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Caso Clínico
Nefrolitíase
Luca Leal Nobre
Coordenação: Luciana Sugai
Internato de Pediatria- 
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
www.paulomargotto.com.br 
29/9/2009
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Identificação: GFG, 6 anos, sexo masculino, procedente do Paranoá.
Queixa Principal: “Dor nas costas há 1 semana”
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H.D.A: Mãe refere início de lombalgia há 7 dias, bilateral, de intensidade moderada, sem fator desencadeante, que melhorava parcialmente com uso de dipirona. No primeiro dia o quadro era associado com vômitos alimentares(5 episódios). Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando recebeu hidratação venosa e realizou um hemograma sem alterações (SIC). Recebeu alta no mesmo dia após remissão dos sintomas.
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	Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro de lombalgia bilateral e um episódio de disúria. Nega febre. Aceita bem a dieta. Fezes e urina sem alterações macroscópicas.	
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Antecedentes Fisiológicos: Nascido de parto normal, a termo, sem complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Antecedentes Patológicos: Paciente portador de asma desde os 11 meses de idade. 1 internação prévia por crise de broncoespasmo há 4 anos. Nega cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal completo. Nunca apresentou os sintomas atuais anteriormente.
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Hábitos de vida: Mora em apartamento com a mãe e os 2 irmãos. Alimentação variada sem restrições. Pais divorciados.
Antecedentes Familiares: Pais e irmãos saudáveis. Avó paterna hipertensa.
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Exame físico
BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo, sorridente.
A.R: MVF, sem RA.
A.C: BNF, RCR, 2T, sem sopro. Pulsos cheios e simétricos.
Abdome: Globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Giordano ausente.
Extremidades: Boa perfusão, sem edema.
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Exames complementares
HC, EAS, ecografia de rins e vias urinárias.
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Hemograma
Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: 27% Eos: 4% Mon: 11%
HGB: 13,6 HCT: 44%
Plaq: 320 000
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EAS
Densidade: 1015
pH: 6,0
Proteína: -
Cetona: -
HGB: ++
Hemácias: incontáveis
Leucócitos: 5-8 /campo
C.E.D: -
 
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Ecografia de rins e vias urinárias
“Imagem compatível com cálculo em pelve renal direita sem sombra acústica posterior”
“Dilatação pielocalicial discreta à esquerda”
“Discreta hidronefrose bilateral”
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Diagnósticos diferenciais
ITU- cistite, pielonefrite
Abdome agudo
Dor musculo-esquelética
Nefrolitíase
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Nefrolitíase
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Aspectos Gerais
Prevalência em torno de 3% da população
12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum período da vida. Destes, 20-30% irão necessitar de terapia intervencionista
Nos países em desenvolvimento é mais comum em crianças- principalmente cálculos de ácido úrico
Nos países desenvolvidos há predomínio em adultos- principalmente cálculos de cálcio 
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Taxa de recorrência:
-10% no primeiro ano
-35% em 5 anos
-50-60% em 10 anos
3 vezes mais comum em homens
Pico de incidência entre 20-40 anos
Principais fatores de risco: 
-História familiar positiva
-Desidratação
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Composição dos cálculos
70-80% dos cálculos são formados por sais de cálcio (oxalato de cálcio-40-70% de todos os cálculos). Pode ser puro ou misturado com fosfato de cálcio. Cálculo puro de fosfato de cálcio é incomum
10-20% são de fosfato de amônio magnesiano (Estruvita). Após infecções por bactérias produtoras de urease na urina. 
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5-10% de ácido úrico
2-3% de Cistina
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Como os cálculos são formados?
Há elementos na urina que podem formar cristais(microlitos) ao se combinarem
Primeiro pré-requisito e a supersaturação da urina por algum sal químico
Para a formação do primeiro cristal a saturação deve estar muito acima da solubilidade do sal. 
>100 moléculas no primeiro cristal
Nucleação homogênea e heterogênea
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Nem todas as pessoas que formam cristais apresentam cálculos
Adesão à superfície do epitélio urinário
 
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Inibidores da formação de cálculos
Principal inibidor é a água
Citrato e magnésio são inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio
Algumas proteínas urinárias(proteína de Tamm-Horsfall)
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Manifestações clínicas
Cálculos assintomáticos podem ser identificados por exames de imagem
A dor é causada pela mobilização e obstrução à passagem da urina
Algumas pessoas podem eliminar cálculos pequenos sem dor
Principais pontos de obstrução:
1-Junção uretero-pélvica
2-Terço médio do ureter
3-Junção vésico-ureteral
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Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, contínua, acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. Pode haver disúria e polaciúria. Manobra de Giordano geralmente negativa
Hematúria: Segunda causa. 90% dos casos. Pode ser micro ou macroscópica.
Infecção: Complicação mais temível de um cálculo impactado. Febre alta, calafrios, Giordano positivo. Pode levar rapidamente a perda irreversível da função renal. 
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Obstrução:Pode ser total, levando a hidronefrose e perda progressiva do parênquima renal
Nefrocalcinose:Calcificação do parênquima renal. Fosfato de cálcio.
Cálculos coraliformes: Crescem muito ocupando quase toda a pelve e cálices renais. Normalmente são de Estruvita. Mal prognóstico do rim acometido. Indicativo de intervenção
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Diagnóstico
História
Exame físico abdominal detalhado
Exames complementares:
-EAS, Urocultura.
-Métodos de imagem
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TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro. Sensibilidade e especificidade próximos de 100%. Exame rápido. Não avalia função renal.
Radiografia simples de abdome: Sempre deve ser solicitada. Identifica posição anatômica dos cálculos radiopacos (exceto os de ác. Úrico). Sens. e espec. de ~ 65%.
Ecografia renal: Exame fácil e de menor risco. Avalia hidronefrose. Examinador dependente. Não demonstra o local de obstrução.
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Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia função dos rins. Uso de contraste iodado.
Pielografia retrógrada: visualização do trato urinário sem contraste iodado. Exige cistoscopia.
HASTE-RNM:Em desenvolvimento.
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Análise da composição dos cálculos
Análise do próprio cálculo
Sedimentoscopia urinária
pH urinário
Exames de imagem 
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Qual o fator predisponente?
“Não forma cálculo quem quer, só quem pode...”
Base do tratamento preventivo
Principais causas:
-Hiperclaciúria idiopática
-Hipocitratúria
-Hiperuricosúria (gota)
-Infecção por germe produtor de urease
-Cistinúria
Necessidade de outros exames complementares
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Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, cretinina, cálcio, ác. úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio, cloreto, amônia e sulfato.
Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, ác. úrico, uréia, creatinina e albumina. 
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Tratamento agudo
Analgesia
Hidratação
Seguimento
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Intervenção urológica (métodos)
1-Litotripsia com ondas de choque extra-corpórea (LOCE)
2-Cistouretroscopia
3-Nefrolitotomia percutânea
4-Nefrolitotomia aberta
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1-LOCE
Escolha na maior parte dos cálculos renais
Eficácia de 75-85% em cálculos >5mm
Primeira escolha em cálculos renais e ureterais proximais <2cm
Complicações: Hematoma perinéfrico, hematúria, cólica renal, pancretite.
Contra-indicações: Gravidez, aneurisma de aorta ou artéria renal, marca-passo, hipertensão severa, cálculos grandes ou coraliformes, cálices com distensão grosseira.
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2-Cistoureteroscopia
Litotripsia intracorpórea
Primeira escolha em cálculos no ureter distal
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Nefrolitotomia percutânea
Substituta da cirurgia aberta
Punção percutânea da pelve renal guiada por U.S. ou radioscopia.
Retirada doscálculos
Principal opção em cálculos grandes e coraliformes
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Nefrolitotomia aberta
Cirurgia quase obsoleta
Usada nos casos refratários aos outros métodos
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Litíase complicada(pielonefrite obstruída ou obstrução ureteral completa em rim único):
1-Nefrostomia percutânea(único J)
2-Stent ureteral (catéter de duplo J)
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Tratamento Crônico 
Beber no mínimo 2-3 litros de água por dia
Tratamento das infecções e condições predisponentes
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INFECÇÃO DO TRATO UTINÁRIO
No 1° ano de vida é mais frequente no sexo masculino
Causadas principalmente por Enterobactérias: Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas 
3 formas de infecção: Hematogênica, linfática e ascendente(95% dos casos)
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Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes é assintomática; pode ter sintomas locais(disúria, urgência, polaciúria, etc.)
Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana do rim e da pelve renal. Acompanhada de sintomas gerais intensos: Febre alta, sudorese, calafrios, dor abdominal e/ou lombar (Giordano). Causa importante de choque séptico.
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Diagnóstico: História e exame físico + 	
EAS
Urocultura
Imagem
RX
Ultra-sonografia
Uretrocistografia Miccional
Cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosuccínico)
Urografia Exretora*
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Tratamento:
Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia EV:
Cefalosporinas
Aminoglicosídeos
Lactentes, pré-escolares e escolares:
Ác. Nalidíxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses – não deve ser usado em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana.
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia em 4 doses
Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim 6mg/kg/dia
Cefalosporinas (1° e 3° geração)
Aminoglicosídeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia
Quinolonas
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Muito obrigado!!!