Técnicas de Fisioterapia Respiratória em Pediatria

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Técnicas de fisioterapia respiratória
(convencionais e atuais) e
posicionamento terapêutico
APRESENTAR AO ALUNO AS PRINCIPAIS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA UTILIZADAS EM
PEDIATRIA
AUTOR(A): PROF. LIVIA MARIA DE ANDRADE MARTINS
AUTOR(A): PROF. LIVIA MARIA DE ANDRADE MARTINS
O fisioterapeuta é responsável pela avaliação, prevenção e tratamento cinético funcional de qualquer
sistema do corpo humano que seja necessário, e sua intervenção consiste em técnicas de fisioterapia
respiratória e motora.
Para o correto tratamento, é preciso valorizar a avaliação do sistema acometido, para poder reconhecer as
disfunções apresentadas pelo paciente, e a partir desta avaliação traçar os objetivos e condutas adequados
para cada caso. Deve-se lembrar que reavaliações são necessárias antes de cada novo atendimento, para que
as condutas sejam alteradas e ajustadas de acordo com a evolução de cada caso.
Também é obrigatório o conhecimento da fisiopatologia da doença que acomete o paciente, e quando se
trata do tratamento de crianças, é importante lembrar das diferenças anatômicas e fisiológicas da criança
em relação ao adulto, o que torna diferente o tratamento e aplicação de técnicas nesta faixa etária.
Os objetivos da fisioterapia respiratória consistem em manter a permeabilidade da via aérea superior e
inferior, melhorar a ventilação alveolar e as trocas gasosas, diminuir os sinais de desconforto respiratório,
evitar/ reverter a fadiga muscular, reexpandir áreas hipoventiladas e colapsadas.
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Toda intervenção fisioterapêutica será guiada pela ausculta pulmonar (AP). Portanto mesmo após realizar
toda a avaliação respiratória, traçar os objetivos e condutas e iniciar o tratamento, deve-se durante o
atendimento, realizar novas auscultas, para que se possa alterar a técnica utilizada quando houver
mudança na AP. 
Se a escolha da técnica a ser aplicada é definida pela ausculta, é preciso reconhecer e relacionar a alteração
do murmúrio vesicular e do ruído adventício, com o local de comprometimento na via aérea, conforme
demonstrado abaixo:
Roncos de transmissão → via aérea superior
Roncos → via aérea de grande calibre
Estertores subcreptantes e sibilos → via aérea de pequeno e médio calibre
Estertores creptantes → via aérea de troca (alvéolo)
Legenda: LOCALIZAçãO DO RUíDO ADVENTíCIO NO INTERIOR DA VIA AéREA
Para o tratamento da via aérea superior devem ser empregadas técnicas de fluxo inspiratório forçado; para
tratar a via aérea de grande calibre, podem ser aplicadas técnicas convencionais (tapotagem, drenagem
postural e vibrocompressão) e de fluxo expiratório rápido; a via aérea de pequeno calibre é tratada com
técnicas de fluxo expiratório lento e a via aérea de troca é tratada com pressão positiva ou fluxo
inspiratório lento.
A seguir estão descritas as técnicas convencionais e atuais de fisioterapia respiratória que podem, de acordo
com a efetividade e indicações, ser utilizadas em pediatria:
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Legenda: TéCNICAS DE FISIOTERAPIA APLICADAS DE ACORDO COM O ACOMETIMENTO DA VIA AéREA
Desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR): A DRR é uma manobra inspiratória forçada destinada à
desobstrução da rinofaringe acompanhada ou não da instilação local de uma substância terapêutica. Esta
técnica é direcionada para lactentes uma vez que a criança com mais de 2 anos pode realizar a
nasoaspiração ativa. Ao final da expiração, a boca da criança é ocluída e eleva-se a mandíbula, obstruindo a
cavidade oral e forçando a criança a realizar uma inspiração nasal forçada (nasoaspiração). A manobra pode
ser repetida várias vezes até que a patência das vias aéreas seja restabelecida.
Drenagem postural: seu mecanismo de ação é a ação da gravidade, e consiste em posicionar o paciente, com
o segmento pulmonar acometido a favor da gravidade, para drenar as secreções presentes nele. A restrição
da técnica se faz pelo tempo em que o paciente deve ficar posicionado em cada postura de drenagem, que
gira em torno de 15 a 20 minutos.
A escolha do posicionamento ocorre a partir da avaliação radiológica e da ausculta pulmonar, e a DP deve
ser associada a outras técnicas para ter seu efeito otimizado.
São contra indicações da DP: lesões de cabeça e pescoço não estabilizadas, PIC > 20 mmHg, instabilidade
hemodinâmica. 
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Tapotagem: é uma técnica que consiste na transmissão de ondas mecânicas (ondas de choque) no tórax e
seu mecanismo de ação é o tixotropismo. Seu objetivo é a otimização do clearance muco ciliar, mobilizando
a secreção até brônquios de maior calibre para ser expelida ou aspirada.
Esta indicada nos casos de hipersecreção e limitação da técnica consiste no fato de ser pouco efetiva. Para
conseguir alterar a reologia do muco a técnica deveria ser aplicada em uma frequência de 25 a 35 hertz
(Hz), mas a capacidade manual não ultrapassa a frequência de 8 Hz, o que torna o uso da técnica
questionável. Por ser indutora de tosse, sua indicação seria precisa para pacientes hipersecretivos.
Vibração: consiste na aplicação de movimentos oscilatórios na parede torácica. Estas oscilações são geradas
pela co-contração dos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma das
mãos. O objetivo da técnica consiste na modificação da reologia do muco brônquico (tixotropismo),
presente nas vias aéreas de grande calibre. A frequência natural dos batimentos ciliares gira em torno de 3
a 75 Hz e a frequência atingida com a vibração manual fica em torno de 13 Hz.
Vibrocompressão: a vibração pode ser associada à compressão do tórax na fase expiratória, e como a
compressão aumenta o fluxo expiratório, possui o benefício de associar uma técnica que facilita o
descolamento da secreção (vibração), a outra que promove deslocamento da secreção (compressão).
São contra indicações a realização da tapotagem e vibrocompressão: fraturas de costelas, pneumotórax não
drenado, enfisema subcutâneo, ulcerações na pele, distúrbios de coagulação.
Técnicas expiratórias forçadas: as técnicas expiratórias forçadas incluem a técnica expiratória forçada
(TEF) propriamente dita, a tosse provocada (TP) e a tosse dirigida (TD), e o objetivo destas técnicas é a
eliminação da secreção presente nas vias aéreas proximais e estas técnicas devem ser adaptadas em função
da idade.
A TEF consiste de uma expiração forçada (huff) realizada a alto, médio ou baixo volume pulmonar, obtida
graças a uma contração enérgica dos músculos expiratórios, com objetivo de remover as secreções das vias
aéreas proximais, e qualificada como ativa na criança cooperante e no adulto. O huffing é uma expiração
forçada caracterizada pela manutenção da abertura da glote ao longo da sua execução, criando assim
menores pressões intratorácicas e consiste essencialmente numa inspiração rápida e forçada, seguida de
contração abdominal.
Nos lactentes, a TEF é realizada de forma modificada, por meio de uma pressão tóraco-abdominal passiva
exercida pelo fisioterapeuta.
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A TP é aplicada no paciente incapaz de cooperar e de realizar uma tosse ativa voluntária. O fundamento da
mesma, é a tosse reflexa induzida pela estimulação dos receptores mecânicos localizados na parede da
traqueia (fúrcula esternal). Pode ser realizada em decúbito dorsal ou ventral sempre ao final da inspiração
por meio de uma pressão breve do polegar sobre a fúrcula esternal, e podeser desencadeada também pela
introdução de uma espátula ou abaixador de língua na cavidade bucal próximo a epiglote, porém deve-se
ter cuidado com o reflexo de vômito que pode ser desencadeado pela manobra.
A TD trata-se de um esforço de tosse voluntária, realizado pelo paciente quando solicitado pelo
fisioterapeuta. 
Aspiração: é um procedimento invasivo, que consiste na introdução de uma sonda para retirar as secreções
presentes na traqueia e vias aéreas superiores, e tem indicação precisa que é a inexistência de tosse eficaz
ou presença de via aérea artificial. Como é um método invasivo, durante o procedimento de aspiração
podem ocorrer complicações como: lesão na mucosa traqueal, dor, desconforto, infecção, alteração dos
parâmetros hemodinâmicos e dos gases arteriais, broncoconstrição, atelectasia, aumento da pressão
intracraniana, alterações do fluxo sanguíneo cerebral.  
Aumento de fluxo expiratório rápido (AFE): O AFE consiste em uma manobra que associa a compressão do
tórax e do abdome, iniciada no platô inspiratório e que persiste por toda a expiração, com a finalidade de
aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas. Pode ser aplicada de forma rápida
(AFEr) e lenta (AFEl). O AFEr é uma manobra brusca, semelhante a TEF, e tem como objetivo remover
secreções das regiões proximais (AP com roncos). No AFEl, como o próprio nome diz,  a compressão tóraco
abdominal é realizada de forma lenta durante todo tempo expiratório, e tem como objetivo remover
secreções da via aérea de pequeno e médio calibre (AP com sibilos e ESC). Por ser uma manobra brusca, o
AFEr é contra indicado para lactentes,e o AFEl possui variações no posicionamento da mão abdominal
quando realizado em neonatos (mão abdominal em ponte), lactentes (mão abdominal em “cinta”).
Expiração lenta prolongada (ELPr): é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada no lactente, obtida
por meio de pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia ao final da expiração espontânea,
prossegue até o volume residual (VR), e opõe a duas ou três tentativas de inspiratórias, com o objetivo de
obter um maior volume expirado, em comparação a uma expiração normal, buscando uma maior
desinsuflação pulmonar e eliminação de secreções periféricas.
As técnicas de AFE e ELPr estão contra indicadas e cirurgias abdominais, síndromes abdominais, refluxo
gastroesofágico grave, cardiopatias descompensadas. 
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Drenagem autógena (DA): técnica de higiene brônquica que utiliza inspirações e expirações lentas e
controladas pelo paciente, em diferentes volumes pulmonares. Começa no volume de reserva expiratório
(VRE), para a mobilização de secreções mais distais, e aumenta progressivamente até o volume de reserva
inspiratório (VRI), para eliminação de secreções mais proximais. A técnica envolve a utilização e 3 modos
ventilatórios e depende da colaboração do paciente.
Respirações a baixos volumes - mobilização de muco periférico
Respirações a médios volumes - coletar o muco de vias aéreas de médio calibre
Respirações a altos volumes - eliminação de secreção de vias aéreas de grande calibre
A realização da técnica sempre se inicia com respirações a baixos volumes pulmonares, e de acordo com a
mobilização da secreção no interior da via aérea, o paciente passa a realizar inspirações mais profundas, até
que a secreção se posicione na traqueia para ser eliminada através da tosse.
A DA sofreu uma modificação para que pudesse ser aplicada em lactentes e crianças pequenas, incapazes de
colaborar e realizar a técnica de forma ativa, que é a drenagem autógena assistida (DAA).
A DAA é realizada com a criança em decúbito dorsal, as mãos do terapeuta envolvem o tórax da criança, e
este irá realizar uma pressão torácica na expiração, para aumentar o fluxo expiratório de forma de forma
lenta, prolongando a expiração até o volume residual (VR). É necessária a utilização de uma cinta
abdominal para a estabilização do abdome, e esta cinta pode ser uma adaptação da própria fralda.  
Expiração lenta com a glote aberta em decúbito infralateral: É uma expiração lenta, com a glote aberta,
iniciada na capacidade residual funcional (CRF) e continuada até o volume residual (VR), com o paciente
deitado em decúbito lateral e a área a ser tratado em posição infralateral. O fisioterapeuta se localiza atrás
do paciente exerce uma pressão abdominal infralateral com uma das mãos e uma pressão de contra apoio
no gradil costal supralateral com a outra mão.
A técnica está contra indicada nos casos de abcessos pulmonares, cavitações, bronquiectasias avançadas
com grande destruição parenquimatosa, em acometimentos unilaterais com relação V/Q alterada. 
Cinesioterapia respiratória: para a realização de cinesioterapia respiratória, também chamada de exercício
respiratório ou padrão muscular respiratório, é necessária a colaboração e compreensão por parte do
paciente. Existem uma série de exercícios que podem ser realizados como exercícios diafragmáticos,
inspiração fracionada ou em tempos, soluços inspiratórios, apneia pós-inspiratória (inspiração sustentada).
Estes exercícios podem ser associados a movimentação dos membros superiores e o objetivo dos mesmos é
aumentar o volume pulmonar e reexpandir áreas hipoventiladas/ colapsadas.
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Inspirometria de incentivo (IE): consiste em estimular o paciente a realizar inspirações profundas e lentas,
através de dispositivos que fornecem informações visuais sobre o alcance de um fluxo ou volume desejado.
  Dispositivos como o Voldyne® mensuram e indicam visualmente o volume inspiratório obtido. Já
dispositivos como o Respiron®, mensuram e indicam visualmente o fluxo inspiratório realizado; neste tipo
de dispositivo, não é possível determinar exatamente o volume inspirado, mas sabe-se que quanto maior a
duração da inspiração (tempo inspiratório), maior será o fluxo inspiratório e consequentemente o volume
inspirado, que é o produto do fluxo pelo tempo.
Volume = fluxo x tempo 
Legenda: INCENTIVADOR INSPIRATóRIO A FLUXO
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Legenda: INCENTIVADOR INSPIRATóRIO A VOLUME
Pressão positiva (EPAP, CPAP, BIPAP, RPPI): através da aplicação de pressão positiva inspiratória e
expiratória, conseguimos promover reexpansão pulmonar. Os recursos que ofertam pressão positiva
expiratória final (PEEP), promovem: recrutamento de alvéolos colapsados através de aumento na
capacidade residual funcional (CRF); diminuição do trabalho respiratório em virtude da melhora da
complacência; melhor distribuição da ventilação através da ventilação colateral; aumento na eficácia da
remoção de secreções.   Os recursos que ofertam pressão positiva inspiratória, trazem o benefício de
aumentar a ventilação alveolar. Apesar de ser muito efetiva, existem contra indicações a aplicação de
pressão positiva como: instabilidade hemodinâmica, hipoventilação, náuseas e vômitos, traumatismos
faciais, pneumotórax não drenado, incapacidade de cooperar e de proteger as vias aéreas, secreções
abundantes, obstrução de vias aéreas superiores, cirurgia esofágica recente (evitar pressões acima de 20
cmH O) e rebaixamento de nível de consciência. 2
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Exercício com fluxo inspiratório controlado (EDIC): EDIC são manobras inspiratórias lentas e profundas em
decúbito lateral com a região a ser tratada em supralateral. O objetivo da técnica é explorar os efeitos da
expansão regional passiva obtida pela hiperinsuflação do pulmão supralateral e o aumento do diâmetrotransversal do tórax com a inspiração profunda. 
Oscilador oral de alta frequência (OOAF): é um aparelho em forma de “cachimbo”, que possui em seu
interior uma esfera metálica, que se eleva  e vibra durante o fluxo expiratório do paciente. Essa vibração é
transmitida por toda a árvore brônquica e altera a qualidade do muco, através do tixotropismo. Além desta
vibração, a elevação da esfera provoca a geração de uma pressão positiva expiratória, e o aparelho também
estimula o aumento do fluxo expiratório, o que o torna um recurso completo, pois é capaz de atingir desde
a via aérea de grande calibre até a via aérea de troca. 
Legenda: OSCILADOR ORAL DE ALTA FREQUêNCIA
Além dos recursos instrumentais e manuais utilizados na terapia respiratória, o fisioterapêuta ainda tem
como adjuvante a utilização do posicionamento, para melhorar a oxigenação e a ventilação alveolar dos
pacientes. 
Quando utilizado o posicionamento em decúbito ventral, há uma  melhor estabilidade da caixa
torácica, aumento do volume corrente e da PaO2, e  facilitação da postura flexora, benéfica para os recém
nascidos. 
Em decúbito dorsal, a visualização da criança é melhor e há  maior facilidade de cuidados, porém neste
posicionamento, pode ocorrer assincronia tóraco-abdominal e menor eficiência do diafragma. 
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O decúbito lateral favorece a auto-organização e simetria, e o decúbito lateral não-dependente é utilizado
para reversão de atelectasia. 
Em situações de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), o decúbito lateral esquerdo e o posicionamento
prono a 30 está indicado. 
 
ATIVIDADE
A aspiração das vias aéreas é um procedimento realizado para manter a
permeabilidade das mesmas. Podemos dizer que este procedimento:
A. Em RNPT não deve ser realizado
B. É recomendada a realização da aspiração em horários pré estabelecidos
C. Embora relativamente simples, o procedimento pode causar lesão da mucosa traqueobrônquica
D. Está indicada sempre que a criança apresentar tosse produtiva
ATIVIDADE
Técnica passiva de ajuda expiratória aplicada no lactente, obtida por
meio de pressão manual toracoabdominal lenta, que se inicia ao final
da expiração espontânea, prossegue até o volume residual (VR), e opõe
a duas ou três tentativas de inspiratórias. Esta   afirmativa se refere a
técnica de: 
A. DAA
B. AFElento
C. ELTGOL
D. ELPr
o. 
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ATIVIDADE FINAL
A fisioterapia respiratória é um recurso de grande auxilio no
tratamento de diversas patologias pulmonares com o objetivo de
otimizar o clearance mucociliar, previnir a obstrução e o acúmulo de
secreções brônquicas, entre outros. Sobre as técnicas de higiene
brônquica, podemos dizer que:
A. A drenagem postural é uma técnica utilizada isoladamente, onde o posicionamento associado a ação
da gravidade facilita a mobilização das secreções.
B. A desobstrução rinofaríngea retrógrada é uma técnica que visa a desobstrução da via aérea superior,
diminuindo a resistência da mesma.
C. A tapotagem é mais efetiva nas crianças pelo menor tamanho do tórax.
D. O estímulo de fúrcula é um método utilizado para a indução da tosse, empregado especialmente em
RNs pré-termos.
REFERÊNCIA
Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL.  I Recomendação brasileira de
fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal.  Rev Bras Ter Intensiva.
2012; 24(2):119-129.
Rodrigues, FPM. Normas e condutas em neonatologia: Serviço de Neonatologia do Departamento de
Pediatriada Santa Casa de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2008.
Sarmento GJV,  Carvalho FA, Peixe, AAF. Fisioterapia respiratória em pediatria e neonatologia. Barueri, SP:
Manole, 2011.
 
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