Psicoterapia de orientação analítica: fundamentos teóricos e clínicos

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Acadêmica: Gisele Maurer e Victória Antunes Disciplina: Diagnóstico e Intervenção 
Psicológica I - Lúcia Godinho 
Texto: Cap. 14 “Avaliação” 
Fonte: EIZIRIK, Cláudio L.; AGUIAR, Rogério; SCHESTATSKY, Sidnei S. (Org). 
Psicoterapia de orientação analítica: fundamentos teóricos e clínicos , 2ª. Ed.. Porto 
Alegre: Artmed, 2005. 
Resenha: 
A avaliação de um paciente com a possibilidade de integra-lo em uma psicoterapia de 
orientação analítica constitui-se de: entrevista inicial, definição do diagnóstico 
psicodinâmico, indicação ou não de psicoterapia e efetivação do contrato psicoterapêutico. 
Devido os avanços da ciência, psicofarmacologia e pesquisa sobre os processos terapêuticos, 
exigem um refinamento nas avaliações e indicações terapêuticas. Kandel (2003) e Fonagy 
(2003) destacam, a falta de investimento em pesquisas empíricas e a inter-relação com as 
diferentes áreas da ciência, que trabalham em busca da elucidação dos resultados. 
Cabe ao terapeuta a responsabilidade de indicar as melhores técnicas e quais 
benefícios se darão ao paciente que nos procura, tornando a avaliação uma etapa 
importantíssima e decisiva ao que propormos a realizar. Muitas interrupções de tratamentos 
devem-se a inadequação da avaliação inicial. Vários autores, estudiosos das psicoterapias 
desatacam que esta etapa como um momento crítico tanto ao indivíduo que procura ajuda 
quanto ao terapeuta. 
O conceito de entrevista inicial trata-se de um encontro combinado entre duas pessoas 
com a especifica finalidade de decidir se quem consulta deve ou não realizar uma 
psicoterapia, com quem e de que tipo. Lembrando que a entrevista inicial embora conste no 
singular não necessariamente é realizada em uma sessão, isso pode variar de indivíduo para 
indivíduo, e fatores relacionados ao tipo de encaminhamento, experiencia do paciente, motivo 
da procura e motivação. 
Bleger (1971) salienta que neste primeiro encontro o que é visado é entender como 
funciona o indivíduo e não como ele diz funcionar, sendo assim, devemos deixá-lo à vontade 
para mostrar seu modo de ser e de interagir conosco. Através da escuta atenta, com mínima 
interrupção é possível observar como a pessoa se expressa, desenvolve seu pensamento, 
expondo ou não seus sentimentos. A escuta não deve ser entendida como distancia ou frieza, 
cabendo ao terapeuta demonstrar-se cordial, com discrição e sensibilidade, pois quem recorre 
a nossa procura certamente tens um sofrimento e busca ajuda. 
Após esta atividade de escuta é realizado a solicitação de dados de identificação do 
entrevistado, e é convidado a relatar sobre as razões de sua vinda, a fim de formarmos uma 
ideia do que lhe aflige. A técnica de entrevista não é diretiva, deixando ao entrevistado a 
iniciativa, mas sempre o ajudando em momentos difíceis. Alguns autores Cruz (2000) e 
(Liberman, 1972) pensam que neste momento o terapeuta deve deixar de realizar qualquer 
intervenção interpretativa, visando que ainda não há o estabelecimento do setting e o 
indivíduo ainda não é paciente. Outros (Etchegoyen, 1987; e Quionodoz 2002) julgam válido 
pois podem remover algum obstáculo ou até mesmo promover vínculo entre elementos 
apresentados, cujo o paciente não compreende. 
A entrevista inicial como toda situação nova, acaba provocando ansiedade, tanto no 
terapeuta quanto no indivíduo que busca a ajuda, pois os dois indivíduos serão avaliados. No 
terapeuta é visto como uma situação nova de um desafio. Visando um ponto importante para 
os teóricos da psicanálise e psicoterapia: a interação paciente-terapeuta, tendo consciência de 
que não é todo paciente que podemos atender, fato relevante em que o terapeuta deve 
conhecer seus limites para assim ter sucesso em seu trabalho. 
Os instrumentos de avaliação do terapeuta são: reconhecimento do estado da sua 
mente, teorias, conhecimentos, intuição, empatia, sobretudo sua própria angustia. Na primeira 
entrevista o terapeuta já pode ter definido sua avaliação e é sugerido que o segundo encontro 
se dê na semana seguinte, para haver então a observação de como foi a reação do indivíduo 
neste primeiro momento. O segundo encontro pode esclarecer aspectos e nos surpreender, 
seja pela nossa angustia ou mesmo por algo que não havíamos percebido. 
De acordo com Houaiss (2008) o conceito que melhor define motivação é "conjunto 
de processos que dão ao comportamento uma intensidade, direção determina e uma forma de 
desenvolvimento próprias da atividade individual", algumas questões podem nos orientar na 
definição de motivação nas entrevistas iniciais: 
1) O paciente busca espontaneamente o tratamento? 
2) Mostra capacidade de reconhecer que seus sintomas são de natureza psicológica? Denota 
sofrimento? 
3) Há tendência à introspecção e a relatar os problemas os problemas de modo honesto e 
verdadeiro? 
4) Tem vontade de participar ativamente do processo de tratamento? 
5) Expressa curiosidade e desejo de se entender? 
6) Assume a responsabilidade de modificar as dificuldades que enfrenta, em vez de externá-
las e projetá-las nos outros? 
7) Apresenta expectativas realistas em relação à psicoterapia? 
8) Há disposição de investir tempo e dinheiro nessa busca? 
Nas primeiras entrevistas não é possível responder a todas as perguntas, mas é 
previsto ter em mente estas questões norteadoras, pois elas nos ajudarão neste processo. 
Outro aspecto a ser observado é a manifestação da motivação consciente, através da 
expressão verbal. Uma modificação genuína implica em uma motivação interna por meio de 
insight. 
A pesquisa feita em 1979 por Dal Zot (1984) relata a motivação dos pacientes em 
psicoterapia, em um ambulatório de Porto Alegre constatou, que dos 71 pacientes estudados, 
51 obtiveram melhoras. Destes, 91,1% foram considerados motivados para a psicoterapia de 
orientação analítica, verificam-se uma associação significativa entre motivação e resultado de 
psicoterapia (p<0,05). 
Através das transferências podemos ter informações sobre a estrutura mental do 
sujeito e o tipo de relação com outras pessoas. Estes elementos transferenciais podem ser 
desencadeados desde o primeiro encontro., fatores referentes a figura real do terapeuta como 
apresentação pessoal idade, sexo convertem o ponto de partida para esta transferência. É 
também compreendia com uma resistência e um dos sinais é a não exposição espontânea de 
comunicação dificultando a coleta da história. 
Como a transferência é um elemento essencial na avaliação isso implica diretamente 
no processo de cooperação paciente-terapeuta. O entrevistador também não reage neste 
processo de maneira lógica a todo momento, sendo assim constituindo sua 
contratransferência. A primeira forma de descarregar a angustia anteriormente falada que 
consiste por parte do terapeuta um novo desafio e por parte do indivíduo questões 
relacionadas a efetividade do processo, é amenizada através das comunicações não-verbais 
via identificação projetiva. 
Ao avaliar a identificação e necessário pensarmos que, por vezes nos ocorrem apenas 
dados objetivos como idade sexo endereço, mas subjacentemente encontramos valiosas 
informações que nos orientam na avaliação. Também incluímos aqui o encaminhamento, 
especificando como o paciente chegou até nós, estes dados nos trazem pistas sobre sua 
motivação. 
O avaliador deve buscar a relação temporal entre a eclosão dos sintomas e a 
ocorrência de algum evento ou circunstância da vida do paciente. Relação frequentemente 
ignorada por ele devido a mecanismos de defesa protetores como negação, racionalização, 
isolamento. Pode também ocorrer através de uma crise vital como nascimento de filhos, 
aposentadoria entre outros. Ou ainda crise acidental por perda por morte ouseparação de um 
familiar podem indicar em que direção buscar o conflito. 
Cordioli (1993) refere que na avaliação psicodinâmica é importante investigar fatores 
desencadeantes ou não, responsáveis pela ruptura anterior. A ausência de fatores 
desencadeantes, vitais ou de acidentes sugere fatores de patologia de caráter. 
Considerando a psicoterapia psicanalítica, são fundamentais para orientar o 
pensamento do orientador tais como conflitos intrapsíquicos, predominância inconscientes, 
impulsos instintivos, conflitos psíquicos que são padrões de defesa ou traços de caráter, 
métodos para manter equilíbrio falham, sintomas revelam elementos de conflito e repetem 
padrões do passado. 
Avaliando conforme French (1989), introduziu conceitos de conflito focal e nuclear, 
advindos dos conceitos freudianos de conflito psíquico. Sendo conflito focal derivativos dos 
nucleares que são ativados de várias formas. Mais próximos da superfície, pré-conscientes, 
maior parte do material clínico. Seria adaptação dos conflitos nucleares e passíveis de 
aproximação por meio da psicoterapia de orientação analítica e não só pela psicanálise. 
Na avaliação quando identificado um conflito focal expressados por sintomas ou 
padrões de comportamento estamos em condições de indicar uma POA. Como exemplo a 
paciente A que em função de uma crise não consegue trabalhar em sua dissertação de 
mestrado, mesmo sendo medicada com ansiolíticos prescritos por seu psiquiatra. Sendo que 
até o momento não tivera maiores problemas em sua vida, razão pela qual o terapeuta indicou 
uma POA (Mabilde, 2001). 
Mas para pacientes que estão envolvidos nos conflitos nucleares, patologia de caráter 
seria indicado a psicanálise, propondo modificar conflitos atuais e infantis. Exemplo a 
paciente B, procura atendimento por indicação da sua ex-terapeuta. Na primeira entrevista 
chora copiosamente sem que o terapeuta dissesse algo, referindo entre algumas pausas não 
saber o motivo pela qual está mal, perdida e só. Não releva nada consistente em termos de 
problemas. Referindo já ter sentido assim outras vezes inclusive na sua infância. O terapeuta 
percebendo que o conflito infantil, indicou a análise (Mabilde 2001). A distinção de 
indicação nem sempre é clara (Etchegoyen 1990). 
A história laboral de um paciente são indicadores da força global do ego. Aqueles que 
conseguiram estabelecer relações de compromissos por longos períodos provavelmente tem 
egos mais flexíveis e integrados. A literatura aponta como um bom prognóstico a adaptação 
prévia do paciente, o bom vínculo com o terapeuta vai depender da qualidade das relações de 
objeto do passado assim como as posteriores. Investigar na entrevista inicial a relação com 
familiares e amigos são indicativos da relação terapêutica. 
O exame do estado mental será feito ao longo das entrevistas de avaliação, a 
orientação do paciente quanto a tempo, espaço e pessoa esclarece-se no decorrer da coleta da 
história. Atentos a distorções e alterações da sensopercepção, bem como a presença de 
alucinações visuais e auditivas importantes na avalição diagnóstica. 
 A linguagem e a comunicação do paciente vão revelar aspectos do inconsciente por 
meio de lapsos e atos falhos. A personalidade se evidência nas formas de se expressar e 
também como responde as questões. Observações sobre estados afetivos ganham 
proeminência na avaliação, o manejo do afeto a mais importante função da defesa. Os 
pacientes Borderline podem expressar desprezo e hostilidade as figuras significativas da sua 
vida usando a dissociação para evitar a integração entre sentimento s bons e maus para com 
os outros. 
De acordo com Kernberg (1991), dois outros aspectos devem ser avaliados a difusão 
de identidade e a capacidade de teste de realidade, no Bordeline existe a falta do conceito de 
self, vazio crônico, autopercepções e comportamentos contraditórios. Já no teste de realidade 
distinção de sentimentos e emoções como provenientes do mundo interno e externo, essa 
prejudicada quando há um nível psicótico de funcionamento. 
 O nível de operações defensivas manifesta a organização da personalidade, 
Borderline e psicóticos apresentam defesas primitivas no mecanismo de dissociação e em 
outros como identificação projetiva, negação e controle onipotente. 
A capacidade para estabelecer uma aliança terapêutica é variável e crucial nas 
psicoterapias Cordioli (1998). A capacidade do paciente de estabelecer uma relação de 
trabalho com o terapeuta em oposição as reações transferenciais regressivas e a resistência 
(Eizirik e cols 1998). Essa aliança implica que o paciente possua uma parte racional 
preservada aliada ao terapeuta. Um critério salientado por Sfineos (1976) que no passado o 
mesmo tenha uma relação emocionalmente significativa. 
Em relação ao caso clínico a paciente Maria citada como exemplo, com idade 
aproximada de 50 anos, menciona não ter filhos, casada e profissional liberal. Paciente 
menciona estar vivendo uma fase de vários problemas clínicos. Descreve sintomas 
relacionados ao sistema cardiovascular, taquicardia, tremores e hipotensão. Avaliada por 
cardiologista, nada foi detectado. Apresenta sintomas da entrada na menopausa. Alguns 
conflitos com o cônjuge pois o mesmo não pode apoiar ela financeiramente devido a ser mal 
remunerado, e ter filhos dependentes. Ela perdeu seu pai de infarto e sua mãe teve episódio 
de angina, refere o medo da perda da mãe e sente que poderia ter acompanhado o seu pai com 
mais afinco. 
Algumas reflexões, houve desde a chamada telefônica uma relação positiva 
paciente/terapeuta. A mesma tinha expectativas em relação a melhora da amiga que a 
indicou. No decorrer da avaliação identificado a presença dos sintomas da menopausa, 
evidenciando uma crise vital, a menopausa associada com a perda do pai, somando a isso 
relacionamento afetivo insatisfatório. 
Sendo identificado assim manifestações corporais provocadas pela angústia, 
percepção da passagem do tempo e as perdas correspondentes. A ameaça de perder a mãe, 
trouxe a necessidade de se confrontar com todos os seus lutos não elaborados, a 
impossibilidade de ter filhos, a profissão não realizada, a morte do pai. Até o momento 
conseguira ter uma equilíbrio razoável que nesse momento se rompera, não conseguindo 
resolver seus problemas sozinha. 
Através desses sintomas, levantada a hipótese de psicofarmacológico concomitante, 
porém também havia uma percepção da origem psicológica dos problemas e a motivação da 
paciente para ir além dos sintomas.A provável origem das dificuldades atuais situada em um 
passado remoto, tais anteriores a fase do ciclo vital, indicando problemas de estrutura de 
personalidade. A motivação do paciente é vinculada ao conflito atual e o foco foi 
circunscrito, sendo indicada a psicoterapia de orientação analítica, não excluindo conforme 
evolução um tratamento analítico. 
Há uma tendência atual (Gabbard 1998), traz modalidades de uso continuum que vai 
de um pólo mais expressivo é outro mais de apoio. A psicoterapia de orientação analítica é 
indicada nas situações de um conflito atual que desequilibrou o paciente, um conflito 
neurótico, presença de crise vital, transtornos de personalidade, atrasos ou déficits de 
desenvolvimento. 
Em todas as situações os pacientes como condição: compreender-se, que os sintomas 
são de origem psicológica, presença de sofrimento significativo, tolerância a frustação, 
controle de impulsos, teste de realidade preservado, capacidade de regressão a serviço do ego, 
aliança terapêutica, força do ego e nível de inteligência médio. Devem ser levadas em 
consideração as condições do paciente: tempo, financeiro, limitações geográficas além da 
avaliação clínica e neurológica.Contra indicações são os quadros psicóticos agudos, depressivos graves (tentativas de 
suicídio), alcoolismo/drogas, quadros fóbicos, quadros obsessivos compulsivos, 
personalidade Borderline, síndrome cerebral orgânica, transtornos da alimentação graves. 
Esses casos obterão maiores benefícios de outras psicoterapias. 
O capítulo trouxe a maneira de trabalhar fundamentada nas teorias psicanalíticas e o 
quanto é decisivo mantermos fiéis aos princípios técnicos, sendo que cada terapeuta vai 
imprimir seu estilo pessoal a questão segundo Etchegoyen (1987). Certamente a abordagem 
sobre o processo de avaliação para POA não esgota as possibilidades de sua abrangência. 
Alguns aspectos considerados como novos na atualidade são relação 
terapeuta/paciente como Central, valorização transferência/contratransferência, 
especificidade das indicações, mais pesquisas na psicoterapia, pesquisas empíricas, 
responsabilidade ética em aprofundar conhecimentos, valorização da psicodinâmica, 
experiência de tratamento analítico ou psicoterápico próprio.