Equilíbrio

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Otorrinolaringologia- MED UFS 99/ 2018.1 Thiago Prata 
 
 
EQUILÍBRIO - FISIOLOGIA 
1.0- SISTEMA VESTIBULAR 
1.1- Anatomia do sistema vestibular 
2.0- Anatomia do sistema vestibular 
• O labirinto ósseo está contido na parte petrosa do osso temporal, de ambos os lados da cabeça, medindo 
cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior, paralelo à face posterior da porção petrosa, e 
constitui o estojo que aloja o labirinto membranáceo (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994), é 
constituído por três partes: a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares (DANGELO; FATTINI, 
2002) sendo revestido por uma membrana fibrosa excessivamente fina, com sua superfície de inserção 
áspera, fibrosa e muito aderente ao osso, a sua superfície livre é lisa, pálida, revestida por uma camada 
de epitélio e secreta a perilinfa, um fluido pouco denso (GRAY, 1988). 
• 
• Importante ressaltar que o labirinto ósseo ocupa a parte lateral da parte petrosa do osso temporal, sendo 
que suas paredes são feitas de osso mais denso do que o restante da parte petrosa do osso temporal e 
constitui a cápsula ótica, que é frequentemente ilustrada e identificada como sendo o labirinto ósseo, 
contudo, o labirinto ósseo é o espaço que contém líquido, que é evolvido pela cápsula ótica (MOORE; 
DALLEY, 1999). Sendo assim, como descrito, o vestíbulo, a cóclea e os canais semicirculares 
constituem o labirinto ósseo, onde essas formações são cavidades escavadas na substância do osso e 
revestidos por periósteo, contém um líquido claro (perilinfa), no qual o labirinto membranáceo está 
suspenso (GRAY, 1988). 
• Como citado por Moore e Dalley (1999), o labirinto membranáceo contendo endolinfa está suspenso 
dentro do labirinto ósseo pela perilinfa e ambos os líquidos transportam ondas sonoras para os órgãos 
terminais para audição e equilíbrio. 
• O vestíbulo, parte do labirinto ósseo, é uma câmara central de forma ovóide medindo cerca de 4 mm 
de diâmetro, sendo a parte mais volumosa do labirinto ósseo, como descrito por Costa; Cruz; Oliveira 
(1994). Situa-se entre a cóclea e os canais semicirculares e apresenta duas vesículas membranosas: o 
sáculo e o utrículo - que são partes do labirinto membranáceo (DANGELO; FATTINI, 2002). 
• A cóclea tem o aspecto de uma concha de caracol, consiste em um canal espiralado com cerca de 32 
mm de extensão com duas voltas (giros) e meia ou duas voltas e três quartos, é a parte anterior do 
labirinto ósseo (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994), perfurada por numerosas aberturas para a 
passagem de filetes da porção coclear do nervo vestíbulococlear (GRAY, 1988). A cóclea contém o 
ducto coclear (parte relacionada com a audição) e o canal espiral da cóclea começa no vestíbulo e 
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contorna o modíolo, que é um núcleo de osso esponjoso em forma de cone que contém canais para 
vasos sangüíneos e para a distribuição do nervo coclear (MOORE; DALLEY, 1999). 
• Outra estrutura que constitui o labirinto ósseo são os três canais semicirculares ósseos que contém três 
ductos semicirculares menbranáceos. Os canais semicirculares estão arranjados em ângulos retos entre 
si, formando um canal semicircular anterior, um lateral e um posterior. Os canais semicirculares 
anterior e posterior são verticais e o canal semicircular lateral é horizontal, cada ducto semicircular 
menbranáceo apresenta uma dilatação chamada ampola membranácea contendo células receptoras que 
detectam as movimentações da cabeça captando informações referentes ao equilíbrio (SPENCE, 
1991). Como os canais semicirculares ocupam os três eixos ortogonais do espaço, formando ângulos 
retos uns com os outros, permite a captação de informações referentes a movimentos da cabeça em 
todos os planos, como afirmam Berne e Levy (2000). 
• Gray (1988) afirma que o canal semicircular anterior é vertical, descreve quase dois terços de um 
círculo e a sua extremidade lateral é dilatada formando a ampola. Em relação ao canal semicircular 
posterior, Costa; Cruz; Oliveira (1994) dizem que é vertical (assim como o anterior), mede ente 18 e 
22 mm de comprimento e seu ramo ampular abre-se na parte inferior do vestíbulo. Gray (1988) afirma 
também que o canal semicircular lateral é o mais curto dos três, medindo cerce de 12 a 15 mm, com 
seu arco dirigido horizontal e lateralmente. 
• 
• Como já descrito anteriormente, o labirinto membranáceo consiste em um composto de vesículas e 
ductos comunicantes que estão suspensos no labirinto ósseo, contém um líquido aquoso chamado 
endolinfa, diferente da perilinfa que é o líquido que preenche o restante do labirinto ósseo, como 
descrito por Moore e Dalley (2001), que classificam o labirinto membranáceo em duas partes: o 
labirinto vestibular constituído pelo utrículo, sáculo (duas pequenas vesículas comunicantes situados 
no vestíbulo do labirinto ósseo) e três ductos semicirculares (situados nos canais semicirculares) e a 
segunda parte do labirinto membranáceo que é o labirinto coclear, constituído pelo ducto coclear, 
situado na cóclea. 
• Dangelo e Fattini (1998) afirmam que o labirinto membranáceo, constituído pelo sáculo, utrículo e 
ductos semicirculares está diretamente relacionado com o equilíbrio, por esse motivo à direção do 
presente estudo. 
• O utrículo é a maior das duas vesículas que ocupam o vestíbulo, sua porção sensorial é denominada 
mácula. Na porção ântero-medial do utrículo nasce um fino tubo, o ducto utrículo-sacular, que se 
interliga com o sáculo e com o ducto endolinfático (COSTA, CRUZ; OLIVEIRA, 1994). 
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• O sáculo é a menor das duas vesículas vestibulares, é esférico e sua cavidade não se comunica 
diretamente com a do utrículo, sua parede anterior apresenta um expessamento oval, que é a mácula 
(recepção sensorial) do sáculo, à qual os filamentos saculares do nervo vestíbulococlear são 
distribuídos (GRAY, 1988). 
• Segundo Dangelo e Fattini (2002) os ductos semicirculares se localizam dentro dos canais 
semicirculares e se abrem no utrículo, a extremidade que se abre no utrículo apresenta uma dilatação 
chamada ampola, nesta situa-se um órgão sensorial específico que é denominado crista ampular. 
• Douglas (2002) descreve que um dos canais semicirculares está disposto num plano horizontal, onde 
seus receptores captam variações posturais na rotação da cabeça, outro canal semicircular se dispõe no 
plano frontal e que seu receptor capta deslocamentos para direita ou para a esquerda e o terceiro canal, 
no plano sagital que tem seus receptores sensíveis à inclinação da cabeça para frente e para trás. 
• 
 
3.0- FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR 
• O sistema vestibular é usado na manutenção do equilíbrio, ou balanço, detectando acelerações 
angulares e lineares da cabeça. A informação sensorial do sistema vestibular é, então, usada para 
produzir uma imagem visual estável na retina (enquanto a cabeça se move) e para realizar ajustes 
posturais necessários à manutenção do equilíbrio. 
3.1- Órgão vestibular 
• O órgão vestibular fica localizado no interior do osso temporal, adjacente ao aparelho auditivo (a 
cóclea). O órgão vestibular é composto pelo labirinto membranoso contido no labirinto ósseo. O 
labirinto membranoso é composto por três canais semicirculares perpendiculares (horizontal, superior 
e posterior) e dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo). Os canais semicirculares e os órgãos otólitos 
são preenchidos de endolinfa e cercados por perilinfa de forma bastante similar ao órgão auditivo. 
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• Os canais semicirculares estão dispostos 
perpendivularmente uns aos outros, sendo utilizados 
para detecção da aceleração angular ourotacional da 
cabeça. 
o Cada canal tem em uma de suas extremidades uma 
dilatação, denominada de ampola. 
o Cada ampola contém as células ciliadas 
vestibulares, recobertas por massa gelatinosa 
denominada cúpula. A cúpula, que expande a área 
transversal da ampola, apresenta a mesma gravidade 
específica que a endolinfa presente no canal. 
Durante a aceleração angular da cabeça, a cúpula é 
deslocada, excitando ou inibindo as células ciliadas. 
• Os órgãos otolíticos, o utrículo e o sáculo, são 
usados na detecção da aceleração linear (p. ex., 
forças gravitacionais). No utrículo e no sáculo, a 
massa otolítica composta por mucopolissacarídeos e 
cristais de carbonato de cálcio recobre as células 
ciliadas vestibulares (como um “travesseiro”). 
Quando a cabeça é inclinada, as forças 
gravitacionais agem sobre a massa otolítica, 
movimentando-a sobre as células ciliadas 
vestibulares. As células ciliadas podem ser excitadas 
ou inibidas, alertando o indivíduo da alteração da 
posição de sua cabeça. 
3.2- Transdução vestibular 
3.2-1. Canais semicirculares 
• As células ciliadas vestibulares diferem das células ciliadas auditivas por terem maior cinocílio e um 
conjunto de estereocílios. As fibras nervosas aferentes das células ciliadas transmitem a informação 
vestibular para o SNC. 
• Se os estereocílios se curvam em direção ao cinocílio, a célula ciliada é despolarizada e ocorre aumento 
da frequência de disparo dos nervos vestibulares aferentes. Se os estereocílios se curvam na direção 
contrária ao cinocílio, a célula ciliada se hiperpolariza e ocorre diminuição da descarga nos nervos 
vestibulares aferentes. Por exemplo, durante o início da rotação para a esquerda, o canal horizontal 
desse lado é excitado, enquanto o canal horizontal direito é inibido. 
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• Enquanto a cabeça ainda está girando para a esquerda, a endolinfa “alcança” o movimento da cabeça, 
da ampola e da cúpula. Os cílios agora retornam às suas posições originais e as células ciliadas não são 
despolarizadas nem hiperpolarizadas. 
• Quando a cabeça para de se mover, os eventos ocorrem ao contrário. Por breve período, a endolinfa 
continua a se mover, empurrando a cúpula e os cinocílios em direções opostas. Assim, se a célula ciliada 
foi despolarizada, no início da rotação, agora é hiperpolarizada, com inibição dos impulsos nervosos 
aferentes. Por outro lado, se a célula ciliada foi hiperpolarizada, no início da rotação, agora é 
despolarizada, com excitação dos impulsos nervosos aferentes. Dessa forma, quando a cabeça para de 
se mover para a esquerda, o canal horizontal esquerdo será inibido e o canal horizontal direito será 
excitado. 
3.2-2. Órgão otolíticos 
• As máculas são sensíveis à aceleração linear (p. ex., aceleração resultante das forças gravitacionais). 
Lembre-se de que as células ciliadas das máculas estão inseridas na massa otolítica. Quando a cabeça 
é girada, as forças gravitacionais fazem com que a massa deslize sobre células ciliadas vestibulares, 
curvando os estereocílios de modo a aproximá-los ou a distanciá-los do quinocílio. A movimentação 
dos estereocílios, em direção ao cinocílio, provoca a despolarização da célula ciliada e sua excitação. 
movimentação dos estereocílios na direção contrária ao cinocílio provoca a hiperpolarização da 
célula ciliar e sua inibição. 
• Quando a cabeça está ereta, a mácula do utrículo e o sáculo estão orientados, respectivamente, nos 
planos horizontal e vertical. 
• No utrículo, a inclinação da cabeça para frente ou para os lados excita o utrículo ipsilateral; a 
inclinação da cabeça para trás ou medialmente inibe o utrículo ipsilateral. 
• O sáculo responde aos movimentos da cabeça em todas as direções. As células ciliadas do sáculo são 
excitadas por movimentos para frente e para trás (chamados “lançamentos”) e laterais e mediais 
• (chamados “rolamentos”). O sáculo também responde aos movimentos de levantar e abaixar a cabeça. 
3.3- Vias vestibulares 
• Os nervos aferentes das células ciliadas vestibulares terminam nos núcleos vestibulares do bulbo: 
superior, medial, lateral (núcleo de Deiter) e inferior. 
o Os núcleos medial e superior recebem impulsos dos canais semicirculares e se projetam para 
nervos que suprem os músculos extraoculares pelo fascículo longitudinal medial. 
o O núcleo vestibular lateral recebe impulsos dos utrículos e se projetam para motoneurônios 
da medula espinal pelo trato vestibuloespinal lateral. Projeções do núcleo vestibular lateral 
atuam na manutenção dos reflexos posturais. 
o O núcleo vestibular inferior recebe impulsos dos utrículos, dos sáculos e dos canais 
semicirculares. Esse núcleo se projeta para o tronco encefálico, e o cerebelo, pelo fascículo 
longitudinal medial. 
3.4- Reflexos vestíbulo-oculares 
• Quando a cabeça é girada, os olhos, a princípio, se movem na direção posta à rotação, tentando manter 
a direção constante do que se contempla. Essa movimentação inicial é o componente lento do 
nistagmo. Uma vez que os olhos atingem o limite de movimento lateral, ocorre rápido movimento dos 
olhos na mesma direção da rotação da cabeça. Esse movimento é o componente rápido do nistagmo, 
em que os olhos “pulam para a frente” para fixar uma nova posição no espaço. O nistagmo é definido 
pela direção do componente rápido: O nistagmo se dá na direção da rotação da cabeça. 
• Se a rotação é abruptamente interrompida, os olhos se movem na direção oposta à rotação original. 
Esse movimento ocular é denominado nistagmo pós-rotatório. Durante o período pós-rotatório, o 
indivíduo tende a cair na direção da rotação original (devido ao estímulo dos músculos extensores 
contralaterais) porque pensa que está girando na direção oposta 
3.5- Teste dos reflexos vestíbulo-oculares 
• A função vestibular pode ser testada usando os fenômenos do nistagmo e do nistagmo pós-rotatório. 
• O teste de Bárány envolve a rotação do paciente, em cadeira especial, por 10 rotações. Em pessoa 
com função vestibular normal, a rotação para a direita causa nistagmo rotatório direito, o nistagmo 
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pós-rotatório esquerdo e a queda para a direita durante o período pós-rotatório. Da mesma maneira, a 
rotação para a esquerda causa nistagmo rotatório esquerdo, nistagmo pós-rotatório direito e a queda 
para a esquerda durante o período pós-rotatório. 
• O teste calórico envolve a estimulação térmica das orelhas internas, onde os canais semicirculares 
horizontais direito e esquerdo são separadamente estimulados. Nesse teste, a cabeça é girada por 60 
graus, de modo que os canais horizontais passam a ter orientação vertical. A colocação de água quente 
ou fria na orelha faz a endolinfa fluir, defletindo a cúpula como se a cabeça estivesse sendo girada. 
Ocorre nistagmo, que dura aproximadamente 2 minutos. A água quente produz nistagmo na direção 
do lado tratado; a água fria produz nistagmo na direção do lado não tratado. 
VERTIGEM CENTRAL 
1.0- INTRODUÇÃO 
• Vertigem significa a ilusão de movimento ou de posição, tipicamente de caráter notório, e é um sintoma 
percebido pelos indivíduos que apresentam alguma perturbação vestibular. 
• A vertigem pode ser: 
o Periférica: comprometimento dos canais semicirculares, sáculo, utrículo ou nervos 
vestibulares. 
o Central: comprometimento dos núcleos vestibulares, cerebelo, tronco encefálico, medula 
espinal ou córtex vestibular. 
• Epidemiologia: 
o A prevalência na população geral é de 4,8 a 5,2%, sendo mais frequente no gênero feminino. 
Aproximadamente 80% dos casos são de origem periférica. 
2.0- QUADRO CLÍNICO 
2.1- Vertigem periférica 
• A vertigem periférica em geral se apresenta de formaintensa, associada a sintomas neurovegetativos, 
como náuseas, palidez, sudorese e, frequentemente, sintomas auditivos. 
• Apresentações da vertigem periférica: 
o Oscilopsia (sensação de oscilação do horizonte) aos movimentos da cabeça, e instabilidade de 
marcha e de postura, decorrentes de perda de função vestibular bilateral. 
o Vertigem rotatória intensa e desequilíbrio devido à perda súbita da função vestibular unilateral 
(p.ex., neurite vestibular); 
o Vertigem rotatória episódica, decorrente de estimulação ou inibição inadequada do sistema 
vestibular periférico (p. ex., vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), doença de 
Ménière). 
2.2- Vertigem central 
• A sintomatologia é mais branda. 
• Os sintomas associados são mais ligados a afecções neurológicas, como cefaleia, diplopia, parestesia, 
disartria, hemiplegia e perda de consciência. 
3.0- EXAME FÍSICO 
• Deve-se realizar o exame otorrinolaringológico (OTL) geral e neurológico (que será melhor descrito 
nos próximos tópicos). 
3.1- Pesquisa de nistagmo 
• Na fase de crise: 
o As hipofunções vestibulares periféricas unilaterais geralmente se caracterizam por: 
▪ Nistagmo espontâneo ausente ou com fase rápida em direção ao lado sadio; 
▪ Nistagmo semiespontâneo, cuja fase rápida se acentua ao convergir o olhar para o 
lado sadio; 
▪ Teste de head impulse com presença de sacada corretiva ao girar a cabeça em direção 
ao lado lesado; 
▪ Presença do efeito inibitório da fixação ocular (EIFO). 
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o Os distúrbios vestibulares periféricos bilaterais tem: 
▪ Nistagmos espontâneo e semiespontâneo ausentes. 
▪ Teste de head impulse com sacada corretiva ao rotacionar a cabeça para os dois 
lados; 
▪ Presença do EIFO. 
o As vestibulopatias centrais apresentam: 
▪ Nistagmos espontâneo e semiespontâneo uni, bi ou multidirecionais, que podem 
adotar direção horizontal, vertical, obliqua, alternante e dissociada; 
▪ Teste de head impulse sem sacadas corretivas; 
▪ Possível ausência do EIFO. 
• Na fase intercrise: 
o As doenças vestibulares periféricas uni ou bilaterais apresentam: 
▪ Nistagmos espontâneo e semiespontâneo ausentes; 
▪ Teste de head impulse normal ou similar ao período de crise; 
▪ Presença do EIFO. 
o As doenças vestibulares centrais têm: 
▪ Nistagmos espontâneo e semiespontâneo ausentes ou com características similares ao 
período de crise; 
▪ Teste de head impulse sem sacadas corretivas. 
3.2- Provas cerebelares 
• As provas de coordenação com índex-nariz e diacocinesia são úteis. 
o São normais nos indivíduos com doença vestibular periférica. 
o Na disfunção central, o exame estará anormal. 
• A avaliação da marcha é importante para avaliação de região do vérmis cerebelar. 
3.3- Avaliação do equilíbrio estático 
• Os testes de Romberg e Romberg-Barré são inespecíficos. Nas afecções centrais, em geral se observa 
queda para frente ou para trás; quando ocorre queda para um dos lados, pode significar disfunção 
vestibular periférica e ocorre normalmente em direção ao lado hipofuncionante. Em doenças 
cerebelares, é comum notar a base de sustentação alargada. 
3.4- Avaliação do equilíbrio dinâmico 
• Lesões vestibulares unilaterais provocam alteração do tônus muscular e desvio da marcha para o lado 
lesado. Outras alterações de marcha podem corresponder a doenças centrais específicas, como a 
marcha ebriosa em doenças cerebelares e a talonante em lesões do funículo posterior (p. ex., sífilis). 
Ao teste de Unterberger-Fukuda, uma rotação corporal maior que 30º sugere hipofunção vestibular 
dolado para o qual houve desvio. 
3.5- Pesquisa de pares cranianos 
 
 
4.0- AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO 
• Exames utilizados: 
o Eletronistagmografia – usa-se muito pouco 
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o Vectoeletronistagmografia. 
o Potencias evocados. 
o Posturografia – não é muito usado na prática. 
• A Eletronistagmografia (ENG), a Vectoeletronistagmografia (VENG) e a videonistagmografia 
infravermelha (VNG) são testes que avaliam indiretamente a função vestibular através da observação 
dos movimentos oculares. 
o A ENG é mais utilizada na Europa e nos Estados Unidos e realiza a avaliação vestibular com 
aparelhos que possuem um canal de registro possibilitando apenas a observação de nistagmos 
horizontais, enquanto a VENG mais utilizada no Brasil, usa aparelhos com três canais de 
registro permitindo a observação de nistagmos verticais e oblíquos. Na VNG a pesquisa é 
realizada observando diretamente os movimentos oculares dispensando a utilização de 
eletrodos, o que diminui as interferências. A ENG, VENG possibilitam a avaliação da 
movimentação ocular tanto com olhos abertos como fechados e a medida da velocidade angular 
da componente lenta (VACL) do nistagmo. 
• A posturografia dinâmica computorizada (PDC) é um exame utilizado para avaliação geral do 
equilíbrio que integra as informações visuais, somatosensoriais e vestibulares. As informações visuais 
orientam os olhos e a cabeça em relação aos objectos circunscritos, as somatosensoriais orientam partes 
do corpo e as informações vestibulares medem as acelerações gravitacionais, lineares e angulares da 
cabeça em relação ao espaço inerte. Quando algumas destas informações estão alteradas pode causar 
desequilíbrio. 
o Para a realização deste teste, o paciente é colocado em pé, sobre uma plataforma. 
 
5.0- REABILITAÇÃO 
• A reabilitação vestibular (RV) pode ser utilizada como método principal ou complementar de outros 
recursos na terapia otoneurológica, o que vai depender das deficiências funcionais e das necessidades 
individuais do paciente. 
• Os objetivos principais da RV são promover a estabilização visual e aumentar a interação 
vestibulovisual durante a movimentação da cabeça; proporcionar melhor estabilidade estática e 
dinâmica nas situações de conflito sensorial; e diminuir a sensibilidade individual durante a 
movimentação cefálica. 
• Alguns fatores podem influenciar de forma decisiva na eficácia da RV, tais como idade, disposição, 
medicamentos, presença de lesões neurológicas e estado psíquico. 
• Os procedimentos de RV devem ser contraindicados para os pacientes que apresentam alterações 
físicas e/ou psíquicas importantes, como afecções de coluna vertebral, principalmente na região 
cervical. 
• Durante a realização dos exercícios de RV, é comum os pacientes sentirem tonturas ou outros sintomas 
vestibulares concomitantes, em geral de intensidade leve. Esse fato não significa piora do quadro 
clínico ou ocorrência de uma crise, pois esses sintomas tendem a desaparecer com a continuação dos 
exercícios. 
• O sucesso da RV parece depender de adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais, 
recuperação funcional dos reflexos vestíbulo-ocular e vestibuloespinal, como também da alteração do 
estilo de vida, recuperação da segurança física e psíquica e condicionamento global.