Aula 04 Prontuário

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Prof. Ddo MARCOS ANTONIO 
Prof.º Ddo Apolonio Alves
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O uso do 
Prontuário do cliente pela 
Equipe de Enfermagem 
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Prontuário
• O nome prontuário, provém do latim
prontuarium, lugar em que se guardam as coisas
que devem estar à mão, despensa, armário.
• O prontuário médico é constituído de um
conjunto de documentos padronizados, contendo
informações geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência prestada a ele, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.
PRONTUÁRIO 
DO PACIENTE
Administração Legal
Pesquisa e Ensino
Assistência
Indicadores 
Epidemiológicos
FUNÇÕES DO PRONTUÁRIO
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História 
• Idealizado por Flexner em 1910.
• Histórico de internações do paciente com o
sistemas de serviços de saúde.
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CONCEITO
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
É o conjunto de documentos padronizados
e ordenados, destinados ao registro dos
cuidados profissionais prestados ao
paciente pelos serviços de saúde públicos
ou privados.
Resolução 1331/89, CFM
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CONCEITO
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
MS estabelece:
O Prontuário é um conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao
registro dos cuidados médicos e dos demais
profissionais, prestados ao paciente em um
estabelecimento de saúde.
(Portaria do MS/SAS/92)
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A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:
Registro obrigatório em prontuário único, das
atividades desenvolvidas pelas diversas categorias
profissionais:
• Enfermeiro/ Médico/ Odontólogo
• Assistente social/ Psicólogo
• TO/ Nutricionista/ Farmacêutico,
• Pessoal auxiliar.
CONCEITO
PRONTUÁRIO DE PACIENTES 
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DEFINIÇÃO
SEGUNDO POTTER (2004):
“É a documentação legal permanente das informações
relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde
de um cliente. Em cada visita ao hospital ou instituição
de cuidados de saúde, as informações sobre o cuidado
de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo
uma narrativa contínua das necessidades e do estado
de saúde do cliente”.
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Fonte: Johns Hopkins Nursing 
School by Dra. Heimar Marin
“Na tentativa de chegar à 
verdade, eu tenho buscado, 
em todos os locais, as 
informações; mas, em raras 
ocasiões eu consigo obter os 
registros hospitalares 
possíveis de serem usados 
para comparações. Estes 
registros poderiam nos 
mostrar como o dinheiro tem 
sido usado, o que de bom foi 
realmente feito com ele…”.
Florence Nightingale- 1820-1910
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A quem pertence o Prontuário? 
• 1. Ao profissional de saúde; 
• 2. Ao cliente; 
• 3. À Instituição de Saúde.
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CONTEÚDO
• Não existe legislação específica sobre documentos 
mínimos
• INAMPS, OS5/83: Capa, Anamnese e exame físico,
exames complementares, sumário de alta, identificação,
evolução, prescrição, histórico de enfermagem,
documentos específicos
• COFEN
• CFM
• AMB
• Comissão de Prontuário de cada instituição
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Padrões de documentações
COFEN
Lei do exercício profissional no 7.498/86
Código de Ética de Enfermagem
Resolução no 271/2002
Regulamenta ações do Enfermeiro na consulta, prescrição
de medicamentos e requisição de exames.
Resolução no 272/2002
 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras
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LEGISLAÇÃO
Lei no 7.498/86
• Art 8o - Ao Enfermeiro incumbe:
I - privativamente:
c) consulta de enfermagem
f) prescrição de assistência de enfermagem
II - como integrante da equipe de saúde:
c) prescrição de medicamentos previamente
estabelecidos em programas de saúde pública e 
em rotinas aprovada pela instituição de saúde;
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LEGISLAÇÃO
• Artigo 69 do Código de Ética Médica: "É vedado ao
médico deixar de elaborar prontuário médico para cada
paciente".
• Artigo 39 do Código Ética Médica: "É vedado ao médico
receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim
como assinar em branco folhas de receituários, laudos,
atestados ou quaisquer outros documentos médicos."
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PRAZOS DE 
ARMAZENAMENTO
• CFM 1331/89:
– O prontuário é de manutenção permanente pela 
instituição
– Após decorrido o prazo de 10 anos a partir do último 
registro, o PP pode ser substituído por outras formas de 
registro
• Art 177 Código Civil: as ações prescrevem 
ordinariamente em 20 anos
• ECA: os prazos são considerados a partir dos 18 
anos. 17
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Documentos de 
Enfermagem no
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
FOLHA DE CONTROLE INTENSIVO
EVOLUÇÃO DE TRANSFERÊNCIA
EVOLUÇÃO DE ALTA
FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO 20
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Anotação Evolução 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada por toda equipe de 
enfermagem (enfermeira, técnico e 
auxiliar de enfermagem) 
Elaborada apenas pelo enfermeiro 
Referente a um momento Referente ao período de 24h 
Dados pontuais Dados processados e contextualizados 
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados 
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REGRAS BÁSICAS
O adequado preenchimento do prontuário garante a 
qualidade da assistência:
• A facilidade da recuperação de informações para 
pesquisa, 
• A comunicação entre profissionais,
• A documentação legal do atendimento prestado. 
Todos os profissionais que atuam no hospital 
DEVEM zelar pela sua qualidade.
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Os registros no prontuário de pacientes devem 
ser feitos:
• forma legível, 
• com caneta de tinta preta ou azul. 
Atenção:
Não se permite o uso de carbono, canetas com 
tinta de outra cor.
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Relatam que as anotações expressam, 
principalmente, o cumprimento das 
prescrições médicas e a execução das 
atividades de rotina do serviço, com 
conteúdos simples, incompletos, 
fragmentados e repetitivos
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• Os registros, feitos em qualquer tipo de 
documento do prontuário (evolução, prescrição, 
nota de alta, etc) devem ser devidamente :
• A assinatura do profissional responsável,
• Nome legível,
• Número do seu registro profissional 
• Data. 
Ex: Dr.ª Diana Duarte 
Enfermeira
COREN-PE 10001
• Em caso de anotações feitas por doutorandos e acadêmicos, 
é exigida sua assinatura e nome legível.
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É vedada:
• A rasura
• A destruição de documentos do prontuário
• A colocação de observações em 
documentos pré-existentes como laudos de 
exames ou de consultorias
• O uso de borracha
• O uso de corretivos ou similares
• Riscar o documento por cima, várias vezes
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A anotação deve servir como instrumento no processo de 
tomada de decisão e esta pode surgir a partir da análise das 
condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO 
NORTEADOR E 
TREINAMENTO 27
 Na evolução: colocar a seguir da informação, que o registro foi 
nulo e seu motivo,
pode-se colocar um risco em diagonal se for um texto muito 
grande, mas justificar abaixo o motivo porquê foi nula a 
informação.
 Nos controles intensivos: colocar na observação que o registro foi
nulo, pode-se colocar um risco por cima da informação
 a informação do erro deve ser clara e objetiva.
 Colocar a seguir a informação correta.
Se forem verificados erros ou enganos, estes 
devem ser apontados e corrigidos em um 
registro posterior, que faça referência aos 
problemas encontrados.
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 Não é permitido o arquivamento de documentos que não façam
parte do conjunto oficial de documentos do prontuário, como
resultados de exames realizados em outroslocais,
encaminhamentos de outros serviços, etc.
 As informações relevantes nestes contidas deverão ser transcritas
nas folhas de anamnese ou de evolução.
 São exceção a esta regra os laudos descritivos extensos (quimio,
radio, etc).
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A preservação do sigilo e da privacidade das
informações sobre o cliente é dever e responsabilidade
de todos os envolvidos no processo assistencial e o não
cumprimento desta determinação se caracteriza como
infração ética e legal.
O acesso a estas informações só é permitido a pessoas
autorizadas pelo Hospital, não sendo também permitida
a reprodução, utilização e divulgação de documentos
dos prontuários para qualquer fim, SEM A
AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DO PACIENTE OU
RESPONSÁVEL.
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SIGILO E PRIVACIDADE
Código de Ética
Art. 26 Prestar adequadas informações ao cliente e
família a respeito da Assistência de Enfermagem,
possíveis benefícios, riscos e consequências que possam
ocorrer;
Art. 29 Manter segredo sobre fato sigiloso de que
tenha conhecimento em razão de sua atividade
profissional, exeto nos casos previstos em lei;
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NÃO FAZER!
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NÃO FAZER!
“ DESABAFOS”
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JUSTIFICATIVAS
Acusações 35
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Prontuário Eletrônico (PE)
O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende
que o prontuário eletrônico do cliente é “um
registro eletrônico que reside em um sistema
especificamente projetado para apoiar os
usuários fornecendo acesso a um completo
conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de
apoio à decisão e outros recursos, como links
para bases de conhecimento médico”.
• O PE, um repositório onde todas as
informações de saúde, clínicas e
administrativas, ao longo da vida de um
indivíduo estão armazenadas, e muitos
benefícios podem ser obtidos deste formato de
armazenamento.
Prontuário Eletrônico (PE)
Vantagens e Desvantagens do prontuário
em papel e do PE
• O modelo de prontuário em papel, considerando o
volume de informações e a estrutura de
organização da informação em saúde, não é mais
suficiente para atender as necessidades.
Principais vantagens do prontuário de 
Papel
• Pode ser facilmente carregado
• Maior liberdade de estilo ao fazer um relatório
• Facilidade para buscar um dado; 
• Não requer treino especial, não “sai do ar ” 
como ocorre com computadores. 
Desvantagens Prontuário Papel
• Só pode estar em um lugar ao mesmo tempo – pode 
não estar disponível ou mesmo ser perdido. 
• Conteúdo é livre, variando na ordem, algumas vezes 
é ilegível, incompleto e com informação ambígua. 
• Para estudos científicos, o conteúdo precisa ser 
transcrito, o que muitas vezes predispõe ao erro.
• As anotações em papel não podem disparar 
lembretes e alertas aos profissionais.
Benefícios do PE: 
• Acesso remoto e simultâneo: vários profissionais
podem acessar um mesmo prontuário
simultaneamente, de forma remota e a partir de
qualquer lugar. Com a possibilidade de transmissão
via Web, profissionais podem rever e editar os
anotações/ evolução de seus clientes.
• Legibilidade: registros feitos à mão são difíceis
de ler, na maioria das vezes. Os dados na tela ou
mesmo impressos são muito mais fáceis de ler.
• Confidencialidade dos dados do cliente: o acesso
ao prontuário pode ser dado por níveis de direitos
dos usuários e este acesso ser monitorado
continuamente. Auditorias podem ser feitas para
identificar acessos não autorizados;
• Integração com outros sistemas de informação:
uma vez em formato eletrônico, os dados do cliente
podem ser integrados a outros sistemas de
informação e bases de conhecimento, sendo
armazenados localmente ou a distância.
• Assistência à pesquisa: o dado estruturado
pode facilitar os estudos epidemiológicos
• Saídas de dados diferentes: o dado processado
pode ser apresentado ao usuário em diferentes
formatos: voz, imagem, gráfico, impresso, e-
mail, alarmes e outros.
• Acesso rápido aos problemas de saúde e 
intervenções atuais;
• Acesso a conhecimento científico atualizado com 
consequente melhoria do processo de tomada de 
decisão;
• Melhoria de efetividade do cuidado, o que por 
certo contribuiria para obtenção de melhores 
resultados dos tratamentos realizados e 
atendimento aos pacientes; 
• Possível redução de custos, com otimização dos 
recursos
Desvantagens do PE
• Necessidade de grande investimento de 
hardware e software e treinamento.
Os usuários podem não se acostumar com os 
procedimentos informatizados. 
• Estar atento a resistências e sabotagens. 
• Demora para ver os resultados do 
investimento. 
• Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de 
software; sistema. 
• Inoperante por minutos, horas ou dias que se 
traduzem em informações não disponíveis.
• Dificuldades para a completa e abrangente 
coleta de dados. 
10 Mandamentos do Prontuário 
do Paciente
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REGRAS BÁSICAS- CONCLUSÃO
O não cumprimento destas regras dificulta a
comunicação adequada entre os diferentes
profissionais envolvidos com a atenção aos
clientes, prejudicando a qualidade desta
assistência, da pesquisa e do ensino, além de
tornar o prontuário inadequado do ponto de vista
legal.
58Auditorias
CONCLUSÃO
• O Prontuário do cliente é um documento de importância
fundamental para garantir a qualidade da assistência continuada
ao mesmo, do ensino e da pesquisa e para assegurar ao
profissional de saúde e ao paciente o atendimento de todos os
seus direitos e deveres.
• O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo e
de qualidade, à correta identificação do responsável, aos prazos
de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e
segurança das informações dos prontuários, é um compromisso
legal e ético assumido por todos os médicos e é o seu principal
argumento de defesa quando necessário.
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Referência
• Potter E Perry. Fundamentos De Enfermagem, 2013, 
Guanabara Koogan, RJ.
• Processo Consulta nº 1.401/02-Conselho Federal de Medicina 
(30/02), de 21 de junho de 2002.
• Resolução COFEN 311/2007. Conselho Federal de 
Enfermagem. Disponível em: 
www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7323&
sectionID=37. Acesso em: 02/02/2010.
• Resolução COFEN-272/2002. Conselho Federal de 
Enfermagem. Disponível em: 
http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7
100&sectionID=34 Acesso em: 02/02/2010.
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Mensagem Final 
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