Antidepressivos e estabilizadores do humor

Prévia do material em texto

ANTIDEPRESSIVOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR
HUMOR:
Emoção pervasiva e mantida que dá colorido às percepções do mundo;
Somatória de emoções e sentimentos que estão presentes na consciência do indivíduo num determinado momento;
Estado de disposição básica, difusa e prolongada da afetividade – o conjunto de emoções negativas e positivas.
TRANSTORNOS DE HUMOR:
 Condições clínicas nas quais há uma perturbação do humor, do tipo depressão ou mania;
 São doenças incapacitantes;
 Podem afetar a população jovem – elas ficam improdutivas quando não são tratadas adequadamente;
 Afetam de maneira geral o humor;
 Se caracterizam por afetar a disposição física, alteração do sono e da libido.
 	Depressão – sentimento de tristeza intensa, desesperança, desespero, incapacidade de sentir prazer, perda de motivação com a vida.
 	Mania – paciente entusiasmado, tem mania de grandeza, extrema autoconfiança, rapidez mental e verbal, e não tem uma capacidade autocrítica muito boa, só que ele está com um humor tão elevado que as vezes o raciocínio dele é perceptível que não está no seu normal, porque é uma fala ininterrupta, muda muito de assunto de uma hora para outra. Então você percebe, é um paciente que as vezes vai ter dificuldade para dormir, dorme pouco e ele está se sentindo muito produtivo.
 			
TRANSTORNO DEPRESSIVO
Transtorno depressivo maior: 
Pode ser recorrente ou único, não se observa no paciente estados positivos, estados de mania, de felicidade, apenas estados de humor negativo, mas com intervalos de humor normal
Prevalência mundial: 17%
Tratamento iniciado a partir da década de 50
Transtorno distímico: 
Os níveis de depressão são menores, mas são mais prolongados, ao se comparar com o estado depressivo.
TRANSTORNO BIPOLAR
Bipolar tipo 1 – mania: o paciente apresentaria estados de mania plena, estados de alegria e euforia exageradas plena, assim como estados de depressão plena.
Tendência do humor mais depressivo, só que episodicamente faz um episódio de mania.
Bipolar tipo 2 – hipomania: o paciente possui uma intensidade menor do que no tipo 1, há estados depressivos, momentos maníacos, mas os níveis de mania e de depressão são menores do que no tipo 1
OBS: O diagnóstico é importante porque o tratamento da depressão em um paciente bipolar pode desencadear uma crise de mania.
DEPRESSÃO TÍPICA
Em relação ao pensamento: dificuldade de concentração falta de memória, pensamento de morte e suicídio.
Em relação ao comportamento: perda de interesse em atividades que antes eram prazerosas, incluindo sexo, irritabilidade, isolamento.
Em relação aos sentimentos: sentimento constante de tristeza, culpa,vazio interior, pessimismo, ansiedade, desesperança.
Em relação ao corpo: insônia ou excesso de sono, porém a insônia é mais freqüente; falta de energia, fadiga alteração de apetite e perda de peso. 
Responde bem aos inibidores da recaptação da serotonina. (ISRS)
Queda de serotonina.
DEPRESSÃO ATÍPICA
Mais frequente em termo de prevalência. 
São pacientes em tensão que estão oscilando, com muita vontade de comer doces, gorduras e frituras (comidas ricas em carboidratos) para diminuir a tristeza, devido à liberação de neurotransmissor.
Em relação ao sentimento: sensibilidade exacerbada a críticas, se chateiam. O que diferencia da depressão típica é que eles conseguem sentir prazer em alguns momentos, ele consegue imaginar ir numa praia, tomar banho, ele vai se sentir bem porque ele gosta de fazer aquilo, mas quando volta para casa, a tristeza volta.
Queda de SEROTONINA e DOPAMINA.
Respondem bem aos inibidores da monoaminaoxidase. (IMAOS)
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
Componentes genéticos
Componentes psicológicos – gerados por situações de estresse
Pode ser causado por outras doenças: AVC, demência, diabetes, câncer e coronariopatias.
Grupo de risco: mulheres, jovens adultos, solteiros e mulheres na fase puerpério.
TEORIA DAS MONOAMINAS
Redução patológica da neurotransmissão das monoaminas, principalmente serotonina e noradrenalina. A dopamina pode estar em algumas situações.
*A mania estaria relacionada com o excesso da neurotransmissão.
TEORIA DA NEUROPLASTICIDADE
A depressão se associa com a perda de neurônios serotoninérgicos e noradrenérgicos no hipocampo e no córtex pré-frontal.
Os diferentes antidepressivos atuariam com a inibição ou reversão dessa perda por estimularem a neurogênese.
RECEPTORES DA SEROTONINA
Podem ser inibitórios ou excitatórios
5-HT2A: é receptor excitatório e é inibido pelos antipsicóticos.
5-HT1: é receptor inibitório pré-sináptico e está relacionada a depressão.
5-HT3: é receptor excitatório e é o único tipo ionotrópico — os demais são metabotrópicos. Está relacionado a parte gastrointestinal – alguns antidepressivos poucos seletivos agem nele e dão muita náusea e vomito.
 		
SÍNTESE DE SEROTONINA
Precursores: 5-hidroxitriptamina e triptofano. 
Triptofano: vem da dieta e é captado pelos neurônios serotoninérgicos, por transportadores ativos de membrana pré-sináptica. No interior do neurônio, é hidroxilado pela triptofano hidroxilase, transformando em 5-hidroxi-triptofano.
5-hidroxi-triptofano: sofre ação da L-aminoácido descarboxilase e é transformado em serotonina.
A etapa limitadora é a triptofano hidroxilase, que vai ser inibida pelo estímulo do 5-HT1 pré-sináptico do tipo D.
LOCAIS DE AÇÃO DA SEROTONINA
O potencial de ação libera essas vesículas na fenda e a serotonina age em:
 	Receptores pós-sinápticos
 	Receptores pré-sinápticos inibitórios para regular a síntese de serotonina – parte da serotonina liberada é recaptada.
A serotonina não age apenas a nível cerebral.
No cérebro: atuação no humor, no sono, na enxaqueca;
No sistema gastrointestinal: tem receptores excitatórios;
No hipotálamo: modula a temperatura central – relacionado com o efeito colateral, que é a síndrome serotoninérgica (hipertermia) que acontece pelo excesso de serotonina;
Possui atuação hemodinâmica.
PRINCIPAIS ALVOS DOS ANTIDEPRESSIVOS
ARMAZENAMENTO: esvaziamento do depósito das vesículas sinápticas
DEGRADAÇÃO: inibição das enzimas que degradam as monoaminas
RECAPTAÇÃO DA FENDA SINÁPTICA: ocorre da fenda para o terminal pré-sináptico
RECEPTORES: ação específica dos receptores serotoninérgicos
INIBIDORES DE ARMAZENAMENTO
Deslocam adrenalina, noradrenalina e serotonina das vesículas de armazenamento. Rompem a vesícula e fazem difusão da membrana para que mais neurotransmissores sejam liberados na fenda.
Pouco utilizado.
Disse que não ia cobrar na prova passada kkk
Anfetaminas e derivados, Metanfetaminas, Metilfenidato e Modafinila:
 	Uso na depressão atípica e em idosos (segunda linha). Podem causar psicose em indivíduos suscetíveis, ter cuidado no transtorno bipolar (TBP). Anfetaminas e derivados são pouco utilizados.
Fenfluramina e Dexfenfluramina: mais seletivos para 5-HT.
Risco de perda de peso e cardiotoxicidade.
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE MONOAMINAS
Antidepressivos tricíclicos:
 	São não-seletivos – inibem tanto a recaptação de noradrenalina quanto de serotonina;
 	Possuem muitos efeitos colaterais – agem também em receptores muscarínicos, alfa adrenérgicos, histamínicos.
Antidepressivos seletivos: 
 	Podem ser inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina
 	ISRS (5HT) – só serotonina / IRNS (5-HT e noradrenalina) – as duas
 	Não existe um exclusivo para inibir a recaptação de noradrenalina
 	São muito mais modernos
INIBIDORES DA MAO (IMAO)
Inibidores da monoaminaoxidase, enzima que metaboliza os neurotransmissores.
Aumentam a concentração de 5-TH, NA e Dopamina.
Podem ser seletivos e não-seletivos – MAO-A e MAO-B – os seletivos são mais modernos.
Reversíveis ou irreversíveis
 	Reversíveis – tem ação curta. Com a interrupção, cessam os efeitos do fármaco mais rapidamente.
 	Irreversíveis – tem longa duração. Mesmo que o tratamento seja interrompido, ainda haverá efeitos durante aproximadamente 2 semanas.
Cuidado com pacientes que fazem uso de Levodopa – risco de crise hipertensiva,taquicardia, AVC, etc.
Os inibidores reversíveis da MAO-A são mais eficazes.
Só devem utilizar os IMAOS e os antidepressivos tricíclicos (ATC) em necessidade pois possuem efeitos colaterais exagerados.
FÁRMACOS:
Selegina (deprenil): seletivo para MAO-B (dopamina), usado em doses muito altas para ter efeito antidepressivo – por isso não é muito utilizado.
Tranilcipromina, fenelzina, isocarboxazida e iproniazida: mais utilizados, não são seletivos (muitos efeitos colaterais) e irreversíveis (longa duração). 
Moclobemida e toloxatone: mais modernos, seletivos para MAO-A, reversíveis e de ação curta.
A maioria são absorvidos via oral, lipofílicos, metabolização hepática (via citocromo P450) e excreção via renal.
Efeito clínico: percebido após 4 semanas.
Efeitos colaterais: 
 	Efeitos anticolinérgicos – tremores, excesso de peso (causado pelo bloqueio de receptores histamínicos), excitação, insônia, convulsões e crise hipertensiva grave.
 	Crise hipertensiva grave - causada pelo aumento da tiramina, monoamina originária da dieta (presente em vinhos, queijo, cerveja e chocolate). Por causa desses efeitos e, especialmente, pelo risco de crise hipertensiva grave, além da dieta restritiva, evita-se utilizar os IMAOs.
 	Síndrome da retirada – ocorre com a retirada abrupta dos IMAOs – abstinência grave com efeitos como náuseas, vômitos, mal-estar, agitação, pesadelos, psicose e convulsões. É necessário esperar duas semanas para substituição do medicamento para tratamento com um ISRS ou ATC.
Interações medicamentosas:
 	ATC (menos seletivo): vai potencializar os efeitos.
 	ISRS: pode desencadear a síndrome da serotonina (que vai gerar hipertemia, rigidez, mioclonias, tremores, colapso cardiovascular e morte).
 	Precursores de aminas biogênicas (levodopa): crise hipertensiva
 	Agentes depressores centrais (anestésicos gerais e locais): efeitos diminuídos pela inibição da MAO
 	Aminas simpaticomiméticas de ação indireta (efedrina): aumento grande da ação da medicação
Usos: transtorno depressivo refratário, transtorno da ansiedade: fobia social e síndrome do pânico.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
Não têm estruturas moleculares semelhantes, nem ação semelhante, por isso são agrupados como atípicos, pois cada um tem uma ação específica.
Vários mecanismos de recaptação.
MIRTAZAPINA:
 	Bloqueia diretamente receptores 5HT2A e o 5HT2C, autoreceptor alfa-2-adrenérgico – diminui a transmissão serotonina e eleva a noradrenalina;
 	Potente sonífero e estimulante do apetite;
 	Melhor escolha em pacientes idosos.
BUPROPIONA:
 	Inibidor relativamente seletivo da recaptação de NA e dopamina, mínimo efeito na recaptação de serotonina.
 	É utilizada para DEPRESSÃO ATÍPICA;
 	Possui menos efeitos adversos sexuais e pode ser utilizado especificamente no tabagismo, associado com adesivos cutâneos de nicotina. 
SIBUTRAMINA
 	Inibe a recaptação de NA, mas seus metabólitos ativos inibem a recaptação de serotonina e NA.
 	Reduz o peso em excesso, através de mecanismo no centro da saciedade 
TRAZODONA 
 	É um pró-farmaco que é convertido em agonista seletivo serotoninérgico 5-HT2A e 5-HT2C
 	Utilizado para DEPRESSÃO E INSÔNIA 
AMOXIPINA / MAPROTILINA / NEFAZODONA:
 	Essas classes são INIBIDORAS FRACAS DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA
 	Poucos efeitos colaterais e eficácia clínica semelhante aos demais 
ANTIDEPRESSIVOS T RICÍCLICOS (ADT)
Não seletivos: inibem a recaptação de serotonina, noradrenalina (principal ação) através dos bloqueios dos transportadores da recaptação de 5-HT e NE
Muitos efeitos colaterais (menos que IMAOs): bloqueia outros receptores como os histaminérgicos, alfa adrenérgicos, muscarínicos.
Indicações: depressões graves e resistentes, não é muito indicado o uso em idosos
FÁRMACOS:
Imipramina
Desipramina
Amitriptilina + utilizado
Nortriptilina + utilizado
Clomipramina – TOC – 1ª linha
Meia vida mais curta que IMAOs, alta ligação proteíca e excreção renal.
Usos clínicos alternativos: síndromes dolorosas (a amitriptilina, em doses baixas), ação na enxaqueca e fadiga crônica.
Efeitos colaterais: 
 	Problemas cardiovasculares – arritmias, problemas na condução com risco de morte súbita. Tem relação com canais de sódio. Podem causar também hipotensão ortostática, devido ao efeito nos bloqueadores alfa 1.
 	Endócrinos – diminuição de libido, problemas da ereção, dismenorreia e hiperprolactinemia.
 	Anticolinérgicos – náuseas e vômitos por inibição dos receptores muscarínicos.
 	Antihistamínicos – sedação, ganho de peso (aumento de apetite) e confusão nos idosos. É um parâmetro para observar se o tratamento está surtindo efeito nos primeiros meses.
 	Neuropsíquicos – agitação, insônia.
Interações medicamentosas:
 	IMAO – sinergismo (potencialização dos dois)
 	AAS – potencialização dos efeitos clínicos.
 	Antihipertensivos – efícacia reduzida.
 	Antipsicóticos e anticonvulsivantes – diminuição na metabolização hepática.
 	Álcool e anestésicos gerais – potencialização do efeito do antidepressivo.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
Ação principal: inibe a recaptação da serotonina – receptores 5-HT1A
São mais seletivos, tendo, portanto, menos efeitos colaterais.
Indicações: são fármacos de primeira linha para depressão típica, ejaculação precoce, distúrbios alimentares, ansiedade e TOC.
É melhor para pacientes idosos (menos efeitos colaterais), pacientes com problemas cardiovasculares ou usando várias medicações.
Vantagem em relação aos ATC – apresenta dose tóxica alta (mais seguros), menos efeitos colaterais, maior seletividade
São mais caros
FÁRMACOS:
Fluoxetina – mais prescrito
Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Fluvoxamina
Escitalopram – mais moderno
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSN)
Usados em pacientes que não respondem aos ISRS, quando existem afecções médicas ou transtornos psiquiátricos co-mórbidos
Representantes: venlafaxina e duloxetina
Em baixas doses inibe a recaptação de serotonina e em doses elevadas também de norepinefrina
Eficácia e tolerabilidade melhor que os ISRS
Pouca afinidade pelos receptores H1, muscarínicos e alfa-adrenérgicos
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO
Cardiopatias – excluem os tricíclicos
Disfunções sexuais – excluem os inibidores da recaptação de serotonina, favorece o uso dos atípicos
Depressão atípica – uso de Bupropiona ou IMAOs.
Obesos – excluem os tricíclicos e a mirtazapina
Idade
 	Idosos: evitar os antidepressivos que tenha efeito anticolinérgico, atividade interferência com CYP450. Sertralina, citalopram, reboxetina, mirtazapina ão drogas de escolha.
 	Infância: sertralina, fluoxetina são seguras.
Sintomas associados ao quadro depressivo: ansiedade e insônia – amitriptilina e mirtazapina.
Co-morbidades psiquiátricas:
Transtorno do pânico – clomipramina, imipramina, paroxetina, sertralina
Transtorno obsessivo compulsivo – inibidores da recaptação de serotonina
Transtorno de ansiedade generalizada – venlafaxina, paroxetina, sertralina, imipramina
Uso concomitante de outras drogas
ESTABILIZADORES DO HUMOR
Utilizado em crises de mania e para prevenir novas.
Controlam as oscilações dos excessos da neurotransmissão 
Levam de 3 a 4 dias para desencadear seus efeitos terapêuticos
Reduzem os episódios depressivos e maníacos
Episódio agudo: reduz mania – associa-se um antipsicótico (haldol ou amplictil)
FÁRMACOS: 
Lítio – melhor indicação na fase aguda, mas ter cuidado com a toxicidade – arritmia cardíaca e efeitos renais. Inibe a neurotransmissão adrenérgica de acetilcolina e serotonina.
Gabapentina
Valproato
Risperidona
Olanzapina
Efeitos colaterais: disfunção tireoidiana, aumento de peso, diabetes nefrogênico, náuseas, vômitos, tremores, diarréias, disfunção neuromuscular, ataxia, convulsões e delírios.