CHAGAS (PSF UNIRG)

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GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO Á SAUDE
DIRETORIA DE DOENÇAS VETORIAIS REEMERGENTES E CONTROLE DE ZOONOSES
COORDENAÇÃO DE DOENÇAS VETORIAIS E ZOONOSES 
GERÊNCIA DE NÚCLEO DA DOENÇA DE CHAGAS
SIOC – CHAGAS 05
BOLETIM MENSAL DO NÚMERO DE VISITAS DOMICILIARES PELOS ACS PARA MOBILIZAÇÃO SOCIAL NA NOTIFICAÇÃO DE INSETOS.
ANO:_______________________________ MÊS:__________________________________________________________________________________
NOME DO AGENTE DE SAÚDE:____________________________________________________________________________________________________
MINICIPIO:________________________________________________MICRO – ARÉA_________________	Urbana 	Rural
UBS:___________________________________________	
	Número de unidades domiciliares habitadas	R.G atualizado
	Localidade
	Categ.
	existentes
	visitadas
	pendentes
	c/triatomíneos
	Nº de triatomíneos coletados
	Nº de habitantes protegidos
	sim
	Não
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TOTAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
DATA:_____/______/______
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 Visto do Coordenador de Vigilância Epidemiologica	 Assinatura do Agente de Saúde