
Tem o apoio de cabeça que tem que aperta para que o paciente não se movimente, o caso de paciente edêntulo, se o paciente não tive dentes tem um outro suporte onde o paciente vai ser posicionado até encosta nele. 
Para se fazer a radiografia perde-se que o paciente coloque a língua no palato, encoste a língua no palato mais posteriormente que ele puder para que a radiografia tenha uma qualidade boa e que ele feche os olhos porque fechar os olhos especialmente crianças? Porque na hora que está tendo o giro o paciente que ver ai então ele mover a cabeça, e acaba com a radiografia. Então deve-se fecha os olhos, fica com a língua no palato, tentar não deglutir evita engoli. Se ele movimenta a cabeça terá problema se ele engolir terá outras alterações se ele não colocar a língua no palato também. 
O profissional sai da sala, e sempre observando o paciente pela janelinha e faz o disparo, no caso do digital já aparece no pc imediatamente e no caso do filme tem que processa ver se ficou boa, se precisa repeti. 
O painel de controle mostrando que a gente pode altera os fatores que no periapical não dá para altera Kv e o mA. 
Isso é importante porque na aula de fatores foi falado se a gente tem um lutador e um corredor quanto que vai precisa de raio x para um e para outro então isso a gente compensa com agente do Kv e mA que é possível nesses equipamentos. E no caso do digital se ajusta isso no computador.
Princípio da formação de imagem 
 Objetivo: Criar uma camada de corte que inclua os dentes, maxila e mandíbula, são estruturas curvas. Como a gente vai pega esse plano de corte curvo. A ideia é que a gente tenha vários centros de rotação como o Dr. Paatero fez lá atrás que ele meche com a cadeira do paciente, só que ai temos o centro de rotação ligando no braço que tem a fonte e o detector, teremos diferentes centros de rotação e isso permiti a criação desse plano de corte. 
Então no plano de corte todas as estruturas que estão na camada de corte estão aparecendo com imagem mais nítida na radiografia, as estruturas fora do plano de corte vão se proporcitalmente borrada, mas ainda dentro do plano de corte nos temos uma faixa menor mais estreita que é chamada de zona de nitidez máxima. 
Nessa faixa menor e mais estreita as estruturas que estão ali vão aparece com a nitidez maior da imagem, as estruturas da periferia dentro desse plano de corte também vão aparece nítida com a nitidez menor do que as estruturas do centro do plano de corte. Nitidez é o ponto crítico da panorâmica.
Toda vez que o paciente morde no mordedor no sulco ele está na camada de corte, os dentes dele a maxila, a mandíbula está numa camada de corte, por isso que é crucial que ele morda no local correto, se ele morde fora ai já vai sair já terá problema na imagem.
Como funciona essa ideia do plano de corte curvo? E como consegue criar isso? O que é esse centro de rotação? Lá no braço do equipamento tem-se vários centros de rotação, são eixos por onde o braço vai gira. Quando a gente fala de centro de rotação a gente fala de eixo pelo qual o braço onde a gente tem a forte e o detector estão girando. Na panorâmica que a gente tem hoje em dia nos temos algo parecido com isso ou chamado de múltiplos centros de rotação. Tem-se o primeiro centro de rotação na região lingual dos molares, o segundo eixo de rotação na região lingual aos dentes anteriores e um terceiro eixo de rotação também na região lingual mas dos outros molares do outro lado.
No primeiro eixo (ele mostrou um esquema), a gente vai ver fonte e detector de um lado, eles vão faze a imagem primeiro das estruturas do lado oposto ao eixo de rotação, se esse eixo está aqui do lado esquerdo ele está radiografando o lado direito, fonte e detector giram e fazem imagem das estruturas. Depois esse equipamento vai muda para o segundo eixo fonte e detector vai faze imagem das estruturas localizadas na região anterior do paciente, faz o giro radiografa essas estruturas e por último vai ter o terceiro centro localizado nos molares do outro lado o direito onde ai fonte e detector vão está fazendo imagem das estruturas localizadas no lado esquerdo do paciente, ele gira e faz a imagem do lado. Tudo que está dentro dessa área cinza está sendo radiografado, tudo que está branco está fora do plano de corte vai se borrado proporcitalmente. Tem 3 centros de rotação basicamente 2 centros na região de molares 1 centro na região de incisivos, região anterior, o da região anterior vai faze imagem das estruturas da região anterior os da região posteriores vão faze as imagem dos lados contrários as estruturas posteriores. Assim consegui criar essa camada de corte por essa explicação toda vão ver que a formação das imagens ela é bastante diferente.
Hoje em dia além dessa situação temos equipamentos que é o que acontece mais frequentemente em que esses centros são múltiplos, tem vários centros nessa trajetória porque o braço e a fonte eles não param e mudam de centro faz a imagem, param muda de centro e faz a imagem, ele é continuo, o movimento é continuo. No mesmo tempo que ele está girando ele está mudando de centro por isso que a gente tem hoje essa situação de múltiplos centros de rotação, o equipamento a medida que ele vai mudando de centro ele vai girando e fazendo a imagem.
Então a altura a gente falou da região da camada de corte como ela é formada, ela tem uma determinada espessura do equipamento vamos dize 40mm talvez uma pouco mais depende do equipamento e a altura vai ser determinada pela forma e altura do feixe de raio x e o tamanho do filme e aquela fenda de 125 e 150 mm, dependendo da altura terá altura diferentes, a exposição é feita por partes é chamada então de dupla colimação, tem uma colimação na fonte e a outra naquela fenda na chegada do raio x.
Erros de posicionamento
Primeiro mostrando uma radiografia ideal, boa, onde a gente tem a identificação dos lábios. O ramos mandibulares tem a mesma largura na imagem significa que o paciente está com todas as medidas bem posicionado. Se a gente traça uma linha que liga os côndilos eles estão numa mesma altura isso levando em consideração se o paciente não tem nenhuma variação anatômica.
 E altura também dos ramos eles tem uma inclinação ligeira para fora e uma curvatura também dos dentes sutil, não é uma curvatura acentuada e nem uma situação onde os dentes não têm a curvatura de um sorriso respeitando aquela ideia da curva de Spee.
Primeiro erro de posicionamento quando o paciente a linha do plano sagital mediano, linha vermelha está marcando o plano e linha luminosa onde está o posicionamento do aparelho, ele não está bem posicionado em relação ao plano sagital mediano.
Observa na radiografia que um ramo é mais largo que o outro, a largura dos ramos ela é diferente, outra coisa errada é que o paciente está um pouco inclinado com a cabeça para baixo, quando ele fica com a cabeça para baixo a inclinação do ramo começa fecha. 
Se a gente traça aquela linha reta é diferente um do outro. Outra coisa diferente é a curva dos dentes ela está muito acentuada isso indica que o paciente estava com a cabeça para baixo, então o plano de Frankfurt aqui não foi respeitado.
Quando o paciente está com a cabeça inclinadapara cima os ramos irão fazer o contrário, vai haver uma inclinação para as partes de fora da radiografia, e os dentes ou eles estão em linha reta não tem curvatura ou ainda essa curva ela inverte, a curva fica invertida.
Outra questão é camada de corte muitas vezes o paciente não fica inteiramente na camada de corte por limitação dele mesmo então os dentes anteriores inferiores superiores a gente tem um problema muito grande nessa região anterior. Os dentes consegue ver a coroa e as raízes estão mais apagadas, mais borradas.
 Porque isso acontece?
 - Pode ser que o paciente ou ele tenha os dentes muito inclinados, ou ainda porque o paciente tem algum problema com posicionamento da mandíbula e da maxila em relação ao crânio, retrognata, prognata (posicionamento mais anterior ou posterior dos ossos) também pode influência na hora para se fazer a imagem principalmente porque na região anterior o plano de corte ele é mais estreito.
O dente quando está fora do plano de corte seja a coroa seja a raiz essa imagem ela é borrada, o que está fora do plano de corte é borrado. As vezes esse borrado acontece por situações anatômicas ou por mal posicionamento mesmo. 
Por isso tem que pedi o paciente para morder certo no sulco e verificar ele não pode sair, se o paciente tem algumas considerações anatômicas isso pode acontece de ter os ápices dos dentes fora do plano de corte e se borrado, muita gente olha e pensa que tem uma lesão que os dentes estão reabsorvidos e não é bem isso, é uma limitação da técnica. Se há dúvida deve se fazer uma periapical.
Outra coisa que tem é a sobreposição da coluna, na radiografia há uma faixa radiopaca na direção anterior é na direção do feixe.
Língua encostada no palato, ela tem que estar encostada mais posteriormente possível se isso não é feito existe um espaço aéreo entre a língua e o palato que aparece na radiografia como uma faixa radiolúcida. As imagens fantasma obscurece toda a radiografia, na radiografia panorâmica temos várias imagens fantasma.
Vantagens
Permite avaliar grandes áreas em apenas uma radiografia (dentes superiores e inferiores, maxila, mandíbula, seio maxilares, cabeça da mandíbula, cavidade articular...)
Pacientes com limitação abertura bucal/traumatizados. Exemplo: trauma de face, paciente que tem trismo que tem uma limitação de abertura de boca, consegue ver os dentes seria difícil faze uma periapical. Quando o paciente tem alguma dificuldade de faze a periapical faz a panorâmica. Lembrando que não substitui completamente a periapical, os detalhes nós não vamos ter. De não ter a questão do filme dentro da boca incomodando isso seria uma das vantagens, se uma técnica extra oral.
Posicionamento relativamente simples, não é difícil faze o posicionamento. Te os cuidados para evita os erros.
Dose afetiva de 1/3 do exame periapical completo. Não substitui a periapical se quer ver detalhes, vai dá uma visão geral, mas detalhe não.
Desvantagens
Interpretação mais complexa que radiografias intrabucais (imagens, tecidos moles, ar, imagens fantasmas)
Mensurações não são precisas. Por exemplo paciente quer colocar implantes, não é uma mensuração confiável. 
Estruturas fora do plano de corte perdem nitidez.
Indicações 
Avaliação inicial (triagem)
Dentes inclusos (terceiros molares)
Ortodontia
Lesões
Traumas faciais (fraturas)
ANATOMIA RADIOGRAFICA EXTRABUCA
Imagens reais ou verdadeiras
Vão se formada toda vez que o objeto ou estrutura anatômica estive entre o centro de rotação e o filme ou receptor de imagem.
Imagens reais duplicadas
Toda vez que que o objeto estive na região mediana do crânio, bem mediana, na região das vias aéreas onde temos a faringe, coluna, essas estruturas aparecem duplicadas como duas imagens embora seja uma estrutura só. Exemplo: vias aéreas, epiglote, palato mole, faringe, osso hioide, são estruturas na região mediana do crânio que quando a essa troca do centro de rotação ela se situa entre o centro e o receptor de imagem.
Imagens fantasmas
Toda vez que a gente tive entre o centro de rotação e a fonte de raio x a gente terá uma imagem fantasma, vai causa um borrado ainda maior que a imagem. Exemplo: brincos (brinco do lado esquerdo imagem real e o lado direito imagem fantasma) as imagens fantasma possui formato semelhante as correspondente porem mais borradas e ampliadas, são projetadas do lado oposto em posição superior.