Sindrome do Piriforme

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CURSO TÉCNICO EM MASSOTERAPIA
SÍNDROME DO PIRIFORME
	O presente trabalho é pré-requisito para nota da segunda avaliação da Disciplina Técnicas Clássicas e Modernas de Massagens Pr, ministrada pelo Professor João Rocha, Este trabalho foi elaborado por Cristiane da Silva Lima, Déborah d’Assumpção Torres Marchesin, Fátima Regina Ramos D’Albuquerque, Maria de Fátima Monteiro, Teresinha Ana da Silva Cordeiro, Thiago Silva Pessoa e Vitor Núbio.
	
RECIFE
2015
NERVOS PERIFÉRICOS – REGIÃO GLÚTEA
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................. 4
ETIOLOGIA................................................................................. 5
SINTOMAS.................................................................................. 6
CAUSAS...................................................................................... 7
DIAGNOSTICO.............................................................................8
TRATAMENTOS...........................................................................9
PROGNOSTICO.......................................................................... 10 
REFERENCIAS............................................................................10
INTRODUÇÃO 
O que é o Piriforme?. O Piriforme é um músculo fino, pequeno e profundo parecido com uma pêra, dividido em três feixes, origina-se do sacro a nível S2-S4, sendo o único músculo que se origina diretamente sobre esse osso. Começa em senso horizontal e oblíquo descendo abaixo dos pequenos músculos do glúteo e os músculos gêmeos e obturador interno. O tendão do piriforme se insere na parte superior do trocanter maior do fêmur e começa na região posterior da bacia
O músculo piriforme possui função primária de rotação externa do quadril, na posição neutra e abdução (abertura) do mesmo. Abaixo dele passa o nervo ciático, porém, em alguns indivíduos cerca de 10% ( mais ou menos) o ciático passa por cima do piriforme, acarretando uma predisposição para o aparecimento da Síndrome do Piriforme. Em 80 a 90% dos pacientes o nervo ciático passa na frente do piriforme, em 10 a 15% o nervo ciático passa completamente ou parcialmente no músculo piriforme, nos casos restantes é dividido em duas partes: parte do perônio e parte da tíbia, onde passam posteriormente e anteriormente ao músculo. Geralmente é uma doença unilateral, mas em alguns casos pode tornar-se bilateral com o passar do tempo.
A Síndrome do Piriforme (SP) é uma doença neuromuscular que se caracteriza pela compressão do nervo isquiático quando o mesmo emerge da pelve. O nervo isquiático é uma continuação do plexo sacral, e passa por meio da incisura isquiática maior, descendo profundamente pela região posterior da coxa. A irritação do nervo isquiático pode ocorrer em função de algum problema na região lombar provocado por trauma agudo ou tensão repetitiva nos músculos da região glútea. Não existe um consenso em relação ao diagnóstico em virtude da semelhança da Síndrome do Piriforme com afecções da região lombar. Geralmente a Síndrome do Piriforme não costuma ser incapacitante, em razão da presença da grande massa muscular participante, 
mas quando o nervo isquiático é comprometido, o paciente experimenta dor na região glútea, podendo descer para a porção lateral e posterior da coxa e da perna e se estender até o pé, ou seja, ao longo do nervo isquiático. Essa síndrome ocorre quase sempre à esquerda.
Sua descrição original foi proposta em 1928 por Yeoman. Em 1934, sugeriu-se a divisão cirúrgica do músculo piriforme como terapêutica para a dor isquiática. Todavia, apenas em 1947 tal síndrome foi bem descrita pela literatura, quando Robinson propôs uma definição. Tal autor acreditava que o músculo piriforme estaria alongado após instalar-se desequilíbrio pélvico; em virtude disso, com o espasmo ou inflamação muscular, o nervo isquiático poderia ser diretamente comprimido pelo piriforme. Uma explicação alternativa foi proposta por Pecina, uma vez que seu estudo determinou a passagem do nervo isquiático entre as fibras musculares do músculo piriforme em 21% dos cadáveres analisados; Mesmo contraído, as fibras musculares não poderiam exercer pressão suficiente para causar neuropatia. Apenas em 15% dos cadáveres, quando o nervo passa através da porção tendinosa do músculo, poderia haver compressão nervosa durante a rotação interna da coxa. Desde então, tem havido muito debate acerca da definição, classificação e tratamento da Síndrome do Piriforme (SANTOS at all., 2009).
Apesar de se apresentar como uma das principais causas das dores lombares e isquiáticas, esta afecção é frequentemente subdiagnosticada ou seu diagnóstico correto é demorado em virtude de sua raridade, sintomas clínicos inespecíficos e ausência de testes diagnósticos específicos. 
 ETIOLOGIA
 Não há consenso acerca de uma causa comum que determine o aparecimento desta patologia, havendo registros na literatura referentes a traumas ou histórias de trauma na região glútea ou pelve, em aproximadamente metade dos casos. Em virtude do nervo isquiático e o músculo piriforme localizarem-se profundamente ao músculo glúteo máximo, torna-se obvio que qualquer trauma nesta região pode desencadear a síndrome. O trauma pode gerar inflamação, edema e espasmo do músculo piriforme, resultando em compressão do nervo contra o ísquio.
Inflamações crônicas do músculo piriforme frequentemente são geradas em virtude de alguma variação anatômica, tal qual a passagem anormal do nervo isquiático através do músculo piriforme. Infecções também são referidas como possível fator etiológico para tal síndrome. A hipertrofia do músculo piriforme estaria relacionada ao aparecimento da Síndrome, através do mesmo mecanismo lesional denotado com seu espasmo. Deste modo, indivíduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos músculos glúteos podem desenvolver tal acometimento. A compressão do nervo isquiático pode também ser gerada como complicação da posição sentada, uma vez que a pressão prolongada do peso levaria a uma irradiação, inflamação e espasmo do músculo piriforme. 
SINTOMAS 
A pessoa que sofre de síndrome do piriforme sente dor forte no meio da região glútea que pode irradiar ao longo da parte posterior e lateral da coxa até o joelho. Os movimentos mais dolorosos são rotações, particularmente quando a pessoa está sentada e cruza as pernas. Na maioria dos casos as pontadas aparecem quando a pessoa está sentada porque o peso repousa sobre o músculo piriforme, também é possível sentir desconforto depois de caminhar por alguns minutos. Se a pessoa estive deitada não pode colocar almofadas entre os joelhos, não aguenta estirar as pernas e fica numa posição mais confortável quando encolhe um pouco a perna e tenta massagear o ponto da dor, o que faz o músculo relaxar um pouco.
 A dor ciática pode ser causada pela síndrome do piriforme. Os movimentos contra a resistência na abdução ou adução causam forte dor. Se o desconforto atinge o joelho, alguns pacientes tem que andar mancando, porque a cada passo sente dor nessa área, mas na maioria dos pacientes, o movimento e a caminhada dão alívio.
 CAUSAS 
As mais frequentes são: trauma direto nos glúteos como, por exemplo, passar muito tempo sentado, um movimento violento, uma má postura,não apoiar o pé no chão corretamente ou uma cirurgia mal cicatrizada que esteja afetando o tecido conjuntivo nessa área. A cirurgia na região abdominal muitas vezes resulta em formação de aderências que modificam a estrutura e a dinâmica do tronco, isso pode causar um mau funcionamento e retração do piriforme. Uma dor muito intensa pode ser causada também pela dismetria (diferença) dos membros inferiores ou até mesmo uma postura incorreta mantendo-se a tensão muscular. 
O médico responsável por esse transtorno é o fisiatra ou ortopedista e para o tratamento, os cuidados irão para um terapeuta manual, que seriaum fisioterapeuta ou osteopata. Existem alguns testes que são efetuados para se detectar a síndrome do piriforme, mas o mais simples é cruzar as pernas (como os homens fazem), se não conseguir por conta das dores o resultado é positivo. Dificilmente conseguem ficar sentados por mais de 20 minutos, principalmente em superfícies duras. 
 DIAGNÓSTICO 
Os critérios diagnósticos propostos implicam no possível aparecimento de seis condições clinicas a serem investigadas: (1) história de traumatismo na região sacro-ilíaca e glútea; (2) dor na região da articulação sacro-ilíaca, irradiando inferiormente para a perna e interferindo com a marcha; (3) exacerbação aguda da dor pelos movimentos de flexão e extensão do quadril, moderadamente aliviada pela tração; (4) massa palpável, ponto gatilho no músculo piriforme, dolorosa à palpação; (5) sinal de Lasègue positivo; (6) e possível atrofia glútea. Associado a isto, o paciente acometido por tal patologia pode manifestar os sinais de acordo com os testes a seguir:1. O teste de Freiberg realizado com o paciente deitado de bruços na cama e consiste na rotação interna do quadril, trazendo o joelho para fora.2. O teste de Pace e Nagle realizado com o paciente sentado com as pernas fora da cama que realiza abdução isométrica e rotação externa dos quadris contra a resistência.
3. A palpação das nádegas ao nível do grande trocanter e a pressão no centro do ventre muscular que são geralmente os pontos mais dolorosos, os pacientes que sofrem desta síndrome “pular”. 4. Existem outros testes utilizados para o diagnóstico: o teste de Sudek e testes Mirkin e Faber., 
O diagnostico desta síndrome também, pode ser confirmado através de estudos adicionais. O estudo radiográfico geralmente é normal, contudo a tomografia computadorizada axial e ressonância magnética denotam hipertrofia do músculo piriforme em alguns casos. Estes exames complementares, mesmo apresentando resultados geralmente inconsistentes, se fazem importantes no diagnóstico da Síndrome, uma vez que auxiliam a descartar outras possíveis causas de lombalgia e ciatalgia, tal qual a doença discal lombar, estenose lombar e lesões em massa na região do músculo piriforme, além de outras causas de dores radiculares. Como resultado, a Síndrome do Piriforme frequentemente é um diagnóstico de exclusã
 O TRATAMENTO 
MÉDICO CONVENCIONAL
Existem vários tipos de tratamento desta doença, o paciente pode tomar medicação ou fazer tratamentos de fisioterapia. Os medicamentos de primeira escolha são os anti-inflamatórios não-esteróides e relaxantes musculares, alguns médicos prescrevem anestésicos ou corticosteróides (medicamentos baseados em cortisona).O ortopedista pode fazer uma injeção botulínica diretamente no músculo, para eliminar a contratura.
FISIOTERAPIA 
A abordagem de escolha no tratamento é através da cinesioterapia, técnicas de manipulação e reeducação postural. Os alongamentos do músculo piriforme devem fazer parte do cotidiano do paciente, para promover descompressão nervosa. A modalidade cinesioterapêutica nunca deve ser realizada durante a fase aguda da doença e obrigatoriamente respeitar o limite de dor do paciente. Exercícios ativos, alongamentos passivos, mobilização dos tecidos moles e facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) são particularmente efetivos no controle dos sintomas e restauração da amplitude de movimento. Além da cinesioterapia, torna-se útil o repouso da musculatura envolvida, além da utilização de recursos físicos como a termoterapia (por adição ou subtração de calor) e eletroterapia. O sucesso desta forma de atuação pode ser observado em estudo recente, onde o plano de tratamento elaborado para abordar a Síndrome do Piriforme incluía técnicas manipulativas com intuito de diminuir o quadro álgico, aumentar a mobilidade das articulações sacroilíaca e lombar, bem como promover ganho de flexibilidade muscular.
ACUPUNTURA 
Um estudo de caso em 2007 observou um ponto gatilho correspondendo exatamente ao ponto da acupuntura tradicional referente à vesícula biliar (Vb30), em um paciente acometido por severos sintomas decorrentes da Síndrome do Piriforme. Chegou-se a conclusão que os mecanismos locais da acupuntura podem ter facilitado a recuperação imediata e eventualmente a resolução permanente dos severos sintomas apresentados pelo paciente, uma vez que a acupuntura possui um poderoso efeito local no tocante à liberação do espasmo do músculo piriforme e, consequentemente, no alívio dos sintomas isquiáticos. 
MASSOTERAPIA
O tratamento manual recomendado é o ultrassom com massagem, ou seja, enquanto é realizada é necessário massagear o músculo, os sintomas geralmente desaparecem no final do ciclo, é um pouco doloroso e tem contraindicações. É útil executar os movimentos de rotação externa enquanto se efetuar o ultrassom para aumentar a temperatura do músculo e melhorar a circulação de sangue. 
O músculo piriforme deve ser tratado, mesmo se o paciente chega na clínica só com dor lombar, porque esse músculo pode causar a rotação da pelve que pode causar dor na coluna. A massagem deve ser feita massageando o piriforme com a palma da mão. É uma boa ideia não manter a carteira no bolso trazeiro da calça, e possivelmente dormir com um travesseiro entre os joelhos para manter os músculos relaxados.
Não existem estudos sobre a eficácia da massagem muscular do piriforme ou rolfing, mas este tratamento tem efeito relaxante, portanto consegue reduzir a pressão sobre o nervo ciático, também pode dissolver as aderências das cicatrizes. A única desvantagem é a dor durante o tratamento.É possível fazer uma massagem no glúteo sozinho desta maneira: coloque uma bola de tênis na cadeira e coloque o piriforme em cima da bola. Com o corpo vai para a frente e para trás com a bola que massageia as nádegas.A massagem pode ser feita mesmo em mulheres grávidas. Não tivemos acesso a outras literatura nem sabemos que existam, mas acreditamos que outras técnicas complementares podem ser adicionadas no tratamento como por exemplo o shiatsu e a reflexologia podal no tratamento da Síndrome do Piriforme.
PROGNÓSTICO 
Não podemos saber com antecedência o tempo de cura da doença.
Se o paciente tem a síndrome do piriforme e nenhum outro distúrbio lombar ou sacral, com cuidados apropriados podem curar completamente em algumas sessões (cerca de 3 semanas).Se a pessoa também sofre de outras doenças lombares (por exemplo, inflamação no nervo ciático), os sintomas podem permanecer por muitos meses.
REFERÊNCIAS 
DEFILIPO, Massimo Dr: Fisioterapista. Síndrome do Piriforme. Disponivel em: http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-no-quadril/sindrome-do-piriforme/
	GUYTON. Fisiologia Humana. 6ª ed. Guanabara Kogam, Rio de Janeiro - RJ,1998;
	SANTOS, Carlos Michell Torres, PEREIRA, Carlos Umberto e MORAIS, Aníbal de Araujo: Síndrome do Piriforme: uma revisão da Literatura. J Bras Neurocirurg 20 (1): 46-52, 2009. Disponível em: file:///C:/Users/TERESINHA/ Downloads/2009_v20_n1_006%20(1).pdf
	
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