Exame neurológico

Prévia do material em texto

Exame neurológico
 Motricidade voluntária 
1º neurônio – sistema piramidal: 
Sistema que sai do giro pré-central desce pela coluna radiata fica compactado fica compactado na capsula interna e desce pela medula até a altura de L1. 
Obs. À medida que esse sistema desce pela medula, ele manda colaterais que fazem conexões com o segundo neurônio 
Responsável pela motilidade ativa voluntária, ou seja, mexer quando você quiser (ex: mexer no cabelo, sorrir, levantar o braço)
Lesão (tumor, AVC, trauma): pessoa pode perder a força e dar uma hemiparesia
Sistema extra-piramidal
Sai do giro pré central, corona radiata, capsula interna, decussa no bulbo, desce na medula até L1
Corresponde ao globo pálido, putâmen, gânglios da base, substância negra que fica no encéfalo, fibras que conectam os núcleos ao sistema piramidal – é um sistema à parte
Responsável por modular os movimentos, deixando-os leves, elegantes e naturais. Inclui também nossa capacidade de andar sem precisar pensar no que estamos fazendo.
Lesão no sistema extra-piramidal que destrua as substancias que saem da substancia negra: Parkinson.
EXAME FÍSICO 
1º) Motricidade espontânea – pede para o paciente fazer movimentos espontâneos para ver a amplitude do movimento, ver se não tem rigidez (abrir e fechar a mão, estender a perna, abduzir e aduzir antebraço)
2º) Força - Os testes de força muscular são um aspecto importante da avaliação neurológica e podem ser realizados através de: I) Movimentação ativa dos membros; II) Manobras deficitárias: que fornecem uma ideia mais geral do comprometimento; III) Manobras de oposição: que permitem definir o grau de comprometimento em grupos musculares mais específicos.
Manobras de oposição ao examinador 
Força de flexão das mãos: Paciente sentado aperta ambas as mãos do examinador com muita força.
Força de flexão do antebraço: o examinador faz uma alavanca com o braço do paciente, apoiando seu cotovelo. Em seguida pede-se ao paciente que puxe a mão do examinador com muita força. Comparar os dois lados. Depois, pede pra ele empurrar sua mão com força.
Força de extensão do antebraço: o examinador faz uma alavanca com o braço do paciente, apoiando seu cotovelo. Em seguida pede-se para o paciente “empurrar para fora” a mão do examinador.
Braços: Testa a força de abdução e adução dos braços do paciente.
Força dos punhos: Testa a flexão e extenso dos punhos do paciente, sempre contra a força do examinador.
Força dos dedos: Testa a flexão e extensão dos dedos de ambas as mãos contra a força do examinador. Além disso, deve ser testado a abdução e adução dos polegares.
Força das pernas: Testa a extensão e flexão das pernas do paciente com movimentos de oposição ao examinador.
Força dos pés: Testa a flexão plantar (para baixo) e flexão dorsal dos pés (para cima). Flexão e extensão dos dedos dos pés. Flexão e extensão do hálux. Para testar a força dos dedos o examinador deve encaixar seus dedos nos dedos dos pés do paciente
Força das coxas: Realiza flexão, extensão, abdução e adução das coxas contra a força do examinador.
Classificação das forças:
Força zero: sem força nenhuma, plegia;
Força um: discreta contração muscular.
Força dois: movimento completo sem a força da gravidade. Exemplo, paciente no leito movimentando apenas no plano horizontal.
Força três: movimento contra a força da gravidade, mas sem oposição à força do examinador.
Força quatro: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador. Dependendo da experiência do examinador ele classifica essa força em 4- (força palpavelmente diminuída) ou 4+ (quase normal, consegue fazer força, mas o examinador vence logo);
Força cinco: força normal.
Manobras de oposição à gravidade
Braço estendido: o paciente de olhos fechados, faz extensão dos braços com os dedos das mãos abertos, primeiro em pronação e depois em supinação. 
Em caso de lesão no sistema piramidal ocorre queda com pronação. Quando o membro cai sem pronação, geralmente a perda de força não é orgânica, mas sim psicogênica ou conversiva.
Mingazzini: Em decúbito dorsal, o paciente flete as pernas e as coxas formando um ângulo de 90º. Permanece nessa posição por cerca de 30 segundos. 
Caso haja lesão no sistema piramidal o membro cairá. Quando a perda de força é mais discreta, o membro não chega a cair, apenas oscila. Força de musculatura anterior.
Barré: Paciente em decúbito ventral, flete a perna sobre a coxa em um ângulo de aproximadamente 90º, permanecendo nessa posição por cerca de 30 segundos. 
Caso haja lesão no sistema piramidal o membro cairá. O membro pode cair ou apenas oscilar. Força de musculatura posterior.
Obs. 
Hemiplegia: quando o paciente perde a força total só em um hemicorpo (membro superior e inferior).
Hemiparesia: quando o paciente perde a força parcial só em um hemicorpo (membro superior e inferior).
Tetraplegia: paciente perdeu a força total nos membros inferiores e superiores.
Tetraparesia: paciente perdeu a força parcial nos membros superiores e inferiores.
Paraplegia: paciente perdeu a força total nos membros inferiores ou dos membros superiores.
Paraparesia: paciente perdeu a força parcial dos membros inferiores ou dos membros superiores.
Monoplegia crural: perda total da força em apenas um dos membros inferiores.
Monoplegia braquial: perda total da força em apenas um dos membros superiores.
Monoparesia crural: perda de força parcial em apenas um dos membros inferiores
Monoparesia braquial: perda parcial da força em apenas um dos membros superiores.
3º) Tônus e trofismo 
Trofismo: se refere à massa ou volume de determinado músculo. Para essa avaliação é de grande importância a inspeção e a palpação. É sempre importante lembrar que se deve comparar a mesma região dos dois lados para detectar alterações mais facilmente. 
Hipotrofia: trofismo reduzido; em graus mais avançados é chamado de atrofia.
Hipertrofia: trofismo aumentado; raramente é patológica (mais comumente se deve a trabalho muscular intenso com hipertrofia fisiológica).
Pseudo-hipertrofia: hipertrofia aparente decorre do acúmulo de outros tecidos; ocorre em patologias como a distrofia muscular de Duchenne.
Tônus: grau de contração passiva que a musculatura assume quando está totalmente relaxada. Aqui é importante analisar inspeção, palpação e movimentação passiva.
Hipertonia: 
Relevos musculares mais definidos
Musculatura dura à palpação
Movimentação passiva
ELÁSTICA (espasticidade):
Tenho uma resistência inicial que depois cede, gerando sinal do canivete.
Ocorre nas lesões do sistema piramidal ou de 1º neurônio (responsável pela mobilidade ativa e voluntária)
Marcha ceifante
PLÁSTICA (rigidez)
Quando se encontra vários graus de resistência, gerando sinal da roda denteada
Ocorre nas lesões do sistema extrapiramidal (o qual modula os movimentos), como Parkinson
Lesão súbita de 1º neurônio (AVC): primeiro ocorre hipotonia e depois hipertonia
Lesão de 1º neurônio de início gradativo (tumor): hipertonia 
Hipotonia:
Relevos musculares mal definidos 
Musculatura flácida à palpação 
Movimentação passiva normal
Pode ocorrer nas lesões de 2º neurônio 
REFLEXOS
Superficiais
Cutâneo abdominal 
Testa fazendo estímulo na pele de lateral para medial
Deve ocorrer contração da musculatura no sentido do estímulo.
Está abolido no lado afetado em casos de lesão piramidal.
T7 a T9 epigástrio
T9 a T10 mesogástrio
T11 a T12 hipogástrio 
Cutâneo plantar 
Estimulo com ponta romba de posterior para anterior e de lateral para medial.
Normal é ter flexão dos dedos
Se tiver extensão do hálox – lesão de neurônio motor – SINAL DE BABINSKY – pode ser causado por esclerose múltipla 
Profundos
Bicipital – no tendão do bíceps (avaliação dos nervos C5 e C6) – flexão do antebraço
Tricipital – no tendão do tríceps (avaliação de C6 e C7) – resposta é extensão do antebraço
Estilo-radial – percutir no processo estiloide do rádio (avaliação de C5 e C6) – resposta é a pronação 
Flexor dos dedos – espalmaos dedos na outra mao e percute no meio (avaliação de C8 e T1) – resposta é flexão dos dedos 
Patelar – percussão do quadríceps – (avaliação de L3 e L4) - resposta é a extensão da perna
Aquileu – percussão do tendão de aquiles (avaliação de L5 e S1) - resposta é a flexão plantar 
LESÃO DE 1º NEURÔNIO
Insidiosa 
AVC de longa data, esclerose múltipla, etc
Hipertonia espástica (elástica);
Hiperreflexia; 
Força diminuída
Trofismo diminuído pelo não uso; 
Sinal de Babinsky; 
Sinal de Roffman – pinça o dedo médio do paciente e o indicador e polegar se encontram automaticamente 
Sinal de Clonus – movimentação involuntária de uma articulação quando ela sofre uma extensão forçada
Sinal de Aquileu - faz dorsiflexão forçada e paciente tem como resposta uma contração sucessiva 
LESÃO DE 2º NEURÔNIO
Força diminuída
Hipotonia
Hipotrofia acentuada
Amiotrofia; 
Miofasciculações da língua 
Hiporreflexia 
Obs. Se for fase inicial de AVC ou lesão não insidiosa – tem choque medular – no começo está hipotônico e hiporreflexo diminuição de força. Depois evolui para hipertonia e hiperreflexia 
COORDENAÇÃO 
Modulação – interação do cerebelo com sistema proprioceptivo
Propriocepção consciente: mesmo com olho fechado sabemos identificar o segmento do corpo
Propriocepção inconsciente: informa o tempo toda nossa posição corporal – musculatura agonista e antagonista 
Prova do índex – nariz: paciente deve encostar a ponta do dedo na ponta do nariz, mantendo a cabeça para frente e sem acompanhar o dedo com os olhos. Em seguida, para sensibilizar o exame, de modo que as alterações fiquem mais visíveis, pede para paciente fechar os olhos e depois colocar as mãos alternadamente.
Index-orelha: encostar a ponta do dedo no lobo da orelha (forma de sensibilizar).
Index do paciente e do examinador: encostar o dedo no dedo do examinador (forma de sensibilizar).
Normal: eumétrico
Paciente erra: dismétrico
Prova de eudiadococinesia: é a capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados.
Paciente consegue: eudiadococinético
Paciente não consegue: diadococinético
Prova do calcanhar – joelho: pede para paciente relar o calcanhar no joelho – mede diadococinesia e metria 
Prova do rechaço – pede-se ao paciente para puxar a mão do examinador com força e depois solta repentinamente, observando que o paciente freia o movimento. 
Não se trata de uma manobra de força e sim de coordenação 
Se o paciente não freiar, diz-se que a manobra do rechaço foi positiva à direita ou à esquerda. 
Obs. No cerebelo as vias cruzam duas vezes, então as fibras ficam do mesmo lado – lesão do cerebelo de um lado lesa o mesmo lado (ipsilateral)
Síndrome cerebelar – gera ataxia: marcha embriosa, dismetria, disdiadococinesia, tremor intencional, estagmo (movimento repetitivo dos olhos) 
Para diferenciar lesão do corno posterior com lesão cerebelar faz-se o TESTE DE ROMBERG. Se for lesão do corno posterior, o paciente cai se tiver com olho fechado, mas se for lesão do cerebelo, o paciente fica incoordenado mesmo de olho aberto
Obs. 
Para avaliar coordenação deve-se avaliar força primeiro, pois pode influenciar nas manobras
Lesão no vérrnice – ataxia mais no tronco
Lesão dos lados – ataxia mais nos membros
SENSIBILIDADE 
Subjetiva – observada pelo paciente
Objetiva – observada pelo examinador 
OBS. 
Parte dorsal e giro pré central é sensitivo
Parte ventral da medula e giro pós central é motor
Superficial – tátil, térmica e dolorosa – transmitida por feixes espinotalâmicos anterior – descem, sobe e decussam na comissura anterior da medula
Profunda – vibratória (palestesia), pressão (barestesia), peso (barognosia), tato discriminatório ou e crítico – decussam no bulbo, no lemnisco medial
Mista - Propriocepção e esterognosia
Superficial
Receptor nas terminações nervosas livres na superfície da pele
Entra na medula, decussa lá mesmo e sobe
Vai pela via espinotalâmica lateral (dor e temperatura) e pelo trato protopático – espinotalâmico anterior (tátil)
Entra no corno posterior, faz sinapse, cruza logo que entra na medula e sobe
Para testar, usa-se a escovinha do martelinho
Dermátomos mais importantes: T4, T10, L1, L2, L3, L4 e L5
Lesão em T4 – em cima de T4 fica hiperestésico; perde sensibilidade a partir da área lesada (anestésico), paraplegia
Profunda
Receptores que captam capacidade vibratórias são corpúsculos Vater Patini (?) estímulo segue por nervos sensitivos entram na parte post da medula sinapse no corno posterior da medula segue por um feixe na coluna posterior da medula (grácil – medial e cuneiforme - lateral) feixes sobem até o bulbo (na parte medial dele, as fibras fazem decussação) sobem do outro lado, no lemnisco medial chega no tálamo vai pro córtex 
Já entra e sobe, decussando no bulbo
Sensação do lado direito chega do lado esquerdo 
Síndrome de Brown Sequard: síndrome de hemissecção medular (lesa metade da medula); se for do lado direito perde profunda do mesmo lado e superficial do lado oposto 
Ex. tiro pega em C4 – hemiparesia – lesão de 1º neurônio – perde força, reflexo, tônus, sinal de babinsky, sensibilidade superficial do lado do tiro é preservada; sensibilidade do mesmo lado é perdida 
Lesão progressiva (ex. tumor): monoparesia – lesão de 1º neurônio – reflexo aumentado; sinal de babinsky, clonus de pé; sensibilidade profunda é perdida do mesmo lado e do lado oposto é perdida a sensibilidade superficial 
Discriminatório epicrítico
Nos permite dizer exatamente onde foi o toque
Corre na via do trato grácil e cuneiforme 
Mista
Usa conhecimento difuso, áreas difusas
Esterognosia: Reconhecimento de objetos
Noção de posição segmentar 
MANOBRAS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
Sinal de Kernig – quando médico flete a perna do paciente e estende; se tiver irritação, ele vai fletir a cabeça
Sinal de Brudzinsky – médico flete a babeça do paciente e ele faz flexão involuntária
Rigidez de nuca – paciente não consegue encostar o queixo