Transtorno por Uso de Substâncias

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<p>TRANSTORNO POR USO DE</p><p>SUBSTÂNCIAS: ÁLCOOL</p><p>TUS – Álcool</p><p>• Avaliação / Questionários: CAGE – define se há uso problemático (C – cut down; A – annoyed, G – guilty,</p><p>E – eye opener) / CIWA-AR – gravidade da abstinência</p><p>• Drogas no tratamento da dependência: efeito antabuse ou aversivo (dissulfiram); efeito anti-fissura</p><p>(naltrexona, acamprosato, topiramato e baclofeno)</p><p>• Tiamina (B1)  – importante para prevenção da encefalopatia de Wernicke e  Síndrome de</p><p>Wernicke-Korsakoff</p><p>• Abstinência alcoólica grave: CIWA-Ar > 18, confusão profunda, tremores grosseiros, alucinações</p><p>• Alucinações táteis e visuais (Microzoopsias) sugerem Delirium tremens.</p><p>• Manejo da abstinência: benzodiazepínicos + Tiamina. Antipsicóticos (haloperidol) só se muito</p><p>necessário, melhor evitar pois reduz limiar convulsivo</p><p>• Na intoxicação: evitar benzodiazepínicos</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>• Substâncias psicoativas (SPA) : atuam no sistema</p><p>nervoso central (SNC), afetam os processos</p><p>mentais e geram autoadministração;</p><p>• Classificação:</p><p>• Estimulantes:</p><p>• Cocaína;</p><p>• Crack;</p><p>• Anfetaminas;</p><p>• Nicotina.</p><p>• Depressoras:</p><p>• Álcool;</p><p>• Opioides;</p><p>• Inalantes.</p><p>• Perturbadoras / alucinógenas:</p><p>• Maconha;</p><p>• LSD;</p><p>• Psilocibina;</p><p>• Quetamina;</p><p>• Mescalina;</p><p>• Ayahuasca.</p><p>• Club drugs:</p><p>• Ecstasy (MDMA);</p><p>• LSD.</p><p>2. TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS - DIAGNÓSTICO</p><p>• Uso contínuo e recorrente de uma substância</p><p>mantido apesar de problemas significativos que</p><p>dele decorrem;</p><p>• O indivíduo apresenta:</p><p>• Dificuldade importante ou baixo controle</p><p>sobre tal uso;</p><p>• Prejuízos psicossociais e sociais evidentes;</p><p>• Riscos físicos e psicológicos;</p><p>• Fenômenos farmacológicos como tolerância e</p><p>abstinência.</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p><p>TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS: ÁLCOOL 949</p><p>3. VIAS E ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS</p><p>• Sistema de recompensa cerebral;</p><p>• Mediado pela via mesolímbica dopaminérgica.</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p><p>PSIQUIATRIA950</p><p>• Estágios motivacionais de Prochaska;</p><p>Estágio de mudança Característica do estágio Abordagem do profissional</p><p>Pré-contemplação Não se considera o uso de</p><p>droga como um problema.</p><p>Psicoeducação e formação de vínculo</p><p>terapêutico. Buscar induzir o indivíduo a</p><p>pensar sobre o uso e as suas consequências.</p><p>Contemplação Considera possível uma mudança, porém, muito</p><p>ambivalente e sem planejamento para tentativa.</p><p>Trabalhar a ambivalência. Utilizar técnicas,</p><p>como a balança decisória.</p><p>Preparação/</p><p>determinação</p><p>Decisão para mudar o comportamento com ação</p><p>em desenvolvimento. Trabalhar com o paciente o plano de ação.</p><p>Ação Engajamento no plano de ação, com mudança</p><p>visível do comportamento.</p><p>Reforçar os ganhos no processo.</p><p>Intensificar as estratégias de enfrentamento</p><p>Manutenção Há modificação do comportamento de maneira</p><p>sustentada.</p><p>Prevenção das recaídas e avaliação dos</p><p>resultados.</p><p>4. ÁLCOOL</p><p>• O Transtorno de uso de álcool;</p><p>• O álcool é um droga depressora do sistema</p><p>nervoso central;</p><p>• Aumenta a liberação de GABA;</p><p>• Enquanto reduz a liberação do glutamato.</p><p>• Avaliação:</p><p>• Questionários:</p><p>• CAGE – define se há a problemática;</p><p>• AUDIT – relaciona o escore ao diagnóstico e</p><p>indica terapêutica;</p><p>• SADD – avalia a gravidade da dependência.</p><p>• CAGE;</p><p>• É um teste de triagem, não estabelecendo</p><p>diagnóstico;</p><p>• C – você já tentou diminuir ou cortar a</p><p>bebida?</p><p>• A – você já ficou incomodado ou irritado</p><p>com outros porque criticaram seu jeito</p><p>de beber?</p><p>• G – você já sentiu culpado por causa do</p><p>jeito de beber?</p><p>• E – você já teve que beber pela manhã</p><p>para aliviar ressaca, nervosismo?</p><p>• Interpretação:</p><p>• Sim em, pelo menos, duas perguntas </p><p>risco de dependência.</p><p>OBS.: C – cut down; A – annoyed, G – guilty,</p><p>E – eye opener.</p><p>• AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test;</p><p>• É ideal para compreender o padrão de</p><p>consumo;</p><p>• Deve ser aplicado após o CAGE, a fim de</p><p>ampliar o screening;</p><p>• São realizadas 10 perguntas com pontuação</p><p>que varia entre 0 – 40;</p><p>• Interpretação:</p><p>• Até 7 pontos: consumo de baixo risco;</p><p>• De 8 – 15 pontos: consumo de risco;</p><p>• De 16 – 19 pontos: consumo nocivo;</p><p>• > 20 pontos: dependência.</p><p>• Tratamento:</p><p>• Intervenções psicossociais e farmacológicas;</p><p>• Dissulfiram;</p><p>• Inibe a enzima aldeído-desidrogenase</p><p>(enzima que metaboliza o acetaldeído)</p><p>• Assim, gera o efeito aversivo “antabuse” –</p><p>quando em uso em conjunto com o álcool;</p><p>• As manifestações são:</p><p>• Rubor facial;</p><p>• Cefaleia;</p><p>• Taquipneia;</p><p>• Precordialgia;</p><p>• Náuseas;</p><p>• Vômitos;</p><p>• Sudoreses.</p><p>• O objetivo é criar uma aversão ao álcool e,</p><p>desse modo, desestimular seu uso;</p><p>• Efeito importante na manutenção da</p><p>abstinência e na redução de consumo</p><p>de risco</p><p>• Parece ser superior à Naltrexona e ao</p><p>Acamprosato.</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p><p>TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS: ÁLCOOL 951</p><p>• Naltrexona;</p><p>• É um antagonista opioide;</p><p>• Age diminuindo o desejo de beber (fissura)</p><p>e o prazer (pelo reforço positivo) que é</p><p>associado ao consumo de álcool;</p><p>• Ainda é capaz de reduzir as recaídas e,</p><p>quando o indivíduo consome a substância, há</p><p>uma tendência a consumir doses menores.</p><p>• Contra-indicada em pacientes com hepatite</p><p>aguda ou insuficiência hepática e deve ser</p><p>evitada em pacientes que possam necessitar</p><p>de analgesia com opioides</p><p>• Acamprosato;</p><p>• Reduz a ação do glutamato e aumenta a do</p><p>GABA;</p><p>• Diminui o consumo por diminuir os sintomas</p><p>relacionados à abstinência – efeito modesto</p><p>• É uma espécie de “álcool artificial”, útil para</p><p>tolerar a abstinência.</p><p>• Vantagem de poder ser utilizada em</p><p>pacientes com problemas hepáticos e ter</p><p>poucos efeitos adversos</p><p>• Topiramato;</p><p>• antagonista do receptor AMPA do glutamato</p><p>e facilitador da ação do GABAérgico</p><p>• Reduz o reforço positivo e a fissura.</p><p>• Baclofeno;</p><p>• agonista GABAérgico</p><p>• Atua no controle da fissura.</p><p>• Intoxicação por álcool;</p><p>• Configurada por uma embriaguez simples, com</p><p>ingestão recente de etanol;</p><p>• autolimitada e dose-dependente</p><p>• Assim, o indivíduo se manifesta com um</p><p>comportamento desadaptativo com, pelo</p><p>menos, uma das alterações abaixo:</p><p>• Fala arrastada;</p><p>• Tontura;</p><p>• Incoordenação;</p><p>• Instabilidade na marcha;</p><p>• Nistagmo;</p><p>• Prejuízo na atenção ou na memória;</p><p>• Estupor ou coma;</p><p>• Visão dupla.</p><p>• Manejo:</p><p>• Não farmacológico; suporte clínico</p><p>• Farmacológico;</p><p>• Tiamina;</p><p>• Mínimo de 100 mg, IM;</p><p>• Útil na profilaxia da síndrome de</p><p>Wernicke—Korsakoff;</p><p>• Sempre deve ser utilizada antes da</p><p>aplicação de glicose endovenosa.</p><p>• Se agitação psicomotora ou</p><p>heteroagressão: haloperidol 5 mg, IM;</p><p>(porém aqui atentar para o risco de</p><p>convulsões)</p><p>• Evitar:</p><p>• Soro fisiológico + glicose, se</p><p>desnecessário;</p><p>• Medicações como benzodiazepínicos</p><p>e anti-histamínicos (prometazina)</p><p>por aumentarem a sedação e risco de</p><p>depressão respiratória</p><p>• Encefalopatia de Wernicke;</p><p>• Encefalopatia alcoólica</p><p>• Causa: alteração precoce da deficiência de B1</p><p>(Tiamina);</p><p>• Reversível</p><p>• Manifestações:</p><p>• Confusão mental;</p><p>• Ataxia (afeta a marcha);</p><p>• Alterações na motilidade ocular:</p><p>• Oftalmoplegia;</p><p>• Nistagmo horizontal;</p><p>• Paralisia do olhar.</p><p>• Tratamento: reposição de tiamina;</p><p>• Evita lesão no SNC e progressão para</p><p>síndrome de Korsakoff.</p><p>• Síndrome de Wernicke-Korsakoff;</p><p>• Transtorno amnéstico persistente induzido por</p><p>álcool: encefalopatia de Wernicke (condição</p><p>aguda) + síndrome de Korsakoff (uma condição</p><p>crônica);</p><p>• Síndrome de Korsakoff: síndrome amnéstica</p><p>crônica.</p><p>• Alteração crônica da deficiência de Tiamina (B1);</p><p>• Pode ser irreversível ;</p><p>• Quadro de síndrome de Wernick, com amnésia</p><p>recente, anterógrada com/sem confabulação;</p><p>• Tratamento:</p><p>• Tiamina:</p><p>• Ataque: 500 mg por via intravenosa, 3x/dia</p><p>por 3 dias.</p><p>• Manutenção: 150 mg, IV ou IM, por mais 3</p><p>a 5 dias.</p><p>• Síndrome da abstinência de álcool - SAA;</p><p>• É o conjunto dos sinais e sintomas que se</p><p>manifestam nas primeiras 6 horas após a</p><p>redução ou interrupção do uso de álcool;</p><p>• Apresentam curso flutuante</p><p>e autolimitado;</p><p>• Pico de duração: 24 – 48 horas após o início</p><p>dos sintomas;</p><p>• Duração total: 7 – 10 dias.</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p><p>PSIQUIATRIA952</p><p>SAA</p><p>Hipoatividade</p><p>gabaérgica</p><p>Ansiedade, convulsões,</p><p>hiperestimulação glutamatérgica</p><p>Hipoatividade</p><p>dopaminérgica</p><p>Reforço negativo, disforia</p><p>Aumento da densidade de</p><p>canais de cálcio tipo L</p><p>Aumento da atividade elétrica</p><p>generalizada, potencializando os</p><p>efeitos dos neurotransmissores,</p><p>contribuindo para os</p><p>sintomas de SAA</p><p>Hiperatividade</p><p>glutamatérgica</p><p>Confusão mental,</p><p>alucinações, convulsões</p><p>Hiperatividade</p><p>noradrenérgica</p><p>Efeitos cardiovasculares, náuseas,</p><p>vômitos, piloereção, midríase,</p><p>tremores, aumento de temperatura</p><p>147654321</p><p>0</p><p>10</p><p>20</p><p>30</p><p>40</p><p>50</p><p>60</p><p>70</p><p>Porcentagem de pacientes que</p><p>apresentaram sintomas de SAA</p><p>Convulsões</p><p>Hiperatividade motora e autonômica,</p><p>alterações de senso e percepção</p><p>Tremores</p><p>Dias após parar de beber</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p><p>TRANSTORNO POR USO DE SUBSTÂNCIAS: ÁLCOOL 953</p><p>• Manejo:</p><p>• Classificação de gravidade;</p><p>• Clinical Withdrawal Assessment Revised</p><p>(CIWA-Ar);</p><p>• É uma escala com 10 itens de aplicação</p><p>rápida;</p><p>• Interpretação:</p><p>• SAA leve: entre 0 a 9 pontos – manejo</p><p>ambulatorial;</p><p>• SAA moderada: entre 10 – 18 pontos –</p><p>manejo ambulatorial;</p><p>• SAA grave: > 18 pontos – manejo</p><p>hospitalar, com internação.</p><p>• Conduta ambulatorial  casos leves ou</p><p>moderados ( 18</p><p>pontos na classificação CIWA-Ar);</p><p>• Fatores que sugerem SAA grave;</p><p>• Agitação psicomotora intensa,</p><p>Delirium tremens;</p><p>• História de crises convulsivas</p><p>pregressas;</p><p>• Desorientação no tempo e no espaço;</p><p>• Presença de sintomas psicóticos,</p><p>heteroagressão;</p><p>• Rede social de apoio inexistente ou</p><p>ambiente facilitador ao uso de</p><p>bebidas alcoólicas;</p><p>• Complicações e/ou comorbidades</p><p>clínicas e/ou psiquiátricas graves –</p><p>por exemplo: depressao grave com</p><p>risco de suicídio.</p><p>• Reposição vitamínica de tiamina = casos</p><p>leves/moderados;</p><p>• Benzodiazepínicos: diazepam: 10-20 mg</p><p>oral de /hora em hora</p><p>• Para hepatopatas: lorazepam.</p><p>• Se convulsões: Diazepam: de 10-30 mg/dia</p><p>oral ou 10 mg/endovenoso na emergência.</p><p>• Atenção: manejo da intoxicação x</p><p>abstinência;</p><p>• Intoxicação alcoólica com agitação</p><p>psicomotora  tiamina + haloperidol IM;</p><p>• Abstinência alcoólica: tiamina +</p><p>benzodiazepínico.</p><p>• Alguns autores sugerem, na abstinência</p><p>alcoólica, 100-250 mg IM de tiamina,</p><p>por 3 a 5 dias, para a prevenção da</p><p>encefalopatia de Wernicke, e ácido fólico</p><p>05 mg diário por um mês.</p><p>• Delirium tremens:</p><p>• É uma das formas mais graves e complicadas</p><p>de abstinência de álcool, sendo potencialmente</p><p>fatal;</p><p>• Em geral, se desenvolve de 1 – 4 dias após o</p><p>início da SAA;</p><p>• É caracterizada como uma psicose orgânica que</p><p>pode ser reversível, com presença de delírios;</p><p>• Outras manifestações:</p><p>• Confusão mental;</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>• Desorientação em tempo e espaço;</p><p>• Desatenção.</p><p>• Agressividade verbal e física e humor</p><p>disfórico;</p><p>• Alucinações táteis e visuais;</p><p>• Microzoopsias – visão de insetos ou</p><p>pequenos animais próximos a ele, ou</p><p>caminhando por seu corpo.</p><p>• Manejo medicamentoso:</p><p>• Diazepam: 60 mg/dia oral ou</p><p>• Lorazepam: 12 mg/dia oral.</p><p>• Associar, se necessário, haloperidol: 5 mg/</p><p>dia oral (porém atentar para o risco de</p><p>convulsões já que essa droga diminui o limiar</p><p>convulsivo) OU clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia</p><p>oral.</p><p>Rafaela de Assis Malzone - rafaela.assis@uni9.edu.br - 44161376804-884</p>