COMA 2014

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COMA 
 
Maria Sheila Guimarães Rocha 
Ana Cláudia Ferraz Almeida 
 
1. INTRODUÇÃO 
 Neste capítulo, a definição e a fisiopatologia do coma são discutidos. As principais condições clínicas 
que causam o coma são revistas a partir da forma como produzem o estado de coma. Questões práticas para o 
diagnóstico inicial e o manejo multidisciplinar do estado de coma são abordados. O diagnóstico diferencial 
preciso é essencial para o manejo clínico dos pacientes em coma. A precisão diagnóstica direciona o tratamento, 
e esta está fortemente associada com o desfecho funcional do paciente (Giacino & Kalmar, 1997). Neste sentido, 
o exame clínico e neurológico são fundamentais para identificar pontos chaves do diagnóstico e para a definição 
do prognóstico das intervenções terapêuticas a serem adotadas. 
 
2. CONCEITOS 
 2.1 COMA - Estado caracterizado pela ausência de despertar, no qual o paciente permanece de olhos 
fechados, inconsciente, não podendo ser despertado por nenhum estímulo e não tendo percepção de si mesmo 
nem do meio ambiente (Posner & Plum, 2007). Este estado é provocado por falha do sistema reticular ativador 
ascendente (SRAA), sistema controlador do ciclo sono-vigília e responsável pela manutenção da consciência. O 
comprometimento do SRAA resulta de lesões cerebrais agudas, graves, bilaterais ou difusas, corticais ou 
subcorticais, talâmicas ou do tegmento paramediano. Por questões práticas, o estado de coma se caracteriza 
clinicamente por falha na abertura ocular quando estimulado, resposta motora que se restringe a movimentos de 
retirada e resposta verbal ausente ou resumida a sons não verbais. 
2.2 CONSCIÊNCIA - Consciência significa capacidade de percepção do próprio indivíduo e dos 
estímulos provenientes do meio ambiente, sendo uma experiência de grande magnitude e complexidade 
(Williams, 1894). A consciência possui dois componentes fundamentais: o despertar e o conteúdo. Ambos são 
necessários para a manutenção da consciência. O despertar, ou vigília, depende da integridade do sistema 
reticular ativador ascendente formado por grupos neuronais do tegmento do tronco encefálico que se projetam 
diretamente para núcleos intralaminares talâmicos e daí para neurônios corticais bilateralmente (SRAA). O 
conteúdo da consciência consiste na capacidade cognitiva individual (funcionamento específico relacionado à 
atenção, memória, intenção, humor, emoção e processamento executivo) e depende da integridade funcional do 
córtex cerebral e suas conexões subcorticais. Portanto, alterações do tronco encefálico ou de ambos hemisféricos 
cerebrais podem causar alteração no nível de consciência e no seu conteúdo (Posner & Plum, 2007). 
 
3. DEFINIÇÕES CLÍNICAS 
 O paciente com distúrbio da consciência apresenta, em geral, mudanças dinâmicas no seu estado mental, 
tanto no sentido da piora progressiva até o pior desfecho esperado, como no sentido da melhora clínica, 
observada a medida que medidas terapêuticas adequadas surtem efeito. É fundamental o exame clínico do estado 
mental de forma seriada, de forma que regularmente seja analisado o nível de consciência do paciente, 
permitindo que novas estratégias sejam traçadas a partir daquele novo estado. Na mesma medida que é crucial 
reconhecer o agravamento do distúrbio da consciência, é fundamental reconhecer a mudança de estado para um 
nível de melhora. Assim, os recursos de suporte a vida podem ser apropriadamente direcionados, garantindo um 
desfecho clínico de melhor prognóstico em cada paciente. Na direção oposta, o diagnóstico de um estado 
vegetativo permanente ou de morte encefálica pede a reflexão sobre a continuidade dos suportes avançados e a 
definição do suporte paliativo. A acurácia no diagnóstico é crítica para o estabelecimento de um plano 
terapêutico, para a definição prognóstica e para o provimento de informações apropriadas para os familiares. 
O erro diagnóstico é frequente nas situações de diagnóstico diferencial entre o estado vegetativo (EV) e 
o estado minimamente consciente, por exemplo. Estudos demonstram, de forma consistente, que 
aproximadamente 30-40% dos pacientes considerados em EV, na realidade, apresentam conteúdo de consciência 
mínimo (Schnakers et al., 2009). A falta de avaliação clínica correta pode contribuir para a retirada prematura do 
suporte de vida e levar a condutas terapêuticas inadequadas, como não prover tratamento para a dor, por 
exemplo. A falha em detectar sinais clínicos de consciência mínima pode limitar o acesso a programas de 
reabilitação neurológica, retardando o início da reabilitação e consequentemente, a melhora clínica do paciente 
(Giacino et al., 2014). 
 
3.1 NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA 
 Segundo classificação clínica de Plum e Posner (2007). 
• SONOLÊNCIA - Caracteriza-se por uma condição em que o paciente permanece adormecido, mas 
desperta e responde adequadamente aos estímulos externos sonoros. Volta a adormecer tão logo os 
estímulos cessam. 
• OBNUBILAÇÃO - Estado confusional em que os estímulos externos são mal interpretados resultando 
em desorientação e dificuldade para atender adequadamente aos comandos, além de dificuldade de 
reconhecer pessoas ou ambientes. Pode se alternar com períodos de sonolência ou torpor. 
• DELÍRIO - Estado de desorientação, irritabilidade, percepção prejudicada do ambiente e dos estímulos 
externos. Podem ocorrer alucinações visuais e auditivas. Frequentemente associado a distúrbios 
metabólicos, intoxicação exógena, abstinência ao álcool e drogas e quadros infecciosos do sistema 
nervoso central. 
• TORPOR - Nível de consciência que antecede o coma. Difere deste pela obtenção do despertar através 
de estímulos dolorosos, vigorosos e repetidos. A vigília dura muito pouco tempo e o paciente logo 
retorna à sua condição prévia. Não há resposta verbal adequada. 
• COMA - Condição em que o despertar é impossível de se obter, mesmo através de estímulos físicos 
externos vigorosos ou fisiológicos internos. Há perda da percepção do meio e de si mesmo. Não há 
evidência de ciclo sono-vigília no eletroencefalograma. 
 
3.2 ESTADO MINIMAMENTE CONSCIENTE 
Estado que caracteriza os pacientes que não se encontrarem em estado vegetativo, mas apresentam sério 
comprometimento da consciência, estão incapacitados para se comunicar de forma consistente, mas demonstram 
evidência mínima comportamental de consciência de si mesmo e do meio ambiente (Giacino et al., 2002). O 
estado minimamente consciente (EMC) é transicional e reflete uma melhora do nível de consciência a partir de 
um estado de coma ou vegetativo persistente. Assim, para estar minimamente consciente o paciente deve 
demonstrar, mesmo que de forma limitada, clara evidência de consciência de si mesmo e do meio ambiente, de 
maneira reprodutível e sustentada. O paciente deve apresentar pelo menos um dos seguintes comportamentos: 
seguir comandos simples, resposta gestual ou verbal do tipo sim/não, fala inteligível e comportamento motor ou 
afetivo (choro ou riso) em resposta a um estímulo emocional ou do meio ambiente. Caracteristicamente, estas 
respostas são inconsistentes, variando de um exame clínico para outro. O exame clínico neurológico seriado é 
essencial para a determinação deste estado. 
O EMC está tipicamente relacionado com lesão axonal difusa (grau II ou III) ou com lesões corticais 
multifocais, às vezes acompanhadas pelo envolvimento do tálamo. O comprometimento talâmico é menos 
prevalente do que o observado no estado vegetativo. A relativa preservação de conexões de longo alcance 
corticotalâmicas podem explicar a preservação parcial da atividade cognitiva nestes pacientes (Jennett et al., 
2001). A possibilidade de evolução favorável é maior do que no estado vegetativo. 
3.3 ESTADO CONFUSIONAL AGUDOEstado caracterizado pela ressurgimento da comunicação funcional do paciente, a partir do estado 
minimamente consciente. Nesta situação, ocorre a restauração da capacidade de usar objetos de forma funcional 
e há recuperação da comunicação verbal. O paciente apresenta-se confuso e desorientado, e está propenso a 
episódios de agitação psicomotora. A performance cognitiva encontra-se prejudicada devido a ocorrência de 
desorientação espacial e temporal, amnesia anterógrada, distúrbios da percepção e do julgamento, labilidade 
emocional, desatenção e inquietude motora (Sherer et al., 2005). O quadro confusional pode ser agravado pela 
presença de outros déficits neurológicos (surdez, redução de acuidade visual, apraxia, agnosias e afasia) 
decorrentes do processo etiológico do coma. 
3.4 MUTISMO ACINÉTICO 
O mutismo acinético é considerado como um subtipo de EMC, situação onde o paciente apresenta 
incapacidade de seguir os comandos verbais, de falar e de se envolver em algum comportamento dirigido a uma 
meta. Este comprometimento não está associado a uma alteração direta do sistema de despertar, mas ocorre 
devido ao grave comprometimento da condução nervosa dos estímulos até o sistema neural responsável pela 
mediação destes comportamentos (Nagaratnam et al., 2004). No estado de mutismo acinético, a fala, o 
movimento, o pensamento e a expressão emocional estão uniformemente reduzidas, mas, essas respostas podem 
ser facilitadas através da exposição a estímulos de alta intensidade sensorial ou emocional, ao contrário do que se 
observa no estado minimamente consciente. 
 
3.5 SÍNDROME DO CATIVEIRO (“LOCKED-IN”) 
O termo foi introduzido por Plum e Posner (1983) para descrever o quadro de quadriplegia e anartria 
resultante da lesão grave das vias dos tratos corticoespinhal e corticobulbar. A lesão, apesar de provocar o dano 
motor, não compromete as vias do SRAA, mantendo o ciclo sono-vigília e as funções cognitivas do paciente. O 
paciente em Locked-In se apresenta afônico, quadriplégico ou quadriparético e de olhos abertos. Os movimentos 
oculares verticais e de piscamento podem estar preservados, tornando-se o principal meio de comunicação do 
paciente. O ciclo sono-vigília é normal e o paciente tem plena consciência do meio ambiente (Posner & Plum, 
2007). Frequentemente, a incapacidade motora e de comunicação leva ao diagnóstico de distúrbio da 
consciência. Situação que pode ser agravada quando o quadro é precedido, na fase aguda, por estado 
minimamente consciente ou vegetativo (Laureys et al., 2005). 
3.6 ESTADO VEGETATIVO 
O paciente em estado vegetativo (EV) está desperto, apresenta ciclo sono-vigília intacto, mas está 
inconsciente de si mesmo e do meio ambiente. Nesta situação, os pacientes são desprovidos de vida intelectual e 
atividade social. O diagnóstico de EV é feito quando a abertura ocular espontânea ressurge (sinalização de 
recuperação da atividade do SRAA) apesar da ausência de qualquer evidência discernível de compreensão da 
linguagem, verbal ou gestual, ou de comportamento proposital responsivo aos estímulos visuais, auditivos, táteis 
ou nocivos (The Multi-Society Task Force on PVS., 1994). 
• Estado vegetativo persistente – se refere aos pacientes em estado vegetativo há mais de 30 dias 
após lesão cerebral aguda traumática ou não traumática, e não significa irreversibilidade. 
• Estado vegetativo permanente – deve ser considerado como irreversível e se refere àqueles 
pacientes em estado vegetativo há mais de três meses após lesão cerebral aguda não traumática 
ou após 12 meses de lesão encefálica traumática (Giacino et al., 2005). 
3.7 MORTE ENCEFÁLICA 
O conceito de morte encefálica como morte do indivíduo é amplamente aceita. A maioria dos países 
publicou recomendações para o diagnóstico de morte encefálica e os critérios diferem de país para país 
(Wijdicks et al, 2002). Alguns a definem como a morte do tronco encefálico enquanto outros consideram como a 
morte de todo o encéfalo, incluindo o tronco encefálico. No entanto, os parâmetros clínicos que definem a morte 
encefálica são os mesmos e requerem a perda de todos os reflexos do tronco encefálico e a demonstração de 
apneia contínua em paciente persistentemente comatoso (Wijdicks, et al., 2006). Assim, os elementos clínicos 
essenciais são: 1. Causa identificada sabidamente capaz de provocar morte neuronal; 2. O paciente está 
comprovadamente em coma e em ventilação mecânica; 3. Os reflexos de tronco encefálico (pupilar, córneo-
palpebral, vestíbulo-ocular e faringolaringeal) estão abolidos; 4. Não há movimentação espontânea oriunda da 
atividade cerebral e nenhuma resposta à estimulação externa; 5. O paciente está em apneia (D.O.U. 1991 – 
1997). 
 
 
TABELA 1 – Características clinicas dos distúrbios da consciência. 
DISTÚRBIO DA 
CONSCIÊNCIA 
DESPERTAR 
LINGUAGEM 
RECEPTIVA 
LINGUAGEM 
EXPRESSIVA 
PERCEPÇÃO 
VISUAL 
ATIVIDADE 
COGNITIVA 
EXAME 
MOTOR 
COMA 
Ausência de ciclo 
sono-vigília 
Nenhuma reação Nenhuma reação Nenhuma reação Ausente 
Reflexos 
primitivos 
ESTADO 
VEGETATIVO 
Períodos 
inconsistentes de 
vigília 
Nenhuma reação Nenhuma reação Inconsistente Ausente 
Movimentos 
involuntários 
apenas 
ESTADO 
MINIMAMENTE 
CONSCIENTE 
Períodos 
inconsistentes de 
vigília 
Inconsistente 
Pode haver resposta 
a comandos simples 
Limitada a palavras 
isoladas ou frases 
curtas 
Rastreio visual. 
Pode reconhecer 
objetos 
Inconsistente, mas 
há sinais claros de 
percepção de si e do 
meio ambiente 
Localiza 
estímulos 
dolorosos; 
manipula objetos 
ESTADO 
CONFUSIONAL 
AGUDO 
Períodos mais 
prolongados de 
vigília 
Resposta consistente 
a comandos simples 
Discurso com frases, 
mas confuso e 
desorientado. 
Respostas confiáveis 
Reconhece 
objetos 
Confuso e 
desorientado; 
agitação 
psicomotora; 
desatento. 
Uso funcional de 
objetos simples e 
comuns. 
MUTISMO 
ACINÉTICO 
Ciclo sono-vigília 
recuperado 
Resposta 
inconsistente, pode 
ocorrer com 
estímulos vigorosos 
Resposta 
imprevisível, pode 
ocorrer respostas 
incoerentes a 
estímulos básicos 
Inconsistente 
Inconsistente, 
predominantemente 
ausente. 
Movimentos 
voluntários 
ausentes, mas 
pode reagir a 
estímulos externos 
 
Figura 1 – Evolução clínica do estado de coma. 
 
 
LE
SÃ
O
	
  C
ER
EB
RA
L	
  
	
  
AG
U
DA
	
  
COMA	
  
ESTADO	
  MINIMAMENTE	
  
CONSCIENTE	
  
ESTADO	
  CONFUSIONAL	
  
AGUDO	
  
MELHORA	
  CLÍNICA	
  
PROGRESSIVA	
  
MUTISMO	
  ACINÉTICO	
   AUMENTO	
  PROGRESSIVO	
  DA	
  INDEPENDÊNCIA	
  
LOCKED-­‐IN	
  
ESTADO	
  VEGETATIVO	
  
(EV)	
  
EV	
  PERSISTENTE	
  
EV	
  PERMANENTE	
   MORTE	
  
MORTE	
  CEREBRAL	
  
4. FISIOPATOLOGIA 
4.1 NEUROBIOLOGIA DA CONSCIÊNCIA 
Muitas pesquisas atuais se debruçam sobre os mecanismos neurobiológicos cerebrais envolvidos na 
manutenção da vigília e no despertar nos diversos níveis de consciência. A maioria dos autores concordam que o 
estado de consciência alerta é essencialmente produzido por uma atividade intensa, de alto gasto energético, que 
envolve os circuitos do sistema corticotalâmico (Tononi, 2012). A alta demanda de energia deriva 
principalmente do padrão de disparo neuronal de alta frequência associado com a despolarização de membrana 
neuronal no córtex, tálamos e gânglios da base (Llinas & Steriade, 2006). Redução no nível de excitação neste 
sistema, em indivíduos normais, envolve a hiperpolarização desses neurônios através da retirada da ação 
neuromoduladora excitatória de neurônios orexinérgicos,colinérgicos, noradrenérgicos do tronco cerebral e do 
hipotálamo (Parvizi & Damasio, 2001). A hiperpolarização de neurônios corticais e do tálamo é observada nos 
estágios mais profundos do sono ou sob efeito inibitório de anestésicos gerais. Nestas situações, ocorre uma 
mudança no padrão de disparo dessas populações neuronais, provocando alteração da dinâmica habitualmente 
diferenciada no tempo e espaço do sistema corticotalâmico durante a vigília, para uma atividade neuronal 
sincrônica e estereotipada própria da sonolência (Brown, Lydic & Schiff, 2010). 
 4.2 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DOS DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA 
Todas as lesões cerebrais graves podem produzir desaferentação generalizada para os neurônios em todo 
o sistema corticotalâmico, reduzindo a atividade neuronal intensa, básica, e habitual do estado de alerta. No 
extremo, se toda a atividade de entrada for removida, apenas uma baixa atividade elétrica cerebral, de baixa 
frequência e pouco consumo de energia, será recrutada no córtex cerebral (Timofeev, 2000). Os neurônios 
corticais, talâmicos e dos gânglios da base são muito sensíveis à quantidade de atividade sináptica basal que eles 
recebem. Os padrões de disparo neuronal habitual se alteram em resposta a pequenas mudanças no potencial de 
ação da membrana (Llinas & Steriade, 2006). Esta mudança na dinâmica neuronal habitualmente despolarizada, 
fundamental para a atividade cerebral normal e consistente com a percepção consciente, está na base 
fisiopatológica do rebaixamento do nível de consciência nas diversas situações patológicas encefálicas agudas 
causadoras de coma. Os mecanismos que produzem distúrbios da consciência, e finalmente o estado de coma, 
podem ser considerados em duas grandes categorias: de origem estrutural e metabólica (Tabela 2). 
Estes dois tipos de processos patológicos podem interromper o funcionamento adequado do sistema 
reticular ativador ascendente (SRAA), tanto na sua projeção da ponte para o tálamo, como deste para os 
hemisférios cerebrais, como em ambos os sistemas. O sistema de excitação (SRAA) é anatomicamente 
representado por um número de estruturas no tegmento do tronco cerebral rostral, o diencéfalo e projeções para o 
córtex cerebral. Os principais neurônios envolvidos são: os produtores de acetilcolina no núcleo peribraquial, 
constituídos dos núcleos pedunculopontinos, tegmental e núcleos laterais do tegumento dorsal. Estes núcleos se 
projetam rostralmente em duas vias principais: (1) um feixe de fibras com projeção dorsal e sinapse com 
neurônios de núcleos talâmicos, que em seguida enviam projeções glutamatérgica para áreas do córtex cerebral e 
(2) uma via ventral a partir do tegmento do tronco cerebral rostral que se dirige especialmente para o hipotálamo 
posterior, onde terminais realizam sinapse com neurônios que sintetizam histamina e outros que sintetizam 
hipocretina ou orexina (Vincent, 2000). Esta via também contribui para a excitação cortical. Assim, o SRAA é 
um sistema neuronal complexo que está envolvido na despolarização do sistema corticotalâmico, e portanto na 
estimulação cortical e na manutenção da vigília. 
 
Tabela 2 – Principais patologias envolvidas no estado de coma. 
PROCESSOS PATOLÓGICOS ESTRUTURAIS 
PROCESSOS SISTÊMICOS 
METABÓLICOS OU TÓXICOS 
LESÃO SUPRATENTORIAL LESÃO INFRATENTORIAL LESÃO CORTICAL DIFUSA 
Neoplasia 
Primárias ou metastática do SNC 
Trauma 
Lesão axonal difusa 
Vasoespasmo cerebral 
Hematomas intracranianos 
 - Hematoma sudural agudo 
 - Hematoma sudural crônico 
 - Hematoma intracerebral e contusão 
 - Hemorragia subaracnóidea traumática 
Vascular 
Hemorragia intracerebral 
Hemorragia subaracnoidea 
Isquemia cerebral extensa 
Isquemia talâmica bilateral 
Trombose de seio cerebral 
Infecção 
Encefalite viral 
Meningoencefalite tuberculosa 
Meningite 
Empiema 
Abscesso cerebral 
Neurocisticercose 
SIDA 
 - Toxoplasmose cerebral 
 - Leucoencefalopatia multifocal 
progressiva 
 - Infecções fúngicas 
Autoimune 
Encefalomielite disseminada aguda 
Esclerose múltipla forma tumefativa 
Encefalite autoimune 
Outros 
Leucoencefalopatia posterior reversível 
Hidrocefalia aguda 
Tumores primários e metastáticos do SNC 
Infarto do tronco encefálico 
Hemorragia do tronco cerebral e cerebelo 
Isquemia cerebelar 
Encefalite de tronco cerebral autoimune 
Encefalite de tronco cerebral infecciosa 
Encefalopatia anóxica ou isquêmica 
Encefalopatia hipertensiva 
Leucoencefalopatia posterior reversível 
Coagulação intravascular disseminada 
Embolia gordurosa 
Púrpura trombocitopênica trombótica 
Encefalopatia séptica 
Vasculites do sistema nervoso central 
Intoxicação exógena 
Coma mixedematoso 
Encefalopatia urêmica 
Encefalopatia hepática 
Insuficiência adrenal 
Hipoglicemia 
Coma hiperosmolar hiperglicêmico 
Hipotermia 
Hipertermia maligna 
Síndrome serotoninérgica 
 
Os processos estruturais provocam coma quando comprimem o tronco encefálico, enquanto que os 
processos metabólicos agem comprometendo o metabolismo cerebral difusamente. Em média, o metabolismo da 
substância cinzenta está 70% abaixo do valor normal nos pacientes comatosos por lesão traumática ou anóxica. 
Em coma secundário à lesão traumática podem ser observados tanto a hiperglicólise como depressão do 
metabolismo. Nos processos metabólicos a fisiopatologia do coma está diretamente relacionada à causa básica 
(McClenathan et al., 2013). 
4.2.1 COMA POR LESÃO SUPRATENTORIAL 
Estado de coma relacionado a processos patológicos sediados acima da tenda do cerebelo. O estado de 
coma pode ser produzido por lesão extensa do córtex cerebral, lesão destrutiva subcortical bilateral ou por lesão 
unilateral levando à formação de hérnias transtentoriais (uncus – central) e compressão das estruturas 
relacionadas ao sistema reticular ativador ascendente (mesencéfalo e diencéfalo respectivamente) (Posner & 
Plum, 2007). A hérnia é uma protrusão ou ruptura. No que diz respeito ao tecido cerebral, o termo é utilizado 
para descrever um deslocamento de uma parte do cérebro de um compartimento para outro. O conceito-chave é a 
compressão e deslocamento de estruturas cerebrais a partir da sua localização anatômica normal (Young, 2011). 
Para comprometer a consciência, o deslocamento tem de comprimir estruturas que contém os componentes 
essenciais do SRAA. Lesões encefálicas expansivas unilaterais supratentoriais podem provocar coma pelo 
deslocamento para baixo, levando à compressão do tronco cerebral, do diencéfalo ou das estruturas do lobo 
temporal mesial, que por sua vez comprimem o mesencéfalo através da abertura tentorial: são as hérnias 
tentoriais central e uncal, respectivamente. A herniação transtentorial é um evento relativamente tardio, muitas 
vezes terminal, associada a lesão do tronco cerebral. A perda de reatividade pupilar e a paralisia do oculomotor 
do lado oposto à lesão, geralmente ocorrem devido a danos intrínsecos à compressão do tronco cerebral (Young, 
2011). 
→ Herniação uncal - Consiste na insinuação do uncus do hipocampo através da tenda do cerebelo 
comprimindo o mesencéfalo. Ocorre nas lesões unilaterais de efeito progressivamente expansivo 
levando ao deslocamento do uncus. Tipicamente ocorre hemiplegia contralateral e midríase ipslateral. A 
anisocoria com dilatação pupilar ipsilateral deve-se à compressão do nervo oculomotor pela hérnia 
uncal. A estimulação álgica pode desencadear postura de descerebração. À medida que a herniação 
progride, o trato corticoespinhal no pendúculo cerebral contralateral pode ser comprimido contra a borda 
do tentório provocando uma hemiplegia ipsilateral - fenômeno de Kernohan (Imagem 1) (Young, 2011). 
→ Herniação central - Este tipo de hérnia ocorre quando o edemacerebral ou uma lesão localizada 
centralmente provoca a distensão caudal do diencéfalo sobre o tentório. A disfunção da substância 
reticular e a hipoperfusão causada pelo aumento da pressão intracraniana são os principais responsáveis 
pela alteração da consciência nestes pacientes. A disfunção diencefálica produz inicialmente pupilas 
pequenas e pouco reativas devido à interrupção da via simpática a partir do hipotálamo. Neste estágio, a 
postura de decorticação pode ser observada espontaneamente ou após estímulo álgico. À medida que 
aumenta o sofrimento mesencefálico, as pupilas se dilatam até a posição mediana, ocorre postura de 
descerebração, a movimentação ocular torna-se anormal e o padrão respiratório torna-se irregular 
(Posner & Plum, 2007) (Imagem 2). 
→ Herniação subfalcina - Consiste na herniação das estruturas mediais do lobo frontal (giro do cíngulo) 
por baixo da foice do cérebro. Comumente observada em pacientes com lesões expansivas frontais ou 
em casos de edema cerebral difuso. A sintomatologia está associada à lesão em si e ao aumento da 
pressão intracraniana. A compressão das artérias pericalosa e calosomarginal contra a foice pode levar 
ao infarto da superfície medial dos lobos frontais (giro do cíngulo), da parte medial do giro frontal 
superior, e do precuneus. O edema e infarto que se seguem podem levar a um maior efeito compressivo 
e agravamento da hérnia e do coma (Ropper, 1986) (Imagem 3). 
 
 
Imagem 1 – Tomografia de crânio: hérnia uncal por lesão grave de lobos 
temporal por traumatismo cranioencefálico em paciente de 18 anos com 
quadro de coma profundo. 
 
 
Imagem 2 – Tomografia de crânio: Hérnia cerebral do tipo central 
secundária a acidente vascular cerebral isquêmico extenso. 
 
 
Imagem 3 – Tomografia de crânio: Hérnia subfalcina por lesão tumoral 
primária do SNC à direta, em paciente de 68 anos em coma após crise 
convulsiva. 
 
A redução inicial do nível de consciência pode estar mais relacionada com a herniação subfalcina do que 
com a presença das hérnias uncais e centrais. Este conceito foi inicialmente proposto por Hasenjäger e Spatz em 
1937, e revisto por Miller Fisher em 1984. Recentemente, estudos com neuroimagem e achados post-mortem 
apresentaram provas convincentes do papel da hérnia cerebral subfalcina nos estado de coma por lesão 
supratentorial. Existe uma correlação direta do desvio das estruturas da linha média supratentorial (septo 
pelúcido ou glândula pineal) em milímetros (mm) e a profundidade do estado de coma. A maioria dos casos de 
coma mostram um desvio lateral ≥ 9 mm – Tabela 3 (Ropper, 1986). O desvio da linha média medido ao nível 
do septo pelúcido pode acrescentar medida de valor preditivo quanto ao desfecho clínico. Estudo com pacientes 
com acidente vascular cerebral hemorrágico mostrou que, em pacientes com desvio da linha média ≥ a 6 mm e 
escala de coma de Glasgow ≤ 12, o valor preditivo de morte ou estado vegetativo foi de 100% - Imagem 4 
(Flemming et al., 2001). 
 
Tabela 3 – Deslocamento horizontal da pineal e o nível de consciência. 
Nível de consciência Deslocamento (mm) da Pineal da linha média 
Acordado e alerta 0 – 3 
Sonolência 3 – 6 
Torpor 6 – 9 
Coma > 9 
 
 
 
 
Imagem 4 – Paciente de 45 anos com 
sangramento intracraniano. Tomografia 
1: AVCH com volume de 54 mm3 no 
primeiro dia de evolução (ECG = 14). 
Tomografia 2: AVCH com 254 mm3 de 
volume após expansão do hematoma em 
< de 24h, em morte cerebral. 
 
4.2.2 COMA POR LESÃO INFRATENTORIAL 
As lesões infratentoriais podem levar ao estado de coma por afetarem diretamente a formação reticular 
no tronco cerebral ou indiretamente através da compressão sobre esta. Assim, situam-se entre as primeiras, as 
lesões desmielinizantes extensas do tronco, tumores, abscessos, encefalites de tronco (Imagem 5) e as lesões 
vasculares, isquêmicas ou hemorrágicas, tanto do tronco encefálico, como do cerebelo (Imagem 6). As 
compressões podem provocar lesão do tegmento da ponte e do mesencéfalo ou provocar hérnias cerebelares 
(tonsilar). Vale ainda ressaltar as lesões que obstruem o fluxo liquórico no aqueduto cerebral e quarto ventrículo, 
produzindo hidrocefalia obstrutiva. Em nosso meio, a neurocisticercose é causa frequente desta última condição 
(Imagem 7). 
Hérnia cerebelar tonsilar - Á medida que o processo compressivo aumenta a pressão sobre o forame magno, as 
tonsilas cerebelares podem ser empurradas através do mesmo. Nesta situação pode ocorrer compressão sobre o 
bulbo levando a apneia por disfunção dos centros respiratórios. A herniação das tonsilas cerebelares através do 
forame magno, em casos de tumores ou edema cerebelar, provêm de um gradiente de pressão entre a fossa 
posterior e o canal superior da medula do canal. Acontecendo de forma aguda, há compressão da medula caudal, 
resultando em parada respiratória. A obstrução ao fluxo de saída do quarto ventrículo provoca um aumento 
abrupto na pressão intracraniana, com altíssima probabilidade de êxito letal (Young, 2011). 
 
 
Imagem 5 – Tomografia de crânio: múltiplas 
lesões nodulares com realce após contraste em 
tronco, tálamo bilateral e subcorticais. 
Toxoplasmose cerebral em paciente de 35 
anos com SIDA, cujo diagnóstico foi realizado 
por ocasião do quadro de coma que persistiu 
por 10 com melhora progressiva após 
tratamento específico. 
 
 
 
 
Imagem 6 – Tomografia de crânio: 
hipodensidade em toda região cerebelar, 
tronco encefálico, tálamos e região occipital 
bilateral. Morte encefálica em paciente de 52 
anos com quadro de trombose da artéria 
basilar e subsequente isquemia do tronco 
encefálico, cerebelo e lobo occipital bilateral. 
 
 
Imagem 7 – Tomografia de crânio: múltiplas 
calcificações e cistos viáveis e dilatação 
ventricular. Neurocisticercose e hidrocefalia. 
 
 
 
Figura 2 – Causas axiais e extra-axiais de herniação cerebral. 
Herniação	
  
cerebral	
  
LESÕES	
  EXTRA-­‐AXIAIS	
  
Hematoma	
  subdural	
  
Hematoma	
  epidural	
  
Trombose	
  de	
  seio	
  cerebral	
  
Pneumoencéfalo	
  
LESÕES	
  AXIAIS	
  FOCAIS	
  
• Tumores	
  cerebrais	
  
• Acidente	
  vascular	
  cerebral	
  isquêmico	
  
• Hemorragia	
  intracerebral	
  
• Abscesso	
  cerebral	
  
• Hidrocefalia	
   LESÕES	
  AXIAIS	
  DIFUSAS	
  
• Hemorragia	
  subaracnoidea	
  
• Menigites	
  
• Encefalites	
  
• Distúrbios	
  neuroinflamatórios	
  
• EncefalopaZas	
  metabólicas	
  
• EncefalopaZa	
  tóxica	
  
 
4.2.3 COMA SECUNDÁRIO A PROCESSOS SISTÊMICOS, METABÓLICOS OU TÓXICOS 
 
Inúmeras situações de falência de órgãos provocam encefalopatias agudas (renal, hepática, pulmonar, 
cardiovascular e adrenal) e subsequentemente, coma. Distúrbios hidroeletrolíticos relacionados ao metabolismo 
do sódio, potássio, cálcio, magnésio e fósforo, bem como do metabolismo da glicose, da tireoide e erros inatos 
do metabolismo são causa frequente de distúrbio da consciência e coma. A maioria destas alterações, a depender 
da sua gravidade, causam coma reversível por disfunção temporária do SRAA, comprometendo a sua função 
polissináptica de ativar o sistema corticotalâmico (Posner & Plum, 2007). 
→ Falência do metabolismo energético cerebral 
O suprimento energético do cérebro deriva do metabolismo oxidativo da glicose. O cérebro consome 60 
mg de glicose e 45 ml de O2 por minuto, o que representa uma taxa de 25% e 20% da utilização global destes 
substratos. A falência pode ocorrer por redução do fluxo sanguíneo cerebral e consequente redução de O2 
(hipóxia) e por hipoglicemia (Auer, 2004). 
→ Hipoglicemia 
A hipoglicemia é uma causa grave e frequente de coma metabólico. A principal situação relacionada é o 
uso excessivo, ouirregular, de insulina e hipoglicemiantes orais para o tratamento do diabetes mellitus (Posner 
& Plum, 2007). Durante muito tempo acreditou-se que a hipoglicemia levava a morte neuronal por privação de 
energia. Agora sabemos que a hipoglicemia provoca lesão neuronal de forma mais ativa. A morte neuronal 
inicia-se quando os níveis glicêmicos atingem 18 mg/dl por algum período. Neste momento, a falha abrupta do 
suprimento energético desencadeia a liberação maciça de aspartato no espaço extracelular e fluxo intenso de 
aminoácidos excitatórios sobre os receptores dos dendritos neuronais (Auer, 2004). Em decorrência disso, ocorre 
influxo de cálcio na célula e lise celular, levando à necrose neuronal rapidamente. Outras alterações 
neuroquímicas incluem a depleção de energia para um nível de 25% do normal, alcalose tecidual e tendência de 
inversão dos sistemas redox celulares em direção à oxidação. A hipoglicemia difere da hipóxia na sua 
distribuição neuropatológica, na qual a necrose do giro denteado do hipocampo ocorre precocemente e há 
necrose especialmente nas camadas superficiais do córtex. Na hipoglicemia, o tronco encefálico e o cerebelo são 
habitualmente poupados. Do ponto de vista clinico, o quadro de encefalopatia metabólica aguda causado por 
hipoglicemia geralmente se apresenta numa das quatro formas: (1) quadro de delírio manifestado principalmente 
por alterações mentais e sonolência ou quadro de agitação psicomotora mais grave; (2) coma acompanhado por 
sinais de disfunção multifocais do tronco cerebral, incluindo hiperventilação neurogênica e descerebração. Nesta 
situação, as pupilas, respostas oculocefálicas e oculovestibulares estão geralmente preservadas, o que pode 
sugerir que a causa subjacente seja um distúrbio metabólico. Pode ocorre atividade muscular intensa, com 
espasmos e tremores, e hipotermia (33 a 35oC); (3) como um quadro de acidente vascular cerebral (stroke 
mimics), com apresentação de sinais neurológicos focais, com ou sem acompanhamento do estado de coma 
(Posner & Plum, 2007). 
→ Hiperglicemia e distúrbios da osmolaridade 
A encefalopatia diabética pode ser causada, em parte, por efeitos tóxicos da hiperglicemia no cérebro 
que incluem o aumento do nível sérico de poliois, acúmulo de sorbitol, mioinositol, aumento do estresse 
oxidativo e alteração da homeostase do cálcio. A hiperglicemia também tem efeitos agudos sobre o cérebro, 
como no estado hiperosmolar hiperglicêmico não-cetótico. Esta é uma causa relativamente comum de estupor e 
coma, especialmente em idosos diabéticos não dependentes de insulina. A condição ocorre principalmente em 
doentes com insuficiência renal leve. A apresentação clínica consiste de sinais de desidratação acompanhada por 
quadro de confusão letárgica, progredindo para torpor profundo ou coma. Crises convulsivas generalizadas, 
focais, ou parcial contínua ocorrem em cerca de 20% dos casos. Déficit motor pode ocorrer em 25% dos 
pacientes. Os exames laboratoriais revelam hiperglicemia grave combinada com leve a moderada acidose lática, 
bem como alteração da função renal (Posner & Plum, 2007). 
A osmolaridade sérica oscila entre 280 e 290mOsm/Kg. A disfunção cerebral ocorre habitualmente em 
situações de desvios súbitos da osmolaridade, quando abaixo de 260 mOsm (hiposmolaridade) ou acima de 325 
mOsm (hiperosmolaridade). Diversas situações clínicas evoluem com distúrbio da osmolaridade, resultando em 
edema celular e cerebral. O edema cerebral é citotóxico nesta situação e afeta tanto a substância branca como a 
cinzenta. O sódio é o cátion mais abundante no soro, e, para efeitos práticos, a hiposmolaridade sistêmica ocorre 
apenas em estados hiponatrêmicos. Assim, a queda da osmolaridade ocorre na secreção inapropriada de 
hormônio antidiurético e na reposição volêmica inadequada. O aumento da osmolaridade ocorre na desidratação, 
uremia, hiperglicemia, cetoacidose diabética, abuso de álcool e na síndrome de desequilíbrio pós-diálise (Posner 
& Plum, 2007). 
→ Distúrbio hidroeletrolítico 
Os distúrbios dos eletrólitos são causa frequente de encefalopatia que pode culminar com o estado de 
coma. A rigor, a alteração de qualquer eletrólito pode ocasionar uma síndrome neurológica, que pode ir do 
quadro confusional ao estado de coma, associado a distúrbios do movimento, crises convulsivas e até mesmo 
déficits localizados. A hiponatremia, por exemplo, é distúrbio frequente nos pacientes críticos e o seu 
prognóstico depende: da velocidade da sua instalação, da magnitude da queda do nível sérico e da sua causa. A 
patogênese dos sintomas causados pela hiponatremia é provavelmente multifactorial. A entrada de água, tanto 
nos neurônios como nas células gliais, provoca edema cerebral e, assim, aumento da pressão intracraniana. 
Herniação do cérebro é provavelmente o evento que provoca a morte. As células do sistema nervoso compensam 
a hiponatremia crônica através da secreção de sais para evitar a retenção de água. Se sobre este substrato, o sódio 
sérico sobe rapidamente, as células cerebrais edemaciam e pode ocorrer desmielinização osmótica, ou 
mielinólise pontina central – Imagem 8 (Young, 2009). 
 
 
Imagem 8 - RNM de crânio: área de hipersinal em T2 e 
hipossinal em T1 em toda extensão da ponte. 
Mielinólise pontina central em paciente de 45 anos, 
etilista crônico, após correção de hiponatremia. 
 
→ Hipóxia – Isquemia 
É importante reconhecer que hipóxia e isquemia são, clinica e patologicamente falando, padrões 
distintos de lesão cerebral, embora eles geralmente coexistam. A hipóxia refere-se a uma redução da oferta ou da 
utilização de oxigênio, que se desenvolve como consequência direta do suprimento reduzido de oxigênio, 
redução oxigênio ambiental, baixo nível de hemoglobina ou a da utilização nos tecidos, prejudicada após o 
envenenamento e disfunção da enzima citocromo mitocondrial. A isquemia descreve uma redução no 
fornecimento de sangue levando à diminuição da oferta de oxigênio. Há pouca ou nenhuma remoção de 
metabólitos celulares nocivos que se acumulam (por exemplo, lactato, hidrogênio e glutamato), provocando 
lesão cerebral grave. A extensão do dano cerebral é fortemente dependente da duração da interrupção do fluxo 
cerebral. Neurônios são vulneráveis à lesão isquêmica, e danos permanentes acontecem depois de apenas 2 
minutos de prejuízo na perfusão cerebral. Certas estruturas cerebrais são mais suscetíveis à isquemia, incluindo 
as regiões CA1 e CA4 do hipocampo; as células piramidais das camadas 3, 5 e 6 do neocórtex; a amígdala; o 
vermis cerebelar; porções do núcleo caudado; e alguns núcleos do tronco cerebral. Os núcleos reticular, 
ventroposterior, geniculado medial e intralaminares do tálamo são particularmente sensíveis a ischemia.137,138 
Portanto, vários estruturas importantes do SRAA são muito suscetíveis à isquemia (McClenathan et al., 2013). 
Assim considerando, é extremamente importante a minimização do tempo de parada cardíaca (ausência 
de fluxo) e do tempo de ressuscitação cardiorrespiratória (baixo fluxo). Com a retomada da circulação, ocorre 
um período transitório de hiperemia seguido de vasoespasmo e hipoperfusão global. A reserva de oxigênio e a 
consciência desaparecem após 20 segundos de parada enquanto que as reservas de glicose e adenosina-trifosfato 
duram cerca de 5 minutos. A seguir, uma complexa cascata química é desencadeada em resposta a ausência de 
oxigênio em quantidade suficiente para o metabolismo cerebral, o que leva à morte neuronal e ao estado de coma 
(Posner & Plum, 2007). 
Fatores vasculares e neuronais desempenham papeis distintos nas lesões cerebrais provocadas pela 
isquemia global em circunstâncias clínicas. Alterações do endotélio vascular durante o curso de isquemia, bem 
como alterações nas célulasgliais podem levar à má perfusão cerebral, uma vez a função cardíaca tenha sido 
restaurada. A chance deste fenômeno acontecer aumenta com a duração da isquemia. A perda da auto regulação 
vasomotora cerebral pode agravar o edema cerebral, provocar micro hemorragias e causar danos neuronais 
adicionais, como a necrose neuronal. Embora os mecanismos exatos não sejam conhecidos, é provável que, 
durante a isquemia, a perda de fosfatos de alta capacidade energética desencadeie a despolarização celular, o que 
induz a liberação de glutamato, que por sua vez provoca a entrada de substâncias, em níveis tóxicos (cálcio), nos 
neurônios, com ação nitidamente citotóxica. O influxo de cálcio do espaço extracelular e a liberação de lojas de 
cálcio intracelular resulta na elevação da concentração intracelular de cálcio, comprometendo a função 
mitocondrial. A partir deste ponto, os radicais livres de oxigênio e de óxido nítrico são produzidos, e vias 
enzimáticas intracelulares são ativadas, incluindo as proteinoquinases B e C e as fosfolipases A, A2 e C. O 
glutamato em excesso bloqueia a ativação de processos neuroprotetores seguindo a isquemia, incluindo o 
bloqueio da sinalização de fatores de crescimento neuronal (McClenathan et al., 2013). 
A parada cardíaca pode causar a morte neuronal em áreas vulneráveis, particularmente aquelas com 
maior número de astrócitos e micróglia ativados pela isquemia, ou provocar micro infartos por necrose associada 
com a espongiose celular no tecido perivascular (Liu & Mcclough, 2013). As lesões aparecem com uma 
distribuição laminar e são mais profundas em zonas entre os principais territórios de suprimento arterial 
(boderzone – território de fronteira). Ambos os tipos de lesões são mais intensas e heterogêneas depois de um 
período de prolongada do coma. Áreas particularmente vulneráveis incluem o córtex occipital córtex, o córtex 
frontoparietal, o hipocampo, os gânglios basais, o tálamo, e as células de Purkinje do cerebelo. A necrose 
laminar cortical envolve geralmente as camadas III e V, que contêm os maiores números de células piramidais 
grandes (Plum & Posner, 2007). 
→ Sepse 
A sepse e a disfunção de múltiplos órgãos são causas frequentes de admissão numa unidade de terapia 
intensiva, sendo líderes entre as causas de morte. Durante a sepse, o SNC é um dos primeiros órgãos a ser 
afetado, constituindo-se clinicamente como encefalopatia associada a sepse. A encefalopatia associada ao quadro 
séptico é uma situação clínica ainda pouco compreendida, ocorre nos casos graves e tem influência negativa na 
sobrevida dos pacientes. Presente em 8-70% dos pacientes sépticos, é a principal causa de encefalopatia 
metabólica em doentes críticos. A grande margem de diferença nas frequências relatadas tem a ver com os 
critérios clínicos diagnósticos utilizados (Vincent et al., 2013). 
Embora a infecção bacteriana seja uma das causas mais frequentes de sepse, a grande maioria dos 
estudos não encontrou bactérias presentes no sistema nervoso, o que indica que a causa da encefalopatia não 
resulta da infecção direta do cérebro por microrganismos, devendo possuir base fisiopatológica diferente. 
Disfunção dos aminoácidos, interrupção da barreira hematencefálica, hipotensão persistente, alteração de 
neurotransmissores, efeitos dos mediadores da inflamação e distúrbios da microcirculação cerebral estão entre as 
possíveis causas da encefalopatia séptica. Assim, o processo inflamatório altera a estrutura e a função da barreira 
hematencefálica, aumenta a permeabilidade microvascular, prejudica o fluxo sanguíneo capilar, e produz 
inflamação no cérebro. Além disso, durante a sepse, as alterações no sistema de coagulação, associadas com a 
ativação endoltelial, resultam em prejuízo da microcirculação, com formação de microtrombos e microinfartos 
sistêmicos e cerebrais (Ziaja, 2013). 
Citocinas produzidas durante o quadro de sepse ativam sinais aferentes para o cérebro. Acredita-se que 
as citocinas pró-inflamatórias, em particular as interleucinas-1β e 6, e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), 
gerados na periferia, atravessam a barreira hematencefálica e iniciam a síntese de citocinas localmente. A 
medida que a reação inflamatória generalizada progride, o óxido nítrico, citocinas e prostaglandinas modulam a 
neurotransmissão cerebral nos seguintes sistemas: β-adrenérgico, γ-aminobutirico (GABA), colinérgico 
muscarínico central, monoaminérgico e glutamatérgico. Além de regular a liberação de corticotropina, a síntese 
de vasopressina e de fatores neurotróficos (Ziaja, 2013). Existe ainda possível associação entre a produção de 
ácido quinolínico (metabolismo do triptofano) nos macrófagos ativados e o desencadeamento da encefalopatia. 
O ácido quinolínico pode agir como neurotransmissor excitatório (falso neurotransmissor) no receptor N-metil-
aspartato (NMDA). A ativação destes receptores está envolvida na liberação de neurotransmissores excitatórios 
(glutamato), na liberação de cálcio e na ativação da cadeia da sintetase do óxido nítrico, todos envolvidos no 
processo de morte neuronal por apoptose (Basle et al., 2002). As alterações no comportamento: anorexia, 
letargia, depressão, estupor e coma estão associadas com a resposta destes sistemas neuronais à presença das 
citocinas no SNC (Reinchberg et al., 2001 – Dal-Pizzol et al., 2014). 
As principais características clínicas da encefalopatia séptica são: distúrbio da consciência (da 
sonolência ao estado de coma), função cognitiva prejudicada, alterações de personalidade, falta de concentração, 
e os sintomas depressivos. O agravamento do quadro pode levar ao estupor e coma. Os primeiros sintomas 
geralmente aparecem na fase inicial da sepse, muitas vezes antes de outros distúrbios de órgãos sejam 
diagnosticados. Às vezes, mioclonias ou asterixis podem ser observados, bem como convulsões focais ou 
generalizadas, embora com menor frequência do que em outras encefalopatias (Weathers & Lewis, 2009). O 
estupor e coma estão associados a vários resultados adversos, incluindo o aumento da morbidade, da 
mortalidade, e com a hospitalização prolongada. Quanto mais tempo durar a encefalopatia séptica, maior será a 
probabilidade de distúrbios comportamentais persistentes (Ziaja, 2013). 
→ Intoxicação exógena 
O estado de coma provocado por drogas pode ocorrer no nível da recreação, de forma acidental, 
intencional ou nas abordagens terapêuticas. O nível de absorção das drogas se correlaciona melhor com o nível 
de consciência do que com o nível sérico. Diversas drogas estão associadas com a produção de coma, sendo as 
mais frequentes: o álcool, as drogas narcóticas, hipnóticas e sedativas, os antidepressivos, o lítio, etc. A história 
clínica exaustivamente voltada para o uso ou abuso de drogas, lícitas ou ilícitas, é de fundamental importância 
no diagnóstico diferencial das causas de coma não esclarecidas. Baseado na história clínica, nos antecedentes 
pessoais e no contexto no qual se instalou o quadro de coma, e tendo em mente achados de exame clínico 
característicos de síndromes tóxicas mais frequentes, é possível antecipar o diagnóstico e buscar comprovação 
no suporte laboratorial (toxicológico). A tabela 4 ilustra as principais síndromes tóxicas associadas com as 
drogas mais frequentemente utilizadas e substâncias tóxicas de acesso mais fácil. O conhecimento destes 
achados clínicos podem ser de ajuda considerável na suspeita diagnóstica e na busca por confirmação 
diagnóstica, além de permitir acelerar implementação de estratégia terapêutica (Young, 2009). 
Tabela 4 – Síndromes clínicas associadas com uso ou abuso de drogas e substâncias tóxicas. Adaptado de 
Young, GB. Coma. Ann N Y Acad Sci 2009. 
SÍNDROME CLINICA DROGAS RELACIONADAS SINAIS E SINTOMAS FREQUENTES 
SIMPATICOMIMÉTICACocaína 
Anfetamina 
Ácido lisérgico 
Efedrina e pseudoefedrina 
Taquicardia - Hipertensão arterial 
Pupilas dilatadas e foto-reagentes 
Sudorese 
Agitação psicomotora - Alucinações 
Convulsões 
SIMPATICOLÍTICA 
Opióides 
Agonistas alfa2-adrenérgicos 
Sedativos 
Etanol 
Bradicardia - Hipotensão arterial 
Depressão respiratória 
Pupilas pequenas e reativas 
Hipotermia 
COLINÉRGICA Organofosforados 
Inseticidas carbamatos 
Pupilas pequenas 
Sudorese 
Salivação - Diarreia 
Convulsões 
Depressão respiratória 
ANTICOLINÉRGICA 
Anti-histamínicos de primeira geração 
Antidepressivos tricíclicos 
Benzatropina 
Pupilas dilatas sem reação à luz 
Taquicardia 
Retenção urinária 
Febre 
 
→ Hipertermia e hipotermia 
A hipotermia é definida quando a temperatura corporal se encontra abaixo de 35o Celsius, mas como 
causa de coma, considera-se a hipotermia como a temperatura corporal abaixo de 28oC. O estado de coma é 
precedido por delírio e estupor de forma dependente da temperatura corporal. Com a temperatura corporal 
abaixo de 28oC, as pupilas se tornam mióticas e sem reação à luz e há risco elevado de fibrilação ventricular e 
parada cardíaca (Young, 2009). A hipotermia pode ser acidental, primária (distúrbio hipotalâmico) ou secundária 
a perda de função autonômica, como nas lesões medulares cervicais, no hipotireoidismo, na insuficiência 
adrenal, na encefalopatia de Wernicke, na sepse avançada e na intoxicação por drogas sedativas. Nestas últimas 
condições clinicas, a causa do coma também está relacionada ao quadro primário. O mecanismo do coma em 
situações de hipotermia extrema está possivelmente associada à falência na transmissão sináptica cerebral e às 
alterações de fluxo cerebral. Estudos neurofisiológicos (eletroencefalografia) evidenciam alentecimento da 
atividade elétrica cerebral a partir de 30o C corporal, padrão surto-supressão quando a temperatura se aproxima 
dos 22o C e ausência de atividade (isoelétrico) elétrica cerebral a 20o C. O fluxo sanguíneo cerebral cai 
progressivamente com a temperatura (6% para cada queda de 1o C na temperatura corporal) e o cérebro perde a 
autoregulação vascular quando a temperatura está abaixo de 25o C (Al Thenayan et al., 2007). 
A hipertermia é definida quando a temperatura corporal está acima de 38,5oC. Temperaturas acima de 42 
graus produz quadro de encefalopatia caraterizado por agitação psicomotora, delírio, convulsões, estupor e 
coma. A fisiopatologia da encefalopatia provocada pela hipertermia inclui o aumento do glutamato extracelular e 
comprometimento da função da bomba de sódio e potássio na membrana neuronal e nas células da glia. A 
hipertermia decorre devido disfunção na geração de calor, como resultado da reduzida dissipação do calor 
corporal ou nos distúrbios hipotalâmicos. Entre as causas de maior produção de calor, encontramos: hipertermia 
maligna, tireotoxicose, síndrome neuroléptica maligna, abuso de cocaína e anfetamina, intoxicação por 
salicilatos e estado de mal convulsivo (Status epilepticus). O comprometimento da dissipação do calor corporal 
pode ser provocado por insolação, disfunção autonômica, uso e abuso de drogas anticolinérgicas e meio 
ambiente quente. A falta de regulação térmica de origem central (hipotalâmica) pode ocorrer nos casos de 
acidente vascular (principalmente os hemorrágicos), trauma cranioencefálico grave e nas encefalites (Young, 
2009. 
5. EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE EM COMA 
 O exame neurológico do paciente em coma deve ser realizado tão logo o médico se certifique de que os 
sinais vitais e a bioquímica sanguínea são adequados para garantir a função cerebral. É essencial garantir que a 
pressão sanguínea, respiração e saturação de oxigênio estejam sob controle, assim como detectar possível 
hipoglicemia e deficiência de tiamina, antes de proceder o exame neurológico. 
O exame neurológico no paciente em estado de coma é de fundamental importância para a determinação 
da investigação diagnóstica a ser iniciada e não deve ser limitado a mera utilização da Escala de Coma de 
Glasgow (ECG). Apesar de útil para detectar mudanças no exame neurológico na evolução ao longo do tempo de 
pacientes com distúrbio da consciência de origem traumática, a ESC é de valor limitado em pacientes com 
alteração neurológica focal e na avaliação do tronco encefálico. Para resolver as deficiências da ECG, foi 
desenvolvido um escore de coma (FOUR – Full Outline of Unresponsiveness score). Este escore de coma inclui 
a pontuação em quatro componentes do exame neurológico: motricidade ocular, exame motor, sinais de tronco 
encefálico e função respiratória. Cada item é graduado numa escala de 0 a 4, com pontuação total máxima 
combinada de 16 (Marion & Carlier, 1994 – Wijdicks et al., 2005) – Tabela 15. O escore apresenta 
confiabilidade entre examinadores igual ou maior do que a ECG e tem validação em múltiplas populações de 
pacientes. A pontuação FOUR provou ser um importante ferramenta na avaliação do paciente comatoso. Devido 
à sua maior ênfase nos reflexos do tronco cerebral e padrões respiratórios, o escore FOUR demonstrou ter maior 
valor preditivo em termos de eventual progressão em direção ao agravamento do coma, especialmente em 
pacientes com baixa pontuação na ECG (Wijdicks et al., 2011). 
Recentemente foi realizada revisão baseada em evidências sobre escalas apropriadas para detectar sutis, 
mas fundamentais, sinais de consciência. A revisão da força tarefa (American Congress of Rehabilitation 
Medicine) identificou seis escalas com sensibilidade para detectar mudanças no nível de consciência dos 
pacientes (Seel et al., 2010). Das escalas avaliadas, a escala The Coma Recovery Scale – revised (CRS-R) 
recebeu a recomendação mais forte, baseado nas suas qualidades psicométricas, apesar de ainda não ter seu valor 
prognóstico validado (Giacino et al., 2004). A seguir, descreveremos exame neurológico, básico e adequado à 
situação do paciente em coma, com o objetivo de facilitar o diagnóstico inicial do coma e auxiliar no diagnóstico 
etiológico, precedendo a realização dos exames laboratoriais. 
5. 1 ESTADO MENTAL 
Antes de proceder qualquer estímulo doloroso, recomenda-se a observação passiva do paciente e a 
utilização inicial de estímulos sonoros para detectar o grau de vigília do paciente. 
→ Quando necessário utilizar estímulo doloroso, este deve ser o mínimo necessário para obtenção de 
resposta. 
→ A avaliação do conteúdo de consciência envolve a observação das respostas obtidas a vários estímulos 
externos e internos. 
→ O paciente que parece estar acordado, mas que falha em atender a estes estímulos revela ausência de 
conteúdo de consciência. 
DESPERTAR - Reatividade a estímulos sonoros: observar reação de orientação e de alerta, e dolorosos: observar 
mímica, reação de alerta, reatividade motora e vegetativa (ritmo cardíaco, vasomotricidade e pupilas). 
CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA - Reatividade verbal receptiva e expressiva aos estímulos externos e internos. 
5.2 RESPIRAÇÃO 
Diversos padrões de respiração têm valor na localização de lesão neurológica nos pacientes com 
alteração do nível de consciência. Estes padrões podem ser facilmente observados a beira do leito, mas devem 
ser interpretados à luz dos resultados da gasometria arterial do paciente. 
→ A hiperventilação deve ser interpretada diferentemente em pacientes sob hipóxia ou não. O tronco 
cerebral está primariamente envolvido na manutenção do pH e da PaO2, e não da PaCO2. Assim, a 
tentativa de compensação de uma acidose metabólica produz um padrão respiratório de hiperventilação 
central, mas a gasometria evidencia um pH abaixo de 7.35, indicativo de distúrbio metabólico. 
→ É fundamental considerar que nenhum padrão anormal respiratório, observado noestado de coma, 
garante ventilação pulmonar adequada. As características dos padrões respiratórios passíveis de serem 
observados no estado de coma e as correlações anatômicas estão resumidas na tabela 5. 
 
 
Tabela 5 – Padrão respiratório observado em situação de estado de coma. 
PADRÃO 
RESPIRATÓRIO DESCRIÇÃO LOCALIZAÇÃO COMENTÁRIOS 
Apneia após 
hiperventilação 
Apneia por mais de 10 
segundos após 5 respirações 
profundas 
Disfunção hemisférica 
bilateral 
Outra respiração ocorrerá após 10 
segundos independentemente da PaCO2 
 
Respiração de 
Cheyne-Stokes 
Períodos regulares de 
hiperventilação e apneia. A 
hiperventilação tem ritmo 
crescente até um ponto 
máximo, a partir do qual 
torna-se decrescente até 
atingir a apneia. 
Disfunção hemisférica 
bilateral 
Lesão bilateral dos 
gânglios da base 
A fase de hiperventilação é de maior 
duração 
Pode ocorrer em vigência de 
Insuficiência cardíaca congestiva e 
distúrbios metabólicos 
Hiperpnéia central 
reflexa (HCR) 
Ritmo respiratório rápido, 
contínuo, regular e profundo. 
Requer PaO2 > 70-80 mmHg 
nas últimas 24 horas. 
Disfunção hemisférica 
bilateral 
Porção inferior do 
mesencéfalo 
1/3 médio da ponte 
A HCR pura é rara. 
Em coma por hemorragia 
subaracnóidea, ou lesão de tronco 
encefálico, está associada à hipóxia por 
edema agudo pulmonar neurogênico. 
No estado de coma, considerada como 
fator de mau prognóstico. 
Respiração 
apnêustica 
Fase inspiratória prolongada e 
seguida de apneia. Ponte 
 
Respiração em 
Salvas - Cluster 
Um grupo de inspiração e 
expiração seguido por apneia 
 
Porção inferior da 
Ponte 
 
Atáxica 
Ritmo respiratório irregular 
com alternância da respiração 
profunda e da superficial, 
entremeadas por apneia. 
 
Ponte inferior 
Bulbo 
 
Respiração agônica, precede a parada 
respiratória. 
Apneia Ausência de respiração Bulbo Medula cervical até C4 
Obrigatória para definição de morte 
encefálica 
 
 
5.3 PUPILAS 
O exame das pupilas é passo imprescindível no exame neurológico do paciente em coma e tem especial 
importância na localização da disfunção neurológica. 
→ Deve-se verificar o tamanho, a reatividade à luz e sua simetria. 
→ A reação pupilar à luz depende da interação entre o arco reflexo parassimpático, que se inicia na 
retina e nervo óptico, e a via simpática. A interação ocorre nos núcleos pretectais de Edinger-
Westphal no mesencéfalo. Estes núcleos são parassimpáticos e quando estimulados provocam miose 
(constrição) pupilar. 
→ A via simpática se inicia no hipotálamo, descende através do tronco encefálico e medula até o 
primeiro nível torácico e então deixa o sistema nervoso central para atingir a face e a pupila, onde 
tem efeito dilatador. O equilíbrio entre os dois sistemas permite que a pupila tenha diâmetro normal. 
As alterações pupilares observadas no estado de coma e suas correlações anatômicas estão resumidas 
na tabela 5. 
• Reflexo fotomotor direto: obtido através do estímulo com feixe de luz em cada olho 
separadamente. A resposta normal esperada é a contração da pupila (miose), sendo anormal a 
ausência de reação pupilar. Se o reflexo consensual for normal trata-se de lesão do nervo 
oculomotor. Se a pupila contralateral não reagir é provável a lesão do nervo óptico. 
• Reflexo fotomotor consensual: durante a realização do reflexo fotomotor observa-se a reação 
pupilar contralateral, a resposta esperada é a miose. 
5.4 MOTRICIDADE OCULAR 
Em vigência de coma, o exame da motricidade ocular é fundamental e se inicia com a observação 
passiva de padrões anormais da movimentação ocular, tais como: desvio do olhar conjugado, estrabismo, 
movimentação errática, nistagmo e Bobbing ocular. 
OBS - As manobras para avaliação dos reflexos oculocefálicos não devem ser realizadas na suspeita de 
instabilidade da coluna cervical. 
Exame da motricidade ocular – Observação passiva 
A. Desvio conjugado do olhar – Horizontal 
→ Lesão destrutiva no lobo frontal (área 8 de Brodmann): provoca desvio do olhar conjugado para o 
lado da lesão, ou contralateral ao hemicorpo afetado. 
→ Lesão irritativa ou epiléptica do lobo frontal: desvio do olhar conjugado para o lado oposto da lesão. 
→ Lesão do tronco encefálico: desvio do olhar conjugado ipsilateral ao hemicorpo afetado. 
B. Desvio conjugado do olhar – Vertical 
→ Desvio olhar conjugado para cima: lesão na junção mesencéfalo-diencefálica 
→ Desvio olhar conjugado para baixo do plano horizontal: lesão do tronco cerebral 
→ Desvio oblíquo do olhar (um dos olhos se desvia para cima e o outro para baixo): lesão do fascículo 
longitudinal medial do lado do olho que se eleva 
C. Bobbing ocular 
→ Refere-se ao movimento dos olhos rápido, intermitente, bilateral, frequentemente conjugado e para 
baixo, com retorno lento para a posição mediana. As provas calóricas podem acentuar o fenômeno. 
Está associado às lesões pontinas (hemorragias, infartos ou mielinólise pontina), e às lesões da fossa 
posterior com compressão do tronco. Também pode se apresentar nas encefalopatias metabólicas. 
D. Movimento conjugado alternante (olhar em Ping-Pong) 
→ Consiste na movimentação dos olhos de um extremo horizontal para o outro e de volta ao início, 
cada ciclo durando de 2 a 5 segundos. Usualmente associado a lesões bilaterais corticais com tronco 
encefálico íntegro. 
 
Exame da motricidade ocular – Manobras 
A. Reflexo córneo-palpebral 
→ Testa-se tocando levemente a córnea com gaze estéril e observa-se o piscamento dos olhos. O teste 
avalia a integridade da via aferente (nervo trigêmeo) e a via eferente (nervo facial). 
B. Oculocefálico 
→ Consiste na lateralização da cabeça no plano horizontal, da direita para a esquerda, observando-se o 
movimento conjugado dos olhos. Em situação de normalidade, a movimentação dos olhos é 
contrária à da cabeça. Com a extensão e flexão da cabeça o movimento conjugado normal esperado é 
também contrário ao movimento da cabeça. 
C. Teste óculo-vestibular – Provas calóricas 
→ Testa-se a resposta ocular à estimulação labiríntica através da irrigação de água fria sobre a 
membrana timpânica. É mandatória a exclusão de lesão da membrana timpânica e a remoção do 
cerume local. – Com cabeça a 30º., suspendem-se as pálpebras e procede-se a irrigação de 50 ml de 
água fria no ouvido. Esperar 5 minutos entre as provas. 
→ Resposta normal: Desvio tônico do olhar (fase lenta) na direção do ouvido estimulado e logo após 
aparece o nistagmo (fase rápida) contralateral. A fase lenta é mediada pela via vestibular que se 
origina nos núcleos vestibulares do bulbo até os núcleos oculomotores no mesencéfalo. A fase rápida 
é produzida pelo lobo frontal contralateral. 
→ Resposta anormal: Ausência da fase lenta (unilateral ou bilateral): lesão parcial ou bilateral do 
tronco encefálico. Ausência da fase rápida com fase lenta presente: lesão frontal bilateral 
 
Observação: Atentar para as condições clínicas e medicamentos que podem potencialmente bloquear as 
respostas oculovestibulares (tabela 6). 
 
Tabela 6 – Medicamentos e condições clínicas que podem bloquear as respostas nos testes 
oculovestibular. 
CLASSE DE MEDICAMENTO DROGA 
Ototóxicas Antibióticos 
Ação supressora sobre sistema vestibular 
Barbitúricos 
Fenitoína 
Antidepressivos tricíclicos 
Bloqueadores neuromusculares Succinilcolina 
CONDIÇÃO CLÍNICA Doença vestibular preexistente 
 
5.4 EXAME MOTOR 
O exame motor do paciente em coma é realizado inicialmente com a observação de posturas anormais 
espontâneas como a descerebração, decorticação, opistótono e da presença de movimentos involuntários como 
mioclonias espontâneas ou reflexas. A seguir procede-se estimulação nociceptiva comobjetivo de determinar o 
padrão de resposta motora, caso esta não seja espontaneamente observada. O padrão de resposta motora tem 
poder de localização neurológica, mas não implica que os centros de controle centrais tenham sido destruídos, 
outrossim, que não estão funcionando adequadamente. A tabela 7 resume as principais localizações de lesões 
associado com o estado de coma e as alterações neurológicas que podem ser observadas ao exame neurológico 
cuidadoso. 
→ Rigidez de descerebração: Extensão, abdução e rotação interna dos braços e extensão das pernas. 
Ocorre por lesão do tronco encefálico entre núcleo rubro e núcleos vestibulares. 
→ Rigidez de decorticação: Flexão e abdução dos braços e extensão das pernas. Ocorre por lesão acima 
do mesencéfalo, em regiões subcorticais profundas. 
 
 
6. EXAMES COMPLEMENTARES 
 6.1 EXAMES LABORATORIAIS 
A avaliação laboratorial desempenha um papel proeminente na avaliação de um paciente com distúrbio 
da consciência, e frequentemente pode conduzir a um diagnóstico relativamente rápido de qualquer 
anormalidade metabólica aguda como causa do coma. Como parte da abordagem inicial de qualquer paciente em 
coma, os seguintes exames laboratoriais são essenciais: hematócrito, hemograma completo com diferencial, 
contagem de plaquetas e periférica esfregaço de sangue; painel de eletrólitos completo, incluindo cálcio, 
Tabela 7 – Achados clínicos do exame neurológico nas diversas localizações de lesões no sistema nervoso central. 
LOCAL DA 
LESÃO 
RESPOSTA AO 
ESTÍMULO 
NOCICEPTIVO 
PUPILAS MOVIMENTAÇÃO OCULAR RESPIRAÇÃO 
CORTICAL 
BILATERAL 
 
Retirada do 
estímulo Pequenas e reativas 
Movimento conjugado 
horizontal alternante 
(Ping-Pong) 
Apneia após hiperventilação 
Respiração de Cheyne-Stokes 
 
TÁLAMO 
 
Postura de 
decorticação 
Pequenas e reativas, 
exceto se houver 
lesão do trato óptico 
 
Mesmo acima Mesma acima 
MESENCÉFALO 
Decorticação ou 
Descerebração 
 
Tamanho médio e 
sem reação à luz 
Midríase unilateral 
em lesões unilateral 
ou compressão 
Perda da capacidade de 
adução dos olhos; os 
olhos podem se desviar 
lateralmente devido 
lesão do III nervo. 
 
Apneia após hiperventilação 
Tendência à hiperpnéia central 
reflexa 
PONTE Descerebração 
Pequenas ou 
punctiformes 
bilateralmente por 
interrupção do 
sistema simpático 
descendente. 
Síndrome de Horner 
em lesões 
unilaterais 
Perda da 
movimentação ocular 
conjugada horizontal 
mantendo a vertical 
normal 
Bobbing ocular 
Hiperpnéia central reflexa 
Respiração em salvas (cluster) 
Respiração apnêustica 
BULBO Flexão de perna ou sem reação 
Pequenas ou 
Síndrome de Horner 
em lesões 
unilaterais 
Habitualmente nenhum 
efeito sobre a 
movimentação ocular 
Raramente pode 
ocorrer nistagmo 
Atáxica 
Apneia 
magnésio e fósforo, para além do convencional sódio e potássio; creatinina e ureia; testes de função hepática, 
bilirrubinas e amônia; osmolaridade sérica e urinária; gasometria arterial; testes de função da tireoide e urinalise. 
Mais testes devem ser guiados pela a história clínica, exame físico e de imagem. Por exemplo, dosagens séricas e 
urinárias de drogas devem ser obtidas se houver suspeita de qualquer toxicidade. No paciente febril ou com 
contagem de glóbulos brancos elevada, as hemoculturas culturas são uma necessidade. As troponinas devem ser 
obtidas se existir qualquer suspeita de uma patologia cardíaca aguda. É importante calcular o gradiente iônico 
(gap iônico = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]) e osmolar (Osmolaridade = 2 X Na+ + [glicose] / 18 + [uréia] /2.8), pois 
estes podem ajudar no diagnóstico de uma intoxicação aguda. O gap iônico normal é entre 11 e 13 mEq / L e 
aumenta na presença ânions não mesuráveis, tais como na intoxicação por metanol, etanol, paraldeído e 
salicilato. A diferença maior do que 10 mosmol/l entre a osmolaridade calculada e osmolaridade medida pode 
indicar intoxicação com álcoois atípicos como o metanol, o etileno glicol e glicol isopropílico. 
Embora mais invasivo, uma punção lombar deve ser realizada em todos os pacientes em coma que 
apresentam sinais ou sintomas de infecção ou irritação meníngea. Ou ainda, quando a varredura com imagem é 
normal e não existe nenhuma explicação para a diminuição da responsividade do paciente. Os testes que devem 
ser incluídos na avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR) incluem a pressão de abertura, a descrição visual, 
teor de proteína e glicose, avaliação da celularidade, incluindo glóbulos brancos e eritrócitos, cultura bacteriana, 
tinta da China e do antígeno criptocócico, os títulos virais e reações em cadeia de polimerase. Obrigatoriamente 
deve ser realizado somente após exame de imagem, com o objetivo de afastar causas estruturais que possam 
promover herniação cerebral por ocasião da coleta do exame. Na suspeita forte de hemorragia subaracnóidea, só 
deve ser realizado se a tomografia falhar em mostrar sangramento subaracnóideo. 
 
6.1 NEUROIMAGEM 
Se por um lado, o exame neurológico permanece como o padrão-ouro para o diagnóstico do paciente em 
coma, por outro lado, o estudo laboratorial com neuroimagem permite a documentação objetiva do dano 
cerebral ocorrido, causador do coma. Do ponto de vista clínico, os exames de imagem trazem informações 
adicionais sobre a etiologia, o prognóstico e guiam as decisões terapêuticas. Os estudos de neuroimagem devem 
ser selecionados com base na história clínica e exame neurológico inicial do paciente. Se há suspeita de lesão 
estrutural, a tomografia de crânio (TC) na urgência deve ser obtida para guiar o tratamento. No caso de lesões 
difusas, especialmente no coma seguindo-se parada cardíaca ou respiratória, o exame de imagem na urgência 
não beneficiará o paciente. A ressonância nuclear magnética (RNM), apesar de ser método de escolha para 
visualizar causa e extensão do dano cerebral, deve ser utilizada após estabilização clínica do paciente, ou mais 
precocemente, se não esclarecidas as causas através da tomografia de crânio. 
 6.1.1 Neuroimagem estrutural – a RNM na sequências habituais (T1 – T2 – FLAIR – Difusão – T2*) é 
método de escolha para definição do diagnóstico e da extensão da lesão causadora do coma (Di Perri et al., 
2014). A Tomografia ganha como primeiro método, no entanto, por ser um exame de maior disponibilidade nos 
centros de emergência médica, pela maior rapidez na execução do exame e devido sua maior sensibilidade para 
os casos de sangramento do SNC (Giacino et al, 2014). A RNM permite, além da maior acurácia no diagnóstico 
etiológico do coma, predizer a evolução dos distúrbios da consciência. Estudos mais antigos evidenciaram, por 
exemplo, que lesões do corpo caloso e do tronco encefálico dorsolateral estavam associadas com pior 
recuperação da consciência ou mesmo ausência de recuperação, após o coma (Kampfl et al., 1998). Outros 
estudos observaram correlação inversa entre número de lesões nas sequências FLAIR e T2* e a escala de coma 
de Glasgow, nos casos de coma após trauma (Kampfl et al., 1998). 
Estudos mais recentes, com técnicas de DTI (difusion tension imaging) que permitem visualizar lesões 
estruturais em tecidos com aparência normal nas demais sequências, ressaltam a importante correlação entre a 
presença de lesões de substancia branca visualizadas na DTI e o prognóstico funcional dos paciente após um ano 
do quadro de coma de origem traumática ou anóxica, sendo relevante marcador biológico para o prognóstico do 
coma (Galanaud et al., 2012 – Luyt et al., 2012). A DTI é uma técnica emergente, sensível ao movimento da 
água microscópica tridimensional dentro do tecido, que complementa a RNM tradicional e pode ser capaz de 
fornecer informação importante sobre os substratospatológicos dos distúrbios da consciência. No liquido 
cerebrospinal, o movimento da água é isotrópico, ou seja, mais ou menos equivalente em todas as direções. Na 
substância branca, no entanto, a água difunde-se de forma altamente direcional ou anisotrópica. Devido à 
estrutura característica e ao isolamento das fibras mielinizadas, a difusão da água nas fibras está restrita a difusão 
ao longo do eixo das fibras. Assim, a técnica DTI pode ser utilizada para calcular duas propriedades básicas: a 
quantidade total de difusão e a anisotropia na substância branca cerebral (Douaud et al, 2007). 
Em estudo recente, Fernandez-Espejo et al. (2010) demonstrou a alta acurácia (95%) deste método na 
diferenciação entre estado vegetativo e estado minimamente consciente. A análise dos valores de difusibilidade 
média, dentro de duas regiões de interesse (substância branca subcortical e tálamo), revelou diferenças 
significativas entre os pacientes que preenchem os critérios clínicos (comportamentais) definindo estado 
vegetativo e aqueles que preencheram os critérios que definem o estado minimamente consciente (EMC). Os 
resultados de difusão mostraram ainda forte correlação com os escores na escala de coma de Glasgow. 
Especificamente, o grupo de pacientes em EV exibiu uma diminuição na altura do pico dos histogramas 
derivados da matéria branca subcortical e do tálamo e um aumento na largura do pico do histograma do tálamo. 
A altura do pico do histograma fornece um índice do restante tecido saudável (isto é, a proporção de voxels com 
valores baixos de difusibilidade). Valores mais elevados de difusibilidade média estão associados com o 
aumento do deslocamento de água, presumivelmente relacionado com a ampliação do espaço extracelular 
causada por desmielinização e lesão axonal. O histograma talâmico mostrou difusibilidade foi mais simétrica no 
grupo EV (em comparação com EMC), possivelmente indicando uma maior perda de neurônios saudáveis 
relacionados com a necrose isquêmica ou degeneração neuronal. Os autores propõem o uso deste método na 
prática clínica associado a outros biomarcadores (eletroencefalograma, potencial evocado, escalas 
comportamentais) com o objetivo de melhorar a acurácia do diagnóstico de EV e EMC, permitindo uma tomada 
de decisão terapêutica mais adequada. 
6.1.2 Neuroimagem funcional - Os estudos com RNM funcional tem ganhado espaço no território do 
diagnóstico diferencial entre EV e EMC nos últimos anos. A técnica evolve a utilização de ativação cerebral 
através de estímulo visual, auditivo e somatossensorial. Os achados revelam alto nível de ativação cortical 
englobando o córtex associativo em pacientes com EMC, semelhante aos controles saudáveis. O contrário foi 
observado nos pacientes com EV. Nesta situação, observou-se baixo nível de ativação cortical, limitada às zonas 
sensoriais primárias. A minoria dos pacientes em estado vegetativo com nível mais elevado de ativação cortical 
mostrou sinais de recuperação no seguimento a longo prazo (Di et al., 2008). Apesar do seu potencial valor 
prognóstico, a utilização da RNM funcional com o objetivo de detecção de consciência permanece controversa, 
considerando que a ausência de ativação cortical a estímulos externos não representa necessariamente ausência 
de consciência. 
A RNM funcional de repouso (resting-state) é uma técnica não invasiva utilizada para investigar a 
coerência temporal espontânea com as flutuações do sinal BOLD (blood oxigen level dependent) relacionadas 
com a quantidade de atividade neural sincronizada (ou seja, a conectividade funcional) entre localizações 
distintas do cérebro, na ausência de tarefas específicas (Vanhaudenhuyse et al., 2010). Esta técnica tem sido cada 
vez mais utilizada na avaliação laboratorial dos pacientes com distúrbios da consciência, principalmente por não 
ser exame invasivo e não exigir atividade motora ou compreensão da linguagem. Entre as várias redes neuronais 
funcionais detectados até agora, a rede intrínseca padrão (default mode network) foi a primeira a chamar a 
atenção científica. Esta rede de atividade neuronal está associada com a consciência mais intrínseca (consciência 
interna ou processos auto-relacionados, tais como divagação mental e pensamento autobiográfico) e engloba a 
atividade do córtex pré-frontal medial, do precuneus e do corte parietal posterior bilateral (Demertzi et al., 2013). 
A conectividade desta rede se correlaciona com o nível de consciência, variando nos pacientes em EV (baixas 
conectividade) para pacientes em EMC e controles saudáveis (maior conectividade), assim como a ausência de 
conectividade na morte cerebral (Vanhaudenhuyse et al., 2010). 
Estudos com FDG-PET (fluorodeoglicose – pósitron emission tomography) em repouso demonstram 
reduções maciças no metabolismo cerebral em casos de distúrbios da consciência. No EV, os estudos com PET 
mostram redução do metabolismo cerebral em torno de 40-50% do normal e indicam que o córtex associativo 
frontoparietal lateral e medial são as áreas com hipometabolismo mais acentuado (Laureys et al., 1999). 
Inversamente, a recuperação da consciência parece ser caracterizada pela recuperação da atividade metabólica na 
região frontoparietal. No nível individual, o FDG-PET não consegue separar o EV do EMC, mas estudos de 
grupos têm demonstrado que os escores totais da escala CRS-R se correlacionam com a atividade metabólica nas 
estruturas da linha média frontoparietal (consciência interna 'self'), e com a do córtex frontoparietal lateral, 
crítica para a consciência externa ou sensorial (Vanhaudenhuyse et al., 2011). Esta última região mostra-se 
relativamente preservada nos casos de EMC (em comparação com o EV), possivelmente refletindo a 
recuperação da interação voluntária dos pacientes com o meio externo. Estudos com H2O-PET sugerem que o 
EV representa uma síndrome de desconexão global, em que as redes neuronais de sensibilização estão 
funcionalmente desligadas das áreas corticais primárias (Bruno et al., 2011). Por outro lado, os padrões de 
ativação observados em pacientes em EMC indicam preservação de redes corticais de grande escala associadas 
com córtex auditivo e de processamento de dor (Boly et al., 2008). 
 
6.2 ESTUDO NEUROFISIOLÓGICO 
A avaliação clínica do paciente em coma se restringe a avaliação da viabilidade do tronco encefálico e às 
respostas motoras, tornando difícil uma avaliação prognóstica acurada da atividade cerebral nestes pacientes, 
especialmente naqueles com integridade do tronco encefálico. A investigação neurofisiológica consiste de 
métodos seguros, de fácil execução a beira do leito e de grande utilidade clínica, provendo informações úteis 
sobre a função cerebral. 
Na última década, melhorias significativas foram feitas na compreensão do coma e distúrbios de 
consciência, e embora as técnicas de imagem sejam determinantes no diagnóstico dos distúrbios de consciência, 
as técnicas eletrofisiológicas são fundamentais para o estudo da função cerebral em pacientes sem resposta 
comportamental. No coma agudo, o eletroencefalograma e os potenciais evocados têm importante função na 
determinação do prognóstico e no monitoramento de sinais de melhora ou piora. A ausência do potenciais 
evocados somato-sensitivos corticais é o marcador mais específico de prognóstico ruim após a parada cardíaca, 
por exemplo. Nos distúrbios crônicos de consciência, técnicas de potenciais relacionados a eventos cognitivos e 
de longa latência demonstraram um papel mais amplo na determinação do prognóstico e dos indicadores de 
consciência. Como a ressonância magnética funcional, estas técnicas especializadas demonstraram sinais de 
cognição preservados em pacientes que parecem inconscientes (Koeing & Kaplan, 2013). 
 
6.2.1 Eletroencefalograma– EEG – No contexto dos distúrbios da consciência, o EEG pode ser utilizado 
para detectar a consciência, avaliar a função cognitiva residual e fornecer informação importante sobre o 
prognóstico dos pacientes nesta situação (especialmente em casos de anoxia). Tem papel crucial na determinação 
do diagnóstico de morte encefálica (Hirsch, 2004). 
A análise visual do EEG pode identificar atividade epileptiforme no estado de mal não convulsivo, 
importante e insuspeito diagnóstico diferencial do estado de coma e orientar o tratamento nesta situação (Bruno 
et al., 2011). Crises epilépticas não convulsivas são mais comuns do que anteriormente reconhecido e estão 
associados com pior evolução do estado de coma. A maioria das crises epilépticas nos pacientes críticos são não 
convulsivas e o diagnóstico não será realizado se não for realizado um EEG prolongado ou seriado. Fatores 
associados com um risco aumentado para as crises não convulsivas incluem coma, crises epilépticas anteriores, 
infecção do SNC, tumor cerebral, neurocirurgia recente e descargas epileptiformes periódicas. A maioria destas 
crises será detectada nas primeiras 24 horas de EEG em pacientes não comatosos, mas os períodos de gravação 
mais longos podem ser necessários em pacientes comatosos ou naqueles com atividade epileptiforme periódica 
(Hirsch, 2004). 
A identificação precoce e o tratamento imediato destas crises é crucial para a definição de estratégias de 
tratamento, com impacto relevante sobre o prognóstico do coma. Young et al. (1996) verificaram que a duração 
das crises e tempo de diagnóstico são preditores independentes de desfecho nos pacientes com estado de mal 
não-convulsivo, embora a etiologia seja o melhor preditor. Segundo o autor, quando o status foi diagnosticado 
dentro de 30 minutos após o início, a mortalidade foi de 36%, em comparação com 75% quando o diagnóstico 
foi atrasado por mais de 24 horas. Quando a situação de status durou menos de 10 horas, 60% dos pacientes 
recebeu alta hospitalar e 10% morreram. Quando o status durou mais de 20 horas, nenhum paciente recebeu alta 
hospitalar e 85% tiveram êxito fatal. Além do forte impacto sobre o prognóstico dos pacientes, há descrição de 
casos na literatura de status, sem lesão cerebral aguda prévia, resultando em disfunção neurológica permanente 
(Krumholz, 1999). Vespa et al. (2003) mostrou que as crises epilépticas convulsivas ou não, após hemorragia 
intracerebral, estavam associadas com um aumento significativo do efeito de massa observado nas tomografias 
seriadas, mesmo depois de considerar outros fatores tais como o tamanho da hemorragia. A tendência de pior 
resultado em pacientes com convulsões encontra suporte laboratorial nos estudos utilizando a enolase específica 
neuronal (specific neuronal enolase), um marcador de lesão neuronal, que evidenciaram que as crises 
epilépticas não convulsivas podem causar lesão neuronal. Níveis elevados da enolase neuronal se correlaciona 
com a morte neuronal na histologia em modelos animais de estado epiléptico (Sankar et al., 1997) e 
comprovadamente em pacientes com estado de mal epiléptico, tanto convulsivo como não convulsivo, com e 
sem lesão cerebral aguda. A maior elevação foi observada em pacientes criticamente enfermos com estado de 
mal não-convulsivo (DeGiorgio et al, 1999). 
O EEG do paciente em estado de coma mostra classicamente desaceleração global de eletrogênese, mas 
não consegue diferenciar EV de EMC. O eletroencefalograma (EEG) fornece ao médico uma medida objetiva da 
disfunção cerebral e complementa os achados de exames de imagem. Alguns padrões eletroencefalográficos 
podem sugerir causas específicas de encefalopatia e coma. Importante lembrar que as drogas sedativas 
(midazolam, propofol, etc) e barbitúricos podem suprimir reversivelmente a atividade cerebral. 
A monitorização eletroencefalográfica ideal para o paciente em coma deve durar pelo menos 6 horas. Na 
impossibilidade de monitorização contínua, o registro habitual de 30 minutos pode fornecer informações úteis no 
manejo do paciente. No entanto, um EEG de longa duração (24h) poderá fornecer dados sobre o ciclo sono-
vigília nos pacientes em estado de coma. Um declínio homeostático da atividade cerebral através da noite e 
períodos de sono REM (rapid eyes movement) pode ser visualizado nos pacientes em EMC, mas não naqueles 
em EV (Schiff & Fins, 2003). Alguns aspectos eletroencefalográficos, quando presentes, sugerem prognóstico 
evolutivo ruim do paciente em coma: atividade em surto-supressão; depressão difusa do ritmo; descargas 
epileptiformes contínuas e coma alfa não reativo (ritmo alfa difuso no paciente em coma – mortalidade próxima 
de 90%). As principais indicações para EEG contínuo no paciente com distúrbio da consciência estão descritos 
na tabela 8. 
 
 
Tabela 8 – Indicações para monitorização contínua com EEG. 
1. Detecção de crises epilépticas 
subclínicas 
Flutuação no estado mental 
Alteração inexplicável do estado mental 
Lesão cerebral aguda supratentorial com distúrbio da consciência 
Após estado de mal epiléptico – acompanhamento 
2. Caracterização de crises 
epilépticas 
Movimentos paroxísticos ou repetitivos tônicos 
Nistagmo, desvio do olhar, mastigação episódicos 
Episódios de distúrbios autonômicos (taquicardia) 
3. Acompanhar nível de sedação Estado de mal epiléptico em tratamento com benzodiazepínicos 
4. Manejo do coma anestésico Acompanhar o tratamento e a presença de surtos-supressão 
5. Detecção de isquemia cerebral 
aguda 
Após hemorragia subaracnóidea 
Durante e após procedimentos vasculares cirúrgicos ou neurorradiológico 
intervencionista 
Encefalopatia anóxica 
6. Coma de origem metabólica Hiperosmolar não cetótico hiperglicêmico 
Encefalopatia hepática – pós-dialítica – urêmica 
Encefalopatia séptica 
Intoxicação exógena 
Hipoglicemia 
Hipotermia 
7. Prognóstico evolutivo do estado 
de coma 
Diagnóstico de morte encefálica 
 
O EEG pode evidenciar dois tipos de alteração no estado de coma: 
→ Anormalidades críticas: alteração do tipo irritativa mostrando crises clínicas ou eletrográficas, 
ou padrões de descargas periódicas (PLEDS - descargas epileptiformes periódicas lateralizadas, 
FIRDA - Ondas trifásicas ou atividade delta frontal intermitente). 
→ Alterações do ritmo cerebral: são alterações que demonstram anormalidades da atividade 
cerebral sob a forma de ondas lentas (delta e teta) e também sob a forma de depressão do ritmo 
da atividade elétrica (supressão). 
As alterações do ritmo cerebral podem ser correlacionados com os níveis de aprofundamento do coma, 
em especial os padrões particulares de EEG e da supressão de reatividade eletroencefalográfica. As correlações 
do padrões de EEG com o prognóstico do coma são mais confiáveis em casos de parada cardiorrespiratória, com 
sua consequente encefalopatia anóxica. Se a etiologia é conhecida, o EEG pode ser um indicador confiável do 
prognóstico. O EEG normalmente tem pouca especificidade com relação à etiologia, mas alguns padrões 
eletroencefalográficos favorecem determinados diagnósticos: por exemplo, ondas trifásicas são frequentemente 
visualizadas na insuficiência hepática e renal em adultos jovens; padrões de coma com visualização de fusos 
(spindle coma) indicam disfunção ao nível do tronco cerebral. O EEG é bastante útil na diferenciação orgânica 
de problemas psiquiátricos, na exclusão de status não-convulsivo, e no fornecimento de prognóstico quanto ao 
grau de disfunção cortical e subcortical. Os principais achados eletroencefalográficos em diversas etiologias de 
coma e sua potencial reversibilidade estão descritas na tabela 9 (Kaplan, 2004). 
 
Tabela 9 – Achados de EEG nas diversas etiologias de coma. 
Etiologia Achados Reversibilidade do surto-supressãoou supressão 
Intoxicação exógena 
Atividade epileptiforme 
Mistura de ritmo beta + delta sugere intoxicação por 
barbitúricos e benzodiazepínicos. 
Reversível 
Insuficiência 
hepática Ondas trifásicas 
Potencialmente reversível se 
normalizada a função hepática e o 
edema cerebral prevenido. 
Encefalopatia 
urêmica 
Ondas trifásicas ou atividade epileptiforme 
com fotosensibilidade Provavelmente reversível 
Encefalopatia séptica Ondas trifásicas em alguns 
Potencialmente reversível se paciente 
sobrevive à falência múltipla de 
órgãos 
Encefalopatia pós-
dialítica 
Atividade epileptiforme caracterizada por complexo ponta-
onda generalizada 
Não reversível em casos de 
intoxicação por alumínio 
Hipotiroidismo Baixa amplitude Reversível, exceto no cretinismo 
Encefalopatia de 
Hashimoto 
Baixa amplitude, alentecimento difuso e atividade delta 
frontal intermitente (FIRDA) Reversível 
Encefalopatia de 
Wernicke 
Complexo de ondas agudas e lentas, períodos de supressão 
nos casos avançados Potencialmente reversível 
Encefalopatia 
anóxica 
Ondas trifásicas 
PLEDS 
Surto-supressão 
Padrão de ritmo teta misto com ritmo alfa ou delta 
Coma alfa 
Potencialmente irreversível 
Hipercalcemia Ondas trifásicas ou atividade delta frontal intermitente (FIRDA) Reversível 
Hipoglicemia Pode mostrar atividade epileptiforme e complexos periódicos Parcialmente reversível 
Hipotermia 
Dependente da temperatura: alterações com temperaturas < 
30º. Surto-supressão com temperatura entre 20 e 22º. 
Supressão quando a temperatura for < 18º. 
Reversível 
 
Um sistema simples com cinco graduações foi criado por Amodio et al. (1999) com o objetivo de 
classificar as diversas alterações eletrográficas passíveis de ocorrer na encefalopatia hepática e a gravidade da 
encefalopatia. A graduação pode ser aplicada às outras encefalopatias de origem metabólica, anóxica, séptica ou 
tóxica (Tabela 10). Outros sistemas, com maior número de subtipos, foram criados devido ao fato de que 20% 
dos padrões de EEG não se encaixam neste sistema simplificado, mas do ponto de vista de prática clínica diária, 
esta graduação é de grande utilidade para o acompanhamento diário do paciente em coma. 
 
 
 
Tabela 10 – Níveis de gravidade das encefalopatias metabólicas. 
Escore Definição 
0 Normal 
EEG bem estruturado, com ritmo estável, simétrico, tipo alfa com 
predomínio em regiões posteriores com frequência > 8 e < 13 Hz e média 
amplitude. Sem atividade lenta ou irritativa. 
1 EEG no limite da normalidade Ritmo alfa instável ou suprimido, substituído por ritmo beta difuso. 
2 Encefalopatia leve Ritmo alfa de baixa frequência (8 Hz) entremeado por surtos randômicos de ritmo teta em ambos os hemisférios. 
3 Encefalopatia moderada 
Atividade elétrica cerebral cerebral com predomínio de ritmo teta, difusa 
em ambos os hemisférios. Podem surgir surtos de ondas delta. 
4 Encefalopatia grave Desorganização grave da atividade eletroencefalográfica. Atividade teta e delta assíncrona em ambos os hemisférios, com ou sem ondas trifásicas. 
 
Alguns padrões específicos de frequência no EEG podem ser vistos em causas variadas de encefalopatia 
ou coma. Padrões de frequências particulares como o alfa, theta, delta, ou mesmo beta podem predominar, 
juntamente com vários tipos de reatividade aos estímulos nocivos externos. Muitos destes padrões carecem de 
especificidade, embora certas categorias de insulto favorecem determinados padrões: por exemplo, a causa mais 
comum do padrão alfa no coma é a encefalopatia anóxica, ao passo que, o padrão com fusos do sono é mais 
frequentemente encontrado com lesões do tronco cerebral ou outro insulto traumático estrutural (Kaplan, 2004). 
→ Coma Beta: predomina o padrão de frequência BETA. Os estados de confusão mental ou coma associados 
com predominância de atividade beta no EEG são geralmente vistos com excesso ou na retirada de drogas 
sedativas tóxicas (barbitúricos ou benzodiazepínicos). Estes agentes resultam em maior tensão da atividade 
EEG beta, mais difusa e, ocasionalmente, com a atividade do fuso do sono entremeada. Este padrão está 
associado com reversibilidade do coma e tem bom prognóstico, especialmente se houver reatividade a 
estímulos externos (Figura 3). 
→ Coma Alfa: a atividade de frequência ALFA pode ser vista de forma difusa nos pacientes em estado de coma 
(Young et al., 1994). Alguns aspectos da distribuição do ritmo alfa no EEG dependem da etiologia do coma. 
Quando o coma surge a partir de uma lesão do tronco cerebral, a atividade alfa é vista mais posteriormente, e 
varia muitas vezes com os estímulos dolorosos externos; o prognóstico é pobre. Quando os padrões de ritmo 
alfa são vistos com anóxia após parada cardiorrespiratória (PCR), o ritmo alfa pode aparecer mais 
difusamente no EEG e geralmente é menos reativo aos estímulos externos. Esses pacientes também têm um 
prognóstico pobre, com mortalidade superior a 90% (Young et al., 1994). Em geral, quando o ritmo alfa 
aparece em coma por overdose de drogas e apresenta reatividade aos estímulos, a recuperação pode ocorrer 
em até 90% dos pacientes (Figura 4). 
→ Ritmo THETA: no coma, o padrão de frequência theta difuso pode ocorrer isoladamente, ou pode aparecer 
misturado com outros ritmos, tais como o alfa ou delta. Este misto padrão pode ocorrer após uma PCR, onde 
a atividade theta (embora difusa) é mais proeminente anteriormente, é normalmente não responsiva a 
estímulos externos, e geralmente carrega prognóstico reservado, semelhante ao coma alfa (Young et al., 
1994). 
→ Ritmo delta: o ritmo delta no coma é geralmente visto nos estados mais avançados da encefalopatia ou coma, 
predominantemente nas regiões anteriores. Pode apresentar morfologia polimórfica ou mais rítmica, ou 
ainda um padrão estereotipado entremeado com ondas trifásicas. Com a piora do coma, o ritmo delta aparece 
de forma mais difusa. Nos estágios iniciais do coma, a atividade delta pode se atenuar com estímulos 
externos, mas é geralmente não reativo. O polimorfismo do coma delta se deve a anomalias estruturais que 
envolvam a substância branca subcortical, mas em alguns casos, pode surgir no coma metabólico profundo 
(Chatrian &Turella, 2003). 
→ Ritmo rápido de baixa voltagem: de baixa voltagem, o ritmo rápido é não reativo e tipicamente visto com 
lesão cortical grave generalizada após PCR. O prognóstico geralmente é abismal, resultando em morte ou 
estado vegetativo. 
→ Padrão de coma com fusos: consistem em ritmo com atividade de 11 a 14 Hz atividade predominantemente 
paroxística, muitas vezes em rajadas, e muitas vezes em sinergismo sobre um fundo delta. Padrões de coma 
com fusos aparecem nos casos de lesões na junção pontomesencefálica, abaixo do tálamo. Esses padrões 
podem ocorrer na anóxia cerebral, no trauma encefálico, na hemorragia intracraniana, e em lesões cerebrais 
difusas. O prognóstico depende geralmente da causa subjacente do coma (Kaplan et al., 2000). No geral, este 
ritmo de fusos, com reatividade a estímulos externos, sinaliza bom prognóstico quando não há lesão 
intracraniana significativa. 
→ Ondas trifásicas: Ondas trifásicas consistem em rajadas de moderada a alta de amplitude (100 a 300 V) em 
forma de onda, geralmente com frequência de 1,5 até 2,5 Hz, ocorrendo em surtos ou mais continuamente. 
Estas ondas predominam nas regiões cerebrais anteriores, mas podem ser vistas posteriormente ou mais 
difusamente. O traçado de EEG típico contêm complexos com dois, três, ou quatro fases, geralmente de 
variável amplitude, predominando em 1,5 a 2,5 Hz. As ondas trifásicas não são específicas da encefalopatia 
hepática e podem ser detectadas em paciente em coma de diversas etiologias, como no coma após PCR, na 
uremia, na encefalopatiaséptica e na hiperosmolaridade. As ondas trifásicas não tem valor preditivo no 
coma (Kaplan, 2004) (Figura 5). 
 
 
Figura 3 – Padrão eletroencefalográfico do Coma Beta. 
 
 
 
Figura 4 – Padrão eletroencefalográfico do Coma Alfa. 
 
 
 
Figura 6 – Ondas trifásicas no EEG. 
 
 
 
6.2.2 Potencial evocado – PE – A medida dos potenciais evocados (PE) de latência curta é 
especialmente útil na avaliação de vias sensoriais específicas que atravessam o sistema nervoso central. O PE 
não sofre influência das intervenções na unidade de terapia intensiva, é relativamente resistente às drogas 
sedativas, barbitúricos e às alterações que não sejam lesões estruturais. Estas características tornam o PE mais 
vantajoso com relação à avaliação clínica, e mesmo eletroencefalográfica, no paciente em estado de coma. Os 
potenciais evocados somatossensitivos (PESS) são semelhantes a um EEG, na medida em que medem a 
atividade eléctrica do córtex através eletrodos de superfície. Exceto com relação à reatividade, um EEG é uma 
medida passiva da atividade cerebral, e os PE, inversamente, avaliam a resposta do cérebro a um estímulo 
sensorial (Koeing & Kaplan, 2013). No PESS em humanos normais, a latência de condução é de 16 ms para o 
tronco cerebral, 18 ms para o tálamo, e 20 ms para o córtex sensorial primário. Por convenção, o sinal elétrico 
registrado acima da linha de base é rotulada como uma deflexão negativa (abreviado N) e um sinal abaixo da 
linha de base é chamado um deflexão positiva (P abreviado). Usando essa convenção de nomenclatura, o sinal 
cortical sensorial primário é denominado N20, denotando uma deflexão negativa que ocorre 20 ms após 
estimulação. Em paciente acordado, após a N20, há geralmente um série de desvios negativos e positivos nas 
latência (P25, N35, N70 e) que refletem o processamento secundário do estímulo intracortical e 
corticotalamocortical. Assim como nos testes de reatividade do EEG, este processamento de nível "mais 
elevado", referido como potenciais de média e longa latência, pode ser uma medida indireta da resposta 
consciente do cérebro aos estímulos. Em pacientes com grau mais profundo de encefalopatia, os potenciais de 
latência mais longos podem estar prolongados ou ausentes. Em casos de lesão cerebral progressiva, as respostas 
corticais primárias (N20) também podem estar ausentes, com o sinal interrompido no tálamo, tronco cerebral ou 
na medula espinal (Cruise et al., 2014). 
A Academia Americana de Neurologia revisou recentemente a força da evidência de marcadores 
prognósticos de recuperação do cérebro após uma parada cardíaca. Eles descobriram fortes evidências para a 
utilização de PESS e evidência mais fraca para o EEG como um marcador específico de desfecho desfavorável 
(morte ou vegetativo persistente estado), após a reanimação da parada cardíaca. O PESS deve ser realizado 1 a 3 
dias depois da ressuscitação cardíaca devido ao fato dos potenciais evocados poder refletir um prognóstico 
falsamente pessimista, se realizado antes de 24 horas. Após 24 horas, a persistente ausência bilateral dos 
potenciais corticais N20 por estimulação do nervo mediano tem quase 100% de especificidade para o pior 
prognóstico em comatosos sobreviventes de parada cardíaca com uma taxa de 0,7% de falso positivos (Wijdicks, 
2006). A hipotermia retarda a condução periférica de estímulos elétricos, PESS realizada durante a hipotermia 
deve ser interpretado com cautela. 
O potencial evocado sensorial representa uma resposta a uma estimulação elétrica em um nervo 
periférico sensitivo (nervo mediano ou tibial posterior). 
→ Tipos de PES utilizados no estado de coma 
• Potencial evocado visual (flash) 
• Potencial evocado auditivo do tronco cerebral 
• Potencial somatossensitivo 
→ Utilidade clínica dos PE no estado de coma 
→ Avaliação de vias específicas: lesão de nervo óptico, nervo periférico, plexo ou raiz nervosa 
→ Diagnóstico neurofisiológico: demonstra morte isolada do tronco encefálico através da ausência do 
potencial evocado de tronco encefálico e do somatossensitivo, com preservação do PEV-flash e do EEG. 
→ Diagnóstico de morte encefálica 
→ Valor prognóstico dos PE: não são bons indicadores de recuperação funcional em longo prazo, mas 
correlacionam-se com a sobrevida (Tabela 11). 
 
Tabela 11 – Valor prognóstico do potencial evocado no coma. 
 
PEA-TC 
Anormal no tronco encefálico 
Normal 
Mau prognóstico 
O prognóstico depende do PESS-MD 
PESS-MD 
Respostas tálamo-corticais (N20-P25) ausentes 
bilateralmente. 
Forte correlação com prognóstico ruim 
Em crianças e jovens pode significar 
evolução para estado vegetativo 
Presente somente componente periférico (N9), 
faltando P13 e P14. 
Provável morte encefálica 
PEA-TC também ausente 
Normal bilateralmente Evolução boa 
Alteração parcial Evolução variável, o prognóstico dependerá de diversos outros fatores. 
 
6.2.3 Estimulação magnética transcraniana (EMT): a EMT do córtex motor, acoplado com a detecção da 
resposta na eletroneuromiografia (potencial evocado motor) pode ser usada para avaliar a excitabilidade cortical, 
que se encontra diminuída nos pacientes comatosos e tem correlação com o nível de consciência (Laptiskaya et 
al., 2013). O método, principalmente quando acoplado ao EEG simultâneo é um método promissor para avaliar a 
conectividade cerebral e o nível da consciência. Apresenta a vantagem de não exigir a participação ativa do 
paciente ou compreensão da linguagem. No estado vegetativo, a EMT pode provocar uma resposta 
eletroencefalográfica simples e localizada, semelhante ao sono profundo ou anestesia. No estado minimamente 
consciente, a EMT mostra ativações complexas que envolvem áreas corticais distantes, semelhante aos controles. 
A EMT acoplada ao EEG, quando realizada nos pacientes que recuperam a consciência, revela mudança 
importante na conectividade e na complexidade observada, que por vezes ocorrem antes da recuperação da 
comunicação verbal ativa (Boly et al., 2012). 
 
8. ABORDAGEM DO PACIENTE EM COMA 
 
 A conduta terapêutica a ser adotada no paciente está diretamente relacionada com a causa básica do 
distúrbio da consciência. Assim, dependemos de maneira especial da história clínica e do exame neurológico do 
paciente, a partir dos quais serão solicitados exames para a elucidação da causa do coma. Especial atenção deve 
ser dada para as causas mais insuspeitas, como a trombose de seio cerebral (Imagem 9), o infarto bitalâmico 
(Imagem 10), a intoxicação exógena, a encefalopatia de Wernicke (Imagem 11) em pacientes não alcoólatras e 
especialmente o estado de mal não convulsivo. Estas situações tem tratamento específico e prognóstico 
diferenciado. 
 
Imagem 9 – RNM de crânio: Paciente com 40 anos em estado de coma devido lesões difusas corticais e sucorticais 
secundárias à trombose de seio transverso. 
 
Figura 16 - RNM de crânio: lesão de 
ponte, substância periaquedutal e focos 
subcorticais em paciente em estado de 
coma com alteração da motricidade 
ocular. Encefalopatia de Wernicke. 
 
 
 
Imagem 10 - RNM de crânio: Isquemia bilateral 
do tálamo devido trombose de seios sagital 
superior e transverso após trauma crânio encefálico 
fechado. 
 
 
O manejo clínico dos pacientes em coma tem dois objetivos principais: restauração das funções 
cognitivo-comportamentais e prevenção de complicações médicas secundárias. O primeiro objetivo é alcançado 
através de medidas cirúrgicas, clínicas e farmacológicas adotadas na fase hiperaguda e aguda do coma visando 
promover a recuperação da consciência, comunicação e competência funcional. Este tratamento compreende três 
fases distintas: a hiperaguda, a aguda e a crônica. As complicações médicas podemsurgir como um resultado 
direto da lesão cerebral (secreção inapropriada de hormônio antidiurético – hipertermia – arritmias cardíacas – 
desenvolvimento de contraturas) ou como uma consequência indireta da lesão (pneumonia por aspiração – 
úlceras de pressão – tromboembolismo venoso e pulmonar), ou ainda como efeito contralateral do tratamento 
instituído (efeitos sedativos dos analgésicos). 
Uma das causas mais frequentes de coma é a herniação cerebral, mecanismo básico associado a todas as 
causas de coma com lesões expansivas. Trata-se de cenário clínico frequentemente encontrado nas unidades de 
terapia intensiva e constitui uma emergência na área de cuidados críticos. É a via final comum para vários 
processos de doenças. Apesar de grandes ensaios clínicos randomizados serem escassos nesta área, algumas 
opções de tratamento demonstraram algum benefício. 
As modalidades terapêuticas visam: a redução pressão intracraniana (PIC) global, da pressão local sobre 
o tecido e da distorção; aumentar a pressão de perfusão cerebral, usando a osmoterapia; reduzir a massa cerebral, 
drenagem de LCR e do fluxo sanguíneo cerebral através da hiperventilação; estabilização da barreira 
hematoencefálica com esteroides, redução do metabolismo cerebral por indução de coma farmacológico e 
finalmente, reduzir a pressão por descompressão cirúrgica, quando indicada. 
→ Fase hiperaguda: o tratamento médico da elevação aguda da PIC visa diminuir o volume de sangue 
intracraniano, o LCR, ou o tecido cerebral. Reversão de dilatação pupilar e devolução de reatividade luz são 
indicadores da redução na PIC (Koenig et al., 2008). A estratégia inicial prevê breve avaliação dos sinais 
vitais para assegurar a permeabilidade das vias aéreas, respiração, ventilação e circulação. O rápido 
reconhecimento dos sinais neurológicos de hérnia, tais como coma, pupila dilatada fixa e postura extensora, 
representam grave disfunção mesencefálica. 
o Terapia osmótica na fase hiperaguda: o uso de solução salina hipertônica e manitol tem emergido 
como a principal estratégica medicamentosa no manuseio da PIC elevada e hérnia cerebral, 
independentemente do causa (Koenig et al., 2008 - Qureshi & Suarez 2008). Tanto o manitol como a 
solução salina hipertônica são eficazes na redução da PIC elevada secundária a edema cerebral e tem 
um terapêutico risco aceitável (Ziai et al., 2007). Devidos os potentes efeitos diuréticos do manitol e 
da solução salina hipertônica, recomendamos a utilização de fluidos cristaloides para acompanhar a 
sua administração com o intuito de evitar a hipovolemia intravascular e hipotensão arterial. 
§ Manitol - 0,5 a 1 g / kg em infusão intravenosa durante 20 minutos. Início da ação em dois 
minutos, ação potencialmente duradoura de 6 a 8 horas (Ziai et al., 2007). 
§ Solução hipertônica salina a 23,4% - 30 a 60 ml em bolus. Podendo também pode ser 
infundido em 20 minutos. 
o Cabeceira elevada: deve permanecer elevada a 30 graus ou mais com o objetivo de facilitar a 
drenagem venosa cerebral (Ng et al., 2004). 
o Intubação endotraqueal e hiperventilação: os ajustes do ventilador devem garantir a oxigenação 
adequada e promover a hiperventilação aguda, que possui potente efeito em reduzir a PIC em curto 
prazo (Stevens et al., 2012). 
→ Fase aguda: após as medidas da fase aguda, a PIC em nível adequado pode ser conseguida através das 
seguintes medidas: 
o Hiperventilação: redução rápida da PIC pode ser conseguido com breve curso (<2 h) de 
hiperventilação mantendo a PaCO2 entre 30 e 35 mmHg. A hiperventilação é capaz de reduzir a PIC 
em até 20% quando PaCO2 é reduzida a 30 mmHg. No entanto, sua efeito benéfico não se estende 
por maior de 6 horas. Esta manobra deve ser acompanhado por monitorização da oxigenação 
cerebral, na forma de oximetria venosa jugular com o objetivo de minimizar o risco de isquemia 
cerebral associado com esta estratégia (Coles et al., 2002 – Kalanuria et al., 2013). 
o Manejo de líquidos: balanço hídrico negativo deve ser evitado na fase aguda. Soluções salinas 
isotônicas devem ser utilizadas até que dados laboratoriais definam estratégias posteriores. Uma vez 
que o paciente esteja estabilizado, uma meta de sódio sérico deve ser definida e obtida através da 
infusão de solução de sódio hipertônico. A dosagem sérica de sódio deve ser verificada a cada 4 ou 6 
horas. 
o Decúbito elevado: a cabeceira deve permanecer elevada a 30o e a cabeça deve ser mantida na 
posição mediana com o intuito de ajudar a reduzir a PIC através: da melhora da drenagem venosa 
cerebral e evitando a compressão das veias jugulares internas (Ng et al., 2004). 
o Terapia osmótica na fase aguda: o objetivo da terapia osmótica na fase aguda é manter o nível da 
osmolaridade entre 300-320 mOsmo/l, o que corresponde a concentrações de sódio sérico entre 145-
155 mEq/L. Esta meta pode ser alcançada com a utilização de Manitol ou solução salina hipertônica 
entre 3 a 7,5%. O mecanismo de ação está ligado a criação de um gradiente osmótico através da 
barreira hematoencefálica: cerca de 80% do teor do tecido cerebral é água, que move-se para a 
vasculatura devido ao gradiente criado artificialmente. Osmolaridade sérica maior que 320 mOsm/l 
deve ser utilizada com cautela, e o benefício terapêutico alcançado com níveis séricos de sódio 
acima de 160 mEq/l é duvidoso (Kalanuria et al., 2013). O uso de solução salina hipertônica é 
especialmente promissora em pacientes comatosos devido traumatismo cranioencefálico (TCE), 
tumores cerebrais e no edema cerebral pós-operatório (Ziai et al, 2007). A solução hipertônica pode 
reduzir o volume de sangue intracraniano, melhorar a absorção do LCR, aumentar o fluxo sanguíneo 
cerebral, aumentar a pressão de perfusão cerebral, reduzir o processo inflamatório cerebral, restaurar 
o potencial de repouso da membrana neuronal e produzir efeito diurético a partir da estimulação do 
peptídeo natriurético atrial (Giorgiadis & Suarez, 2003). O tratamento com solução salina deve ser 
revisto a intervalos curtos, baseando-se na melhoria do estado mental ou reversão da hérnia ou 
edema em imagens seriadas. Potenciais complicações do uso de soluções salinas hipertônicas 
incluem: flebite, hipotensão arterial transiente, mielinólise, hematoma ou coleção subdural, edema 
pulmonar e insuficiência cardíaca, hipocalemia, hipercloremia, coagulopatia, hemólise intravascular, 
e rebote do edema cerebral. Apesar do risco terapêutico, a solução salina hipertónica (3 a 7,5%) é 
mais eficaz do que o manitol para o tratamento da pressão intracraniana elevada (Kamel et al, 2011). 
A utilização de concentrações superiores a 3% exige a presença de um cateter central. 
o Estratégia terapêutica medicamentosa: o uso de determinadas drogas na fase aguda do manejo do 
coma dependerá da sua causa subjacente, assim: 
§ Corticoide: condições clínicas que causam edema vasogênico suficiente para causar 
herniação cerebral podem se beneficiar do uso de altas doses de corticosteroide (McClelland 
& Long, 2008). Utilizar dexametasona - 4 mg a cada 4-6 horas por via intravenosa. 
§ Propofol: a infusão de propofol tem a função de induzir redução na PIC através da 
diminuição da taxa metabólica cerebral (CMRO2) e o fluxo sanguíneo cerebral. Utilizar 
uma dose inicial em bolus (1-3 mg/kg) seguido por infusão contínua titulada (dose máxima: 
200 mcg/kg/min). Deve ser feita monitorização intensa da função renal, transaminases, 
creatinoquinase, lactato e triglicérides. 
§ Pentobarbital: no caso de falha na terapêutica acima descrita, pode-se lançar mão do uso do 
pentobarbital. Utilizar dose inicial em bolus (10 a 15 mg/kg – infundida ao longo de 1 a 2 
h). Manter infusão seguido por 1 a 3 mg/kg/h durante 24 a 96 horas. O controle terapêutico 
deve ser feitocom EEG continuo, sendo a meta a surto-supressão da atividade elétrica entre 
5 a 20 segundos (Chen et al., 2008). Riscos potenciais do uso do pentobarbital incluem: 
prejuízo da avaliação neurológica seriada do paciente, instabilidade cardiovascular, 
depressão respiratória, supressão da resposta imune, íleo paralítico e eliminação prolongada 
de circulação após a descontinuação da droga. 
§ Hipotermia: a principal razão para o uso da hipotermia está no seu efeito neuroprotector, o 
que inclui a redução da excitotoxicidade glutamatérgica (reduz o glutamato extracelular), do 
metabolismo cerebral e da produção de radicais livres. Atribui-se também possível efeito de 
supressão sustentada da despolarização elétrica cerebral, da atividade pró-inflamatória e das 
vias apoptóticas. A hipotermia diminui as demandas metabólicas cerebrais de oxigênio e 
glicose, o que provoca uma diminuição real na utilização de adenosina trifosfato (ATP), 
além de reduzir a resposta acentuada ao estresse em regiões sensíveis a temperatura, como o 
tálamo, hipocampo e córtex cerebral. Ao longo dos últimos 10 anos, a hipotermia 
terapêutica emergiu como o padrão de atendimento do coma após reanimação cardíaca. Uma 
revisão Cochrane de estudos de terapêutica de alta qualidade constatou que a hipotermia 
após parada cardíaca melhora o desempenho cerebral de pacientes tratados com hipotermia 
e estes apresentam maior chance de sobrevivência após a alta hospitalar, quando 
comparados com os pacientes que receberam o tratamento intensivo padrão (Arrich et al., 
2012). Em 2010 a associação americana de cardiologia (American Heart Association) 
recomendou a hipotermia terapêutica após reversão de fibrilação ventricular e outras 
arritmias (Field et al., 2010). A adoção da estratégia também está sendo investigada em 
outros processos de doença, incluindo o TCE e o acidente vascular cerebral (Fox et al., 2010 
– Groysman et al., 2011). A hipotermia pode ser induzida através da utilização dispositivos 
externos de refrigeração ou com a utilização endovenosa de fluidos refrigerados até se 
atingir a temperatura central entre 32 a 34°C (Choi et al., 2012). Efeitos adversos potenciais 
desta técnica incluem: arritmias cardíacas, infecções, distúrbios da coagulação, distúrbios 
eletrolíticos e tremores. 
o Tratamento cirúrgico: pacientes com rápida deterioração neurológica podem se beneficiar da 
descompressão neurocirúrgica emergencial, sendo razoável pensar em opções cirúrgicas em um 
estágio inicial de gerenciamento da PIC em situações específicas: pacientes com hemorragias 
parenquimatosas (supratentorial e cerebelar), hematomas durais e subdurais, isquemia cerebral 
aguda com edema cerebral (a síndrome da artéria cerebral média maligna ocorre em 10% dos casos e 
tem mortalidade de 80%). Esta abordagem também deve ser considerada para os pacientes com TCE 
com evidência de hérnia, embora o resultado a longo prazo permaneça incerto (Eberle et al., 2011). 
A cirurgia descompressiva precoce (hemicraniectomia) mostrou benefício nos pacientes que sofrem 
de isquemia aguda que cursam com edema cerebral maciço (Johnson et al., 2011). 
→ Fase subaguda a crônica: nesta fase do tratamento, as estratégias visam acelerar a recuperação da 
consciência e a autonomia do paciente. Estratégias incluem: reabilitação física rigorosa, intervenção 
farmacológica e técnicas de estimulação cerebral (Tabela 10). Vasta gama de técnicas de reabilitação física e 
comportamental e tratamento farmacológico são rotineiramente administradas em pacientes comatosos, mas 
poucas destas intervenções provaram acelerar ou aumentar a recuperação funcional, em parte devido às 
dificuldades metodológicas da realização de estudos controlados por placebo neste população de pacientes 
(Whyte, 2007). 
o Reabilitação física: os procedimentos de fisioterapia devem ser instituídos precocemente e 
rotineiramente empregados nos pacientes comatosos. O fortalecimento e condicionamento muscular 
podem maximizar a recuperação das funções neurológicas preservadas e prevenir as complicações 
neuromusculares. Esta abordagem baseia-se em técnicas de fisioterapia tradicional e inclui 
exercícios passivos de amplitude de movimento, alongamento muscular prolongada e protocolos de 
posicionamento. Um programa agressivo, formal de reabilitação multidisciplinar durante a 
hospitalização aguda, pode garantir um nível elevado de recuperação funcional cognitiva e motora 
dos pacientes, quando comparado com programas formais de fisioterapia (Mackay et al., 1992). 
o Intervenção farmacológica: medicamentos destinados a modular os principais sistemas de 
neurotransmissores que mediam as funções de excitação, de atenção e de acionamento têm 
demonstrado eficácia em ensaios clínicos randomizados. 
§ Amantadina: Estudo controlado evidenciou taxa de recuperação mais rápida em pacientes 
em estado vegetativo e minimamente consciente que fizeram uso de amantadina por 4 
semanas, após 4 a 16 semanas após a lesão cerebral. O melhor resultado foi observado 
independentemente dos pacientes receberem o tratamento precocemente (28-70 dias) ou 
tardiamente (71-112 dias), ou se estavam em EV ou EMC no início do tratamento (Giacino 
et al., ). Os participantes receberam 200 a 400 mg do fármaco. Uma maior proporção de 
pacientes tratados com amantadina recuperou a capacidade de seguir comandos de forma 
consistente, responder com precisão sim e não a perguntas, usar objetos funcionalmente e 
falar de forma inteligível. Após 4 semanas de tratamento, 18% do grupo da amantadina 
permaneceu em EV, em comparação com 31% do grupo de placebo. Estes resultados 
fornecem um forte indício de que a amantadina é droga eficaz para acelerar o ritmo de 
recuperação em pacientes comatosos. 
§ Zolpidem: agonista seletivo omega-1 do ácido γ-aminobutírico (GABA), com propriedades 
soporíferos, paradoxalmente, pode produzir melhora significativa na consistência e na 
complexidade de respostas comportamentais em alguns pacientes com distúrbios da 
consciência. Estudo duplo-cego, cruzado e controlado por placebo, utilizou zolpidem em 15 
pacientes em EV ou EMC após 30 dias da lesão cerebral traumática ou não traumática. 
Respostas comportamentais para estímulos padronizados da CRS-R foram registrados a 
cada hora, durante 5 h após cada dose (10 mg de zolpidem ou placebo). Um paciente 
apresentou gestos sociais automáticos e de busca visual após receber zolpidem em duas 
ocasiões distintas, mas não depois de receber placebo. Os restantes 14 pacientes não 
apresentaram diferenças significativas em resposta ao zolpidem ou placebo (Whyte & 
Meyers, 2009). 
§ Metilfenidato - esta droga tem ação estimulante noradrenérgica e dopaminérgica no interior 
do córtex pré-frontal. Estudos do uso do metilfenidato, em pacientes com TCE grave, 
mostraram associação com diminuição da duração da internação na UTI e no tempo de 
hospitalização (Martin et al., 2007). Um estudo de imagem do metabolismo da glicose em 
pacientes comatosos demonstrou elevação na atividade metabólica dentro do precuneus, do 
giro do cíngulo posterior, córtex parietal inferior, bem como dos lobos frontal, temporal e 
occipital após a administração de metilfenidato. Esses pacientes também demonstraram 
melhora nos escores da ECG (Moein et al., 2006). 
§ Baclofeno: é um agonista do GABA utilizado no tratamento da espasticidade em 
decorrência de lesão do sistema nervoso central. Relatos de casos de melhora no nível de 
consciência após início do baclofeno intratecal em pacientes em estado vegetativo 
persistente revelaram uma gama de melhoria nas funções cognitivas e motoras destes 
pacientes. Teoricamente, o baclofeno intratecal pode melhorar o nível de excitabilidade por 
um de dois possíveis mecanismos:(1) a ação gabaérgica do baclofeno modula a seleção de 
sinais a partir da medula espinal para o córtex, o que resulta em aumento da sensibilização 
cortical a estímulos externos; ou (2) efeitos benéficos sobre a estabilidade e coerência do 
circuitos talamocorticais, melhorando os ritmos circadianos e a regularidade do ciclo sono-
vigília por meio de ação gabaérgica em terminais glutamatérgicos e aumento da vigilância 
através de ação serotoninérgica (Sarà et al., 2009). Não há estudos randomizados com o uso 
de baclofeno intratecal em pacientes comatosos. 
o Intervenção funcional neurocirúrgica: Estimulação cerebral profunda talâmica central - projetada 
para modular os circuitos neurais que medeiam a excitação e atenção. Um gerador de pulso 
implantado cirurgicamente oferece um trem de impulsos elétricos para núcleos segmentados dentro 
do tálamo central que são anatomicamente e fisiologicamente especializados em controlar a 
excitação, redes de atenção sustentada, memória de trabalho, e a intenção motora, com o objetivo de 
ativar as redes corticais viáveis que se tornaram ineficientes, como resultado de uma disfunção 
mesodiencefálica. Estudo prospectivo, duplo-cego, para testar a eficácia desta técnica observou 
melhora modesta no desempenho comportamental dos pacientes. Ganhos funcionais foram mantidos 
em fase de acompanhamento de 24 meses. Embora o estudo sugira que a estimulação cerebral 
profunda pode promover melhora comportamental significativa, preditores de resposta permanecem 
desconhecidos e exigem um estudo mais aprofundado (Schiff, 2013). 
o Prevenção e tratamento de complicações: a incidência de complicações médicas em pacientes 
comatosos durante as primeiras 16 semanas pós-lesão é alta (Whyte et al., 2013). As cinco 
complicações mais comuns são hipertonia e espasticidade, infecção do trato urinário, agitação 
psicomotora e agressividade, distúrbios do sono, inquietação e hipercinesia motora. Infecções 
(pulmonar – uirnária – cateter de derivação ventricular ou de monitor de PIC), disautonomia, 
disfunção neuromuscular (polineuropatia e miopatia do doente crítico), hidrocefalia, convulsões e 
outras complicações em pacientes comatosos exigem a detecção precoce e tratamento agressivo com 
os procedimentos médicos, ortopédicos e de reabilitação. A profilaxia deve ser iniciada para evitar 
complicações de alto risco como: trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. 
Arritmia cardíaca, hipertensão, hipotensão, SSIADH, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e 
insipidus devem ter a busca diagnóstica de forma proativa, e tratados precocemente (Giacino et al., 
2014). O manejo da dor deve ser agressiva e iniciadas assim que detectado o estado minimamente 
consciente devido a consciência subjetiva da dor está preservada (Schnakers & Zasler, 2007). 
Bomba intratecal de baclofeno, toxina botulínica, bloqueios nervosos e musculares, uso de 
antiespasmódicos orais e intervenções físicas frequentes (fisioterapia), incluindo o uso de gelo, calor 
e vibração são estratégias válidas para o manuseio das complicações neuromusculares (Leong, 
2002). 
 
Tabela 12 – Opções terapêuticas nos distúrbios da consciência. 
Adaptado de McClenathan et al., 2013. 
Modalidade de tratamento Mecanismo de ação Local de ação 
Regulação da temperatura 
Hipotermia terapêutica 
Inibição da cascata inflamatória, redução 
da demanda metabólica, reversão do dano 
isquêmico e redução dos radicais livres 
Global, mas especialmente em 
áreas sensíveis a temperatura 
(córtex, tálamo e hipocampo) 
Medicamentos 
Amantadina 
Ação inibitória glutamatérgica e agonista 
dopaminérgico 
Vias nigroestriatais, 
mesolímbicas e frontoestriatais. 
Metilfenidato 
Ativação cortical via estimulação 
noradrenérgica e dopaminérgica. 
Corte frontal, pré-frontal, 
posterior do cíngulo, parietal, 
temporal e occipital. 
Zolpidem Ação agonista gabaérgico Tecido cerebral lesionado. 
Baclofeno intratecal Ação agonista gabaérgico 
Medula espinhal e circuito 
talamocortical. 
Estimulação elétrica 
Estimulação cerebral profunda 
Aumenta a desincronização cerebral, o 
fluxo sanguíneo e o metabolismo cerebral. 
Tálamo ou formação reticular 
 
9. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO DO COMA NA FASE AGUDA 
Após as intervenções para reverter o processo de hérnia terem sido realizados, a monitorização clínica e 
laboratorial subsequente deverá manter atenção na pressão de perfusão cerebral através da medida periódica da 
PIC. 
→ Drenos ventriculares externos (DVE): representam o padrão ouro para medição da PIC, embora apresentem 
um risco aumentado de infecção, formação de hematoma e convulsões. Um cateter ventricular externo tem o 
benefício adicional de ser capaz de drenar LCR e a drenagem de apenas 3 ml de LCR pode alcançar redução 
imediata e significativa na PIC (Kerr et al., 2001). 
→ Monitor de PIC: dispositivo disponível de sistema com cateter transdutor, parafuso subaracnóide e 
monitores epidural permite monitorar a PIC. No entanto, a colocação de um monitor de PIC faz não 
prevenção de eventos de herniação futuros. 
→ Oximetria jugular venosa, oxigenação do tecido cerebral e cerebral microdiálise: estudos utilizando 
sensores de oxigênio do tecido cerebral indicam que a hipóxia do parênquima pode ocorrer mesmo quando a 
PIC, a pressão de perfusão cerebral e pressão arterial média estão dentro da normalidade (Longhi et al., 
2007). A microdiálise cerebral fornece dados sobre o lactato, piruvato, glicose e glutamato cerebral. Dados 
que indicam o estado metabólico do tecido cerebral em sofrimento, e podem estar alterados 
independentemente da PIC (Chen et al., 2011). 
→ Índice de reatividade da pressão cerebrovascular: índice dinâmico útil que traduz a auto regulação cerebral. 
Determinado como um coeficiente de correlação entre a pressão intracraniana média e a pressão arterial 
média (PAM). O índice de pressão maior do que 0,35 foi associada a elevada taxa de mortalidade (> 50%) e 
este parâmetro pode ser usado como um marcador biológico do sofrimento cerebrovascular (Lang et al., 
2002). 
→ Doppler transcraniano: a determinação da velocidade do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média (ACM) 
pode ser utilizada com o intuito de obter uma análise de correlação da pressão de perfusão cerebral e a 
velocidade do fluxo sanguíneo cerebral. O estado da auto regulação cerebral pode ser medido de forma não 
invasiva através da correlação entre a PAM e a velocidade do fluxo arterial da ACM. A pressão de perfusão 
cerebral (PPC = PAM – PIC) obtida através da medida invasiva da PIC tem forte correlação com o índice 
obtido não invasivamente (Schmidt et al., 2003). 
→ Escalas de avaliação clínica: duas escalas podem ser utilizadas nas avaliações clínicas seriadas dos 
pacientes, tanto na fase aguda do coma e de tratamento emergencial, como na fase de recuperação do nível 
de consciência (estado minimamente consciente ou confusional agudo) ou de evolução para o distúrbio 
crônico da consciência (estado vegetativo). A escala de coma de Glasgow, amplamente conhecida e de fácil 
execução, não consegue diferenciar o estado vegetativo do minimamente consciente. Nesta situação, a escala 
de recuperação do coma (CRS-r) apresenta maior poder discriminativo entre estes estados (Tabela 10 e 11). 
A tabela é exposta aqui a título de conhecimento, mas não possui ainda versão para a língua portuguesa ou 
validação brasileira. 
 
Tabela 13 – Escala de coma de Glasgow (Jones, 1979) 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Melhor resposta motora 
 
Obedece comandos 
Localiza estímulo doloroso 
Retira estímulo 
Decorticação 
Descerebração 
Sem resposta 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
Melhor resposta verbal 
 
Discurso espontâneo orientado 
Desorientado 
Palavras desconexasSons incompreensíveis 
Sem resposta 
Paciente intubado 
5 
4 
3 
2 
1 
1T 
Abertura ocular 
 
Espontânea 
Ao comando verbal 
Aos estímulos dolorosos 
Sem resposta 
4 
3 
2 
1 
 
 
Tabela 14 – Escore de coma FOUR (Full Outline of Unresponsiveness score) – Wijdicks et al., 2005. 
Tradução livre. 
Escore de coma - FOUR – (Full Outline of Unresponsiveness score) 
Resposta ocular 4 = olhos abertos ou se abrem, busca ou pisca ao comando. 
3 = olhos abrem, mas não buscam ao comando 
2 = olhos fechados, mas abrem ao comando de voz 
1 = olhos fechados, abrem ao estímulo doloroso 
0 = olhos fechados, mesmo com estímulo doloroso 
Resposta motora 4 = realiza movimentos apropriados (paz – punho fechado – polegar pra cima) 
3 = localiza estimulo doloroso 
2 = postura em flexão à dor 
1 = postura em extensão à dor 
0 = sem resposta a dor ou mioclonias generalizadas 
Reflexos de tronco encefálico 4 = pupilas normais e reflexo corneano presente 
3 = uma pupila grande e fixa 
2 = reflexos pupilares ou corneano ausente 
1 = reflexos pupilares e corneano ausentes 
0 = reflexos pupilares, corneano e de tosse ausentes 
Respiração 4 = respiração espontânea e regular 
3 = sem intubação, mas com padrão respiratório de Cheyne-Stokes 
2 = sem intubação, mas respiração irregular 
1 = respirações acima da frequência do ventilador 
0 = respirações na frequência do ventilador ou apneia 
 
 
 
Tabela 15 – Escala JFK de recuperação do coma revisada (CRS-R). 
Tradução livre (Kalmar & Giacino, 2005). 
FUNÇÃO Atividade Escore 
AUDITIVA 
 
Movimento consistente ao comando* 
Movimento reproduzido ao comando* 
Localiza o som 
Reage ao estimulo sonoro 
Nenhuma resposta 
4 
3 
2 
1 
0 
VISUAL 
Reconhece objeto* 
Localiza e tenta alcançar objeto* 
Perseguição visual* 
Olhar fixo* 
Reage a estímulo visual 
Nenhuma resposta 
5 
4 
3 
2 
1 
0 
MOTORA 
Utiliza objeto funcionalmentev 
Resposta motora automática aos objetos* 
Manipula objetos* 
Localização de estímulo doloroso* 
Retirada em flexão do membro 
Postura anormal (descerebração ou decorticação) 
Nenhuma resposta – flacidez 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
0 
VERBAL – OROMOTORA 
Verbalização ininteligível* 
Vocalização e movimentos orais 
Movimento reflexivo oral 
Nenhum movimento ou vocalização 
3 
2 
1 
0 
COMUNICAÇÃO 
Orientadov 
Funcional – acurado aproximadamentev 
Não funcional – intencional* 
Nenhuma 
3 
2 
1 
0 
DESPERTAR 
Atenção presente* 
Abre olhos sem estimulação 
Abre olhos com estimulação 
Não desperta 
3 
2 
1 
0 
Observações: 
* sugere estado minimamente consciente 
v sugere emergência do estado minimamente consciente 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
1. Amodio P, Marchetti P, Del Piccolo F, de Tourtchanioff M, Varghese P, Zuliani C, Campo G, Gatta A, Guerit JM. 
Spectral versus visual EEG analysis in mild hepatic encephalopathy. Clin Neurophysiol 1999;110:1334–44. 
2. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hypothermia for neuroprotection in adults after 
cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD004128. 
3. Auer RN - Hypoglycemic Brain Damage. Metabolic Brain Disease 2004;19(3/4):169-175. 
4. Basler T, Meier-Hellmann A, Bredle D, Reinhart K. Amino acid imbalance early in septic encephalopathy. 
Intensive Care Med 2002;28(3):293-8. 
5. Boly M, Massimini M, Garrido MI, Gosseries O, Noirhomme Q, Laureys S, Soddu A. Brain connectivity in 
Disorders of consciousness. Brain Connect 2012;2:1-10. 
6. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J – Localization in clinical neurology. Second edition. Little, Brown and Company, 
1990. 
7. Brown EN, Lydic R and Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med 
2010:363(27):2638-2650. 
8. Chatrian G-E, Turella GS. (2003) Electrophysiological evaluation of coma, other altered states of diminished 
responsiveness and brain death. In: Ebersole JS, Pedley TA, ed. Current practice of clinical 
electroencephalography. Philadelphia: Raven Press, 405–62. 
9. Chen HI, Malhotra NR, Oddo M, Heuer GG, Levine JM, LeRoux PD. Barbiturate infusion for intractable 
intracranial hypertension and its effect on brain oxygenation. Neurosurgery 2008;63(5):880–886. 
10. Chen HI, Stiefel MF, Oddo M, et al. Detection of cerebral compromise with multimodality monitoring in patients 
with subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2011;69(1):53–63. 
11. Choi HA, Badjatia N, Mayer SA. Hypothermia for acute brain injury—mechanisms and practical aspects. Nat Rev 
Neurol 2012;8(4):214–222. 
12. Coles JP, Minhas PS, Fryer TD, Smielewski P, Aigbirihio F, Donovan T, Downey SP, Williams G, Chatfield D, 
Matthews JC, Gupta AK, Carpenter TA, Clark JC, Pickard JD, Menon DK. Effect of hyperventilation on cerebral 
blood flow in traumatic head injury: clinical relevance and monitoring correlates. Crit Care Med 2002;30(9):1950–
1959. 
13. Cruse D1, Norton L, Gofton T, Young GB, Owen AM. Positive prognostication from median-nerve somatosensory 
evoked cortical potentials. Neurocrit Care 2014;21(2):238-44. 
14. Dal-Pizzol F, Tomasi CD, Ritter C. Septic encephalopathy: does inflammation drive the brain crazy? Rev Bras 
Psiquiatr 2014;36(3):251-258. 
15. DeGiorgio CM, Heck CN, Rabinowicz AL, Gott PS, Smith TD, Correale JD. Serum neuron-specific enolase in the 
major subtypes of status epilepticus. Neurology 1999;52:746-749. 
16. Demertzi A, Vanhaudenhuyse A, Brédart S, Heine L, di Perri C, Laureys S. Looking for the self in pathological 
unconsciousness. Front Hum Neurosci 2013;7:538. 
17. Di H, Boly M, Weng X, Ledoux D, Laureys S. Neuroimagingactivation studies in the vegetative state: predictors 
of recovery? Clin Med 2008;8:502-507. 
18. Diário oficial da União No. 22.731 de 17/10/1991. Resolução do Conselho Federal de Medicina. Dispõe sobre 
critérios de morte encefálica em pessoas maiores de 2 anos de idade. 
19. Diário oficial da União No. 23.222 de 08/08/1997. Resolução do Conselho Federal de Medicina no. 1.480/97. 
Dispõe sobre o Termo de Declaração de Morte Encefálica. 
20. Douaud G, Smith S, Jenkinson M, Behrens T, Johansen-Berg H, Vickers J, James S, Voets N,Watkins K, 
Matthews PM, James A. Anatomically related grey and white matter abnormalities in adolescent-onset 
schizophrenia. Brain 2007;130:2375-2386. 
21. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, Gruen JP, Demetriades D, Belzberg H. Decompressive craniectomy: surgical 
control of traumatic intracranial hypertension may improve outcome. Injury 2010;41(9):894-898. 
22. Flemming KD, Wijdicks EF, Li H. Can we predict poor outcome at presentation in patients with lobar 
hemorrhage? Cerebrovasc Dis 2001;11(3):183-189. 
23. Fox JL, Vu EN, Doyle-Waters M, Brubacher JR, Abu-Laban R, Hu Z. Prophylactic hypothermia for traumatic 
brain injury: a quantitative systematic review. CJEM 2010;12(4):355-364. 
24. Galanaud D, Perlbarg V, Gupta R, Stevens RD, Sanchez P, Tollard E, de Champfleur NM, Dinkel J, 
Faivre S, Soto-Ares G, Veber B, Cottenceau V, Masson F, Tourdias T, André E, Audibert G, Schmitt E, 
Ibarrola D, Dailler F, Vanhaudenhuyse A, Tshibanda L, Payen JF, Le Bas JF, Krainik A, Bruder N, 
Girard N, Laureys S, Benali H, Puybasset L; Neuro Imaging for Coma Emergence and Recovery 
Consortium. Assessment of white matter injury and outcome in severe brain trauma: a prospective 
multicenter cohort. Anesthesiology 2012:117(6):1300-1310. 
25. Georgiadis AL, Suarez JI. Hypertonic saline for cerebral edema. Curr Neurol Neurosci Rep 2003;3(6):524-530. 
26. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 
2002;58:349-353. 
27. Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, Schiff ND. Disorders of consciousness after acquired brain injury: the 
state of the science. Nat Rev Neurol. 2014:10(2):99-114. 
28. Goetz CG, Pappert EJ. Textbook of ClinicalNeurology (1ª. Ed.). Bleck TP. Levels of consciousness and attention. 
pp. 2-15. Saunders Company: 1999. 
29. Groysman LI, Emanuel BA, Kim-Tenser MA, Sung GY, Mack WJ. Therapeutic hypothermia in acute ischemic 
stroke. Neurosurg Focus 2011;30(6):E17. 
30. Hirsch LJ. Continuous EEG Monitoring in the Intensive Care Unit: An Overview. J Clin Neurophysiol 
2004;21(5):332-345 
31. Johnson RD, Maartens NF, Teddy PJ. Decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction: 
evidence and controversies. J Clin Neurosci 2011;18(8):1018-1022. 
32. Jones C. Glasgow coma scale. Am J Nurs. 1979;79(9)1551-1553. 
33. Kalmar K, Giacino JT. The JFK Coma Recovery Scale-Revised. Neuropsychol Rehabil. 2005;15(3-4):454-60. 
34. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC III, Ko NU. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of 
elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med 2011;39(3):554-559. 
35. Kampfl A, Schmutzhard E, Franz G, Pfausler B, Haring HP, Ulmer H, Felber S, Golaszewski S, Aichner 
F. Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance 
imaging. Lancet 1998:13;351(9118):1763-1767. 
36. Kaplan PW. The EEG in Metabolic Encephalopathy and Coma. J Clin Neurophysiol 2004;21(5):307-318. 
37. Kerr ME, Weber BB, Sereika SM, Wilberger J, Marion DW. Dose response to cerebrospinal fluid drainage on 
cerebral perfusion in traumatic brain-injured adults. Neurosurg Focus 2001;11(4):E1 
38. Koenig MA, Bryan M, Lewin JL, MirskiMA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with 
hypertonic saline. Neurology 2008;70(13):1023-1029 
39. Koenig MA, Kaplan PW. Clinical neurophysiology in acute coma and disorders of consciousness. Semin 
Neurol. 2013:33(2):121-132. 
40. Lapitskaya, N. et al. Abnormal corticospinal excitability in patients with disorders of consciousness. Brain Stimul 
2013;6:590-597. 
41. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 
2004;3:537-546. 
42. Leong B. The vegetative and minimally conscious states in children: spasticity, muscle contracture and issues for 
physiotherapy treatment. Brain Inj 2002;16:217-220. 
43. Liu F, Mccullough LD. Inflammatory responses in hypoxic ischemic encephalopathy Acta Pharmacol Sin 
2013;34(9):1121-1130. 
44. Llinás RR, Steriade M. Bursting of thalamic neurons and states of vigilance. J Neurophysiol 
2006:95(6):3297-3308. 
45. Longhi L, Pagan F, Valeriani V, Magnoni S, Zanier ER, Conte V, Branca V, Stocchetti N. Monitoring brain tissue 
oxygen tension in brain-injured patients reveals hypoxic episodes in normal-appearing and in peri-focal tissue. 
Intensive Care Med 2007;33(12):2136-2142. 
46. Luyt CE, Galanaud D, Perlbarg V, Vanhaudenhuyse A, Stevens RD, Gupta R, Besancenot H, Krainik A, 
Audibert G, Combes A, Chastre J, Benali H, Laureys S, Puybasset L; Neuro Imaging for Coma 
Emergence and Recovery Consortium. Diffusion tensor imaging to predict long-term outcome after 
cardiac arrest: a bicentric pilot study. Anesthesiology 2012:117(6):1311-1321. 
47. Mackay L, Bernstein B, Chapman P, Morgan A, Milazzo L. Early intervention in severe head injury: long-term 
benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:635-641. 
48. Marion DW, Carlier PM. Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment 
of patientswith head injuries: results of a national survey. J Trauma 1994;36(1):89-95. 
49. Martin RT,Whyte J. The effects of methylphenidate on command following and yes/no communication in persons 
with severe disorders of consciousness: a meta-analysis of n-of-1 studies. Am J Phys Med Rehabil 2007;86(8):613-
620. 
50. McClelland S III, Long DM. Genesis of the use of corticosteroids in the treatment and prevention of brain edema. 
Neurosurgery 2008;62(4):965-967. 
51. McClenthan BM, Thakor NV, Hoesch RE. Pathophysiology of acute coma and Disorders of consciousness: 
considerations for diagnosis and management. Semin Neurol 2013;33:91-109. 
52. Moein H, Khalili HA, Keramatian K. Effect of methylphenidate on ICU and hospital length of stay in patients with 
severe and moderate traumatic brain injury. Clin Neurol Neurosurg 2006;108(6):539-542. 
53. Ng I, Lim J,Wong HB. Effects of head posture on cerebral hemodynamics: its influences on intracranial pressure, 
cerebral perfusion pressure, and cerebral oxygenation. Neurosurgery 2004;54(3):593-597. 
54. Posner JB, Plum F. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma. (4a. ed). New York, NY: Oxford University 
Press, Inc; 2007. 
55. Qureshi AI, Suarez JI. More evidence supporting a “brain code” protocol for reversal of transtentorial herniation. 
Neurology 2008;70(13):990-991. 
56. Reichenberg A, Yirmiya R, Schuld A, Kraus T, Haack M, Morag A. Cytokine-associated emotional and cognitive 
disturbances in humans. Arch Gen Psychiatry 2001;58:445-52. 
57. Ropper AH. Lateral displacement of the brain and level of consciousness in patients with an acute 
hemispheral mass. N Engl J Med 1986:314(15):953-958. 
58. Safar P, Behringer W, Bottiger BW, Sterz F. Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest. 
Crit Care Med 2002;30(4 Suppl):S140-144. 
59. Sarà M, Pistoia F, Mura E, Onorati P, Govoni S. Intrathecal baclofen in patients with persistent vegetative state: 2 
hypotheses. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(7):1245-1249. 
60. Schiff ND & Fins JJ. Hope for “comatose” patients. Cerebrum 2003; 5:7-24. 
61. Schiff ND. Central thalamic deep brain stimulation for support of forebrain arousal regulation in the minimally 
conscious state. Handb Clin Neurol 2013;116:295-306. 
62. Schmidt B, Czosnyka M, Raabe A, Schwarze JJ, Sackerer D, Sander D, Klingelhöfer J. Adaptive noninvasive 
assessment of intracranial pressure and cerebral autoregulation. Stroke 2003;34(1):84-89. 
63. Schnakers C, Zasler ND. Pain assessment and management in disorders of consciousness. Curr Opin Neurol 
2007;20:620-626. 
64. Seel RT, Sherer M, Whyte J, Katz DI, Giacino JT, Rosenbaum AM, Hammond FM, Kalmar K, Pape TL, 
Zafonte R, Biester RC, Kaelin D, Kean J, Zasler N. American Congress of Rehabilitation Medicine, 
Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force. 
Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice 
and research. Arch Phys Med Rehabil 2010:91(12):1795-813 
65. Simon RP. The pathophysiology of coma. In: Joynt RJ, Griggs RC – Baker´s clinical neurology. 2000 edition. 
Lippincott Williams & Wlkins. 
66. Stevens RD, Huff JS, Duckworth J, Papangelou A, Weingart SD, Smith WS. Emergency neurological life support: 
intracranial hypertension and herniation. Neurocrit Care 2012;17(Suppl 1):S60–S65. 
67. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for 
determining brain death in adults (summary statement). Neurology 1995;45:1012–1014. 
68. Tononi G. Integrated information theory of consciousness: an updated account. Arch Ital Biol 
2012:150(4):293-329. 
69. Vanhaudenhuyse A, Noirhomme Q, Tshibanda LJ, Bruno MA, Boveroux P, Schnakers C, Soddu A, Perlbarg V, 
Ledoux D, Brichant JF, Moonen G, Maquet P, Greicius MD, Laureys S, Boly M. Default network connectivity 
reflects the level of consciousness in non-communicative brain-damaged patients. Brain 2010;133:161-171. 
70. Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey K. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013;381:774-775. 
71. Weathers AL, Lewis SL. Rare and unusual ... or are they? Less commonly diagnosed encephalopathies associated 
with systemic disease. Semin Neurol 2009;29(2):136-53. 
72. Whyte J, Myers R. Incidence of clinically significant responses to zolpidem among patients with Disorders of 
consciousness: a preliminary placebocontrolled trial. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:410-418. 
73. Whyte J, Nakase-Richardson R. Disorders of consciousness: outcomes, comorbidities, and care needs. 
Arch Phys Med Rehabil. 2013:94(10):1851-1854. 
74. Wijdicks EF - The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344(16):1215-1221. 
75. Wijdicks EF, BamletWR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The 
FOUR score. Ann Neurol 2005;58(4):585-593. 
76. Wijdicks EF, Rabinstein AA, BamletWR,Mandrekar JN. FOUR score and Glasgow Coma Scale in predicting 
outcome of comatose patients: a pooled analysis. Neurology 2011;77(1):84-85. 
77. Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Quality Standards Subcommittee of the American 
Academy of Neurology. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary 
resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy 
of Neurology. Neurology 2006;67(2):203–210. 
78. Young GB, Blume WT, Campbell VM, Demelo JD, Leung LS, McKeown MJ, McLachlan RS, Ramsay DA, 
Schieven JR. Alpha, theta and alpha-theta coma: a clinical outcome study utilizing serial recordings. 
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994;91:93-99. 
79. Young GB, Jordan KG, Doig GS. An assessment of nonconvulsive seizures in the intensive care unit using 
continuous EEG monitoring: an investigation of variables associated with mortality. Neurology 1989;47:83-9. 
80. Young GB. Coma. Ann N Y Acad Sci 2009;1157:32-47. 
81. Young GB. Impaired consciousness and herniation syndromes. Neurol Clin 2011:29(4):765-72. 
82. Young, GB, Wang JT, Connolly JF. Prognostic determination in anoxic-ischemic and traumatic encephalopathies. 
Journal of Clinical Neurophysiology 2004;21(5):379-390. 
83. Zeman AZ, Grayling AC, Cowey A. Contemporary theories of consciousness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 
1997;62:549–52. 
84. Ziai WC, Toung TJK, Bhardwaj A. Hypertonic saline: first-line therapy for cerebral edema? J Neurol Sci 
2007;261(1-2):157-166. 
85. Ziaja M. Septic Encephalopathy Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:383-390.