Capítulo 34 - Síndrome de Abstinência

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Síndrome de Abstinência 
RODRIGO DÍAZ OLMOS 
HERLON SARAIVA MARTINS 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
A abstinência alcoólica está inserida em um contexto mais amplo, que é o abuso e a depen-
dência do álcool. No Brasil, a maioria dos estudos mostra uma prevalência de dependência do 
álcool em torno de 6%, sendo a segunda causa de internações psiquiátricas e uma das principais 
causas de aposentadoria por invalidez, absenteísmo, acidentes de trabalho e trânsito. O álcool est:á 
envolvido em 86% dos homicídios, 60% das agressões sexuais, 57% das agressões familiares, 64% 
dos incêndios e queimaduras, 50% das morte:s no trânsito e 20% dos suicídios bem-sucedidos. 
Define-se abuso de álcool quando existe um padrão desadaptado de consumo, levando a prejuízo 
ou problema clinicamente significativo, manifestados em doze meses por um dos seguintes motivos: 
• Falha em realizar obrigações no trabalho, em casa ou na escola. 
• Uso recorrente em situações perigosas. 
• Problemas legais relacionados ao áko oi. 
• Uso contínuo a despeito de problemas pessoais ou sociais relacionados ao álcool. 
A dependência do álcool, por sua vez, é definida pelo padrão desadaptado de consumo, le-
vando a prejuízo ou problemas clinicamente significativos, manifestados em doze meses por três 
ou mais dos seguintes motivos: 
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• Tolerância (uso de doses progressivamente maiores ou efeito reduzido com a mesma dose). 
• Abstinência (sintomas de abstinência ou uso para aliviar ou evitar os sintomas). 
• Uso de doses maiores e por períodos mais prolongados que o planejado. 
■ Desejo persistente ou tentativas sem sucesso de parar ou reduzir o uso. 
• Grande tempo despendido na obtenção, no uso ou na recuperação do uso. 
• Deixar de realizar ou reduzir atividades sociais, recreacionais ou ocupacionais importantes. 
• Uso continuado a despeito do conhecimento dos problemas físicos e psicológicos asso-
ciados ao álcool. 
Síndrome de abstinência 565 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A síndrome de abstinência alcoólica inclui dois componentes: 
1. Cessação ou redução no uso crônico de grande quantidade de álcool ( dependência do álcool). 
2. Presença de dois ou mais dos sintomas de abstinência: 
., Hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, hipertensão sistólica) . 
., Tremor nas mãos . 
., Insónia . 
., Náuseas ou vômitos . 
., Alucinações visuais, auditivas ou táteis transitórias . 
., Agitação psicomotora . 
., Ansiedade . 
., Crises tônico-clônicas generalizadas. 
A ingestão aguda de álcool leva inicialmente a uma liberação de opioides endógenos cau-
sando euforia e reforço para o uso continuo; em seguida, há ativação dos receptores inibitórios 
GABA tipo A, causando efeitos sedativos, ansiolíticos, descoordenação e inibição dos recepto• 
res excitatórios. 
Em razão do uso crónico do álcool ocorrem alterações no número e na função dos receptores, 
como uma resposta compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Assim, há uma diminuição 
nos receptores GABA tipo A e um aumento nos receptores excitatórios. Essa adaptação crônica 
reverte-se quando há suspensão da ingestão crônica de álcool, culminando com o estado de hipe-
rexcitabilidade da sínd.-ome de abstinência alcoólica. 
ACHADOS CLÍNICOS 
O curso da síndrome de abstinência alcoólica é altamente variável e depende de alguns fato• 
res,como: 
• Quantidade de álcool consumida. 
■ Síndromes de abstinência prévias. 
• Condições médicas associadas. 
Em média, os sintomas de abstinência podem começar de 5 a 10 horas após a última dose, 
com pico entre 48 e 72 horas, desaparecendo em 5 a 14 dias. 
Os achados clínicos mais importantes estão descritos na Tabela 1. 
A escala CIWA-Ar (J-Clinical lnstitute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revim/) con-
tém os principais achados clínicos da síndrome de abstinência, sendo possível quantificar cada um 
deles. Dessa forma, podemos classificar a abstinência da seguinte forma: 
• < IO pontos: abstinência muito leve. 
• 10 a IS pontos: abstinência leve. 
• 16 a 20: pontos: abstinência moderada. 
• >20 pontos: abstinência grave. 
Além disso, a escala poderá ser útil no tratamento e acompanhamento clinico, sendo a meta 
usar benzodiazepínico para manter o paciente com menos de 10 pontos na escala (Tabela 2). 
566 Emergências clínicas - abordagem prática 
T ASE LA I Achados clínicos da síndrome de abstinência do álcool 
Sinais e sintomas 
precoces 
Convulsões 
associadas 
à abstinência 
Alucinações 
alcoóbcas 
De/1m,m 
Lremens 
Início de 5 a I O horas após a última dose. 
Tremores. sudorese. insônia, hipertensão. taqUICNdia e sintomas gastrintestinais. 
Pico em 48 a 72 horas: cessação após 5 a 14 dias. 
Geralmente. 6 a 24 horas após a úlbma dose (> 90% das convulsões ocorrem em 48 horas). 
Ocorrem em 15-33% dos casos. 
Convulsões generalizadas e autolimitadas ( < 3% resultam em estado de mal epdéptico). 
Risco de convulsões aumenta se o indrvíduo 1á teve outras abstinências prévias. 
Nível de consciênc,a preservado (exceto no período pós-ictal). 
São relativamente precoces (24 a 48 horas após a última dose). 
Ocorrem em 25% dos casos. 
Alucinações visuais, táte,s e auditivas. 
Exceto pelas alucinações, o nível de consciência é preservado. 
Complicação mais tardia (após 48 horas, em geral dentro dos primeiros 4 dias). 
Complicação grave (cerca de I a 10% de monalidade). 
Início abrupto com desorientação. confusão, ideação paranoide, ilusões, alucinações 
(especialmente visuais), sinais importantes de atrvação adrenérgica e febre . 
TABELA 2 CIWA-Ar l (escala de abstinência alcoólica) 
lllit , 
Náusea 
Distúrbios táteis 
Tremor 
Distúrbios auditivos 
Sudorese 
: ?a ?ZE 
Zero ponto: não há náusea 
4 pontos: náusea intermitente 
7 pontos: náusea constante e vômitos frequentes 
Zero ponto: nenhum 
1 ponto: alucinações muito leves 
3 pontos: parestesias moderadas 
S pontos: alucinações graves 
7 pontos: alucinações contínuas 
Zero ponto: nenhum tremor 
2 pontos: tremores leves 
4 pontos: moderado tremor com braços estendidos 
7 pontos: tremores intensos mesmo sem extensão dos braços 
Zero ponto: nenhum 
1 ponto: raras alucinações 
3 pontos: moderada aluoriação auditiva 
5 pontos: grave alucinação auditrva 
7 pontos: alucinações aud,trvas contínuas 
Zero ponto: nenhuma sudorese 
2 pontos: leve sudorese 
4 pontos: períodos de sudorese. sobretudo na face 
7 pontos: intensa sudorese 
(continua) 
TABELA 2 CIWA-Ar 1 (escala de abstmência alcoólica) (Conunuação) 
Distúrbios visuais 
Ansiedade 
Cefaleia 
Agrtação 
Orientação 
Zero ponto: nenhuma alucinação visual 
2 pontos: leve fo:ossens1b1lidade 
3 pontos: moderada fotossens1bdidade 
4 pontos: moderadas alucinações 
5 pontos: alucinações visuais graves 
7 pontos: alucinações visuais continuas 
Zero ponto: nenhuma 
1 ponto: leve ansiedade 
4 pontos: moder3damente ansioso 
5 pontos: ansiedade intensa 
7 pontos: equivalente a ataques de pânico 
Zero ponto: ausente 
2 pontos: cefaleia leve 
3 pontos: moder3da cefaleia 
5 pontos: intensa 
7 pontos: muito ntensa 
Zero ponto: nenhuma agitação 
1 ponto: agitação leve 
4 pontos: agitação moderada 
7 pontos: muito agitado 
Ze,o ponto. orientado 
1 ponto: desorientação ocasional 
2 pontos: desorientação leve para data 
3 pontos: desonentação moclerada para data 
4 pontos: desorientação para local e pessoas 
1: C/rn,co/ lnsutute W,tf>drawal A=sment o( Akohol Scal~. re'Vised. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Síndrome de abstinência 567 
É importante lembrar que, na grande maioria dos casos, os indivíduos entram cm absti-
nência cm razão de complicações médicas que os impedem de ingerir álcool (exemplos: vômi-
tos, dor abdominal) ou que dificultam o acesso ao álcool (trauma craniano, acidente vascular 
cerebral, sepse). 
Dessa forma, é importante realizar uma minuciosa história e umdetalhado exame físico na 
busca de complicações. Exames complementares serão solicitados de acordo com as hipóteses clí-
nicas (Tabela 3). 
A tomografia de crânio deve ser indicada em casos específicos: pacientes confusos à entrada, 
com convulsões parciais ou generalizadas reentrantes, história de trauma craniano, déficit neuro-
lógico focal ao exame físico etc. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial pode ser dividido em dois grandes grupos: 
• Complicações clínicas coexistentes com a abstinência (Tabela 4). 
568 Emergências clínicas - abordagem prática 
• Situações clínicas que podem ser confundidas com abstinência (Tabela 5); é importante lem-
brar-se de hipoglicernia, intoxicações agudas, infecções do sistema nervoso central, trans-
tornos psiquiátricos primários, síndrome neuroléptica maligna e síndromes hipertérmicas. 
TABELA 3 Exames complementares 
• Hemograma. • Am1lase e l1pase. 
• Glicemia (ou dextro). • Urina t,po 1 • 
• Ureia. creatinina. sódio, potássio. magnésio. cálcio. • Eletrocardiograma. 
• Enzimas e testes de função hepática: AL T. AST, 
Mrrubinas, albumina e tempo de protrombina. 
• Rad,ograf,a de tórax. 
• Tomografia computadorizada de crânio. • 
• A tomografia de crânio fica reservada para pacientes confusos. com COr'IVUlsões parc,ais ou generalizadas reentrantes. 
história de TCE. défic,t neurológico focal ao exame ffsico. 
TABELA 4 Situações associadas à abstinência alcoólica 
• Neurológicas: trauma craniencefáhco. acidente vascular cerebral. meningite, encefalite. 
• Cardíacas: síndromes coronananas agudas. insuficiência cardíaca. 
• Infecção: pneumonia. infecção unn.ána. otite. sinusite, abscesso penodôntico. gastroenterocolfte. celulite. 
endocardite etc. 
• Hepatite alcoólica. 
• Pancreatite aguda. 
• Outros: hiperglicemia, hipoglicemia. injúria renal aguda. anemia megaloblástica, hemorragia digestiva. 
TABELA S Diagnóstico diferencial dos principais achados da abstinência 
kti:§#F;;;f-Wllí'4MG t;;;;;;;EJ 
Deltnum 
Alucinações 
Convulsões 
• Abstinência: benzod1azepínicos. opioides. barbrtúricos. 
• Intoxicação agucla: cocaína. anfetamina, ecstasy, LSD. 
• Infecções: meningrte. encefalite. 
• Metabólicas: h,pogtocemia, hiperglicemia, encefalopatJa hepática. hipóxia, uremia, tireotoxicose. 
• SNC: trauma. hemorragia. 
• Abstinência: benzod1azepínicos. opioides. barbrtúricos. 
• Intoxicação agucla: cocaína. LSD, fenciclidina. anbcolinérg1cos. 
• Psiquiátricas: esqulZofrenia. bipolar. 
• Abstinência: benzod1azepínicos. opioides. barbrtúricos. 
• Intoxicação agucla: cocaína. fenciclidina. anticol1n.érgicos, antidepressivos tnácl,cos, 
fenotiazinas. teofilina. ison1az1da. 
• Infecções: meningrte. encefalite . 
• Metabólicas: hipoghcemia, hiperglicemia, encelalopat,a hepát,ca, hipóxia. uremia, 
tireotoxicose. h1pocalcemia. 
• SNC: trauma, hemorragia, tumor, abscesso. 
• Epilepsia idiopática. 
As convulsões relacionadas à abstinência ocorrem precocemente após a última dose de álcool, 
são generalizadas e, na grande maioria das vezes, ocorrem com o nível de consciência preservado (ao 
Síndrome de abstinência 569 
contrário do delirium tremens). Existem evidências de que o risco de convulsões aumenta proporcio-
nalmente ao tempo de abuso de álcool, e é maior cm indivíduos que já apresentaram síndromes de 
abstinência prévias, com ,iu sem convulsôcs. 
As alucinações alcoólicas ocorrem precocemente durante o curso da abstinência (primeiras 
48 horas) e o indivíduo apresenta nível de consciência preservado. 
O delirium tremens é uma complicação tardia (> 48 horas) e cursa com confusão, agitação, 
tremor, febre, alucinaçôes visuais e ideação paranoide. 
TRATAMENTO 
Os objetivos gerais do tratamento de pacientes com abstinência alcoólica são: 
• Fornecer suporte clínico: hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, hipóxia etc. 
• Manter o paciente em estado confortável, calmo e acordado(< 10 pontos na escala CIWA-
·Ar). 
• Prevenir sintomas graves e complicações agudas (convulsões, delirium treme/IS, arritmias, 
infecções etc.). 
• Evitar sequelas crônicas: síndrome de Wernickc-Korsakoff. 
Há controvérsias e incertezas sobre as intervenções farmacológicas e sua efetividade cm re-
duzir complicações. Há uma variação significativa no manejo da abstinência do álcool, inclusive 
entre especialistas da área. 
Benzodiazepínicos 
Principal medicação para controlar os sintomas de abstinência, além de reduzir a incidência 
de convulsões e dclirium. Em geral, a preferência é por diazepam ou lorazepam. 
A dose e a via de administração dependem de vários fatores. 
Via oral é a prioridade, desde que o paciente seja capaz de ingerir a medicação (nível de cons-
ciência preservado e ausência de vómitos). 
• Intravenosa: paciente confuso, agitado, com vômitos. 
• Dessa maneira, é possível traçar dois polos: 
1. Abstinência leve a moderada: sem vômitos, parou de ingerir bebida alcoólica por grande 
pressão familiar - nesse caso, um benzodiazepinico pode ser prescrito por poucos dias; 
diazepam 5 a I O mg, via oral, a cada 6/6 ou 8/8 horas, com ajustes após as primeiras 
doses. As doses são rapidamente dim inuidas (5 mg ao dia) nos próximos dias até ades-
continuação. 
2. Abstinência grave: paciente muito agitado, confuso, vômitos intensos e com uma com-
plicação médica ou cirúrgica (por exemplo, pneumonia). Nesse caso, a via de escolha é 
parenteral (não se deve usar o d iazepam IM); diazepam: 5 a 10 mg IV lentamente; de-
pendendo da resposta, a dose pode ser repetida várias vezes, até de 30/30 minutos ou 1/1 
hora. O objetivo é deixar o paciente calmo, evitando deixá-lo rebaixado (aumenta o risco 
de complicações e aspiração). 
Em condições ideais, o paciente deve ser avaliado de 1 / 1 hora com doses adicionais de diaze-
pam, de acordo com os achados clínicos (regime de dose ajustado). Se possível, recomenda-se usar 
a escala CIWA-Ar com a meta de manter o paciente com< 10 pontos. 
570 Emergências clínicas - abordagem prática 
í3-bloqueadores 
Não há evidências de que o uso de ~-bloqueadores reduza convulsões. Dclirium é uma com-
plicação potencial e existe pelo menos um estudo em que a incidência de delirium m1111entou co111 
o uso de propranolol. 
Dessa forma. seu uso não deve ser rotineiro, devendo-se restringir a pacientes com comorbi-
dades que necessitem da medicação (exemplos: doença coronariana, hipertensão ou taquicardia). 
Carbamazepina 
Maior utilidade em abstinência leve a moderada .. Apresenta bom perfil de toxicidade, 
bom efeito anticonvulsivante, não causa depressão do sistema nervoso central e não tem po-
tencial para abuso. Em um estudo europeu, pacientes tratados com carbamazepina tiveram 
menos sintomas persistentes após 5 dias da cessação dos agentes que aqueles tratados com 
lorazepam. Além disso, a recorrência do uso de álcool em 3 meses de seguimento foi menor 
no grupo da carbamazepina. 
~ o agente com melhor perfil (e razoáveis evidências) para abstinência, juntamente com os 
benzodiazepínicos. Obviamente,. ao usar carbamazepina, deve-se ficar atento à adicional hepato-
toxicidade; na presença de hepatite alcoólica associada. deve-se evitar o uso. 
A administração é por via oral; iniciar com 200-400 mg de 12/12 horas, podendo chegar a 
1.200 a 1.600 mg ao dia. Pode causar náusea e vômitos ao início da terapêutica. 
Em pacientes com deliri11m tremellS, fenobarbital 100-200 mg EV a cada 20 minutos foi eficaz. 
Neurolépticos 
Os neurolépticos reduzem sinais e sinto111as de abstinência, mas são menos efetivos que os 
diazepínicos na prevenção de deliri11111. Em contrapartida. aumentam a incidência de convulsões, 
cm razão da redução do limiar convulsivo, sendo contraindicados como monoterapia. 
Podem ser usados em associação com os diazepínicos e111 pacientes extremamente agitados 
e com muitas alucinações, especialmente apósas primeiras 24 ,1 48 horas da abstinência (período 
cm que a chance de convulsões já diminuiu consideravelmente). 
Tiamina e outras vitaminas 
A deficiência de tiamina é comum cm alcoolistas e pode aumentar a chance de o indivíduo 
evoluir para a síndrome de Wcrnicke-Korsakoff. Por isso, deve-se prescrever a vitamina por via 
oral (300 a 600 mg ao dia) ou parenteral (IM ou IV, 100 a 200 mg ao dia). 
Outras vitaminas devem ser prescritas de acordo com os achados clínicos: ácido fólico (ane-
mia mcgaloblástica) ou niacina (pelagra). 
Magnésio e potássio 
Sabe-se que os níveis de magnésio e potássio são frequentemente baixos cm indivíduos com 
abstinência alcoólica, devendo ser repostos. Obviamente, se as concentrações séricas forem nor-
mais, não há indicação para reposição de rotina. 
Síndrome de abstinência 571 
Fenitoína 
Embora a fenitoína seja amplamente usada como anticonvulsivante, ela não é recomendada 
para o tratamento de abstinência alcoólica. Estudos mostraram que a fenitoína profilática não 
diminuiu a incidência de convulsões recorrentes. mas aumentou a chance de efeitos colaterais do 
medicamento. 
CONCLUSÕES 
• A abstinência é mais frequente cm indivíduos com consumo crônico e de grandes quan-
tidades de álcool. Os sintomas podem surgir de 5 a 48 horas após a cessação da ingesta. 
• Os achados precoces são: tremor, taquicardia, sudorese, hipertensão, ansiedade, alucina• 
ções e convulsões. 
• Dc/iri,1111 treme11S ocorre mais tardiamente(> 48 horas) e se caracteriza pelos sintomas da 
abstinência associados a confusão e febre. 
• O tratamento é leito com suporte clinico e bcnzodiazepinicos. 
• Diazepam cm esquema de dose ajustada aos sintomas (com reavaliações periódicas) é me-
lhor que o tratamento com doses fixas. O objetivo é deixar o paciente calmo e tranquilo, 
porém acordado. Sedação excessiva aumenta a chance de complicações. 
• ~ importante buscar e tratar os fatores desencadeantes da abstinência: pneumonia. menin-
gite, pancreatite, trauma craniano etc. 
ALGORITMO 1 - ABORDAGEM INICIAL DA ABSTIN~NCIA ALCOÓLICA 
PACIENTE COM TREMOR. ANSIEDADE, TAQUICARDIA E SUDORESE 
• Parou de ingerir álcool nas últimas 5 a 48 h? 
• Usuário crônico de álcool? 
• Náo 
Procurar diagnósticos d1ferencia1s 
• H1poglicem1a 
- Intoxicações agudas 
- Abstinência a benzod1azepln1Co 
• Feocromoc1toma 
- Síndromes hipertérm1cas 
- Transtornos psiquiátricos 
Tratar conforme a causa 
J Sim 
Procurar achados que aumentam 
o risco de morte, se presentes, 
internar em terapia intensiva 
- Doença cardíaca prévia 
• Instabilidade hemod,namica 
- Insuficiência respiratória 
- Graves distúrbios eletrolíticos 
• Graves distúrbios ac,dobásicos 
• Infecções potencialmente graves 
- Patologia do TGI grave Cpancreatite, 
hemorragia digestiva. peritonite) 
• lnsuf1Ciência hepática 
- lnJúria renal 
- Hepatite alcoólica grave 
• Prévia abstinênC1a com evoluçao grave 
572 Emergências clínicas - abordagem prática 
ALGORITMO 2 - MANEJO DA ABSTIN~NCIA 
MANEJO DA ABSTIN~NCIA 
l 
- História clinica detalhada 
• Exame fisico completo 
- Quantif1caçc'lo dos pontos na escala CIWA-Ar 
- Conversar com familiares 
l 
- Abstinência leve 
- Ausência de complicações clínicas 
• Bom suporte familiar 
l 
- Medicar com 1 O mg de d1azepam 
via oral no PS 
- Carbamazepina: 200 mg de 
12/12 h para casa 
l 
Consulta ambulatorial precoce 
l 
Abstinência moderada a grave 
l 
• Suporte clínico: tratar emergências 
- Coleta de exames 
- RXeECG 
l 
Tratamento 1nic1al: 
- Local calmo. silencioso. pouca 
ilummaçoo 
- Glicemia capilar 
. Tiam1na: 100 mg IM/EV 
- HidrataçAo e correçAo de distúrbios 
eletr0Ut1cos 
- Diazepam: 5 a 10 mg VO/EV, até 
de 1/1 h, conforme sintomas. com a 
meta de obter e manter menos de 
10 pontos na escala CIWA-Ar 
l 
Buscar e tratar condições clínicas 
associadas. 
- Hepatite alcoólica 
• Pancreat1te aguda 
- Pneumonia 
• lnfecçc'lo urinária 
• Trauma em SNC 
- Meningite 
• Outras