Paralisia Periódica Hipercalêmica

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Paralisia Periódica Hipercalêmica (PPK)
A paralisia hipercalêmica periódica tipo 1 (hyperPP1) é caracterizada por ataques de fraqueza de membro (que pode também incluir fraqueza dos músculos dos olhos, garganta e tronco) e hipercalemia (concentração sérica de potássio >5 mmol/L).
Essa doença atinge cerca de 1 em 200.000 pessoas.
Uma refeição rica em potássio ou depois do exercício pode precipitar um ataque. Um ambiente frio, tensão emocional, glicocorticóides e gravidez provocam ou agravam os ataques. Entre ataques, a hyperPP1 está normalmente associada com leve miotonia (rigidez muscular) que não impede movimentos voluntários. Muitos indivíduos mais velhos afetados desenvolvem uma miopatia crônica progressiva.
Mutações no gene SCN4A podem causar paralisia periódica hipercalêmica. Essas mutações alteram a estrutura e a função dos canais de sódio. fazendo com que eles fiquem abertos por mais tempos ou fechados por pouco tempo, permitindo maior entrada de sódio para células musculares. O aumento de sódio inicia a liberação de potássio das células musculares, o que faz com que mais canais de sódio abram e mais sódio entre nas células. Essas alteração no transporte de ions reduz a habilidade de contração dos músculos, levando a episódios de fraqueza ou paralisia. 
Síndrome do QT longo
O intervalo QT é definido como a medida do início do complexo QRS até o final da onda T. Este intervalo representa a duração total da atividade elétrica ventricular. O valor normal do intervalo QT é menor ou igual a 0,44s, medido preferencialmente em aVL e D1, ou V3 eV4, derivações estas onde a onda U é respectivamente pouco ou bastante pronunciada, o que evita a sua interferência na medida deste intervalo1. De maneira estritamente técnica, a onda U não deve ser incluída na medida do intervalo QT, porém deve-se salientar que freqüentemente alterações morfológicas da onda T podem simular ondas U, sendo estas ondas chamadas de T2; assim, ondas U acentuadas ou invertidas, em pacientes com suspeita clínica de síndrome do QT longo, devem ser interpretadas como ondas T22. Intervalos QT de até 0,46s são considerados normais em mulheres após a puberdade, sugerindo um papel hormonal na modulação da repolarização ventricular3.
O aumento do intervalo QT pode ser devido tanto a agentes externos quanto a alterações geneticamente determinadas por mutações em canais iônicos cardíacos. Chamamos respectivamente de adquirido ou congênito a estes dois tipos de síndrome do QT longo.
A duração do potencial de ação das células miocárdicas ventriculares não é perfeitamente homogênea. Em condições normais, estas diferenças de duração são insuficientes para gerar um gradiente de voltagem entre as células. Há na intimidade do miocárdio ventricular um grupo de células com propensão a um maior aumento da duração de seu potencial de ação em relação às demais, sendo estas chamadas de células M. Em algumas situações, como hipopotassemia, uso de drogas ou alterações genéticas dos canais, estas células apresentam um aumento exagerado do potencial de ação, gerando aumento do QT, não-homogeneidade da matriz elétrica ventricular, propiciando fenômenos de reentrada (Figura 2). Além desta quebra de homogeneidade elétrica, as condições que levam ao aumento do intervalo QT também favorecem o aparecimento das chamadas despolarizações diastólicas precoces (Early afterdepolarizations – EAD) e atividade “trigada”.
É difícil prever se uma droga é capaz de promover o aparecimento de QT longo e arritmias ventriculares malignas em um determinado paciente, uma vez que este fenômeno parece estar ligado não só à ação da droga nos canais iônicos, mas também à presença de variabilidade genética destes canais, a situações metabólicas e autonômicas. O aumento do intervalo QT por si só não parece ser um marcador confiável, pois drogas que aumentam significativamente este intervalo, como a amiodarona e a quinidina, apresentam probabilidades muito distintas de ocorrência de torsades de pointes, que é muito mais freqüente com a segunda do que com a primeira.
O tratamento da síndrome do QT longo congênito inicialmente é feito com o uso de betabloqueadores. Estima-se que 70% dos pacientes respondam a esta terapia. Em casos refratários, o uso de cardioversores-desfibriladores automáticos implantáveis é recomendado. O tratamento de pacientes assintomáticos é controverso, mas há uma recomendação de que devam fazer uso de betabloqueadores.
Fibrose Cística
A fibrose cística (FC) é uma doença genética de transmissão autossômico-recessiva, cujas manifestações clínicas resultam da disfunção de uma proteína denominada proteína reguladora da condutância transmembrana na fibrose cística ou Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator (CFTR). Esta proteína é encontrada na membrana apical de células epiteliais do trato respiratório, de glândulas submucosas, do pâncreas exócrino, do fígado, dos ductos sudoríparos e do trato reprodutivo, entre outros sítios. Nestes locais, a sua principal função é agir como canal de cloro, regulando o balanço entre íons e água através do epitélio. Embora o problema básico seja o mesmo, o impacto deste comprometimento é diferente de um órgão para outro1,2.
A síndrome clínica consequente à diminuição ou à perda da função da CFTR é multissistêmica e tem uma ampla gama de manifestações. A forma clássica da FC, associada com a função da CFTR essencialmente ausente, é caracterizada por insuficiência pancreática exócrina, doença sino-pulmonar crônica e progressiva e concentração elevada de cloretos no suor, sendo esta última usada na confirmação diagnóstica através do teste do suor. Em outro extremo, estão casos classificados como "fibrose cística atípica" nas quais as manifestações são mais sutis, muitas vezes únicas (pacientes monossintomáticos) e o teste do suor revela concentração de cloretos na faixa limítrofe ou na faixa da normalidade3,4. Estes últimos são um grande desafio para a confirmação diagnóstica, que algumas vezes é feita só na vida adulta5,6.
Quando a fibrose cística foi descoberta, em 1938, poucas crianças chegavam até um ano de idade7. A realidade hoje é bastante diferente, graças ao maior conhecimento sobre a fisiopatologia desta doença, que tem permitido inúmeros avanços em relação ao diagnóstico e ao tratamento, e modificado o prognóstico tanto em relação à expectativa, quanto à qualidade de vida8. Nos países desenvolvidos, a mediana de sobrevida está por volta dos 38 anos de idade e no mundo todo cada vez aumenta mais a proporção de adultos com FC9,10 (Fig.1 e 2). Estudos apontam para expectativa de vida acima dos 50 anos para pacientes com FC nascidos a partir do ano 200011. Ainda hoje, a morbi-mortalidade da FC é regida pelo comprometimento pulmonar, responsável por mais de 90% relacionados à esta doença12.
O gene responsável pela FC codifica a proteína CFTR, composta de 1480 aminoácidos2. Quando foram descobertos, tanto a proteína quanto o gene receberam a denominação de Cystic Fibrosis Condutance Regulator devido à sua suposta função18. A CFTR atua, principalmente, como um canal de cloro regulado pela adenosina cíclica monofosfato (AMPc), mas parece ser capaz de regular outros canais iônicos, envolvendo-se intimamente na composição do fluido da superfície epitelial2.
A disfunção da proteína CFTR diminui a permeabilidade da membrana celular ao cloreto, trazendo dificuldades ao transporte e à secreção deste íon. Consequentemente, a concentração de cloretos na membrana apical das células epiteliais se eleva. Cada órgão que depende da proteína CFTR - pulmões, pâncreas, intestino, glândulas sudoríparas e vasos deferentes - expressa esta disfunção de maneira diferente, de acordo com a sensibilidade de cada um deles ao déficit funcional. Os tecidos dos canais deferentes são os que mais exigem o funcionamento adequado da CFTR, seguidos das glândulas sudoríparas e do pâncreas1,26. (Fig.4) 
Os tecidos dos canais deferentes requerem pelo menos 10% de proteína CFTR normal para o seu desenvolvimento. A agenesia bilateral dos canaisdeferentes ocorre quase universalmente em homens com FC e a esterilidade pode ser a única apresentação de formas atípicas desta doença1.
Hipertemia Maligna
Hipertermia maligna é uma síndrome de origem genética, onde os indivíduos susceptíveis, quando expostos a determinados anestésicos (especialmente inalatórios) desenvolvem um quadro hipermetabólico, que caso não seja tratado imediatamente pode evoluir para óbito. Foi descrita inicialmente na Austrália, no ano de 1960, por Denborough e Lowell, posteriormente outros casos foram descritos por em Wisconsin e Toronto.
A síndrome recebe esse nome, porque os indivíduos acometidos apresentam quadro de hipertermia e, na época em que foi descrito, a taxa de mortalidade era muito elevada. A incidência no mundo todo varia de 1:3000 a 1:250000 anestesias.
A hipertermia maligna ocorrer, na maioria dos casos, devido à mutação de um canal de cálcio da musculatura esquelética. Essa mutação pode resultar na liberação exacerbada de cálcio no músculo, quando na presença de alguns anestésicos.  Isso pode resultar na destruição da fibra muscular esquelética. Como há um elevado consumo de energia, aumento de produção de CO2 e rápido aumento da temperatura corporal, com consequências bioquímicas e hematológicas, também pode haver a evolução para choque irreversível e colapso cardiovascular.
Pode apresentar-se sob duas formas: início agudo e fulminante ou instalar-se insidiosamente. Pode ocorrer quando o indivíduo recebe a sua primeira anestesia, mas em um terço dos casos ocorre nas anestesias subseqüentes.
Os sintomas apresentados por portadores da síndrome são: taquipnéia, taquicardia, rigidez muscular, cianose e outros sinais hipermetabólicos.
Como os indivíduos susceptíveis só desenvolvem o quadro clínico quando são expostos aos agentes desencadeante, o diagnóstico é difícil. O método utilizado até hoje como padrão, é o teste de contratura in vitro, onde uma amostra da musculatura do indivíduo mandada para análise apresenta resposta contrátil aumentada na presença do anestésico halotano e cafeína. Como esse teste e muito invasivo, o diagnóstico torna-se prejudicado pela reduzida adesão.
Existe apenas uma única droga capaz de reverter a crise, que é o dantrolene sódico, droga bloqueadora do canal de cálcio.
Os indivíduos susceptíveis podem levar uma vida normal. Apenas necessitam portar algum tipo de identificação da susceptibilidade a hipertermia maligna. Existem anestésicos que são considerados seguros para essa parcela da população, sendo assim, esses indivíduos podem ser submetidos a qualquer procedimento cirúrgico.
Paralisia Periódica Hipocalêmica
A paralisia hipocalêmica periódica (HOKPP) faz parte do grupo de paralisias periódicas, o qual é caracterizado por fraqueza da musculatura flácida que ocorre em intervalos regulares. A HOKPP possui duas formas diferentes: uma forma paralítica e uma forma miopática.
A forma paralítica é caracterizada por ataques de paralisia flácida reversível com hipocalemia concomitante, geralmente levando à paraparesia ou tetraparesia, mas poupando os músculos respiratórios e cardíacos. Crises paralíticas agudas geralmente têm duração de pelo menos várias horas e às vezes dias. Alguns indivíduos têm apenas um episódio em toda a vida, mas mais comumente, as crises ocorrem repetidamente: com frequência diária, semanal, mensal ou com menos frequência.
Os principais fatores ativadores são refeições ricas em carboidratos e repouso após exercício. O intervalo entre crises pode variar e pode ser prolongado pelo tratamento preventivo com sais de potássio ou acetazolamida. A idade de princípio do primeiro ataque varia desde a idade de um ano até 20 anos. A frequência dos ataques é mais alta entre as idades de 15 e 35 e então diminui com a idade.
É estimado que essa doença atinja cerca de 1 em 100.000 pessoas.
Provas genéticas moleculares identificam mutações causadoras da doença em CACNA1S (gene do canal de cálcio) ou SCN4A (gene do canal de sódio) em 80% dos indivíduos que atendem aos critérios de diagnóstico clínico. De todos os indivíduos com HOKPP, cerca de 55-70% têm mutações no CACNA1S e cerca de 8-10% no SCN4A.
Mutações nesses genes alteram a estrutura e função dos canais de sódio e cálcio, os quais não conseguem regular o fluxo de ions para as células musculares, o que reduz a habilidade dos musculos esqueléticos em se contrair e leva a episódios de fraqueza muscular ou paralisia.