Resumo 8 e 9 Psicofarmacos

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Psicofarmacoterapia (Slide 8)
Ansiolíticos e Hipnóticos, Antidepressivos, Antipsicóticos, Antimaníacos e Estabilizadores de Humor.
Considerações Gerais
- Tratamento bem sucedido: Uso de medicamentos para tratar transtornos e psicoterapias (métodos isolados ou combinados).
- Atentar para surgimento de outras drogas e novas indicações das já existentes.
- Tratamento psicofarmacológico não pode ser simplista – Ex: diagnóstico - um remédio.
- Decisão de utilizar ou não um psicofármaco depende diagnóstico e eventuais comorbidades.
Tratamentos:
- Medicamentos: esquizofrenia, transtorno bipolar, depressões graves ou no controle de ataques de pânico 
- Psicoterapias: fobias específicas, transtornos de personalidade, problemas situacionais 
- Medicamentos + Psicoterapias: muitas situações – ideal a combinação dos 2 métodos.
- Utilizar sempre doses efetivas por períodos adequados
- Subdoses períodos menores que os comprovados por pesquisas/estudos Não oportunizam o máximo benefício possível ao paciente.
Escolher fármacos com eficácia já comprovada para o transtorno do paciente:
-Diagnóstico, Perfil dos sintomas, Resposta em usos anteriores, Idade, Outras drogas em uso com as quais a nova droga possa interagir, Custo, Efeitos colaterais e reações adversas.
Depois de escolher a droga, de acordo com os sintomas a serem tratados: 
-Estabelecer plano de tratamento que envolve a fase aguda, a manutenção e as medidas para prevenção de recaídas, tendo em mente as doses a serem utilizadas em cada fase.
-Estabelecer o tempo necessário e os critérios nos quais se baseará para concluir sobre a efetividade ou não da droga, bem como a opção de associar ou não outras estratégias terapêuticas. 
-Expor o plano de tratamento ao paciente (e se possível/ necessário aos familiares) - com o objetivo preliminar de obter sua adesão.
Considerações especiais:
Crianças: pouco peso menor volume de distribuição - porém alta taxa de metabolismo. 
(Na prática: inicia-se com doses menores e ajustar, normalmente respondem com as mesmas doses de adultos – observar a resposta clínica).
Idosos: suscetíveis a efeitos adversos e metabolização mais lenta dos fármacos. 
(Na prática: inicia-se com doses menores (normalmente metade da dose, e fazer ajustes em pequenas quantidades conforme seja necessário/ resposta ou apareçam efeitos adversos inaceitáveis). 
Grávidas e lactantes: regra: evitar medicações em gestantes – principalmente no 1º trimestre. Usar em casos graves – avaliar custo/ benefício. 
-Agentes mais teratogênicos: Lítio e anticonvulsivantes alta incidência de más formações.
Lítio: Anormalidade grave no desenvolvimento cardíaco (Malformação de Ebstein) – malformação da Tricúspide.
Anticonvulsivantes: Anomalias crânio fetais e do tubo neural.
Outros psicofármacos: menos efeitos teratogênicos, porém também devem ser evitados.
Preferir drogas mais antigas (Mais estudadas!).
Uso de psicofármacos próximo ou durante o parto: podem levar a sedação do bebê, pode demandar respirador, além de implicar em dependência por parte do bebê (necessidade de desintoxicação e tratamento da síndrome de abstinência).
Insuficiência Hepática e Renal:
- Insuficiência hepática: fármacos metabolizados pelo fígado acumulam concentrações tóxicas.
- Insuficiência renal: fármacos eliminados pelos rins acumulam doses tóxicas.
-Em ambas: sempre iniciar com doses reduzidas em geral, meia dose. Atentar para sinais e sintomas de efeitos adversos. 
-Monitorar concentrações plasmáticas dos medicamentos: auxiliar e orientar ajustes das doses.
Classes de Psicofármacos:
Divisão por classes hoje é menos válida que no passado, uma vez que:
-Fármacos de uma classe podem ser usados para tratar transtornos de outras classes 
Ex: Antidepressivos tratam ansiedade
-Agentes de todas as categorias podem ser utilizados para tratamento de transtornos que antes não recebiam atenção medicamentosa (ex. transtorno alimentar).
-Alguns termos psicofarmacológicos se sobrepõe em significado:
Ansiolíticos ansiedade
Sedativos calmante
Hipnóticos sono
- Ansiolíticos atuam como sedativo e ansiolíticos em doses elevadas atuam como hipnóticos.
-Algumas drogas não se encaixam nas classificações dos psicofármacos, mas são usados em diversos transtornos psíquico de forma efetiva 
Ex. Atensina (clonidina) – anti-hipertensivo – 3ª linha em TDAH nas crianças; 
Propranolol – anti-hipertensivo – sintomas físicos (tremor, taquicardia) em ansiedades; Gabapentina (modulador dos canais de cálcio) – usado em dores crônicas, epilepsia, ansiedade.
CLASSIFICAÇÃO
1-Ansiolíticos e Hipnóticos
2-Antidepressivos
3-Antipsicóticos (ou neurolépticos)
4-Antimaníacos e Estabilizadores de Humor
	1.1-Benzodiazepínicos (BDZ)
- Todos possuem efeitos sedativos, ansiolíticos e hipnóticos.
- Outras ações: relaxantes musculares, anticonvulsivantes
- Produzem dependência reações de abstinência. 
- Poucos efeitos sobre o aparelho cardio-circulatório e respiratório explica sua larga margem de segurança. 
- Todos produzam efeitos hipnóticos, este efeito é mais marcante com o nitrazepan (Sonebom), o flurazepan (Dalmadorm), o flunitrazepan (Rohypnol) e o midazolan (Dormonid).
Indicação:
-Transtornos de ansiedade – em geral associados à ISRS ou Tricíclicos e à TCC.
ISRS: inibidores seletivos da recaptação da serotonina
TCC: terapia cognitivo-comportamental
-Fobia social (isolados ou associados aos IMAO, ISRS e aos Beta-bloqueadores) 
-Insônia - por tempo limitado; 
-Delirium tremens;
-Doenças neuromusculares com espasticidade muscular (tétano).
- Coadjuvantes no tratamento de diferentes formas de epilepsia
- Coadjuvante no tratamento da mania aguda, como medicação pré-anestésica e em procedimentos (endoscopia).
- Ansiedade situacional, instabilidade emocional, nervosismo (ansiedade aguda e/ou crônica)
- Muito úteis como hipnóticos, particularmente em pacientes hospitalizados.
Contra-indicação: 
- Não recomendado em Transtorno Ansiedade Generalizada (pela necessidade de uso prolongado/ dependência/ tolerância).
-Evitar em depressivos piora da depressão
- Hipersensibilidade a essas drogas
- Glaucoma de ângulo fechado, insuficiência respiratória ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
- Miastenia gravis (doença neuromuscular - causa fraqueza e fadiga dos músculos voluntários).
- Doença hepática ou renal graves.
-Alcoolistas e drogaditos.
Efeitos colaterais e reações adversas:
- Sedação, fadiga, perdas de memória, sonolência, incoordenação motora, diminuição da atenção/concentração e reflexos. Risco de quedas e fraturas em idosos.
Dependência, síndrome de abstinência:
- Doses elevadas e por longo tempo;
- Síndrome de retirada inquietude, nervosismo, taquicardia, insônia, agitação, ataque de pânico, fraqueza, cefaléia, fadiga, dores musculares, tremores, náuseas, vômitos, diarréia, cãibras, hipotensão, palpitações, tonturas.
- Nos casos mais graves, podem ocorrer convulsões, confusão, delirium e sintomas psicóticos. 
- A duração é variável: os sintomas físicos raramente ultrapassam sete dias. 
Qual escolher? Considerar: SEMPRE PRESCREVER PLANEJANDO A RETIRADA.
- Uso anterior de forma crônica: em geral há uma tolerância maior para os efeitos colaterais e são necessárias doses maiores.
-A idade: idosos e crianças necessitam de doses menores;
-Sempre iniciar com doses baixas.
Alprazolam (Frontal): 1,5-10 mg
Bromazepam (Lexotam): 1,5-15 mg
Clonazepam (rivotril): 1-8 mg
Cloxazolam (Olcadil): 1-16 mg
Diazepam (valium): 5-40 mg
Flunitrazepam (Rolypnol): 0,5-2 mg
Lorazepam (Lorax): 2-10 mg
Midazolam (dormonid): 7,5-15 mg
	1.2-Buspirona (Ansiten)
- Droga do grupo das azapironas
- Não induz sedação, prejuízo cognitivo ou psicomotor, dependência física ou tolerância e não interage com o álcool.
- 2ª escolha no Transtorno de ansiedade generalizada quando existem contra-indicações para o uso de antidepressivos ou BDZs – meia vida curta, demora no início de ação (3-4 semanas), menor potência observada.
- Pacientes idosos,normalmente mais sensíveis aos BDZs, ou em pacientes com alto potencial de abuso ao álcool ou aos BDZs. 
- Sua eficácia nos demais transtornos de ansiedade não foi estabelecida.
1.3-Zolpidem (Stilnox), Zopiclona (Imovane) e Zaleplon (Sonata)
- Hipnóticos - atuam através de receptores BDZ alternativos.
- Meia vida curta (2 a 6 horas), e pouco efeito mio-relaxante.
- Expectativa é de que não causem dependência.
- Usar em períodos muito curtos nunca superior há 30 dias (ideal – 7 a 10 dias/ máximo).
 
2-ANTIDEPRESSIVOS (AD)
- Todos os antidepressivos são igualmente efetivos a escolha leva em conta a resposta e a tolerância em uso prévio, o perfil de efeitos colaterais, comorbidades psiquiátricas e problemas médicos, a presença de sintomas psicóticos e a idade.
- Prefere-se os ISRS (ou outras drogas modernas) menos efeito colateral.
ISRS: inibidores seletivos da recaptação da serotonina
- Pouca resposta para sintomas psicóticos.
- Portadores de cardiopatias, hipertrofia prostática e glaucoma: contra-indicado tricíclicos.
- Epilepsia contra-indica o uso de maprotilina, clomipramina ou bupropriona.
- Disfunções sexuais podem ser agravadas pelos ISRSs, 
- Disfunções sexuais podem ser favorecidas pelo uso da trazodona, nefazodona ou bupropriona.
Considerar comorbidades Ex: Paroxetina quando há ansiedade.
Cuidado com TAB – Virada maníaca.
Insuficiência hepática evitar drogas de intensa metabolização hepática como a fluoxetina e em princípio as doses a serem utilizadas devem ser menores, assim como em idosos.
Evitar tricíclicos e IMAO em potenciais suicídas (risco maior de overdose com óbito)
Obs: Usados no tratamento de outras doenças, como: transtornos de ansiedade, TOC, TEPT.
Tratamento da Fase Aguda da Depressão
- Após escolha do AD: iniciar ensaio clínico (6 a 8 semanas) - tempo menor (2 a 4 semanas) em casos graves. Reavaliar em 3 a 4 semanas (efeitos colaterais toleráveis e sem resposta – considerar aumento da dose ou troca do fármaco) Início da resposta aos AD entre 7 e 15 dias (normalmente mais próximo de 15 dias) após o seu primeiro uso, mantendo-o.
Antidepressivos - Paciente Refratário
Se após o período de 6 a 8 semanas do ensaio clínico não houve resposta ou esta foi parcial, pode-se adotar uma destas estratégias:
1.Aumentar a dose;
2.Trocar a classe do antidepressivo;
3.Associar Lítio (ou hormônio tireoidiano);
4.Usar antidepressivos de ação dupla;
5.Usar inibidores da monoamino-oxidase;
6.Combinar dois antidepressivos com ações distintas: um inibidor da recaptação da serotonina (5HT) com um inibidor da recaptação da norepinefrina (NE); bupropriona e ISRS ou venlafaxina; reboxetina e ISRS, etc.
Ainda sem reposta: 
-ECT: eletroconvulsoterapia
-Nas depressões é usual a associação com TCC e que pode ser uma estratégia a ser adotada em pacientes refratários aos medicamentos
Antidepressivos - Manutenção e Prevenção de Recaídas
- Após remissão completa (sintomas residuais são fatores de risco para recaídas); 
- Evita recaída e recorrência;
- 12 a 18 meses com dose plena – igual à da fase aguda (se primeiro episódio);
- 2 a 5 anos (se for episódio recorrente);
- Após 3º episódio – tempo indeterminado.
	Tricíclicos
- Tricíclico (estrutura com 3 anéis de átomos)
- Menos utilizados devido a maior incidência de efeitos colaterais
- Para alguns 1ª escolha em depressões graves.
- Efetivos no transtorno do pânico (imipramina e clomipramina), no transtorno de ansiedade generalizada (imipramina), na dor crônica (amitriptilina), no déficit de atenção com hiperatividade (imipramina), e no transtorno obsessivo-compulsivo (clomipramina).
- Efeito antidepressivo é dose dependente.
Contra- indicados:
- Em Cardiopatias (ICC) ou após o infarto recente do miocárdio
- Hipertrofia de próstata, constipação intestinal grave e glaucoma de ângulo estreito.
- Obesos aumento do peso
-Idosos (risco de hipotensão postural quedas
-Risco de suicídio (letais em overdose). 
Obs: Iniciar com doses baixas (10-25mg/dia), para o paciente adaptar-se aos efeitos colaterais. 
- Na depressão são efetivos com doses diárias acima de 75-100 mg.
Efeitos colaterais e reações adversas:
-Comuns: boca seca, constipação intestinal, retenção urinária, visão borrada, taquicardia, queda de pressão, tonturas, sudorese, sedação, ganho de peso, tremores.
-Tricíclicos atuam sobre diversos tipos de receptores: bloqueiam a recaptação da norepinefrina, da serotonina, e possuem afinidade por receptores colinérgicos, histaminérgicos, e adrenérgicos (alfa1) razão pela qual apresentam uma grande variedade de efeitos colaterais
Imipramina: 100-300
Clomipramina: 100-250
Amitriptilina: 100-300
Nortriptilina: 50-200
Maprotilina: 100-225
	Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
- Ação mais específica menos efeitos colaterais
- Usados na depressão unipolar.
- Eficazes também no: transtorno obsessivo-compulsivo, no transtorno do pânico, na distimia, em episódios depressivos do transtorno bipolar, na bulimia nervosa (fluoxetina em doses elevadas), na fobia social (fluoxetina, paroxetina, sertralina), na ansiedade generalizada (paroxetina); e no TEPT (sertralina).
Contra-indicados
- Hipersensibilidade a estas drogas.
- Gastrite, ou refluxo gastro-esofágico.
- Podem agravar disfunção sexual, se não relacionada a depressão.
Efeitos colaterais
-Comuns: ansiedade, desconforto gástrico (náuseas, dor epigástrica, vômitos), cefaléia, diminuição do apetite, disfunção sexual, inquietude, insônia, nervosismo, tremores.
Uso clínico e doses diárias:
-Normalmente bem tolerados;
-Efeito terapêutico não é dose dependente;
-Iniciar com dose mínima;
-Tomar após alimentação (evitar intolerância gástrica)
Fluoxetina: 20-80 mg
Sertralina: 50-200
Paroxetina: 20-60
Citalopram: 20-60
Escitalopram: 5-20
	Outros Antidepressivos
Inibidor da recaptação da serotonina (5HT)
Mirtazapina: 15-60
Trazodona: 75-300
Venlafaxina: 75-375
Duloxetina: 30-120
Inibidor da recaptação da norepinefrina (NE)
Bupropriona: 200-450
Mirtazapina: 15-60
Reboxetina: 4-12
Trazodona: 75-300
Venlafaxina: 75-375
Duloxetina: 30-120
Inibidores da recaptação de dopamina (DA) 
Bupropriona: 200-450
Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO)
Moclobemida: 150-600
Bupropriona: 200-450
Mirtazapina: 15-60
Moclobemida: 150-600
Reboxetina: 4-12
Trazodona: 75-300
Venlafaxina: 75-375
Duloxetina: 30-120
3-ANTIPSICÓTICOS ou NEUROLÉPTICOS
- Tradicionais, típicos ou de 1ª geração: Bloqueio de receptores da dopamina
- Atípicos ou de 2ª geração: Bloqueio dos receptores dopaminérgicos e serotonérgicos (5HT)
- Diferentes efeitos colaterais atípicos com melhor efeito colateral
3.1-Antipsicóticos Típicos
- Alta potência – alta afinidade por receptores de dopamina, em dose baixas.
- Baixa potência – baixa afinidade por receptores de dopamina, sendo necessário doses mais elevadas Normalmente maior efeito sedativo.
Alta Potência:
Haloperidol: 5-15 mg
Pimozida: 2-6 mg
Média Potência:
Trifluoperazina: 5-30 mg
Baixa Potência:
Clorpromazina: 200-1000
Levomepromazina: 200-800
3.2- Antipsicóticos Atípicos
Tioridazina: 150-800
Sulpirida: 200-1000
Clozapina: 300-900
Risperidona: 2-6
Olanzapina: 10-20
Quetiapina: 300-750
Aripiprazol: 6-20
Indicação:
- Todos os quadros em que hajam sintomas psicóticos.
- Controle da agitação e da agressividade em pacientes com retardo mental ou demência.
- Transtorno de Tourette (ou doença de Gilles de la Tourette).
Contra-indicação: Evitar
-Hipersensibilidade à droga
-Discrasias sanguíneas (especialmente a clozapina)
-Estados comatosos ou depressão acentuada do SNC
-Transtornos convulsivos (tradicionais de baixa potência e a clozapina)
-Em pacientesidosos: evitar os tradicionais por causarem problemas cardiocirculatórios e cognitivos
-Doença cardiovascular grave (tradicionais e a clozapina)
Efeitos colaterais e reações adversas:
-Mais comuns nos típicos: principalmente extrapiramidais (acatisia, distonias/ discinesias e Parkisonismo)
Acatisia: inquietude, incapacidade de manter-se parado (muito comum incapacidade de ficar sentado).
Acatisia: sensação subjetiva de inquietude motora, ansiedade, incapacidade para relaxar, dificuldade de permanecer imóvel e a necessidade de alternar entre estar sentado ou de pé. 
Distonias (contrações involuntárias e espasmos) ou Discinesias (movimentos involuntários anormais): contraturas musculares ou movimentos estereotipados de grupos musculares (mais comumente periorais, da língua, da cabeça, do tronco ou dos membros).
-Podem ser: agudas (minutos ou horas após o uso) ou tardias (após uso crônico-em altas doses)
Parkinsonismo: sialorréia, tremor de extremidades e língua, marcha em bloco, bradicinesia, diminuição da expressão.
Parkinsonismo: diminuição dos movimentos dos braços, da expressão e mímica faciais, marcha em bloco (semelhante ao andar de um robô), rigidez, tremor de extremidades e da língua, hipersalivação, bradicinesia (movimentos lentos), acinesia (diminuição da espontaneidade dos movimentos). 
Outros efeitos comuns:
-Endocrinológicos: galactorréia
-Cardiociculatórios: hipotensão ortostática, e taquicardia mais 
-Centrais: sedação, sonolência, tonturas e ganho de peso
-Distúrbios sexuais e ejaculatórios
Uso clínico/ doses: exceto clozapina (mais potente), eficácia semelhante quando usados em doses equivalentes. Dose necessária efeito clínico.
Escolha:
-Atípicos: mais bem tolerados/ menos efeito colateral. 
-Típicos: menor custo, maior sedação/ mais efeitos colaterais Não tratam (costumam piorar) sintomas negativos.
Iniciar com doses baixas e fazer os ajustes até resposta clínica – doses efetivas observando sempre a tolerância.
Tempo médio de resposta – via oral: 3 a 9 semanas. Aguardar este período com doses efetivas.
Resposta parcial: aumento da dose – observar mais 2 semanas.
Sem resposta: substituição ou associação (classes diferentes).
Ainda sem resposta: Clozapina.
Considerar ECT.
Retirada: poucos casos – exemplo: episódio psicótico breve (ex.drogas), agudo, mania aguda, depressão com sintomas psicóticos – depois de cessados os sintomas e removida/ tratada a causa. 
Esquizofrenia: não se retira, mas pode-se reduzir as doses (6-8 meses de boa resposta).
3.3-Clozapina:
-Usada em suprarefratários e discinesia tardia
-Risco de agranulocitose (redução dos leucócitos) – depressão imunológica grave – risco de vida. Maior risco: três primeiros meses, idosos e mulheres.
-Obrigatório controle mensal – hemograma (série branca).
4-ANTIMANÍACOS E ESTABILIZADORES DE HUMOR
Transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno mental grave que acomete indivíduos jovens, cujo curso em geral é crônico e muitas vezes incapacitante.
Drogas de 1ª Linha: Lítio, ácido valpróico e carbamazepina 
- Outros anticonvulsivantes: lamotrigina, topiramato, gabapentina
Carbonato de Lítio: 900-2100
Carbamazepina: 400-1600
Ácido Valpróico/Divalproato: 500-1800
Dekapene: 
Lamotrigina: 150-250
Topiramato: 200-600
Gabapentina: 900-1800
4.1-Lítio:
-Tratamento e profilaxia de episódios agudos (maníacos ou depressivos do TAB), Ciclotimia, como potencializador dos antidepressivos em pacientes com depressão maior unipolar, em episódios de agressividade e de descontrole do comportamento.
Evitar:
-Cicladores rápidos, vários episódios de mania, depressão seguida de mania, mania grave, adolescentes com abuso de drogas – má resposta.
- Insuficiência renal, arritmias ventriculares graves, insuficiência cardíaca congestiva.
-Hipotireoidismo – ajustar a levotiroxina.
Efeitos colaterais e reações adversas mais comuns:
-Acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, náuseas, polidipsia, poliúria, tremores finos.
-Sempre observar a faixa terapêutica – abaixo: sem efeito; acima: tóxico (vômitos, tonturas, tremores grosseiros, disartria, letargia, fraqueza muscular, coma, queda acentuada de pressão, insuficiência renal e morte).
4.2-Anticonvulsivantes: Ácido valpróico (ou o Divalproato) e Carbamazepina
-Evitar em doença hepáticas.
-Ambos tem boa resposta na mania aguda. São preferíveis em cicladores rápidos. 
- Usados sempre em pacientes sem resposta ao lítio ou em período de latência do lítio (no início do tratamento (2 a 8 semanas).
Efeitos colaterais e reações adversas:
-CBZ: ataxia, diplopia, dor epigástrica, toxicicidade hepática, náuseas, prurido, sedação, sonolência, tonturas.
-Ácido Valpróico e Divalproato: ataxia, aumento do apetite, ganho de peso, desatenção, fadiga, náuseas, sonolência, sedação, diminuição dos reflexos, tremores, tonturas.
Métodos Terapêuticos em Psiquiatria (AULA 2)
Psicofarmacoterapia (Inibidores da Colinesterase e Simpaticomiméticos), Psicoterapias e outros métodos biológicos (ECT, EMT). 
INIBIDORES DA COLINESTERASE
- Inibidores da colinesterase: diminuem a clivagem e a inativação sináptica da acetilcolina, potencializando a neurotransmissão, que, por sua vez, tende a produzir uma melhora modesta na memória e no pensamento orientado para objetivos.
- Indicados: doença de Alzheimer e de doenças similares com déficits cognitivos
- Quatro medicamentos foram aprovados pela FDA para o tratamento de doença de Alzheimer e de doenças similares com déficits cognitivos: a tacrina (Tacrinal), a rivastigmina (Exelon), a galantamina (Reminyl) e o donezepil (Eranz). 
- Lentificam a progressão da perda de memória e diminui a apatia, a depressão, as alucinações, a ansiedade, a euforia e os comportamentos motores despropositados.
- Autonomia funcional (conduzir as atividades da vida diária) é menos recuperada.
- Algumas pessoas observam melhora imediata da memória, do estado de humor, dos sintomas psicóticos e das habilidades interpessoais.
- Outras notam pouco benefício inicial, mas são capazes de manter suas faculdades cognitivas e adaptativas em um nível bastante estável por muitos meses. 
- O uso dos inibidores da colinesterase pode postergar ou reduzir a necessidade de locais protegidos.
Reações adversas e efeitos colaterais:
Em geral, bem tolerados (todos, menos Tacrina);
Reações mais comuns: gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia); Tonturas, cefaléia, dor abdominal, anorexia, fadiga e sonolência.
- Tacrina: Difícil manejo, risco de elevação das transaminases (alto risco de hepatotoxidade). Por isso, praticamente não mais utilizada.
Antes de utilizar:
- Excluir formas tratáveis de demência (Tumores cerebrais, doenças metabólicas (hipercalcemia, carências de vit B12), Hidrocefalia normotensiva, uso de medicamentos (estatinas), abuso crônico do álcool.
- Excluir depressão, ansiedade e quadros psicóticos, como causa dos sintomas.
- Iniciar sempre com doses baixas e ir ajustando, conforme tolerância.
Donepezila: 5-10 mg
Rivastigmina: 3-12 mg
Galantamina: 8-24 mg
Memantina (Heimer):
- Antagonista do receptor tipo N-metil-D-aspartato (NMDA).
- Diferentemente dos outros (para tratamento – D. Alzheimer), não modulam acetilcolina.
- Acredita-se que protege os neurônios da estimulação excessiva pelo neurotansmissor excitador glutamato, sem interferir no papel deste no funcionamento neuronal normal.
- Glutamato: fundamental nas vias neurais associadas ao aprendizado e à memória.
- Quantidades excessivas podem, contudo, danificar as células por causar excitação excessiva. 
- A excitotoxicidade é tida, por hipótese, como responsável pela morte da célula neuronal observada na doença de Alzheimer, bem como em outras doenças neurodegenerativas.
Efeito colateral e reações adversas:
- Normalmente bem tolerado;
- Mais comuns: agitação, insônia, diarreia e incontinência urinária.
- Disponível em comprimidos de 10mg. Iniciar com 5mg e ajustar até a dose alvo de manutenção, 20mg/ dia.Simpaticomiméticos:
- Os simpatomiméticos podem levar à estimulação dos receptores α e β-adrenérgicos diretamente como agonistas e, de maneira indireta, favorecer a liberação de dopamina e norepinefrina dos terminais pré-sinápticos.
- São referidos de forma variável como estimulantes, psicoestimulantes ou analépticos (“restauram as forças”).
- Início rápido de ação, efeitos imediatos sobre o comportamento e tendência de se desenvolver tolerância e dependência psíquica.
- Utilizados em déficit de atenção e da hiperatividade (TDAH) em crianças e adultos, além de aumentar o estado de vigília na narcolepsia, podem também ser utilizados para manter a vigília, o estado de alerta e a energia.
- Benéficos para: condições médicas e cirúrgicas que levam a depressão secundária ou apatia profunda (p. ex., AIDS) e na potencialização dos antidepressivos no tratamento da depressão refratária a tratamento).
Disponíveis no Brasil:
- Metilfenidrato (Ritalina®, Concerta ®)
- Lisdexanfetamina (Venvanse®)
Efeitos colaterais e reações adversas:
- Mais comuns: perda de apetite e insônia, dores de cabeça, sensação de opressão no peito, taquicardia, tremores e mãos úmidas, boca seca, aumento da ansiedade (todos derivados do efeito psicoestimulante)
- Elevação da PA, supressão do crescimento
Metilfenidrato:
- Disponível em comp. 10, 18, 36 e 54mg.
- TDAH-> 5 – 60mg/ dia.
- Narcolepsia-> 20- 30mg/ dia.
Lisdexanfetamina (Venvanse):
- Disponível em comp. 30, 50 e 70mg.
- TDAH-> 30- 70mg/ dia.
Psicoterapias: Diversas formas.
Mais comuns:
- Psicanalítica, Psicodinâmica, Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)e Psicodramática.
Mais utilizadas: 
- Psicanalítica e TCC.
- Tratamento combinado (o mesmo profissional medica e faz psicoterapia)
- Co-terapia (um profissional medica e outro faz psicoterapia, de forma integrada e colaborativa ou totalmente independente)
- Podem ser em grupo, individual, familiar, de casais, etc.
Psicanalítica:
- Princípios teóricos da psicanálise (Freud);
- Objetivo: Visa-se uma organização parcial da estrutura psíquica no contexto de significativa mudança sintomática. 
- Indicação: sofrimento significativo para que os pacientes sejam motivados a fazer os sacrifícios (tempo e dinheiro) necessários para a psicanálise; desejo genuíno de entender-se, não uma fome desesperada por alívio sintomático; capazes de suportar frustração, ansiedade e outros afetos fortes; inteligência pelo menos média (pensar de forma abstrata e simbólica sobre os significados inconscientes de seu comportamento).
- Contra-indicação: proximidade com o profissional, ausência de sofrimento, controle deficiente dos impulsos, incapacidade de tolerar frustração e ansiedade e baixa motivação; presença de extrema desonestidade ou transtorno da personalidade anti-social; pensamento concreto ou ausência de disposição psicológica.
Freud - final do século XIX, estava tratando pacientes histéricos sob o pressuposto de que catarse associadas à suspensão da repressão de memórias da infância aliviariam os sintomas. Por fim, descobriu que esse método não era tão efetivo quando esperava, então desenvolveu a técnica de associação livre, na qual os pacientes eram instruídos a dizer o que lhes viesse à mente sem censura. Nesse ponto, a análise começou a desviar-se da escavação de memórias profundas para uma interpretação das defesas e dos conflitos entre ego, id, superego e realidade externa.
Ego: comandada pelo “princípio da realidade”, essa parte é aquela que mostramos aos outros. Fortalecido pela razão, o ego está “preso” entre os desejos do id (tentando encontrar um jeito adequado de realizá-los) e as regras ditadas pelo superego.
Id: responsável pelos nossos impulsos mais primitivos: as paixões, a libido, a agressividade… O id (“isso”, em alemão) está conosco desde que nascemos e é norteado pelo “princípio do prazer”, mas seus desejos são frequentemente reprimidos.
Superego: Também chamado de “ideal do ego”, tem a função de conter os impulsos do id. Representa a moralidade. Suas regras sociais e morais não nascem com a gente: nós as aprendemos na sociedade para que possamos conviver nela corretamente.
Ego não existe sem id. Ego extrai forças de id. O ego existe para ajudar o id e está constantemente lutando para satisfazer os instintos do id. O superego estará em conflito com o id. Ao contrário do ego, que tenta adiar a satisfação do id para momentos e lugares mais adequados, o superego tenta inibir a completa satisfação do id.
Exemplo: 
- Pelo Id o empregado deixaria de comparecer ao trabalho num belo dia de sol, para praticar uma atividade de lazer, como ir a praia. 
O Superego diria ser inaceitável faltar com um compromisso assumido, por exemplo, reunião de trabalho.
- O Ego buscaria uma oportunidade adequada para ir a praia (satisfazer o Id), mas no momento adequado (pontuado pelo Superego). 
 
TCC
- Envolve um conjunto de técnicas e estratégias terapêuticas com a finalidade de mudança de padrões de pensamento.
- Encoraja o paciente a entender seus problemas para em seguida identificar novas formas de enfrentá-los.
- A Psicopatologia será sempre considerada o resultado de crenças excessivamente disfuncionais ou de pensamentos demasiadamente distorcidos que, em atividade, teriam a faculdade de influenciar o humor e o comportamento do indivíduo – enviesando sua percepção da realidade. Por isso, sua identificação e posterior modificação são elementos centrais para o tratamento, capazes de promover, segundo essa teoria, a redução dos sintomas.
Indicações: quando há um estímulo provocador de ansiedade claramente identificável. Fobias, obsessões, compulsões. Depressão.
Eletroconvulsoterapia - ECT 
- permanece um tratamento importante, efetivo e seguro para uma série de transtornos psiquiátricos. A depressão maior, esquizofrenia (fase aguda) e transtorno bipolar (somente quando contra-indicado medicação).
- Principais efeitos adversos de perda de memória e confusão são variáveis limitantes em seu emprego. Fraturas.
- Geralmente é utilizado quando as medicações não surtiram efeito ou quando há excesso de efeitos colaterais das mesmas. Outras circunstâncias incluem gestação (quando há contra-indicação a medicações ou não resposta com fármacos seguros), ou quando há algum tipo de risco iminente para o paciente (ideação suicida, por exemplo).
- A ECT promove disparos rítmicos cerebrais autolimitados, que provocam crise convulsiva. Com isso, pode ocorre um reequilíbrio nos neurotransmissores (serotonina, dopamina, noradrenalina e glutamato) (?), responsáveis por propagar os impulsos nervosos do cérebro e manter o bem-estar. Esta reação cerebral, que é monitorada durante o tratamento por meio de Eletroencefalografia (EEG), dura alguns segundos e é fundamental para o efeito terapêutico. A eletricidade é apenas um meio utilizado para isso.
- Estudos tanto do fluxo sanguíneo cerebral como da utilização de glicose demonstraram que, durante as convulsões, o fluxo sanguíneo cerebral, a utilização de glicose e oxigênio e a permeabilidade da barreira hematencefálica aumentam. Após as mesmas, o fluxo sanguíneo e o metabolismo da glicose ficam diminuídos, talvez de forma mais marcada nos lobos frontais. Algumas pesquisas indicam que o grau de redução do metabolismo cerebral se correlaciona com a resposta terapêutica.
- Não têm contra-indicações absolutas;
- Contra-indicações relativas: pós- infarto (até 2 semanas após), HAS, aumento da pressão intracraniana ou estão em risco de hemorragia cerebral (p. ex., os com doença cerebrovascular e aneurismas).
- Hoje, só é feito com monitoramento e sedação.
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
- Técnica mais recente, ainda muito estudada e em desenvolvimento.
- Indicado em transtorno depressivo maior resistente a tratamento ou com transtorno depressivo maior menos graves. Eficácia preliminar no transtorno obsessivo- compulsivo e no transtorno de estresse pós-traumático (ainda em estudo). Há outros usos, também em estudo (alucinaçõesem esquizofrenia, p.ex.)
Corrente elétrica gera um campo magnético, que despolariza células do cérebro.
- Alta ou baixa frequência:
- Baixa frequência (< 1Hz) e alta frequência (> 1Hz) com efeitos diversos. 
- Alta frequência aumenta o fluxo sanguíneo cerebral na área, com consequente aumento da atividade cerebral.
- Baixa frequência, por outro lado, diminui a atividade cerebral (mais utilizada e com mais resultados observados – depressão).
- Utiliza-se como tratamento a baixa frequência.
- Seguro: Não existem casos de crise convulsiva desencadeada pela EMT (baixa frequência);
- Praticidade: Não é necessária a locomoção diária do paciente, sendo o tratamento aplicado apenas duas vezes por semana; feito no próprio consultório.
- Custo (menor custo do aparelho, sem necessidade de sedação e observação, etc).
- Seguro em gestantes.
- A presença de marcapassos ou outros dispositivos eletrônicos implantáveis é considerada uma contra-indicação para a terapia, uma vez que pode ocorrer dano aos seus componentes internos. Implantes metálicos intracranianos como, por exemplo, clipes de aneurisma, podem sofrer o efeito de forças mecânicas ao serem expostos ao campo magnético e, portanto, também são uma contraindicação dessa forma de tratamento.