SÍNDROME ICTÉRICA

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SÍNDROME ICTÉRICA
É uma síndrome caracterizada pela elevação da bilirrubina no soro, em níveis superiores que 2mg/100ml, cuja exteriorização clinica principal é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e líquidos orgânicos. 
A bilirrubina conjugada penetra mais facilmente no tecido conjuntivo por ser hidrossolúvel, por isso a icterícia e muito mais acentuada do que a produzida pela bilirrubina não conjugada. 
Todos os líquidos orgânicos podem conter bilirrubina, tais como o pleural, ascítico, cerebroespinhal, sinovial, lagrimas, urina, esperma e suor. Em derrames cavitarios o grau de icterícia é proporcional a conjugação proteica. 
A bilirrubina não conjugada por ser lipossolúvel, tem afinidade com o tecido nervoso. Pode causar kernicterus em recém nascidos por impregnação dos núcleos da base. 
O aumento de bilirrubina não conjugada ocorre por:
Produção excessiva de bilirrubina em setores distantes do fígado, isto é torna uma condição na qual a conjugação é incapaz de atender a oferta. 
No nível de membrana quando o pigmento não pode ser transportado ate o hepatócito, devido a competição de vários elementos que se ligam a albumina. 
No nível do hepatócito quando há incapacidade de fixar e captar a bilirrubina á proteína Y (ligandina), também por fatores competitivos. 
No nível macrossomal, quando há defeito ou ausência de enzimas que promovem conjugação, impedindo que a conversão de bilirrubina indireta em direta. 
O aumento de bilirrubina conjugada ocorre por: 
Excreção deficiente de bilirrubina direta, isto é, seja de origem intra ou extra-hepática; 
A alterações intra-hepáticas ocorrem nos níveis hepatocelular e canalicular. Existem casos em que o defeito excretório é congênito e seletivo (Sindromes de Dubin-Johnson e de Rotor), ou o defeito é generalizado e adquirido (colestase intra-hepática); 
As condições extra-hepáticas caracterizam-se por um obstáculo ao fluxo da bile, sejam intrínsecas ou extrínsecas á arvore biliar.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
FISIOPATOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIA 
A concentração plasmática de bilirrubina reflete o balanço entre a taxa de produção e o clareamento hepático.
As causas e mecanismos de hiperbilirrubinemia podem ser:
Hiperbilirrubinemia não conjugada
Aumento da produção de bilirrubina
Hemólise (esferocitose, anemia falciforme); 
Eritropoiese ineficaz
Geralmente, acompanham se de hiperbilirrubinemia leve (até 4mg/100ml) e os níveis de urobilinogênio fecal e urinário podem estar aumentados.
Diminuição da captação hepática/ transporte de bilirrubina
drogas (rifampicina, ácido flavaspídico, probenecide) 
jejum
sépsis
Distúrbio da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosil transferase)
Deficiência hereditária
Síndrome de Gilbert (leve diminuição da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina menores que 6mg/100ml);
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada diminuição da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina maiores que 6 mg/100ml); 
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina maiores que 20mg/100ml; é fatal).
 Deficiência adquirida
Drogas 
Doença hepatocelular
sépsis
Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada há icterícia, mas não colúria ou hipocolia/acolia fecal.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos)
doenças hereditárias ou familiares
Síndrome de Dubin-Johnson (bilirrubina sérica: 2-5mg/100ml); 
Síndrome de Rotor (bilirrubina sérica: 2-5mg/100ml).
desordens adquiridas
doença hepatocelular; 
drogas (contraceptivos orais, metiltestosterona);
sépsis
Obstrução biliar extra-hepática
obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas, por cálculo, estenoses e tumores (câncer das vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, câncer de papila ou do duodeno, linfomas). Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/acolia fecal pode estar presente ou não.
Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina)
 doença hepatocelular (cirrose, hepatite): em geral, as funções de captação, conjugação e excreção estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a mais comprometida, o que faz com que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada. 
sépsis: as funções de captação, conjugação e de excreção da bilirrubina podem estar comprometidas.
icterícia neonatal: acredita-se que participem fatores como diminuição dos níveis de ligandina hepática, comprometimento da conjugação e da excreção da bilirrubina, aumento da circulação enterohepática da bilirrubina, além de quebra acelerada de eritrócitos. Os níveis de bilirrubina no sangue variam entre 6-8mg/100ml, com predomínio da fração não conjugada.
ABORDAGEM DO PACIENTE ICTÉRICO 
idade
profissão 
procedência/viagens 
raça 
hábitos 
antecedentes 
uso de medicamentos e exposição a tóxicos 
SINTOMAS 
pródromos de hepatite: queixas de náusea, anorexia e aversão ao cigarro, precedendo o aparecimento de icterícia, sugerem hepatite viral. 
Febre
baixa, sem calafrios, pode ocorrer na hepatite aguda viral e na hepatite alcoólica;
com calafrios, sugere contaminação bacteriana da bile (colangite) e pode acompanhar-se de hepatomegalia dolorosa. Em cirróticos, sugere bacteremia. A febre pode fazer parte de um quadro infeccioso de qualquer natureza e a icterícia ter, como causa a sépsis.
manifestações de anemia: podem ocorrer nas anemias hemolíticas, na hipertensão portal, na cirrose e em casos de neoplasia.
colúria: é uma indicação da presença de pigmento biliar (bilirrubina conjugada) na urina; indica que a doença provoca hiperbilirrubinemia às custas da fração conjugada. 
acolia/hipocolia fecal: indica deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino. Em casos de obstrução completa as fezes tornam-se acólicas. O urobilinogênio fecal e o urinário não são detectados. Acolia persistente sugere obstrução biliar extrahepática. 
dor abdominal
cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direito ou no quadrante superior direito do abdômen sugere cálculo biliar. 
dor ou desconforto no hipocôndrio direito: pode ocorrer em casos de aumento rápido do volume do fígado como na hepatites agudas, tumores e congestão hepática. Abscesso hepático também é causa de dor no hipocôndrio direito; nesses casos, são comuns a ocorrência de febre e o comprometimento do estado geral.
dor pancreática: ocorre em casos de pancreatites e de tumores pancreáticos que obstruem as vias biliares ou pode ser uma complicação da obstrução das vias biliares, extra-hepáticas, por cálculos.
prurido cutâneo: é comum em doenças hepáticas colestáticas intra ou extra-hepáticas. Pode ser a primeira manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose biliar primária. 
perda de peso: é comum em doenças hepáticas agudas e crônicas particularmente nas fases finais da doença crônica e nos casos de malignidade 
vesícula biliar palpável: a vesícula biliar pode ser palpável nos casos de obstrução biliar extra-hepática e sugere neoplasia justa-ampolar; entretanto, pode ser observada em casos de coledocolitíase. 
manifestações de hipertensão portal: circulação colateral portossistêmica, esplenomegalia e ascite. Deve ser feito diagnóstico diferencial entre as causas de hipertensão portal que se acompanham de icterícia.
manifestações de insuficiência hepática: aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagula ção (sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática. A icterícia faz parte do quadro de insuficiência hepática. 
exame do fígado: hepatomegalia dolorosa em hepatites agudas, colangites, tumores, congestão hepática, abscevnsso hepático; fígado nodular em tumores e cirrose; fígado diminuído de tamanho em casos de hepatite grave e de cirrose. 
esplenomegalia: pode ser manifestação da síndrome de hipertensão portal, fazer parte do quadro de hemólise e acompanhar infecções o) ascite: pode ser manifestação de hipertensãoportal e de carcinomatose peritoneal. 
edema periférico: pode ser manifestação de hipoalbuminemia que acompanha as hepatopatias graves, nesses casos, o edema é frio, depressível e indolor. 
manifestações de colestase crônica: sinais de coçagem são comuns em quadros colestáticos de qualquer etiologia. Xantomas, xantelasmas, hiperceratose e pigmentação da pele e baqueteamento dos dedos podem ser observados em quadros colestáticos crônicos.
SÍNDROME DE GILBERT E HIPERBILIRRUBINEMIA 	
 A síndrome de Gilbert constitui-se no aparecimento de discreta hiperbilirrubinemia indireta, cronicamente recorrente. Sua causa primária é a redução na atividade de glucuronidação hepática da bilirrubina.
A base genética dessa doença foi descrita há 10 anos. Uma variante do promotor para o gene codificador uridinodifosfoglucuronato glucuronosiltransferase
1 (UDPGT1) seria a responsável pela redução da formação de glucuronídeos de bilirrubina. A enzima conjugadora hepática, UGT1A1, é produto do gene UGT1 localizado no cromossomo 2q37, considerada membro da família de UGTs que catalisama glicuronidação de vários substratos. A enzima UGT1A1 está localizada principalmente no retículo endoplasmático agranular e granular dos hepatócitos, como única isoforma que catalisa a glucuronidação da bilirrubina.
Além disso, o diagnóstico da síndrome pode ser feito observando-se a história familiar, a duração da doença, a ausência de outras hepatopatias que justifiquem a icterícia e o seu aparecimento pelos fatores predisponentes, como: jejum, menstruação, estresse e exercícios, podendo ser confirmado pela melhora da icterícia após o uso de fenobarbital e pela piora após o uso de ácido nicotínico por via venosa. A síndrome de Gilbert não apresenta consequência clínica, exceto a ansiedade que um paciente ictérico poderia justificavelmente experimentar com essa condição inócua sob os demais aspectos
HIPERTENSÃO PORTAL 
o sistema venoso tem a função de escolher o sangue de todas a vísceras abdominais, exceção dos rins e suprarrenais, e encaminha-lo ao fígado pela veia porta. Qualquer obstáculo ao livre do fluxo do sangue pelo sistema porta produz elevação de pressão, causando a síndrome da hipertensão portal. 
A hipertensão portal se classifica de 4 formas: 
Pré-hepática (trombose da veia porta) 
Intra-hepática pré-sinusoidal (esquistossomose mansonica e fibrose hepática congênita) 
Intra-hepática sinusoidal ou pós-sinusoidal (cirrose hepática e doença veno-oclusiva do fígado) 
Pós-hepatica (síndrome de Budd-Chiari ou obstrução da veia supra-hepática, pericardite constritiva) 
A hipertensão portal acarreta alterações circulatórias e hemodinâmicas importantes. O aumento da pressão faz com que se inverta o sentido do fluxo sanguineo em veias tributarias do sistema porta, fazendo com que haja circulação colateral por meio do qual o sangue passa diretamente do sistema porta para a circulação venosa, sem atravessar o fígado. 
Circulação colateral tipo Cava Superior 
Circulação profunda: o sangue deixa o sistema porta pela veia gástrica direita e veias gástricas curtas, e através de anastomoses alcança as veias esofágicas, de onde passa para a veia azigo e dai para a veia cava superior. Em consequência do aumento da pressão no plexo venoso submucoso esofágico, desenvolvendo as varizes esofágicas. 
Circulação superficial: o sangue deixa o sistema porta dirigindo-se para a parede abdominal pelas veias periumbilicais, das quais, por meio de anastomoses, alcança as veias epigástricas superiores e as superficiais da parede abdominal. 
Circulação colateral tipo Cava Inferior
Circulação profunda: a hipertensão venosa no território da veia mesentérica inferior impele o sangue, em contracorrente, pela via retal superior em direção as veias medias e inferiores, das quais passa para a veia ilíaca interna e, desta, para a cava inferior. Em consequência, os plexos hemorroidários tomam-se muito evidentes, podendo sangrar. Outros trajetos podem estabelecer-se em direção à veia cava inferior, através de anastomoses com as veias frênicas inferiores e veias suprarrenais.
Circulação superficial: O sangue deixa o sistema porta pelas veias paraumbilicais e, por meio de anastomoses, alcança as veias epigástricas inferiores e as superficiais da parede abdominal
Circulação colateral tipo Porta
A rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do tronco, principalmente nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax. O fluxo sanguíneo seguirá de baixo para cima, do abdome para o tórax, na direção da veia cava superior através das veias xifoidianas e longas torácicas superficiais. Quando a circulação colateral se torna mais intensa, é possível ver os vasos nos flancos e fossas ilíacas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPERTENSÃO PORTAL
As principais consequências da hipertensão portal são varizes esofágicas, esplenomegalia, ascite e circulação colateral superficial. 
As varizes esofágicas aparecem na forma avançada da cirrose e têm grande importância clínica pelas hemorragias que provocam, colocando em risco a vida do paciente e agravando a insuficiência hepática. Predominam no terço ou metade inferior do esôfago e seu diagnóstico pode ser feito por exame radiológico (em desuso) ou endoscópico. 
O baço aumenta de volume (esplenomegalia) devido à estase venosa no território da veia esplênica. Porém, esse aumento pode resultar da doença básica responsável pela hipertensão portal, como ocorre na esquistossomose mansônica. A esplenomegalia constitui achado constante na hipertensão portal pré-hepática, mas pode não ocorrer no bloqueio intra-hepático por cirrose. 
A ascite é pouco frequente na hipertensão portal pré-hepática, mas é comum em casos de bloqueio intra-hepático por cirrose, em virtude dos outros fatores que concorrem para a sua formação. 
A circulação colateral superficial observada na parede abdominal tem disposição radiada a partir da cicatriz umbilical, sendo comparada à cabeça de Medusa (raro).
CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL 
Quando a hipertensão portal é pré-sinusoidal, como na esquistossomose, o aumento da pressão é transmitido retrogradamente para o sistema esplâncnico e baço. Os ovos se depositam nas vênulas portais, determinando pileflebite, periflebite e fibrose, enquanto nódulos de regeneração são raros.
A esplenomegalia e as varizes de esôfago são, com frequência, decorrentes da própria hipertensão portal; entretanto, ela não desenvolve a ascite isoladamente, sendo necessários outros fatores para desencadeá-la. Na cirrose, a compressão dos sinusoides e ramos da veia hepática, pelos nódulos de regeneração, gera um regime de hipertensão intra e pós-sinusoidal, ocasionando dificuldade ou obstáculo na drenagem hepática, impedindo o sangue de atingir livremente a veia hepática. As anastomoses arteriovenosas (artéria hepática e veia porta) também desviam o sangue venoso, aumentando a hipertensão portal.
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO PORTAL 
O diagnóstico da hipertensão portal é definido por esplenomegalia, ascite, varizes do esôfago e circulação colateral abdominal (nem sempre presente). Pode haver ou não ascite de acordo com a fase clínica da doença. A comprovação de varizes esofágicas é feita por endoscopia.
O sistema porta pode ser estudado diretamente ou por angiotomografia (método mais preciso e não invasivo) e pela medida da pressão O exame de determinação da pressão portal é feito por cateterismo da veia supra-hepática (pressão da veia hepática ocluída), em sala de hemodinâmica