TRATAMENTO EXPECTANTE (1)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
Graduação em Odontologia
Anna Carollina Barroso
Fábio Oliveira
Guilherme Almeida
Laura Moreira
Lucas Siqueira
Rafaela Luana
TRATAMENTO EXPECTANTE
DIAMANTINA
2018
TRATAMENTO EXPECTANTE
O tratamento expectante está indicado em casos em que a polpa é separada da cavidade por uma fina camada de dentina afetada que, se removida, pode provocar exposição pulpar, ou seja, lesões agudas muito profundas, em pacientes jovens com ausência de dor espontânea e com respostas a estímulos táteis e térmicos, especialmente ao frio, com declínio rápido (HOLLAND, SOUZA, 1970; SELTZER, BENDER, 1975; MASSLER, PAWLAK, 1977; SMULSON, 1984; PETERSSON et al., 1999). Tal condição caracteriza a polpa em estágio potencialmente reversível. Trata-se de uma medida terapêutica preparatória, na qual as propriedades físico-químicas dos materiais ou medicamentos protetores atuam na polpa por difusão, através do remanescente dentinário, e permitem as respostas biológicas do complexo dentinopulpar (MONDELLI, 1998).
Esse tratamento tem a finalidade de promover a recuperação pulpar, a deposição de dentina terciária e a remineralização dessa fina camada de dentina, minimizando os riscos de exposição acidental. Em tais circunstâncias, o remanescente dentinário encontra-se tão delgado que podem existir microexposições do tecido pulpar não detectadas clinicamente. Por essa razão, o tratamento expectante também é conhecido como capeamento pulpar indireto.
Objetivos:
Bloquear a penetração de agentes irritantes que podem atingir a polpa através da lesão cariosa;
Interromper o circuito metabólico proporcionado pelos fluídos bucais às bactérias remanescentes no assoalho da cavidade;
Inativar tais bactérias pela ação bactericida e bacteriostática dos materiais odontológicos;
Remineralizar parte da dentina amolecida remanescente no assoalho da cavidade;
Hipermineralizar a dentina sadia subjacente;
Estimular a formação de dentina terciária (reacional ou reparadora).
Sequência clínica do Tratamento expectante
É realizado em 2 etapas. A primeira compreende a remoção parcial da cárie e a proteção do complexo dentinopulpar. A segunda etapa refere-se a confirmação do resultado, a limpeza completa da cavidade e a complementação do tratamento restaurador final.
1º sessão
Anamnese e diagnóstico clínico e radiográfico da condição pulpar. 
A polpa deve apresentar-se com sinais de potencial reversibilidade frente aos testes. Radiograficamente o dente não pode apresentar indícios de reabsorção interna ou externa. O periápice deve encontrar-se normal, porém, um ligeiro alargamento do espaço periodontal pode ser aceitável. 
Anestesia
A polpa não anestesiada pode orientar o clínico sobre até onde remover o tecido cariado, uma vez que somente a dentina cariada profunda é sensível ao toque. Porém, devido ao desconforto, a anestesia é quase sempre necessária.
Acesso à cavidade
Deve ser realizado, sob isolamento absoluto, com auxílio de pontas diamantadas cilíndricas acopladas a turbina de alta rotação. As lesões agudas têm uma pequena abertura em esmalte e ampla destruição interna na dentina. Por isso, a abertura em esmalte é ampliada como forma de conveniência, para permitir acesso visual e instrumentação da cavidade.
Remoção do tecido cariado
Utiliza-se escavadores de dentina de forma e tamanho compatíveis com a abertura da cavidade. Utiliza-se também brocas esféricas de aço de maior diâmetro, em baixa rotação. A remoção prossegue até alcançar o que se chama de dentina cariada superficial. Remove-se todo o tecido cariado das paredes circundantes sob as cúspides e na junção amelodentinária, para proceder a remoção do tecido cariado superficial do assoalho da cavidade, tentando preservar a dentina cariada profunda. Essa dentina tende a deslocar-se em lascas sob a ação de escavadores, o que serve de orientação para o limite de escavação em pacientes anestesiados.
Limpeza de cavidade
Com bolinhas de algodão embebidas em solução de hidróxido de cálcio, procede-se a limpeza e a descontaminação inicial da cavidade. A solução de hidróxido de cálcio, por ser bastante alcalina (pH 12), reduz a acidez do fundo cavitário.
Inspeção da cavidade e definição da indicação do tratamento
Se for observada qualquer exposição do tecido pulpar, esta deverá ser tratada cm outras abordagens.
Aplicação da pasta de hidróxido de cálcio 
Depois de seca com bolinhas de algodão, a cavidade é forrada com uma espessa camada de pasta hidróxido de cálcio. A pasta é a mistura de hidróxido de cálcio P.A. com solução fisiológica ou com água de cal. A pasta é acomodada em todo o assoalho da cavidade com uma bolinha de algodão seca que, ao mesmo tempo que compacta o material, remove o excesso de água. Os excessos das margens cavitárias devem ser completamente removidos para reduzir a probabilidade de infiltração marginal.
Vedamento da cavidade
O vedamento impede a infiltração marginal, interrompendo o metabolismo bacteriano e as agressões produzidas pela lesão. Pode ser feito com cimento de óxido de zinco e eugenol, com cimento de ionômero de vidro ou com compômeros. Essa restauração tem a finalidade de vedar a cavidade temporariamente, até a etapa de definição do prognóstico e complementação do planejamento restaurador definitivo. Caso o prognostico seja positivo, a restauração pode ser executada nesse momento. Faz-se os ajustes oclusais para evitar concentração de esforços nesse dente. Radiografias de controle imediato, periapicais e interproximais devem ser tomadas neste momento.
2º sessão 
Definição do prognóstico
Depois de um período de observação de 45 a 90 dias repetem-se anamnese, os testes objetivos e os exames radiográficos. O dente não deve apresentar qualquer sinal ou sintomas de pulpite irreversível. Uma vez confirmado o estágio de normalidade pulpar, remove-se a restauração temporária para a inserção do assoalho da cavidade e complementação de remoção de dentina não remineralizada. São aspectos positivos do tratamento o assoalho cavitário seco, ausência de Exposição pulpar e resistência a escovação, resultantes da remineralização parcial da dentina cariada profunda. Por outro lado quanto tecido pulpar desenvolveu um quadro patológico irreversível, o vedamento da cavidade tende a exacerbar a sensibilidade do dente. Nessas situações, pode ocorrer espontânea ou provocada de longa duração, já nas primeiras semanas quando então, indica-se o tratamento endodôntico radical.
Remoção da dentina cariada remanescente
Os remanescentes de dentina não remineralizada podem ser removidas com menor risco de exposição pulpar usando-se broca esférica de grande calibre, em baixa velocidade. Com a cavidade completamente limpa e descontaminada, restaura se o dente considerando-se os critérios de proteção para uma cavidade profunda.[1: Fragmentos de texto retirados de PROTEÇÃO do complexo dentinopulpar. In: DENTÍSTICA, Filosofia, conceitos e prática clínica. 5. ed. [S.l.]: Artes Médicas, 2005. cap. 6, p. 178-181.]
Conclusão
Defendido por Bjorndal e consagrado na literatura, o tratamento traz algumas desvantagens como: os procedimentos mecânicos usados para reabrir a cavidade e para remoção do remanescente de dentina cariada podem, na realidade, prejudicar a polpa, aumentando o risco de exposição, além de submeter o paciente a um procedimento clínico adicional. Ademais, a perda do selamento provisório levará à contaminação pelo meio externo, podendo ocasionar a necessidade de terapia endodôntica, o que torna o tratamento mais oneroso.
A partir do estudo clássico de Mertz-Fairhurst et al. em que foi demonstrado a paralisação e o controle das lesões de cárie em cavidades em que foi colocado compósito e realizado o posterior selamento sem a remoção da dentina cariada, pesquisas apontaram para não necessidade de uma reintervenção.
Em relação ao tipo de material a ser colocado diretamente sobre a dentina desmineralizada, pode-se dizer que o hidróxido de cálcio é omais tradicionalmente empregado, porém têm surgido alternativas à sua indicação. Embora os compósitos não possuam propriedades que estimulem à formação dentinária, a desorganização do biofilme e isolamento do meio externo foram o suficiente para paralisação do processo carioso no estudo de Mertz- Fairhurst et al..[2: Fragmentos de texto retirados de ANDRADE, Ana Karina Maciel de et al. Remoção de dentina cariada: abordagem atual. 2008.]
O tratamento expectante é um procedimento simples, que possui suma importância no que se refere à preservação da vitalidade dental. Representa um procedimento conservador, dentro da filosofia preventiva, na qual a preservação da estrutura dentária constitui-se em fator essencial para garantia de sucesso do procedimento restaurador (FRANCO; FREITAS; D’ALPINO, 2000).
Com a evolução dos conhecimentos na área da biologia dentária, frente às agressões, como lesões de cárie, a possibilidade de intervenção mínima no órgão pulpar é uma realidade, através da realização do tratamento expectante, buscando-se a maior conservação e preservação do dente, o que constitui atualmente uma real possibilidade de tratamento clínico, desde que seja executado respeitando-se os conhecimentos científicos e critérios técnicos.[3: Fragmentos de texto retirados de SILVA, Marcelo Filadelfo et al. Aspectos biológicos no processo de reparo mediante tratamento expectante. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 4, n. 3, 2005.]