10 Transtornos da Personalidade

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Transtornos da personalidade
Transtorno da Personalidade Antissocial (Psicopatia)
Transtornos da Personalidade
Um transtorno da personalidade é: 
um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, 
que se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos, 
é difuso e inflexível, 
começa na adolescência ou no início da fase adulta, 
é estável ao longo do tempo 
e leva a sofrimento ou prejuízo.
(DSM-5, 2014)
Traços de personalidade são padrões persistentes de percepção, de relacionamento com e de pensamento sobre o ambiente e si mesmo que são exibidos em uma ampla gama de contextos sociais e pessoais. 
Os traços de personalidade constituem transtornos da personalidade somente quando são inflexíveis e mal adaptativos e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
Transtornos da Personalidade
Três fatores separam as pessoas que têm um transtorno da personalidade das que não têm:
1. uma pessoa com transtorno usará consistentemente os comportamentos em questão, enquanto que os indivíduos não perturbados os usarão apenas algumas vezes;
2. um indivíduo com transtorno mostrará um nível mais extremo do comportamento;
3. nos indivíduos perturbados o comportamento resulta em problemas sérios e prolongados.
Transtornos da Personalidade
O diagnóstico de transtornos da personalidade exige avaliação dos padrões de funcionamento de longo prazo do indivíduo, e as características particulares da personalidade devem estar evidentes no começo da fase adulta. 
Os traços de personalidade que definem os transtornos devem também ser diferenciados das características que surgem em resposta a estressores situacionais específicos ou estados mentais mais transitórios (p. ex., transtornos bipolar, depressivo ou de ansiedade; intoxicação por substância).
Transtornos da Personalidade
A avaliação pode ainda ser complicada pelo fato de que as características que definem um transtorno da personalidade podem não ser consideradas problemáticas pelo indivíduo (i.e., os traços são com frequência egossintônicos).
Alguns tipos de transtorno da personalidade (notadamente os transtornos da personalidade antissocial e borderline) tendem a ficar menos evidentes ou a desaparecer com o envelhecimento, o que parece não valer para alguns outros tipos (p. ex., transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e esquizotípica).
Transtornos da Personalidade
Para que um transtorno da personalidade seja diagnosticado em um indivíduo com menos de 18 anos de idade, as características precisam ter estado presentes por pelo menos um ano.
A única exceção é o transtorno da personalidade antissocial, que não pode ser diagnosticado em indivíduos com menos de 18 anos.
Um transtorno da personalidade pode ser exacerbado após a perda de pessoas significativas (p. ex., cônjuge) ou de situações sociais previamente estabilizantes (p. ex., um emprego).
Transtornos da Personalidade
Alguns transtornos da personalidade (p. ex., transtorno da personalidade antissocial) são diagnosticados com maior frequência em indivíduos do sexo masculino. Outros (p. ex., transtornos da personalidade borderline, histriônica e dependente) são diagnosticados mais frequentemente em indivíduos do sexo feminino.
Transtornos da Personalidade
O Grupo A inclui os transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica. Indivíduos com esses transtornos frequentemente parecem esquisitos ou excêntricos. 
O Grupo B inclui os transtornos da personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista. Indivíduos com esses transtornos costumam parecem dramáticos, emotivos ou erráticos. 
O Grupo C inclui os transtornos da personalidade evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva. Indivíduos com esses transtornos com frequência parecem ansiosos ou medrosos.
Transtornos da Personalidade
Transtorno da Personalidade Paranoide
Transtorno da Personalidade Esquizoide
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histriônica
Transtorno da Personalidade Narcisista
Transtorno da Personalidade Evitativa
Transtorno da Personalidade Dependente
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtornos da Personalidade 
Transtornos da Personalidade
Transtorno da personalidade paranoide é um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas que as motivações dos outros são interpretadas como malévolas.
Transtorno da personalidade esquizoide é um padrão de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional.
Transtorno da personalidade esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamento.
Transtorno da personalidade borderline é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
Transtorno da personalidade histriônica é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em excesso.
Transtorno da personalidade narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia.
Transtornos da Personalidade
Transtorno da personalidade evitativa é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa.
Transtorno da personalidade dependente é um padrão de comportamento submisso e apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle.
Transtornos da Personalidade
TPA
Transtorno da Personalidade Antissocial
A característica essencial do Transtorno da Personalidade Antissocial (TPA) é um padrão difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início da adolescência e continua na vida adulta. 
Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial.
Transtorno de Personalidade Antissocial
Transtorno de Personalidade Antissocial
As pessoas com TPA encontram-se entre os indivíduos mais interpessoalmente destrutivos e emocionalmente prejudiciais em nossa sociedade.
Com a maioria dos demais transtornos, a maioria dos problemas são sofridos pelo indivíduo com o transtorno, mas, no caso do TPA, a maioria dos problemas é sofrida pelas pessoas que vivem em torno do indivíduo perturbado.
Uma das dificuldades com as pessoas que têm TPA é que elas não apresentam quaisquer dos sinais tradicionais do comportamento anormal (ansiedade, alucinações, delírios) e de fato, em geral, parecem ser muito bem ajustadas, o que as tornas excepcionalmente difícil de reconhecer e diagnosticar.
Transtorno de Personalidade Antissocial
A prevalência é maior em homens (3%) do que em mulheres (1%) (estimativa no DSM-IV).
Taxas de prevalência maiores estão associadas aos contextos de tratamento de abuso de substâncias, prisões ou outros ambientes forenses.
A prevalência também é maior em amostras afetadas por fatores socioeconômicos (pobreza) ou socioculturais (migração) adversos.
Transtorno de Personalidade Antissocial
O TPA tem um curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece, em particular por volta da quarta década de vida. 
Embora essa remissão tenda a ser especialmente evidente quanto a envolvimento em comportamento criminoso, é possível que haja diminuição no espectro total de comportamentos antissociais e uso de substância. 
Por definição, a personalidade antissocial não pode ser diagnosticada antes dos 18 anos de idade.
Transtorno de Personalidade Antissocial
Ambientais, genéticos e fisiológicos
Fatores de risco
TPA é mais comum entre familiares biológicos de primeiro grau daqueles que têm o transtorno em comparação com a população em geral. 
O risco para familiares biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior doque aquele para familiares biológicos de homens com o transtorno. 
Familiares biológicos de indivíduos com o transtorno têm ainda risco aumentado de transtorno de sintomas somáticos (mulheres) e por uso de substância (homens). 
Ambientais, genéticos e fisiológicos
Estudos sobre adoção indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco de desenvolvimento do transtorno da personalidade antissocial. 
Tanto filhos adotivos quanto biológicos de pais com o transtorno têm risco aumentado de desenvolver transtorno da personalidade antissocial, transtorno de sintomas somáticos e transtornos por uso de substância. 
Ambientais, genéticos e fisiológicos
Crianças que conviveram algum tempo com os pais biológicos e depois foram encaminhadas para adoção assemelham-se mais aos pais biológicos do que aos adotivos, embora o ambiente da família adotiva influencie o risco de desenvolvimento de um transtorno da personalidade e psicopatologia relacionada.
Ambientais, genéticos e fisiológicos
TPA pode estar relacionado com abuso, negligência, perdas na infância – tais como morte, divórcio, separação conjugal ou entre os pais e o filho, abandono, afetividade desorganizada, lar desestruturado, ilegitimidade, transferência de lares e consequente institucionalização.
Ambientais, genéticos e fisiológicos
Sintomas de humor
Sintomas cognitivos
Sintomas motores
Sintomas
Sintomas de humor
1. Ausência de ansiedade ou culpa (o sintoma mais importante no TPA): por não ter o constrangimento tipicamente suprido pela ansiedade, as pessoas com TPA tendem a ser impulsivas e a ter uma atitude temerária.
2. As pessoas com TPA são hedonistas (buscam prazer): “eu quero o que eu quero, quando quero”. Em muitos casos esses indivíduos parecem ser incapazes ou indispostos a adiar a gratificação de suas necessidades e, consequentemente, agem impulsivamente, mesmo que isso cause prejuízo às outras pessoas.
Sintomas de humor
3. Superficialidade de sentimentos e ausência de apegos emocionais a outros: esses indivíduos frequentemente verbalizam fortes sentimentos e comprometimentos, mas seu comportamento indica o contrário.
Sintomas cognitivos
As pessoas com TPA tipicamente parecem ser muito inteligentes, possuem habilidades verbais e sociais bem desenvolvidas e têm a habilidade de racionalizar seu comportamento inapropriado de modo que ele pareça razoável e justificável.
A maioria das pessoas com TPA parece incapaz de beneficiar-se de punição. Podem evitar punição convencendo os outros de sua inocência, ou quando punidas, esta parece não exercer qualquer efeito. Razão pela qual tendem a engajar-se nos mesmos comportamentos inapropriados mais de uma vez.
Sintomas motores
Comportamento impulsivo ocasionado pela falta de ansiedade.
Comportamento altamente voltado para a busca de sensações: engajam-se em atividades perigosas “por diversão” e não para atingir uma meta.
Essas pessoas frequentemente causam prejuízos emocional e financeiro aos que estão ao seu redor, mas como regra geral não se engajam em agressão física manifesta. No entanto, há um subconjunto que pode agir de forma bastante agressiva em algumas situações (os atos de agressão obtêm atenção porque são extremos e sem sentido).
DSM-5
CID-10
Critérios Diagnósticos
DSM-5
301.7 Transtorno da Personalidade Antissocial
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
DSM-5
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
DSM-5
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
O transtorno da conduta envolve um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais apropriadas à idade são violados. 
Os comportamentos específicos característicos do transtorno da conduta encaixam-se em uma de quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, fraude ou roubo ou grave violação a regras.
DSM-5
Características gerais
Não possuem empatia, tendem a ser insensíveis, cínicos, desprezar os sentimentos, direitos e sofrimentos alheios.
Podem ter autoconceito inflado e arrogante.
Podem ser excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos.
Podem exibir um encanto superficial e não-sincero, ser bastante volúveis, ter facilidade com as palavras.
DSM-5
Podem ser exploradores em seus relacionamentos sexuais, ter uma história de múltiplos parceiros sexuais.
Estão mais propensos a morrer prematuramente por meios violentos.
Embora possa parecer que as consequências de suas ações não os incomodam, os pacientes com TPA podem ficar bastante desesperados com relação a perdas, relacionamentos fracassados, ou serem, eles próprios, explorados.
DSM-5
F60 Transtornos específicos da personalidade
Trata-se de distúrbios graves da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, não diretamente imputáveis a uma doença, lesão ou outra afecção cerebral ou a um outro transtorno psiquiátrico. 
Estes distúrbios compreendem habitualmente vários elementos da personalidade, acompanham-se em geral de angústia pessoal e desorganização social; aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência e persistem de modo duradouro na idade adulta.
CID-10
CID-10
F60.2 Personalidade dissocial
Transtorno de personalidade caracterizado por um desprezo das obrigações sociais, falta de empatia para com os outros. Há um desvio considerável entre o comportamento e as normas sociais estabelecidas. O comportamento não é facilmente modificado pelas experiências adversas, inclusive pelas punições. Existe uma baixa tolerância à frustração e um baixo limiar de descarga da agressividade, inclusive da violência. Existe uma tendência a culpar os outros ou a fornecer racionalizações plausíveis para explicar um comportamento que leva o sujeito a entrar em conflito com a sociedade.
CID-10
Personalidade (transtorno da):
amoral
antissocial
associal
psicopática
sociopática
Exclui:
transtorno (de) (da):
conduta (F91.-)
personalidade do tipo instabilidade emocional (F60.3)
Da psicopatia à personalidade antissocial
Histórico
Histórico
Conceitos precursores:
Pinel (1806): manie sans delire (loucura sem delírio) = “(...) as funções do entendimento permaneciam intactas e só subsistiam à alteração da afetividade e à excitação, amiúde furiosa”.
Prichard (1835): moral insanity (“loucura moral”).
Morel (1860): “maníacos instintivos” = “O incêndio, o roubo, a vagabundagem e as propensões precoces para toda sorte de desregramentos formam o triste balanço de sua existência moral, e esses infelizes (...) povoam em grandes proporções as instituições penitenciárias para a primeira infância e os presídios”.
Histórico
Lombroso (1880): “delinquente nato” = o criminoso nato seria alguém marcado por certos estigmas na estrutura facial e na simetria corporal.
Koch (1891) introdução do termo “psicopatia” na sua acepção moderna.
Kraepelin (1904) “personalidades psicopáticas” = a psicopatiaseria sempre devida a uma disposição constitucional, que poderia se manifestar ou não no decorrer da vida do indivíduo, dependendo inclusive de influências ambientais.
Histórico
Kretschmer (1922): ideia de que a personalidade psicopática era uma forma atenuada de transtorno mental (como, por exemplo, transtorno esquizoide e paranoide da personalidade).
Schneider (1968): concebia a psicopatia como uma variação a partir da média, que tanto poderia ter um caráter negativo (antissocial) quanto um positivo (gênio), com a peculiaridade de sofrerem ou fazerem sofrer a sociedade com sua anormalidade.
Histórico
A delimitação clínica da psicopatia enquanto personalidade antissocial seria efetivamente estabelecida pelos teóricos da psiquiatria anglo-saxônica moderna, sobretudo pelo norte-americano Hervey Milton Cleckley (1903-1984).
Cleckley (1941): a psicopatia é uma forma de doença mental, porém, sem os típicos sintomas das psicoses, o que conferiria ao psicopata uma aparência de normalidade.
Histórico
Para Cleckley, o transtorno fundamental da psicopatia seria a “demência semântica”, isto é, um déficit na compreensão dos sentimentos humanos em profundidade, embora no nível comportamental o indivíduo aparentasse compreendê-los.
Cleckley baseou-se nas histórias de 15 pacientes, sem se debruçar sobre teorias psicopatológicas (desenvolveu um trabalho predominantemente clínico-descritivo).
Histórico
Listou as principais características do psicopata:
1. Aparência sedutora e boa inteligência.
2. Ausência de delírios e de outras alterações patológicas do pensamento.
3. Ausência de “nervosidade” ou manifestações psiconeuróticas.
4. Não confiabilidade.
5. Desprezo para com a verdade e insinceridade.
6. Falta de remorso ou culpa.
7. Conduta antissocial não motivada pelas contingências.
8. Julgamento pobre e falha em aprender através da experiência.
Histórico
9. Egocentrismo patológico e incapacidade para amar.
10. Pobreza geral na maioria das reações afetivas.
11. Perda específica de insight (compreensão interna).
12. Não reatividade afetiva nas relações interpessoais em geral.
13. Comportamento extravagante e inconveniente, algumas vezes sob a ação de bebidas, outras não.
14. Suicídio raramente praticado.
15. Vida sexual impessoal, trivial e mal integrada.
16. Falha em seguir qualquer plano de vida.
A descrição de Cleckley da psicopatia como personalidade antissocial vigora até nossos dias, como o atestam as nosografias psiquiátricas contemporâneas: CID-10 e DSM-5.
Histórico
Explicações Fisiológicas
Explicações Psicodinâmicas
Transtorno da Personalidade Antissocial: explicações
Explicações Fisiológicas
Anomalias EEG (Eletroencefalograma):
1. Presença de quantidades elevadas de atividade de onda lenta que refletem um estado mais baixo de estimulação cortical.
2. Espícula positiva: em pontos intermitentes durante as ondas lentas, algumas pessoas apresentam eclosões súbitas de atividade eletrocortical.
Pesquisadores apontaram que os EEGs anormais observados em pessoas com TPA são muito semelhantes aos padrões de EEGs de crianças novas. 
Sugeriu-se, então, que pessoas com TPA sofrem de desenvolvimento cortical retardado, o que é responsável por seu comportamento infantil (egocentrismo, impulsividade, incapacidade de adiar gratificação).
Explicações Fisiológicas
Outra explicação é que as anomalias EEG observadas em indivíduos com TPA refletem uma disfunção do sistema límbico, que desempenha um importante papel na regulação da emoção:
1. os EEGs anormais tendem mais a ser encontrados nas áreas temporal ou pós-temporal do crânio (onde se localiza o sistema límbico);
2. a atividade de onda lenta sugere que o sistema límbico é subestimulado, e isto pode explicar a falta geral de estimulação emocional observada nas pessoas com TPA. Também as espículas positivas podem explicar as explosões emocionais súbitas e inexplicáveis.
Explicações Fisiológicas
Algumas evidências obtidas em pesquisas sugerem que anormalidades cerebrais no córtex pré-frontal podem ser responsáveis por inúmeros aspectos clínicos da psicopatia:
Associação entre lesões pré-frontais e comportamentos impulsivos, agressividade e inadequação social.
Diminuição da matéria cinzenta na região pré-frontal, uma diminuição do volume do hipocampo posterior e um aumento da matéria branca do corpo caloso, diferenças estas que, contribuiriam para o aparecimento de comportamentos mais agressivos.
Explicações Fisiológicas
A nosografia psicanalítica, concebe a “perversão” como uma estruturação subjetiva, isto é, como uma das saídas possíveis do complexo de Édipo, uma tomada de posição frente à ameaça de castração. 
Em seu clássico texto sobre o assunto, de 1927, Freud propôs para as perversões uma psicopatologia quase unificadora, baseada no modelo do fetichismo: “o problema resume-se sempre em renegar a ausência de pênis na mãe, para poder manter recalcada a angústia de castração, e o fetiche substitui o pênis do qual é preciso que a mãe não tenha sido privada”.
Explicações Psicodinâmicas
Explicações Psicodinâmicas
O mecanismo psicológico da “recusa”, “renegação”, ou “desmentido” (Verleugnung) estaria para a perversão, assim como a “rejeição” ou “foraclusão” (Verwerfung) estaria para a psicose e o “recalque” ou “recalcamento” (Verdrängung) para a neurose.