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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 1
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Dedicatória
Aos pacientes com epilepsia e seus familiares
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Agradecimentos
Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo
Instituto da Criança, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
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Prefácio
Em Marcos 9:14-29 a Bíblia narra o tratamento de um menino que foi trazido por seu 
pai a Jesus, passagem imortalizada no célebre quadro de Rafael ‘A Transiguração de Cris-
to’, pintado entre 1518 e 1520.
O menino lunático (Marcos 9: 14-29)
“E chegando junto aos outros discípulos, viram uma grande multidão em torno 
deles. E logo que a multidão viu Jesus, icou admirada e correu para saudá-lo. Ele 
perguntou-lhes: “Que discutiam com eles?” Alguém da multidão respondeu: “Mes-
tre, eu te trouxe meu ilho que tem um espírito que quando o toma, o atira ao chão. 
E ele espuma, range os dentes e ica rígido. Pedi aos teus discípulos que o expul-
sassem, mas não conseguiram”. Ele, porém, respondeu: “Ó geração incrédula! Até 
quando estarei convosco? Até quando vos suportarei? Trazei-o a mim”. Levaram-no 
até Ele. O espírito vendo a Jesus imediatamente agitou com violência o menino que, 
caindo por terra, rolava e espumava pela boca. Jesus perguntou ao pai: “Há quanto 
tempo lhe sucede isto?” – Desde pequeno, respondeu; e muitas vezes o atira ao fogo 
ou à água para matá-lo. Mas se tu podes, ajuda-nos, tem compaixão de nós”. En-
tão Jesus lhe disse: “Se tu podes! ...Tudo é possível àquele que crê!” Imediatamente 
o pai do menino gritou: “Eu creio, Senhor! Ajuda a minha incredulidade!” Vendo 
Jesus que a multidão aluía, conjurou severamente o espírito impuro, dizendo-lhe: 
“Espírito mudo e surdo, eu te ordeno: deixe-o e nunca mais entre nele!” E, gritan-
do e agitando-o violentamente, saiu. E o menino icou como se estivesse morto, 
de modo que muitos diziam que ele morrera. Jesus, porém, tomando-o pela mão 
ergueu-o, e ele se levantou. Ao chegar em casa seus discípulos perguntaram-lhe, a 
sós: “Por que não pudemos expulsá-lo?” Ele respondeu: “Esta espécie de demônios 
com nada se pode expulsar, a não ser com oração e jejum”.
 
Jejum era o tratamento das crises epilépticas ao tempo de Jesus Cristo. Por mimetizar 
os efeitos do jejum, usado há tempos imemoriais, a dieta cetogênica, popularizada há cer-
ca um século, é um dos tratamentos efetivos para epilepsia. Para as pessoas cujas crises 
epilépticas não são controladas com fármacos antiepilépticos, a dieta pode reduzir o nú-
mero e a gravidade das crises e ainda exercer efeitos positivos sobre o comportamento. 
Este livro, detalha os passos históricos lentamente progressivos da dieta cetogênica 
desde uma época em que se acreditava que a descoberta de sucessivos fármacos antie-
pilépticos promoveriam a cura da epilepsia. Nos últimos vinte anos, com a constatação 
da eicácia limitada dos mesmos a despeito da comercialização de 16 novos fármacos 
antiepilépticos a partir de 1990, tem havido uma explosão no interesse cientíico e no uso 
da dieta cetogênica. 
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Nesta obra pioneira e essencial em nosso meio, inaugurada com o diagnóstico e tra-
tamento das crises epilépticas, todos os aspectos fundamentais desta modalidade te-
rapêutica são abordados de maneira didática e abrangente. Nela, a partir do papel do 
estresse oxidativo na epilepsia e dos mecanismos neurobioquímicos da dieta, um prois-
sional interessado encontrará informações que lhe fornecerão as bases para a instituição 
deste tratamento e as precauções no decorrer do mesmo.
Nossos parabéns a este grupo multidisciplinar capaz de organizar com extraordinária 
extensão todos os aspectos fundamentais de uma das mais eicazes modalidades tera-
pêuticas em epilepsia. 
Elza Márcia Yacubian | São Paulo, setembro de 2016
Professora livre docente em Neurologia do 
Departamento de Neurologia e Neurocirurgia
Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias
Universidade Federal de São Paulo
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Autores
Brenda Caroline Ladeia Soares
Nutricionista formada pelo Centro Universitário São Camilo – SP. Pós graduanda em Nutrição 
Pediátrica pelo ICr- FMUSP e Aprimoranda em Nutrição Clínica pela Faculdade de Saúde Pública 
– USP.
Cristina Yuri Takakura
Nutricionista pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp). Especialista 
em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Nutricionista das Unidades de Nutrologia, 
Hepatologia, Berçários, Erros Inatos do Metabolismo e Dieta Cetogênica do Instituto da Criança - 
HCFMUSP
Daniela Kawamoto Murakami
Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Especia-
lista em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo Grupo de Apoio a Nutrição Enteral e Parenteral 
(GANEP). Trabalhou no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas (ICr - HCFMUSP) no Ambulató-
rio de Dieta Cetogênica. Atualmente é nutricionista da Autarquia Hospitalar Municipal do Hospital 
Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha (HMFMPR).
Eliana Garzon
Neurologista e Neuroisiologista, coordenadora da Seção de eletroencefalograia do Hospital das 
Clínicas de São Paulo da FMUSP.
Giovanna Fernandes Ricciarelli
Técnica em Nutrição e Dietética, graduanda em Nutrição pela Universidade Paulista e aluna de ini-
ciação cientíica do Departamento de Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade 
de São Paulo (FSP-USP).
Laura M. F. Ferreira Guilhoto
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mes-
tre e Doutora em Medicina pela FMUSP. Pós-doutoramento Children’s Hospital Boston – Harvard 
University. Neurologista responsável pelo Ambulatório de Epilepsia Infantil da Unidade de Pesqui-
sa e Tratamento das Epilepsias (UNIPETE) do Hospital São Paulo da Unifesp.
Letícia Pereira de Brito Sampaio
Médica Neurologista Infantil do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenadora do ambulatório de dieta cetogênica para 
epilepsia. Médica Neuroisiologista Clínica -Eletroencefalograia - do Hospital Israelita Albert Eins-
tein. Doutora em neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo.
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Luciana Midori Inuzuka Nakaharada
Neurologista infantil e Neuroisiologista do Setor de Neuroisiologia do Hospital Sírio Libanês e do 
Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.
Márcia Wang Matsuoka
Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Maria Luiza Giraldes Manreza
Médica Supervisora do Serviço de Neurologia Infantil da Divisão de Clínica Neurológica do HC da 
FMUSP. Doutora em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo.
Marcela Marques O. Gregório
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. Mestranda na Universidade Federal 
de São Paulo (Unifesp). Nutricionista colaboradora do serviçode dieta cetogênica no Ambulatório 
de Epilepsia Infantil da Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias (UNIPETE) do Hospital 
São Paulo da Unifesp.
Mariana Baldini Prudencio
Nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Mestran-
da no programa de pós-graduação em Nutrição em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública 
da Universidade de São Paulo. 
Nágila Raquel Teixeira Damasceno
 Pos-doutora em Imunoisiopatologia (USP) e Endocrinologia e Lipideos (UnB, Espanha), Profa. 
Associada da Universidade de São Paulo, vinculada ao Departamento de Nutricão, Faculdade de 
Saúde Pública e Diretora da Divisão de Nutricão e Dietética do Hospital Universitário da Univer-
sidade de São Paulo.
Patrícia Azevedo de Lima
Doutoranda do Programa de Nutrição Humana da USP. Mestre em Ciências pela USP, Especialista 
em Nutrição Clinica pelo GANEP. Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Ex-Nutri-
cionista do Ambulatório de Dieta Cetogênica do ICr-HC-FMUSP. 
Silvia Maria Sucena da Rocha
Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Radiologista 
Pediátrica, assistente do Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do Instituto da Criança do 
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Sumário
I - Epilepsia: Deinição, Etiologia, Epidemiologia e Diagnóstico 
 Epilepsia: visão epidemiológica e etiológica 
 Estresse oxidativo na epilepsia: aspectos neurobioquímicos e mecanísticos 
 Aplicações e limitações dos métodos diagnósticos 
 Tratamentos da epilepsia 
II - Dieta Cetogênica no tratamento da epilepsia 
 Aspectos históricos e manejo nutricional 
 Mecanismos neurobioquímicos da dieta cetogênica 
 Epilepsia e Dieta cetogênica:Papel dos biomarcadores inlamatórios
 Dieta cetogênica na resposta clínica e seu impacto na qualidade de vida 
 Pirâmide cetogênica 
III - Efeitos Adversos 
 Dieta cetogênica e marcadores cardiometabólicos 
 Alterações no metabolismo hepático na dieta cetogênica 
 Inadequações de micronutrientes da dieta cetogênica 
 Impacto no crescimento e desenvolvimento 
IV - Perguntas e Respostas 
09
22
33
46
59
65
75
86
93 
101
110
128
133
146
156
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Epilepsia: visão epidemiológica e 
etiológica
Letícia Pereira de Brito Sampaio | Patrícia Azevedo de Lima 
A epilepsia é um distúrbio cerebral crônico, comum a todos os paísese repercussões 
na vida do paciente e de sua família. O conceito deepilepsia não se aplica a uma doença ou 
a uma síndrome especíica, mas aum grupo de condições neurológicas diversas que tem 
como característicacomum a presença de crises epilépticas recorrentes e sem evidências 
deinsultos agudos. Sabemos que existem diferenças no peril clínico e dahistória natural 
desse distúrbio de acordo com as condições socioeconômicasda população, particular-
mente entre os países desenvolvidos em comparaçãocom os em via de desenvolvimento.
1.Epidemiologia
A prevalência, por deinição, corresponde ao número total de casosde uma dada do-
ença em uma população deinida em determinado momento;enquanto a incidência se 
caracteriza pela taxa de ocorrência de casos novosdurante um dado intervalo de tempo, 
geralmente um ano em uma populaçãodeinida.
A prevalência é derivada tanto da incidência como da duração daenfermidade. Assim, 
uma prevalência elevada pode indicar que a patologia écrônica e não necessariamente 
que a população possui um risco alto de seracometida; por outro lado, uma prevalência 
baixa poderia, em determinadascircunstâncias, dever-se a uma mortalidade elevada re-
lacionada à patologia.
A incidência, por sua vez, indica a medida direta da probabilidade deuma população 
saudável desenvolver a patologia.
Nesse contexto, a prevalência é útil para veriicar as necessidades desaúde e avaliar 
os programas de saúde pública, enquanto o conhecimento da incidência permite pro-
gramar as medidas de prevenção e proporcionar ainformação sobre a efetividade do 
controle das enfermidades.
A taxa de prevalência de epilepsia nos países desenvolvidos varia de4 – 8,9/1000indi-
víduos (CAVAZZUTI 1980; GRANIERI et al., 1983; RUSS et al., 2012; GIUSSANI et al., 2014), 
com média de 7.1/1000 indivíduos (HIRSTZ et al., 2007). Na América Latina, nos países em-
desenvolvimento, essa taxa se encontra em torno de 3 - 57/1000 (BHARUCHA et al., 1988; 
GRACIA et al., 1990; SAMPAIO et al., 2010). Se nospaíses desenvolvidos se observa maior 
taxa de prevalência nas idadesextremas da vida, nos países latino-americanos são rela-
tadas as maiorestaxas de prevalência, entre 15 – 40 anos de idade (SANDER eSHORVON, 
1987; HAUSER et al., 1991). Estima-se que 1% das crianças e adolescentes nos Estados 
Unidos vão apresentar ao menos uma crise afebril até os 14 anos de idade. 
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As maiores taxas de prevalência de epilepsia são encontradas nospaíses em desen-
volvimento, onde se observa que a grande maioria dosindivíduos muitas vezes não re-
cebe o tratamento adequado. Apesar dosurgimento de novas medicações e dos avanços 
nos métodos diagnósticos,o maior desaio para a saúde pública persiste na identiicação 
das pessoascom epilepsia e na capacidade de proporcionar-lhes tratamento eicaz com-
custo adequado, o que muitas vezes envolve equipes multiproissionais e acões governa-
mentais. Em torno de ¾ dessas pessoas com epilepsia, o tratamento é simples permitin-
doque levem uma vida normal; entretanto aproximadamente 85% desses indivíduosnão 
recebemqualquer tratamento (KALE, 2002).
HAUSER et al., em 1991, publicaram um estudo clássico sobre aprevalência de epi-
lepsia realizado em Rochester, EUA, durante cinco décadasconsecutivas, observando a 
taxa de prevalência de epilepsia ativa (indivíduoque tem ou teve pelo menos uma crise 
epiléptica nos últimos cinco anos ouem uso de medicação antiepiléptica) de 2,7/1000, em 
1940; com aumentosprogressivos de até 6,8/1000, em 1980, com predomínio no sexo 
masculino,exceto na década de 80, em que se observou o predomínio do sexo feminino.
As crises focais foram identiicadas em mais de 60% dos indivíduos. Em tornode 75% 
deles, a epilepsia foi classiicada como idiopática. Foi observadamenor prevalência nos 
primeiros cinco anos de vida (1,4 – 2/1000). No sexomasculino, essa prevalência aumen-
tou até os 14 anos e se tornou estável atéa sétima década de vida. No sexo feminino, 
exceto pelas décadas de 40 e 50,em que a prevalência tendeu a diminuir ou icou estável 
até os 10 anos devida, apresentou o mesmo padrão do sexo masculino, com o aumento 
daprevalência nos idosos. Esse padrão é consistente com o que podemosesperar de uma 
patologia crônica, com baixa mortalidade, que afeta todas asidades e apresenta maior 
incidência nas crianças e nos idosos.
No Brasil, a prevalência bruta de epilepsia na população da Comunidade deParaisó-
polis, São Paulo no período de um ano foi de 9,7/1000 em crianças eadolescentes até 16 
anos, e de epilepsia ativa, de 8,7/1000, com discretopredomínio no sexo feminino, sem 
diferença signiicativa (SAMPAIO et al., 2010).
A incidência varia de 43 a 47 por 100.000 indivíduos/ano nos Estados Unidos e Europa 
(HAUSER et al., 1991; FORSGREEN et al., 2005).
As maiores taxas de incidência de epilepsia ocorrem nos extremos da vida (ANNE-
GERS et al., 1995). Nos países desenvolvidos a incidência é maior nos primeiros meses de 
vida, principalmente no período pós natal,reduz signiicativamente após o primeiro ano 
de vida, se estabiliza na primeira década e reduz novamente na adolescência. A incidên-
cia é baixa em adultos jovens e começa a aumentar em torno dos 50 anos de idade, com 
um aumento importante após os 60 anos; aos 70 anos de idade, a incidência é maior do 
que na infância. Nos países em desenvolvimento, o pico de incidência ocorre em adultos 
jovens (RWIZA et al., 1992). Observa-se uma maior incidência de epilepsia no sexo mas-
culino (RUSS et al., 2012). Não existe diferença entre os grupos raciais. A incidência é mais 
alta em populações com menor padrão socioeconômico (CUI et al., 2015).
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Quadro 1 – Classiicação das Crises Epilépticas, segundo Comissão da ILAE (2010).
Crises que não podem ser diagnosticadas em uma das categorias devem ser consideradas não classiicadas. 
Fonte: ILAE (2010).
2.Etiologia
Na prática clínica, o diagnóstico é feito em duas etapas: primeiro, procura-se classii-
car o tipo de crise (Quadro 1) ou síndrome eletroclínica e, em seguida, se determina a etio-
logia, quando possível. A etiologia é o principal determinante do tratamento, prognóstico 
e curso clínico da epilepsia.
Em 2010, BERG et al., a Comissão de Classiicação e Terminologia da Liga Internacional 
Contra a Epilepsia (ILAE) publicou uma nova proposta de classiicação das crises epilépti-
cas e epilepsias, ressaltando a importância da classiicação etiológica. 
Crises generalizadas 
 Tônico-clônicas (em qualquer combinação) 
 Ausência 
 Típica 
 Atípica 
 Ausência com características especiais 
 Ausencia mioclônica 
 Mioclonias palpebrais 
Mioclônica 
 Mioclônica 
 Mioclônica atônica 
 Mioclônica tônica 
Clônica 
Tônica 
Atônica 
Crises focais 
Desconhecido 
 Espasmos epilépticos 
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A síndrome eletroclínica é deinida pela idade de início da epilepsia,tipo de crise, pa-
drão do eletroencefalograma, achados de neuroimagem e comorbidades como o déicit 
intelectual. Ascrises epilépticas são entidades clínicas distintas, com implicações no tra-
tamento e prognóstico. Elas podem estar associadas a etiologias heterogêneas, como por 
exemplo a síndrome de West que pode ter como etiologia a encefalopatia hipóxico-isquê-
mica, malformação cortical, o complexo da esclerose tuberosa, mutações genéticas nos 
genes ARX, STXBP1 ou ainda ser de etiologia desconhecida. A Tabela 1 lista as síndromes 
eletroclínicas.
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Tabela 1 – Síndromes eletroclínicas e outras epilepsias.
Síndromes eletroclínicas de acordo com a idade de início 
Período neonatal
Epilepsia neonatal familiar benigna
Encefalopatia mioclônica precoce
Síndrome de Ohtahara
Lactente
Epilepsia da infânciia com crises focais migratórias
Síndrome de West
Epilepsia mioclônica da infância
Epilepsia infantil benigna
Epilepsia infantil familiar benigna
Síndrome de Dravet
Encefalopatia mioclônica das doenças não progressivas
Infância
Crise febril “plus”
Síndrome de Panayiotopoulos
Epilepsia com crises mioclônico-atônicas
Epilepsia benigna com espículas centrotemporais
Epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante
Epilepsia occipital da infância de início tatdio (tipo Gastaut)
Epilepsia com ausência mioclônica
Síndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatia epiléptica com espículas ondas contínuas durante o sono
Síndrome de Landau-Klefner
Epilepsia ausência da infância
Adolescência
Epilepsia ausência juvenil
Epilepsia mioclônica juvenil
Epilepsia com crises tônico-clônicas generalizadas
Epilepsia mioclônica progressiva
Epilepsia autossômica dominante com sintomas auditivos
Outras epilepsias do lobo temporal familiares
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A organização das síndromes eletroclínicas não relete a etiologia.Fonte: BERG et al., 2010.
Menos especíicas em relação a idade
Epilepsia focal familiar com focos variáveis (infância ao adulto)
Epilepsias relexas
Constelações
Esclerose mesial temporal
Síndrome de Rasmussen
Crises gelásticas com hamartoma hipotalâmico
Hemiconvulsão-Hemiplegia- Epilepsia
Epilepsias que não se encaixam em nenhuma dessas categorais diagnósticas
Epilepsias atribuídas e organizadas por causa estrutural/metabólica
Malformação do desenvolvimento cortical (hemimegalencefalia, heterotopias, etc)
Síndromes neurocutâneas
Tumor
Infecção
Trauma
Angioma
Insulto perinatal
AVC
etc.
Epilepsias de causa desconhecida
Condições com crises epilépticas que tradicionalmente não são diagnosticadas 
como epilepsia
Crises benignas neonatais
Crises febris
A organização das síndromes eletroclínicas não relete a etiologia
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Segundo esta proposta da ILAE, a etiologia das crises epilépticas e a epilepsia seriam 
classiicadas em três categorias:
1) Genética: a maioria das epilepsias de origem genética conhecida se iniciam na in-
fância. As epilepsias genéticas incluem síndromes eletroclínicas bem caracterizadas, 
como as epilepsias generalizadas genéticas que incluem a epilepsia ausência da infância, 
epilepsia ausência juvenil e a epilepsia mioclônica juvenil, assim como síndromes mais 
graves, associadas com atraso do neurodesenvolvimento e epilepsia refratária, como a 
síndrome de Dravet.
2) Estrutural ou metabólica: Qualquer insulto ao córtex cerebral pode desencadear 
uma crise. As crises podem ser desencadeadas por uma alteração metabólica (febre, hi-
pocalcemia, hiponatremia), por um distúrbio cortical temporário, como um traumatismo 
craniano leve; isquemia, sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoideo, processo 
inlamatório como meningite, encefalite e sepsis. A crise pode também ser uma mani-
festação de um insulto cerebral crônico, causado por um evento remoto, como asixia 
perinatal ou um acidente vascular cerebral intraútero, assim como manifestação de uma 
doença neurológica progressiva, como um tumor, uma doença neurodegenerativa ou 
neurometabólica. Esta categoria também contempla a origem genética, em algumas etio-
logias como a malformação do desenvolvimento cortical e esclerose tuberosa.
3) Causa desconhecida: a natureza da causa é ainda desconhecida; pode haver um 
defeito genético ainda não identiicado, ou pode ser a consequência de um distúrbio 
metabólico ainda não reconhecido ou identiicado.
Esta proposta, que pretendia incorporar os avanços da neurociência, por diferentes 
motivos vem sofrendo várias críticas dos epileptologistas e encontra-se em revisão.
Desta forma, SHORVON em 2011 propôs um algoritmo etiológico objetivando permi-
tir uma visão global de todas as etiologias subjacentes às epilepsias, retomando termino-
logias da classiicação de 1989 na elaboracäo de uma nova proposta. A Tabela 2apresenta 
essa nova proposta de deinicão etiológica das epilepsias e crises epilépticas:
1) Epilepsia Idiopática: epilepsia de origem predominante ou presumivelmente genéti-
ca, nas quais não se encontram grandes anomalias neuroanatômicas ou neuropatológi-
cas. São incluídas as epilepsias de origem presumivelmente multigênicas ou de herança 
complexa, mesmo que as bases genéticas ainda não estejam elucidadas.
2) Epilepsia sintomática: epilepsia de causa adquirida ou genética, associada a anoma-
liasanatômicas ou neuropatológicas, e/ou com sinais clínicos sugestivos de doença ou 
condição subjacente. Nesta categoria estão incluídos os distúrbios do desenvolvimento 
e congênitos, quando associados com alterações patológicas cerebrais, de origem gené-
tica ou adquirida (ou mesmo criptogênica). Também incluem doenças genéticas onde a 
epilepsia é um dos sintomas dentro de um fenótipo com outros sintomas cerebrais ou 
sistêmicos.
3) Epilepsia provocada: epilepsia na qual um fator ambiental ou sistêmico especíico 
é a principal causa das crises epilépticas e, não há grandes alterações neuroanatômicas 
ou neuropatológicas. Algumas “epilepsias provocadas” terão uma base genética e outras 
uma base adquirida, mas, na maioria, não pode ser identiicada uma causa hereditária. 
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As epilepsias relexas estão incluídas nesta categoria (que são usualmente genéticas) as-
sim como as epilepsias com um fator precipitante de crises. 
4) Epilepsia criptogênica: epilepsia de natureza presumidamente sintomática na qual 
a causa não tenha sido identiicada. O número destes casos tende a diminuir, principal-
mente devido aos recentes avanços genéticos, porém ainda uma categoria importante, 
correspondendo a, pelo menos, 40% dos casos de epilepsia de início na vida adulta. 
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Categoria principal 
Epilepsia idiopática
Epilepsia sintomática
Causa predominantemente 
genética ou do desenvolvi-
mento
Subcategoria 
Epilepsias puras devido alteração 
de um gene
Epilepsias puras com herança 
complexa
Síndromes epilépticas da infância 
Epilepsias mioclônicas progressi-
vas 
Síndromes neurocutâneas 
Outros doenças neurológicas por 
alteração de um gene 
Distúrbios de cromossomos
Anomalias do desenvolvimento da 
estrutura
Cerebral
Exemplo
Convulsões neonatais familiares 
benignas; epilepsia noturna do 
lobo frontal autossômica domi-
nante; 
epilepsia generalizada com crises 
febris plus; epilepsia mioclônica 
severa da infância; 
epilepsia mioclônica benigna fami-
liar do adulto 
Epilepsia generalizada idiopática (e 
seus subtipos); epilepsias parciais 
benignas da infância
Síndrome de West; Síndrome de 
Lennox-Gastaut 
Doença de Unverricht-Lundborg; 
atroia dentaro-rubro-palidoluisia-
na; 
doença dos corpos de Lafora;mito-
condriopatias; sialidose; 
Lipofuccinose ceróide; mioclonias 
associadas a insuiciência renal 
Esclerose tuberosa; neuroibroma-
tose; síndrome de Sturge-Weber
Síndrome de Angelman; distúrbios 
dos lisossomas; neuroacantocito-
se;
acidúrias orgânicas e distúrbios 
dos peroxissomas; poriria; 
Epilepsia por deiciência de pirido-
xina; síndrome de Rett; distúrbios 
do ciclo 
da úreia; doença de Wilson; distúr-
bios da cobalamina e do metabo-
lismo
de folatos
Síndrome de Down; Síndrome do 
X Frágil; Síndrome do cromossomo 
4p
Syndrome do cromossoma 20 em 
anel
Tabela 2 – Esquema de classiicaçãoetiológica segundo SHORVON, 2011. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA1 8
Causas predo-
minantemente 
adquirida
Epilepsia 
provocada
Epilepsias 
criptogênicas 
Esclerose Hipocampal 
Causas Perinatais e da infância 
Trauma cerebral 
Tumor cerebral 
Infecção cerebral 
Distúrbios cerebrovasculares
Distúrbios imunológicos cerebrais
Estados degenerativos e outras 
condições
Neurológicas
Fatores precipitantes
Epilepsias relexas
Hemimegalencefalia; displasia focal cortical; 
agiria-paquigiria; agenesia
do corpo caloso; polimicrogiria; esquizoence-
falia; heterotopia 
periventricular nodular; microcefalia; cisto 
aracnoide 
Esclerose Hipocampal 
Crises neonatais, pós-natais, paralisia cere-
bral, vacinação e imunização 
Ferida aberta na cabeça; traumatismo cefálico 
fechado; 
neurocirurgia; epilepsia após cirurgia da epi-
lepsia; 
traumatismos cefálicos não acidentais na in-
fância 
Glioma; ganglioglioma e hamartoma; DNET; 
hamartoma 
hipotalâmico; meningioma; tumores secundá-
rios 
Meningite e encefalite virais; meningite e ab-
cesso bacterianos; 
malária; neurocisticercose, tuberculose, HIV
Hemorragia cerebral; infarto cerebral; doença 
vascular degenerativa; 
malformação arteriovenosa; hemangioma ca-
vernoso
Encefalite de Rasmussen; Lúpus eritematoso 
disseminado e 
doenças do colagéno; distúrbios inlamatórios 
e imunológicos
Doença de Alzheimer e outras demências; es-
clerose múltipla e distúrbios desmielinizantes; 
hidrocefalia e porencefalia 
Febre; ciclo menstrual e epilepsia catamenial; 
ciclo sono-despertar; 
crises metabólicas e endócrinas; crises induzi-
das por fármacos, álcool e tóxicos.
Epilepsias fotossensíveis; epilepsias induzidas 
pelo “susto”; epilepsia
da leitura; epilepsia induzida pela audição; 
epilepsia desencadeada pela alimentação e 
epilepsia precipitada pela água quente. 
DNET: tumor neuroepitelial disembrioplásico As causas das epilepsias criptogênicas são “desconhecidas”. 
Esta categoria corresponde a pelo menos 40% das epilepsias encontradas na prática clínica em adultos e 
uma proporção menor em idade pediátrica | Fonte: SHORVON, 2011.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 1 9
Em 2013, foi publicado um novo relatório da Comissão da ILAE onde alguns termos 
foram revisados, baseados na estrutura de classiicação proposta em 2010. Nesta nova 
abordagem foi proposta a ampliação das categorias etiológicas. A etiologia pode englo-
bar duas ou mais categorias, porém uma é mais importante para determinar a orientação 
clínica. São elas:
1)Genética: defeito genético conhecido ou presumido (ex. SCN1A associado 
a Sindrome de Dravet) sendo a epilepsia o principal sintoma deste defeito. As 
epilepsias generalizadas idiopáticas passam a ser denominadas de epilepsias ge-
neralizadas genéticas. Em muitos casos, o gene ainda não é conhecido.
2)Estrutural: apresenta lesão estrutural visível na neuroimagem, concordan-
te com os achados eletroclínicos. A causa da lesão pode ser genética ou adquirida. 
3)Metabólica: defeito metabólico, geralmente de causa genética como, por 
exemplo, algumas aminoacidopatias, poririas e uremias. 
4)Imunológica: epilepsias com evidências de processo autoimune ocasionan-
do inlamação do sistema nervoso central, por exemplo, encefalite anti-receptor 
NMDA e anti-LGI1. 
5)Infecciosa: epilepsia desencadeada por processo infeccioso como tubercu-
lose, malária cerebral, HIV, neurocisticercose, panencefalite esclerosante subagu-
da e toxoplasmose.
6)Desconhecida: quando a causa da epilepsia não pode ser determinada. 
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3. Considerações Finais 
Os novos avanços no campo da neuroimagem, da anatomina e isiologia; na genética, 
com o sequenciamento do genoma humano; nas técnicas neuroisiológicas e avaliação 
neuropsicológica dos pacientes com epilepsia permitem que cada vez mais a etiologia 
seja esclarecida. A classiicação das crises epilépticas, epilepsias e síndromes epilépticas 
encontram-se em processo constante de discussão e revisão no sentido de permitir um 
melhor entendimento, melhorando a prática clínica, assim como a pesquisa básicas, apli-
cadas e translacionais.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA2 2
Estresse oxidativo na epilepsia: 
aspectos neurobioquímicos e mecanísti-
cos
Nágila Raquel Teixeira Damasceno | Patrícia Azevedo de Lima
A epilepsia, deinida como doença cerebral (ILAE, 2014), representa a manifestação 
clínica de um grupo heterogêneo e complexo de síndromes e disfunções neurológicas 
resultantes de insultos genéticos, ambientais e epigenéticos. Em conjunto, essas doenças 
apresentam características isiopatológicas independentes, mas contêm um espectro de 
alterações comuns que envolvem a perda no equilíbrio eletroneural como resultado da 
excessiva expressão, síntese e liberação de neurotransmissores excitatórios e/ou redu-
ção dos neurotransmissores inibitórios. Esse desequilíbrio induz e contribui para a manu-
tenção das crises epilépticas capazes de induzir reações oxidativas e inlamatórias locais, 
mas com repercussões ao nível sistêmico. 
Em linhas gerais, as reações oxidativas fazem parte da maioria das vias metabóli-
cas isiológicas dos organismos aeróbios, incluindo o homem, e contribuem diretamente 
para geração de energia, sob a forma de ATP ao nível da cadeia transportadora de elé-
trons. Entretanto, em situações de estresse metabólico induzido por agentes exógenos 
(vírus, bactérias, extremos de temperatura, poluentes ambientais, pesticidas, tabagismo 
e alguns fármacos) e desbalanço endógeno (obesidade, câncer, doenças inlamatórias e 
neurológicas) o organismo ativa diversas vias catabólicas que favorecerão a geração de 
energia, mas também induzirá a geração de diversos radicais livres (RL). A depender do 
contexto metabólico, a presença de RL e espécies reativas contribuirão para a restaura-
ção da homeostase local e sistêmica, mas também poderá favorecer o agravamento de 
reações inlamatórias que retroalimentarão o desequilíbrio metabólico e o desenvolvi-
mento de doenças. 
Este capítulo tem por objetivo introduzir o leitor aos conceitos básicos, mas importan-
tes no contexto das reações oxidativas em sistemas biológicos, assim como apresentar 
os possíveis mecanismos celulares e moleculares que associam as reações oxidativas à 
epilepsia. Destacar o sistema antioxidante, danos celulares e teciduais causados pelos RL 
e como algumas formas de tratamento podem agravar a geração dos RL e favorecer o 
desenvolvimento de morbidades em pacientes com epilepsia.
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1.Radicais Livres: origem, mecanismos de ação e controle
Entende-se por RL todas as estruturas químicas que possuem um ou mais elétrons 
não pareados em seu último orbital (HALLIWELL e GUTTERIDGE, 1999). Esses desparea-
mento torna essa estrutura química altamente instável e a busca pela estabilidade quími-
ca o torna extremamente reativo à biomoléculas presentes no DNA, lipídeos, proteínas e 
carboidratos. A interação dos RL com essas biomoléculas modiica a estrutura original do 
substrato, gerando produtos de oxidação com funções biológicas alteradas que poderão 
perpetuar as reações oxidativas ou não. Esses processos envolvem espécies reativas de 
oxigênio (EROS) e nitrogênio (ERN), que poderão ter sua reatividade neutralizada ou redu-
zida após interação com biomoléculas. O Quadro 1 descreve os principais RL estudados, 
com respectivos tempos de meia-vida.
Espécies reativas de oxigê-
nio e nitrogênio
HO•
HO2•
RO•
ROO•
H2O2
O2•-
NO•
HCLO
ONOO•
1O2
N2O3
HNO2
Nomenclatura química
Radical hidroxila
Radical hidroperoxila
Radical alcoxila
Radical peroxila
Peróxido de hidrogênio
Ânion radical superóxido
Óxido nítrico
Ácido hipocloroso
Peroxinitrito
Oxigênio singlete
Óxido nitroso
Ácido nitroso
Meia-vida (segundos)
10-9
instável
10-7
7
Depende do meio
Depende do meio
1-10
estável
0,05-1
10-5
1-10
1-10
Quadro 1 – Radicais livres e respectivos tempos de meia vida.
Um exemplo clássico da importância da geração de RL para a manutenção da saúde 
relaciona-se à capacidade do organismo eliminar vírus e bactérias por meio do fenôme-
no conhecido como “burst oxidativo”. Estudos in vitro têm mostrado modelos elegantes 
de morte de parasitas por meio da geração de EROS. No estudo de PERCÁRIO et al., 
(2012), a incubação de Plasmodium falciparum (agente causador da Malária) com glicose 
e glicose oxidase ou xantina e xantina oxidase, promoveu, respectivamente, a geração 
de H2O2 e O2•-, que induziram elevada toxicidade ao meio celular,seguida da morte do 
parasita. Esse evento reforça a noção da importância do balanço redox para a manuten-
ção da saúde.
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 Apesar desse exemplo, inúmeras situações associadas à iniciação e desenvolvi-
mento de doenças também envolvem a geração de RL e a oxidação de biomoléculas, que 
contribuem para a ativação de mecanismos inlamatórios ao nível celular e molecular. 
2. Sistemas antioxidantes
 O equilíbrio redox faz parte dos processos metabólicos isiológicos e seu desbalan-
ço está associado a inúmeras doenças. Nesse contexto, é fundamental a participação dos 
sistemas antioxidantes endógeno e exógeno. Entendem-se como antioxidantes, qualquer 
substância que, em baixa concentração, quando comparada ao substrato oxidável, seja 
capaz de inibir ou neutralizar a reação oxidativa induzida pelo substrato (SIES e STAHL, 
1995).Os antioxidantes endógenos são compostos pelas enzimas Superóxido Dismuta-
se (SOD), GlutationaPeroxidase (GPx), Catalase (CAT), Tioredoxina (Trx) e Peroxiredozinas 
(Prxs).
A isoforma SOD (Cu-Zn) é encontrada no citoplasma, enquanto a SOD (Mn) está pre-
sente nas mitocôndrias. Ambas catalisam a dismutação do ânion superóxido em peró-
xido de hidrogênio e por isso são denominadas com antioxidantes parciais, ou seja, o 
produto gerado ainda tem potencial radicalar (CARDENAS-RODRIGUEZ et al., 2013).
A GPx é uma selenoproteína amplamente distribuída no citoplasma de todos os o te-
cido e também presente no plasma. Ela apresenta-se sob diversas isoformas (GPx-1, GPx-
2, GPx-3, GPx-4) a depender do seu sítio de ação e estado redox. Sua função antioxidante 
ocorre por meio da neutralização de duas moléculas de peróxido de hidrogênio com con-
sequente geração de glutationa oxidada e H2O. É portanto, considerado um antioxidante 
completo, pois gera produtos não reativos (CARDENAS-RODRIGUEZ et al., 2013).
De modo semelhante a GPx, a CAT é responsável pela dismutação do peróxido de 
hidrogênio, gerando H2O e O2. 
A Trx está presente no retículo endoplasmático, sendo capaz participar de diversas 
reações redox transferindo elétrons ou neutralizando diretamente o peróxido de hidro-
gênio.
As Prxs constituem um grupo de enzimas capazes de reagir com o peróxido de hidro-
gênio, hidroperóxidos, peroxinitrito e grupos tióis.
Além das enzimas antioxidantes o organismo humano também possui outras biomo-
léculas que agem como antioxidantes não enzimáticos endógenos,como: ceruloplasmina, 
bilirrubina, ácido úrico, albumina e o tripeptídeo glutationa (GSH) Essas substâncias dão 
estabilidade a diversos elétrons presentes em minerais (cobre e ferro), evitando que es-
ses catalisem reações de oxi-redução (CARDENAS-RODRIGUEZ et al., 2013). 
Destacam-se também os antioxidantes exógenos, cuja dieta permanece sendo a prin-
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cipal fonte, seguida dos suplementos minerais e vitamínicos. Esse grupo inclui as vita-
minas A, C e E), carotenoides (licopeno, zeaxantina, β-caroteno) e compostos fenólicos 
(isolavonas, lavonoides, antocianidinas, lavonas, dentre outras). 
Em conjunto, os antioxidantes ajudam na manutenção e restauração do estado re-
dox, contribuindo para otimização das vias metabólicas, resposta inlamatória e sinaliza-
ção celular. 
Mais recentemente foi descoberto o master regulador da resposta antioxidante, de-
nominado fator de transcrição2 relacionado ao factor eritroide 2 (Nrf2, também conheci-
do por NFE2L2), cuja expressão e ativação é diretamente modulada pelo estresse oxida-
tivo e pela inlamação (PALL e LEVINE, 2015).
Do ponto de vista antioxidante, a ativação do complexo Nrf2 associada ao elemento 
responsivo à antioxidante (ARE) – Nrf2-ARE representa o principal sistema transcripcional 
nuclear associado à modulação do estresse oxidativo, levando à síntese de centenas de 
genes antioxidantes e detoxiicantes (JOHNSON et al., 2008; LEE et al., 2003; SHIH et al., 
2003). Esse processo está diretamente associado a maior expressão e aumento plasmáti-
co de enzimas antioxidantes e mais de 100 genes tais como NAD(P)H:quinona oxidoredu-
tase, glutationa-S transferase, c-glultamilcisteína sintase, heme-oxigenase-1, glutationa 
peroxidase e tioredozina, enzimas detoxiicante de fase I e II, proteínas transportadoras 
chaperonas, fatores de crescimento e alguns fatores de transcrição (CHEN e KUNSCH, 
2004; STEPKOWSKI et al., 2011). O Nrf2 representa um elemento chave na cascata antio-
xidante, sendo sua modulação e vias de ação complexas tanto nos processos isiológicos, 
quanto patológicos (SANDBERG et al., 2014). Em condições isiológicas, a geração normal 
de produtos de oxidação promove a ativação do ARE, o qual se liga ao Nrf2 por meio da 
proteína reguladora Keap1, gerando o complexo Keap1-Nrf2-ARE. Em situação de estres-
se oxidativo, o Keap1 é inativado por meio da perda de um resíduo de cisteína, favorecen-
do o acúmulo e ativação de Nrf2, que passa a estimular a geração de diversos elementos 
de proteção celular, entre eles antioxidantes.
No contexto das doenças neurológicas, a inibição ou inativação do Nrf2 têm sido 
associada a peris mais graves da doença de Parkinson, Alzheimer, Esclerose Lateral Mio-
tróica e Epilepsia devido sua relação direta com a inibição de genes antioxidantes e an-
ti-inlamatórios. Evidências da literatura sugerem que a redução do estresse oxidativo 
decorrentes da ativação do fator Nrf2 seja a base do seu mecanismo de ação anti-inla-
matório, além da sua capacidade na regulação da expressão gênica de receptores em 
macrófagos envolvidos com a resposta imune (KOBAYASHI et al., 2016). Considerando o 
Nrf2 como um regulador primário do sistema antioxidante, diversas moléculas têm sido 
desenvolvidas e testadas na busca pela identiicação de potenciais agentes que possam 
ser usados como fármacos no controle das doenças neurodegenerativas. Um exemplo 
promissor é o uso do ativador de Nrf2 (dimetilfumarato – DMF e seu metabólito ativo, o 
monometilfumarao – MMF) desenvolvido pela empresa Biogen Idec, aprovado pelo Food 
and Drug Administration – FDA e disponível nos Estados Unidos para uso clínico em pa-
cientes com Esclerose Múltipa (LINKER et al., 2011). Ensaios clínicos de fase III mostraram 
que ambos os ativadores de Nrf2 foram capazes de reduzir o estresse oxidativo, a injúria, 
perda neuronal, assim como também reduziram o número de crises em pacientes com 
esclerose múltipla (SCANNNEVIN et al., 2012). A participação do Nrf2 também foi estuda-
da em pacientes com Doença de Alzheimer, na qual a ativação desse regulador associou-
-se à redução da amiloide-β (KANNINEN et al., 2008). 
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3. Estresse oxidativo e Epilepsia
 Para uma melhor compreensão do papel dos RL nas doenças neurológicas é fun-
damental contextualizar as múltiplas ações da mitocôndria ao nível neuronal. A mito-
côndria participa direta e indiretamente da hiperexcitabilidade neuronal por meio da ge-
ração de ATP, biossíntese de metabólitos e neurotransmissores, homeostase de cálcio, 
controle de morte celular, além de ser um sítio primário da geracção de RL. Esse papel é 
particularmente importante nas crises epilépticas e em vários mecanismos da epilepsia, 
onde as mudanças energéticas e metabólicas mitocondriais(elevado processo glicolíti-
co, aumento do luxo sanguíneo e razão lactato/piruvato) encontram-se intensiicadas 
(ROWLEY e PATEL, 2013). Na epilepsia as sucessivas crises levam a ruptura da homeostase 
mitocondrial com consequente perda de funções e morte celular por mecanismos apop-
tóticos(CHUANG et al., 2009).
 A literatura descreve que a relação entre disfunção mitocondrial e epilepsia envol-
ve medidas objetivas avaliadas em modelos animais, onde destacam-se as alterações na 
atividade enzimática mitocondrial, marcadores de dano oxidativo, alterações bioenergéti-
cas e no estado redox com inibição de enzimas envolvidas na fosforilação oxidativa e nas 
defesas antioxidantes Apesar das limitações dos modelos animais e das críticas quanto 
a sobrecarga de estímulo farmacológico excitatório capaz de mimetizar crises epilépti-
cas, são crescentes as evidências da ruptura do equilíbrio redox na epilepsia. A Figura 1 
descreve a geração de espécies reativas e os danos celulares ao nível mitocondrial nas 
fases aguda, de latência e crônica do processo epileptogênico. Nessa igura é evidenciado 
a participação inquestionável dos RL na epilepsia, indicando que a falta de controle das 
crises epilépticas tendem a acumular danos cerebrais irreversíveis nos pacientes com 
epilepsia.
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O clássico estudo de DALTON et al., (1995) foi o primeiro relato da presença de estres-
se oxidativo na epilepsia. Neste trabalho, os autores descreveram a presença de diversos 
marcadores oxidativos (heat shock protein 70 e mRNA para heme oxigenase 1) e inla-
matórios (mRNA para IL-1β), sem aumento signiicativo das defesas antioxidantes (SOD e 
GPx). 
Fase aguda
Fase de latência
Fase crônica
O
2
/H
2
O
2
O
2
/H
2
O
2
O
2
/H
2
O
2
GSH/GSSG
CoASH/CoASSG
Aconitase
A-KDDH
ATP
Baixa probabilidade
crise epiléptica
Epilepsia
Crise espontânea
Morte celular
Dano DNA
Peroxidação lipídica
[Cálcio]
Reparo de DNA
GSH/GSSG
CoASH/CoASSG
Reparo de DNA
Dano DNA
GSH/GSSG
CoASH/CoASSG
Aconitase
Cl-
Reparo de DNA
ATP
Figura 1 – Estresse oxidativo mitocondrial nas fases aguda, de latência e crônica da epi-
lepsia. Adaptado de ROWEL e PATEL, 2013.
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Posteriormente, estudo em modelos animais avaliaram o impacto da dieta cetogêni-
ca (DC) e de alguns fármacos nas reações oxidativas associadas à epilepsia. ZIEGLER et al., 
(2003) foram um dos primeiros grupos a avaliar o efeito da DC nas resposta antioxidante 
ao nível do cérebro de animais. Os autores observaram uma resposta sítio-especíica, 
onde a concentração de GPx aumentou quatro vezes no hipocampo, sugerindo efeito 
antioxidante induzido pela DC.
Em humanos, BEN-MENACHEM et al., (2000)avaliaram num estudo caso-controle a 
atividade plasmática de diversas enzimas antioxidantes (SOD, GPx e CAT) de pacientes 
com epilepsia mioclônica progressiva e observaram valores signiicativamente menores, 
quando comparados a indivíduos saudáveis. Nesse mesmo estudo, o uso do antioxidante 
N-acetilcisteína (6 g/dia) foi associado a melhora na resposta antioxidante.Posteriormen-
te, SHIIHARÁ et al., (2006) descreveram o caso de uma paciente com encefalopatia aguda 
e quadro de epilepsia refratária. Nesse relato de caso, a concentração de 8-hidroxi-2-deo-
xiguanosina (8-OHdG) foi usada como marcador de dano oxidativo ao DNA, sendo moni-
torada ao nível do luido cerebro-espinhal, plasma e urina. Em todos os compartimentos 
avaliados observou-se valores elevados de 8-OHdG após o início das crises epilépticas. 
Considerando que a presença de 8-OHdG é indicativo de fragmentação do DNA, é pro-
vável que o aumento desse marcador sinalize um maior dano neuronal e morte celular, 
compatíveis com os múltiplos danos celulares presentes nas crises epilépticas não con-
troladas.
Além da DC, a intervenção cirúrgica é uma estratégia bastante usada no controle das 
crises epilépticas refratárias ao tratamento farmacológico. LÓPEZ et al., (2007) avaliaram 
o efeito da cirurgia para epilepsia sobre diversos marcadores de oxidação e enzimas an-
tioxidantes. No momento basal todos os marcadores apresentaram valores alterados, 
quando comparados a um grupo de indivíduos saudáveis pareados por sexo e idade. 
Após a cirurgia, os pacientes apresentaram redução signiicativa dos marcadores de pe-
roxidação lipídica e produtos avançados de oxidação proteica, enquanto observou-se re-
dução nas enzimas antioxidantes CAT e GPx, excetuando-se a SOD. De modo semelhante, 
RUMIÁ et al., (2013) veriicaram em pacientes epilépticos submetidos à cirurgia maior 
conteúdo de produtos de oxidação (8-OhdG), radicais livres (ânion radical superóxido) e 
redução nos marcadores antioxidantes (CAT), quando comparados com controles saudá-
veis. De modo interessante, a GPx diminuiu, enquanto a SOD icou inalterada, sugerindo 
um papel antioxidante sítio-especíico para CAT.
A modulação de diversas etapas da epileptogênese por meio do complexo Nrf2-ARE 
e, consequente, otimização da biogênese mitocondrial, redução de RL e menor dano e 
morte neuronal também tem sido foco de muitos estudos. 
Baseando-se nesses estudos, a modulação do sistema Nrf2-ARE por meio da DC tam-
bém tem apresentado resultados promissores. O estudo de MILDER et al., (2010) mostrou 
que a DC contribuiu para o equilíbrio do estado redox por meio do aumento de glutationa 
induzida pelo Nrf2. Posteriormente, MAZZUFERI et al., (2012) veriicaram em diferentes 
modelos de epilepsia tratada com DC, que o papel terapêutico da dieta envolve a ativação 
de alguns fatores de transcrição e expressão de genes associados à inlamação e oxida-
ção. 
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4. Estresse oxidativo na epilepsia: 
Potencial alvo terapêutico
Apesar da complexa relação entre estresse oxidativo e epilepsia, estudos experimen-
tais e clínicos conirmam que a epilepsia não controlada está associada a maior geração 
de RL, de produtos de oxidação e disfunção de múltiplas funções mitocondriais e neuro-
nais, que podem culminar com o dano tecidual, celular e morte apoptótica. Diante dessa 
perspectiva, o uso de terapias farmacológicas, dietéticas e cirúrgicas capazes de reduzir 
o estresse oxidativo tem potencial efeito benéico nos controle de crises, na evolução da 
doença e no prognóstico clínico.
ROWLEY e PATEL (2013) propuseram que a terapia antioxidante na epilepsia de difícil 
controle pode-se estabelecer em três níveis: I – uso de sequestradores estequiométricos 
de elétrons, como vitaminas C e E; II – antioxidantes catalíticos como substâncias macro-
cíclicas e metaloporirinas e III – antioxidantes indiretos como quelantes de ferro e DC, 
capazes de ativar simultaneamente múltiplas vias antioxidantes por meio da ativação do 
Nrf2, aumento da glutationa mitocondrial e redução na síntese de ROS.
Estudos baseados em intervenção com vitamina E em modelos de epilepsia mostra-
ram aumento na atividade da CAT (BARROS et al., 2007), enquanto crianças submetidas 
a tratamento semelhante apresentaram melhora das crises epilépticas (Ogunmekan et 
al., 1989). Apesar dessas observações, estudos clínicos posteriores não conirmaram a 
eicácia clínica da terapia com vitaminas antioxidantes; fato que parece ser modelo-de-
pendente e não transferível diretamente à epilepsia humana. O uso de metaporirinas 
capazes de remover ânion superóxido, peroxinitrito e peróxido de nitrogênio tem mos-
trado resultados promissores em modelos animais (LIANG et al., 2000; 2012), embora 
estudos clínicos ainda devam ser conduzidos no sentido de avaliar sua potencial eicácia 
no controle das crises epilépticas.
No contexto da DC, ROWLEY e PATEL (2013) propuseram que os corpos cetônicos 
associados à dieta reduzem a geração de ROS e aumentam o conteúdo de glutationa mi-
tocondrial.KOVAC et al., (2013) e KLEIN et al., (2014) propuseram que a DC pode ser um 
importante alvo terapêutico, pois contribui para o controle das crises epilépticas, além de 
ter efeito neuroprotetor.
Um aspecto bastante importante a ser analisado sobre o estresse oxidativo em pa-
cientes com epilepsia refere-se ao complexo arsenal de medicamentos ao qual esses pa-
cientes estão submetidos. Visando avaliar a possível associação com entre doença-fár-
macos-estresse oxidativo, MENON et al., (2012) monitoraram a 100 pacientes epilépticos 
tratados com múltiplos fármacos, pareados por sexo e idade com indivíduos saudáveis. 
Os autores veriicaram que a concentração de malondialdeído e proteínas carboxiladas 
foi inferior nos indivíduos controle e que não houve inluência do tipo de fármaco, suge-
rindo que independente da medicação usada a epilepsia evolui com estresse oxidativo. 
Entretanto, o estudo de PALSAMI et al., (2014) avaliou o impacto do tratamento com ácido 
valproico – um dos mais comuns fármacos anti-epilépticos (FAE) usado no tratamento da 
epilepsia, sobre o complexo Nrf2-Keap1. Apesar da eicácia do ácido valproico no controle 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA3 0
de diversas manifestações clínicas da epilepsia, esse apresenta diversos efeitos adversos, 
que incluem instabilidade do sistema redox (NA et al., 2003; DEFOOT et al., 2006), e super 
expressão de Keap1, que age como potente inibidor do Nrf2.
Ampliado os estudos pela identiicação de novas drogas capazes de modular o estres-
se oxidativo presente na epilepsia, MAZZUFERI et al., (2012), avaliaram o efeito da super 
expressão de Nrf2 no controle das crises epilépticas. Os resultados obtidos conirmaram 
o papel essencial do Nrf2 no processo epileptogênico, criando perspectivas terapêuticas 
que envolvam o desenvolvimento de ativadores do Nrf2. Além dos inquestionáveis be-
nefícios da DC no controle das crises epilépticas e na qualidade de vida de dos pacientes, 
inúmeros aspectos mecanísticos favorecem o uso desse tipo de tratamento, pois nesse 
mesmo estudo, os autores veriicaram que o uso da DC associou-se à ativação do Nrf2.
 
5. Considerações inais
As reações oxidativas fazem partem da homeostase metabólica dos seres aeróbios, 
incluindo o homem; entretanto, em diversas doenças neurológicas o estresse oxidati-
vo é gerado pelo desequilíbrio entre a síntese de RL e os sistemas antioxidantes para 
a manutenção e agravamento da doença. Na epilepsia, as constantes crises epilépticas 
estimulam diversas vias catabólicas que contribuem para a geração de RL, que agiram 
retroalimentando a disfunção mitocondrial, gerando mais RL e mediadores inlamató-
rios que podem ser considerados marcadores bioquímicos de gravidade da epilepsia. A 
associação do estresse oxidativo com a epilepsia tem motivado o desenvolvimento de 
terapias farmacológicas que possam reduzir a geração de RL e/ou estimular os sistemas 
antioxidantes nos mais diversos níveis de ação. A DC tem se mostrado eiciente não só na 
redução das manifestações clínicas da epilepsia, mas também um importante ativador 
do complexo Nrf2-ARE. Apesar dos resultados positivos, muitas questões ainda necessi-
tam ser respondidas por meio de ensaios clínicos: I – A terapia antioxidante baseada em 
suplementos antioxidantes tem ação benéica no controle das crises epilépticas; II – A 
super ativação do Nrf2 pode induzir respostas adversas visto que o equilíbrio redox é 
essencial à vida; III – A DC e suas variações reduzem diretamente a geração de RL ou seus 
benefícios antioxidantes estão associados à ativação do sistema antioxidante e IV – O uso 
precoce da associação DC-FAE ampliaria a resposta clínica dos pacientes, controlando 
melhor a doença e suas morbidades.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 3 1
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 3 3
Aplicações e limitações dos métodos 
diagnósticos
Eliana Garzon | Luciana Midori Inuzuka Nakaharada 
A epilepsia, deinida como doença cerebral (ILAE, 2014), representa a manifestação 
clínica de um grupo heterogêneo e complexo de síndromes e disfunções neurológicas 
resultantes de insultos genéticos, ambientais e epigenéticos. Em conjunto, essas doenças 
apresentam características isiopatológicas independentes, mas contêm um espectro de 
alterações comuns que envolvem a perda no equilíbrio eletroneural como resultado da 
excessiva expressão, síntese e liberação de neurotransmissores excitatórios e/ou redu-
ção dos neurotransmissores inibitórios. Esse desequilíbrio induz e contribui para a manu-
tenção das crises epilépticas capazes de induzir reações oxidativas e inlamatórias locais, 
mas com repercussões ao nível sistêmico. 
Em linhas gerais, as reações oxidativas fazem parte da maioria das vias metabóli-
cas isiológicas dos organismos aeróbios, incluindo o homem, e contribuem diretamente 
para geração de energia, sob a forma de ATP ao nível da cadeia transportadora de elé-
trons. Entretanto, em situações de estresse metabólico induzido por agentes exógenos 
(vírus, bactérias, extremos de temperatura, poluentes ambientais, pesticidas, tabagismo 
e alguns fármacos) e desbalanço endógeno (obesidade, câncer, doenças inlamatórias e 
neurológicas) o organismo ativa diversas vias catabólicas que favorecerão a geração de 
energia, mas também induzirá a geração de diversos radicais livres (RL). A depender do 
contexto metabólico, a presença de RL e espécies reativas contribuirão para a restaura-
ção da homeostase local e sistêmica, mas também poderá favorecer o agravamento de 
reações inlamatórias que retroalimentarão o desequilíbrio metabólico e o desenvolvi-
mento de doenças. 
Este capítulo tem por objetivo introduzir o leitor aos conceitos básicos, mas importan-
tes no contexto das reações oxidativas em sistemas biológicos, assim como apresentar 
os possíveis mecanismos celulares e moleculares que associam as reações oxidativas à 
epilepsia. Destacar o sistema antioxidante, danos celulares e teciduais causados pelos RL 
e como algumas formas de tratamento podem agravar a geração dos RL e favorecer o 
desenvolvimento de morbidades em pacientes com epilepsia.
Crise epiléptica é a manifestação clínica decorrente da atividade elétrica neuronal 
anormal, excessiva e hipersincronizada. Epilepsia são crises epilépticas repetidas excluin-
do situações nas quais se presume que, provavelmente, não haverá recorrência das cri-
ses. Exemplo desta situação são as crises decorrentes de alteração metabólica ou infec-
ção do sistema nervoso central. Nestes casos, espera-se que a estabilização da condição 
clínica seja suiciente para que não ocorram novas crises epilépticas.
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O diagnóstico de epilepsia é essencialmente clínico, portanto, além dos exames para 
a investigação diagnóstica, uma história clínica detalhada e exame neurológico minucioso 
são fundamentais para o diagnóstico. Os exames complementares auxiliarão à deinição 
do tipo de síndrome epiléptica, etiologia e o seguimento clínico. 
1. Diagnóstico
1.1. Anamnese
A história detalhada do evento ictal, inserir a deinição, incluindo em que circuns-
tâncias o evento clínico ocorreu é de extrema importância. Deve-se investigar o que o 
paciente estava fazendo, como era o seu comportamento, se icou parado, se perdeu o 
contato com o meio, se houve ou não manifestações motoras associadas, como foi o inal 
e como o paciente voltou ao seu estado basal.
Se a crise epiléptica ocorreu em vigília ou se tem relação com ciclo sono-vigília, ocor-
rendo em períodos de transição, durante o sono ou no despertar, são questões que de-
vem ser abordadas para que se possa determinar o tipo de síndrome epiléptica.
Alguns dados como a sequência das manifestações clínicas, se houve outros sinais e 
sintomas antecedendo a perda da consciência, presença de sintomas sensitivos, visuais, 
olfativos, autonômicos, psíquicos, auditivos ou motores localizados, ajudarão a deinir se 
a crise epiléptica tem origem focal.
A análise detalhada do tipo de manifestação motora e a sua localização como face, 
membros superiores ou inferiores, segmento cefálico ou olhos quando presentes antes 
da fase dos movimentos generalizados, é importante para diferenciar crises epilépticas 
primariamente generalizadas de crises epilépticas secundariamente generalizadas.
Para a obtenção de detalhes é fundamental que uma pessoa que tenha testemu-
nhado os eventos clínicos esteja presente durante a avaliação e a anamnese, pois estas 
informações diicilmente poderão ser fornecidas somente pelo paciente e por familiares 
que não estiveram presentes durante a crise epiléptica. O paciente certamente dará in-
formações úteis, porém na fase de perda de consciência, naqueles que apresentam este 
sintoma, ele não saberá descrever o ocorrido. Alguns indivíduos podem apresentar am-
nésia, o que diiculta a descrição até mesmo de sintomas subjetivos. Além disso, a faixa 
etária pediátrica é um limitante a essa descrição detalhada.
A aparência física do paciente durante o evento clínico como palidez, cianose ou outro 
sinal pode contribuir para corroborar se o evento foi realmente uma crise epiléptica. Um 
importante diagnóstico diferencialé que as crises não epilépticas psicogênicas (CNEP), 
em geral, não são acompanhadas por alterações autonômicas.
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Como foi o inal do evento e como o paciente voltou, especialmente se houve con-
fusão mental, se a linguagem icou comprometida por alguns minutos, se voltou com 
diiculdade motora transitória (paralisia de Todd), são indícios de crise epiléptica focal e 
podem ajudar na lateralização. 
Confusão mental após crise epiléptica é relativamente comum e associada ao tipo e 
duração do evento. As crises epilépticas, em geral, têm a duração variando entre alguns 
segundos a minutos. A duração do evento e a presença de confusão após também são 
importantes na diferenciação entre crise epiléptica e CNEP, que em geral tem duração de 
vários minutos, podendo chegar a horas e sem confusão mental após o evento. 
Condições clínicas ou situações que precipitam as crises epilépticas podem sugerir 
uma síndrome. Um exemplo é a síndrome de Dravet. Nesta síndrome cuja causa é uma 
mutação no gene do canal de sódio voltagem dependente, subtipo SCN1A, as crises epi-
lépticas iniciam antes do primeiro ano de vida, são de múltiplos tipos clínicos, focais e ge-
neralizadas, de difícil controle e condições clínicas como: febre, infecções e vacinação são 
situações que desencadeiam as crises epilépticas. Estas podem ser de duração prolon-
gada, sendo necessária a intervenção com farmácos antiepilépticos para o seu controle.
Outros dados relevantes são: patologias agudas associadas, medicamentos utiliza-
dos, presença de doenças crônicas, antecedente de traumatismo cranioencefálico, infec-
ções do sistema nervoso central, condições de parto, intercorrências periparto ou neona-
tais, antecedentes familiares positivos para epilepsia ou doenças genéticas, presença de 
consanguinidade, etc.
O histórico sobre as aquisições quanto ao desenvolvimento motor, da linguagem e o 
cognitivo, além do desenvolvimento e aquisições acadêmicas devem ser abordados.
1.2. Exame Físico 
O exame físico do paciente com epilepsia deve contemplar a avaliação da pele, pois 
as síndromes neurocutâneas(como por exemplo esclerose tuberosa, neuroibromato-
se, síndrome de Sturge Weber) frequentemente cursam com crises. Fundo de olho (na 
procura de manchas e cicatrizes), avaliação abdominal (veriicar hepatoesplenomegalia 
presente nas doenças de depósito), além de avaliação cardíaca (episódios neurológicos 
consequentes às arritmias ou outras condições cardiológicas) são detalhes importantes 
no exame físico. 
Outros aspectos são a presença de dismorias faciais, avaliação do cognitivo, além do 
exame neurológico convencional na procura de déicits motores, de linguagem, intelec-
tual, etc.
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1.3. Exames Complementares
1.3.1 Eletroencefalograma 
Eletroencefalograma (EEG) é o registro da atividade elétrica cerebral espontânea e a 
sua introdução na investigação de pacientes com epilepsia representou um grande avan-
ço. Sua utilização como “marcador”, até então inexistente da epileptogênese interictal, 
impulsionou de forma inequívoca a evolução e o conhecimento na área.
O registro eletroencefalográico é um método funcional, único na prática clínica, sen-
do o princípio, a representação gráica, ao longo do tempo, da diferença de voltagem 
entre duas regiões cerebrais distintas. Esta diferença de potencial ou voltagem é cap-
tada através de eletrodos posicionados no couro cabeludo, que relete as variações de 
corrente no espaço extracelular. A principal fonte é a somatória de potenciais sinápticos 
inibitórios e excitatórios que ocorrem em centenas ou mesmo em milhões de neurônios 
corticais, inluenciados por estruturas subcorticais, tálamo e formação reticular do tron-
co cerebral (STERIADE et al., 1990; EBERSOLE, 2003). 
O EEG deve ser solicitado para responder uma pergunta clínica referente ao diag-
nóstico e evolução do paciente. O EEG é indicado, para diagnóstico ou seguimento, em 
diversas situações clínicas que cursam com alteração do nível de consciência, dentre elas, 
sintomas paroxísticos sugestivos de crises epilépticas (perda de consciência, quedas, aba-
los musculares), dentre outras patologias e sintomas neurológicos. 
Apesar da indiscutível importância do EEG, algumas considerações deste método 
como teste complementar para o diagnóstico das epilepsias e síndromes epilépticas de-
vem ser feitas. O EEG, isoladamente, não faz diagnóstico de epilepsia, mesmo que se 
detecte inequívoca atividade epileptiforme. O EEG deverá ser utilizado sempre como 
complemento dos dados da história clínica e em contexto clínico apropriado. Uma vez 
deinido o diagnóstico clínico, o EEG é útil para a compreensão da natureza e etiologia da 
epilepsia ou síndrome epiléptica, associado aos demais exames complementares, espe-
cialmente os de neuroimagem.
O tipo de anormalidade epileptiforme no EEG é útil para classiicação do tipo de crise 
epiléptica e do tipo de síndrome epiléptica. Paroxismos de espículas e ondas agudas fo-
cais, geralmente são encontrados nas epilepsias focais. Os paroxismos podem permane-
cer sempre localizados ou apresentar certo grau de propagação. Em geral, há correlação 
entre a localização dos paroxismos e a área de origem das crises.
Nas crises generalizadas, o EEG tipicamente mostra paroxismos epileptiformes gene-
ralizados e podem ser do tipo complexos de espícula-onda, complexo de multiespícula, 
complexo de multiespícula-onda, complexo de onda aguda-onda lenta e paroxismos de 
ritmo rápido. 
Nas epilepsias generalizadas primárias, não há patologia subjacente, a atividade de 
base se mostra normal, enquanto nas formas generalizadas secundárias, nas quais exis-
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 3 7
te uma doença de base, pode haver algum grau de alentecimento da atividade elétrica 
cerebral.
Paroxismos epileptiformes multifocais de espículas e de ondas agudas podem ser en-
contrados em mais de uma área cerebral (três ou mais para a deinição de multifocalida-
de), de um ou de ambos os hemisférios. Estas descargas podem ser observadas tanto em 
crianças como em adultos, comumente com comprometimento cognitivo e relacionadas 
com crises generalizadas clônicas ou tônicas.
O registro obtido durante a ocorrência de crises epilépticas é referido como ictal, 
constituído por descargas repetitivas com início e término relativamente abruptos, apre-
senta padrão característico de evolução e duração de vários segundos. O padrão ictal 
varia em forma, frequência e topograia, apresenta ritmicidade e durante o mesmo epi-
sódio, evolui com aumento de amplitude e diminuição de frequência. Quando de início 
focal, há propagação do ritmo ictal no decorrer da crise para outras áreas. 
Não é comum, na prática clínica, a obtenção do registro ictal durante o EEG de rotina, 
que é um registro de curta duração (30 minutos) e o paciente não interrompe as suas 
medicações habituais para a realização deste exame. O registro ictal no EEG de rotina 
dependerá da frequência das crises epilépticas e da casualidade. 
Todos os achados interictais necessitam ser criteriosamente avaliados e interpreta-
dos. Anormalidades paroxísticas epileptiformes devem ser cuidadosamente diferencia-
das de artefatos, de grafoelementos de sono, daqueles achados originalmente descritos 
como epileptiformes, porém hoje reconhecidos como desprovidos de signiicado especí-
ico (variantes da normalidade) e, inalmente, de outros achados ou anormalidades ines-
pecíicas.
O EEG deve ser solicitado o mais precocemente possível.O registro deve incluir um 
período de vigília e de sono, tendo o paciente feito privação de sono. Considerar repetir 
o exame para aqueles que não demonstraram anormalidades, pois múltiplos exames 
podem aumentar a sensibilidade (SALINSKY et al., 1987).
Para a caracterização de algumas síndromes epilépticas em particular, o EEG pode 
ser decisivo ou mesmo imprescindível, pois possui dados eletrográicos característicos. 
Em pediatria, a epilepsia benigna da infância com paroxismos centrotemporais é uma 
síndrome epiléptica que cursa comanormalidades típicas no EEG e que são essenciais 
para a conirmação do diagnóstico. Nesta síndrome, os paroxismos são de ondas agudas 
com amplitude máxima nas áreas centrotemporais. As ondas agudas são unilaterais em 
60% dos casos, ocorrendo em igual proporção no hemisfério direito e esquerdo, contra 
ou ipsilateral às manifestações clínicas. Quando bilaterais (40% dos casos), podem ser 
síncronas ou assíncronas (HOLMES, 1993). Multifocalidade ocorre em até 37,5% dos casos 
(LÜDERS et al., 1987) e é importante diferenciá-la do padrão de ondas agudas multifocais 
associadas a outras formas de epilepsias. O diagnóstico diferencial geralmente é possível 
pelas outras características como a morfologia e o campo de distribuição das descargas, 
além, evidentemente, do contexto clínico. Quanto ao campo de distribuição dos paro-
xismos frequentemente observam-se dipolos tangenciais à superfície cortical (BLUME, 
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1982). Tipicamente, os paroxismos são ativados pelo sono, quando tendem a surgir de 
forma repetitiva e em agrupamentos. 
Outro exemplo de anormalidades eletrográicas que colaboram para a deinição da 
síndrome epiléptica é o registro de paroxismos epileptiformes generalizados de comple-
xos de espícula-onda, regulares e ritmados a 3/s encontrados nas epilepsias generali-
zadas idiopáticas com crises de ausência, em geral ausência da infância (Figura 1). Na 
epilepsia ausência juvenil, o complexo de espícula-onda é um pouco mais rápido do que 
3/s (3,5 a 4/s) e mais irregular. 
Na epilepsia mioclônica juvenil, o EEG é quase sempre anormal em pacientes não 
tratados, sendo que 84,8% dos pacientes têm pelo menos uma anormalidade. Excesso de 
ondas lentas teta difusas ou ocasionais surtos teta são as principais anormalidades ines-
pecíicas. Paroxismos epileptiformes são encontrados em 51,5% dos casos (ROGER et al., 
1994). Diante de suspeita de epilepsia mioclônica juvenil, deve-se realizar o EEG ao des-
pertar. As anormalidades interictais epileptiformes são caracterizadas por paroxismos 
de complexos de multiespícula-onda, comumente irregulares e ritmados a mais do que 
3/s. A fragmentação dos paroxismos e as múltiplas espículas formam a aparência de um 
W maiúsculo comprimido. Este achado é comum e característico (PANAYIOTOPOULOS et 
al., 1989). 
Em todas estas formas generalizadas e idiopáticas de epilepsia, durante o sono, ob-
serva-se ativação dos paroxismos epileptiformes. As provas de hiperpneia e de fotoesti-
mulação intermitente também podem desencadear os paroxismos. Fotossensibilidade é 
frequente na ausência juvenil e na epilepsia mioclônica juvenil.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 3 9
Dentre as epilepsias generalizadas sintomáticas, algumas síndromes também apre-
sentam achados característicos. Na síndrome de West, as crises são do tipo espasmos 
infantis, com interrupção ou regressão do desenvolvimento neurológico no início do qua-
dro e padrão eletrográico de hipsarritmia (Figura 2).
A principal característica eletrencefalográica da síndrome de West é a hipsarritmia 
que relete eletrogênese cortical completamente desorganizada e caótica, com ritmos de 
base não distinguíveis da atividade epiléptica, que é usualmente de elevado potencial (> 
300 µV). 
A síndrome de Lennox-Gastaut cursa comcrises de ausência atípica, crise tônica, atô-
nica ou mioclônica. Retardo mental com distúrbios de personalidade também acompa-
nham esta síndrome, que é observada em criança em uma das seguintes condições: pre-
viamente normal, com atraso mental e motor, antecedente de síndrome de West ou de 
outra síndrome epiléptica sintomática, criptogênica ou idiopática (focal ou generalizada).
O EEG exibe padrão característico constituído por complexos de onda aguda-onda 
lenta, 1 a 2,5/s, de projeção generalizada, com expressão máxima sobre as áreas fron-
tais em meio a atividade de base usualmente alentecida, com ondas teta e delta. Estes 
complexos ocupam de 30 a 50% do registro de vigília e podem estar associados às crises 
clínicas, especialmente ausência atípicas (BLUME, 1982). 
A sonolência e o sono leve aumentam a incidência dos complexos de onda aguda-on-
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA4 0
da lenta e ativam o registro de paroxismos de ritmo rápido, de 10-20 Hz (ritmo recrutan-
te), que muitas vezes, correspondem a crises tônicas (Figura 3).
Outro exemplo é a encefalopatia epiléptica infantil precoce com surto-supressão, 
também chamada de síndrome de Ohtahara. Inicia-se muito precocemente e caracteri-
za-se por espasmos tônicos, em salvas(10 a 40 crises) e frequentes (100 a 300/dia). Crises 
focais motoras erráticas, hemiconvulsões ou crises tônico-clônicas generalizadas tam-
bém podem estar presentes. O padrão eletrográico de surto-supressão é encontrado 
em todos os casos e caracteriza-se por surtos de ondas lentas misturadas à espículas ir-
regulares de elevada amplitude (150-350 µV), 1 a 3 segundos de duração, que se alternam 
com períodos de supressão da atividade elétrica cerebral de duração de 3 a 4 segundos. 
O padrão surto-supressão permanece inalterado independentemente dos vários está-
gios de sono ou da vigília.
1.3.2 Vídeo-Eletroencefalograma
Vídeo-eletroencefalograma (vídeo-EEG) é o registro simultâneo e sincronizado do EEG 
e do comportamento clínico. Embora o EEG seja um instrumento essencial na avaliação 
da atividade elétrica cerebral, algumas vezes, persistem dúvidas quanto ao diagnóstico 
de fenômenos episódicos que não podem ser adequadamente elucidados apenas com o 
registro interictal. Aproximadamente, 5% das pessoas com epilepsia, 13-20% de adultos 
e em torno de 40% das crianças são referidas a centros especializados para investigação 
mais acurada (BINNIE e STEFAN, 1999). Nestes casos, para deinição diagnóstica, é ne-
cessário documentar o evento ictal. Isto requer registro prolongado tanto do comporta-
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 4 1
mento quanto do EEG até que o fenômeno clínico seja documentado. Comportamento 
ictal bizarro, que não é facilmente reconhecido como crise, será corretamente deinido 
se houver o registro simultâneo de padrão eletrográico ictal no EEG. A evidência de um 
comportamento típico de crise epiléptica poderá ser suiciente para o diagnóstico de 
epilepsia mesmo na ausência de paroxismos epileptiformes. O registro ictal, por vezes, 
pode ser obscurecido por artefatos de atividade muscular e de movimentação ou ainda, 
quando a origem da crise epiléptica está em área muito restrita ou profunda, o traçado 
eletrográico com os eletrodos de superfície pode não evidenciar uma mudança nítida.
As principais indicações do vídeo-EEG são: diagnóstico, classiicação e caracterização 
das crises epilépticas, quantiicação das crises epilépticas, avaliação de fatores desenca-
deantes, investigação da possibilidade de tratamento cirúrgico para os casos refratários 
ao tratamento clínico eseguimento quanto a resposta ao tratamento. O vídeo-EEG pode 
fornecer dados mais objetivos e precisos quando apenas o acompanhamento clínico e 
EEG de rotina não são suicientes para fornecer todos os dados necessários para uma 
deinição quanto ao ajuste do tratamento. 
Alguns exemplos das indicações são comportamentos anormais que podem corres-
ponder a crises epilépticas, mas também podem corresponder a condições associadas a 
sintomas intermitentes decorrentes de mecanismos não epilépticos como síncopes, ar-
ritmias cardíacas, ataques isquêmicos transitórios, narcolepsia ou outros distúrbios de 
sono, CNEP ou outras doenças que levem a alterações de comportamento.
O registro de crises clínicas pode ser útil para distinguir diferentes semiologias que 
requerem tratamentos diferentes. Por exemplo, pode haver diiculdades na diferencia-
ção entre crises de ausência com automatismos e crises focais com comprometimento da 
consciência. Obviamente, as crises de ausência requerem tratamento com drogas para 
epilepsia generalizada e a crise focal drogas com melhor ação nas epilepsias focais. 
Dentre os vários distúrbios paroxísticos que são de diagnóstico diferencial das epi-
lepsias, CNEP é o fenômeno de natureza não epiléptica, mais frequentemente encontra-
do na unidade de vídeo-EEG. Até 30% dos pacientes referidos a centros especializados 
com diagnóstico inicial de epilepsia de difícil controle, apresentam CNEP (GORDON et al., 
2014). A sintomatologia clínica pode ser muito semelhante às crises epilépticas e, portan-
to, tal como essas, de variada apresentação semiológica. Porém, a análise cuidadosa de 
todos os sintomas é imprescindível, sendo que entre 5 a 60% dos pacientes com CNEP 
apresentam epilepsia como comorbidade. Nestes casos, é possível a orientação aos fami-
liares no reconhecimento das duas patologias, uma vez que há condutas diferentes para 
cada uma das condições (GORDON et al., 2014). 
O EEG durante a CNEP é normal, o que signiica que durante as mesmas não há pa-
roxismos epileptiformes ou ritmo ictal, e sim apenas artefatos produzidos pelos movi-
mentos do paciente. Ao inal da CNEP, não são observadas ondas lentas, nem depressão 
pós-ictal dos ritmos de base. 
Em algumas situações há diiculdades na realização do vídeo-EEG. Há eventos que 
são muito esporádicos, com intervalos de meses. Estas manifestações clínicas diicilmen-
te serão registradas e podem não ter o diagnóstico completamente elucidado, embora 
o registro do EEG interictal prolongado positivo e típico possa sugerir uma determinada 
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síndrome epiléptica.
A Figura 4 ilustra o algoritmo da investigação nas epilepsias.
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1.3.3 Neuroimagem 
O objetivo da neuroimagem é a determinação da etiologia e não o diagnóstico de epi-
lepsia. Procura-se por lesões estruturais que possam estar no contexto das crises epilép-
ticas e dos achados do EEG. Dentre as lesões estruturais, deve-se considerar neoplasias, 
malformações, anormalidades agudas ou sequelas de evento vascular, hipóxico-isquêmi-
co e de traumatismo cranioencefálico. Pode-se ainda veriicar anormalidades sugestivas 
de alterações metabólicas, infecções, anormalidade estrutural e/ou sinal do hipocampo 
ou lobo temporal. Na literatura, estudos com crianças que apresentaram a primeira crise 
afebril, não provocada, observou-se que em 16% delas houve anormalidades signiicati-
vas na ressonância magnética. A maior possibilidade de recorrência de crise epiléptica foi 
associada à presença destas anormalidades (ARTHUR et al., 2008). 
A ressonância magnética é mais apropriada do que a tomograia de crânio para a in-
vestigação etiológica de crises epilépticas. A ressonância exibe maior sensibilidade para 
detectar malformações cerebrais, displasias, assim como patologias sutis do lobo tempo-
ral, particularmente no hipocampo (HSIEH et al., 2010). 
A tomograia é mais frequentemente usada na emergência, em geral, após a ocorrên-
cia da primeira crise. Estudo em crianças mostrou que, nestas condições, a tomograia 
de crânio sem contraste pode indicar achados que modiicam a conduta em 3 a 9% dos 
casos (HARDEN et al., 2007).
1.3.4 Exames Laboratoriais
Vários exames laboratoriais de sangue e urina, extensa investigação metabólica para 
diagnóstico de erros inatos do metabolismo e análise do líquido cefaloraquidiano (LCR), 
são alguns dos testes realizados para deinir a etiologia e, por vezes, tratamento clínico 
das epilepsias. Esta investigação assim como a neuroimagem não fará o diagnóstico de 
epilepsia. Considerando este fato, o ideal é iniciar com a história clínica e o exame físico 
de forma minuciosa e, na sequência, o eletroencefalograma. A avaliação por neuroima-
gem também fará parte da investigação na maioria dos casos. Com estes testes, uma 
parcela signiicativa de pacientes já terá diagnóstico sindrômico e etiológico deinidos e a 
extensa, exaustiva e onerosa investigação por exames laboratoriais será desnecessária.
Nos casos sem etiologia deinida, em especial, aqueles que cursam com epilepsia 
de difícil controle, a continuidade da investigação se torna necessária. Um exemplo, é 
o achado de baixa taxa de glicose no LCR. Obviamente, sem sintomas de infecção, este 
achado no LCR pode signiicar uma síndrome rara, a síndrome da deiciência de GLUT1, 
ou seja, a deiciência de uma enzima necessária para transportar glicose para o sistema 
nervoso central (PONG et al., 2012).
O diagnóstico deve ser conirmado, podendo ser realizado teste genético molecular. 
A dieta cetogênica é o tratamento de escolha para esta síndrome (VIGEVANO et al., 2013; 
KASS et al., 2016;).
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1.3.5 Testes Genéticos
 A avaliação genética para as síndromes epilépticas está cada vez mais disponível 
e acessível economicamente. Com forte suspeita clínica um único gene pode ser mape-
ado. Testes mais amplos como a pesquisa de um painel de genes para epilepsia ou mes-
mo todo o exoma podem ser realizados quando a suspeita de diagnóstico envolve mais 
de uma síndrome ou quando os dados clínicos são pouco indicativos de uma síndrome 
especíica (TAN et al., 2015; JOSHI et al., 2016). O diagnóstico etiológico é sempre muito 
importante, pois além de contribuir para a escolha do tratamento mais apropriado, for-
necerá dados de prognóstico, aconselhamento genético e ainda será imprescindível para 
evitar outras investigações desnecessárias.
2. Considerações Finais
 O EEG é um método não invasivo para a análise da atividade elétrica cerebral. Na 
prática clínica, é indicado para complementação diagnóstica nas patologias neurológicas 
e nas condições clínicas com sintomas neurológicos. Nas epilepsias e síndromes epilép-
ticas, o EEG é indicado para a conirmação do diagnóstico, diferenciação entre certos 
tipos de crises e síndromes e para o diagnóstico diferencial entre distúrbios paroxísticos 
epilépticos e não epilépticos. Algumas síndromes epilépticas apresentam padrões ele-
trográicos relativamente especíicos.
 O EEG fora do contexto clínico não é suiciente para o diagnóstico de epilepsia, 
devendo ser interpretado em associação com os demais exames complementares e, em 
especial, integrado à história clínica do paciente. 
 Vídeo-EEG está indicado sempre que houver necessidade de se registrar o even-
to clínico em função de dúvidas ou incertezas diagnósticas. O paciente deve então ser 
monitorado ininterruptamente por horas ou dias até que o evento seja registrado. O 
registro eletrográico ictal será elucidativona maioria dos casos, entretanto, registros 
obscurecidos por artefatos de movimentação, atividade muscular e outros artefatos não 
são infrequentes. A experiência do eletroencefalograista será útil, podendo inclusive 
diagnosticar crises epilépticas, mesmo na ausência de padrão ictal evidente.
 Os demais exames complementares como os de neuroimagem, testes laborato-
riais, incluindo pesquisa para erros inatos do metabolismo, LCR e testes genéticos estão 
indicados para a pesquisa da etiologia das epilepsias e não para o seu diagnóstico.
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Tratamentos da Epilepsia 
Maria Luíza Giraldes de Manreza | Letícia Pereira de Brito Sampaio
O tratamento da epilepsia é predominantemente clínico realizado principalmente 
com fármacos antiepilépticos (FAE), devendo ser empregado em situações bem deinidas. 
Ele é complexo, pois visa não apenas o controle das crises epilépticas, mas também dos 
distúrbios delas decorrentes, respeitando os diferentes aspectos da doença, do paciente 
e também dos medicamentos utilizados. 
1. Aspectos gerais dos fármacos 
antiepilépticos 
A escolha dos FAE se baseia no tipo de crise epiléptica ou preferencialmente, na epi-
lepsia ou síndrome epiléptica. Além disso, devem ser valorizados dados do paciente como 
idade, sexo, condições físicas e situação socioeconômica.
Uma vez determinada a medicação a ser utilizada deve-se buscar a concentração ca-
paz de determinar o controle das crises epilépticas (EFICÁCIA) com o menor número pos-
sível de efeitos colaterais (TOLERABILIDADE). Para isso é fundamental o conhecimento 
da farmacocinética e da farmacodinâmica dos FAE. A farmacocinética é entendida como 
tudo aquilo que o organismo faz com o fármaco, enquanto a farmacodinâmica diz respei-
to ao que o fármaco faz ao organismo. 
1.1 Farmacodinâmica 
As crises epilépticas decorrem de mecanismos diversos entre eles o desequilíbrio 
entre fatores de inibição e de excitação ao nível do sistema nervoso central (SNC). Os FAE 
atuam aumentando a inibição ou diminuindo a excitabilidade neuronal.
O aumento da inibição pode ser obtido através de substâncias que aumentam o ácido 
gama-aminobutírico (GABA), principal neurotransmissor inibitório do SNC, por diferentes 
mecanismos. Outras substâncias reduzem a excitabilidade neuronal, diminuindo acon-
centração de glutamato, principal aminoácido excitatório do SNC, por meio da inibicão na 
sua síntese ou então bloqueando seus receptores na membrana pós-sináptica.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 4 7
Os FAE atuam ainda alterando a excitabilidade da membrana celular modiicando 
a condutância dos canais iônicos de Na+, Ca++, K+ ou Cl-. Com a abertura dos canais e 
entrada de Na+ e Ca++ para o interior da célula, há uma despolarização da membrana, 
que se repolariza pela saída de K+ e entrada de Cl-. O bloqueio dos canais de Na+ e Ca++ 
impede a despolarização da membrana celular enquanto a ativação dos canais de K+ re-
polariza a membrana impedindo a propagação da descarga.
1.2 Interação Farmacodinâmica
Quando duas medicações são administradas em conjunto seus efeitos podem ser 
aditivos (somados), supra-aditivos (potencializados) ou infra-aditivos (diminuídos). Na 
combinação supra aditiva é importante que a tolerabilidade seja mantida aceitável. A as-
sociação de dois fármacos pode ser desejável se a eicácia é supra aditiva e a toxicidade 
aditiva ou infra aditiva (BOURGEOIS, 2006). 
1.3 Farmacocinética 
Os FAE percorrem no organismo todo um trajeto aonde são absorvidos, transporta-
dos, metabolizados e inalmente eliminados. 
A absorção determina a biodisponibilidade que representa a fração da dose admi-
nistrada que chega à corrente sanguínea, essa é dependente da via de administração e 
do tipo de formulação. Após a administração endovenosa a biodisponibilidade é 1% ou 
100%. Bioequivalência signiica que dois fármacos têm a mesma biodisponibilidade sen-
do, do ponto de vista regulatório, aceitas diferenças de até ± 20 a 25% (YACUBIAN, 2014).
Na corrente sanguíneaos fármacos ligam-se às proteínas plasmáticas. Apenas a fra-
ção livre do fármaco, não ligada à proteína plasmática, será capaz de atravessar a barrei-
ra hematoencefálica para exercer sua ação antiepiléptica SNC. 
Consideradas substâncias estranhas ao organismo os FAEs devem ser rapidamente 
eliminados. Em geral eles são altamente solúveis em lipídeos para atravessarem a bar-
reira hematoencefálica. Para serem eliminados necessitam ser metabolizadas para que 
sejam transformadas em compostos solúveis em água, de modo a possibilitar a excreção 
renal. Esta metabolização é feita no fígado em dois sistemas: o microssomal, sistema 
enzimático citocromo P-450, localizado no retículo endoplasmático e, o não microssomal, 
situado no citoplasma e nas organelas celulares. Na metabolização dos FAE podem surgir 
metabólitos que por vezes têm atividade farmacológica, semelhante à molécula original 
ou diferente, chegando a determinar reações indesejáveis. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA4 8
2. Características gerais dos fármacos 
antiepilépticos 
Fenobarbital 
 O fenobarbital (PB) é um barbitúrico sintetizado em 1864 e introduzido na prática 
clínica em 1912. Pela sua eicácia, longa experiência clínica, comodidade de uso e baixo 
preço é ainda um fármaco a ser considerado (GUERREIRO e GUERREIRO, 2014).
A absorção do PB é lenta e a meia vida longa especialmente em recém-nascidos po-
dendo ser usado uma única vez ao dia. Ele é metabolizado no fígado, sendo um indutor 
enzimático. A sua principal indicação é em crises generalizadas ditas convulsivas, espe-
cialmente as tônico-clônicas (GUERREIRO e GUERREIRO, 2014). É usado também em crises 
focais com eicácia comparável à carbamazepina (CBZ) e fenitoína (PHT), em crises neo-
natais e tem importante ação no estado de mal epiléptico (EME) (DONOVAN et al., 2016; 
FALCO-WALTER e BLECK, 2016). 
Os principais efeitos colaterais do PB são os distúrbios cognitivos e comportamen-
tais sendo que em adultos é referido, fadiga, desatenção e cansaço. A ocorrência de nis-
tagmo, ataxia, tontura, bem como diminuição da libido e impotência, costuma ser dose 
dependente. O rash cutâneo ocorre em menos de 3% dos pacientes (BŁASZCZYK et al., 
2015). Pode ocorrer ainda agranulocitose, anemia aplástica, insuiciência hepática, trom-
bocitopenia e mais raramente osteoporose e alterações no tecido conectivo. Na infância 
também é comum ser obseravdo hiperatividade, especialmente em crianças pequenas e 
já hiperativas (SCHUBERT, 2005; ALDENKAMP et al., 2016;).
PB pode ser administrado uma única vez ao dia e a suspensão da medicação deve 
ser lenta (3 a 6 meses) para evitar o risco de recidiva de crises epilépticas (GUERREIRO e 
GUERREIRO, 2014). 
Fenitoína
A PHT foi descoberta por Merritt e Putnam em 1938 sendo o primeiro FAE não seda-
tivo (Jorge, 2014). 
A PTH é indutor enzimático, diminuindo os níveis séricos de outras FAE bem como 
de anticoagulantes e de anticoncepcionais orais. Sua particularidade farmacocinética é 
a cinética de ordem zero, ou seja, independente da sua concentração sua taxa de trans-
ferência celular é constante (JORGE, 2014). Ela é indicada em crises focais e generalizada 
dita convulsiva, não existindo diferenças estatisticamente signiicativas entre ela e a CBZ 
e, mais recentemente, a oxcarbazepina (OCBZ) (NOLAN et al., 2015). PTH é eicaz ainda 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 4 9
no tratamento do Estado de Mal Epiléptico - EME convulsivo e pode ser usada em crises 
neonatais (FALCO-WALTER e BLECK, 2016). É importante salientar que pode piorar crises 
mioclônicas e de ausência (GENTON, 2000).
PTH está associada a amplo espectro de efeitos adversos que podem ou não depen-
der da dose. Dentre os que independem da dose observam-se: efeitos cosméticos, por 
espessamento do tecido conjuntivo, como dismorismo facial; alterações dermatológi-
cas como hirsutismo, acne e hiperpigmentação; hiperplasia gengival; rash; intolerância a 
carboidratos; neuropatia periférica; deiciência de vitamina D; osteomalácia e lúpus eri-
tematoso sistêmico. Entre os efeitos dose dependentes estão: nistagmo, borramento vi-
sual, diplopia, tontura, sonolência, letargia, coma, febre, náusea, vômitos, espessamento 
gengival, confusão mental, alterações do humor, depleção de ácido fólico, osteomalácia 
e hiperglicemia. Os sinais de toxicidade podem incluir ainda aumento na frequência das 
crises e nas doses mais altas sinais extrapiramidais como: distonia, movimentos atetóide 
e coreiforme e raramente mioclonias. O tratamento crônico com altas doses de PTH pode 
levar a encefalopatia irreversível, evidenciada nos exames de neuroimagem por atroia 
cerebelar e caracterizada por déicit mental, alterações do humor ou sintomas cerebelo 
vasculares (JORGE, 2014). 
Na pele as reações são frequentes e variadas incluindo algumas que podem ser fa-
tais: dermatite bolhosa, exfoliativa e purpúrica, lúpus eritematoso, síndrome de Stevens-
-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (INDU e BASUTKAR, 2015).
O uso endovenoso de PTH pode determinar hipotensão, bradicardia e arritmias car-
díacas relacionadas à velocidade de infusão, além de fenômenos locais como irritação 
venosa e trombolebite, relacionadas ao calibre da veia. 
PHT é usada preferencialmente em três doses ao dia e os aumentos de dose devem 
ser lentos.
Carbamazepina
A CBZ é um composto tricíclico que foi sintetizado na década de 50 em conexão com 
antidepressivos como a imipramina (DA COSTA, 2014). 
A CBZ é um importante indutor da atividade enzimática o que determina muitas inte-
rações medicamentosas. Acelera o metabolismo dos hormônios, tanto endógenos como 
exógenos, de corticosteroides, teoilina, haloperidol entre outros. É ainda auto indutora 
do sistema enzimático responsável pelo seu metabolismo, de modo que após as primei-
ras semanas de tratamento, ocorre uma reducão na sua concentração sanguínea o que 
pode promover recorrência das crises e necessidade de ajuste da dose (ALRASHOOD, 
2016). Na biotransformação da CBZ é gerado o metabólito CBZ-10,11-epóxido que tem 
sido implicado na toxicidade da CBZ (ALRASHOOD, 2016).
A CBZ é indicada para o tratamento de crises focais e tônico-clônicas generalizadas, 
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principalmente as secundariamente generalizadas. De modo semelhante à PTH, a CBZ 
pode piorar crises de ausência e mioclônicas (GENTON, 2000). Além disso, pode agra-
var certas crises e epilepsias devido a um efeito paradoxal em que ela determina piora 
de crises para as quais ela é usualmente efetiva. Este efeito é mais comum na infância, 
em especial na epilepsia parcial autolimitada da infância com ponta centro-temporal, a 
epilepsia rolândica, mas pode ocorrer também com outros tipos de epilepsias. Nesta cir-
cunstância há agravamento do quadro clínico com aparecimento de distúrbios neurop-
sicológicos e de novos tipos de crises e a ocorrência no eletroencefalograma (EEG) de 
complexos de espícula-onda contínuos durante o sono (YILMAZ et al., 2014).
A grande vantagem da CBZ é que determina menos frequentemente distúrbios cog-
nitivos. Os principais efeitos colaterais são dose dependentes: diplopia, visão borrada, 
sonolência, cefaléia, náusea, e dor de estômago que costumam desaparecer com o uso 
continuo. A introdução lenta pode em alguns pacientes evitar o desenvolvimento dos 
efeitos colaterais (DA COSTA, 2014). 
Um dos problemas maiores com a CBZ é o rash cutâneo que ocorre em 5-10% dos 
pacientes, mas que desaparece com a suspensão do fármaco. Efeitos severos, como a 
síndrome de Stevens-Johnson,são raros. Efeitos endocrinológicos como a hiponatremia 
e a retenção de água ocorrem devido à liberação ou potencialização do hormônio anti-
diurético (DA COSTA, 2014). 
A CBZ deve ser usada em 3 ou mais raramente em 2 doses diárias. A apresentação CR 
(liberação lenta) facilita o uso em 2 tomadas diárias. A introdução lenta e o uso da forma 
CR podem evitar a ocorrência de efeitos colaterais. A retirada da medicação pode ser rá-
pida sem risco de exacerbação das crises como ocorre com o PB e os benzodiazepínicos.
Ácido valproico 
O ácido valproico (VPA) é um ácido graxo ramiicado sintetizado em 1882 e usado 
pela primeira vez como FAE em 1964. Dado que a maioria de suas formulações são sais 
(valproato de sódio, valproato de magnésio, e divalproato de sódio) ele é frequentemente 
chamado de valproato (YACUBIAN, 2014)
O VPA é metabolizado no sistema citrocromo P-450, por glucuronidação e ainda por 
ß-oxidação. É um inibidor enzimático, elevando as concentrações plasmáticas dos outros 
FAE e, consequentemente, seus níveis séricos e o risco de efeitos colaterais como a fre-
quência e severidade das reações cutâneas quando administrada simultaneamente com 
a lamotrigina.
VPA é o fármaco de maior espectro de ação, pois age em todos os tipos de crises e 
não piora qualquer uma delas. Assim, atua tanto em crises focais com em todos os tipos 
de crises generalizadas, incluindo as crises de ausência típica e atípica, tônica, atônica e 
mioclônica. Devido ao seu amplo espectro de ação e pelo fato de não piorar outros tipos 
de crises, está indicado nas epilepsias indeterminadas (BOURGEOIS, 2006).
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Osefeitos colaterais do VPA podem ser relacionados à dose como os gastrintestinais, 
ganho de peso, pele e anexos e SNC. Anorexia, náusea e vômitos são comuns (42%), ocor-
rem no início do tratamento e podem ser evitados com aumento gradual da dose, inges-
tão após as refeições e fracionamento da dose ao longo do dia. Ganho excessivo de peso 
é observado em 8 a 57% dos pacientes. Edema periférico pode ocorrer em alguns pacien-
tes contribuindo para o aumento de peso (NANAU e NEUMAN, 2015). O rash cutâneo é 
raro e pode ser controlado com a diminuição da dose. Queda dos cabelos é observada 
em até 50% dos pacientes sendo que quando renascem os cabelos podem apresentar 
textura e cor diferentes do inicial (BOURGEOIS, 2006). Os relacionados ao SNC são pouco 
expressivos quando comparados aos de outros FAE. Tremor ino das mãos ocorre em 
10% dos casos, sedação é rara e distúrbio cognitivo não costuma ser observado. Rara-
mente ocorre encefalopatia aguda que parece decorrer de hiperamonemia e deiciência 
de carnitina bem como pseudo atroia cerebral, com deterioração cognitiva e quadros 
piramidais ou extrapiramidais.
Os efeitos colaterais do VPA podem ser ainda idiossincrásicos como os hematológicos, 
hepáticos e pancreáticos. Os efeitos hematológicos mais comuns como plaquetopenia 
e inibição da agregação plaquetária geralmente possuem importância clínica pequena 
(YACUBIAN, 2014). A hepatotoxicidade, que pode ser fulminante, é rara sendo referida es-
pecialmente em crianças com menos de dois anos de idade, com retardo do desenvolvi-
mento, anormalidades congênitas, epilepsia refratária e, mais raramente história familiar 
de insuiciência hepática o que sugere tratar-se de um distúrbio familiar do grupo das mi-
tocondriopatias. O comprometimento do pâncreas caracteriza-se mais comumente por 
elevações transitórias e assintomáticas dos níveis de amilase sérica.
VPA determina ainda alterações endócrinas como irregularidade menstrual, amenor-
réia, ovários policísticos e hiperandrogenismo. A síndrome dos ovários policísticos que 
determina ganho de peso, irregularidade menstrual, amnenorréia e infertilidade devida 
provavelmente a hiperinsulinemismo e hiperandrogenismo é referida especialmente em 
mulheres entre 17 e 25 anos de idade (VERROTTI et al, 2011).
Em relação ao feto deve ser lembrado que o VPA é um dos FAE mais teratogênicos 
levando principalmente a distúrbios de fechamento do tubo neural. Este efeito é dose 
dependente ocorrendo em paciente com doses acima de 600mg/dia ou concentração sé-
rica maior do que 70 µg/ml. Este efeito do VPA levou a que órgãos regulatórios europeus 
e americanos contraindicassem seu uso em mulheres grávidas e também naquelas em 
idade gestacional, estabelecendo diretrizes para o seu uso nessa população (TOMSON e 
BATTINO, 2012). O uso de ácido fólico parece diminui a incidência deste efeito embora 
seja controverso na literatura. 
 A dose do VPA deve ser fracionada em duas ou três vezes ao dia.
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Oxcarbazepina 
A OCBZ é um dibenzazepínico estruturalmente relacionado à CBZ (GUERREIRO e 
GUERREIRO, 2014). 
Do mesmo modo que a CBZ, é eicaz em crises focais e tônico-clônicas generalizadas 
e pode piorar crises de ausência e mioclônica. Como determina pouca interação medica-
mentosa é indicada em politerapia (BAZIL e PEDLEY, 2003).
OCBZ é uma droga segura e não costuma determinar distúrbios cognitivos. Os efeitos 
colaterais observados são semelhantes aos da CBZ, porém menos frequentes. A rea-
ção alérgica por exemplo é menos comum sendo que cerca de 75% dos pacientes que 
apresentam reações de hipersensibilidade à CBZ não irão apresentá-las com a OCBZ. 
Também o efeito paradoxal observado com a CBZ pode ocorrer com a OCBZ, em frequ-
ência menor, levando ao agravamento do quadro clínico e eletrográico de pacientes com 
epilepsia em especial focal (PAVLIDIS et al., 2015). Apenas a hiponatremia é referida mais 
frequentemente, quando comparada à CBZ, sendo mais comum em pessoas idosas (KIM 
et al., 2014). 
OCBZ costuma ser usada em duas vezes ao dia.
Lamotrigina 
A lamotrigina (LTG) foi sintetizada em 1970, durante pesquisa das propriedades anti-
convulsivantes dos inibidores do folato. É uma base fraca, uma feniltraziana (MANREZA, 
2014).
LTG é metabolizada no fígado, por glucoronização, sendo que apenas uma pequena 
fração é metabolizada por oxidação e por metilação. Não determina indução ou inibição 
enzimática, apresentando apenas pequena autoindução, sem signiicado clínico, no início 
do tratamento. Não tem metabólitos ativos. 
LTG possui amplo espectro de ação, atuando em crises: parcial, tônico-clônicas primá-
ria ou secundariamente generalizada, de ausência típica ou atípica, tônica e atônica. Em 
crises focais a eicácia é equivalente a CBZ e PTH. Nas crises mioclônicas, embora existam 
referências quanto à eicácia da LTG em mioclonias associadas à epilepsia mioclônico-a-
tônica, a epilepsia mioclônica juvenil e a ausência mioclônica, observa-se que ocasional-
mente, a LTG pode não controlar ou mesmo piorar algumas crises mioclônicas (GENTON, 
2000). A LTG piora as crises mioclônicas em pacientes com Epilepsia Mioclônica Grave da 
Infância e também tem sido relatado, embora mais esporadicamente, em pacientes com 
Epilepsia Mioclônica Juvenil (IRABEN et al., 2000; TRINKA et al., 2002) 
Na infância tem se mostrado eicaz nas síndromes de West (CIANCHETTI et al., 2002), 
de Lennox-Gastaut e Landau-Klefner (MCDONALD et al., 2005) LTG é bem tolerada. As 
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reações adversas mais comuns dizem respeito ao SNC: cefaléia, náusea e vômito, diplo-
pia, tontura e ataxia, geralmente leves e não havendo necessidade de suspensão do tra-
tamento. Sedação pode ocorrer, mas é menos frequente. Alterações de comportamento 
como agressividade, irritabilidade, agitação, confusão, alucinaçãoe mesmo psicose são 
descritos em indivíduos com distúrbios psíquicos pregressos ou ainda em crianças com 
deiciência mental. Mudanças positivas de comportamento como melhora da atenção, 
da atividade e sensação de bem-estar são mais frequentemente referidas (KOWSKI et al., 
2016).
O rash cutâneo é o fator mais comum de descontinuação da droga (2,1%). A incidên-
cia é de 10% sendo mais comum na infância, em pacientes em uso concomitante de VPA 
e está relacionado à introdução rápida da droga. A intensidade é variável: pode ser leve, 
não necessitando a interrupção do tratamento; algumas vezes é mais severo, acompa-
nhado de sinais sistêmicos como febre, mal estar, artralgia, mialgia, linfoadenopatia e eo-
sinoilia e, inalmente, em alguns pacientes, pode ocorrer síndrome de Stevens-Johnson 
ou necrólise epidérmica tóxica, por vezes severa, levando ao óbito. 
Efeitos adversos menos comuns incluem: anormalidades dos movimentos oculares; 
alterações do comportamento; movimentos anormais, como coréia; e, tique de modo se-
melhante à síndrome de Tourette. É bem tolerada na infância especialmente em relação 
aos distúrbios cognitivos observados em menos de 1% das crianças. 
A LTG pode ser usada em duas doses ao dia. Especial atenção dever ser dada ao início 
do tratamento, pois sua introducão deve ser feita com pequenas doses em especial na 
politerapia com o VPA para se evitar o rash cutâneo. Uma regra prática consiste em iniciar 
com dose baixa variável de acordo com a idade e os medicamentos associados, sendo 
dobrados a cada 15 dias (YACUBIAN, 2014). 
Vigabatrina 
A vigabatrina (VGB) ou gama vinil GABA é estruturalmente relacionada ao GABA com 
um apêndice vinil. Ela destrói de modo irreversível, a enzima gabatransaminase respon-
sável pela degradação do GABA.
VGB apresenta excelente farmacocinética, pois não se liga às proteínas plasmáticas e 
não é metabolizada no fígado de modo que não determina interação medicamentosa. Ela 
é totalmente excretada na forma ativa pela urina. 
Devido à possibilidade de ocorrência de distúrbios visuais irreversíveis atualmente a 
VGB está indicada em adultos com epilepsias focais refratárias e na infância nas crises 
de espasmo e em crises focais refratárias naquelas que colaboram para a realização da 
campimetria visual. A VGB pode piorar a crise mioclônica e de ausência.
A maior indicação da VGB é na síndrome de West, especialmente naquelas devidas a 
esclerose tuberosa na qual o controle das crises está próximo a 100%. Outra vantagem 
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da VGB nestas crianças é que a resposta terapêutica pode ser observada rapidamente, 
ao redor de quatro dias de uso. 
A VGB é bem tolerada. Os efeitos colaterais estão relacionados principalmente ao 
SNC, sendo sonolência e fadiga os mais comuns. Estes efeitos são geralmente leves não 
necessitando a interrupção do tratamento. Não têm sido descritas reações alérgicas com 
a VGB. Reações psicóticas ocorrem em um pequeno número de pacientes especialmente 
naqueles com historia de doença psiquiátrica. Por outro lado alguns estudos têm verii-
cado melhora nos testes de processos cognitivos. Pode ainda ocorrer ganho de peso com 
a VGB.
O efeito colateral mais importante com o uso da VGB é uma retinopatia GABAérgica 
que afeta mais especiicamente as células em cone. Os sintomas consistem de constrição 
periférica do campo visual com relativa preservação temporal ou embaçamento da visão, 
que começam 2 a 40 meses após o uso da medicação. A frequência destes sintomas varia 
na literatura de 12 a 92%, sendo menos comum na infância. Os fatores a eles relacionados 
não estão ainda bem estabelecidos. Acredita-se que não dependam da dose ou tempo 
de tratamento, que não sejam progressivos e, que não regridam após a interrupção da 
medicação. 
A VGB é utilizada em regime de duas ou mesmo uma tomada dose diária. Na síndro-
me de West preconiza-se iniciar o tratamento com dose baixas com aumentos, se neces-
sários, a cada 4 dias até a dose de 150 ou 200mg/kg/dia. 
Topiramato 
 O topiramato (TPM) é um açúcar, um monossacarídeo sulfato substituído. 
 TPM é eicaz em crises focais e em todas as crises generalizadas, mas sua eicácia nas 
crises de ausência é discreta. Em crianças menores de dois anos de idade, a eicácia nas 
crises focais (48%) é um pouco melhor do que nas generalizadas (32%). Na síndrome de 
Lennox-Gastaut tem ação especial nas crises de queda. O TPM é utilizado em estado de 
mal epiléptico refratário convulsivo e não convulsivo. 
É considerado um fármaco seguro. Os eventos mais comuns estão relacionados ao 
SNC: tonturas, sonolência, distúrbios cognitivos, alentecimento psicomotor, disfasia de 
expressão, nervosismo, parestesias, ataxia e diiculdade de concentração ou memória 
que ocorrem mais comumente na fase de titulação e desaparecem com a continuação do 
tratamento. Aparentemente estes distúrbios não estão relacionados nem com a dose 
nem com a velocidade de introducão da medicação e ocorrem mais comumente em pes-
soas já com algum tipo de comprometimento prévio e desaparecem com a suspensão da 
medicação. 
Distúrbios psiquiátricos como transtornos afetivos, comportamento agressivo, dis-
túrbios psicóticos e do comportamento, entre outros, são descritos especialmente em 
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pacientes com história familiar ou pessoal de doença psiquiátrica os quais, ao contrário 
dos distúrbios cognitivos, parecem estar relacionados à velocidade mais rápida de titula-
ção da medicação.
Na terapia com TPM observa-se ainda: nefrolitíase que ocorre em 1,5% dos pacientes 
e na maioria das vezes regridem espontaneamente; anorexia e redução de peso; acidose, 
hipertermia e hipohidrose, que são mais comuns em crianças. Geralmente têm pouco 
signiicado clínico, desaparecendo com a interrupção da medicação.
Muito raramente tem sido referido distúrbio visual caracterizado por miopia aguda 
secundária à glaucoma de ângulo fechado. Este ocorre geralmente no primeiro mês de 
tratamento, com início agudo e caracterizado por dor ocular e/ou borramento de visão. 
O tratamento consiste na rápida descontinuação do TPM e do uso de medicações espe-
cíicas capazes de diminuírem a pressão intraocular para que se evitem sequelas graves 
como perda da visão.
Não foram descritos eventos adversos idiossincrásicos com TPM. 
 O TPM é usado em duas tomadas ao dia. A titulação lenta diminui a incidência dos 
efeitos colaterais relativos ao SNC.
Levetiracetam 
O levetiracetam (LEV) apresenta farmacocinética considerada próxima a ideal. Bio-
disponibilidade igual ou superior a 95%, absorção rápida, cinética linear, metabolismo 
mínimo e excreção renal. O LEV não tem interação com outros FAE, no entanto os FAE 
indutores enzimáticos aumentam a depuração de LEV em graus variáveis com diminuição 
de sua meia vida.
O LEV é um fármaco de amplo espectro eicaz em crises focais com e sem generali-
zação secundária e em todos os tipos de crises generalizadas. Sua eicácia é menos evi-
dente nas crises de ausência. É indicado ainda nas crises neonatais e no estado de mal 
epiléptico. 
O LEV é um fármaco bem tolerado. Seus efeitos colaterais são classiicados como: 
1-muito frequente (>10%), sonolência, astenia e fadiga; 2-frequentes (1-10%), depressão, 
nervosismo, irritabilidade e ansiedade; 3- infrequentes (0,1 a <1%) sintomas psicóticos e, 
raros (0,01 a 0,01%) rash.
A descontinuação do tratamento se dá geralmente pelos sintomas psiquiátricos. Eles 
são mais comumente referidos pelos familiares, ocorrem já nas primeiras quatro sema-
nas de tratamento e desaparecem em uma a duas semanas após a interrupção do fárma-
co.Os fatores de risco para estes sintomas são história familiar e/ou pessoal de distúrbios 
comportamentais e psiquiátricos, deiciência cognitiva, doses elevadas e titulação rápida. 
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O uso crônico do LEV não promove efeitos cognitivos, podem inclusive promover leve 
melhora na atenção e memória que não poderiam ser explicadas apenas pelo controle 
das crises. 
O LEV é indicado em duas doses ao dia. 
Lacosamida
A lacosamida (LCM) tem excelente farmacocinética: biodisponilidade de 100%, baixa 
ligação proteica, baixo potencial de interação medicamentosa, não é indutora e nem ini-
bidora enzimática, sendo excretada quase que totalmente (95%) pela urina. 
A LCM foi aprovada para uso em crises focais com ou sem generalização em pacientes 
maiores de 17 anos de idade. No entanto sua eicácia tem sido demonstrada ainda em 
crianças, em crises generalizadas e em estado de mal refratário.
A LCM é um fármaco seguro. Os eventos adversos mais comuns são tonturas, cefa-
leia, náuseas, diplopia, instabilidade na marcha e vômitos. Esses efeitos são mais comuns 
no uso de doses altas, titulação rápida ou quando ela usada em associação com fármacos 
bloqueadores de canal de sódio, especialmente CBZ e OCBZ. Alterações cardíacas como 
prolongamento do intervalo PR, ibriliação e lutter atrial foram descritos, mas não alte-
ração do intervalo QT. Deste modo recomenda-se cautela no seu uso em pessoas com 
alterações cardíacas ou em uso de medicamentos que possam prolongar o intervalo PR. 
 A incidência de alterações psiquiátricas com LCM é baixa tendo sido observado ape-
nas psicose em 0,3% em pacientes voluntários de ensaios clínicos. 
O uso da LCM é recomendado em duas doses diárias, iniciando-se com doses baixas 
com aumento progressivo a cada uma ou duas semanas.
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3. Tratamento da epilepsia de início re-
cente 
A decisão de iniciar o tratamento logo após a primeira crise epiléptica é complexo, 
pois irá estabelecer a necessidade do uso crônico de FAE por um período geralmente 
longo, além do diagnostico de epilepsia com todos os seus estigmas. Para esta decisão 
deve-se avaliar inicialmente a frequência de recorrência de uma segunda crise bem como 
os fatores de risco para que esta recorrência ocorra. 
A frequência de recorrência varia de acordo com a faixa etária sendo menor nas 
crianças e maior nos idosos. A recorrência é mais comum nos dois primeiros anos após 
a primeira crise epiléptica sendo que o exame de EEG alterado e anormalidades do exa-
me neurológico são considerados como fatores de risco de recorrência mais comuns. 
Deve-se considerar ainda que os FAE com frequência determinam efeitos colaterais e 
que eles evitam as crises epilépticas, mas não modiicam a epileptogênese. Trabalho que 
comparou pacientes que receberam ou não FAE logo após a primeira crise mostrou que 
o tratamento imediato reduziu a probabilidade de recorrência nos dois primeiros anos, 
mas não a longo prazo (BONNETT et al., 2014).
Diante destes fatos a conduta geralmente adotada é não medicar crianças após a 
primeira crise, pois além de serem menores o risco de recorrência e os riscos físicos de-
correntes da crise, procura-se evitar os efeitos dos FAE sobre o cérebro em desenvolvi-
mento. Em adultos prefere-se iniciar o tratamento mantendo por pelo menos dois anos, 
pois as consequências físicas e, especialmente, sociais de uma crise epiléptica são impor-
tantes. No idoso a conduta é sempre tratar, pois crises possibilitam quedas e fraturas 
aumentando a mortalidade nesta faixa etária. 
4. Com que fármaco iniciar o tratamento
O espectro de ação dos FAE disponíveis deve ser conhecido no momento de escolha 
da deinicão do medicamento mais adequado. PERUCCA (2005) classiicou as FAE de acor-
do com sua eicácia, mas ressaltou que existem diferenças entre elas. Em relação à Qua-
dro 1, ele destacou que as medicações citadas na primeira coluna apresentam diferenças 
quanto o grau de eicácia em relação aos diferentes tipos de crises. Além da eicácia dos 
diversos FAE devem ser valorizadas as características do paciente. E, inalmente para pri-
meira terapia em geral opta-se pelos FAE ditos tradicionais pela longa experiência que se 
tem com eles no tratamento das epilepsias.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA5 8
Quadro 1 – Espectro de Eicácia dos Fármacos Antiepilépticos (Modiicado de Perucca, 
2005).
* pode exacerbar crises de ausência e mioclônica; &pode agravar Epilepsia Mioclônica Grave Da Infância; + 
eicaz também em crises de espasmo
Maioria das crises e 
síndromes
Valproato
Benzodiazepínicos
Lamotrigina&
Topiramato
Levetiracetam
Principalmente para 
crises focais
Carbamazepina *
Fenitoína*
Oxcarbazepina*
Vigabatrina *+
Lacosamida*
Amplo espectro mas 
não ausência
Fenobarbital 
Primidona
Ausência somente
Etossuximida
Cerca da metade dos pacientes com epilepsia recém diagnosticada são tratados com 
sucesso, respondendo ao primeiro FAE prescrito (KWAN E BRODIE; 2001; PETROVSKI et 
al., 2010). A falta de eicácia do tratamento leva ao escape de crises epilépticas ou pode 
resultar da intolerância ao FAE. Neste ponto, um segundo FAE deve ser tentado. Quando 
a falta de resposta ao FAE inicial é devido a efeitos adversos, o segundo FAE será bem 
sucedido em aproximadamente metade dos pacientes (KWAN e BRODIE, 2000; GLAUSER 
et al., 2013). Naqueles que apresentaram falta de eicácia ao FAE, cerca de 10 a 20% res-
ponderão a um segundo FAE (BRODIE et al., 2013; BONETT et al., 2014).
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5. O tratamento da epilepsia refratária 
A falta de resposta à FAEs deine a epilepsia refratária ao tratamento. A Liga Interna-
cional contra epilepsia em 2010 sugeriu que a epilepsia refratária seja deinida como a au-
sência de resposta a dois FAEs, adequadamente selecionados, tolerados e administrados 
em doses adequadas. Cerca de 20 a 40% dos pacientes evoluem com epilepsia refratária 
(BRODIE, 2002; KWAN, 2010).
Em alguns desses pacientes com epilepsia refratária, que apresentam epilepsia focal 
com lesão no sistema central, a neurocirurgia, com ressecção da lesão pode levar ao 
controle das crises epilépticas. Em outros, a associação de FAE, a dieta cetogênica, a es-
timulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda podem levar ao controle ou 
redução das crises epilépticas e a melhora da qualidade de vida dos pacientes (BENBA-
DIS, 2000).
Dieta Cetogênica
A dieta cetogênica (DC), rica em gorduras, pobre em carboidratos e adequada em 
proteínas, foi desenvolvida em 1921, com o objetivo de mimetizar no organismo as altera-
ções bioquímicas associadas ao jejum, quando os corpos cetônicos se tornam o principal 
combustível para a produção de energia no sistema nervoso central (WILDER, 1921). É 
um tratamento não farmacológico, bem estabelecido e efetivo para crianças e adultos 
com epilepsia refratária ao tratamento. A DC é rigidamente controlada e individualmente 
calculada, sendo realizada com diferentes protocolos em vários países, ocasionalmente 
com variações signiicativas na sua administração. Ela deve ser realizada de forma multi-
disciplinar, com a supervisão do médico e nutricionista.
O mecanismo de ação da DC ainda é pouco conhecido, sendo similar a outras medi-
cações antiepilépticas, onde várias ações farmacológicas são descritas, porém persiste 
o desaio de se criaruma relação causa-efeito deinitiva entre o mecanismo de ação es-
pecíico e a ação antiepiléptica. Assim que a DC é iniciada, com a produção dos corpos 
cetônicos (acetona, acetoacetato e hidroxi-butirato), estes se tornam disponíveis na cir-
culação e atravessam a barreira hemato-encefálica e entram no sistema nervoso central, 
onde atuam no início, propagação e término da crise epiléptica. Pesquisas em modelos 
animais de epilepsia sugerem que o mecanismo de ação é complexo e envolve a alteração 
da função mitocondrial, efeitos de corpos cetônicos na função neuronal e a liberação de 
neurotransmissores, efeitos antiepilépticos de ácidos graxos, e / ou estabilização da glico-
se. Os corpos cetônicos podem aumentar o potencial de hiperpolarização da membrana, 
aumentar a síntese ou diminuição da liberação de GABA, do glutamato, noradrenalina ou 
adenosina. A DC pode também desempenhar um papel na inibição das vias do alvo da 
rapamicina em mamíferos (mTOR) (RHO, 2015; MCDANIEL et al., 2011; LIMA et al., 2014).
A DC clássica é o tratamento mais tradicional. Em alguns casos pode-se dar preferên-
cia à dieta com triglicerídeos de cadeia média (TCM), dieta modiicada de Atkins ou a dieta 
com baixos índices glicêmicos.
Na tentativa de deixar a DC mais palatável e menos rígida, nos anos 70 foi desenvolvi-
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da a DC com TCM. O TCM é mais cetogênico, permitindo a inclusão de maior quantidade 
de carboidratos e proteínas na dieta, é absorvido de forma mais eiciente e é transporta-
do diretamente do sistema digestivo para o fígado através do sistema porta. Na dieta tra-
dicional com TCM, 60% da energia provêm do TCM. É frequente o desconforto gastroin-
testinal, cólica abdominal, diarreia e vômitos. Por esta razão foi desenvolvida a dieta com 
TCM modiicada, onde 30% da energia provém do TCM e 30% dos triglicerídeos de cadeia 
longa. Na prática, o uso do TCM em um nível entre 40-50% parece ter melhor tolerância 
gástrica e cetose adequada.
A dieta modiicada de Atkins é semelhante a DC na sua composição, na relação 1:1. O 
consumo inicial de carboidratos é de aproximadamente 10 g/dia, aumentando para 15-20 
g/dia após 1 a 3 meses. Não existe limitação ao consumo de proteínas, líquidos e calorias, 
tornando mais fácil o planejamento das refeições. 
A dieta com baixos índices glicêmicos (DBIG) permite a ingestão de uma quantidade 
de carboidratos diários de 40-60g/dia, porém controla o tipo de carboidratos, sendo uti-
lizados aqueles que produzem pouca alteração na glicose sanguínea (carboidratos com 
índice glicêmico < 50), como os encontrados em produtos integrais.
Estas últimas duas dietas são mais livres e não é necessário que os alimentos sejam 
pesados. Os níveis mais altos de cetose são obtidos com a DC clássica. Na DC é necessária 
a suplementação com vitaminas e minerais, com suplementos livres de carboidratos. 
Os efeitos adversos podem ocorrer e devem ser monitorados. As anormalidades me-
tabólicas incluem hiperuricemia (2%-26%), hipocalcemia (2%), hipomagnesemia (5%), re-
dução dos níveis de aminoácidos e acidose (2-5%) (KANG et al., 2004). Alguns pacientes 
podem apresentar alterações gastrointestinais, vômitos, diarréia, reluxo gastroesofágico 
e constipação, sendo tratados quando necessário. A hipercolesterolemia ocorre em 14% 
- 59% das crianças (KWITEROVICH et al., 2003) e cálculos renais em 3-7%, compostos por 
ácido úrico (50%), oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e mistos. Não é necessário a des-
continuação da dieta e a litotripsia raramente é necessária. O uso de citrato de potássio 
pode prevenir a formação de cálculos (SAMPATH et al., 2007). Os dados em relação ao 
crescimento durante a DC não são conclusivos. Um estudo prospectivo com 237 crianças 
mostrou que crianças maiores crescem de forma adequada, enquanto crianças menores 
crescem de forma mais lenta (VINING et al., 2002). A longo prazo existe um maior risco 
de fratura óssea, cálculo renal e atraso de crescimento. Frequentemente é observado 
potencial melhora do humor, alerta e habilidades verbais e de desempenho geral. Curio-
samente, estes efeitos relevantes podem ser independentes da redução da frequência 
das crises.
Nos pacientes que apresentaram controle maior que 50% das crises epilépticas, a DC 
deve ser descontinuada após aproximadamente dois anos. Em pacientes nos quais o con-
trole foi quase completo (>90% de redução de crises) e os efeitos adversos são poucos, 
a dieta pode ser mantida por período prolongado (GROESBECK et al., 2006). Indivíduos 
portadores de deiciência de GLUT-1, piruvato desidrogenase necessitam da DC durante 
toda a vida.
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Estimulação vagal
A estimulação vagal foi aprovada no Brasil pela Agência de Vigilância Sanitária (ANVI-
SA) em 2000 para tratamento para epilepsia refratária, focal ou generalizada em pacien-
tes maiores de 2 anos de idade. 
O aparelho estimula de forma crônica ou intermitente o nervo vago, levando a redu-
ção da frequência ou intensidade das crises. Estima-se que em torno de um ano após a 
implantação, 52% dos pacientes reduzem em torno de 50% das crises epilépticas. Efeitos 
adversos são raros e ocorrem geralmente durante a fase inicial de estimulação e tendem 
a desaparecer com o tempo. As complicações mais frequentes são o hematoma pós ope-
ratório, infecção, paralisia de cordas vocais, rouquidão, tosse e parestesias (DEGIORGIO 
et al., 2000).
Estimulação cerebral profunda
A estimulação cerebral profunda (DBS) se baseia na estimulação elétrica do parênqui-
ma cerebral através de eletrodos implantados profundamente, tendo como alvo o núcleo 
anterior do tálamo, núcleo mediano do tálamo, núcleo cerebelar e outros. Na última dé-
cada, estudos pré-clínicos e clínicos demonstraram que DBS reduz a frequência das crises 
epilépticas e aumenta o tempo para o desenvolvimento de convulsões e EME. Os efeitos 
adversos mais sérios com o DBS para epilepsia são morte, infecção, hemorragia e EME 
(THEODORE e FISCHER, 2004).
No Brasil, o DBS é aprovado pela ANVISA para uso em pacientes com epilepsia que 
izeram uso do estimulador vagal por pelo menos dois anos, sem melhora signiicativa.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 6 5
Aspectos históricos e manejo nutricional
Giovanna Fernandes Ricciarelli | Cristina Yuri Takakura
1. História da dieta cetogênica 
O documento mais antigo sobre epilepsia conhecido atualmente foi compilado em 
tábuas de pedra denominadas Sakikku ou “todas as doenças”. O texto babilônico foi de-
senvolvido por volta de mil anos aC e descreve as manifestações da epilepsia, ou seja, as 
crises convulsivas, como obra do demônio e de fantasmas (WILSON e REYNOLDS, 1990). 
Os babilônios entendiam que cada tipo de crise representava a posse por um demônio 
ou espírito diferente. Partindo dessa premissa, o tratamento da epilepsia era focado em 
métodos baseados em crenças religiosas (HUNT et al., 2007).
Por volta de 400 aC, Hipócrates concluiu que as crises epilépticas eram uma doença 
puramente física causadapor uma anomalia manifestada no cérebro, não possuindo in-
luência sagrada ou sobrenatural (HUNT et al., 2007). 
Hipócrates mencionou em sua coleção que o jejum era a única medida terapêuti-
ca contra a epilepsia. Cinco séculos mais tarde, foi documentado, na versão bíblica de 
King James, um relato de Marcos onde Jesus cura um menino epiléptico através do jejum 
(WHELESS, 2008). 
Na literatura moderna, o primeiro uso do jejum como terapia não farmacológica na 
epilepsia foi descritono estudo desenvolvido pelos médicos parisienses, Gulep e Marie, 
em 1911, onde 20 pessoas, entre adultos e crianças, foram tratadas com uma dieta vege-
tariana de baixo teor calórico combinado com períodos de jejum. Embora não haja descri-
cão detalhada desse estudo, os autores relataram que somente dois pacientes apresen-
taram melhora das crises convulsivas (DHAMIJA et al., 2013).
Mcfadden, um “guru” do início do século 20, indicava aos leitores como desenvolver-
-se isicamente, manter a saúde e como conviver com a epilepsia. Em uma das publica-
ções da revista Cultura Física, Mcfadden airmou que o jejum de três dias a três semanas 
poderia aliviar ou curar praticamente qualquer doença, incluindo a epilepsia (WHELESS, 
2008). 
O endocrinologista Hugh Conklin, começou como assistente de Mcfadeen e adaptou 
o seu método de jejum para tratar diversas doenças. Conklin acreditava empiricamente 
que a epilepsia era causada pela intoxicação do cérebro a partir de substâncias prove-
nientes do intestino. Ele postulou que manter o intestino completamente em repouso iria 
livrar o corpo da intoxicação, e assim, desenvolveu o seu “jejum” ou “tratamento de água” 
para a epilepsia. Por conta de sua teoria Conklin privou crianças com epilepsia de todos 
os alimentos, ofertando apenas água por até 25 dias (FREEMAN et.al., 2007). Conklin 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA6 6
mostrou que 20% dos seus pacientes icaram livres das crises convulsivas e 50% apresen-
taram alguma melhora clínica (DHAMIJA et al., 2013).
O uso do jejum para tratar a epilepsia e os resultados obtidos por Conklin chamaram 
atenção de outro pioneiro no estudo da epilepsia, H. Rawle Geyelin, endocrinologista do 
New York Presbyterian Hospital. Geyelin relatou pela primeira vez, em 1921, na Conven-
ção da American Medical Association, sua experiência com o jejum como tratamento da 
epilepsia e foi o primeiro a documentar a melhora cognitiva acarretada por essa terapêu-
tica (WHELESS, 2008).
O sucesso obtido pelos resultados do Dr. Conklin alcançou destaque rapidamente, 
sendo enfatizado no livro de Penield e Erickson publicado em 1941. No início da déca-
da de 20, os Drs. Cobb e Lennox, na Harvard Medical School, notaram que indivíduos 
submetidos ao jejum evidenciavam melhora clínica na redução de crises após 2 ou 3 dias 
de tratamento. Lennox concluiu que o controle das crises era causado pela mudança na 
homeostase corporale que a ausência de alimento ou privacão de carboidratos forçaria 
o organismo a “queimar” gordura e formar “ácido”. Sabe-se que a descrição feita por 
Lennox sobre a ação da dieta no controle das crises foi a base para o desenvolvimen-
todo mecanismo de ação da DC proposto atualmente, onde, o jejum ou a escassez de 
carboidratos favorecem a formação dos corpos cetônicos provenientes da oxidação de 
ácidos graxos, e estes são utilizados como fonte primária de energia em substituição aos 
carboidratos, modulando o metabolismo cerebral e promovendo controle das crises con-
vulsivas (WHELESS, 2008).
Em 1921, Woodyatt observou que em indivíduos saudáveis submetidos a jejum ou a 
uma dieta restrita em carboidratos e rica em gorduras, eram identiicadas concentrações 
de cetona e ácido β-hidroxibutirato. No mesmo ano, Dr. Wilder na Clínica Mayo propôs 
que os benefícios do jejum devido à produção dos corpos cetônicos poderiam ser obtidos 
de outras maneiras. Wilder então sugeriu que pacientes com epilepsia deveriam ser sub-
metidos a uma dieta que mimetizasse os efeitos da fome, o qual tinha sido reconhecido há 
séculos como terapia para a epilepsia (KOSSOF e WANG, 2013). Ao identiicar a produção 
de cetona pelos pacientes aderentes ao tratamento dietoterápico na Clínica Mayo, Wilder 
criou o termo dieta cetogênica utilizado até os dias de hoje. A DC tornou-se amplamente 
utilizada na época devido a escassez de medicamentos anticonvulsivos disponíveis (DHA-
MIJA et al., 2013). Subsequentemente, Peterman, na Clínica Mayo, desenvolveu o cálculo 
da DC semelhante ao utilizado atualmente: 1 g de proteínas por quilo de peso corporal 
em crianças, 10 a 15g de carboidratos por dia e o restante das calorias totais provenientes 
de gorduras, ou seja, esse tratamento restringia carboidratos e luidos, mantinha a quan-
tidade proteínas adequada para garantir o crescimento, enquanto aumenta signiicati-
vamente a ingestão de gorduras, compreendendo até 90% das calorias totais (KOSSOF e 
WANG, 2013). Peterman observou resultados da DC não somente no controle das crises, 
mas também no comportamento e efeitos positivos no cognitivo (WHELESS, 2008).
O uso da DC foi relatado em quase todos os livros sobre epilepsia em idade pediátrica 
publicados entre 1941 e 1980. Em 1972, Livingston, no Johns Hopkins Hospital, evidenciou 
em seu livro os resultados da DC em mais de 1.000 crianças com epilepsia, onde 52% i-
caram livres de crises e 27% mostram melhora clínica signiicativa no controle das crises 
(WHELESS, 2008).
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 6 7
Em 1938, Merrit e Putnam descobriram a difenilhidantoína, que permitiu que o tra-
tamento da epilepsia entrasse na era farmacológicaem detrimento da desaceleracão do 
uso da DC (WHELESS, 2008).
Para tornar a DC clássica mais palatável, em 1971, o Peter Huttenlocher, da University 
of Chicago, introduziu à DC os triacilgliceróis de cadeia média (TCM), permitindo uma re-
dução na restrição de outros alimentos (WHELESS, 2008).
Após a introdução do valproato de sódio, passou-se a acreditava que esse fármaco 
iria tratar convulsões típicas da síndrome de Lennox-Gastaut e que não havia mais justii-
cativa para o uso da DC. A partir dos primeiros resltados positivos obtidos com o valpro-
ato de sódio, o uso de fármacos foi estimulado e observou-se um declínio signiicativo no 
uso da DC (WHELESS, 2008).
Desse modo, o uso da DC passou a se limitar a cerca de 10 crianças por ano no Johns 
Hopkins Hospital, inicialmente sob direção do Dr. Samuel Livingston, e posteriormente, 
o Dr. John Freeman e sua nutricionista Millicent Kelley. No inal dos anos 80, Kinsman 
avaliou a eicácia da DC em 58 pacientes com epilepsia e observou que apesar do uso de 
muitos fármacos anticonvulsivantes, os pacientes que possuíam refratariedade ao trata-
mento convencional, quando submetidos à DC apresentavam a mesma taxa de sucesso 
relatada em décadas anteriores (FREEMAN et al., 2007).
A nova era da DC teve início com Jim Abrahams, um produtor de Hollywood, e seu 
ilho Charlie diagnosticado com epilepsia refratária. Após ler sobre a DC, Abrahams levou 
o ilho ao Johns Hopkins Hospital, e logo no início do tratamento Charlie foi responsivo à 
dieta,icando de crises convulsivasao longo do tratamento (FREEMAN et al., 2007).
Para divulgar a DC para outras famílias, Abrahams criou a Charlie Fundation, que 
além da publicação de um livro sobre a dieta, também transmitiu, em 1994, através da 
NBC um programa de televisão sobre o tratamento. Além disso, Abrahams criou o ilme 
“Pela vida do meu ilho”. O longa-metragem conta a história vivenciada por Charlie e toda 
sua família, desde o diagnóstico da doença até a descoberta e tratamento com DC no 
Johns Hopkins Hospital, evidenciando os resultadosobtidos, onde Charlie ica livre das 
crises. Com o lucro obtido no ilme, aCharlie Fundation inanciou um estudo sobre a DC. 
O estudo foi iniciado em 1994 e apresentado à American Epilepsy Society em 1996. Os 
resultados obtidos nesse estudos com 150 pacientes, no Johns Hopkins Hospital, contri-
buirampara que outros estudos fossem realizados, o que levou a publicacão de inúmeros 
resumos e artigos envolvendo a DC sob os mais diversos aspectos clínicos da epilepsia(-
FREEMAN et.al., 2007).
Uma coorte realizada com crianças com epilepsia refratária apresentou resultados 
positivos na melhora clínica em >60% dos pacientes. Resultados semelhantes (>50% dos 
pacientes obtiveram redução de >50% das crises em 6 meses) foram encontrados em um 
estudo multicêntrico realizado com crianças (de 1 a 8 anos) que tinham pelo menos 10 
crises epilépticas por semana no período basal (DHAMIJA et al., 2013).
O primeiro estudo prospectivo, randomizado, controlado utilizando a DC em crianças 
foi publicado em 2008. O estudo foi realizado com 145 crianças com idades entre 2 e 16 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA6 8
anos, que tinham pelo menos 1 crise por dia e não eram responsivas a pelo menos dois 
fármacos antiepilépticos. Após 3 meses de tratamento com DC, a redução no número de 
crises foi signiicativamente maior no grupo caso em comparação ao grupo controle com 
decréscimo de 75% (DHAMIJA et al., 2013).
Atualmente, o tratamento com a DC está disponível em centros especializados distri-
buídos em mais de 45 países. No entanto, a percepção dos neuropediatras quanto à DC 
ainda afeta muito seu uso na prática clínica. Pesquisas de opinião realizadas na Europa e 
nos Estados Unidos indicaram que a DC é a última escolha para o tratamento de quase 
todas as epilepsias em idade pediátrica. Sendo assim, ainda são necessários avanços no 
sentido de melhorar a percepção dos proissionais de saúde sobre os benefícios da DC 
como terapêutica adjuvante no controle da epilepsia em idade pediátrica, podendo essa, 
ser comparada positivamente com outros tratamentos introduzidos na prática clínica 
(WHELESS, 2008).
2. Manejo nutricional da dieta 
cetogênica
Aproximadamente 50% das calorias ingeridas diariamente por indivíduos saudáveis 
são provenientes dos carboidratos, 15% das proteínas e 35% das gorduras. Os carboi-
dratos são convertidos em glicose, que é a principal fonte de energia para o organismo. 
Quando o fornecimento de glicose é limitado, o organismo inicia o processo de gliconeo-
gênese, ou seja, conversão de fontes não glicídicas em glicose.
A dieta cetogênica (DC) é uma dieta rica em gorduras, controlada em proteínas e po-
bre em carboidratos que simula o estado de jejum. Consiste em aproximadamente 90% 
das calorias provenientes das gorduras, 8% das proteínas e 2% dos carboidratos. Nesta 
situação, o organismo é forçado a desviar os gordurasda β-oxidacão com consequente 
geracão de glicose.Neste processo, a cetogênese é estimulada e os corpos cetônicos pas-
sam a ser a principal fonte de energia para o cérebro, mantendo assim, um estado de 
cetose.Ainda não se sabe exatamente quais os mecanismos envolvidos envolvidos no 
controle das crises epilépticas, embora a participação dos corpos cetônicos seja inques-
tionável (RHO, 2015). 
Existem vários tipos de DC como a Clássica, a dieta de Atkins modiicada (DAM), a 
dieta com triacilgliceróis de cadeia média (TCM) e a dieta com baixo índice glicêmico(KOS-
SOFF e WANG, 2013). A dieta cetogênica clássica é calculada de acordo com a razão, em 
gramas, de gorduras para proteínas e carboidratos (KOSSOFF et al., 2009).
Para introdução da DC, pode-se utilizar o jejum por 48horas para atingir o estado de 
cetose mais rapidamente, porém o paciente deve ser internado devido aos riscos de des-
compensação (náuseas, vômitos, desidratação, hipoglicemia, letargia entre outros). Ou-
tra alternativa é iniciar a DC lentamente, em domicílio, na proporção de 2:1 (duas partes 
de gorduras para uma parte de carboidratosassociado com proteínas), com progressão 
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para 3:1 e 4:1,conforme resposta da cetose.Quando a DC atinge a proporcão de 90% das 
calorias provenientes dos gorduras e 10% de proteínas e carboidratos combinados os 
resultados tendem a ser potencializados. Cada dieta deve ser calculada individualmen-
te com base na avaliação nutricional (dados antropométricos, estado nutricional, faixa 
etária, sexo, preferências, aversões, intolerâncias) da criança e deve ser reavaliada com 
frequência durante todo o tratamento.
2. 1 Necessidades nutricionais 
Necessidades calóricas
O cálculo da oferta calórica é realizado levando em consideração o estado nutricio-
nal da criança. O diagnóstico do estado nutricional pode ser realizado de acordo com as 
curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2006) e a recomendação 
das necessidades calóricas de acordo com a RDA(Recommended Dietary Allowance) que 
relaciona peso, sexo e faixa etária. Além do estado nutricional, fatores como atividade 
física e taxa de metabolismo podem interferir no cálculo (FREEMAN et al., 1996).
Recomenda-se que pacientes com diagnóstico de magreza acentuada recuperem o 
estado nutricional antes de iniciar a DC e para pacientes acima do peso pode ser neces-
sária a diminuição da oferta calórica, podendo ser utilizado o peso ideal no cálculo.
Gorduras
Alimentos como maionese, creme de leite fresco, toucinho, óleos vegetais e azeite 
de oliva são bastante utilizados na DC por conterem grande quantidade de gorduras e 
baixos teores de carboidratos.
A quantidade de gorduras será calculada de acordo com a proporção de gorduras em 
relação aos carboidratos e proteínas que se quer atingir (2:1, 3:1 ou 4:1).
Os triacilgliceróis de cadeia média (TCM) são, dentre osgorduras, os mais eicientes 
em produzir cetosee, por isso, combinados com os triacilgliceróis de cadeia longa, podem 
ser utilizados para otimizar o tratamento (COUCH et al., 1999).
Proteínas
As maiores fontes de proteína da DC são as carnes, ovos e queijos. O cálculo é feito de 
acordo com a RDA (1989) para a idade, podendo-se utilizar o valor de 1 grama por quilo de 
peso do paciente por dia e variar de acordo com o estado nutricional da criança.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA7 0
Carboidratos
Frutas, legumes e verduras fornecem a quantidade de carboidratos adequada para a 
DC. Alimentos ricos em carboidratos como arroz, pães, massas, leite, açúcar e doces em 
geral são proibidos. Em substituição ao açúcar são utilizados edulcorantes sem lactose, 
frutose e sorbitol. Alguns outros alimentos com baixos teores de carboidratos ou sem 
carboidratos também podem entrar como opção desde que suas quantidades sejam cal-
culadas para manter a razão estabelecida (2:1, 3:1 ou 4:1). 
Micronutrientes 
Em uma alimentação balanceada, a quantidade de vitaminas e minerais são normal-
mente supridas, porém na DC há a necessidade de suplementação por ser uma dieta bas-
tante restritiva com baixas quantidades de frutas, verduras, legumes e alimentos fontes 
de cálcio. As recomendações dos micronutrientes devem seguir a DRI (Dietary References 
Intakes) (1997) e serão melhor abordadas em outro capítulo.
Líquidos
A restrição hídrica é controversa, mas costuma-se calcular 60ml a 70ml/kg peso/dia 
distribuídos ao longo do dia (NORDLI e DEVIVO, 1997). Pode-se utilizar, também, a refe-
rência de Holliday e Segar (1957).
O Quadro 1 apresenta um modelo básico de cardápio proposto para criancas sob 
tratamento com dieta cetogênica.Licenciado para franklin almeida alves - E-mail: almeidafranklin@uol.com.br CPF: 30387549862 - IP: 
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2.2 Manejo nutricional e ajuste ino
A DC clássica deve ser utilizada por, pelo menos, 2 anos e, em alguns casos, para a 
vida toda e isso implica em especial atenção à aceitação dos alimentos pela criança, pois 
a ingestão deles é o fator principal para o sucesso do tratamento e adequacão das neces-
sidades nutricioniais do paciente. Ao longo do tratamento é comum a criança apresentar 
aversões e mesmo enjoar os mesmos tipos de alimentos, portanto é de fundamental 
importância que os responsáveis pela preparação da dietas sejam criativos e variem bas-
tante as preparações, além disso a introdução de novos alimentos e a sugestão de recei-
tas pelo nutricionista também pode contribuir para a melhor adesão à dietoterapia.
Por ser uma dieta rigidamente calculada, é preciso que o nutricionista alerte os pais 
ou responsáveis pela criança sobre a ingestão indevida de alimentos proibidos e ensinar 
a leitura adequada de rótulos.O ajuste ino tem como objetivo alcançar o melhor nível de 
cetose, o melhor controle das crises e o melhor planejamento alimentar para a criança. 
Para isso, é preciso sempre observar: calorias diárias, distribuição das refeições, enfermi-
dades, proporção da dieta, ingestão hídrica, alimentos industrializados, balança de pesa-
gem dos alimentos, base de dados utilizada para o cálculo das necessidades nutricionais 
e medicamentos (KOSSOFF et al., 2011).
2.3 Dieta cetogênica industrializada
Atualmente existem formulacões dietéticas industrializadas especíicamente desen-
volvidas para tratamento da epilepsia com dieta cetogênica. Essas que podem ser utili-
zadas como opção no tratamento das epilepsias refratárias em pacientes que utilizam 
sonda para alimentação.Para esses pacientesas formulacões industrializada de DC re-
presentam a melhor escolha devido à facilidade de preparo, armazenamento e adminis-
Café da manhã
Vitamina de creme de 
leite com abacate
Ovos mexidos 
Merenda
Petit suisse de creme de 
leite com morango
Ovo cozido
Almoço
Estrogonofe de frango 
com maionese 
Abobrinha assada 
Salada de agrião 
Jantar
Yakissoba de Itokonyaku, 
carne bovina, toucinho, 
cenoura e couve-lor
Salada de alface
Gelatina diet 
Quadro 1 – Modelo de DC recomendada para criancas com epilepsia.
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tração, além de serem completas do ponto de vista nutricional. Para pacientes que se 
alimentam via oral também servem como opção para evitar a monotonia alimentar visto 
que podem ser preparadas diversas receitas com essa dieta, além de serem boas opções 
para refeições fora do domicílio.
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Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
Sim 
A criança está em 
cetose franca (4+)? 
Alteração recente de 
medicação? 
Reestabelecer o 
esquema de 
medicação anterior. 
Tentar novamente 
depois 
A criança esteve sob 
estresse? 
Não mexer na dieta 
e tentar normalizar 
o ambiente 
A criança está em 
doente? 
Verificar 
medicamentos (sem 
açúcar) 
A criança possui 
períodos cíclicos de 
piora das crises? 
(ex.: menstruação, 
clima, estação do 
ano) 
A piora das crises 
pode acontecer. É 
preciso se 
conformar. 
Se as crises 
continuarem, inicie o 
jejum por 24h e 
aumente para 4,5 ou 
5:1 
Houve algum escape 
da dieta? 
Pule 1 a 2 refeições 
até a cetose voltar a 
4+ 
A criança está 
ganhando peso? 
Diminua o aporte 
calórico em 
100kcal/dia 
aproximadamente 
A criança está 
ingerindo líquidos 
em excesso? 
Diminua o volume 
(200-400ml/dia) 
Os pais modificaram 
a dieta ou incluíram 
algum novo 
alimento? 
Verifique a 
composição dos 
alimentos 
A criança está 
doente ou 
recebendo outros 
medicamentos? 
Verifique a 
composição dos 
medicamentos 
Não 
Não 
Não 
Não 
Sim Não 
Não 
Não 
Não 
Não 
O algoritmo abaixo descreve as etapas que o nutricionista deverá seguir para o ajuste 
ino da dieta cetogênica frente a um paciente que apresente escapes de crises epilépticas 
durante o tratamento. Esse algoritmo orienta o monitoramento de pacientes, segundo 
nível de cetose e possíveis escapes de crises. (Figura 1).
Figura 1 – Algoritmo decisório monitoramento da DC em pacientes com epilepsia. 
Adaptada de Freeman et al., 1996.
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Mecanismos Neurobioquímicos da Dieta 
Cetogênica
Patrícia Azevedo de Lima | Nágila Raquel Teixeira DamascenoEmbora a dieta cetogênica (DC) tenha sido criada em 1921 e seja utilizada no trata-
mento da epilepsia há quase 1 século, os mecanismos de ação associados ainda são pou-
co compreendidos. A complexa estrutura biológica do cérebro e as invasivas técnicas uti-
lizadas na investigação dos mecanismos de ação relacionados a ação antiepiléptica da DC 
reduzem a maioria dos estudos aos modelos celulares e animais. Apesar dessa limitação, 
a dieta cetogênica é considerada eicaz sempre que, independente do modelo adotado, 
for capaz de promover redução igual ou superior a 50% das crises (FREEMAN et al., 2007). 
1. Síntese dos corpos cetônicos 
Os ácidos graxos, provenientes desta dieta hiperlipídica, são oxidados na mitocôndria 
do hepatócito gerando um excesso de acetil-CoA que em baixa concentração de oxalo-
acetato reduz a velocidade de oxidação pelo ciclo de Krebs, favorecendo a cetogenêse, 
estimulando sua conversão em acetoacetato e, subsequentemente, em acetona e β-hi-
droxibutirato. Os corpos cetônicos gerados atravessam a barreira hematoencefálica, sen-
do transportados para o espaço intersticial do cérebro através dos transportadores de 
ácido monocarboxílico (MCNALLY et al., 2012). De acordo com SOKOLOFF (1973) e BILGER 
(1922) a concentração e eicácia dos transportadores monocarboxilícos varia em função 
da idade, podendo essa relação inluenciar diretamente a resposta clínica à DC. 
De acordo com a revisão de LIMA et al., (2014) os principais mecanismos associados 
às crises epilépticas envolvem a modulação dos potencial de membrana, regulação dos 
canais de íons, alteração na concentração das monoaminas biogênicas e ação neuropro-
tetora (Figura 1).
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Figura 1 – Produção de corpos cetônicos e possíveis efeitos anticonvulsivos no cérebro.
Os ácidos graxos provenientes da DC são oxidados e o excesso de Acetil-CoA é convertido em ACA e poste-
riormente em acetona e β-hidroxibutirato. Os corpos cetônicos atravessam a BHE promovendo o efeito an-
ticonvulsivante. 1- Aumento da síntese de GABA através da alteração do ciclo glutamato-glutamina ou pelo 
estímulo nos canais de Cl- (receptor GABAa); 2- Redução de glutamato pela inibição da VGLUT; 3-Alteração 
nas concentrações das monoaminas biogênicas (norepinefrina, adenosina, dopamina, serotonina); 4- Hi-
perpolarização neuronal pelos canais de KATP possivelmente mediada pelo receptor GABAb. 5- Diminuição 
de ROS por ativação das proteínas desacopladoras (UCPs). 6- Efeito antioxidante por ativação do fator de 
transcrição (Nrf2). CAT: carnitina acil transferase; ACA:acetoacetato; BHB: β-hidroxibutirato; BHE: barrei-
ra hematoencefálica; VGLUT: transportador vesicular de glutamato; A1R: receptor de adenosina; GABAaR: 
Receptor alfa do GABA; GABAbR: receptor beta do GABA; ROS: espécies reativas de oxigênio. Adaptado de 
MCNALLY et al., (2012). 
1.1Modulação dos Neurotransmissores 
A principal hipótese da ação da DC e, provavelmente, a mais bem estudada envolve 
a concentração de neurotransmissores como consequência da alteração da síntese e cle-
arance na fenda sináptica. Os corpos cetônicos parecem modular neurotransmissores e 
alterações nas concentrações dos principais neurotransmissores excitatórios e inibitó-
rios (glutamato e ácido ᵧ-aminobutírico – GABA, respectivamente) (YUDKOFF et al., 2005, 
DAHLIN et al., 2005).
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Figura 2
Via de síntese e degradação dos principais neurotransmissores inibitórios e excitatório. Adaptado de RANG 
e DALE (2011). A glutamina é convertida em glutamato pela glutaminase e, posteriormente, pode ser con-
vertida em GABA pela ação da glutamina descarboxilase (GAD) ou em Aspartato pela presença do oxaloace-
tato. Na DC, há baixa concentração de oxalacetato pela restrição de carboidratos e proteínas favorecendo 
a via da síntese do GABA a partir da Glutamina e reduzindo a via de produção do aspartato e do glutamato 
via oxalacetato. 
2.1.1 Ácido Gama-aminobutírico - GABA
 Os corpos cetônicos parecem alterar o metabolismo do glutamato de forma a au-
mentar a concentração do GABA. O GABA é um intermediário do α-cetoglutarato sinteti-
zado no ciclo de Krebs via glutamato e convertido em GABA pela glutamato descarboxila-
se (MCNALLY et al., 2012). Os corpos cetônicos são capazes de reduzir a concentração de 
aspartato que estimula a glutamato descarboxilase e leva ao aumento da conversão de 
α-cetoglutarato para GABA de GABA (Figura 2), otimizando o controle das crises (CHENG 
et al., 2004). 
De maneira mais didática é importante entender o luxo normal desta via. Ao nível 
cerebral, o glutamato é captado por astrócitos que convertem glutamato em glutamina 
através da enzima glutamina sintetase. Posteriormente, a glutamina é exportada para os 
neurônios, em seguida, é hidrolisada para glutamato e pode ser convertido em GABA ou 
transaminada para aspartato, numa reação que requer oxalacetato (RHO, 2015). Como a 
DC induz mudanças no metabolismo reduzindo a concentração de oxalacetato, devido a 
restrição de carboidratos e proteínas, a produção de aspartato a partir do glutamato é 
reduzida, estimulando a via da glutamato descarboxilase e a biossíntese de GABA funda-
mentando a hipótese GABAérgica de controle de crises epilépticas via geração de corpos 
cetônicos. 
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O modelo in vitro de cultura de astrócitos proposto por YUDKOFF et al., (1997), mos-
trou redução na concentração de aspartato após 1 hora de exposição a acetoacetato ou 
β-hidroxibutirato. Outro estudo experimental, usando isótopos de sinaptossomas, termi-
nal sináptico isolado de um neurônio, de ratos expostos a acetoacetato e β-hidroxibutira-
to mostrou aumento da concentração de GABA (ERENCISKA et al., 1996). Esses resultados 
também foram semelhantes ao observado em crianças que receberam a DC e passaram 
a ter aumento signiicativo da concentração de GABA em amostras de sangue avaliada 
por cromatograia líquida de alta performance (HPLC) (DAHLIN et al., 2005). 
O aumento da inibição ou redução da excitabilidade, se suicientemente intensa, 
pode inluenciar na função do cérebro, controlando as crises (RUSKIN et al., 2012). A alta 
concentração de GABA parece estimular os receptores dos canais de cloreto (Cl-), aumen-
tando o inluxo negativo de íons, modulando o potencial de ação e induzindo a hiperpo-
larização neuronal (CHENG et al., 2004). Esta hiperpolarização é responsável por inibir a 
ativação dos canais de cálcio e sódio, atividades necessárias para a excitação neuronal 
(TANNER et al., 2011). Além disto, a indução da hiperpolarização neuronal também pode 
ser associada ao aumento da abertura dos canais de KATP (TANNER et al., 2011) também 
contribuindo para o controle da excitação neuronal.
Esses resultados sugerem a relação entre neurotransmissores, canais de íons e, con-
sequentemente, a modulação do potencial de ação, visto que estes são essenciais para o 
impulso nervoso (Figura 3). Entretanto, na epilepsia, onde há atividade elétrica anormal, 
ocorrem estímulos favorecendo a fase ascendente (despolarização), enquanto que na 
presença da DC ocorre a hiperpolarização da membrana neuronal, estabilizando o poten-
cial de ação e otimizando o controle das crises. 
Figura 3 - Potencial de ação durante o impulso nervoso. Fonte: QUILLFEDT (2005).
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Apesar destes achados, alguns estudos experimentais não apresentamresultados 
na modulação do GABA pela DC, o que pode estar associado com o local ou região mo-
nitorada, ou seja, tais mudanças podem ser observadas em determinadas regiões do 
cérebro (YUDKOFF et al., 2005, MELO et al., 2006). Portanto, essas controvérsias sugerem 
a necessidade de estudos adicionais para direcionarmos à avaliação do impacto da DC 
em compartimentos cerebrais especíicos. 
2.1.2 Gutamato
Assim como a hipótese GABAérgica, existe a hipótese glutaminérgica (excitatória). 
A razão glutamato-cetose pode modular as funções isiológicas através dos transpor-
tadores vesicular de glutamato (VGLUT), que são responsáveis pelo preenchimento das 
vesículas pré-sinápticas com glutamato dependente dos canais de Cl- ( JUGE et al., 2010) 
(Figura 1). Este estudo in vitro permitiu mostrar que o cloro é um ativador alostérico do 
VGLUTs, competitivamente inibido pelos corpos cetônicos (acetoacetato > β-hidroxibuti-
rato) ( JUGE et al., 2010). 
Estudos demonstram que o acetoacetato foi capaz de suprimir in vivo a liberação do 
glutamato e as crises em ratos expostos a droga estimulante de convulsões, entretanto 
essas doses foram supra terapêutica (10 mM) (SAMALA et al., 2011). Estima-se que a DC 
em crianças promova um aumento na concentração de acetoacetato no luído cérebro-
-espinhal de 0,3mM, inferior às dosagens utilizadas nos modelos animais. Além disso, a 
produção de corpos cetônicos, apresenta o acetoacetato sendo rapidamente convertido 
a β-hidroxibutirato, principal corpo cetônico sintetizado e encontrado em maior concen-
tração (Figura 1). 
Em 2005, o mesmo estudo que descreveu aumento de GABA (DAHLIN et al., 2005), 
não observou nenhuma mudança na concentração de glutamato em crianças tratadas 
com a DC. Mais recentemente, em 2011, OMOTE et al., também observou o efeito dos cor-
pos cetônicos na modulação de VGLUT 1 e VGLUT 2 e na regulação do Cl-. Estes autores 
propuseram que esta modulação seja fundamental no controle excitatório, entretanto 
o mecanismo molecular envolvido neste processo ainda precisa ser mais investigado. 
Destaca-se também a importância da identiicação e caracterização dos corpos cetônicos 
nos compartimentos cerebrais e se há diferença entre esses e o conteúdo sistêmicos de 
corpos cetônicos induzidos pela DC. 
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2.1.3 Aminas biogênicas
A modulação das aminas biogênicas (norepinefrina, serotonina, dopamina) pela DC 
tem sido investigada em modelos animais e em humanos (WEINSHENKER, 2008; MARTI-
LOTTI et al., 2006; DAHLIN et al., 2012; MASINO et al., 2012). 
Em modelos animais, a concentração de norepinefrina aumentou em ratos que rece-
beram a DC, enquanto que os ratos que tiveram o transportador de norepinefrina bloque-
ado não apresentaram resposta semelhante (MARTILLOTTI et al., 2006). Posteriormente, 
outro estudo também demonstrou que a concentração de norepinefrina no hipocampo 
de ratos alimentados com DC foi maior que em animais alimentados com dieta normal 
(WEINSHENKER, 2008). 
O estudo clínico de DAHLIN et al., 2012 mostrou redução signiicativa na concentra-
ção de dopamina (de 410 para 342 nmol/L) e serotonina (de 158 para 137 nmol/L) após 3 
meses de tratamento com DC, enquanto que a concentração de norepinefrina permane-
ceu inalterada (de 51,7 para 51,0 nmol/L). As mudanças nessas concentrações também 
podem ser diferentes em crianças responsivas e não responsivas à DC (DAHLIN et al., 
2012), além da possibilidade da resposta sistêmica ser ou não a mesma que a resposta 
cerebral. 
A adenosina é considerada o principal neuromodulador inibitório das crises epilép-
ticas (MASINO et al., 2009). Esta possibilidade foi reforçada anteriormente por FEDELE 
et al., (2005), que mostraram convulsões eletrográicas no hipocampo de camundongos 
transgênicos que tinham deiciência de adenosina. Há evidências sugerindo que a DC 
exerce efeitos anticonvulsivantes, restaurando a concentração de adenosina e ativando 
receptores (A1R) através de mecanismos relacionados à baixa concentração de glicose 
(DAHLIN et al., 2012).
Além da relação positiva entre corpos cetônicos e adenosina, a redução de glicose 
por si só parece ser uma hipótese alternativa e complementar que teoricamente poderia 
explicar o efeito anticonvulsivante da DC. KAWAMURA et al., (2010), avaliaram os efeitos 
eletroisiológicos da redução de glicose em neurônicos piramidais CA3 do hipocampo e 
descobriram que a restrição de glicose estimulou à geração de ATP nestes neurônios. O 
aumento de ATP extracelular, mediante degradação por ectonucleotidases (nucleotídeos 
expressos na membrana plasmática) à adenosina ativou receptores de adenosina A1, que 
foram acoplados à abertura de canais KATP contribuindo para o controle da excitação 
neuronal.
 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 8 1
2.1.4 Efeito neuroprotetor
A mitocôndria também tem uma função importante no mecanismo de controle das 
crises pela geração de adenosina trifosfato (ATP), controle de apoptose, manutenção da 
homeostase de cálcio, e produção e detoxiicação de espécies reativas de oxigênio (ROS) 
que estão presentes em condições isiológicas, mas encontram-se desreguladas na epi-
lepsia (MILDER et al., 2012). 
As mitocôndrias são organelas intracelular cuja função é a produção de energia na 
forma de ATP. Este nucleotídeo é produzido pela cadeia respiratória através da oxidação 
fosforilativa, que é composta por cinco complexos multienzimáticos (complexos I-V). A 
disfunção do complexo I pode levar a redução da produção de ATP que é normalmente 
observado em doenças neurológicas (CADENAS e DAVIES, 2000). Na epilepsia este dese-
quilíbrio (redução de ATP e aumento de ROS) contribui com o processo de morte celular 
(PATEL, 2004, CHUANG et al., 2009). 
No estudo experimental de BOUGH et al., (2006), camundongos mantidos em DC por 
pelo menos 3 semanas tiveram aumento da biogênese mitocondrial no hipocampo em 
comparação com os controles, sugerindo uma alternativa nos estoques de energia. 
Embora o papel antiepiléptico ligado à proteção da apoptose não esteja claro, esse 
mecanismo se deve provavelmente a restrição calórica (MAALOUF et al., 2009). Além da 
restrição calórica, os corpos cetônicos também têm efeitos antioxidantes e os ácidos gra-
xos ativam as proteínas desacopladoras mitocondriais (UCPs) (Figura 4) (MAALOUF et al., 
2007; SULLIVAN et al., 2004; MILDER et al., 2012). 
De acordo com SULLIVAN et al., (2004), a DC pode exercer efeito neuroprotetor pela 
redução de ROS através da ativação das UCPs. O estudo de revisão de MILDER et al., 
(2012) mostraram que apesar deste mecanismo não estar claro, além da ativação dessas 
proteínas, há um estimulo no fator de transcrição Nrf2 que parece estimular os elemen-
tos de resposta antioxidante e promover aumento na razão antioxidante glutationa redu-
zida/glutationa oxidada indicativa de diminuição de ROS como o peróxido de hidrogênio 
e outros peróxidos orgânicos lesivos em nível neuronal
Desta forma as evidências apontam para um efeito antioxidante da DC no cérebro, 
incluindo o período pós-dieta, pois as crianças responsivas ao tratamento que empirica-
mente é de 2 a 3 anos permanecem com este efeito neuroprotetor mesmo após a retira-
da da DC (KOSSOFF et al., 2009; McNALLY et al., 2012). 
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Figura 4 
Mecanismo neuroprotetor da dieta cetogênica.Alta concentração de cálcio mitocondrial durante a injúria 
neuronal leva ao aumento de síntese de espécies reativas ao oxigênio (ROS), redução de síntese de ATP 
e secundariamentea abertura do poro de transição permeável mitocondrial (mPTP). Como resultado, o 
citocromo c (cyt c) é liberado para o citoplasma e é iniciada a cascata de apoptose. A dieta cetogênica (DC) 
limita a injúria neuronal e a morte celular estimulando a calbidina (tampão de cálcio), promovendo a biogê-
nese mitocondrial (que aumenta a síntese de ATP), ativando as proteínas desacopladoras (que diminuem a 
formação de ROS). Adicionalmente, a DC inibe fatores de apoptose (Bad, caspase 3). Vias da apoptose são 
destacadas em preto e vias neuroprotetoras são destacadas em vermelho. Setas escuras indicam efeitos 
excitatórios enquanto setas invertidas efeitos inibitórios. Adaptado de MAALOUF et al., (2009). 
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2.Considerações inais 
Atualmente, estudos cientíicos vêm dando ênfase ao papel dos ácidos graxos na mo-
dulação neuronal e no efeito neuroprotetor nas doenças neurológicas, como é o caso da 
epilepsia. 
Esses estudos sugerem que os ácidos graxos poli-instaturados (PUFAs), especialmen-
te ômega-3 e ácido docosahexanoico (DHA) têm propriedades antieoilépticas e podem 
apresentar maior eicácia clínica no controle de crises em comparação aos ácidos satura-
dos (TAHA et al., 2010, YOON et al., 2014). 
Os mecanismos deste efeito antiepiléptico também não estão elucidados, entretanto, 
os estudos em modelos animais sugerem que a modiicação da composição da membra-
na celular parece estar associada com a ativação de receptores de proliferação de pero-
xisomos (PPARs), sugerindo efeito anti-inlamatório e maior controle de crises (AUVIN, 
2012). 
Aproximadamente 60% do peso seco do cérebro consistem de lipídeos, sendo que 
cerca de 30% é constituído de ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) provenientes es-
sencialmente da dieta (AUVIN, 2012). Portanto, a identiicação dos mecanismos modu-
lados por diferentes ácidos graxos pode permitir prescrever DC menos restritiva, mais 
eicaz clinicamente e apresentar menos efeitos adversos como o aumento na incidência 
das dislipidemias durante o tratamento. 
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Epilepsia e Dieta cetogênica:
Papel dos biomarcadores inlamatórios
Marcela Marques O. Gregório | Laura M. F. Ferreira Guilhoto
A epilepsia de difícil controle ou resistente aos fármacos antiepilépticos é observada 
em 30% das pessoas com epilepsia. Os mecanismos de refratariedade ainda não são 
bem conhecidos, sendo que vários fatores isiopatológicos foram propostos ao longo do 
tempo. Diversos estudos experimentais e evidências clínicas sugerem que haja ativação 
de mecanismos imunológicos na epilepsia refratária. Isto explica o efeito benéico obser-
vado em alguns pacientes com o uso de esteroides, imunoglobulinas e hormônio cortico-
-trópico (ACTH) como na síndrome de West, em que espasmos infantis são observados 
no lactente. Outro exemplo é a presença de auto-anticorpos em outras formas de epilep-
sia (BIEN, 2012).
A inlamação e outras vias do sistema imunológico incluem processos dinâmicos que 
atuam em conjunto com o objetivo de proteger o organismo frente a agressões externas, 
como por exemplo, os quadros infecciosos (ISHIKAWA, 2015; DUPUIS e AUVIN, 2014). A 
resposta imune é dividida em inata e adaptativa. A inata é responsável pela resposta não 
especíica e imediata do hospedeiro contra a agressão dos patógenos através de anti-
corpos produzidos pelos linfócitos B (VEZZANI et al., 2011). A resposta imune adaptativa 
ou adquirida é ativada pela imunidade inata, sendo especíica para o antígeno. Após ser 
delagrada, atinge um efeito máximo conduzindo à resposta imunológica (VEZZANI et al., 
2011; DUPUIS e AUVIN, 2014). 
O sistema nervoso central (SNC) é um órgão que utiliza ambas respostas imunitárias 
(inata e adaptativa) após exposição aos patógenos, lesões de etiologias diversas (trauma, 
hipóxia, isquemia) e até mesmo na ausência destes agentes, como por exemplo, no esta-
do de mal epiléptico (DUPUIS e AUVIN, 2014).
As respostas imunológicas e inlamatórias iniciam-se a partir do tecido lesionado sen-
do ativadas e mantidas por meio da expresão de biomarcadores inlamatórios a im de 
recuperar a homeostase orgânica (BINKOWSKA et al., 2015). Estes marcadores são repre-
sentados por pequenas proteínas solúveis, denominadas citocinas, com reduzida meia 
vida, produzidas por leucócitos, células gliais, neurônios e endotélio da barreira hemato-
encefálica (WOODCOCK e MORGANTI-KOSSMANN, 2013; SONMEZ et al., 2013, VEZZANI 
et al., 2015).
Entre outros mediadores relacionados ao processo inlamatório, as citocinas são as 
mais importantes identiicadas no tecido cerebral epileptogênico, atuando não apenas 
no processo inlamatório, mas também como neuromoduladoras ao ativar receptores 
neuronais, afetando diretamente a função e a excitabilidade celular. Em estudos animais, 
alguns destes agentes podem contribuir de modo signiicativo na geração de crises (VE-
ZZANI et al., 2015).
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 8 7
As citocinas são divididas em pró e anti-inlamatórias, sendo responsáveis, respec-
tivamente, por iniciar e/ou propagar a resposta inlamatória, ou por inibi-la. Desta for-
ma, na presença de um quadro infeccioso, diversas citocinas com funções especíicas 
são liberadas no tecido ou luido (sangue, plasma, líquor etc.), atuando em conjunto por 
meiode uma rede complexa de biomarcadores inlamatórios (WOODCOCK e MORGANTI-
-KOSSMANN, 2013).
Há forte correlação bidirecional entre a inlamação cerebral e a epilepsia, ou seja, a 
doença induz a ativação do sistema imune, mas também a resposta imunológica con-
tribui mantendo a resposta inlamatória ao nível neuronal, possivelmente contribuindo 
com as crises epilépticas e piora no prognóstico clínico dos pacientes. Estudos clínicos 
ou experimentais recentes evidenciam que as crises epilépticas prolongadas e as lesões 
cerebrais podem acarretar um processo inlamatório, assim como a inlamação é capaz 
de atuar como gatilho para o surgimento das crises epilépticas, contribuindo assim, para 
a epileptogênese (DUPUIS e AUVIN, 2014; CHOI et al., 2009; VEZZANI et al., 2011; 2015). 
I-Epileptogênese e inlamação
a)Modelos experimentais
Pesquisas em animais demonstraram que após lesões agudas ou crises epilépticas 
provocadas, mecanismos inlamatórios são ativados na micróglia e nos astrócitos. Isto 
ocorre, por exemplo, em ratos com epilepsias genéticas como a causada por descargas a 
3Hz que mimetizam as crises de ausência. A ativação glial ocorre durante a epileptogêne-
se, tanto em epilepsias sintomáticas quanto nos modelos genéticos de epilepsia, sendo 
mantida na fase crônica da doença (PITKANEN e ENGEL, 2014). As células gliais liberam 
várias citocinas inlamatórias e moléculas relacionadas, iniciando, portanto, uma cascata 
de eventos moleculares no cérebro e na sua microvasculatura, que por sua vez aumenta 
a excitabilidade neuronal e diminui o limiar para a ocorrência de crises (VEZZANI et al., 
2015). Em modelos animais, linfócitos foram encontrados no hipocampo em epilepsia 
induzida por injeção com pilocarpina (FABENE et al., 2008).
b)Mediadores inlamatórios
Além das citocinas, o tecido cerebral epileptogênico também apresenta outros tipos 
de marcadores pró-inlamatórios, como as quimiocinas, as prostaglandinas e os elemen-
tos do sistema complemento. Tais moléculas não atuam apenas promovendo a inlama-
ção local e o recrutamento de células imunes periféricas, mas também exercem função 
neuromoduladora (VEZZANI et al., 2015). Na presença de um quadro infeccioso, as células 
do sistema imunológico produzem os marcadores inlamatórios representados pelas ci-
tocinas pró-inlamatórias, principalmente as interleucinas IL-1 e IL-6, o fator de necrose 
tumoral (TNF-α) e a proteína C reativa (PCR). Desta forma, pode-se dizer que as citocinas 
atuam como sinalizadoras de uma condição inlamatória inata (ISHIKAWA, 2015).
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I-Principais citocinas e suas funções na epilepsia
a)Citocinas pró-inlamatórias
Interleucina 1-beta (IL-1β)
As crises epilépticas aumentam a expressão de IL-1β, estando envolvidos na excito-
xicidade, estresse oxidativo e modulação de sistemas neuroendócrinos. A sua mensura-
ção sérica é insuiciente para se correlacionar com a epileptogênese, sendo necessários 
modelos animais para uma análise mais detalhada (VEZZANI et al., 2015). Experimentos 
animais demonstraram o seu potencial epileptogênico em altas concentrações, ao passo 
que injeção intraperitoneal e intraventricular de pequenas doses, conirmaram tal acão 
(SAYYAH et al., 2005).
Interleucina 6 (IL-6)
A IL-6 é uma citocina multifuncioal que regula a resposta inlamatória e outras rea-
ções. Embora a IL-6 seja necessária para o desenvolvimento normal do SNC, os experi-
mentos em modelos animais mostram que sua elevada concentração cerebral é um fator 
neurotóxico e pró-convulsivante, sendo que o aumento de sua expressão tecidual e séri-
ca está intimamente associada ao aumento de crises epilépticas. No entanto, ainda não 
está claro se a concentracão sanguínea elevada de IL-6 permite estabelecer conclusões 
sobre sua função em áreas epileptogênicas (LI et al., 2011).
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)
No SNC, o TNF-α pode ativar receptores e modular a sinalização celular. O recep-
tor TNF-α p55 tem sido implicado na ativação da morte celular programada (apoptose).Embora o seu mecanismo ainda não esteja claro, em modelos animais, as crises podem 
induzir a expressão de TNF-α e RNA mensageiro no cérebro (LI et al., 2011).
Interleucina 2 (IL-2)
A IL-2 desempenha um papel importante na regulação da resposta imunológica atra-
vés da ativação de células T. A administração intraventricular de IL-2 em ratos promoveu 
a geração de crises em vários modelos de epilepsia experimental. No entanto, os níveis 
de IL-2 plasmática e liquórica permaneceram inalterados em pacientes com crises febris 
prolongadas durante a fase aguda, com ou sem encefalopatia associada (ICHIYAMA et al., 
2008)
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b)Citocinas anti-inlamatórias
Interleucina 10 (IL-10)
A IL-10 tem propriedade anti-inlamatória por causar a inibição da função das células 
apresentadoras de antígeno e supressão da produção de citocinas pró-inlamatórias e 
quimiocinas. De acordo com ISHIZAKI et al., (2009) o efeito anticonvulsivante de IL-10, 
após episódios transitórios de hipóxia no hipocampo de ratos. Em crises induzidas por 
hipertermia em ratos imaturos, a temperatura limiar para ocorrência de convulsão em 
ratos tratados com IL-10 foi signiicativamente maior do que nos controles. Além disso, a 
frequência dos alelos associados ao aumento da produção de IL-10 foi signiicativamente 
menor naqueles que apresentavam crises febris em comparação com controles saudá-
veis. 
II-Epilepsia e inlamação
As crises epilépticas induzem um processo inlamatório na barreira hemato-encefá-
lica acarretando em danos estruturais e funcionais, como por exemplo, o aumento de 
sua permeabilidade. Este comprometimento representa um possível mecanismo para as 
citocinas inluenciarem no curso da epilepsia (LI et al., 2011). Alguns estudos sugerem que 
a inlamação no cérebro (neuroinlamação) se relaciona com a isiopatologia e a epilepto-
gênese das epilepsias e das crises epilépticas (VEZZANI, GRANATA, 2005; VEZZANI et al., 
2013). 
Especiicamente na crise epiléptica, o estado inlamatório cerebral ocorre por meio 
da ativação das células imunitárias e, consequentemente, na produção de citocinas pró-
-inlamatórias (RIAZI et al., 2010). É possível compreender este mecanismo através de 
alguns estudos experimentais que demonstraram que após a ativação, as células gliais 
liberaram citocinas pró-inlamatórias no cérebro, dando início a uma cascata de eventos 
que acarretam o aumento da excitabilidade, degeneração neuronais e na redução do 
limiar convulsivo (VEZZANI et al., 2015; SINHA et al., 2008).
A esclerose hipocampal representa a lesão mais comum na epilepsia do lobo tempo-
ral (ELT) em pacientes cirúrgicos, permitindo o estudo in vivo dos mediadores inlamató-
rios no tecido cerebral. Estudos imuno-histoquímicos e de expressão gênica evidenciam 
associação de gliose e ativação das células microgliais com a indução de vias pró-inlama-
tórias em pacientes com ELT. A expressão aumentada de IL-1β e de seu receptor, IL-1R1, 
foi detectada em espécimes cirúrgicos com esclerose hipocampal (VEZZANI et al., 2015).
Outros estudos com displasias corticais focais, esclerose tuberosa e tumores glio-
neuronais apresentaram evidências de ativação de mecanismos imunes. Possivelmen-
te estas doenças envolvem a expressão de vias relacionadas à participação do mTOR 
(mammalian target of rapamycin). No ganglioma, os processos inlamatórios evidenciam 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA9 0
alterações na permeabilidade com extravasamento de albumina e sua captação pelos 
astrócitos tumorais (ARONICA et al., 2008). Encefalites auto-imunes envolvem o sistema 
imunológico adquirido. Os auto-anticorpos podem ser divididos naqueles direcionados 
às estruturas intracelulares (por exemplo GAD65) como nas condições paraneoplásicas 
e naqueles envolvidos com os receptores celulares (complexo VGKC, glutamato e GABA, 
etc.) (VEZZANI et al., 2015).
A principal condição epiléptica na qual a inlamação está intimamente relacionada é a 
encefalite de Rasmussen, na qual conteúdos elevados de auto-anticorpos contra receptor 
do glutamato (GlutR3) foram detectados, sugerindo a ativação do sistema imune adapta-
tivo e que pode ser secundário a ação de linfócitos citotóxicos T no cérebro. Nesta condi-
ção, crises epilépticas focais contínuas são acompanhadas por déicit motor progressivo 
unilateral (VEZZANI, 2013).
Outra condição em que os marcadores inlamatórios apresentam grande inluência 
para desencadear as crises epilépticas são as crises febris. Nas epilepsias idiopáticas foi 
descrito também aumento de auto-anticorpos em alguns pacientes (MCKNIGHT, 2005; 
VEZZANI et al., 2015).
III-Dieta cetogência e inlamação
Até o momento, há poucos estudos que correlacionam detalhadamente o papel dos 
biomarcadores inlamatórios durante o tratamento com a dieta cetogênica (DC) nos pa-
cientes com epilepsia refratária. De qualquer forma, tem-se demonstrado que este tra-
tamento adjuvante pode exerce um papel anti-inlamatório e neuroprotetor importante.
Existem diversos mecanismos envolvidos com a diminuição da inlamação durante a 
DC, como por exemplo, a redução na produção de espécies reativas de oxigênio através 
do aumento da cetose induzida pela dieta (RUSKIN et al., 2009). Também há relatos que 
os ácidos graxos poli-insaturados reduzem a nocicepção através de receptores ativados 
pelo proliferador peroxissoma (PPARs) (CULLINGFORD, 2008).
Os estudos em modelos animais descrevem que o uso de dietas hipocalóricas exerce 
redução da inlamação e efeito hipoalgésico (SHIBOLET et al., 2002; RUSKIN et al., 2009).
O estudo de Dupuis et al. (2015) analisou o efeito protetor e anti-inlamatório da DC 
em 8 ratos machos adultos, comparando-os com um grupo controle em dieta conven-
cional. Ambas intervenções foram mantidas durante 14 dias e, posteriormente, após a 
indução de febre com lipopolissacarídeo, os níveis cerebrais e periféricos de IL-1β e TNF-α 
foram correlacionados com os valores de temperatura corporal. Após 4 horas da indução 
da febre, a concentração plasmática de IL-1β e TNF-α do grupo submetido à DC foi signi-
icativamente menor que o grupo controle (p<0,01). Portanto, este estudo demonstrou 
que a DC pode modular a febre com redução concomitante da inlamação periférica e 
cerebral e da concentração de IL-1β.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 9 1
IV-Considerções inais
Estudos clínicos e experimentais demonstram a presença de ativação de células in-
lamatórias (micróglia, astrócitos e leucócitos) e o aumento de citocinas pró-inlamatórias 
com a indução de vias de sinalização e neuromodulação em várias formas de epilepsia 
refratária. 
Embora poucos estudos a respeito do efeito anti-inlamatório da DC tenham sido 
publicados até o momento, existem evidências mecanisticas de que dietas hipocalóricas 
e dietas que induzem ao aumento da cetose, inluênciam positivamente a redução da 
inlamação e proteção neuronal.
Considerando que a inlamação cerebral contribui para o gatilho das crises epilépti-
cas, são necessários mais estudos sobre a DC e a inlamação a im de elucidar tanto os 
mecanismos envolvidos, como os efeitos neuroprotetores e anti-inlamatórios, auxilian-
do deste modo a busca de novas estratégias terapêuticas na epilepsia refratária. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA9 2
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 9 3
Dieta cetogênica na resposta clínica e 
seu impacto na qualidade de vida
Letícia Pereira de Brito Sampaio | Brenda Ladeia
A dieta cetogênica (DC), rica em gorduras, pobre em carboidratos e adequada em 
proteínas foi desenvolvida em 1921, com o objetivo de mimetizar no organismo as altera-
ções bioquímicas associadas ao jejum, quando os corpos cetônicos se tornam o principal 
combustível para a produção de energia no sistema nervoso central (WILDER, 1921). É um 
tratamento não farmacológico, bem estabelecido e efetivo para crianças e adultos com 
epilepsia de difícil controle. Naquela época, quando ainda poucos fármacos antiepilépti-
cos (FAE) estavam disponíveis, 60 a 75% das crianças que eram tratadas com DC apresen-
tavam redução de mais de 50% das crises epilépticas; 30 a 40% apresentavam redução de 
mais de 90% na frequência das crises epilépticas e 20 a 30% não apresentavam nenhum 
benefício no controle das crises (SWINK et al., 1997). Independente da idade, tipo de crise 
ou etiologia, a DC promove redução de >90% das crises epilépticas em 1/3 dos pacientes 
após início do tratamento (HENDERSON et al., 2006).
FREEMAN et al., (1998), publicaram um estudo realizado com 150 crianças entre 1 e 16 
anos de idade, apresentando em média 410 crises epilépticas ao mês. Observou-se que 
após 1 ano de DC, 27% das crianças apresentaram > 90% de redução na frequência das 
crises, sendo que 7% icaram livres de crises e, 50% apresentaram > 50% de redução na 
frequência das crises epilépticas. As crianças que se mantiveram na DC pelo período de 1 
ano foram as que apresentaram mais 50% de redução na frequência das crises. Aquelas 
que apresentaram menos de 50% de redução na frequência de crises acabaram conside-
rando a dieta difícil manuseio e a abandonaram. Foi também observado que as crianças 
que obtêm sucesso com a DC, apresentam logo nos primeiros três meses uma redução 
de > 50% na frequência das crises.
Em 2008, NEAL et al., acompanharam 103 crianças que não haviam apresentado res-
posta a pelo menos dois FAE e que apresentavam pelo menos 7 crises epilépticas por 
semana. Esses pacientes foram randomizados em dois grupos, sendo que um iniciava 
a DC de imediato e o outro grupo, após três meses, com a medicação em dose estável. 
Após três meses, o grupo em tratamento com a DC apresentou redução de 75% na fre-
quência de crises em relação ao grupo controle, sendo que 38% apresentou mais de 50% 
de redução das crises epilépticas e 7% mais de 90% de redução na frequência das crises.
Existem algumas síndromes epilépticas nas quais a DC tem se mostrado eicaz no 
controle das crises epilépticas. Em outras, sua eicácia ainda não esta totalmente deini-
da, porém a DC pode ser considerada como uma opção válida.
Em 2009, foi publicado o primeiro consenso para padronização da dieta cetogênica 
(KOSSOFF et al., 2009). Segundo este consenso, a DC deve ser oferecida a crianças após a 
ausência de resposta a duas ou três medicações antiepilépticas, independente da idade 
ou sexo e, principalmente, nas epilepsias generalizadas sintomáticas, devido a sua eicá-
cia e a pouca chance de controle de crise com novos FAE. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA9 4
A DC é o tratamento de primeira linha para Síndrome de De Vivo – deiciência do 
transportador de glicose tipo 1 (KLEPPER e LEIENDECKER, 2007) e para a deiciência de 
piruvato desidrogenase (WEXLER et al., 1997), quando os corpos cetônicos contornam 
o defeito metabólico, passando a ser a fonte primária de energia para o cérebro. Em 
algumas condições especíicas a DC pode ainda ser usada de forma mais precoce, como 
a síndrome de Dravet, espasmos infantis (síndrome de West), epilepsia mioclônico-atô-
nica (síndrome de Doose) e esclerose tuberosa. Pode também ser efetiva na síndrome 
de Rett, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Landau-Klefner, encefalopatia com 
ponta-onda contínua durante o sono. Nas crianças candidatas a cirurgia de epilepsia o 
seu benefício é limitado, porém pode ser utilizada durante o período pré-operatório. É 
uma opção válida nas crianças que apresentam toxicidade a diferentes FAEs. 
A DC é contraindicada em algumas condições especíicas. Antes de iniciar a DC, princi-
palmente nos pacientes com sintomas clínicos de atraso de desenvolvimento, cardiomio-
patia, hipotonia, intolerância ao exercício, mioglobinúria e fatigabilidade. Pacientes com 
erros inatos do metabolismo tais como deiciência dos transportadores de ácidos graxos, 
defeitos da beta oxidação e outras doenças mitocondriais podem apresentarcrises cata-
bólicas após o início da DC e, portanto, devem ser excluídos. 
Nos últimos anos as evidências de eicácia da DC têm aumentado substancialmente. 
Em 2014, foi publicado na Argentina um consenso nacional sobre a DC (ARMENO et al., 
2014). Esse documento incluiu novas evidências de eicácia da DC nos casos de epilepsia 
com crises focais refratárias desencadeadas por febre (FIRES), onde ainda a etiologia não 
foi esclarecida se infecciosa, imunológica ou genética (Quadro 1). A eicácia da DC tam-
bém tem sido observada em algumas doenças metabólicas, como as doenças mitocon-
driais da cadeia respiratória (SCHOLL-BÜRGI et al., 2015).
Deiciência do transportador de glicose (Glut-1)
Deiciência de piruvato desidrogenase
Epilepsia mioclônica grave (síndrome de Dravet)
Espasmos infantis
Epilepsia mioclônico atônica (síndrome de Doose)
Síndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatia epiléptica com ponta-onda contínua durante o sono
Síndrome de Landau-Klefner
Epilepsia com crises focais refratárias desencadeadas por febre (FIRES)
Outras (Epilepsias focais estruturais e de causa desconhecida)
Quadro 1 - Indicações mais frequentes do tratamento com a dieta Cetogênica.
Fonte: ARMENO et al., (2014).
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 9 5
A compreensão dos aspectos mecanísticos associados à indução e controle das crises 
epilépticas poderá subsidiar o desenvolvimento de intervenções farmacológicas e dietéti-
cas que se traduzam num melhor prognóstico clínico e em qualidade de vida. 
A epilepsia, assim como outras doenças neurológicas crônicas, é caracterizada por in-
certezas. Devido às razões enraizadas na própria história da doença, ela é muito estigma-
tizada. Assim, o impacto da epilepsia na qualidade de vida (QV) das crianças é de grande 
signiicância (BACKER et al., 1997).
Em uma criança com epilepsia, as crises epilépticas ocorrem durante a infância, no 
momento em que o Sistema Nervoso Central encontra-se em seu potencial máximo de 
desenvolvimento, podendo afetar inúmeras funções cognitivas e locomotoras (SORIA et 
al., 2008).
O desenvolvimento de doenças mentais, comorbidades físicas e a incapacidade fun-
cional aumentam conforme a frequência das crises convulsivas e, portanto, portadores 
de epilepsia são mais propensos a limitações funcionais e cognitivas, exigindo maior 
atenção dos cuidadores e tratamentos médicos especíicos (RUSS et al., 2012). 
Na sociedade, qualquer pessoa que apresente deiciência está entre as mais vulne-
ráveis, isso pode ser ainda mais evidenciado em pessoas acometidas pela epilepsia ou 
outras condições neurológicas que tenham como consequência alguma deiciência cog-
nitiva. Pessoas com epilepsia têm suas potencialidades neurocognitivas e físicas prejudi-
cadas em muitas esferas da vida e, historicamente, são estigmatizadas e discriminadas 
(PRILIPKO e SAXENA, 2005). 
O diagnóstico de epilepsia pode gerar na família um desajuste emocional. Além dos 
indivíduos com epilepsia serem superprotegidos, tornando-os dependentes e imaturos 
(GRÜSNPUN, 1978), sofrem também um profundo impacto na reação dos mesmos, que 
reconhecem ter uma condição que os diferencia das demais. Estas interferências são um 
fator determinante na qualidade de vida das crianças, impedindo o bom desenvolvimen-
to da sua autonomia, alterando suas relações e gerando distúrbios cognitivos (CHAIX et 
al., 2006).
A QV de uma criança está estritamente relacionada com a sua saúde, uma vez que 
essa é deinida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social (WHO, 
1947).
A QV é estabelecida como a percepção de um indivíduo e sua posição na vida, no 
contexto da cultura e valores sociais, nos quais esse indivíduo está inserido, incluindo 
suas expectativas, padrões e preocupações. É considerada um conceito amplo que afeta 
de forma complexa a saúde física, estado psicológico, nível de independência, relações 
sociais e a relação com o ambiente (WHO, 1998).
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De acordo com GRÜSNPUN (1978), para uma abordagem que se associa neurociência 
com a psicanálise, conclui-se que a personalidade estrutural do indivíduo epiléptico é 
variada, dependendo de vários fatores, que podem ser divididos nos seguintes grupos: 
1) Condicionamentos pelo funcionamento anormal do sistema nervoso;
2) Derivados dos conlitos da adaptação ao meio. 
Uma integração normal da personalidade demanda de uma harmonia entre as es-
truturas do SNC e suas funções. O epiléptico não apresenta essa sintonia e o distúrbio 
fundamental consiste na estrutura especíica da personalidade. 
A característica mais evidente na integração de personalidade do indivíduo com epi-
lepsia, é a intensidade de suas exigências instintivas e necessidades bastante desmensu-
radas. 
‘’O prazer, como tendência dominante, não alcança sua completa satisfação, exata-
mente pelo aumento de suas exigências instintivas, condicionando desprazer contínuo, 
impedindo sua adaptação afetiva. A busca constante do prazer, não estando relacionada 
diretamente com as experiências que lhe dão origem, impede a passagem do princípio 
do prazer ao princípio da realidade. Esses indivíduos procuram durante a vida inteira uma 
satisfação sem nunca a alcançarem, não conseguindo, portanto, sua evolução plástico-a-
daptativa. Em sua evolução, caracterizam-se por personalidade imatura, com traços de 
primitivismo’’.
Um outro ponto de grande importância é o aumento da instabilidade causado pela la-
bilidade neuronal, o que acarreta respostas desproporcionais frente ao estímulo e predo-
mínio das reações explosivas. As crises acarretam processos de adaptação inadequadas 
do indivíduo ao meio, criando uma situação de inferioridade social e, quanto mais preco-
ce, mais modiicada será a estrutura deinitiva da personalidade; quanto mais esporádi-
cas as crises, menores as reações inadequadas frente ao ambiente; com poucas crises, 
sem lesão, o indivíduo terá rendimento intelectual satisfatório e uma boa adaptação.
A personalidade do indivíduo portador da epilepsia, antes do aparecimento das cri-
ses, não é um fator causal para as mesmas, contudo possui uma inluência de maneira 
indireta na frequência e natureza das manifestações clínicas da epilepsia (COELHO, 1980).
O simples fato de se ter uma doença neurológica da magnitude da epilepsia já é um 
agravante na QV (SCHLINDWEIN-ZANINI et al., 2007). As crianças portadoras dessa doen-
ça enfrentam inúmeros desaios, o que acaba impedindo o bom desenvolvimento de sua 
autonomia e alterando suas relações, incluindo também, déicits cognitivos e de aprendi-
zagem, diiculdades na escola, estigmas sociais, comorbidades psiquiátricas (BACA et al., 
2010). Nesse contexto, inclui-se também os problemas relacionados aos efeitos colaterais 
dos medicamentos, desde efeitos cognitivos até os estéticos, como obesidade, alteração 
nos cabelos, nas gengivas e dentição (SCHLINDWEIN-ZANINI et al., 2007).
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A qualidade do sono também é prejudicada. A privação de sono e/ou perturbações 
do sono prejudicam os mecanismos neuroisiológicos e neuroquímicos que são impor-
tantes para o processo de aprendizagem e memória (HALLBOÖÖK et al., 2007). 
Além de afetar a memória, a reduzida qualidade do sono pode desencadear crises 
epilépticas e afetar o comportamento do paciente, pois muitas crises epilépticas são 
ativadas durante sono ou despertar (MÉNDEZ e RADTKE, 2001). Desta forma, variações 
nos padrões de sono poderiam esclarecer tanto a deiciência de aprendizagem e outros 
sintomas típicos de criançascom epilepsia como as descargas epilépticas interictais em 
eletroencefalograia (EEG) e persistência de convulsões na distribuição circadiana (HALL-
BOÖÖK et al., 2012).
DEVINSKI e PENRY (1993) destacaram que o desempenho escolar, número de drogas 
antiepilépticas e estigma são os fatores que mais inluenciam na qualidade de vida em 
pacientes portadores de epilepsia de várias regiões do mundo, incluindo o declínio cog-
nitivo e desempenho escolar como alguns dos principais problemas de saúde mental. O 
impacto mais importante está na aprendizagem, memória, desempenho visual-espacial, 
problemas de atenção e tarefas de memória de longo prazo (BARRAGÁN et al., 2006). 
Durante a vida adulta, estes indivíduos estarão mais propensos a terem baixa auto-
estima e desenvolverem ansiedade e depressão. Além de terem mecanismos pobres de 
enfrentamento, como resposta à epilepsia e ao tratamento (BACKER et al., 2002), uma 
maior tendência ao desemprego e/ou ao subemprego, baixos índices de casamento e um 
considerável isolamento social (BACKER et al., 1997).
A DC, quando eicaz, reduz a frequência das crises epilépticas e consequentemente 
melhoram a QV do indivíduo (SORIA et al., 2008). Na maioria das vezes observa-se mu-
danças na cognição, comportamento, humor e estado de alerta (GRÜSNPUN, 1978).
As crianças possuem uma melhora signiicativa na atenção, o que favorece aspectos 
relacionados à aprendizagem (GRÜSNPUN, 1978), melhorando, portanto, o desenvolvi-
mento na escola (DUARTE, 1996).
Há uma melhora no sono, evidenciando a qualidade do sono com movimentos ocu-
lares rápidos (Rapid Eye Movements:REM) (HALLBOÖÖK et al., 2007). O sono REM e sono 
não REM (NREM), estão envolvidos na formação da memória e desempenho cognitivo. 
Com a melhora no sono REM e NREM há uma otimização no desenvolvimento da criança. 
Evidências apontam que o sono após a aprendizagem aumenta a consolidação de me-
mórias declarativas, procedimentais e emocionais, pois o sono possui importância sig-
niicativa nesses processos, através remodelação neuroplástica de redes neurais (HALL-
BOÖÖK et al., 2012).
A literatura descreve diversos estudos que avaliaram o impacto da epilepsia na qua-
lidade de vida de pacientes (RAMOS, 2001), embora a abordagem especíica sobre os 
benefícios da DC nos aspectos cognitivos e na qualidade de vida tenham sido pouco ava-
liados. Diversos estudos apontam para a melhora da capacidade cognitiva e funcional, 
porém essas mudanças não são quantiicadas pela ausência da aplicação de um ques-
tionário especíico para este im. PIRES et al., (2013), observou uma melhora na atenção, 
vigilância, nível de atividade e interação social, porém estas melhoras não foram quanti-
icadas especiicamente. 
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O uso de questionários e escalas é de grande relevância para se avaliar os aspectos 
cognitivos, nível funcional e qualidade de vida, favorecendo e contribuindo para a identi-
icação de prejuízos no desempenho da criança, possibilitando que o cuidador e a equipe 
acompanhe a evolução e o tratamento com nitidez, sendo de extrema importância no 
processo de reabilitação clínica (PAICHECO et al., 2010). 
Considerações inais
Observa-se um amplo espectro de déicits cognitivos e anormalidades comporta-
mentais que estão associados com a epilepsia. Sendo assim, a DC é um tratamento que 
pode melhorar a QV das crianças com epilepsia.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 101
Pirâmide Alimentar na Dieta Cetogênica
Mariana Baldini Prudêncio | Daniela Kawamoto Murakami
É amplamente aceito na literatura a utilização de ícones gráicos como ferramenta do 
manejo nutricional em diversas estratégias de educação nutricional (WELSH et al., 1992; 
FAO/WHO, 1996).
 Um dos ícones gráicos comumente descritos na literatura mundial é a pirâmide ali-
mentar, sendo utilizada desde a década de 70 quando foi publicada a sua primeira versão 
na Suécia. Apesar desse marco histórico, o uso da pirâmide alimentar ganhou visibilidade 
no ano de 1992 quando o Departamento de Agricultura dos Estados Unidos lançou re-
comendações nutricionais para a população americana em forma de pirâmide alimentar 
(UNITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE, 1992).
No âmbito nutricional, ícones gráicos como as pirâmides alimentares, são muito uti-
lizados para a composição de guias alimentares. Esses consistem em uma ferramenta 
que apresentam como objetivo o estabelecimento de metas nutricionais utilizando men-
sagens objetivas e simples e levando-se em consideração o contexto social, econômico 
e cultural, assim como fatores físicos e biológicos para uma população especíica. Na 
prática clínica a utilização dessa ferramenta permite educar o público em relação as suas 
escolhas alimentares, além de permitir guiar políticas públicas nacionais (ALTAMIRANO 
MARTÍNEZ et al., 2015). 
 Segundo a Organização Mundial da Saúde os guias alimentares devem explicar os 
princípios da educação nutricional e serem de fácil entendimento pela população em 
geral evitando o uso de linguagem técnica. O uso de representações gráicas nos guias 
alimentares possibilita expressar as recomendações nutricionais de maneira ilustrativa 
tornando mais fácil seu entendimento. Essas ferramentas exercem grande inluência na 
adoção de hábitos alimentares pela população, pois são capazes de inluenciar diferentes 
grupos étnicos, diversas faixas etárias e grupos com diversas necessidades isiológicas. 
Essas orientações ajudam os indivíduos no planejamento, avaliação e tomada de decisões 
em relação à aquisição de alimentos saudáveis de forma independente (WHO, 2000).
A pirâmide alimentar também possibilita fornecer informações gráicas sobre a fre-
quência e proporção da ingestão de alimentos. Sua proposta original convergiu de dois 
conceitos principais - o da variedade e da proporcionalidade. Na pirâmide ambos os con-
ceitos são representados através de suas ilustrações e pelo tamanho dos grupos alimen-
tares, sendo o seu objetivo principal auxiliar a população na adoção de boas escolhas ali-
mentares, de forma a reduzir o risco de doenças crônicas (UNITED STATES DEPARTMENT 
OF AGRICULTURE e UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 
2015).
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA102
Desde a sua primeira publicação em 1992, centenas de pirâmides têm sido publica-
das mundialmente com o objetivo de adaptar a mensagem da pirâmide para diferentes 
etnias, grupos populacionais (vegetarianos, atletas, crianças e idosos), além de condições 
de saúde especíicas como alergias alimentares, doença renal e cirurgia bariátrica (GON-
ZÁLEZ-GROSS et al., 2008; D’ALESSANDRO et al., 2015; MOIZÉ et al., 2010). 
As principais adaptações realizadas na pirâmide alimentar referem-se aos alimentos 
que compõe cada pirâmide, ao posicionamento desses entre os grupos alimentares e 
o número de porções recomendadas, atualizados de acordo com o grau de evidências 
cientíicas adquiridas, ou até mesmo adaptadas de acordo com a necessidade isiológica 
especíica (GONZÁLEZ-GROSS et al., 2008).
No Brasil a pirâmide alimentar é amplamente utilizada entre nutricionistas, proissio-
nais da área da saúde e público leigo como ferramenta de educação nutricional.
A pirâmide alimentar para a população brasileira foi adaptada por PHILLIPPI et al., 
(1999) a partir da pirâmide alimentar norte-americana (UNITED STATES DEPARTAMENT 
OF AGRICULTURE, 1992). 
 Assim como em outras adaptações, para a elaboração da pirâmide alimentar brasi-
leira foram consideradas algumas características locais como alimentos típicos, hábitos 
alimentares, número de refeições e diferentes necessidades energéticas (PHILIPPI et al., 
1999).
 Além da pirâmide alimentar para a população brasileira, no Brasil outras adaptações 
da pirâmide foram realizadas; sendo a pirâmide alimentar para crianças de 2 a 3 anos 
de idade, adaptada por PHILIPPI et al., (2003) amplamente utilizada na prática clínica. A 
adaptação levou em consideração as necessidades nutricionais especíicas de energia e 
proteína que esse grupo etário apresenta.
1.Pirâmide alimentar na dieta cetogênica 
Considerando o uso e aplicação da pirâmide como ferramenta de educação nutri-
cional bem consolidado na população brasileira, tanto para pacientes, quanto para nu-
tricionistas e outros proissionais da área da saúde, outras adaptações em relação às 
condições isiológicas e necessidades dietoterápicas especíicas foram realizadas no país. 
No contexto da epilepsia refratária os aspectos qualitativos e quantitativos relaciona-
dos à composição de alimentos ofertados na dieta cetogênica (DC) ainda são muito pouco 
explorado na literatura. Sob essa perspectiva PRUDENCIO et al., (2016, in press) propuse-
ram a pirâmide alimentar da dieta cetogênica para a população brasileira com o objetivo 
de ilustrar os alimentos consumidos durante o tratamento dietético, bem como o número 
de porções e as respectivas quantidades de alimentos permitidos na composição da DC. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 103
Para a elaboração da pirâmide algumas especiicidades relacionadas ao cálculo da 
DC foram consideradas em sua construção. Dentre essas foi realizada uma estimativa 
média da necessidade energética calculadas, segundo as recomendações propostas por 
FREEMAN et al., (1994) (Tabela 1).
Como a pirâmide alimentar visa sua aplicação para grupos etários, essa estimativa 
média da necessidade energética foi calculada por meio da adoção de idades médias 
das seguintes faixas etárias: 1 a 3 anos; 4 a 6 anos; 7 a 10 anos e 11 a 19 anos, conforme 
proposto no cálculo de FREEMAN et al., (1994). Além disso, foram adotados parâmetros 
ideais do estado nutricional considerando-se os percentis 50 de Z Escores de IMC/Idade, 
Peso/Idade e Estatura/Idade, para cada idade média adotada no cálculo da necessidade 
energética.
A pirâmide foi elaborada utilizando-se a distribuição de macronutrientes na propor-
ção da dieta 4:1, pois é nessa proporção que os pacientes normalmente estabilizam a 
cetose e controlam as crises (Tabela 2).
Idade (anos)
< 1
1-3
4- 6
7- 10
≥ 11
Proporção
4:1
Calorias
36
Kcal por 
unidade 
dietética
36 + 4= 40
Gorduras
4 x 9 kcal/g 
= 36
CHO e PTN
1 x 4 kcal/g 
= 4
% 
Gorduras
90,0
% 
PTN + CHO
10,0
Kcal/kg
80
75
68
60
40 – 50 ou menos
Tabela 1 - Determinação da necessidade energética por quilograma de peso (kcal/kg) 
baseado no peso atual e no z escore ideal de IMC/ idade.
Tabela 2 - Distribuição dos macronutrientes segundo a proporção da DC
Fonte: FREEMAN et al., (1994).
PTN: proteínas; CHO: carboidratos; 
Fonte: Adaptado de FREEMAN et al., (1994).
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA104
Nessa pirâmide os macronutrientes calculados para cada faixa etária foram distribu-
ídos igualmente em 4 refeições visando à otimização da produção de corpos cetônicos 
e aproximação com a conduta adotada na prática clínica, na qual o fracionamento mais 
utilizado no manejo da dieta são de 4 refeições; porém podem ser ofertadas de 3 a 6 re-
feições diárias, conforme necessidade individual.
Na pirâmide alimentar da DC brasileira, proposta por PRUDENCIO et al., (2016) assim 
como em outras pirâmides, os estratos e alimentos que compuseram cada proposta fo-
ram agrupados qualitativamente, conforme a composição nutricional de macronutrien-
tes presentes no alimento. Além disso a pirâmide apresentou em sua composição ele-
mentos qualitativos e quantitativos.
No Brasil, os alimentos comumente utilizados para o fornecimento de gorduras na DC 
são: creme de leite fresco, toucinho, maionese, manteiga, triacilgliceróis de cadeia média 
(TCM) e diferentes tipos de óleos vegetais como os óleos de canola, milho, soja e azeite. Os 
alimentos fontes de proteínas também se apresentam de forma diversiicada e incluem: 
ovos, carnes vermelhas, aves, peixes, suínos, carnes embutidas como a salsicha, linguiça, 
hambúrguer e presunto; além de algumas oleaginosas como as castanhas e amendoim. 
Apesar da quantidade de carboidratos ofertada na dieta ser limitada, os principais ali-
mentos fontes permitidos na DC são as frutas, hortaliças folhosas e não folhosas, além 
de tubérculos que podem ser ofertados apenas nas DC nas proporções 2:1 e 3:1. 
O trabalho proposto por PRUDENCIO et al., (2016, in press) resultou de forma inova-
dora na elaboração de um ícone gráico para a DC (Figura 1), na qual elementos quali-
tativos da DC como a composição de macronutrientes dos alimentos usualmente consu-
midos na DC brasileira foram utilizados para o agrupamento dos alimentos em 3 níveis 
representados pelos seguintes macronutrientes: gorduras, proteínas e carboidratos.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 105
Na pirâmide esses níveis foram subdivididos em 5 grupos alimentares: grupo das 
gorduras, grupo das proteínas, grupo das frutas, grupo das hortaliças tipo I (constituído 
por hortaliças folhosas e não folhosas com maior percentual de carboidratos por 100 gra-
mas de alimento) e grupo das hortaliças tipo II (constituído por hortaliças folhosas e não 
folhosas, porém com menor percentual de carboidratos por 100 gramas de alimento). Na 
pirâmide da DC o grupo dos tubérculos não foi ilustrado, pois esse se encontra presente 
apenas nas proporções 2:1 e 3:1.
No primeiro nível da pirâmide, seguindo-se o princípio da proporcionalidade da ilus-
tração, foram distribuídos os alimentos base do consumo da dieta. Como o efeito tera-
pêutico da DC é baseado no alto aporte de gorduras, a base da pirâmide foi composta 
por esse grupo, no qual foram incluídos alimentos como o creme de leite fresco, toucinho, 
maionese, manteiga, triacilgliceróis de cadeia média (TCM) e diferentes tipos de óleos ve-
getais como os óleos de canola, milho, soja e azeite. 
O creme de leite fresco foi evidenciado na pirâmide, pois possui maior teor de gordu-
ras (≥ 35g de gorduras/100g produto) quando comparado ao o creme de leite tradicional 
que possui aproximadamente de 25g de gorduras/100g produto. A adoção do creme de 
leite fresco possibilita a oferta adequada de calorias e gorduras em uma porção menor 
de alimento, diminuindo a necessidade do acréscimo de óleo nas refeições além de auxi-
liar na palatabilidade e, consequente, adesão à DC.
Figura 2 - Pirâmide alimentar para a dieta cetogênica.São Paulo, 2016
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA106
No segundo nível foram distribuídos os diversos alimentos fontes de proteínas como: 
ovos, carnes vermelhas, aves, peixes, suínos, carnes embutidas como a salsicha, linguiça, 
hambúrguer e presunto, além de algumas oleaginosas como as castanhas e amendoim. 
Nesse segundo nível para todas as faixas etárias foi preconizada a oferta de 1g de 
proteínas por quilograma de peso considerando-se o percentil 50 do Z escore de peso/
idade para todas as faixas etárias, com exceção da faixa etária de 11 a 19 anos na qual 
foi preconizada a oferta de 0,75 gramas de proteínas por quilograma de peso corpóreo, 
segundo o Z escore de IMC/idade. A adoção dessas quantidades de proteínas visou o 
aporte adequado desse macronutriente para as crianças (≤10 anos), considerando-se que 
esse grupo encontra-se em uma etapa fundamental do seu crescimento e desenvolvi-
mento, enquanto para a faixa etária de 11 a 19 anos o aporte proteico foi menor, porém 
adequado, visando à otimização da oferta de alimentos fontes de carboidratos. 
 O terceiro nível da pirâmide foi composto pelos grupos alimentares fontes de carboi-
dratos como o grupo das frutas que incluiu frutas cítricas e não cítricas como: abacaxi, 
goiaba, maça, mamão, melancia, melão e uva; o grupo das hortaliças tipo 1 que apresen-
tou vegetais com maior proporção de carboidratos como: abóbora, abobrinha, brócolis, 
cenoura, chuchu, couve e espinafre; e o grupo de hortaliças tipo 2 que foi composto por 
vegetais com menor proporção de carboidratos como: agrião, alface, escarola, pepino e 
tomate. 
Independente do grupo etário, o número de porções recomendadas para o consumo 
dos alimentos de cada grupo é a mesma para todos os grupos, sendo recomendado o 
consumo de 4 a 10 porções de alimentos do grupo das gorduras e 2 porções de alimen-
tos para cada um dos seguintes grupos: das proteínas, das frutas, das hortaliças tipo I 
e das hortaliças tipo II, todos distribuídos em 4 refeições, sendo que a quantidade média 
recomendadapara cada porção difere-se de acordo com o grupo etário, conforme apre-
sentado na lista de substitutos.
As porções recomendadas podem ser distribuídas em quatro refeições como café da 
manhã, almoço, lanche da tarde e jantar. No café da manhã e lanche da tarde são usu-
almente oferecidos o creme de leite fresco como fonte de gorduras, o ovo como fonte 
proteica e uma fruta como fonte de carboidratos. No almoço e jantar a fonte proteica 
ofertada pode ser uma carne (de vaca, frango, peixe, porco, etc.), como fonte de carboi-
dratos um legume e uma verdura, e o toucinho pode ser ofertado como alimento fonte 
de gorduras. Esses alimentos podem sofrer variações de acordo com a aceitação e pre-
ferência alimentar da criança ou adolescente, porém a proporção de gorduras deve se 
manter maior em relação à quantidade de carboidratos mais proteína, independente de 
sua composição.
Em dieta administrada por gastrostomia ou por sonda enteral, o toucinho fresco, 
fonte de gorduras da dieta, pode ser substituído por maionese ou creme de leite fresco; e 
no caso da fonte proteica, o ovo (clara mais gema) pode ser substituído apenas pelo for-
necimento da gema de forma a evitar obstruções na sonda. Essas substituições também 
podem ser realizadas para pacientes com necessidade de dieta pastosa. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 107
Na pirâmide da DC é possível observar que não é ilustrado o açúcar de adição, isso 
ocorre principalmente pelo fato da dieta ser restrita em carboidratos. Dessa forma o açú-
car é substituído pelo uso de adoçantes sem lactose, frutose, maltodextrina e sorbitol.
Fora da pirâmide é possível observar a recomendação de controle hídrico de 70ml/
kg. Apesar dessa restrição, o consumo de líquidos pode ser realizado entre e durante as 
refeições, sendo a água, chás sem açúcar, suco de limão ou maracujá com adoçante ou 
sucos industrializados sem carboidratos recomendados de acordo com o calculado para 
o dia. 
Apesar de não ilustrado na pirâmide alimentar da DC, quando o paciente apresenta 
disfagia pode haver necessidade do uso de espessante e nesse caso o conteúdo de car-
boidratos presentes deve ser considerado no cálculo da dieta.
Os alimentos calculados para cada refeição devem ser oferecidos juntos (Ex.: não 
oferecer o creme de leite primeiro e depois de duas horas oferecer a fruta), de forma a 
otimizar a produção de corpos cetônicos. Caso a oferta seja feita de forma isolada pode 
ocorrer diminuição da cetose pela não seguimento da proporção de macronutrientes cal-
culada para determinada refeição.
A variação dos alimentos ilustrados na pirâmide deve ser incentivada para não tornar 
a alimentação monótona e inluenciar negativamente na aderência ao tratamento.
2.Usos e aplicações da pirâmide alimen-
tar da dieta cetogênica na prática clínica
Na prática clínica e acadêmica, tal representação se utilizada considerando-se apenas 
seus aspectos qualitativos como a estratiicação dos alimentos em grupos alimentares 
permite, de forma educativa ilustrar brevemente a composição de macronutrientes da 
DC e exempliicar os alimentos presentes em cada grupo alimentar.
Na pirâmide apesar da aplicação abrangente dos parâmetros qualitativos, os parâme-
tros quantitativos como número de porções e as respectivas quantidades de alimentos 
contidas por porção apresentam certas especiicidades. Dessa forma é necessária uma 
avaliação criteriosa dos objetivos de uso dos parâmetros quantitativos dessa ferramenta, 
lembrando-se que o manejo dietético da DC deve ser realizado de forma individualizada, 
e que se caso essa ferramenta seja adotada na prática clínica são necessários ajustes 
desses parâmetros quantitativos para a obtenção do efeito terapêutico. 
Essa ferramenta constitui-se de um guia que permite a socialização do conhecimento 
da alimentação e nutrição (SILVA e MURA, 2007) capaz de orientar e permitir, no caso 
da DC, que o indivíduo consiga selecionar os alimentos adequadamente, respeitando a 
proporção de gorduras em relação às de carboidrato mais proteína para a manutenção 
da cetose. 
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Assim, a pirâmide alimentar na DC surge como uma ferramenta de educação nutri-
cional, sendo um guia prático e eiciente. A forma piramidal caracteriza os alimentos e 
ajuda os indivíduos a planejar suas refeições (MARCHINI e OLIVEIRA, 2008; BARBOSA et 
al., 2005). 
Nela, os alimentos são distribuídos em grupos com suas respectivas porções, suge-
rindo maior importância e participação dos alimentos que estão nos grupos que vão da 
base para o topo da pirâmide. 
A pirâmide alimentar da DC é um guia pessoal e bem lexível, pois fornece um resumo 
dos alimentos que devem ser ingeridos ao longo do dia e as informações gerais sobre a 
escolha dos mesmos. 
Na DC, a pirâmide também é útil no monitoramento nutricional para se veriicar as 
diferenças no consumo alimentar recomendado e o atual. Através da pirâmide, o pacien-
te ou responsável (no caso de crianças) pode visualizar de forma clara a necessidade da 
presença constante dos alimentos fontes de gorduras e pode haver maior conscientiza-
ção do controle de alimentos fontes de carboidratos na dieta.
Além disso, através da pirâmide, o nutricionista consegue mostrar a necessidade de 
controle hídrico, porém sem restrição, lembrando que a ingestão de líquidos é recomen-
dada e incentivada para a adequada hidratação, respeitando a quantidade calculada para 
cada indivíduo.
3.Considerações Finais
A pirâmide alimentar possibilita que o paciente visualize no seu dia-a-dia que, a DC 
mesmo sendo restrita em relação a alguns alimentos, não deve ser monótona; que cada 
grupo alimentar garante a oferta de diversos alimentos e, que o paciente tem a possibi-
lidade de fazer várias combinações de acordo com suas preferências alimentares dentro 
de cada refeição.
Devemos lembrar que o público infantil pode se beneiciar com a utilização da pirâmi-
de alimentar, pois há a possibilidade de apresentá-la de forma lúdica e a imagem colorida 
de seus componentes pode ser um atrativo a mais para compreensão e aderência ao 
tratamento.
Dessa forma, o nutricionista é de extrema importância na utilização e divulgação da 
pirâmide alimentar por meio de atendimentos individualizados, trabalhos informativos 
ou palestras, para que haja melhor ixação da informação e, conscientização dos alimen-
tos permitidos e dos que não fazem parte da rotina daqueles que estão em uso da DC, 
auxiliando para um tratamento dietético mais equilibrado, variado e atrativo. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA110
Dieta cetogênica e marcadores cardio-
metabólicos
Patricia Azevedo de Lima | Nágila Raquel Teixeira Damasceno 
É amplamente aceito que as doenças cardiovasculares envolvem múltiplos e comple-
xos fatores de risco, sendo o desenvolvimento desses um processo gradual e crônico que 
se inicia décadas antes das manifestações clínicas. Dentre os fatores de risco para doen-
ças cardiovasculares o aumento na concentração de colesterol total (CT) associado ao 
aumento da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triacilgliceróis (TG) são os principais 
fatores lipídicos associados (WHO, 2011; SBC, 2013). No Brasil, 74% de todas as mortes 
são decorrentes das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sendo as doenças car-
diovasculares (DCV) responsáveis por 33% das mortes, tornando-as a principal causa de 
morbidade e óbito no país, além de contribuírem de maneira signiicativa com o aumento 
de recursos inanceiros destinados à saúde pública (WHO, 2011). 
Sabe-se que as principais complicações clínicas da aterosclerose, como infarto do 
miocárdio e acidente vascular cerebral, geralmente ocorrem em adultos, entretanto, o 
desenvolvimento da aterosclerose se inicia nos primeiros anos de vida e seu progresso 
está diretamente associado à alterações nas concentrações plasmáticas das lipoproteí-
nas (AHA, 2005; AAP, 2011). 
As associações entre as dislipidemias e o desenvolvimento da aterosclerose em crian-
ças, adolescentes e adultos jovens foram classicamente descritas pelo “Bogalusa Heart 
Study” (BERENSON et al., 1998). Este estudo avaliou a autopsia de 204 indivíduos de 2 a 
39 anos e veriicou a ocorrência de estrias gordurosas e placas ibrosas nas artérias coro-
nárias e aorta em 28% das crianças e adolescentes de 2 a 15 anos. Essas lesões arteriais 
foram correlacionadas signiicativamente com a concentração de CT, LDL e TG. 
Desde a década de 50, estudos avaliam a relação entre dieta e risco cardiometabólico 
(AHRENS et al., 1957; KEYS et al., 1957; KEYS et al., 1966; HEGSTED et al., 1993; KROMHOUT 
et al., 1995), e até o momento tanto nos estudos pioneiros como nos estudos mais re-
centes (MOZZAFARIAN et al., 2011; LOTTENBERG et al., 2009) a maioria deles indicam a 
relação direta entre o consumo de ácidos graxos trans e saturados (AGS) com o aumento 
da concentração de lipoproteínas mais aterogênicas (LDL-c), enquanto os ácidos graxos 
monoinsaturados (AGM) e poli-insaturados (AGP) são associados ao peril cardioprotetor 
por aumentarem a concentração da HDL que favorece o transporte reverso e leva a à 
redução do risco cardiometabólico. 
A Dieta Cetogênica (DC) clássica devido sua composição rica em ácidos graxos satu-
rados e colesterol apresenta um peril lipídico favorável ao desenvolvimento de dislipide-
mias, sendo potencialmente aterogênica. Estudos realizados em nosso grupo de pesquisa 
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mostraram que a DC clássica em comparação à dieta habitual de crianças e adolescentes 
com epilepsia refratária promoveu aumento de 297% no consumo de AGS, enquanto os 
AGP e AGM aumentaram, respectivamente, 146 e 189% (LIMA, 2014).
 A DC normalmente é bem tolerada pelos pacientes com epilepsia, entretanto, algu-
mas complicações deste tratamento estão associadas ao desenvolvimento de hiperurice-
mia (2 a 26%), hipocalcemia (2%), acidose metabólica (2 a 5%), hipercolesterolemia (14 a 
59%), litíase renal (3 a 7%) e alterações gastrointestinais (12 a 50%) (KOSSOFF et al., 2009). 
Dentre esses efeitos adversos, a principal manifestação clínica observada nos ensaios 
clínicos são as dislipidemias como demonstrado por LIU et al., (2003); KWITEROVICH et 
al., (2003); GROESBECK et al., 2006, NIZAMUDDIN et al., (2008); TUMAS et al., (2010); e 
ZAMANI et al., 2016. Esses estudos mostraram que o aumento de LDL, assim como de 
TG foram os principais efeitos colaterais observados no metabolismo lipídico ao longo do 
tratamento com DC.
O estudo de revisão de VINING (2008) referiu que não existem estudos prospectivos 
de longa duração que avaliaram o impacto da DC na saúde cardiovascular. De acordo com 
as diretrizes da Universidade Johns Hopkins nos Estados Unidos, as alterações no per-
il lipídico em longo prazo observadas durante o tratamento da epilepsia, não parecem 
ser signiicativas, embora as inluências dessas mudanças nas doenças coronarianas são 
desconhecidas (LEE e KOSSOFF, 2011). 
Diante da ausência de resultados clínicos voltados ao monitoramento dos riscos car-
diometabólicos de pacientes com epilepsia submetidos à DC, novos estudos estão sendo 
realizados visando avaliar parâmetros lipídicos clássicos (colesterol total, TAG, LDL-c) e 
emergentes (LDLox, homocisteína, Lp-PLA2, PCR). Os resultados obtidos a partir desses 
estudos subsidiarão a deinição de protocolos clínicos e diretrizes para o manuseio clínico 
da DC no contexto da epilepsia refratária. 
1.Fatores de Risco Clássicos 
Os fatores de risco clássicos para doença cardiovascular e aumento do risco cardio-
metabólico incluem o aumento na concentração de CT, LDL, redução da lipoproteína de 
alta densidade (HDL), e aumento da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) direta-
mente inluenciada pelo conteúdode TG (SBC, 2013). Desta forma é importante conside-
rar a avaliação desses parâmetros e a incidência de dislipidemia nas crianças e adolescen-
tes submetidas ao tratamento com DC. 
A Tabela 1 apresenta os principais pontos de cortes para dislipidemia propostos pela 
Associação Americana de Pediatria - AAP (2011). Recomenda-se o uso desta referência 
para classiicação das dislipidemias em crianças e adolescentes por ser a referência mais 
completa abrangendo todo o peril lipídico incluindo diversas sub-frações lipídicas e in-
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cluindo a concentração de apoliproteínas (APO A-I e APO B) em pacientes pediátricos. 
De um modo geral, as dislipidemias induzidas ao longo do tratamento com DC não re-
presentam um fator indicativo de suspensão do tratamento, entretanto, pacientes com 
hipertriacilgliceridemia (> 1000 mg/dL) devem ser monitorados criteriosamente, sobretu-
do se estiverem em uso simultâneo de valproato, pois a interação negativa entre esses 
parâmetros tem sido associada ao desenvolvimento de pancreatites (KANG et al., 2004). 
Recentemente, a revisão de LIMA et al., (2015) destacou os principais efeitos adversos 
lipídicos associados à DC descritos na literatura nos últimos 15 anos. De modo geral, to-
dos os estudos descreveram intensas modiicações lipídicas induzidas pela DC, embora a 
falta de homogeneidade nos desenhos dos estudos em termos de descrição da composi-
ção da DC, tempo de seguimentos e avaliação de parâmetros lipídicos tenham diicultado 
estabelecer conclusões em termo risco de desenvolvimento de dislipidemias (LIMA et al., 
2015). 
Apesar dos aspectos descritos acima, grande parte dos estudos clínicos referiu o uso 
da DC clássica, subentendendo-se que essa é composta por ácidos graxos saturados (LIU 
et al., 2003; KWITEROVICH et al., 2003; GROESBECK et al., 2006; NIZAMUDDIN et al., 2008; 
TUMAS et al., 2010; e ZAMANI et al., 2016). Esses estudos observaram aumento de 12,9 a 
35% no CT, de 10,2 a 48% na LDL, de 3,8 a 17% na HDL, exceto no estudo de KWITEROVICH 
et al., (2003) que descreveu redução na HDL. Quanto aos TG, LIU et al., (2003) e KWITE-
ROVICH et al., (2003) descreveram aumento de 60% a 83%, respectivamente, ao longo do 
período de 4, 6 ou 24 meses de tratamento. 
Categoria 
(mg/dL)
CT
LDL 
Não-HDL
APO B 
TG
 0-9 anos
 10-19 anos 
HDL 
APO A-I 
Aceitável
<170
<110
<120
<90
<75
<90
>45
>120
Alta
≥200
≥130
≥145
≥110
≥100
≥130
----
----
Baixo
----
----
----
----
----
----
----
<40
<115
Limítrofe
170-199
110-129
120-144
90-109
75-99
90-129
40-45
115-120
Tabela 1 - Concentração de lipoproteínas e apolipoproteínas em crianças e adolescentes 
(0 a 19 anos). 
CT: colesterol total; LDL: lipoproteína de baixa densidade; APO B: apolipoproteina B; TG: triacilgliceróis; 
HDL: lipoproteína de alta densidade; APOA-I: apolipoproteina A-I. Fonte: Associação Americana de Pedia-
tria – AAP.
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Mais recentemente, no estudo de LIU et al., 2013, foi observada redução de CT e LDL 
após introdução da DC. Este trabalho descreveu que crianças dislipidêmicas podem re-
ceber a DC, otimizando a oferta de AGP e reduzindo a quantidade de AGS. Neste estudo 
a qualidade das gorduras reletiu na redução signiicativa do CT e LDL, normalizando o 
peril lipídico dessas crianças. 
A resposta na concentração de lipoproteínas também parece ser dependente do tem-
po de tratamento. Em geral, observa-se uma resposta aguda com aumento progressivo 
das dislipidemias nos primeiros 3 meses de DC e, posteriormente, uma fase de estabili-
zação a partir do sexto mês (LIMA et al., 2016). Nesse mesmo estudo, os autores descre-
veram que o peril de estabilização não foi observado nos TG, que aumentou em 46% 
após o sexto mês de tratamento, apresentando aumento progressivo ao longo de todo o 
seguimento. 
Apesar do monitoramento das alterações lipídicas induzidas pela DC ser foco de al-
guns estudos, não está claro na literatura se após a interrupção do tratamento o peril 
lipídico retornaria aos valores basais e em quanto tempo isso ocorreria. No estudo de 
PATEL et al., 2010, foi observada redução do CT após 2 anos de interrupção da DC, entre-
tanto, este estudo não apresentou a concentração média das frações do CT, impedindo 
uma análise mais profunda do que os autores consideraram como dislipidemias e como 
valores de normalidade. 
Figura 1 - Representação gráica das mudanças na concentração plasmática de CT e LDL 
até 6 meses de tratamento com DC clássica. Adaptado de LIMA et al., (2016).
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Adicionalmente aos fatores de risco clássico das lipoproteínas aterogênicas, devemos 
ressaltar o papel cardioprotetor da HDL, devido suas propriedades antioxidantes, ação 
anti-inlamatória e inibitória das moléculas de adesão (CAMONT et al., 2013). Apesar de 
alguns autores (GROESBECK et al., 2006; TUMAS et al., 2010) observarem aumento de 
HDL (3,8 a 17%), após introdução da DC, este aumento é proporcionalmente inferior ao 
aumento observado nas partículas pró-aterogênicas. Desta forma, torna-se interessante 
avaliar as relações TG/HDL, LDL/HDL, CT/HDL e a não-HDL ao longo do monitoramento 
desses pacientes. 
No período de 6 meses de tratamento, nosso grupo observou que LDL/HDL, CT/HDL 
e a não-HDL aumentaram 38%, 25% e 60%, respectivamente, ou seja, apenas TG/HDL, co-
nhecida como indicador de aterogenicidade, não apresentou aumento signiicativo (LIMA 
et al., 2016). 
 Sabe-se que os fatores de risco clássico são de fácil acesso e amplamente dissemina-
dos na clínica, entretanto, a concentração plasmática de colesterol nas lipoproteínas não 
é capaz de explicar integralmente o risco cardiometabólico ou cardiovascular do pacien-
te. A complexidade estrutural das lipoproteínas determina sua funcionalidade, sendo o 
conjunto de componentes lipossolúveis e proteicos presentes em sua estrutura os agen-
tes diretamente envolvidos no desenvolvimento da aterosclerose. Portanto, as lipoprote-
ínas são estruturas heterogêneas compostas por múltiplas frações, variando quanto ao 
tamanho de partícula, densidade, composição química e cujo papel biológico depende de 
constituintes não lipídicos, frequentemente não monitorados em rotinas clínicas. 
2.Fatores de Risco Não Clássicos 
Estudos prévios demonstraram que as modiicações oxidativas das lipoproteínas 
bem como o aumento das partículas pequenas de LDL são essenciais à iniciação e pro-
gressão da aterosclerose tanto em adultos como em crianças e adolescentes (SEVANIAN 
et al., 1999; TOSHIMA et al., 2000; e HULTHE e FAGERBERG, 2002). Portanto, esses estudos 
sugerem que o aumento do risco cardiometabólico não se limita apenas a concentração 
de colesterol associada à LDL, mas também a qualidade desta partícula. 
A LDL é uma partícula estruturalmente complexa composta por proteína de alto peso 
molecular, a APOB-100, lipídeos neutros e polares e antioxidantes lipofílicos como o α-to-
coferol e β-caroteno. Após migração para o espaço subendotelial e retenção por meio 
de ligação com proteoglicanos, essas partículas se tornam susceptíveis a modiicação 
oxidativa pela ação de enzimas como as lipoxigenases e mieloperoxidases, e também 
através de reações oxidantes não enzimáticas do tipo radicalar, favorecendo a geração 
de LDL oxidada (LDLox), cujo potencial aterogênico é amplamente descrito na literatura 
(KETELHUTH e HANSSON, 2011). Assim, a LDLox induz o recrutamento de monócitos, a 
ativaçãodos macrófagos, a formação de células espumosas e o acúmulo de lipídios na 
parede arterial, contribuindo para o processo aterogênico (YOSHIDA e KISUGI, 2010).
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Estudos prévios em crianças e adolescentes demonstraram que além do excesso de 
peso, a concentração elevada de TG e LDL estão associadas à formação de LDLox, en-
quanto que a concentração de HDL apresenta uma associação negativa (KELISHADI et al., 
2010; KELLY et al., 2010; ALVES et al., 2010). 
Diversos estudos demonstraram que além do aumento na concentração da LDLox na 
circulação de indivíduos dislipidêmicos, esses indivíduos também apresentam partículas 
de LDL com carga mais negativa, partículas de LDL minimamente oxidadas, classicamen-
te denominadas como LDL eletronegativa [LDL(-)] (IVANOVA et al., 2015; HOLVOET et al., 
2008). A LDL(-) está associada ao aumento dos ácidos graxos não esteriicados (AGNEs), 
aumento no conteúdo de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), dos óxidos 
de colesterol e concentração reduzida de α-tocoferol (DEJAGER et al., 1993; HODIS et al., 
1994, SEVANIAN et al., 1997).
Em 2011, MELLO et al., em estudo de revisão mostraram que a origem da LDL(-) é 
múltipla e complexa, incluindo processos oxidativos e sendo capaz de ativar a inlamação 
e a resposta imune. Essa revisão mostrou ainda que o aumento no conteúdo de LDL(-) 
está associado com a formação de auto-anticorpos anti-LDL(-), fundamental à ativação 
e manutenção da resposta imunológica associada ao desenvolvimento da aterosclerose.
Desse modo, é provável que indivíduos submetidos a DC apresentem condições me-
tabólicas favoráveis à oxidação de LDL, predispondo-os a um maior risco cardiometabóli-
co. Apesar dos mecanismos associados às dislipidemias favorecerem essas modiicações, 
até o momento nenhum estudo descreveu o impacto da DC na concentração de LDLox. 
Visando identiicar marcadores oxidativos induzidos pelo tratamento com a DC, nosso 
grupo veriicou em pacientes submetidos à DC (3 e 6 meses) um aumento signiicativo de 
20% na concentração de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARs), marcador 
de peroxidação lipídica avançada, que apesar de não ser tão especíico, podem sinalizar o 
provável impacto negativo da DC clássica no peril oxidativo dessas crianças (LIMA, 2014). 
Além desses marcadores, as alterações no peril lipídico, provenientes da DC também 
podem favorecer a geração de AGNEs que contribuem para: a ativação de diversas vias 
pró-inlamatórias, resistência à insulina e desenvolvimento de aterosclerose. De acordo 
com GRUZDEVA et al., 2013 o aumento de AGNEs pode favorecer a ativação das molé-
culas de adesão do endotélio (ICAM e VCAM), elevar a produção de espécies reativas ao 
oxigênio (ROS) e a oxidação da LDL, além de desencadear a disfunção endotelial, poten-
cializando a ativação de mecanismos aterogênicos. Avaliando 26 crianças e adolescentes 
sob tratamento com DC, LIMA, 2014 descreveu aumento progressivo de AGNEs após 3 e 
6 meses (34% e 95%, respectivamente) de tratamento (LIMA, 2014). 
As propriedades físicas das lipoproteínas também vêm sendo estudadas e sua varia-
ção sugere que o tamanho das partículas de lipoproteínas pode fornecer detalhes adicio-
nais sobre o risco cardiovascular individual, além do clássico peril lipídico (PACKARD et 
al., 2000; BERNEIS et al., 2002; OTVOS et al., 2011; DIFFENDERFER e SCHAEFER, 2014). 
A inluência do tamanho no risco cardiovascular é explicada pelo fato das partículas 
pequenas de LDL serem transportadas mais facilmente da circulação para a camada su-
bendotelial que as partículas grandes (VERHOYE e LANGLOIS, 2009). Atualmente, sabe-se 
que essas partículas têm maior ainidade por proteoglicanos na parede arterial, contém 
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maior percentual de apolipoproteína B glicada e são mais susceptíveis à oxidação (SORAN 
e DURRINGTON, 2011). Em conjunto, essas alterações fariam com que partículas menores 
migrassem e fossem retidas mais facilmente no espaço subendotelial, onde modiicações 
posteriores estimulariam sua captação por macrófagos, com consequente formação de 
células espumosas. Além destes aspectos, estudos in vitro demonstraram que LDL pe-
quenas têm menor ainidade por receptores de LDL que as partículas grandes (NIGON 
et al., 1991), o que contribui para diminuição de clearance hepático com a permanência 
dessas partículas em maior concentração no plasma, aumentando a susceptibilidade de 
penetrarem na parede arterial, favorecendo o processo oxidativo e captação pelos recep-
tores scanvengers. 
Embora múltiplas vias possam ser associadas à formação de partículas pequenas de 
LDL, a hipertrigliceridemia é provavelmente o mais importante mecanismo. Altas concen-
trações de TG representam um potente estímulo positivo para ativação da proteína de 
transferência de éster de colesterol (CETP) (BARTER et al., 2003), que promove a transfe-
rência de colesterol da HDL para lipoproteínas ricas em APO B (VLDL, IDL e LDL), gerando 
partículas pequenas de LDL. Este processo também aumenta a atividade da lipase hepá-
tica, que induz a hidrólise da LDL, contribuindo para a geração de partículas pequenas e 
densas de LDL (DIFFENDERFER e SCHAEFER, 2014). 
SHARMAN et al., (2002) mostraram que homens eutróicos e normolipidêmicos após 
6 semanas recebendo DC não apresentaram alterações nas concentrações de TG, LDL-
-C e LDLox. Entretanto, os indivíduos com predomínio de partículas pequenas de LDL 
apresentaram aumento no diâmetro da partícula e maior concentração de colesterol na 
partícula LDL-1 após a DC, sugerindo que a qualidade da LDL melhorou com a geração de 
partículas maiores. 
Posteriormente, WESTMAN et al., (2006) utilizaram a DC por 6 meses como forma de 
tratamento para perda de peso em adultos. Esses autores observaram que a quantidade 
reduzida de carboidratos na DC favoreceu a redução na concentração de TG e aumento 
da formação de partículas grandes de HDL e LDL, quando comparada a uma dieta com 
baixo teor de gorduras. De forma semelhante, um estudo em ratos mostrou melhora da 
perfusão cardíaca com DC em relação a ratos que receberam uma dieta normal ou com 
alto teor de carboidratos (AL-ZAID et al., 2007). 
É importante destacar que esses estudos (SHARMAN et al., 2002 e WESTMAN et al., 
2006) não avaliaram mudanças qualitativas nas lipoproteínas de crianças e adolescentes 
com epilepsia tratados com DC. Entretanto, recentemente LIMA et al., 2016, veriicaram 
que neste contexto clínico, crianças e adolescentes tratadas com DC apresentaram após 
6 meses 17 vezes mais partículas de LDL pequena, reletindo na redução da média do ta-
manho de LDL e contribuindo para um fenótipo mais aterogênico. Antes do início da DC 
100% das crianças apresentavam fenótipo A (menos aterogênico) e após 6 meses de DC 
52% das crianças apresentavam fenótico não-A (mais aterogênico). 
Considerando os desfechos encontrados pelos ensaios clínicos descritos na literatura 
e pelo nosso grupo de pesquisa a Figura 2 apresenta as principais modiicações oxidati-
vas e físicas e os prováveis mecanismos associados ao aumento do risco cardiometabóli-
co em pacientes epilépticos submetidos à DC. 
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Figura 2 
Modiicações clássicas e possíveis modiicações físicas e oxidativas promovidas pela dieta cetogênica clássi-
ca no tratamento da epilepsia refratária. DC: dieta cetogênica, LDLox: LDL oxidada, AGNE: ácidos graxos não 
esteriicados, TBARS: substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico Adaptada de LIMAet al., (2015). 
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3.Outros marcadores e perspectivas 
clínicas
Além dos marcadores bioquímicos clássicos e emergentes, alguns estudos têm inclu-
ído nos cuidados integrais aos pacientes com epilepsia refratária submetidos à DC, o uso 
de técnicas de imagem visando monitorar o impacto do tratamento na disfunção endote-
lial e na formação de estrias gordurosas e ateroma. 
O estudo de KAPETANAKIS et al., (2014) e DOKSOZ et al., (2015), assim como os an-
teriores também observaram impacto negativo da DC no peril lipídico clássico, mas de 
forma complementar utilizaram esta técnica de imagem e nenhum efeito foi observado 
nas propriedades de elasticidade e espessura da artéria carótida após 24 e 6 meses de 
DC, respectivamente. Entretanto, esses estudos não apresentaram a composição de áci-
dos graxos da DC, sendo esta uma importante limitação. 
Desta forma, durante o tratamento dietético é essencial que além do monitoramento 
dos pacientes com marcadores cardiometabólicos clássicos como o peril lipídico tam-
bém sejam incorporados marcadores emergentes capazes de predizer o risco cardiome-
tabólico e fornecer informações adicionais à tradicional avaliação laboratorial. Além dis-
so, a deinição da quantidade e qualidade de ácidos graxos ofertados deve fazer parte 
do protocolo nutricional, pois permitirá realinhar a conduta clinica e nutricional frente a 
possíveis resultados cardiometabólicos encontrados. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA122
Métodos diagnósticos da esteatose he-
pática na infância e adolescência
Mariana Baldini Prudencio | Silvia Maria Sucena da Rocha | Márcia Wang Matsuoka
Como descrito em capítulos anteriores sabe-se que a dieta cetogênica (DC) apesar 
de sua eicácia descrita em literatura apresenta diversos efeitos adversos. As alterações 
no metabolismo hepático induzidas pela dieta cetogênica apesar de não serem tão bem 
elucidados no contexto da epilepsia são descritas em estudos experimentais, sendo as 
principais manifestações caracterizadas pela presença de hepatite (inlamação do parê-
quima hepático) causada pela potencialização de fármacos antiepiléticos e a ocorrência 
de doenças hepáticas não alcoólicas como a estetatose hepática.
1.Doenças Hepáticas Não Alcoólicas
A doença hepática não alcoólica (DHNA) é caracterizada histologicamente pelo acú-
mulo de gordura no tecido hepático em pelo menos 5% dos hepatócitos ou concentra-
ções de triacilgliceróis intra-hepático superiores a 55 mg/g de tecido hepático. A DHNA 
compreende um espectro de disfunções que vão desde o simples acúmulo de gordura 
hepática como a esteatose hepática (EH) até o desenvolvimento de esteato hepatite ca-
racterizada por sinais de injúria nos hepatócitos, inlamação do tecido hepático com de-
posição de colágeno e aumento dos níveis da enzina alanina aminotransferase, podendo 
evoluir para cirrose hepática (TINIAKOS et al., 2010).
Os fatores causais envolvidos no desenvolvimento da EH são múltiplos e complexos 
podendo estar associados à suscetibilidade genética e fatores como: acúmulo de inter-
mediários lipídicos, alteração da expressão de citocinas inlamatórias e disfunção mito-
condrial (ASRIH e JOMAYVAZ., 2013).
Diversos estudos têm descrito forte associação das DHNA com dietas hiperlipídicas, 
resistência à insulina, doenças como obesidade e dislipidemias, sendo as dislipidemias 
e resistência à insulina efeitos adversos frequentes em pacientes com epilepsia tratados 
com DC.
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2.Fisiopatologia da Doença Hepática não 
Alcoólica
A isiopatologia da DHNA é complexa, porém alguns mecanismos amplamente acei-
tos sugerem que o acúmulo de gordura em nível tecidual hepático ocorra pelo desequi-
líbrio entre o inluxo, produção, catabolismo via beta oxidação e transporte de lipídeos 
hepáticos (YORK et al., 2009). 
Na ocorrência dessedesequilíbrio os ácidos graxos são acumulados no tecido he-
pático causando EH, inlamação tecidual, alteração da função mitocondrial e aumento 
de intermediários lipídicos como: ácido lisofosfatídico, ácido fosfatídico, diacilgliceróis e 
triacilgliceróis (YORK et al., 2009). 
A manutenção da EH ocorre principalmente pela ação moduladora dos intermediá-
rios lipídicos ao nível do receptor de insulina. Em nível celular esses intermediários são 
capazes de ativar quinases como mTOR, IKK, JNK e PKC que inibem a transdução de sinal 
do receptor de insulina. A inibição desse receptor promove o aumento de insulina na cir-
culação sanguínea que através de uma cascata de reações é capaz de aumentar a lipogê-
nese e diminuir a gliconeogênese hepática. Na ocorrência desses processos há elevação 
de triacilgliceróis na corrente sanguínea que contribuem para o desequilíbrio do inluxo 
de ácidos graxos e sua capacidade de oxidação, perpetuando o acúmulo de gordura no 
tecido hepático (ASRIH e JOMAYVAZ, 2013).
3.Métodos Diagnósticos da Esteatose 
Hepática na Infância e Adolescência
Os métodos não invasivos atualmente aplicados ao diagnóstico da EH envolvem téc-
nicas de imagem: ultrassonograia (USG), tomograia computadorizada (TC) e ressonân-
cia magnética (RM), que buscam substituir a biópsia hepática, ainda considerada “padrão 
ouro” para esse diagnóstico (DAO et al., 1993; FONTANA e LOK, 2002; DOVE, 2004). 
O uso da TC na faixa pediátrica tem sido limitado devido à crescentes evidências de 
potenciais danos futuros à saúde, relacionados à exposição à radiação ionizante e por 
haver a disponibilidade de métodos alternativas (SAADEH et al., 2002). 
A RM tem sido relatada como uma técnica com maior acurácia e reprodutibilidade em 
crianças (SAADEH et al., 2002), permitindo estabelecer boa correlação entre EH e a distri-
buição da gordura corporal. Além disso, por não estar sujeita à interpretação subjetiva ou 
à variação inter-observador, a RM seria uma técnica melhor que a USG para quantiicar 
a EH em crianças (FISHBEIN et al., 2006; PACIFICO et al., 2007; MANCO e NOBILI, 2008).
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Apesar de não fornecer dados quantitativos e do fator operador-dependência ine-
rente ao método, a USG tem se mostrado a opção mais vantajosa para a avaliação da 
EH, especialmente em crianças e adolescentes, por ser a única técnica totalmente não 
invasiva, que não exige sedação e não utiliza radiação ionizante, além de ser amplamente 
disponível e de relativo baixo custo. 
A USG avalia o fígado sob os seguintes aspectos: dimensões, forma, contornos, dispo-
sição dos vasos intra-hepáticos e características ecográicas do parênquima: ecotextura, 
ecogenicidade e atenuação. O parênquima hepático normal apresenta ecotextura homo-
gênea e ecogenicidade intermediária, sendo geralmente isoecogênico ou pouco mais eco-
gênico que o córtex renal e pouco menos ecogênico que o tecido esplênico. A atenuação 
do feixe acústico é mínima, o que possibilita boa identiicação dos vasos intra-hepáticos 
e do diafragma na região posterior do fígado (PALMER, 1999; WITHERS e WILSON, 1998; 
RODRIGUES et al., 2002) (Figura 1).
Figura 1 – Aspectos ecográicos do fígado normal.
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USG do fígado normal: A) corte longitudinal do lobo hepático direito evidenciando 
parênquima de ecogenicidade pouco maior que a do rim (RD) e ecotextura homogênea. 
A atenuação do feixe sonoro é praticamente inexistente e o diafragma (setas) é bem de-
inido junto ao contorno posterior do fígado; B) corte transversal do fígado evidenciando 
as paredes dos vasos intrahepáticos bem demarcadas (setas).
Em relação à EH, tanto as características ecográicas do parênquima como a biome-
tria hepática são habitualmente consideradas.
Os achados ultrasssonográicos da EH difusa, incluem hepatomegalia, aumento da 
ecogenicidade do parênquima e maior atenuação do feixe sonoro, acarretando visualiza-
ção deiciente dos vasos intra-hepáticos, da porção posterior do fígado e do diafragma 
(JOSEPH et al., 1991). Alterações texturais, quando presentes, são discretas e de menor 
relevância (MATSUOKA et al., 2011). 
Áreas de parênquima poupado pela iniltração gordurosa frequentemente podem 
ser identiicadas tipicamente ao longo do leito da vesícula biliar, no segmento medial 
do lobo esquerdo (junto à porta hepática) e em localização subcapsular e caracterizam-
-se por áreas geográicas de menor ecogenicidade que o parênquima adjacente (SIEGEL, 
2003) (Figura 2). 
Figura 2 – Área de parênquima poupado pela iniltração gordurosa. 
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Ultrassonograia hepática evidenciando parênquima hepático com ecogenicidade di-
fusamente aumentada, exceto por pequenas áreas de menor ecogenicidade (cinza mais 
escuro), caracterizando áreas de parênquima poupado pela iniltração gordurosa (setas) 
nas localizações típicas: A) perivesicular (VB: vesícula biliar) e B) anterior à bifurcação por-
tal (BP).
A EH focal caracteriza-se por áreas de maior ecogenicidade, geográicas ou digitifor-
mes, de limites bem deinidos, podendo às vezes assumir aspecto nodular, sem, contudo, 
promover efeito de massa (LABUSKI et al., 1992) (Figura 3).
Figura 3 – Aspectos ecográicos da esteatose hepática focal.
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A) USG hepática no plano transversal no nível da conluência das veias hepáticas va 
veia cava inferior (VCI) evidencia aumento da ecogenicidade do parênquima do lobo direi-
to (área mais clara à esquerda da veia hepática média (VHM), representando aumento do 
teor lipídico com distribuição geográica (esteatose focal geográica) - VHE: veia hepática 
esquerda; VHD: veia hepática direita.; B) esteatose focal de aspecto nodular (seta) locali-
zada junto ao fundo da vesícula biliar (VB) em estudo realizado com transdutor linear; C) 
outra forma de apresentação da esteatose focal de aspecto nodular, em situação subcap-
sular (seta), com destaque para a ausência de efeito de massa. 
A EH difusa pode ser classiicada ultrassonograicamente em:
Leve (Figura 4A): parênquima hepático com aumento discreto da ecogenicidade e da atenuação 
do feixe sonoro, com redução discreta da visualização do diafragma e da vascularização intra-he-
pática;
Moderada (Figura 4B): parênquima hepático com aumento moderado da ecogenicidade e da ate-
nuação do feixe sonoro, com redução moderada da visualização do diafragma e da vascularização 
intra-hepática;
Acentuada (Figura 4C): parênquima hepático com aumento acentuado da ecogenicidade e da ate-
nuação do feixe sonoro, com perda acentuada ou completa da visualização do diafragma e da 
vascularização intra-hepática (WITHERS e WILSON, 1998; MACHADO et al., 2002).
Figura 4 – Classiicação ecográica segundo o grau da esteatose hepática.
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Ultrassonograia hepática em diferentes pacientes demonstrando o aumento pro-
gressivo da ecogenicidade do parênquima e da atenuação sonora (*) nos graus de es-
teatose: leve (A), moderada (B) e acentuada (C), com progressiva perda de deinição das 
paredes vasculares (setas) e do diafragma (D) junto ao contorno posterior do fígado.
O aumento da ecogenicidade do parênquima hepático e da atenuação do feixe so-
noro, no entanto, não são sinais especíicos da EH e podem estar presentes tambémna 
ibrose e/ou nos processos inlamatórios hepáticos, o que limita o desempenho do mé-
todo ultrassonográico para o diagnóstico da EH (MACHADO et al., 2002; FOSTER et al., 
1980; HEPBURN et al., 2005). Além disso, esses são avaliados de forma subjetiva, o que 
determina resultados conlitantes quanto ao valor especíico da USG para o diagnóstico 
da EH, com taxas de sensibilidade que variam entre 55% e 95% (CELLE et al., 1988; NEE-
DLEMAN et al., 1986; LUPSOR e BADEA, 2005). 
As taxas elevadas de sensibilidade da USG para o diagnóstico da EH têm sido rela-
tadas na identiicação dos graus moderados e severos da EH, enquanto que se mostra 
reduzida para os graus leves (JOSEPH et al., 1979; NEEDLEMAN et al., 1986; CELLE et al., 
1988; MACHADO et al., 2002; PEREZ et al., 2007; van WERVEN et al., 2010; MATSUOKA et 
al., 2011).
A atenuação do feixe sonoro é considerada por diversos autores como o critério ul-
trassonográico mais coniável para a identiicação de EH (LU et al., 1999; FONTANA e 
LOK, 2002; GAITINI et al., 2004; MATSUOKA et al., 2011).
A USG tem se mostrado, em especial, uma técnica capaz de demonstrar a probabi-
lidade de inexistência de EH, com especiicidade de 77,9% e valor preditivo negativo de 
95,5% (MATSUOKA et al., 2011).
4.Doença Hepática não Alcoólica e ou-
tras Alterações Hepáticas na Dieta Ceto-
gênica
A DC apresenta alguns efeitos adversos que podem se manifestar em longo prazo. 
Um desses efeitos observados são alterações hepáticas como inlamação do tecido hepá-
tico e desenvolvimento de doença hepática não alcoólica. 
JORNAYVAZ et al., (2010) em estudo experimental avaliou os efeitos metabólicos da 
DC no fígado e no músculo sobre a capacidade de resposta à insulina. No grupo trata-
do com DC foi possível observar que as concentrações basais de glicemia e insulina fo-
ram signiicativamente menores dos que as observadas no grupo tratado com uma dieta 
normoglicídica. Em clamps hiperinsulinêmico e euglicêmico, a taxa de infusão de glicose 
necessária para a manutenção do estado euglicêmico foi 47% menor nos ratos alimenta-
dos com DC. Apesar desses resultados, foi possível observar redução na capacidade de 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 129
supressão da glicemia endógena nos ratos tratados com DC. Em avaliação histológica do 
tecido hepático foi observado iniltração de gordura microvesicular e aumento de níveis 
de intermediários lipídicos como triacilgliceróis e ceramidas, resultados condizentes com 
esteatose hepática não alcoólica. Nesse grupo apesar do ganho de peso ter sido signii-
cantemente menor foram observadas alterações na composição corporal associadas ao 
aumento de massa gorda e diminuição de 16% da massa magra. 
Resultados similares aos encontrados por JORNAYVAZ et al., (2010) foi descrito pos-
teriormente por GARBOW et al., (2011). Ao comparar modelos experimentais de ratos, os 
autores observaram o efeito de três tipos de dietas na composição corporal, marcadores 
séricos e conteúdo de gordura intra-hepática. No grupo alimentado com DC observou-se 
alterações na composição corporal, com redução signiicativa de peso e massa magra 
após 6 e 12 semanas, manutenção de estado euglicêmico e níveis de insulina signiicati-
vamente mais baixos, quando comparado com as demais intervenções. Houve aumento 
signiicativo do conteúdo de triacilgliceróis hepático após três semanas de intervencão 
(1% para 6,5%), com estabilização em torno de 6% na sexta semana. Na análise histológi-
ca foram observados focos isolados com pequenas e grandes gotas de esteatose macro-
vesicular, numerosas mitoses hepatocelulares, características de regeneração, e focos de 
inlamação parenquimal, concluindo-se que os animais alimentados com DC apresenta-
ram achados de lesões teciduais similares às encontradas fenotipicamente na esteatose 
hepática não alcoólica. 
PICCHI et al., (2011) em estudo caso-controle comparou os níveis de gordura hepáti-
ca em ratos Wistar submetidos a uma dieta padrão e uma dieta rica em gordura 75 %) 
durante o período de um mês. No inal do estudo foi possível observar que o grupo ali-
mentado com a dieta rica em gordura apresentou percentual de gordura hepática (55,2% 
± 9,7) signiicativamente maior que o grupo controle (26,9% ± 11,2), sem diferenças signi-
icativas na glicemia, proteínas séricas e colesterol total entre os grupos.
A descrição da ocorrência de hepatite em pacientes com epilepsia foi realizada por 
KANG et al., (2004) que descreveu os efeitos adversos a curto e longo prazo observados 
em pacientes tratados com a DC. Apesar de não ser o efeito adverso mais prevalente, 
dos 129 pacientes monitorados foi observado que 10 pacientes desenvolveram hepatite, 
sendo que 8 desses faziam o uso de valproato, medicação utilizada para o controle de cri-
ses epilépticas. Apesar da maior prevalência de hepatite nesse grupo não foi observada 
correlação entre o uso desse fármaco e a presença de hepatite. 
Posteriormente, STEVANS et al., (2016) relatou a potencialização do efeito hepatotó-
xico do valproato em um paciente sob tratamento com DC. Nesse estudo após a intro-
dução da dieta houve aumento da alanina aminotransferase (13 para 750 IU/L), aumento 
da aspartato aminotransferase (28 para 785 IU/L), e aumento da ecogenicidade hepática 
com extravasamento de líquido peri hepático. Após suspensão da dieta as concentrações 
dessas enzimas regrediram. Sete dias apósa cessação da DC, essa foi reintroduzida, sen-
do a tendência de declínio das enzimas hepáticas mantida constante normalizando-se 
após três semanas. 
Outros estudos em humanos visando à descrição do efeito da DC sobre o tecido he-
pático vêm sendo publicados fora do contexto da epilepsia principalmente no contexto 
do uso da dieta para a perda de peso em pacientes obesos.
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA130
Em 2007, TENDLER et al., analisaram parâmetros hepáticos de pacientes obesos (IMC: 
≥30 e <40 Kg/m2) com achados prévios de esteatose hepática conirmados por biópsia 
e comparou esses parâmetros após 6 meses de intervenção com DC pobre em carboi-
dratos e sem controle de ingestão proteica e calórica. Ao inal do estudo os resultados 
demonstraram que a DC foi capaz de melhorar signiicativamente a severidade da estea-
tose, grau necroinlamatório e ibrose centrilobular em 4 dos 5 pacientes analisados. 
Os parâmetros hepáticos associados à DC e obesidade também foram descritos por 
PÉREZ-GUISADO e MUÑOZ-SERRANO (2011), no qual o tratamento com a DC mediterrâ-
nea por 3 meses apresentou efeito na redução na severidade da esteatose, redução das 
concentrações de TGO e TGP, além de melhoria nos parâmetros lipídicos com redução de 
colesterol associado a LDL e aumento de colesterol associado a HDL. 
Embora esses estudos tenham otidos resultados contraditórios a prévios estudos 
experimentais, é importante ressaltar que no contexto da obesidade a adoção do tra-
tamento com DC não pode ser visto de forma isolada, pois alterações como redução da 
ingesta energética e de carboidratos simples como a frutose poderiam ser considerados 
vieses importantes a serem considerados na interpretação dos resultados. Além disso, 
outros fatores limitantes como a presença prévia de alterações hepáticas e um período 
curto de intervenção não permitem obter uma visão abrangente sobre o tratamento crô-
nico com DC frente a parâmetros hepáticos, conforme ocorre no contexto da epilepsia 
refratária.
 5- Considerações Finais 
O impacto da DC na epilepsia refratária e suas repercussões no tecido hepático ain-
da é um cenário a ser explorado. Apesar de reduzidos, os estudos em seres humanos 
demonstraram a necessidade de se avaliar criteriosamente as interaçõesfármaco-nu-
trientes, pois sabe-se que ambos exercem efeito sinérgico negativo favorecendo o de-
senvolvimento e manutenção da EH. Além disso, os resultados obtidos nos estudos ex-
perimentais indicam a necessidade do acompanhamento meticuloso da função hepática 
através de exames bioquímicos e de imagem para o monitoramento de possíveis efeitos 
adversos como as DHNA. Nesse sentido são necessários mais estudos clínicos que inclu-
am em seus protocolos a avaliação do efeito da DC nos parâmetros hepáticos no contex-
to da epilepsia. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 131
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 133
Inadequação de Micronutrientes na Die-
ta Cetogênica
Mariana Baldini Prudencio | Daniela Murakami 
A dieta cetogência (DC) apesar de ter sua eicácia clínica bem descrita na literatura, 
assim como o tratamento medicamentoso, também possui efeitos adversos que podem 
ser observados a curto e longo prazo. Esses efeitos adversos devem ser monitorados du-
rante o tratamento dietético para quepossam ser parcial ou completamente prevenidos 
e revertidos. Um dos possíveis efeitos adversos observado durante o tratamento dieté-
tico em longo prazo é a deiciência de vitaminas e minerais. Este efeito adverso pode ser 
prevenido através da prescrição de suplementos vitamínicos e minerais que atendam as 
necessidades individuais desses nutrientes, conforme proposto pela Dietary Reference 
Intake (DRIs).
Na prática clínica, assim como em estudos cientíicos, existem diversas formas de 
se avaliar a inadequação de micronutrientes na dieta e no organismo. Os métodos mais 
utilizados para a avaliação da inadequação do consumo de micronutrientes na dieta são 
os de avaliação do consumo alimentar pela aplicação de recordatórios alimentares de 
24 horas, registros alimentares e questionários de freqüência alimentar (FISBERG et al., 
2005). Além desses, outros métodos para a avaliação do status de nutrientes no organis-
mo também são utilizados, como os biomarcadores em amostras de luidos biológicos 
como: plasma, soro e urina (ROSS et al., 2009). Além disso, na prática clínica, a deiciência 
de vitaminas e minerais pode ser observada pela presença de alguns sinais ou sintomas 
físicos indicativos de suas deiciências (ROSSI et al., 2009). 
1.Estudos de inadequação do consumo 
de micronutrientes na dieta cetogênica
Na literatura sobre DC e epilepsia os primeiros estudos relacionados à deiciência de 
micronutrientes datam de 1979, quando HAHN et al., descreveram pela primeira vez os 
efeitos deletérios da DC no metabolismo ósseo. Nesse estudo foi avaliado e comparado o 
metabolismo mineral e de vitamina D em crianças com epilepsia, crianças com epilepsia 
submetidas a tratamento medicamentoso e crianças com epilepsia submetidas a trata-
mento medicamentoso mais DC. Os autores observaram que o grupo com tratamento 
medicamentoso mais a DC apresentou um peril bioquímico compatível com a deiciên-
cia de vitamina D e osteomalácia. Em todos os grupos foram observados concentrações 
reduzidas de 25-hidroxi-vitamina D (25OHD) e cálcio, porém no grupo tratado com a DC 
o impacto negativo da deiciência de vitamina D e cálcio foi mais evidente quando foram 
avaliados parâmetros como a massa óssea, na qual foi observada maior redução. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA134
Posteriormente, BERGQVIST et al., (2007) analisou o status de vitamina D em 45 crian-
ças e adolescentes com idade entre 1 a 14 anos com epilepsia refratária. As análises 
foram realizadas antes do tratamento com DC e após 15 meses de seguimento. Nesse 
estudo foram analisadas as concentrações de vitamina D (25-OHD e 1,25-OHD), cálcio, 
fósforo, magnésio e paratohormônio no soro dos participantes. A ingestão de micronu-
trientes também foi analisada pela aplicação de 3 registros alimentares. Após 1 mês de 
tratamento com a dieta foi observado que o consumo de vitamina D e cálcio foi inade-
quado, atingindo 87% e 60% das recomendações, respectivamente. Além desses micro-
nutrientes, o consumo de fósforo e magnésio também foi inadequado (37% e 29% da 
RDA, respectivamente). Após 15 meses da dieta, 30% dos participantes apresentaram 
conteúdo plasmático insuiciente de vitamina D. 
Na DC o consumo de vitamina D muitas vezes é limitado principalmente devido ao 
fato da dieta não ofertar grande quantidade de peixe, bem como vegetais de folhas ver-
des escuras que são alimentos fontes de vitamina D. Além disso, na DC alimentos ricos 
em cálcio como o leite e seus derivados não são usualmente ofertados principalmente 
devido ao seu conteúdo proteico, nutriente que apresenta oferta controlada na DC. 
No estudo de BERGQVIST et al., (2007) o baixo conteúdo desses nutrientes na DC foi 
destacado pela autora ao airmar que os percentuais de adequação do consumo de cálcio 
e vitamina D encontrados foram provenientes principalmente dos suplementos ingeridos 
durante o tratamento e não dos alimentos ofertados na DC que são deicientes em cálcio 
e vitamina D.
Em 1979 foi descrito por HOYT e BILLSON outra manifestação clínica decorrente de 
deiciência de vitaminas na DC. Nesse relato de caso houve a ocorrência de neuropatia 
óptica em duas crianças submetidas a tratamento com a DC. Nas análises clínicas não 
foram encontradas alterações no nervo óptico, porém foi observado que o nível de tia-
mina de uma das crianças apresentava-se abaixo dos valores de referência. Em ambos 
os casos, as crianças receberam suplementação de tiamina e vitaminas do complexo B e, 
após o tratamento observou-se melhora na capacidade visual. Esse resultado clínico foi 
associado à má suplementação de tiamina e demais vitaminas do complexo B, pois logo 
após a suplementação houve melhora do quadro clínico em ambos os casos.
 Além dessas deiciências de cálcio, vitamina D e vitaminas do complexo B descritas, 
outros minerais como o selênio também foram descritos como deicientes.
 BERGQVIST et al., (2003) foram os primeiros autores a descrever a ocorrência de ma-
nifestações clínicas compatíveis com deiciência de selênio na DC. Em seu relato de caso 
foi observado que após a introdução do tratamento com a DC para controle de crises 
epilépticas, uma paciente adolescente do sexo feminino com diagnóstico de encefalopa-
tia crônica secundária a uma encefalite causada por herpes tipo 1 apresentou alterações 
na coloração das unhas e na textura dos cabelos. Após exames bioquímicos e cardíacos 
foram observadas alterações nas concentrações de selênio no sangue e no ritmo cardía-
co avaliado por meio de ecocardiograma. As alterações encontradas no exame cardíaco 
foram compatíveis com cardiopatia dilatada. Houve suspensão da DC por 6 meses para o 
tratamento da deiciência de selênio e após a suplementação desse micronutriente por 2 
anos houve normalização das funções cardíacas. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 135
Posteriormente aos relatos de BERGQVIST et al., (2003) manifestações semelhantes 
foi observada em uma criança com alteração das função cardíaca sob tratamento com 
DC. Esse relato de caso foi descrito por SIRIKONDA et al., (2012) que em exames bioquími-
cos observou níveis inadequados de selênio no sangue. Foi iniciada uma suplementação 
com esse micronutriente com uma dose de 3 µg/kg/dia por um período de 10 dias e após 
esse período foi observado aumento da biodisponibiidade plasmática, normalização ele-
trocardiográica e melhoria das funções cardíacas. 
Nesses estudos foi sugerido que a deiciência de selênio pode ter sido ocasionada 
principalmente pelo consumo de baixas quantidades de carnes vermelhas, frutos do mar 
e, algumas oleaginosas como a castanha do Pará, alimentos com consumo restrito na DC 
devido seu conteúdo proteico. 
Outros estudos de casos mais recentes descrevem a deiciência de vitaminas e mi-
nerais na DC. WILMOTT e BRYAN (2008) descreveram a deiciência de vitamina C em re-
lato de caso no qual foi observada a presença de complicações odontológicas em uma 
adolescente tratada com DC. Em avaliação bioquímica foi constatada baixa concentração 
plasmática de vitamina C (0,7 µmol/L) compatível com o quadro clínico de deiciência e de 
diagnóstico de escorbuto. Após suplementação com uma dose de 1000 mg/dia por perí-
odo de 7 dias e mensuração plasmática após três semanas, foi observado normalização 
do conteúdo plasmático de vitamina C e a suplementação foi reduzida para uma dose de 
250 mg/dia. No seguimento foi observada melhoria dos sinais e sintomas relacionados ao 
escorbuto e estado de alerta da paciente. Apesar de não ter sido estabelecido se a causa 
do escorbuto foi exclusivamente por deiciência da DC ou por potencialização de alguma 
medicação, que contribuiu para aumentar o catabolismo da vitaminaC, é necessário que 
durante o tratamento dietético com DC seja monitorada a suplementação desse micro-
nutriente. 
LIU et al., (2003) foi um dos pioneiros em avaliar a inadequação do consumo de 
micronutrientes na DC através de estudo prospectivo. Nesse estudo o autor analisou 
crianças e adolescentes com idade entre 1 a 16 anos que estavam em tratamento dieté-
tico para a epilepsia refratária com a DC clássica e com DC com triacilgliceróis de cadeia 
média (TCM). Na avaliação do consumo de micronutrientes realizada por meio de registro 
alimentar de 7 dias foi considerada a suplementação prescrita baseada no alcance de 
100% das recomendações da Recomended Dietary Allowance (RDA) ou Adequate Intake 
(AI) para a ingestão de vitaminas e minerais. Os resultados obtidos demonstraram que 
após 4 meses de tratamento com DC, dentre todos os nutrientes analisados: vitamina 
A,vitaminas do complexo B, vitamina C, vitamina D, vitamina E, folato, cálcio, ferro, mag-
nésio, fósforo e zinco, apenas o consumo de fósforo em ambas as dietas e o folato para 
a DC clássica foram inadequados quando considerados os dados de suplementação. No 
entanto, o autor propôs que se não tivessem sido considerados os dados de suplementa-
ção, o consumo da maioria dos micronutrientes analisados teria sido inadequado duran-
te o tratamento dietético.
Apesar desse estudo utilizar métodos subjetivos de avaliação da ingestão alimen-
tar, que podem subestimar ou superestimar o consumo de um determinado nutriente, 
a utilização dessa ferramenta permitiu obter uma estimativa quantitativa do consumo 
destacando a necessidade de suplementação para diversos micronutrientes durante o 
tratamento com a DC. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA136
A inadequação do consumo de vitaminas e minerais na DC também foi analisada 
em suas diferentes proporções (2:1, 3:1 e 4:1) no estudo de ZUPEC-KANIA e SPELLMAN 
(2008). Para o estudo foram selecionados alimentos que apresentavam em sua composi-
ção grande quantidade de micronutrientes. Os alimentos selecionados compuseram três 
registros alimentares e foram comparados com as recomendações propostas pelas DRIs. 
Foi observado que as inadequações aumentavam conforme o aumento da proporção da 
dieta. Na proporção 4:1 observou-se que apenas 3 dos 28 nutrientes analisados encon-
travam-se adequados. Vitaminas como a tiamina, ribolavina, niacina, ácido pantotênico, 
vitamina B6, folato, biotina e vitamina C e, minerais como cálcio, fósforo, magnésio, ferro, 
zinco, cobre, selênio, manganês e molibdênio foram inadequadas na DC 4:1. 
Em 2009, KOSSOFF et al., publicaram um consenso internacional com recomendações 
visando um ótimo manejo clínico de crianças tratadas com DC. Nesse consenso, os au-
tores descreveram a necessidade de suplementação de vitaminas e minerais na dieta de 
acordo com as DRIs, propostas por faixa etária. Os autores mostraram que a limitação 
da quantidade de frutas, de vegetais, de leguminosas e de alimentos fontes de cálcio 
são um dos principais motivos pelos quais as crianças devem ser suplementadas com 
polivitamínicos e minerais em especial por vitaminas do complexo B, cálcio e vitamina D. 
Além disso, nesse estudo os autores descreveram que faltam evidências cientíicas para 
suplementação adicional além daquela fornecida por polivitamínico e polimineral para os 
seguintes micronutrientes: minerais de zinco, selênio, magnésio e fósforo. 
Em 2012, CHRISTODOULIDES et al., em estudo randomizado, avaliaram de forma pio-
neira o consumo e a concentrações plasmáticas de vitamina A, vitamina E, zinco, selênio 
e magnésio em crianças e adolescentes tratados com DC clássica e DC com TCM. Nesse 
estudo foram observados que após 3, 6 e 12 meses de tratamento considerando a suple-
mentação ofertada, ambos os grupos apresentavam quantidades de ingestão adequadas 
para esses micronutrientes, quando comparados com References Nutrient Intake, pro-
postos para a população do Reino Unido (DEPARTAMENT OF HEALTH, 1991). A análise da 
concentração plasmática de vitamina A mostrou que apenas algumas crianças apresen-
tavam inadequação de vitamina A. Houve aumento de vitamina E no plasma, sendo que 
alguns pacientes apresentaram valores acima da faixa de referência para esse biomar-
cador. O conteúdo plasmático de zinco, selênio e magnésio após 12 meses diminuíram 
quando comparados ao momento basal, quando alguns pacientes apresentaram valores 
abaixo da referência. 
Na DC a concentração plasmática de vitamina A tende a ser alta principalmente devi-
do ao elevado teor de gorduras ofertadas na dieta, assim como o conteúdo de vitamina 
E resultante da alta oferta de alimentos fonte desses nutrientes (CHRISTODOULIDES et 
al., 2012). 
NEAL et al., (2012) em seu estudo propôs que as deiciências de tiamina, folato e 
ácido pantotênico observadas durante o tratamento com a DC decorrem principalmente 
da restrição da ingestão de carboidratos e, por isso durante o tratamento dietético esses 
micronutrientes devem ser suplementados.
KOSSOFF e WANG (2013) reairmou a necessidade de suplementação de cálcio e vi-
tamina D. Acrescentou a importância de suplementação com carnitina, selênio e zinco 
como estratégia a ser adotada para controlar os efeitos adversos ocasionados pelas dei-
ciências desses minerais durante o tratamento dietético com DC. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 137
Em estudo transversal PRUDENCIO et al., (resultados não publicados) avaliaram o 
consumo dietético de vitaminas e minerais de crianças e adolescentes brasileiros tra-
tados com DC. No estudo foi possível observar que os grupos etários não atingiram as 
recomendações da Estimate Avarage Requirement (EAR) para o consumo de vitaminas 
e minerais e que os grupos com faixas etárias de maior idade apresentaram maior nível 
de inadequação. Micronutrientes como vitamina A, vitaminas do complexo B, vitamina 
C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, folato, cálcio, ferro, magnésio, fósforo e zinco tive-
ram altas prevalências de inadequação do consumo entre os participantes. Nesse mesmo 
estudo foi observado que 100% dos participantes apresentaram inadequação do con-
sumo de vitamina D, cálcio, folato e magnésio. Após terem sido acrescentados os dados 
de consumo a ingestão de suplementos dietéticos, foi possível observar que a ingestão 
encontrava-se adequada para as vitaminas do complexo como: B1, B2, B3 e B6, vitamina 
C, folato, ferro e zinco somente para alguns grupos etários e que os demais nutrientes 
permaneceram com valores inadequados.
Na DC essas diversas inadequações observadas na literatura são ocasionadas princi-
palmente devido a composição da dieta, na qual a necessidade de se ofertar um alto teor 
de gorduras faz com que haja uma limitação da oferta de alimentos como cereais, frutas, 
verduras, legumes e tubérculos fontes de carboidratos, que também contém em suas 
composições grandes quantidades de vitaminas e minerais. Na DC o controle da ingestão 
proteica também faz com que outros alimentos como leguminosas, leites e seus deriva-
dos não sejam ofertados durante o tratamento e, outros alimentos como as oleaginosas 
tenham sua oferta restringida. Dessa forma, vitaminas principalmente as do complexo B 
e minerais como o cálcio e selênio encontram-se inadequados na DC. Essas limitações no 
consumo de certos alimentos bem como a inexistência de protocolos de suplementação 
padronizados para a DC geram um ciclo de inadequações de micronutrientes (Figura1).
Figura 1 – Ciclo de inadequações do consumo de micronutrientes na Dieta Cetogênica.
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 Na prática clínica é essencial que esse ciclo seja analisado criteriosamente, assim 
como seja levado em consideração todos os nutrientes inadequados já descritos na lite-
ratura de forma a auxiliar o manejo da prescrição da suplementação.
2.Impacto da deiciência de micronu-
trientes na infância e adolescência
Considerando esse ciclo de inadequações é importante ressaltar que as crianças re-
presentam um grupo de grande vulnerabilidade devido ao crescimento rápido e à imatu-
ridade isiológica e imunológica. A nutrição adequada nessa fase e na adolescência é fun-
damental para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis. Inadequações no consumo 
de nutrientes podem comprometer o estado nutricional e levarão ao desenvolvimento de 
carências nutricionais (CARVALHO et al., 2015).
Na maioria dos países em desenvolvimento e também em alguns grupos populacio-
nais de países desenvolvidos, a alimentação habitual é insuiciente para suprir 100% dos 
requerimentos de micronutrientes das crianças, principalmente, para os minerais: ferro, 
zinco e cálcio. Isso também é válido, embora em menor grau, para algumas vitaminas, 
incluindo a vitamina A. 
A deiciência de micronutrientes está relacionada com uma série de efeitos deletérios 
na infância, com consequente aumento das taxas de morbi-mortalidade, dentre outros 
agravos à saúde (SINGH, 2004).
Ferro, zinco, vitamina D e vitamina A são exemplos desses micronutrientes que são 
imprescindíveis ao adequado crescimento e desenvolvimento infantil e, que muitas ve-
zes, podem estar em quantidades insuicientes na alimentação e no organismo de mui-
tas crianças brasileiras, principalmente naquelas sob tratamento com DC, pois a grande 
quantidade de gorduras e a baixa oferta de carboidratos diicultam a adequada oferta 
desses micronutrientes.
A deiciência de ferro observada na infância e adolescência, tanto em grupos que 
fazem ou não a DC deve ser tratada logo que diagnosticada por oferecer grandes riscos 
à saúde do indivíduo. 
Na infância, a anemia constitui um grave problema de saúde pública devido à eleva-
da prevalência e às signiicativas repercussões no desenvolvimento da criança afetada. 
Criança de até 5 anos de idade tem uma prevalência global estimada de 47,4% de anemia 
(KRAEMER e ZIMMERMANN, 2007).
 Em lactentes e pré-escolares, as principais consequências da anemia ferropriva são: 
comprometimento do desenvolvimento, da coordenação motora e da linguagem, efeitos 
comportamentais, como falta de atenção, fadiga redução da atividade física e redução da 
afetividade (WHO, 1989; LOZOFF et al., 1991; LOZOFF et al., 1998).
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Estudos experimentais com animais têm mostrado uma possível relação entre a de-
iciência de ferro no crescimento e desenvolvimento cerebral. O ferro tem uma função 
importante na maturação neuronal no sistema nervoso central (SNC), como também na 
mielinização e na constituição de algumas enzimas envolvidas na síntese, na função e 
na degradação de neurotransmissores cerebrais tais como a dopamina, a adrenalina e 
a serotonina que possuem envolvimento na modulação comportamental e controle da 
atenção (SANTOS-MONTEIRO et al., 2002). A anemia por deiciência de ferro pode acar-
retar em aumento no risco de baixo desenvolvimento cognitivo, neuropsicológico, motor 
e socioemocional em crianças entre 6 a 24 meses de idade (SACHDEV, 2004). Porém, os 
resultados de estudos clínicos sobre os efeitos da suplementação com ferro no desenvol-
vimento mental ainda são conlitantes. 
A importância do adequado estado nutricional de vitamina A é incontestável, uma vez 
que ela possui papel isiológico muito diversiicado, atuando no bom funcionamento do 
processo visual, na integridade do tecido epitelial, importante para o crescimento, na di-
ferenciação e proliferação celular, no sistema imunológico, entre outros. Os pré-escolares 
possuem reconhecidamente maior risco para o desenvolvimento de deiciência devido ao 
seu rápido crescimento e desenvolvimento, com consequente aumento das necessidades 
de vitamina A. As altas taxas de infecção e infestações intestinais, que comprometem 
a absorção dessa vitamina e, infecções do trato digestivo, respiratório, geniturinário e 
outras doenças comuns na infância que aumentam a demanda de vitamina A, são apon-
tadas como as principais responsáveis pelas altas taxas de inadequação observadas em 
crianças menores de 5 anos de idade (SOMMER, 1995).
Para esse grupo etário, a ingestão de cálcio também deve ser monitorada, pois ele 
é necessário para a mineralização adequada e manutenção do osso em crescimento. 
Devido ao desenvolvimento muscular, esquelético e endócrino acelerados, as necessida-
des de cálcio são maiores durante a puberdade e a adolescência do que na infância ou 
durante a fase adulta. Na realidade, 45% da massa esquelética é adicionada durante a 
adolescência.
A vitamina D é necessária para a absorção de cálcio e sua deposição nos ossos. De 
acordo com levantamentos internacionais, a prevalência dessa hipovitaminose D é maior 
em adolescentes do que em crianças. Além de reduzir a mineralização óssea, a deiciência 
de 25-hidroxivitamina D favorece a resistência à insulina, contribuindo para a patogênese 
da síndrome metabólica (LEÃO et al., 2013). Para pacientes sob tratamento com DC, essa 
deiciência pode ser potencializada, já que fármacos antiepilépticos (FAE) como fenitoína, 
carbamazepina e fenobarbital interferem signiicativamente no metabolismo do cálcio e 
vitamina D, elevando os níveis do paratormônio (PTH), diminuindo a força muscular, au-
mentando à propensão à perda óssea e elevando o risco de fraturas (PETTY et al., 2007).
O zinco também é essencial para o crescimento; sua deiciência resulta em insui-
ciência de crescimento, falta de apetite, acuidade de paladar diminuída e cicatrização 
de feridas prejudicada. Essa deiciência em pacientes em uso de dieta cetogênica pode 
inluenciar na aderência ao tratamento, pois a diminuição da palatabilidade e do apetite 
inluenciam negativamente na aceitação da dieta. A deiciência de zinco pode também ter 
como consequência problemas no funcionamento neuropsicológico, nos níveis de ativi-
dade e atenção e no desenvolvimento motor, funções que interferem no processo de cog-
nição (SANDSTEAD et al., 2007). Apesar disso, os mecanismos que vinculam a deiciência 
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de zinco ao desenvolvimento cognitivo não estão totalmente claros, pois a deiciência de 
zinco diicilmente ocorre de forma isolada.
O acompanhamento frequente da ingestão alimentar do paciente sob tratamento 
com DC e sua adequação torna-se necessário para orientar e individualizar os protocolos 
de suplementação de micronutrientes, evitando deiciências importantes e agravamento 
do estado de saúde, assim como redução na aderência ao tratamento com a dieta.
Ferro
Vitamina A
Vitamina D
Zinco
Comprometimento do desenvolvimento, da coordenação motora 
e da linguagem, falta de atenção, fadiga redução da atividade física e 
redução da afetividade.
Comprometimento do crescimento, diferenciação e proliferação 
celular e integridade do sistema imunológico.
Alteração da homeostase cálcio/fósforo, redução da mineraliza-
ção óssea, favorece a resistência à insulina, contribuindo para a pato-
gênese da síndrome metabólica.
Insuiciência de crescimento, apetite diminuído, acuidade de pala-
dar diminuída, prejuízo na cicatrização de feridas, diminuição do de-
senvolvimento cognitivo.
Quadro 1 – Consequências da deiciência de alguns micronutrientes em crianças e ado-
lescentes:
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3. Protocolos de suplementação de micronutrientes na DC (aplicação das DRIs)
Para um acompanhamento adequado das reais necessidades de micronutrientes no 
paciente sob tratamento com DC, é importante assegurar algumas condutas nutricionais 
na rotina da nutricionista no início e durante o tratamento:
Aferição das medidas antropométricas, principalmente do peso e estatura e clas-
siicação do estado nutricional, segundo a faixa etária e sexo pelas curvas da OMS 
(WHO, 2006/2007).
Cálculo das necessidades energéticas, segundo FREMAN et al., (1994) e de proteí-
nas diárias, de acordo com a faixa etária, adaptado ao estado nutricional.
Planejamento dietoterápico considerando a proporção de macronutrientes da DC 
(2:1, 3:1, 4:1 ou suas variações).
Avaliação da alimentação através de registro alimentar (considerar a média de 
três registros).
Cálculo dos micronutrientes de acordo com o R24h e comparação com as reco-
mendações das DRIs (RDA e AI).
Avaliação bioquímica (hemograma completo, peril de ferro, níveis de folato, vita-
mina B12 e outros).
Avaliação clínica do paciente (pele ressecada, unhas e cabelos quebradiços, pali-
dez, etc.)
Levantamento das drogas anticonvulsivantes que podem interferir na absorção 
de micronutrientes.
No atendimento ambulatorial, normalmente a DC é introduzida sem o jejum, assim, 
há o aumento gradativo das gorduras em relação aos carboidratos + proteínas. Costu-
ma-se iniciar a dieta na proporção de duas partes de gorduras para uma parte de car-
boidratos + proteínas (DC 2:1). Essa fase tem duração aproximada de uma semana e se 
caracteriza por uma fase de adaptação dos familiares e do paciente ao novo esquema 
alimentar. As crianças e adolescentes costumam apresentar melhora do quadro epilético 
nas dietas com proporção 3:1 ou 4:1, a progressão da proporção de gorduras em relação 
aos demais macronutrientes dependerá do nível de cetose que deverá estar franca (+++) 
ou da melhora do quadro de crises epilépticas.
Não faz parte da maioria das rotinas orientar a suplementação de micronutrientes 
quando a DC está no proporção de 2:1, pois a primeira semana de dieta, além de ser um 
período curto para acarretar em deiciência, costuma ser um período de adaptação no 
qual a família terá que se se organizar com os horários, lista de compras, pesagem dos 
alimentos, etc.
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Após a primeira semana, a família retornará em consulta com a nutricionista e terá a 
possibilidade de tirar todas as dúvidas em relação à DC. Com todas as dúvidas esclareci-
das e mais familiarizados com a DC, haverá a orientação sobre o início da suplementação 
de micronutrientes.
A suplementação de vitaminas e minerais deve fazer parte do protocolo nutricional, 
pois é amplamente aceito que a DC caseira não fornece todos os micronutrientes que 
crianças e adolescentes necessitam em seus respectivos estágios de vida. Essa suple-
mentação deve ser individualizada e deve ser iniciada logo após a introdução da DC na 
proporção 3:1 (DC 3:1) e não deve conter carboidratos em sua composição. Em uso de DC 
industrializada, dependendo se essa oferta for total ou parcial, poderá haver ou não a 
necessidade de suplementação.
A avaliação da ingestão de nutrientes é um importante indicador indireto do estado 
nutricional. Juntamente com outros parâmetros, ela pode ser utilizada para a tomada de 
decisão quanto à adequação do consumo alimentar do indivíduo e auxiliar no estabele-
cimento da conduta dietoterápica (MARCHIONI et al., 2004). Obter de maneira acurada a 
ingestão habitual de um indivíduo é um grande desaio devido a questões como a ocor-
rência frequente de subestimação da ingestão e a grande variabilidade da ingestão do 
dia-a-dia (variação intrapessoal). A melhor estimativa da necessidade deve ser baseada 
na Recommended Dietary Allowance (RDA) deinida como a ingestão média de um nu-
triente necessária por alcançar a 97 a 98% dos requerimentos de uma população saudá-
vel segundo o estágio de vida e gênero (PADOVANI et al., 2006).
Para corrigir a distribuição da ingestão do nutriente necessita-se de, pelo menos, 
três medidas independentes da dieta, que podem ser obtidas por três recordatórios de 
24 horas ou três dias de registro alimentar. Os dias da coleta de dados não devem ser 
consecutivos. A média desses dados deve ser comparada com a RDA de cada nutriente e, 
caso não haja a informação da RDA, deve-se utilizar a Adequate Intake (AI), nunca ultra-
passando os valores do Tolerable Upper Intake Level (UL).
É muito importante caso seja orientada a suplementação de um polivitamínico e po-
limineral industrializado, que a nutricionista tenha conhecimento de sua formulação, da 
quantidade média de micronutrientes que a dieta fornece e de quanto o paciente neces-
sita de acordo com as recomendações das DRIs. Essa avaliação deve ser refeita no máxi-
mo até 3 meses após a introdução da DC. Sempre que se recalcula a dieta, é necessária a 
reavaliação da suplementação vigente.
As vitaminas e minerais também podem ser manipulados, porém deve-se ter a pre-
ocupação de serem feitos em laboratório certiicados, não devem conter carboidratos 
como sorbitol, maltodextrina, lactose ou glicose em sua composição e deve haver o cui-
dado para não haver interação nutriente x nutriente. 
O horário da oferta do suplemento vitamínico e mineral também é muito importante. 
Alguns estudos indicam que os antiácidos contendo carbonato de cálcio podem interferir 
na absorção de fenitoína e talvez outros FAE. Por esta razão, deve-se orientar que su-
plementos de cálcio e FAE sejam ingeridos em horários diferentes para evitar interação 
fármaco x nutriente (CARTER et al., 1991). 
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4.Considerações Finais
Apesar de bem documentada na literatura as deiciências de micronutrientes na DC, 
até o momento não existem protocolos padronizados para a suplementação de crian-
ças e adolescentes em tratamento com a DC. Dessa forma, essa deve seguir critérios de 
avaliação individual como a estimativa do consumo de nutrientes pela dieta e avaliação 
quanto ao grau de adequação, segundo as DRIs. 
Na DC a ausência de protocolos ocorre principalmente pelo fato da maioria dos es-
tudos relacionados à deiciência de micronutriente ser provenientes de relatos de caso 
os quais pelo seu grau de evidência cientíica e parâmetros metodológicos adotados não 
permitem estabelecer um peril de consumo e mensuração de forma adequada dos nu-
trientes a serem suplementados; além disso, na literatura existem poucos estudos que 
associem a avaliação do consumo alimentar com biomarcadores de deiciência de micro-
nutrientes, o que limita o conhecimento das inadequações do consumo de vitaminas e 
minerais na DC e estabelecimento de protocolos padronizados que na prática clínica. 
Dessa forma para o estabelecimento de protocolos de suplementação padronizados 
são necessários estudos futuros que avaliem o peril de consumo dessa população, faci-
litando a prescrição desses suplementos pelo médico e/ou nutricionista e minimizando 
possíveis efeitos adversos decorrentes da deiciência de vitaminas e minerais como os já 
descritos na literatura.
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Impacto da dieta cetogênica no cresci-
mento e desenvolvimento
Patricia Azevedo de Lima | Giovanna Fernandes Ricciarelli 
O processo de crescimento e desenvolvimento é complexo e multifatorial, especial-
mente quando consideramos as doenças neurológicas. A genética da criança, fatores hor-
monais, psicossociais e nutricionais são determinantes do padrão de crescimento (Socie-
dade Brasileira de Pediatria - SBP, 2009). 
Os distúrbios neurológicos oriundos de lesões no sistema nervoso evidenciam im-
pacto negativo no estado nutricional de acordo com a área e extensão envolvida, o que 
muitas vezes afeta a capacidade física e cognitiva necessária para uma nutrição adequa-
da (SIMONY et al., 2014).
O potencial de crescimento pode estar comprometido nas doenças neurológicas, 
mesmo na ausência de má nutrição, por alterações endócrinas concomitantes e subja-
centes, fatores genéticos inerentes e estilo de vida, principalmente quanto à mobilidade 
física (MANSILHA, 2010). Independente de sexo e idade, a aplicação de força muscular no 
osso origina um ganho signiicativo de massa óssea. De modo contrário, a diminuição do 
impacto, causado pelo estresse mecânico sobre os ossos devido à imobilidade, é também 
associada com a diminuição da formação óssea (SIMONY et al., 2014). 
Portanto, pacientes acometidos com distúrbios neurológicossão mais susceptíveis ao 
comprometimento do crescimento edesenvolvimento. Desse modo e, particularmente, 
na epilepsia refratária, a nutrição deve atender aos requisitos mínimos que garantam o 
crescimento e desenvolvimentos adequados, mas também contribuam para o controle 
das crises epilépticas. Esses requisitos são particularmente importantes, pois sabe-se 
que o tratamento com dieta cetogênica (DC) pode se estenderpor 2 ou 3 anos ou, em 
alguns casos, por toda a vida. 
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1.Métodos de Avaliação Nutricional 
Independente da presença de epilepsia, a infância é caracterizada por grandes mu-
danças na composição corporal ocasionadas pelo crescimento e desenvolvimento ace-
lerados. A avaliação da composição corporal assume grande importância nesse período 
da vida, devido a sua íntima relação com o estado nutricional e estado de saúde (SBP, 
2009). A composição corporal representa a proporção entre os diferentes componentes 
corporais e a massa corpórea total. A avaliação da composição corporal pode determinar 
os componentes do corpo humano de forma quantitativa, além de utilizar os dados obti-
dos para detectar o grau de crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes 
(GONÇALVESe MOURÃO, 2008). 
A antropometria abrange a obtenção de medidas físicas de um indivíduo para es-
tabelecer uma relação com um padrão que relita seu crescimento e desenvolvimento, 
diagnosticando tanto a má nutrição por deiciência quanto por excesso. Além disso, é um 
método simples, de baixo custo e inócuo (ROSSI et al., 2008)
 Os dados antropométricos mais utilizados em pacientes pediátricos variam con-
forme faixa etária avaliada:
Crianças (0 a <10 anos): peso, altura (comprimento/estatura), dobras cutâneas, perímetros bra-
quial, cefálico e torácico, além dos índices antropométricos E/I (estatura ou comprimento para 
idade), P/E (peso para estatura ou comprimento), P/I (peso para idade) e IMC/I (índice de massa 
corporal para idade);
Adolescentes (10 a 19 anos): peso, estatura, dobras cutâneas, circunferências braquial e abdomi-
nal, além dos índices antropométricos E/I, P/E, P/I e IMC/I. (ROSSI et al., 2008).
Adicionalmente, podem ser utilizadas para avaliação da composição corpórea em 
pacientes pediátricos metodologias como: a pesagem hidrostática, a ultrassonograia, a 
tomograia computadorizada, a bioimpedância elétrica (BIA) e aabsortometriaradiológica 
de dupla energia (DEXA) (SIGULEM et al., 2000). 
As variações da estatura são mais lentas se comparadas ao peso. A alturaquando uti-
lizada de maneira isolada não pode ser considerada como indicador do estado nutricio-
nal de crianças, porém, quando combinada a outras medidas, torna-se um indicador im-
portante na estimativa do estado nutricional atual e pregresso, como, no caso dos índices 
antropométricos E/I (estatura para idade) e P/E (peso para estatura) (ROSSI et al., 2008). 
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2.Limitações da avaliação nutricional 
em pediatria 
Considerando-se a relevância da avaliação nutricional para determinação do cresci-
mento e desenvolvimentode pacientes em idade pediátrica, devem ser selecionadas as 
melhores ferramentas para obtenção da composição corporal,avaliando a limitação de 
cada método. 
Embora a antropometria seja ainda considerada uma das melhores ferramentas pro-
pedêuticas para aferir a condição nutricional de crianças, os índices antropométricos 
(peso e estatura) não fornecem informações precisas sobre os compartimentos corpo-
rais, bem como as alterações isiológicas ou patológicas que neles ocorrem durante o 
desenvolvimento de uma doença (DELGADO et al., 2010).
A medida precisa de dobras cutâneas depende de fatores como: o tipo de adipômetro 
utilizado, da familiarização dos avaliadores com as técnicas de medida e da perfeita iden-
tiicação do ponto anatômico a ser medido (SANT’ANNA et al., 2009). Por esse motivo, é 
imprescindível a obtenção dos valores das dobras cutâneas repetidas vezes (ex: triplicata) 
para minimizar os erros e adquirir resultados mais idedignos. 
A aferição dos perímetros corporais demonstra fragilidade para estimar quantidade 
de gordura corporal em razão de suas dimensões incluírem outros tecidos e órgãos além 
do tecido adiposo (ANDAKI, 2010). 
A bioimpedância elétrica (BIA) é uma técnica que não determina o padrão de distri-
buição da gordura corporal,enquanto a existência de diferentes equações de somató-
ria das dobras cutâneas e equações de bioimpedância originam diferentes estimativas 
da composição corporal (ANDAKI, 2010). Sendo assim, para pacientes pediátricosse faz 
necessária padronização da técnica, bem como o uso de equações apropriadas para a 
população a ser estudada que consideram fatores como a idade, o sexo e as condições 
isiológicas (DELGADO et al., 2010). A BIA quando aplicada em crianças menores de 7 anos 
de idade é questionada devido as mudanças intensas de composição corporal. Além dis-
so, em crianças muito pequenas a colocação dos eletrodos na posição adequada é impos-
sibilitada, acarretando interações entre os seus campos elétricos, resultando em valores 
equivocados. Para minimizar esse problema, alguns autores propõe a distância média de 
3 cm entre os eletrodos (NGUYEN et al., 2007). Além dessas limitações, não há equações 
padronizadas para crianças ou adolescentes com epilepsia refratária. 
Destaca-se que a infância é um período caracterizado por mudanças rápidas e gran-
de variabilidade interindividual de luidos corporais. Sabe-se que a distribuição de luidos 
e concentração de eletrólitos livres afetam a resistência e, consequentemente, o valor da 
impedância, além de que, nesse método se assume como constante a razão entre a água 
corporal total e a massa livre de gordura, por esse motivoa estimativa da composição 
corpórea nos primeiros anos de vida não pode ser severa (SBP, 2009). 
A ultrassonograia embora seja uma técnica segura, não é indicada para avaliar com-
posição corpórea, principalmente da gordura subcutânea, pois há grande variabilidade 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 149
na sua medida devido à compressão direta da gordura pelo aparelho transdutor, acarre-
tando na obtenção de resultados imprecisos (SIGULEM et al, 2000). 
A pesagem hidrostática possui limitações quando aplicada em crianças, visto que, o 
modelo matemático para estimar o percentual de gordura corporal supõe que a massa 
livre de gordura é constante e, nessa fase da vida ocorrem muitas alterações nas propor-
ções e densidade dos componentes da massa livre de gordura, ocasionadas durante o 
crescimento e maturação, demonstradas pela redução na água corporal total e aumento 
no conteúdo mineral. Além disso, esse método requer grande cooperação do avaliado, 
tornando-se inviável para crianças (SANT’ANNA, 2009).
Os métodos DEXA e Tomograia computadorizada (TC) são técnicas de imagemque 
possuem limitações para uso devido ao alto custo, a soisticação metodológica e diicul-
dades em envolver seus avaliados nos protocolos de medidas. A aplicaçãodo DEXA e da 
TC na população pediátrica deve ser utilizada com cautela, pois a exposição dos indivídu-
os à radiação, especialmentequando repetidas vezes são necessárias, principalmente se 
considerarmos que na TC as doses de radiação são ainda mais elevadas. O DEXA é uma 
técnica imprecisa para avaliar distribuição da gordura corpórea, pois não permite o cál-
culo da gordura visceral (ANDAKI, 2010).
As metodologias que avaliam a composição corporal em crianças, especialmente, 
quando consideramos algumas limitações oriundas das doenças neurológicas não são 
consensuais. Por esse motivo, a deinição da melhor técnica deve ser feita com cautela 
para minimizar equívocos, considerando o objetivo da avaliação, as características da 
população alvo e a existência de padrões de referência validados especíicos para deter-
minados grupos populacionais; não excluindo critérios como o custo, a disponibilidade e 
a utilização de instrumentos. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA150
3.Estado Nutricional e Epilepsia 
Enquanto a eicácia clínica da DC é inquestionável no contexto da epilepsia refratária, 
essa apresenta inadequações nas vitaminas e minerais, distribuição diferenciada de ma-
cronutrientes, e na grande maioria das vezesapresenta restrição calórica em comparação 
às recomendações por faixa etária (Tabela 1). Desse modo, é fundamental que crian-
ças e adolescentes sob tratamento com DC sejam regularmente monitoradas, visando 
à adoção de estratégias que possam minimizar o impacto da DC sobre o crescimento e 
desenvolvimento. 
Visando a melhor compreensão das diferenças nas recomendações nutricionais de 
uma criança submetida a uma dieta normal, conforme as DRIs, e de uma criança em tra-
tamento com a DC, será descrito abaixoum estudo de caso. 
* Dietary Reference Intakes (recomendação de valor energético total/dia de 0 a 18 anos)
** Valores estimados por quilograma de peso corporal baseado no peso atual ou peso ideal segundo 
Z-Escore de IMC/I
Fonte:DRI (2002/2005), FREEMAN etal., (1994)
Faixa etária (anos)
< 1
1 – 3
4 – 6
7 – 10
≥ 11
Feminino
520 – 676
992 – 1.642
1.642
1.642 – 2.071
2.071 – 2.368
Masculino
570 – 743
1.046 – 1.742
1.742
1.742 – 2.279
2.279 – 3.152
Recomendação 
energética DC clás-
sica(Kcal/kg)**
80
75
68
60
≤ 40 – 50
Recomendação energética DRI (Kcal/dia)*
Tabela 1 – Recomendação energética da DRI e da DC clássica, conforme faixa etária. 
4.Estudo de caso
Paciente A.R., sexo masculino, 6 anos de idade e 21 kg de peso, sendo seu peso ade-
quado para sua altura e idade, com diagnóstico de epilepsia refratária, recebeu indicação 
para iniciar tratamento com DC na proporção 4:1. 
Para calcular as calorias na DC deve-se considerar a idade. Sendo assim, conforme Ta-
bela 1 o paciente A.R. deve receber 68 kcal/kg. O total de calorias é obtido multiplicando 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 151
Na Tabela 2 podemos observar o impacto negativoda restrição calórica da DC bem 
como na quantidade de proteínas e carboidratos. A DC apresenta oferta de 82% das reco-
mendações calóricas para faixa etária normal e fornece 47% da recomendação proteica 
mínima e 7,5% da recomendação mínima de carboidratos. Apesar disto, as DRIs preconi-
zam para crianças de 4-18 anos ingestão mínima de 19g de proteína/dia, permitindo que 
a DC oferte um “teor proteico moderado” de proteína. Por outro lado, a oferta de lipídios 
na DC é 2,1 vezes maior que a recomendação das DRIs. 
1DietaryReferenceIntakes, * valor estimado considerando recomendação proteica de 1g/Kg de peso/dia. 
Macronutrientes 
e energia 
Gorduras
Proteínas
Carboidratos
Calorias
g/dia
142,8
21*
14,7
1.428 kcal/dia 1.742 kcal/dia
g/dia
48-68
44-131
196-283
%
90%
5,32%
4,68%
%
25-35%
10-30%
45-65%
Recomendação DC 4:1 Recomendação DRI¹
Tabela 2 – Comparação das recomendações nutricionais diárias da entre DC e recomen-
dações da DRI para criança de 6 anos com 21 Kg. 
Considerando a tríade crescimento/desenvolvimento, avaliação nutricional e DC, di-
versos trabalhos apontam para o impacto negativo deste tratamento no crescimento 
e desenvolvimento dessas crianças. A descrição do estudo de caso acima, evidencia o 
efeito agudo e crônica que a DC pode exercer sobre os parâmetros antropométricos e 
composição corporal. 
A Tabela 3 apresenta os principais estudos clínicos, estudos de caso e trabalhos de 
revisão que avaliaram índices antropométricos em pacientes com epilepsia. Destaca-se 
diiculdade de comparação entre os estudos, associada tanto aos aspectos contraditórios 
entre os estudos, como a falta de informação, sendo os principais: I) padronização dos ín-
dices antropométricos utilizados, especialmente para classiicação do estado nutricional; 
II) seleção distinta das curvas de referência para crescimento; III) diferentes períodos de 
avaliação; IV) diferentes recomendações do valor energético e proteico utilizado; V) mo-
nitoramento de ingestão energética e proteica; VI) proporções da DC utilizada; VII) faixa 
etária; VIII) peril heterogêneo da etiologia epiléptica. 
68 pelo seu peso, ou seja, o paciente A.R. deve consumir um total de 1.428 calorias por 
dia (68 kcal/kg x 21 Kg). Para distribuiçãodos macronutrientes da DC na proporção4:1, 
temos como exemplo 40 calorias por unidade (4x9 + 1x4), ou seja, 35,7 (1.428/40), sendo 
21 g de proteína (1g/Kg/dia) e 14,7g de carboidratos (ver mais detalhes do cálculo da DC 
no capítulo de manejo nutricional).
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Tabela 3 – Mudança nos indicadores antropométricos e na composição corporal dos prin-
cipais estudos clínicos com pacientes com epilepsia sob tratamento com DC. 
Center for Health Statistics growth curves; Tanner-Whitehouse growth chart, NI: não infomado, MM: massa magra, 
MG: massa gorda, DC: dieta cetogênica,TCM: triacilglicerois de cadeia média *Valores de 
z-escore não apresentados, resultados apresentados graicamente, ** mudanças não signiicativas , −: não avaliado 
NEAL et al.,: valores da diferença entre os grupos, GROLEAU et al., e SHULL et al., 2014: valores da mudança ao longo 
do tempo, 
NUMIS et al.,valores z-escore de peso/estatura-não respondedores e respondedores 
 
Amostra
n
Seguimento
(meses)
Idade(anos) Curvas de Crescimento 
(z-escore ou percentil) 
Referência
Média Mínimo - Máxima ΔP/I ΔMC/I ΔE/I Curvas
21
133
76
25
34
25
75
22
26
18
40
24
48
-5,2
<
<
-9,5
0,36
0,79
-0,32
0,52
−
0,05
0,56
0,04
-2
7,9
3,8*
3,8* 
6/ 8,1
NI
7,3
NI 
5,5
19,5
12,4
4,8
5,6
3,11
−
−
−
−
12
0,14
-0,033
0,5
0,23/0,21
0,23
1,02
0,8
-0,5
Tanner
CDC
CDC
Tanner
Tanner
Tanner
CDC
British 1990
NI
CDC
CDC
NI
CDC
CDC
WILLIANS et al., 2002
VINING et al., 2002*
VINING et al., 2002*
LIU et al., 2003
PETERSON et al., 2005
BERQVIST et al., 2008
NEAL et al., 2008 
SPULBER et al., 2009 
NUMIS et al., 2011
TAGLIABUE et al., 2012**
KIM et al., 2013 
GROLEAU et al., 2014
SHULL et al., 2014 
6
6
24
4
12
15
12
≥ 12
13
6
24
15
1
-11,6
<
<
-0,8
0,69
1,08
-0,506
0,37
−
0,04
1,13
-0,6
−
1 - 15,5
0,2 - 9,1
0,2 - 9,1
2,8 – 14
1 a 26
1 – 14
2 a 16
3,5 - 9,8
NI
NI 
0,6-15,5 
0,7- 6,5
NI
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5.Considerações Finais 
Apesar das diiculdades de comparação entre os estudos observa-se que quanto 
maior o período de tratamento com DC e mais precoce sua introdução maior o impacto 
negativo desse tratamento nos índices antropométricos e na massa óssea. Entretanto, a 
constante reavaliação das necessidades energéticas, de macronutrientes, vitaminas e mi-
nerais é fundamental para minimizar a redução do z-escores. Recomenda-se que o ajuste 
proteico e calórico ocorra após a estabilização da proporção de macronutrientes (lipídeos 
para carboidratos mais proteínas) e resposta clínica sempre considerando o estado nutri-
cional do paciente. Para crianças menores deve-se priorizar maior oferta proteica ≥ 1 g/
kg de peso e para adolescentes pode-se utilizar ≤ 1 g/Kg de peso. 
Para o ajuste energético recomenda-se a avaliação após 1 mês da estabilização da 
cetose e seguimento trimestral. Desta forma, ao observar a redução do z-escore, por 
exemplo, de -0,4 para -0,8, deve-se fazer o ajuste calórico, baseado no z-escore de IMC/I, 
utilizando como base o ponto médio, equivalente ao percentil 50, ou o mais próximo da 
eutroia para se estabelecer o peso ideal e o cálculo da DC. Outra estratégia utilizada na 
prática clínica é o aumento de 10 a 20% do valor energético total.
Na população brasileira, a recomendação para avaliação do estado nutricional de 
crianças e adolescentes baseia-senas curvas de crescimento da OMS (WHO, 2006/ 2007). 
Medidas de composição corporal agregam valor a este monitoramento e, embora não 
sejamessenciais, podem ampliar o monitoramento clínico das curvas de crescimento e 
desenvolvimento de pacientes pediátricos sob tratamento com DC. 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA154
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA156
Perguntas e Respostas 
Giovanna Fernandes Ricciarelli | Brenda Caroline Ladeia Soares 
Capítulo I - Epilepsia: visão epidemiológica e etiológica 
Existe diferença na prevalência de epilepsia nos países desenvolvidos e países em 
desenvolvimento? 
Estima-se que as maiores taxas de prevalência são encontradas nos países em desen-
volvimento, entretanto, grande parte destes indivíduos não recebe tratamento adequa-
do. Por isso há o grande desaio da saúde pública em identiicar essas pessoas para que 
se possa proporcionar o tratamento eicaz com custo adequado. 
Capítulo II - Estresse oxidativo na epilepsia: aspectos neu-
robioquímicos e mecanísticos 
O que são radicais livres?
Entende-se por RL todas as estruturas químicas que possuem um ou mais elétrons 
não pareados em seu último orbital. Esses despareamento torna essa estrutura química 
altamente instável e a busca pela estabilidade química o torna extremamente reativo à 
biomoléculas presentes no DNA, lipídeos, proteínas e carboidratos. A interação dos RL 
com essas biomoléculas modiica a estrutura original do substrato, gerando produtos de 
oxidação com funções biológicas alteradas que poderão perpetuar as reações oxidativas 
ou não.
Qual é a deinição de antioxidante? Quais são os antioxidantes endógenos e exóge-
nos?
Entendem-se como antioxidantes, qualquer substância que, em baixa concentração, 
quando comparada ao substrato oxidável, seja capaz de inibir ou neutralizar a reações de 
óxido-redução induzida pelo substrato. Em conjunto, os antioxidantes ajudam na manu-
tenção e restauração do estado redox, contribuindo para otimização das vias metabóli-
cas, resposta inlamatória e sinalização celular.
Os antioxidantes endógenos são compostos pelas enzimas Superóxido Dismutase 
(SOD), Glutationa Peroxidase (GPx), Catalase (CAT), Tioredoxina (Trx) e Peroxiredozinas 
(Prxs). Além das enzimas antioxidantes o organismo humano também possui outras bio-
moléculas que agem como antioxidantes não enzimáticos endógenos, como: ceruloplas-
mina, bilirrubina, ácido úrico, albumina e o tripeptídeo glutation (GSH) Essas substâncias 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA 157
dão estabilidade a diversos elétrons presentes em minerais (cobree ferro), evitando que 
esses catalizem reações de oxirredução. 
Destacam-se também os antioxidantes exógenos, cuja dieta permanece sendo a prin-
cipal fonte, seguida dos suplementos minerais e vitamínicos. Esse grupo inclui as vita-
minas A, C e E), carotenoides (licopeno, zeaxantina, β-caroteno) e compostos fenólicos 
(isolavonas, lavonoides, antocianidinas, lavonas, dentre outras). 
Qual é a diferença entre antioxidante parcial e antioxidante completo?
Os antioxidantes parciais são assim denominados, pois o produto gerado ainda tem 
potencial radicalar. Exemplos de antioxidantes parciais são: a isoforma SOD (Cu-Zn) en-
contrada no citoplasma e SOD (Mn) presente nas mitocôndrias, pois ambas catalisam a 
dismutação do ânion superóxido em peróxido de hidrogênio.
Em contrapartida, os antioxidantes completos são assim denominados devido a ge-
ração de produtos não radicalares. Um exemplo de antioxidante completo é a GPx, uma 
selenoproteína amplamente distribuída no citoplasma de todos os tecidos e também 
presente no plasma, apresenta-se sob diversas isoformas (GPx-1, GPx-2, GPx-3, GPx-4) a 
depender do seu sítio de ação e estado redox. Sua função antioxidante ocorre por meio 
da neutralização de duas moléculas de peróxido de hidrogênio com consequente geração 
de glutationa oxidada e H2O.
Qual é o papel da mitocôndria a nível neuronal?
A mitocôndria participa direta e indiretamente da hiperexcitabilidade neuronal por 
meio da geracão de ATP, biosíntese de metabólitos e neurotransmissores, homeostase 
de cálcio, controle de morte celular, além de ser um sítio primário da geração de radicais 
livres. Esse papel é particularmente importante nas crises epilépticas e em vários meca-
nismos da epilepsia, onde as mudanças energéticas e metabólicas mitocondriais (elevado 
processo glicolítico, aumento do luxo sanguíneo e razão lactato/piruvato) encontram-se 
intensiicadas. Na epilepsia as sucessivas crises levam a ruptura da homeostase mitocon-
drial com consequente perda de funções e morte celular por mecanismos apoptóticos.
No contexto do estresse oxidativo qual é a importância da DC? 
ROWLEY e PATEL (2013) propuseram que os corpos cetônicos associados à dieta redu-
zem a geracão de ROS e aumentam o conteúdo de glutationa mitocondrial. KLEIN et al., 
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DIETA CETOGÊNICA NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA158
(2014) e KOVAC et al., (2013) propuseram que a DC pode ser um importante alvo terapêu-
tico, pois contribui para o controle das crises epilépticas, além de ter efeito neuroprotetor.
Capítulo III - Aplicações e limitações dos métodos diagnós-
ticos 
Qual é a diferença ente crise epiléptica e epilepsia?
Crise epiléptica é a manifestação clínica decorrente da atividade elétrica neuronal 
anormal, excessiva e hipersincronizada. Epilepsia são crises epilépticas repetidas excluin-
do situações nas quais se presume que, provavelmente, não haverá recorrência das cri-
ses.
O que deve ser avaliado no exame físico?
O exame físico do paciente com epilepsia deve contemplar a avaliação da pele, pois 
as síndromes neurocutâneas (como por exemplo esclerose tuberosa, neuroibromato-
se, síndrome de Sturge Weber) frequentemente cursam com crises. Fundo de olho (na 
procura de manchas e cicatrizes), avaliação abdominal (veriicar hepatoesplenomegalia 
presente nas doenças de depósito), além de avaliação cardíaca (episódios neurológicos 
consequentes às arritmias ou outras condições cardiológicas) são detalhes importantes 
no exame físico. 
Outros aspectos são a presença de dismorias faciais, avaliação do cognitivo, além do 
exame neurológico convencional na procura de déicits motores, de linguagem, intelec-
tual, etc.
Em que momento deve ser solicitado o EEG?
O EEG deve ser solicitado o mais precocemente possível. O registro deve incluir um 
período de vigília e de sono, tendo o paciente feito privação de sono. Considerar repetir 
o exame para aqueles que não demonstraram anormalidades, pois múltiplos exames 
podem aumentar a sensibilidade.
 O EEG deve ser solicitado para responder uma pergunta clínica referente ao diag-
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nóstico e evolução do paciente. O EEG é indicado, para diagnóstico ou seguimento, em 
diversas situações clínicas que cursam com alteração do nível de consciência, dentre elas, 
sintomas paroxísticos sugestivos de crises epilépticas (perda de consciência, quedas, aba-
los musculares), dentre outras patologias e sintomas neurológicos. 
Capítulo IV - Tratamentos da epilepsia
O que determina a escolha dos FAE?
A escolha dos FAE se baseia no tipo de crise epiléptica ou preferencialmente, na epi-
lepsia ou síndrome epiléptica. Além disso, devem ser valorizados dados do paciente como 
idade, sexo, condições físicas e situação socioeconômica.
Quais mecanismos de ação dos FAE no SNC? 
Os FAE atuam aumentando a inibição ou diminuindo a excitabilidade neuronal. O 
aumento da inibição pode ser obtido por substâncias que aumentam o ácido gama-ami-
nobutírico (GABA), principal neurotransmissor inibitório do SNC, por diferentes mecanis-
mos. Outras substâncias reduzem a excitabilidade neuronal, diminuindo a concentração 
de glutamato, principal aminoácido excitatório do SNC, por meio da inibição na sua sínte-
se ou então bloqueando seus receptores na membrana pós-sináptica. 
Os FAE atuam ainda alterando a excitabilidade da membrana celular modiicando 
a condutância dos canais iônicos de Na+, Ca++, K+ ou Cl-. Com a abertura dos canais e 
entrada de Na+ e Ca++ para o interior da célula, há uma despolarização da membrana, 
que se repolariza pela saída de K+ e entrada de Cl-. O bloqueio dos canais de Na+ e Ca++ 
impede a despolarização da membrana celular enquanto a ativação dos canais de K+ re-
polariza a membrana impedindo a propagação da descarga.
 
Quando deve ser iniciado o tratamento com os FAE?
Geralmente, a conduta adotada é não medicar crianças após a primeira crise, pois 
além de serem menores o risco de recorrência e os riscos físicos decorrentes da crise, 
procura-se evitar os efeitos dos FAE sobre o cérebro em desenvolvimento. Em adultos 
prefere-se iniciar o tratamento mantendo por pelo menos dois anos, pois as consequên-
cias físicas e, especialmente, sociais de uma crise epiléptica são importantes. No idoso a 
conduta é sempre tratar, pois crises possibilitam quedas e fraturas aumentando a mor-
talidade nesta faixa etária.
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O que é epilepsia refratária?
O ILAE (2010) sugeriu que a epilepsia refratária seja deinida como a ausência de 
resposta a dois FAE, adequadamente selecionados, tolerados e administrados em doses 
adequadas.
Qual é o mecanismo de ação da estimulação cerebral profunda (DBS)?
A DBS se baseia na estimulação elétrica do parênquima cerebral através de eletro-
dos implantados profundamente, tendo como alvo o núcleo anterior do tálamo, núcleo 
mediano do tálamo, núcleo cerebelar e outros. Estudos vêm demonstrando que a DBS 
reduz a frequência das crises epilépticas e aumenta o tempo para o desenvolvimento de 
convulsões e estado de mal epiléptico (EME). 
Capítulo V - Aspectos históricos e manejo nutricional
Quais são as principais diferenças da DC quando comparada a uma dieta normal?
As diferenças observadas entre a DC e uma dieta habitual são estabelecidas prin-
cipalmente por dois aspectos: a distribuição de macronutrientes e o nutriente utilizado 
como fonte energética principal. 
Aproximadamente 50% das calorias ingeridas diariamente por indivíduos saudáveis 
são provenientes dos carboidratos, 15% das proteínas