AVALIACAO RESP NEONATAL E PEDIATRICA

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Fisioterapia Neonatal e Pediátrica
	
 
 - Semiologia 
- Avaliação
 - Tratamento
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Semiologia Respiratória
NASCIMENTO
No momento do parto o RN está relativamente hipóxico, com uma PaCO2 elevada e acidose respiratória.
Os movimentos respiratórios fetais  no início e durante o parto.
As contrações intra-uterinas e do canal vaginal provocam pressões torácicas que esvaziam os alvéolos “primitivos”.
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Nascimento
Estímulos sensoriais  Centro respiratório  SNC.
RN  “Estímulos”:
Sons
Luzes
Gravidade
Frio
Movimentos dos membros
Reflexo de estiramento
Sensações táteis e dolorosas
Necessidade de O2
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Parto a pré-termo
Fisioterapeuta ao ser chamado numa UTIN deve estar atento aos seguintes itens:
Parto a pré-termo
Baixo peso ao nascimento
Anormalidades congênitas.
 O parto a pré-termo é definido como ocorrido com menos de 37 semanas completas de gestação (a termo é de 38-42 semanas)
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Diferenças anatômicas e fisiológicas entre crianças e adultos
Diferenças anatômicas
Anatomia da via aérea superior: permite ao RN alimentar-se e respirar simultaneamente, até aproximadamente 3-4 meses de idade.
RN´s com passagens nasais ocluídas, tanto pelo muco, como por tubos, podem ter  no trabalho respiratório e episódios de apnéia.
Tecido linfático (adenóide e amigdalares) pode ser aumentado. A língua também é relativamente grande. Fatores que podem contribuir para a obstrução da VAS.
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Diferenças anatômicas
Menor diâmetro das vias aéreas, particularmente, em pré-termo, oferece maior resistência ao fluxo aéreo.
A estrutura da parede brônquica é diferente; a cartilagem é menos firme e haveria mais glândulas mucosas, predispondo para obstrução e colapso da via aérea. (Reid, 1985)
 Menos alvéolos; menos área de superfície para troca gasosa.
Os canais colaterais entre os alvéolos são menos desenvolvidos até 2-3 anos de idade, predispondo ao colapso alveolar.
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Diferenças anatômicas
Os arcos costais são mais horizontalizados; menos movimento de “alça de balde”.
O coração e outros órgãos (fígado e timo), são relativamente grandes, e portanto existe relativamente menos espaço para o tecido pulmonar.
A posição elevada da laringe obriga o neonato a ter uma respiração nasal nos 2-3 primeiros meses. A respiração oral somente é motivada por uma obstrução de VAS.
O número de condutos pulmonares, está reduzido principalmente em lobo superior e médio (atelectasias).
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Diferenças anatômicas
Movimento diafragmático limitado.
Expansão restringida de lobos pulmonares.
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Diferenças Fisiológicas
O diafragma de um RN é composto por:
25% de fibras oxidativas de contração lenta (aeróbicas);
25% de fibras oxidativas glicolíticas de contração lenta (mistas  aeróbicas);
25% de fibras glicolíticas de contração rápida;
25% de fibras neutras (sem ser aeróbicas ou anaeróbicas) – a definição dessas fibras ocorre até os 7-8 anos de idade.
Predispõe a fadiga diafragmática.
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Fibras Diafragmáticas
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Diferenças fisiológicas
O RN pré-termo (<37 semanas) possui padrões respiratórios irregulares que podem levar à apnéia.
Em dificuldades respiratórias, o RN  a FR, em vez de aprofundá-la para manter o VM.
O neonato pode dormir 20 horas por dia e em 80% desse tempo pode estar em sono ativo (movimento rápido dos olhos) comparado com 20% no adulto. Durante o sono ativo, há uma  no tônus postural que causa uma  na CRF, aumentando o trabalho respiratório.
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Diferenças Fisiológicas
 RN e crianças ventilam, preferencialmente, regiões mais superiores do pulmão, em vez de regiões pulmonares dependentes como nos adultos; embora o padrão de perfusão seja similar (capilares).
O neonato a termo alcança de 38 a 42 semanas de gestação.
O neonato cujo peso ao nascer é de 2,5 kg ou menos é considerado prematuro.
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Atermo e prematuros
Fatores que influenciam bebês nascidos com baixo peso  classe social, etnia, saúde, idade e tamanho da mãe.
O tórax, flexível por seu esqueleto cartilaginoso, permite que a parede torácica tenda a colapsar-se com evidentes retrações inspiratórias
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 A musculatura respiratória é debilitada, os alvéolos e capilares pulmonares pouco desenvolvidos.
 Maior tendência a uma ventilação com hipóxia, SatO2 diminuída e acidose respiratória.
 Capacidade de combater infecções está diminuída.
 O RN prematuro tem transtornos nutricionais.
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Músculos Respiratórios
Fibras diafragmáticas contração lenta em prematuros  10%; RN a termo  25%; e 8 meses 55% .
As fibras de contração rápida são susceptível à fadiga.
Os músculos dos bebês prematuros, com baixa % de fibras tipo I, são mais predispostos a fadiga e insuficiência respiratória. 
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Complicações respiratórias no RN
	 Reais:
Síndrome da insuficiência respiratória;
Desenvolvimento incompleto e debilidade dos músculos respiratórios;
Centros respiratórios bulbares deprimidos:
Fármacos maternos (analgesia,anestesia)
Traumatismo.
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Complicações Respiratórias no RN
Possíveis:
Aspiração pulmonar de líquidos;
Fadiga muscular respiratória;
Pneumotórax por ruptura alveolar;
Zonas atelectásicas.
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Avaliação Respiratória do RN e da Criança
A avaliação cuidadosa é essencial para identificar possíveis problemas.
Muitos aspectos da avaliação seriam os mesmos que nos adultos, porém existem diferenças específicas.
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Primeiras observações
1. História da gravidez; parto
2. Avaliação Apgar
3. Idade gestacional e peso
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Inspeção
Observa-se:
Padrão respiratório; 
FR; 
Ritmo; 
Esforço respiratório.
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Variação da FR conforme grupos etários
(Identificação de taquipnéia ou bradipnéia)
Cardieri,J. Profª Pneumologia Pediátrica do HC da Faculdade de Medicina da Universidade de SP; 2000.
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Valores normais da FC, FR e pressão sanguínea de acordo com a idade
Parker, A e Prasad,A – Fisioterapeutas Hospital for Children, London; 2002.
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Exame Físico
Ritmo Respiratório:
Até os 3 meses, as pausas respiratórias de até 10 segundos são consideradas normais.
Apnéia  presença de pausas respiratórias superiores a 15 segundos, levando à cianose e à bradicardia.
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Exame Físico
Esforço respiratório  presença dispnéia; respiração “difícil”, caracterizada por:
Aumento do trabalho muscular;
Uso de musculatura acessória.
 Dispnéia – difícil quantificação; Aspectos que auxiliam  tiragem intercostal; uso musculatura acessória; BAN; gemido expiratório
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Avaliação de Apgar
O somatório da pontuação (no mínimo zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7), com asfixia moderada (Apgar 3 a 4) e com asfixia grave: Apgar 0 a 2. 
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Tabela de Silverman e Andersen
1956 – quantificar a gravidade de um quadro respiratório baseada em 5 manifestações clínicas, graduada de 0 a 2 de acordo com a intensidade. Um valor de 10 Quadro clínico mais crítico.
Movimentos de tórax e abdome
Respiração intercostal inferior
Retração
BAN
Gemido expiratório
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Tabela de Silverman-Andersen
 
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Exame físico
Sinais clínicos de desconforto respiratório:
Recuo ou tiragem – esternal, subcostal ou intercostal; esforço inspiratório
BAN – músculos dilatadores do nariz; pode ser resposta primitiva tentando  a resistência da via aérea.
Taquipnéia – FR > 60rpm – RN normalFR 30-60rpm
Gemidos – quando RN expira contra uma glote parcialmente fechada; tentativa de  CRF, melhorando a ventilação.
Estridores – ouvidos quando há uma obstrução parcial na traquéia e/ou laringe.
Cianose – sinal duvidoso, depende de uma quantidade relativa de Hb no sangue e de uma adequada circulação periférica.
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Exame Físico
Avaliação de VAS – caracterizar doenças obstrutivas, alérgicas e malformações.
Presença de secreção – coloração e viscosidade.Aspecto tórax – deformidades ou assimetrias
Ausculta do RN e criança mais nova pode ser mais difícil devido à fácil transmissão dos sons.
Manifestações cardíacas do desconforto respiratório – taquicardia inicial e um  possível na pressão sang. sistêmica; essas mudanças pioram da hipóxia à bradicardia e hipotensão.
Extensão do pescoço num RN pode representar uma tentativa em reduzir a resistência da via aérea.
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Exame Físico
Palidez – pode ser um sinal de hipoxemia ou outros problemas incluindo anemia.
Relutância em alimentar-se associada com desconforto respiratório – RN necessita de pausas frequentes na sucção quando taquipnéicos.
Bradipnéia – FR < 30rpm – causa hipoventilação.
Alterações no nível de consciência – uma redução na atividade pode ser devido a um déficit neurológico; também pode ser devido à hipóxia; a irritabilidade e a inquietação podem ser indicativos de estado hipóxico.
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Sinais de estresse
FC < 120 ou >180
FR <40 ou >80
SatO2 < 92%
Respiração irregular
Alteração de cor
Flacidez
Tremores
 Indicam “s” está inapropriado ou excessivo. Meio ambiente da UTI (nível sonoro alto; luzes fortes e contínuas; muitos procedimentos; rotina; pouca sucção).
Heidelise Als, 1984
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Sinais de aproximação
Heidelise Als, 1984
“s” dentro do normal.
FC entre 120 e 160;
FR entre 40 e 60;
Boa SatO2;
Respiração regular;
Rosada;
Semi-flexão;
Movimentos suaves;
Mãos na boca e movimentos bucais;
Sucção;
Contato mãos/pés com superfícies
Face relaxada.
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Sinais e sintomas de obstrução das vias aéreas pediátricas
Cianose
Dispnéia
Debilidade / Exaustão
Inconsciência
Retração torácica
BAN
Vômitos
Hemoptise
Ortopnéia
Disfagia
Estridor
Tosse
Náuseas
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 Uma postura inadequada pode  a capacidade inspiratória.
 A mudança de prono para supino pode determinar:
  FR;
  VC;
  VM;
  Volume expiratório.
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Problemas mais comuns de RN pré-termo e de baixo peso? 
Desconforto respiratório;
Hemorragia periventricular;
Controle de temperatura;
Infecção;
Icterícia;
Asfixia ao nascimento;
Aspiração do mecônio;
Doença cardíaca congênita
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Doença Respiratória na Infância
Mais comum em crianças de base sócio-econômica inferior, com uma história familiar de doença respiratória, com irmãos em idade escolar ou com mãe fumante.
ASMA
BRONQUIOLITE
PNEUMONIA
FIBROSE CÍSTICA
INALAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
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ASFIXIA
Causa:
Condições maternas;
Trabalho de parto e nascimento;
Condições fetais e neonatais.
 Com rapidez se determina a fase de asfixia.
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ASFIXIA
Fase I: Depressão; Respiração lenta, irregular e cianose.
Fase II: Espasticidade; movimentos respiratórios irregulares; cianose e/ou palidez; reflexo lento.
Fase III: Flacidez; movimentos respiratórios pouco frequentes ou ausentes; estruturas glóticas colapsadas; ausência do reflexo laríngeo; mandíbula relaxada
 3 Fases
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Apnéia
 Ocorre em 25% a 50% dos prematuros.
Crises de APNÉIA  Parada respiratória por mais de 20 segundos associada a outros sinais como bradicardia (<80 a 100bpm), cianose e diminuição do tônus muscular (hipotonia).
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Causas da apnéia no período neonatal
APNÉIA
Distúrbios metabólicos
Temperatura
Fases do sono
Obstrução
Refluxo G-E
Infecção
Distúrbios SNC
Diminuição do Transporte de O2
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DISPNÉIA
Avaliação subjetiva – baseada na entrevista com o paciente.
A falta de ar é a percepção subjetiva do aumento do trabalho respiratório.
Sintoma predominante da doença cardíaca e respiratória.
Ocorre também na anemia ( capacidade do sg em “carregar” O2); nas disfunções neuromusculares e nos distúrbios metabólicos (equilíbrio ácido-básico).
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Dispnéia
Classificação pela New York Heart Association:
Grau I  Nenhum sintoma em atividade normal; dispnéia ocorrendo somente com grande esforço (subir morro, pedalar muito rápido)
Grau II  Sintomas em atividades normais; subir escadas, arrumar a cama, carregar peso.
Grau III  Sintomas com médio esforço; tomar banho, vestir-se.
Grau IV  Sintomas ao repouso.
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Dispnéia
Ortopnéia – dispnéia quando se está deitado na horizontal.
Trepopnéia – decúbito lateral.
Dispnéia Paroxística Noturna – dispnéia que acorda o paciente à noite. No paciente com doença cardíaca, deitar aumenta o retorno venoso proveniente de MMII.
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Tosse
 Reflexo de proteção que livra as vias aéreas de secreções ou corpos estranhos.
Seca ou Úmida
Produtiva ou Improdutiva
 Frequência Matinal (à noite ocorre  SNC;  movimento ciliar; a secreção acumula); Noturna (RGE; obstrução VAS; Doenças Atópicas Ciclo Circadiano das catecolaminas (fazem VC e BD; à noite  catecolaminas; supra-renal; maior queda por 24:00 e 02:00 hrs).
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Secreção
Umidifica, purifica e estabiliza a V.A.
A secreção tem 3 camadas (capas); se houver predomínio de uma delas, pode haver um processo patológico.
Aquosa
Espuma
Mucofibrilar
Secreção Serosa
Secreção Mucosa
Secreção Purulenta; Mucopurulenta
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Ausculta Pulmonar
 Ambiente silencioso com o tórax exposto/desnudo.
Recurso semiológico destinado a detectar os sons normais e patológicos produzidos nos pulmões e nas vias aéreas.
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Ausculta Pulmonar
 Murmúrio Vesicular (MV): entrada e saída do ar pelas vias aéreas.
MV  esforço
MV  patologias com perda de volume.
 Estertores: ruídos produzidos na luz dos brônquios devido à passagem do ar por um meio líquido ou pela diminuição da luz bronquial. Podem modificar-se ou desaparecer com a tosse.
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Ausculta Pulmonar
Estertores Secos: presença de secreção desidrata; aderida.
* Roncos – origem em brônquios de maior calibre; inspiração e expiração.
* Sibilos – brônquios de menor calibre; preferencialmente fase expiratória; pode indicar secreção ou broncoespasmo. 
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Ausculta Pulmonar
 Estertores Úmidos: indicam a presença de secreção úmida na luz da árvore brônquica ou no líquido na periferia alveolar; insp. e expir.; predominante no fim da inspiração.
* Estertores bolhosos – ruídos que se assemelham com o “estourar” de bolhas; podem ser subdivididos em estertores de finas bolhas (VA de pequeno calibre); médias bolhas (médio calibre); e grossas bolhas (grande calibre)
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Creptantes
Ruídos muito finos; se assemelham ao som produzido ao “esfregar-se os cabelos com os dedos”.
Ocorre pela existência de líquido intersticial nos alvéolos, geralmente proveniente de uma inflamação pulmonar como a pneumonia; infiltrado intra-alveolar.
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Observação do tórax
O tórax deve ser simétrico aos arcos costais;
O diâmetro transverso deve ser maior do que o diâmetro ântero-posterior;
A coluna torácica deve ter uma leve cifose 
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Anormalidades
Cifose  a flexão normal da coluna torácica está aumentada.
Cifoescoloise  essa anormalidade causa um “defeito” pulmonar restritivo.
 Pectus excavatum  esterno deprimido; raramente causa mudanças significativas na função pulmonar.
Pectus carinatum  esterno projetado anteriormente. Pode estar presente em crianças com asma grave.
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Percussão Torácica
A ressonância é provocada pela vibração da parede torácica sobre os tecidos adjacentes.
Aonde existe mais ar, o som é “maior”.
Atimpânico: normal
Timpânico: excesso de ar; som do estômago (oco); + agudo.
Maciço: som ósseo; grande quantidade de líquido; tumor; empiema.
Submaciço: som cardíaco; ar + líquido;comum no derrame pleural e nas pneumonias mais extensas (condensações).
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FTV
 Vibração do som vocal, percebido com as mãos; fala, choro; percebe-se até onde vai o som; se propaga + no ar.
Sonoridade  em hiperinsuflação / aprisionamento de ar;
 restrição do ar naquela região.
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Musculatura Diafragmática
Inspiração nasal com protusão diafragmática.
A resistência que se sente nos dedos é a consistência do diafragma.
- Grau 0 – Não há expulsão da mão do examinador nem 	 	se sente contração alguma
- Grau I – Consistência- Grau II – Consistência + expansão inspiratória
- Grau III – Consistência; expansão inspiratória e 	 	 expulsão da mão do examinador.
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Musculatura Intercostal
Dedos nos espaços intercostais; aproxima queixo de manúbrio; deitado; insp. e expir. Nasal; com uma FR mais elevada.
- Grau I – Expansão torácica
- Grau II – Expansão torácica; horizontalização 		 dos arcos
- Grau III – Expansão torácica; horizont. dos arcos 	 e ampliação dos espaços intercostais
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FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
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 Segundo Mackenzie a Fisioterapia Respiratória surgiu em 1901 quando William Ewart descreveu o efeito benéfico da drenagem postural (posicionamento assistido pela gravidade) no tratamento da bronquiectasia.
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Do RN a criança (13 anos), faz-se uso da Fisioterapia Respiratória, sempre pensando num ser em crescimento e desenvolvimento e que poderá, após doença pulmonar, apresentar sequelas que comprometerão sua vida futura.
A Fisioterapia Respiratória para a criança alicerça-se nessas características de desenvolvimento.
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Conclusão
A Fisioterapia Respiratória deve ser flexível no aspecto terapêutico e na sua indicação.
Portanto a equipe multidisciplinar deverá atuar unida, pesando os reais benefícios que a criança possa vir a receber mediante o tratamento de fisioterapia.
O médico e pediatra devem ter noções da fisiologia pulmonar neonatal e saber quando indicar a fisioterapia.
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Bibliografia
Grisi SJEF. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T. Doenças pulmonares em pediatria. São Paulo:Atheneu, 1999, pp. 204-14.
Haddad ER, da Costa LCD, Negrini F, Sampaio LMM. Duas abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém-nascidos: relato de casos. Pediatria (São Paulo) 2006;28:135-40.
Nicolau CM, Falcão MC. Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascido pré-termo: revisão da literatura. Rev Paul Pediatr.
Nicolau CM, Falcão MC. Avaliação da dor em recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória. Rev Bras Saúde Mater Infant.
Nicolau CM. Estudo das repercussões da fisioterapia respiratória sobre a função cardiopulmonar em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2006. p.153.
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