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A Fis Aluno: Parcer Pro Co siote EA ria entr ogra ontin C erapi AD - Ed re Port ma d uada Curso a nas ucação tal Educ de Ed a a D o de s Lom o a Distâ cação e duca istân mbal ância e Sites A ção ncia lgias Associa s ados E Este material dev Ate este mes des ve ser utilizado ap C enção: O ma e Programa smo. Os cré scritos nas R penas como parâ urso aterial deste de Educaçã éditos do co eferências B âmetro de estudo d o de F Lom M módulo está ão Continuad onteúdo aqu Bibliográficas 2 deste Programa. Fisio mbalg MÓDU á disponível da. É proibid ui contido s s. Os créditos deste terap gias ULO apenas com da qualquer ão dados a e conteúdo são da pia n I mo parâmetro forma de co aos seus res ados aos seus res as o de estudos omercializaç spectivos au spectivos autores s para ão do utores 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores SUMÁRIO MÓDULO I 1 MORFOLOGIA DA COLUNA LOMBAR 1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COLUNA LOMBAR 1.2 DISCOS INTERVERTEBRAIS 1.3 LIGAMENTOS DA COLUNA LOMBAR 1.4 MÚSCULOS DA COLUNA LOMBAR 1.4.1 Músculos anteriores: flexores lombares 1.4.2 Grupo muscular posterior: extensores da coluna lombar 1.5 NERVOS ESPINHAIS 1.5.1 Plexo lombossacral 1.5.2 Dermátomos da coluna lombar 1.6 Vascularização da coluna lombar 2 BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR 2.1 MOVIMENTOS ARTICULARES DA COLUNA LOMBAR 2.2 BIOMECÂNICA DA POSTURA ERETA 2.3 BIOMECÂNICA DA POSTURA SENTADA MÓDULO II 3 A DOR 4 AS LOMBALGIAS 4.1 CONCEITUAÇÃO GERAL 4.2 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA 4.3 FATORES CAUSAIS 4.4 CLASSIFICAÇÃO 4.5 MECANISMOS DE DESENCADEAMENTO DA LOMBALGIA 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 4.6 SINTOMATOLOGIA ASSOCIADA À LOMBALGIA 4.7 GENERALIDADES SOBRE AS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES CAUSADORAS DE LOMBALGIAS 4.7.1 Disfunções mecânicas 4.7.2 Hérnia de disco lombar 4.7.3 Estreitamento do canal raquidiano 4.7.4 Doenças reumáticas inflamatórias MÓDULO III 5 AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DA COLUNA LOMBAR 5.1 IDENTIFICAÇÃO 5.2 ANAMNESE 5.2.1 História profissional e de hábitos de vida 5.2.2 História clínica pregressa 5.2.3 História clínica atual 5.3 EXAME FÍSICO 5.3.1 Inspeção 5.3.2 Palpação 5.3.3 Avaliação movimentação da coluna lombar 5.3.3.1 Avaliação da flexibilidade geral da coluna lombar 5.3.3.2 Avaliação da mobilidade ativa da coluna lombar 5.3.3.3 Goniometria 5.3.4 Testes de força muscular 5.3.5 Avaliação da sensibilidade 5.3.6 Teste de reflexos 5.3.7 Testes especiais 5.3.7.1 Teste de Schober 5.3.7.2 Teste da elevação do membro inferior estendido (Sinal de Lasegue) 5.3.7.3 Sinal de Bonnet 5.4 EXAMES COMPLEMENTARES 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 5.4.1 Exames laboratoriais 5.4.2 Exame radiológico 5.4.3 Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) 5.4.4 Estudos eletrodiagnósticos 5.4.5 Outros exames 5.5 OBJETIVOS E CONDUTA TERAPÊUTICA MÓDULO IV 6 PRINCÍPIOS PARA O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR 6.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 6.2 USO DE COLETES (ÓRTESES DE POSICIONAMENTO) 6.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO 6.4 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 6.5 ORIENTAÇÕES DE CUIDADOS GERAIS 6.6 ORIENTAÇÕES QUANTO AO REPOUSO 6.7 ELETROTERAPIA 6.7.1 Eletroanalgesia 6.7.1.1 TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) 6.7.1.2 Corrente interferencial 6.7.2 Eletroestimulação russa 6.8 ULTRASSOM TERAPÊUTICO 6.9 TERMOTERAPIA 6.9.1 Termoterapia por subtração (crioterapia) 6.9.2 Termoterapia por adição 6.9.2.1 Calor superficial 6.9.2.2 Calor profundo 6.9.2.2.1 Micro-ondas 6.9.2.2.2 Ondas Curtas 6.9.3 Frio X Calor 6.10 RECURSOS MANUAIS 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 6.10.1 Massagem clássica 6.10.2 Massagem do tecido conjuntivo 6.10.3 Deslizamento miofascial 6.11 CINESIOTERAPIA 6.11.1 Exercícios passivos 6.11.2 Exercícios ativos 6.11.3 Alongamento terapêutico 6.12 TERAPIAS POSTURAIS 6.12.1 Reeducação postural global (RPG) 6.13 TERAPIAS MANIPULATIVAS 6.13.1 Quiropraxia 6.13.2 Osteopatia 6.13.3 Pompages 6.14 TRAÇÃO LOMBAR 6.15 ACUPUNTURA 6.16 HIDROTERAPIA 7 FASES DA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM LOMBALGIAS 8 SÉRIES DE EXERCÍCIOS PARA A COLUNA LOMBAR E MUSCULATURA ADJACENTE GLOSSÁRIO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores MÓDULO I 1 MORFOLOGIA DA COLUNA LOMBAR A coluna vertebral (figura 01) é o principal eixo do corpo humano e exerce a importante função de sustentar o homem em posição ereta. Compreende todo o envoltório ósseo, os discos intervertebrais, os ligamentos e os músculos, que protegem um tecido muito delicado, a medula espinhal, por onde passam os impulsos nervosos provenientes do cérebro para o tronco e para os membros. Da medula saem estruturas chamadas raízes nervosas e os nervos que levam as informações sensitivas e motoras para os músculos, para a pele e para os órgãos internos (IGCCV, 2009). FIGURA 01 – A COLUNA VERTEBRAL FONTE: INEB, 2009. 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores A coluna é composta por um conjunto de 33 ossos denominados vértebras: sete cervicais (C1-C7); doze torácicas (T1-T12); cinco lombares (L1-L5); cinco sacrais (S1-S5) e quatro coccígeas. As vértebras sacrais e coccígeas são denominadas vértebras falsas porque no adulto são fundidas para formar o sacro e o cóccix. As demais vértebras, cervicais, torácicas e lombares, são denominadas verdadeiras porque permanecem distintas por toda a vida (Rosa Filho, 2009). Em condições normais, a coluna vertebral possui três curvaturas, como se observa na ilustração a seguir (figura 02): Nas regiões, cervical (A) e lombar (C) ocorrem às chamadas lordoses (curvaturas com convexidade anterior) e na região torácica (B) ocorre à cifose (curvatura com concavidade anterior) (IGCCV, 2009). FIGURA 02 – CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL FONTE: IGCCV, 2009. 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COLUNA LOMBAR A coluna lombar (figura 03) é composta por cinco vértebras, constituídas por corpo vertebral (parte anterior da vértebra, responsável pelo suporte da carga sobre o osso), arco vertebral (situado em posição posterior ao corpo; em conjunto com a face posterior do corpo vertebral, forma asparedes do forame vertebral que envolve e protege a medula) e processos vertebrais (proeminências ósseas) (Vasconcelos, 2004). . FIGURA 03 – A COLUNA LOMBAR FONTE: Netter, 2000. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores As vértebras da coluna lombar possuem características peculiares que as diferenciam das vértebras das demais regiões da coluna vertebral (figura 04). Por ser uma região que precisa suportar grandes cargas, as vértebras lombares são maiores e mais achatadas e os processos espinhosos têm uma orientação mais horizontalizada em relação aos níveis acima onde eles apresentam uma inclinação para baixo. Os processos vertebrais são fortes e unem-se com a parte cranial do corpo, formando incisuras vertebrais inferiores. A quinta vértebra lombar (L5), tem o corpo mais baixo anteriormente para poder concordar com a articulação lombossacra (Luiza, 2009). FIGURA 04 – VÉRTEBRA LOMBAR FONTE: Netter, 2000. 1.2 DISCOS INTERVERTEBRAIS O apoio articular entre os corpos vertebrais é realizado por discos de cartilagem denominados discos intervertebrais (figura 05). Estão presentes desde a segunda vértebra cervical até a primeira vértebra sacral, resultando em um total de 23 discos (Vasconcelos, 2004). 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 05 – DISCO INTERVERTEBRAL FONTE: Salotti, 2009. Os discos intervertebrais amortecem cargas e pressões ao longo da coluna vertebral, diminuindo o risco de que traumas sobre a coluna provoquem fraturas de vértebras. O conjunto de discos intervertebrais é considerado um complexo sistema hidráulico que absorve choques, permite uma compressão transitória e em decorrência do deslocamento do líquido dentro do continente elástico, possibilita o movimento (figura 06). As superfícies superiores e inferiores do disco são as placas terminais dos corpos vertebrais, compostas por cartilagem hialina. Quando saudáveis, estas placas são superfícies firmes, planas, circulares e inflexíveis que formam as porções cefálicas e caudais do disco e sobre as quais está fixo o anel fibroso circundante (Valiati, 2001). 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 06 – SISTEMA FUNCIONAL DO DISCO INTERVERTEBRAL FONTE: Valiati, 2001. O disco intervertebral é formado por anéis concêntricos (ânulo fibroso) em sua porção externa e por um núcleo gelatinoso (núcleo pulposo) formado por substâncias hidrófilas que garantem a retenção de água, mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco (figura 07) (Vasconcelos, 2004). 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 07 – COMPONENTES DO DISCO INTERVERTEBRAL FONTE: Salotti, 2009. O ânulo fibroso suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitida pelos corpos vertebrais. São suas principais funções: auxiliar na estabilização dos corpos vertebrais adjacentes, permitir o movimento entre os corpos vertebrais, atuar como ligamento acessório, reter o núcleo pulposo em sua posição e funcionar como amortecedor de forças (Vasconcelos, 2004). O núcleo pulposo, por meio do seu deslocamento, estimula o anel concêntrico na retenção das pressões e orienta o corpo quanto à posição da coluna vertebral. São suas principais funções: funcionar como mecanismo de absorção de forças, possibilitar a troca de líquidos entre o disco e os capilares vertebrais e atuar como um eixo vertical de movimento entre duas vértebras (Vasconcelos, 2004). Os dois últimos discos lombares (L4/L5 e L5/S1), em decorrência dos esforços e microtraumatismos a que são submetidos durante a vida, são os mais sujeitos a degeneração. Constituem a chamada charneira lombossacra (Vasconcelos, 2004). Os discos intervertebrais são avasculares, sendo nutridos por um processo de difusão dos tecidos vizinhos. Essa nutrição ocorre através das compressões e 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores descompressões alternadas que ocorrem nos discos e funcionam como uma bomba hidráulica. A contração prolongada do disco, como ocorre no posicionamento estático, é prejudicial, porque interrompe o processo nutricional dos discos e pode provocar a degeneração dos mesmos (Valiati, 2001). Há sempre uma pressão aproximada de 0,7c\kg/cm2 no interior dos discos intervertebrais, mesmo quando eles não estão sendo submetidos à carga (estado pré-tensional). Essa situação se dá pelo efeito compressivo dos ligamentos amarelos. Quando o disco é submetido a uma carga externa, como a do peso do corpo, por exemplo, essa pressão se eleva. Fatores como a posição do corpo (sentado, deitado ou em pé) ou o fato de um peso estar ou não sendo levantado influenciam na quantidade de pressão a ser exercida sobre o disco (Valiati, 2001). 1.3 LIGAMENTOS DA COLUNA LOMBAR Os ligamentos são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural (figura 08). Os principais ligamentos da coluna lombar são (Vasconcelos, 2004): Ligamento longitudinal anterior: com formato laminar, inicia-se na base do crânio até o sacro. Reforça a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlantoccipital até a transição lombossacra. Ligamento interespinhal: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ligamentos amarelos: expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior. Ligamento supraespinhal: conecta as pontas dos processos espinhosos de C7 até o sacro. E um forte cordão fibroso cujas fibras, dependendo da localização, podem transpor até quatro vértebras. Ligamento longitudinal posterior: ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais. Ligamentos intertransversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral. Ligamentos iliolombares: conjunto de ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir para a estabilidade lombossacral. Incluem: ligamento iliolombar superior, ligamento iliolombar inferior, ligamento iliolombar anterior e ligamento iliolombar posterior. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 08 – LIGAMENTOS DA COLUNA LOMBAR FONTE: Vasconcelos, 2004. 1.4 MÚSCULOS DA COLUNA LOMBAR Os músculos que atuam sobrea coluna vertebral são bilaterais, embora funcionem de modo independente. Didaticamente, podem ser divididos em duas categorias: anteriores (responsáveis pela flexão da coluna vertebral) e posteriores (responsáveis pela extensão da coluna lombar) (Vasconcelos, 2004). 1.4.1 Músculos anteriores: flexores lombares O grupo de músculos responsáveis pela flexão lombar é geralmente referido como abdominais (figura 09). Os músculos abdominais não possuem nenhuma 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores conexão direta com a coluna vertebral. Alguns deles não possuem fixações ósseas em nenhuma das extremidades. São importantes na constrição da cavidade abdominal e seu conteúdo. Essa última função eleva a pressão intra-abdominal, que, além de estar associada à eliminação de resíduos (defecação, micção e vômito), também reduz as cargas sofridas pelas vértebras lombares durante determinadas atividades (Vasconcelos, 2004). FIGURA 09 – MUSCULATURA ANTERIOR DA COLUNA LOMBAR – MÚSCULOS ABDOMINAIS FONTE: adaptado de FMH, 2008. O músculo reto abdominal desce verticalmente no abdome e sua porção direita e esquerda é separada por uma linha branca tendínea (linha alba). Realiza a flexão da coluna lombar e a flexão lateral quando ativado apenas de um lado (Vasconcelos, 2004). Os músculos oblíquos, interno e externo do abdome cobrem as porções, anterior e lateral da parede abdominal entre o reto abdominal na frente e o músculo grande dorsal atrás. As fibras desses músculos seguem perpendicularmente umas às outras, uma característica que se reflete numa grande diferença em suas ações unilaterais. Quando um lado do músculo oblíquo externo se contrai, ocorre flexão da 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores coluna lombar, flexão lateral e rotação do tronco para o lado oposto. Com exceção da direção da rotação, o mesmo é válido para os oblíquos internos. Durante a contração unilateral desse músculo, o tronco roda para o lado oposto (Vasconcelos, 2004). O transverso do abdome é o músculo mais profundo desse grupo, não tem uma função associada à execução motora por causa de sua linha de tração e conexões tendíneas. No entanto, todos esses músculos têm uma conexão anatômica comum ou relação entre si, pois as bainhas, aponeuróticas dos oblíquos externo e interno e do transverso do abdome formam a bainha do reto do abdome (Vasconcelos, 2004). 1.4.2 Grupo muscular posterior: extensores da coluna lombar Os músculos posteriores da coluna lombar compreendem vários músculos dispostos em camadas mais superficiais e mais profundas. Superficialmente, situa-se o grande dorsal, que recobre a região lombar e realiza extensão, adução e rotação medial do braço. Mais profundamente situam-se os músculos do dorso propriamente dito (pós-vertebrais). Os músculos pós-vertebrais estão situados mais profundamente e formam duas grandes massas em relevo nos lados da coluna vertebral, facilmente palpáveis e compostas por três camadas de músculos (Rubinstein, 2009): Superficial; Intermediária; Profunda; Camada superficial – eretores espinhais (figura 10): a porção mais inferior origina-se no ílio, em vértebras lombares e em espessa aponeurose estendida nesse intervalo, de onde ascende lateralmente até a última costela. Nesse ponto a massa muscular alonga-se em três 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores colunas que sobem na parte posterior do tórax, onde se inserem nas costelas e vértebras. A coluna mais lateral, denominada iliocostal, é formada pelos músculos iliocostal lombar, torácico e cervical. A coluna intermédia, denominada músculo dorsal longo é subdividida nos músculos longuíssimo do tórax, longuíssimo do pescoço e longuíssimo da cabeça. As divisões da coluna média são os músculos espinhal do tórax, espinhal do pescoço e espinhal da cabeça. FIGURA 10 – CAMADA SUPERFICIAL DE MÚSCULOS PÓS-VERTEBRAIS FONTE: Netter, 2000. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Camada intermediária (figura 11): cobrem os músculos profundos e tem disposição bastante complicada, com maior grau de fusão e alguns feixes saltando vários segmentos (complexo transverso-espinhal). Seus componentes são: o músculo multífido (que é mais espesso na região lombar e termina na região cervical), o músculo semiespinhal do tórax (situado nos dois terços craniais do segmento torácico, estendendo-se dos processos transversos das seis vértebras torácicas inferiores aos processos espinhosos das vértebras torácicas superiores e cervicais inferiores). FIGURA 11 – CAMADA MÉDIA DE MÚSCULOS PÓS-VERTEBRAIS FONTE: Netter, 2000. 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Camada profunda (figura 12): composta pelos músculos interespinhais (unem os processos espinhosos das regiões, cervical e lombar), músculos intertransversais (unem os processos transversos adjacentes das regiões, cervical e lombar), rotadores curtos (se originam nos processos transversos e se dirigem medial e superiormente para se fixarem na lâmina da vértebra suprajacente) e rotadores longos (tendo a mesma origem e trajeto, passam pela vértebra suprajacente e se inserem na lâmina da segunda vértebra acima). FIGURA 12 – CAMADA PROFUNDA DE MÚSCULOS PÓS-VERTEBRAIS FONTE: Netter, 2000. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 1.5 NERVOS ESPINHAIS Os nervos espinhais (figura 13) têm origem na medula espinhal e saem do canal vertebral pelos forames intervertebrais. Após atravessar o forame intervertebral, o nervo espinhal se bifurca, formando um ramo ventral motor e um ramo dorsal sensitivo (figura 14). Os ramos ventrais dos nervos espinhais são mais calibrosos e longos e geralmente formam plexos (cervical e braquial, lombar, sacral e coccígeo) (Vasconcelos, 2004). FIGURA 13 – NERVOS ESPINHAIS FONTE: Werneck, 2009. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 14 – RAMOS DOS NERVOS ESPINHAIS FONTE: Werneck, 2009. A coluna lombar possui cinco pares de nervos lombares derivados da medula espinhal localizados entre a nona vértebra torácica e a porção inferior da décima primeira (figura 15). Cada um se divide em um nervo espinhal típico. Os nervos primários posteriores ramificam-se em (Santos, 2009): Ramos mediais: inervam os músculos multífidos da espinha (os três inferiores enviam também pequenos ramos sensitivos para a pele e região sacral). Ramos laterais: os três superiores fornecem ramos para os músculos sacroespinhais adjacentes e se tornam os nervos glúteos superiores cutâneos. Os dois ramos laterais inferiores são pequenos e terminam nos músculos sacroespinhais.24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 15 – RAMO DORSAL DE UM NERVO ESPINHAL LOMBAR FONTE: Netter, 2000. 1.5.1 Plexo lombossacral O plexo lombar (figura 16), localizado no interior do músculo psoas, é a porção superior do plexo lombossacral. É geralmente formado pelas divisões anteriores dos três primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50% dos casos ele recebe uma contribuição do último nervo torácico (Santos, 2009). Os nervos L1, L2 e L4 dividem-se em superior e inferior. O ramo superior de L1 forma os nervos ílio-hipogástrico e ílioinguinal. O ramo inferior de L1 une-se ao ramo superior de L2 para formar o nervo gênito-femoral. O ramo inferior de L4 une- se a L5 para formar o tronco lombossacral.O ramo inferior de L2, todos de L3 e o ramo superior de L4 dividem-se, cada um deles, em divisão anterior, menor, e divisão posterior. As três divisões anteriores unem-se para formar o nervo 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores obturatório. As três divisões posteriores unem-se para formar o nervo femoral, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutâneo lateral da coxa. Os ramos motores colaterais inervam o músculo quadrado lombar a partir de L1 e L4, e o músculo psoas a partir de L2 e L3 (Santos, 2009). FIGURA 16 – PLEXO LOMBAR FONTE: Netter, 2000. O nervo femoral (figura 17) é o maior ramo do plexo lombar. Origina-se das três divisões posteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Os ramos motores inervam os músculos sartório, pectíneo e quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa para a superfície anteromedial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e pé (Santos, 2009). 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O nervo obturatório (figura 17) origina-se do plexo lombar por meio das três divisões anteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Os ramos motores inervam os músculos obturatório externo, adutor magno, adutor longo e curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo anterior fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna média da coxa (Santos, 2009). FIGURA 17 – MÚSCULOS INERVADOS PELO PLEXO LOMBAR FONTE: Netter, 2000. Os nervos sacrais são cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal, localizados em posição oposta aos corpos da 12ª vértebra torácica e primeira lombar. As quatro divisões primárias posteriores 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores superiores passam através dos forames sacrais posteriores, com a quinta divisão emergindo entre o sacro e o cóccix. As três superiores dividem-se em dois conjuntos de ramos: ramos mediais, que são distribuídos para os músculos multífidos, e ramos laterais, que se tornam nervos glúteos mediais e inervam a pele da parte medial do glúteo máximo (Santos, 2009). A porção sacral do plexo lombossacral (figura 18) localiza-se fazendo face ao músculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele estão o colo pélvico, os vasos hipogástricos e o ureter. Geralmente origina-se por meio de cinco raízes do plexo, formadas pelas divisões primárias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombossacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que é o nervo isquiático, e vários ramos colaterais são formados pelo plexo. Cada uma das cinco raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. As cinco divisões anteriores (L4, L5, S1, S2, S3) reúnem-se para formar o nervo tibial (Santos, 2009). 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 18 – PLEXO SACRAL FONTE: Netter, 2000. O nervo glúteo superior passa acima do músculo piriforme, através do forame isquiático maior em direção às nádegas, onde inerva os músculos, glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O nervo glúteo inferior passa abaixo do músculo piriforme, através do forame isquiático maior, em direção ao músculo piriforme e deixa fibras de S1 e S2. O nervo glúteo medial inferior atravessa o ligamento sacrotuberal e se distribui para a região glútea medial inferior (figura 19) (Santos, 2009). O nervo cutâneo posterior da coxa possui ramos perineais que se dirigem para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior. Os nervos glúteos inferiores estendem-se para a região glútea lateral inferior, e os ramos cutâneos da coxa, para a porção posterior da coxa em direção ao lado medial (figura 19) (Santos, 2009). 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O nervo isquiático (figura 19) é o maior nervo do corpo. Ele consiste em dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, que inerva a pele da superfície dorsal inferior da perna, o maléolo externo e o lado lateral do pé e do quinto dedo e o nervo tibial, maior componente do nervo isquiático na coxa, que inerva os músculos gastrocnêmio, plantar, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. O nervo isquiático é sede frequente de lesões que implicam em lombalgias (Santos, 2009). FIGURA 19 – MÚSCULOS INERVADOS PELO PLEXO SACRAL FONTE: Netter, 2000. 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 1.5.2 Dermátomos da coluna lombar Dermátomo é o território cutâneo inervado por uma única raiz nervosa dorsal. O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva (figura 20). Há uma considerável superposição entre dermátomos, de modo que os limites entre dermátomos adjacentes são imprecisos (Santos, 2009). FIGURA 20 – DERMÁTOMOS DO CORPO HUMANO FONTE: Damiani, 2009. 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores A região lombar inerva a parte inferior do abdome, órgãos sexuais e membros inferiores (Rede Sarah) (figura 21). FIGURA 21 – DERMÁTOMOS DA COLUNA LOMBAR FONTE: Rede Sarah, 2009. 1.6 Vascularização da coluna lombar A vascularização da coluna vertebral não se dá de maneira regular, porém, há certo padrão comum de suprimento sanguíneo entre a segunda vértebra torácica e a quinta vértebra lombar. De uma artéria segmentar oriunda da aorta, cada vértebra recebe seu aporte nutricional dos ramos central anterior, central posterior, pré-laminar e pós-laminar. Os ramos centrais são derivadosde vasos externos à 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores coluna vertebral, enquanto os ramos laminares são derivados de ramos espinhais que entram pelo forame intervertebral, fornecendo a maior parte da nutrição do corpo e do arco vertebral na região médio-vertebral (Santos, 2009). 2 BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR A função primária da coluna vertebral é mecânica: proporcionar ao corpo certa rigidez longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundariamente, constitui uma base firme para sustentação de estruturas anatômicas como costelas e músculos abdominais, permitindo a manutenção de cavidades corporais com forma e tamanho relativamente constantes, além de envolver a medula espinhal (Vasconcelos, 2004). O movimento entre duas vértebras envolve sempre três articulações: o disco intervertebral, na frente, e as duas articulações facetárias atrás. Esses movimentos são muito limitados, mas a soma da pequena mobilidade de cada segmento faz com que a coluna como um todo possa mover-se amplamente em todas as direções (Abreu, 2009). 2.1 MOVIMENTOS ARTICULARES DA COLUNA LOMBAR A coluna lombar em sua amplitude movimento normal realiza movimentos de (Hoppenfeld, 1987): Flexão lombar; Extensão lombar; Inclinação lateral à direita; Inclinação lateral à esquerda. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O movimento de flexão da coluna lombar (figura 22) ocorre no plano sagital. O músculo retoabdominal é o flexor primário do tronco, auxiliado pelos músculos oblíquo interno e externo do abdômen. Durante esse movimento a vértebra superior desliza anteriormente e o núcleo pulposo do disco intervertebral se desloca posteriormente, tensionando as fibras posteriores do anel fibroso. A amplitude articular de movimento normal vai de 0° a 90° (Hoppenfeld, 1987). FIGURA 22 – MOVIMENTO DE FLEXÃO DA COLUNA LOMBAR FONTE: Vasconcelos, 2004. O movimento de extensão da coluna lombar (figura 23) ocorre no plano sagital. Os extensores do tronco são os músculos eretores da espinha, que incluem o iliocostal torácico, o longuíssimo dorsal, o espinhal torácico e o iliocostal lombar. Durante esse movimento a vértebra superior desliza posteriormente e o núcleo pulposo do disco intervertebral se desloca anteriormente, tensionando as fibras anteriores do anel fibroso. A amplitude articular de movimento normal vai de 0° a 35° (Hoppenfeld, 1987). 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 23 – MOVIMENTO DE EXTENSÃO DA COLUNA LOMBAR FONTE: Vasconcelos, 2004. O movimento de Inclinação lateral direita e esquerda da coluna lombar (figura 24) ocorre no plano frontal. Os músculos principais desse movimento são os oblíquos, interno e externo do abdome e o quadrado lombar do lado do movimento. Durante esse movimento a vértebra superior se inclina para o lado da concavidade, o núcleo pulposo se desloca levemente para o lado da convexidade. A amplitude articular de movimento normal vai de 0° a 40° (Hoppenfeld, 1987). FIGURA 24 – MOVIMENTO DE INCLINAÇÃO LATERAL DIREITA E ESQUERDA FONTE: Vasconcelos, 2004. 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O quadro I resume os principais movimentos, amplitudes articulares normais e músculos envolvidos na biomecânica da coluna lombar. Quadro I – Movimentos, amplitudes articulares e músculos da coluna lombar Movimento Descrição Amplitude articular Músculos envolvidos Flexão A vértebra superior desliza anteriormente e o núcleo pulposo se desloca posteriormente 0° a 90° Reto abdominal (principal) Oblíquo interno e externo do abdômen (acessórios) Extensão A vértebra superior desliza posteriormente e o núcleo pulposo se desloca anteriormente 0° a 35° Eretores da espinha (iliocostal torácico, longuíssimo dorsal, espinhal torácico e lombar). Inclinação lateral A vértebra superior se inclina para o lado da concavidade, o núcleo pulposo se desloca para o lado da convexidade 0° a 40° Oblíquo interno e externo do abdome Quadrado lombar do lado do movimento. FONTE: Própria, 2010. 2.2 BIOMECÂNICA DA POSTURA ERETA A postura ereta (em pé) (figura 25) é um posicionamento altamente fatigante, adotado pelos indivíduos em grande parte de sua jornada diária de vida. Se a coluna lombar permanece numa posição estática ereta por um longo período 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores de tempo, os músculos do tronco começam a sofrer fadiga, a altura do disco intravertebral é reduzida e há uma tendência natural da coluna lombar no sentido da extensão (Hamill e Kuntzen, 1999). FIGURA 25 – POSIÇÃO ERETA FONTE: adaptado de João, 2009. Esse posicionamento impõe sobre os discos intervertebrais lombares uma carga de aproximadamente 60% do peso corporal do indivíduo (figura 26). Na posição ereta, grande parte do peso do corpo incide sobre a junção lombossacra, sendo essa sobrecarga tanto maior quanto mais obeso for o indivíduo. Muitas vezes, o indivíduo de pé exerce uma força com a musculatura dos membros superiores que pode levar ao aumento da pressão intra-abdominal e ao aumento de lesões intradiscais (Valiati, 2009). 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 26 – PRESSÃO INTRADISCAL NA POSIÇÃO ERETA FONTE: Caillet apud Valiati, 2001. 2.3 BIOMECÂNICA DA POSTURA SENTADA A postura sentada (figura 27) requer menor gasto de energia e impõe menor carga sobre o membro inferior em comparação com a posição em pé. Porém, eleva para 70% a carga de peso do indivíduo sobre a coluna (figura 28). Sentar sem suporte é como ficar em pé, já que ocorre maior atividade na região torácica e pouca atividade nos músculos abdominais e psoas (Hamill e Kuntzen, 1999). 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores FIGURA 27 – POSIÇÃO SENTADA FONTE: Schafer, 2009. FIGURA 28 – PRESSÃO INTRADISCAL NA POSIÇÃO SENTADA FONTE: Caillet apud Valiati, 2001. A posição sentada produz uma retificação acentuada da lordose lombar e provoca uma tensão nos ligamentos da porção posterior, bem como das fibras posteriores dos discos intervertebrais. Desse modo, o disco, a nível lombar, é deslocado e submetido à deformação. Já na porção anterior, os discos se encontram esmagados e essa compressão pode desencadear efeitos nocivos (Maffat e Vickery, 2002). -----------FIM DO MÓDULO I ----------- Curso de Fisioterapia nas Lombalgias MÓDULO II Atenção: O material deste móduloestá disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Módulo II As lombalgias SUMÁRIO 1. A dor ................................................................................................................ 03 2. As lombalgias ................................................................................................. 07 2.1 Conceituação geral ................................................................................. 07 2.2 Incidência e prevalência ......................................................................... 07 2.3 Fatores causais ....................................................................................... 08 2.4 Classificação ........................................................................................... 11 2.5 Mecanismos de desencadeamento da lombalgia ................................. 12 2.6 Sintomatologia associada à lombalgia .................................................. 16 2.7 Generalidades sobre disfunções causadores de lombalgias.............. 16 2.7.1 Disfunções mecânicas ................................................................... 16 2.7.2 Hérnia de disco lombar .................................................................. 17 2.7.3 Estreitamento do canal raquidiano ............................................... 21 2.7.4 Doenças reumáticas inflamatórias ................................................ 21 3. Glossário ......................................................................................................... 22 4. Bibliografia consultada .................................................................................. 27 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1. A dor A dor é uma qualidade sensorial do ser humano com importante papel biológico. É qualificada como sendo uma sensação desagradável associada a um estado específico do corpo, que desencadeia em cada pessoa uma resposta particular. Sua importância se deve ao fato de que a dor sinaliza ao indivíduo que algum estímulo lesivo está atingindo seu organismo (Oliveira, 2009). A interpretação da intensidade e do tipo da sensação dolorosa envolve não apenas aspectos bioquímicos e físicos, mas também os componentes sócio-culturais dos indivíduos e as particularidades do ambiente onde o fenômeno doloroso é experimentado (Guyton e Hall, 2006). A sensação dolorosa é desencadeada pela transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação dolorosa. Os estímulos seguem das fibras nervosas periféricas para o sistema nervoso central. Os receptores dolorosos (nociceptores) são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras nervosas das estruturas superficiais e profundas do sistema tegumentar, parede das vísceras e dos vasos sanguíneos e fibras musculares correspondentes do sistema músculo-esquelético (figura 01) (Guyton e Hall, 2006). Figura 01 – Receptores da dor (terminações nervosas livres) Fonte: Stanford, 2009. 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A atividade dos nociceptores é mediada pela ação de substâncias químicas denominadas algiogênicas. Entre elas estão: a acetilcolina, a prostaglandina, a histamina, o leucotrieno, a serotonina e a bradicinina. Essas substâncias, liberadas no interior dos mastócitos e de outros leucócitos, vasos sangüíneos e células traumatizadas, são responsáveis pela hiperalgesia termomecânica primária, e pela vasodilatação observada em lesões traumáticas, inflamatórias e isquêmicas (Silveira Jr, 2009). Os nociceptores transmitem as mensagens lesivas sob a forma de impulsos elétricos ao longo dos nervos até a medula espinhal e, em seguida, ao cérebro. Essa transmissão da medula espinhal para as estruturas encefálicas é realizada mediante sistemas neuronais que compõem o trato espinotalâmico (MSD, 2009) (figura 02). Figura 02 – Vias de condução da dor Fonte: Freudenrich, 2009. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores De acordo com suas características principais, a dor pode ser classificada em aguda, crônica ou recorrente (Silveira Jr, 2009): Dor aguda: tem duração relativamente curta, de minutos a algumas semanas e decorre de lesões teciduais ou processos inflamatórios. Sua percepção atua como um sinal que induz o indivíduo a realizar atitudes que o afastam da dor. Manifesta-se no início de alguma doença ou durante a fase de agravamento de doenças crônicas acompanhada de alterações neurovegetativas. Dor crônica: dor que persiste além do tempo previsto para cura de uma lesão, representando a perpetuação da dor aguda. Não é acompanhada por alterações neurovegetativas pela adaptação dos sistemas envolvidos. A dor crônica não tem função biológica de alerta sendo desgastante e gerando stress físico e emocional. Dor recorrente: apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca. Em relação à fonte de origem da dor, podemos classificá-la em (Costa, 2009): Dor somática: ocorre quando os estímulos que desencadeiam a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo. Dor visceral: ocorre quando os estímulos que desencadeiam a sensação de dor provêm das vísceras. É causada quase unicamente por distensão ou estiramento dos órgãos internos. 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Quanto ao local onde é sentida, a dor pode ser classificada em (Costa, 2009): Dor localizada: ocorre no local da lesão que está gerando o estímulo doloroso. Dor irradiada: dor superficial e profunda que ocorre em conseqüência da irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. É sentida exatamente no território correspondente à raiz nervosa estimulada, como ocorre nas ciatalgias. Dor referida: projeção na superfície de uma dor visceral. Em relação ao caráter da dor, podemos classificá-la em (Costa, 2009): Dor em cólica: sensação de torcedura (ex: cólica menstrual). Dor em pontada: lembra a sensação desencadeada por um objeto pontiagudo (ex: dor pleurítica). Dor em queimação: lembra a sensação decorrente da estimulação por calor intenso (ex: dor da esofagite). Dor pulsátil: sua característica fundamental é ser pulsante (ex: enxaqueca). Dor surda: dor contínua e imprecisa, sem grande intensidade (ex: dor lombar). Dor constritiva: sensação de aperto ou constrição (ex: dor da angina). 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa.Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2. As lombalgias São consideradas lombalgias as condições de dor localizada na região lombar (Meirelles, 2000). A lombalgia se constitui em uma grande causa de morbidade e incapacidade, sendo apenas superada pela cefaléia, na escala de distúrbios dolorosos que afetam o homem, custando ao mundo bilhões de dólares anuais em dias perdidos de trabalho, seguros e tratamentos de saúde (Cecin, 2000). 2.1 Conceituação geral A lombalgia pode ser conceituada como uma dor de característica mecânica, localizada entre a parte mais baixa do dorso (última costela) e a prega glútea, que aparece após força física excessiva em estruturas normais ou após ação de força física normal em estruturas lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as nádegas e um ou ambos os membros inferiores. A ciatalgia ou ciática é a dor originada na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o joelho, dependo da raiz nervosa acometida (Freire, 2004). 2.2 Incidência e prevalência A dor lombar apresenta alta prevalência. Cerca de 70% da população apresenta pelo menos um episódio de lombalgia durante a vida, na maioria das nações industrializadas. A população economicamente ativa é a faixa de maior incidência dessa patologia, que se tornou a primeira causa de afastamento do trabalho entre os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) e a segunda causa mundial de procura por serviços médicos (Antônio, 2002). Estudos atuais indicam que há uma correlação positiva entre o aparecimento das lombalgias e fatores de risco como o sedentarismo, o carregamento incorreto de pesos ou o levantamento de cargas excessivas, hábitos posturais inadequados e obesidade (Freire, 2004). 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.3 Fatores causais As dores lombares, em geral, possuem mais de um fator desencadeador. Como já foi dito anteriormente, inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e a cronificação das síndromes dolorosas lombares como: insatisfação laboral, obesidade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas e hábitos posturais. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes (Cecin, 2000). Em muitos casos de lombalgias, não é possível determinar com precisão a causa específica da dor, apesar do avanço dos métodos diagnósticos e de imagem O quadro I resume a distribuição aproximada das causas de lombalgias (Meirelles, 2000). Quadro I - Distribuição aproximada das causas de lombalgias Causas de dor lombar Distribuição percentual do total de lombalgias Disfunções degenerativas 45% Disfunções mecânicas 25% Desordens metabólicas 10% Transtornos miofasciais 10% Patologias inflamatórias 4% Causas viscerais 4% Causas infecciosas e neoplásicas 1% Outras causas 5% Fonte: adaptado de Meirelles, 2000. De acordo com o sexo, há uma prevalência específica de dor lombar causada por um tipo de fator desencadeador específico. Há um predomínio de dor lombar no sexo masculino decorrentes de espondiloartropatias, osteomielite, neoplasia, doença de Paget e desordens mecânicas profissionais. O predomínio é feminino para lombalgias decorrentes de fibromialgias e disfunções miofasciais, osteoporose e disfunções paratireoideanas. A prevalência é igual para ambos os sexos nas doenças infecciosas da coluna lombar (Antônio, 2002). 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O quadro II resume as principais causas de lombalgias: Quadro II – Fatores causais da lombalgia Causas mecânicas e estruturais Entorse ou distensão lombossacra Alterações discais (hérnia de disco/discopatias) Causas degenerativas Osteoporose Síndrome de compressão medular ou radicular Síndrome do desfiladeiro cervical Arteriosclerose pélvica Síndrome da cauda eqüina Causas posturais Escoliose idiopática Hiperlordose lombar Sobrecargas posturais gestacionais Causas reumáticas Artrite reumatóide Espondilite anquilosante Psoríase Causas traumáticas Fraturas Luxações e contusões Causas congênitas Vértebras de transição lombar Spina bífida Fusões vertebrais Assimetrias ou agenesias articulares Estenose de canal vertebral Espondilólise ou espondilolistese Cifose de Scheuermann Doença de Paget Causas infecciosas Osteomielite Tuberculose Brucelose Síndrome de Grizel Infecção por fungos 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Causas viscerais Vasculares (aneurisma da aorta abdominal/obstruções vasculares) Genitourinárias (endometriose, gravidez tubária, cálculos renais, pielonefrite, nefrolitíase, prostatite, doença inflamatória intrapélvica, dismenorréia, prolapso ou retroversão uterina) Gatrointestinais (pancreatite, úlceras pépticas) Causas neoplásicas Osteoma e osteoblastoma Tumores primários de ossos e tecidos moles Tumores primários de cauda eqüina, medula e canal medular Tumores metastáticos de mama, próstata, pulmão, rim, tireóide e intestino Leucemias e linfomas Doenças metabólicas Hiperparatireoidismo Hipercortisonismo Diabetes Disfunções psicossociais Ansiedade crônica Estados depressivos Causas miofasciais Fibromialgia Dor miofascial e pontos gatilho no glúteo médio, quadrado lombar, piriforme Desequilíbrios musculares Fonte: Própria baseada em Meirelles, 2000. 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.4 Classificação As lombalgias e lombociatalgias são classificadas em (Antonio, 2002): Primárias: quando não há fatores de risco ou doenças adjacentes. A maioria dos casos deste grupo é de origem inespecífica e freqüentemente atribuída a fatores mecânicos. Forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa. Secundárias: apresentam-se em pacientes com fatores de risco (idade de início acima de cinqüenta anos, história prévia de câncer, sintomas de doenças sistêmicas, ciatalgias ou danos neurológicos). As ciáticas ocorrem em cerca de 3% dos pacientes com lombalgia. Em relação ao tempo de duração, as lombalgias podem ser classificadas em (Freire, 2004): Aguda: duração de até sete dias. Normalmente tem início súbito e a dor é de alta intensidade, chegando em alguns casos a ser incapacitante, impedindo o indivíduo de realizar suas atividades rotineiras. Subaguda: de sete dias até três meses. Durante esse período podem haver períodos de remissão e retorno da dor. Crônica: quando os sintomas duram mais de três meses. Nos casos de lombalgia crônica a dor normalmente é de intensidade leve ou moderada, porém agravada aos esforços, o que dificulta as atividades laborativas dos portadores. 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.5 Mecanismos de desencadeamento da lombalgia Devido à complexidade das estruturas presentes naregião lombar, muitas vezes é difícil precisar exatamente a causa da lombalgia. A dor lombar pode ter origem no disco intervertebral, no corpo vertebral, nas facetas articulares ou nos músculos lombares. Cada um dos possíveis locais de origem da dor tem características específicas que oferecem várias explicações (Freire, 2004). O disco intervertebral é o local mais comum de dor lombar (figura 03). A degeneração discal inicia-se após a segunda década de vida e parece ser um fenômeno inevitável característico do envelhecimento intrínseco. Leva à diminuição do espaço discal, formação de osteófitos vertebrais com sobrecarga secundária nas articulações facetárias. A sobrecarga nas articulações facetárias resulta em desgaste da cartilagem articular, formação de osteófitos, hipertrofia cápsulo-ligamentar e instabilidade. Durante a ocorrência desses eventos pode haver aparecimento de sintomas decorrentes da inflamação das estruturas degeneradas ou da compressão nervosa (Leal, 2009). Figura 03 – Alterações diversas nos discos articulares Fonte: PRO TRAUMA, 2010. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As facetas articulares são o segundo local mais freqüente da dor lombar crônica. Alterações como hipertrofia sinovial e capsular, formação de tecidos cicatriciais, desgaste articular facetário e esclerose do osso adjacente podem gerar inflamação e dor. Essas alterações podem também estreitar o canal vertebral e o forâmen intervertebral, resultando em compressão nervosa. Nos níveis da coluna lombar, a progressão da degeneração pode resultar em instabilidade, com deslizamento de uma vértebra sobre outra. Esse fenômeno é mais comum em L3-L4 e principalmente L4-L5. Quando o deslizamento ocorre anteriormente, essa condição é conhecida como espondilolistese degenerativa (Leal, 2009). Os músculos lombares podem ser locais de origem da dor lombar. Quando ocorre uma hiperatividade do sistema nervoso simpático, como ocorre, por exemplo, na ansiedade crônica, os fusos musculares entram em espasmos, podendo resultar em tensão muscular e no aparecimento de nódulos que desencadeiam a dor ao serem estimulados. Em pessoas com distúrbios emocionais, são comuns dores musculares de múltiplas localizações e nódulos reativos (Leal, 2009). Como dito anteriormente, as lombalgias também podem ser desencadeadas por causas extrínsecas à coluna, por sobrecarga excessiva ou por disfunções posturais. Cita-se agora os principais mecanismos desencadeadores das dores lombares por estes fatores causais: Entre as causas de lombalgias extrínsecas à coluna lombar estão (Leal, 2009): Doenças gastrointestinais, gênito-urinárias e vasculares, freqüentemente iniciam-se com dor lombar. Os mecanismos são desconhecidos, mas podem estar relacionados à proximidade anatômica, inervação compartilhada ou origem embrionária comum. Doenças metabólicas como a diabetes mellitus podem afetar a coluna de diversas formas. A degeneração discal na diabetes é mais rápida, a nutrição do disco é pior e há maior incidência de espondilolistese, possivelmente relacionada à diminuição da integridade dos tecidos dos discos, das 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores articulações facetárias e dos tecidos periarticulares. Além disso, o paciente diabético ainda pode apresentar sintomas concomitantes da neuropatia periférica metabólica que pode simular uma radiculopatia compressiva. Os fatores psicossomáticos também desempenham um papel relevante no desencadeamento da dor lombar. Em estados crônicos de dor, o sistema nervoso central cria um circuito de padrão gerador que mantém a dor mesmo na ausência de um estímulo lesivo. A persistência desse circuito é influenciada pelas emoções. Muitos pacientes referem aparecimento ou agravamento da dor em períodos de instabilidade emocional, havendo associação de dor crônica com depressão, ansiedade e alcoolismo. A sobrecarga excessiva de peso pode afetar a coluna lombar de três modos básicos (Valiati, 2001): Esforço anormal em uma coluna normal: uma coluna normal é capaz de suportar um peso sobreposto durante um certo período de tempo. Porém, se o objeto que a pessoa deve segurar é pesado demais, a contração muscular pode ser insuficiente. Segurar um peso razoável a uma distância razoável do corpo, por um tempo demasiadamente longo, também causará fadiga ou exaustão. Esforço normal numa coluna anormal: um esforço normal em uma coluna alterada pode gerar efeitos lesivos, uma vez que as estruturas ósseas e cartilaginosas não estão preparadas para suportar nenhum tipo de sobrecarga, muitas vezes nem mesmo a movimentação em amplitude de movimento normal sem carga adicional. Esforço normal numa coluna normal, porém despreparada para este esforço: o terceiro conceito de disfunção mecânica que pode causar lombalgia é o esforço normal imposto a uma coluna normal, mas em um momento em que esta não está preparada para suportá-lo. Um movimento 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores súbito brusco pode exceder a amplitude movimento normal da articulação, resultando em lesão articular e de tecidos. Uma força muscular superior à necessária será usada pela pessoa impaciente para terminar uma tarefa ou que está distraída ou desatenta às exigências da tarefa. Estas pessoas se curvam rapidamente para terminar o que tem a fazer, sem dar aos músculos tempo de se preparar. São fatores de esforços excessivos causadores de lombalgias (Freire, 2004): Manuseio, levantamento e carregamento de cargas excessivamente pesadas. Manuseio de cargas que, embora não sejam tão pesadas, estão em posição biomecanicamente desfavorável. Manutenção de posturas incorretas durante o dia, com o conseqüente tensionamento da musculatura e dor, além da possibilidade de ocorrência de lesões em longo prazo dos discos da coluna. Efeitos diretos da vibração de todo o corpo sobre o indivíduo em atividades laborativas como o trabalho em tratores, por exemplo. A principal alteração postural desencadeadora de dores lombares é a entorse lombossacra. Sua fisiopatologia é explicada pêlos desvios da atitude postural ereta, causando alterações em estruturas ligamentares e articulares, responsáveis pelos quadros dolorosos. Esses defeitos podem acarretar: hiperlordose lombar, curvas de compensação, contraturas dos paravertebrais e limitação dos movimentos da coluna lombar (Freire, 2004). 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.6 Sintomatologia associada à lombalgia Pacientes com lombalgia podem referir outros sintomas que auxiliam o diagnóstico diferencial das dores lombares. Cita-se (Cecin, 2000): Dor em áreas adjacentes à coluna lombar como nádegas, pernas e pés Dor na região torácica da coluna vertebral Alterações de sensibilidade Diminuição da força muscular Limitação da amplitude de movimento Dor à movimentação ativa ou aos esforços de tossir ou defecar Alteração dos arcos reflexos Claudicação Disfunção vesical Ansiedade e depressão 2.7 Generalidades sobre as principais disfunções causadores de lombalgias 2.7.1 Disfunções mecânicasAs disfunções mecânicas constituem a forma mais comum de lombalgias. Neste tipo de alteração normalmente o quadro de dor é desencadeado por desequilíbrios musculares e há hipertonia e espasmos musculares presentes (Antônio, 2002). Geralmente a dor fica limitada a região lombar, raramente se irradiando para as coxas. Pode se manifestar subitamente pela manhã, quando o paciente levanta-se da cama, dando a sensação de que a coluna “saiu do lugar” ou surgir após movimentos bruscos da coluna, sobretudo em flexão (Cecin, 2000). O episódio doloroso é agudo e dura entre cinco e sete dias. Após esse período, os sintomas desaparecem. Em alguns casos, as crises se repetem em períodos de tempos alternados e quando os fatores precipitantes persistem a lombalgia pode tornar-se crônica (Cecin, 2000). 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.7.2 Hérnia de disco lombar A hérnia discal (figura 04) é o processo de protusão do núcleo do disco intervertebral através de rupturas em suas fibras. Pode causar compressão das raízes nervosas no canal vertebral ou gerar processos inflamatórios com alto poder lesivo às estruturas nervosas. A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que lesam progressivamente as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um único trauma maior (Freire, 2004). Figura 04 – Hérnia de disco lombar Fonte: Lhamby, 2009. Há várias situações que, isoladas ou associadas, podem favorecer o surgimento da hérnia discal: movimentos repetitivos inadequados (levantamento de peso, alterações posturais), traumatismos (esforço exagerado, movimentos bruscos ou acidentes que atingem a coluna), excesso de peso, sedentarismo, ansiedade (Cecin, 2000). O quadro sintomático da hérnia de disco é uma forte dor aguda na coluna lombar, que pode irradiar em direção à perna e pés. Além da dor, o paciente pode se queixar de formigamento e redução da força na perna afetada. A coluna pode ficar rígida, a curva lordótica lombar normal pode desaparecer, o espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora e a diminuição de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal. Pode haver dor durante a palpação 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos (Freire, 2004). As hérnias discais lombares mais freqüentes estão localizadas entre a quarta e a quinta vértebra lombar (L4/L5) e a quinta vértebra lombar e a primeira sacra (L5/S1) que são os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. Pode haver irradiação para os dermátomos correspondentes às raízes nervosas afetadas (ciatalgia) (figura 05) (Freire, 2004). Figura 05 – Raízes nervosas da região lombar Fonte: Sena, 2009. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A partir da ruptura do disco intervertebral, a coluna passa a ter uma instabilidade segmentar progressiva. Com o rompimento da estrutura discal, o disco tende a extruir do espaço intervertebral ou pode perder o seu poder de retenção hídrica gerando um processo de desidratação progressiva. Este processo reduz a estrutura discal, ocasionando uma maior aproximação entre os corpos vertebrais adjacentes. Este mecanismo de pinçamento discal determina a formação do disco doloroso, que ocasiona crises álgicas lombares periódicas (Freire, 2004). Com o pinçamento discal estabelece-se uma desestruturação completa das vértebras e uma degeneração progressiva de todos os elementos que a cercam. A reação de defesa a este fenômeno de desmoronamento da coluna vertebral é realizada através da formação de osteófitos, que têm a finalidade de aumentar a base de sustentação vertebral, visando à melhor estabilidade do segmento lesado. As dores, que se manifestam periodicamente, são decorrentes dos processos inflamatórios cíclicos concernentes à evolução do dano vertebral (Cecin, 2000). Cada crise de dor gera uma contratura da musculatura paravertebral, cujo objetivo é imobilizar o segmento lesado. As contraturas musculares podem ser ofensivas (desenvolvem-se a partir da lesão discal instalada e a sua repetição é danosa à coluna lombar) ou defensivas (ocorrem durante os movimentos vertebrais para proteção das estruturas da coluna) (Freire, 2004). Após se estabelecer uma lesão numa das curvas da coluna vertebral, as outras, conseqüentemente, mudam a sua posição do eixo. Isto ocorre porque há uma relação íntima entre os segmentos da coluna. Se houver o desenvolvimento de uma hiperlordose lombar, acarretará num aumento da cifose dorsal e na retificação da coluna cervical (Freire, 2004). Os principais tipos de hérnia de disco são (Sena, 2009): Hérnia de disco protusa: neste tipo de hérnia há envolvimento apenas do anel fibroso, que migra posteriormente, ocasiona compressão e dor. Geralmente o tratamento é conservador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, eventualmente colete lombossacral e fisioterapia (figura 06). 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 06 – Hérnia de disco protusa Fonte: ITC, 2009. Hérnia de disco extrusa: neste tipo de hérnia há envolvimento do anel fibroso e núcleo pulposo, que migram posteriormente, ocasionando uma compressão intensa, provocando dor mais epicrítica e em maior tempo. Neste tipo de hérnia o tratamento é geralmente conservador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, colete lombossacral e fisioterapia (figura 07). Figura 07 – Hérnia de disco extrusa Fonte: ITC, 2009. Hérnia de disco seqüestrada: neste outro tipo há um rompimento deste disco e este material rompido, migra para dentro do canal medular, que além da compressão provoca inflamação importante e compressão contínua. O paciente apresenta posição antálgica inclinando a coluna vertebral. Neste caso a melhora só é possível com uma intervenção cirúrgica. Representam a minoria das hérnias (figura 08). 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 08 – Hérnia de disco seqüestrada Fonte: ITC, 2009. 2.7.3 Estreitamento do canal raquidiano O estreitamento do canal raquidiano leva a isquemia radicular e ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, que não flui normalmente pela cauda eqüina. O quadro clínico é de dor lombar, às vezes noturna, ciatalgia de intensidade moderada que melhora ao sentar. Acompanha-se usualmente por dor na panturrilha e claudicação. 2.7.4 Doenças reumáticas inflamatórias As doenças reumáticas inflamatórias como as espondilites anquilosantes, sacroileítes, artrites psoriáticas, entre outras, podem causar dores lombares com características peculiares: normalmente são exacerbadas no período matinal, persistindo por até três horas após o indivíduo se levantar. À tarde, o paciente está completamente normal. O paciente pode referir dor nos calcanhares, dor esternal e poliartrite.A dor não ultrapassa o joelho e alterna-se entre os membros inferiores (um dia em uma coxa, outro em outra) (Cecin, 2000). 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 3. Glossário Agenesia: ausência completa de um órgão ou estrutura orgânica. Aneurisma: dilatação localizada e permanente da parede arterial maior do que 50% do seu diâmetro normal. Angina: dor ou desconforto no peito. Arco reflexo: reação involuntária rápida, consciente ou não, que visa uma proteção ou adaptação do organismo. Arterioesclerose: processo degenerativo do qual resulta o endurecimento e espessamento da parede das artérias. Artrite psoriática: artrite inflamatória, geralmente soronegativa para o fator reumatóide, associada à psoríase cutânea. Artrite reumatóide: doença crônica de causa desconhecida cuja característica principal é a inflamação articular persistente. Brucelose: doença infecciosa causada pelas bactérias do gênero Brucella que é principalmente transmitida entre animais. Em humanos pode causar sintomas similares ao da gripe. Pode também ocorrer infecção grave no sistema nervoso central ou no revestimento do coração. Também pode ocasionar sintomas crônicos que incluem febre recorrente, dor nas articulações e fadiga. Cálculo renal: formações endurecidas nos rins ou nas vias urinárias, resultantes do acúmulo de cristais existentes na urina. Sua presença pode passar despercebida, sem sintomas, mas pode também provocar dor em cólicas muito forte que começa nas costas e se irradia para o abdômen em direção da região inguinal. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Cefaléia: termo médico que designa a dor de cabeça. É um dos sintomas mais comuns na medicina, é uma das queixas mais freqüentes de consultas a clínicos, e também um dos motivos mais comuns de falta ao trabalho. Cifose de Scheuermann: cifose de ordem juvenil, arqueada para frente e fixa por uma deformidade espondilar segmentada em cunha, com início na puberdade. Claudicação: sensação de cãibra nas pernas que se torna presente durante exercícios ou caminhadas. Contusão: batida em uma estrutura orgânica, sem fraturas. Disfunção vesical: alteração no mecanismo de continência urinária. Dismenorréia: cólica menstrual. Doença de Paget: distúrbio crônico do esqueleto, no qual áreas de ossos apresentam um crescimento anormal, aumentam de tamanho e tornam-se mais frágeis. Doença inflamatória intrapélvica: conjunto de doenças inflamatórias do trato genital feminino superior. Endometriose: doença caracterizada pela presença de tecido endometrial (tecido que reveste o útero internamente) fora da cavidade uterina. Enxaqueca: tipo especial de dor, que afeta apenas uma área limitada da cabeça. Em geral, é acompanhada de outros sintomas, como vômitos ou perturbações da visão. Escoliose: desvio da coluna vertebral para a esquerda ou direita, resultando em um formato de "S". É um desvio da coluna no plano frontal acompanhado de uma rotação e de uma gibosidade (corresponde a uma latero-flexão vertebral). 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Esofagite: inflamação da mucosa esofágica causada, na maioria das vezes, por refluxo de conteúdo gástrico. Espasmo muscular: resposta motora involuntária que pode estimular os receptores de dor constantemente e causar isquemia local; portanto, o espasmo tem sido associado a uma possível causa da dor muscular tardia. Espondilite anquilosante: tipo de inflamação que afeta os tecidos conectivos, caracterizando-se pela inflamação das articulações da coluna. Espondiloartropatias: grupo de doenças que guardam certos aspectos em comum, como características epidemiológicas, patogenéticas, clínicas e patológicas. As entidades que compõem este grupo de doenças incluem a espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter, a doença de Behcet, a artrite de Marie-Strumpell, a espondilite reumatóide, a artrite psoriásica, as enteroartropatias e as artrites reativas pós-infecciosas. São caracterizadas pelo envolvimento das articulações sacroilíacas, pelo desenvolvimento de artropatias inflamatórias periféricas e pesquisa de fator reumatóide negativo. Espondilólise: defeito anatômico que provoca a descontinuidade dos pares interarticulares, podendo ser unilateral ou bilateral e estar associada ou não a espondilolistese, apresentando graus variados de separação. Espondilolistese: deslizamento ou deslocamento anterior ou posterior de uma vértebra em relação à outra. Estenose: estreitamento do canal vertebral. Fibromialgia: síndrome dolorosa não-inflamatória, caracterizada por dores musculares difusas, fadiga, cansaço e dor em pontos dolorosos específicos sob pressão (pontos no corpo com sensibilidade aumentada ou tender-points). 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Gravidez tubária: gravidez que ocorre na cavidade tubária. Hipercortisonismo: aumento dos níveis de cortisona no organismo. Hiperlordose: aumento anormal da curvatura lordótica. Hipertonia muscular: aumento anormal do tónus muscular e da redução da sua capacidade de estiramento. Leucemia: doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida. Linfoma: forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático. Luxação: deslocamento repentino e duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de uma articulação. Nefrolitíase: condição na qual um ou mais cálculos estão presentes na pélvis ou nos cálices do rim ou na ureter. Neoplasia: crescimento celular descontrolado sem demanda fisiológica. Osteoblastoma: tipo de tumor ósseo. Osteoma: tipo de tumor ósseo. Osteomielite: inflamação da medula óssea e do tecido ósseo circundante devido à infecção. Osteoporose: redução de massa óssea sem alteração da composição do osso, podendo levar a fraturas patológicas. 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Pancreatite: inflamação do pâncreas. Parestesia: alteração na sensibilidade de determinado local. Periósteo: membrana fibrosa que envolve a superfície externa dos ossos. Pielonefrite: infecção das vias urinárias superiores. Prostatite: inflamação das próstatas. Psoríase: doença inflamatória da pele, benigna e de caráter crônico. Sacroileíte: inflamação da articulação sacroiíaca. Sedentarismo: inatividade física. Síndrome de Grizel: subluxaçäo rotatória da articulaçäo atlantoaxial. Sistema nervoso central: conjunto do encéfalo e da medula espinhal dos vertebrados. Sistema tegumentar: pele, hipoderme e anexos cutâneos. Spina bífida: malformação congênita provocada por um fechamento incompleto do tubo neural embrionário. Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch, cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis. Vísceras: órgãos internos do corpo que contêm espaços que podem servir para digestão, respiração, armazenamento de excretas ousecreções. 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 4. Bibliografia consultada 1. ANTÔNIO, SF. Abordagem diagnóstica e terapêutica das dores lombares. Rev. bras. med, n.59 v.6 p.449-61, 2002. 2. CECIN, HA et al. 1º Consenso brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia: comitê de coluna vertebral. 60p. São Paulo, 2000. 3. COSTA. C. Semiologia da dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.damedpel.com). Acesso em: dez. 2009. 4. FORTES, FSG, SOUZA, CGGT, BARROS, TEP. Lombalgia: magnitude do problema. Acta ortop. bras. n.8 v.1 p.47-51, 2000. 5. FREIRE, M. Lombalgia e lombociatalgia. In: NATOUR, J. Coluna vertebral: conhecimentos básicos. São Paulo: editora etecetera, 2004. 6. FREUDENRICH, C. Como funciona a dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.saude.hsw.uol.com.br/dor2.htm). Acesso em: dez. 2009. 7. GUYTON, AC, HALL, JE. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 11ed. 8. ITC. Instituto de tratamento da coluna vertebral. Obtido via internet. Disponível em (www.herniadedisco.com.br/doencas-da-coluna/hernia-de-disco). Acesso em: dez. 2009. 9. KNOPLICH, J. Enfermidades da coluna vertebral. São Paulo: panamed,1982. 10. LHAMBY, J. Cirurgia de coluna minimamente invasiva Obtido via internet. Disponível em: (www.drjuliano.com.br). Acesso em: dez. 2009. 11. LEAL, JS. Afecções dolorosas da coluna vertebral. Obtido via internet. Disponível em: (www.portalvertebra.com.br/Vertebra/downloads/arquivo04.pdf). Acesso em: dez. 2009. 12. MEIRELLES, ES. Como diagnosticar e tratar as lombalgias. Rev Bras Med. 2000. n.57 v10. p.1089-102. 13. MSD. Dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.msd- brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec6_61.htm). Acesso em: dez. 2009 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 14. OLIVEIRA. LF. Atualização em mecanismos e fisiopatologia da dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.simposio- dolor.com.ar/contenidos/archivos/sdc001p.pdf). Acesso em: dez. 2009. 15. PRO TRAUMA. Discopatias. Obtido via internet. Disponível em: (www.clinicaprotrauma.com.br/discopatia1.htm). Acesso em: Jan. 2010. 16. SENA, R. Hérnia de disco lombar. Obtido via internet. Disponível em: (www.fisioricardosena.blogspot.com). Acesso em: dez. 2009. 17. STANFORD. Mechanoreceptors of hairy skin. Obtido via internet. Disponível em: (www.bdml.stanford.edu). Acesso em: dez. 2009. 18. SILVEIRA JR, SAD. Liga da dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.fameca.br/dor/aulas/fisiopatologiadador.ppt). Acesso em: dez. 2009. 19. STRONG, MI. Lombalgias crônicas em trabalhadores de saúde: a experiência da escola de coluna do Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Tese [Doutorado em Saúde Pública]. Universidade de São Paulo. 194p. São Paulo, 2002. 20. THOMPSON, D. Medidas de eficácia terapêutica nas desordens da coluna lombar. Obtido via internet. Disponível em: (www.terapiamanual.com.br). Acesso em dez. 2009. 21. VALIATI, MLS. Ergonomização na construção civil: constrangimentos posturais e problemas na segurança do trabalho. [Tese de mestrado em Design]. Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC) - Rio de Janeiro, 2001. -----------FIM DO MÓDULO II ----------- Curso de Fisioterapia nas Lombalgias MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Módulo III Avaliação físico-funcional da coluna lombar SUMÁRIO 1. Avaliação físico-funcional da coluna lombar ............................................... 04 1.1 Identificação ............................................................................................ 04 1.2 Anamnese ................................................................................................ 04 1.1.1 História profissional e de hábitos de vida .................................. 05 1.1.2 História clínica pregressa ............................................................ 05 1.2.3 História clínica atual ..................................................................... 06 1.3 Exame físico ............................................................................................ 09 1.3.1 Inspeção ........................................................................................ 09 1.3.2 Palpação ........................................................................................ 10 1.3.3 Avaliação movimentação da coluna lombar .............................. 11 1.3.3.1 Avaliação da flexibilidade geral da coluna lombar ......... 11 1.3.3.2 Avaliação da mobilidade ativa da coluna lombar .......... 12 1.3.3.3 Goniometria ...................................................................... 12 1.3.4 Testes de força muscular ............................................................ 15 1.3.5 Avaliação da sensibilidade .......................................................... 18 1.3.6 Teste de reflexos .......................................................................... 19 1.3.7 Testes especiais ........................................................................... 20 1.3.7.1 Teste de Schober ............................................................... 20 1.3.7.2 Sinal de Lasegue ............................................................... 21 1.3.7.3 Sinal de Bonnet ................................................................. 21 1.4 Exames complementares ....................................................................... 22 1.4.1 Exames laboratoriais ................................................................... 22 1.4.2 Exame radiológico ........................................................................ 22 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.4.3 Tomografia computadorizada e ressonância magnética .......... 23 1.4.4 Estudos eletrodiagnósticos ........................................................ 24 1.4.5 Outros exames ............................................................................. 24 1.5 Objetivos e conduta terapêutica ............................................................ 24 2. Protocolo de avaliação físico-funcional da coluna lombar ......................... 25 3. Glossário ......................................................................................................... 29 4. Bibliografia consultada .................................................................................. 31 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1. Avaliação físico-funcional da coluna lombar Uma avaliação físico-funcional minuciosa e bem conduzida é parte fundamental para que o tratamento da dor lombar seja efetivo. É nessemomento que o profissional pode procurar dados que auxiliem o diagnostico diferencial dos tipos de lombalgias. O diagnóstico da dor lombar requer uma história clínica e um exame físico detalhados, de modo a permitir a identificação dos possíveis fatores causais do sintoma, excluir doenças mais sérias e obter maiores informações da disfunção apresentada (Cecin, 2000). Grande parte dos fatores envolvidos na causa da dor lombar não é grave, porém a lombalgia pode resultar em importante incapacidade funcional. O examinador deve ter em mente que a dor lombar pode ser também resultado de uma doença neoplásica ou infecciosa, mesmo que raramente. Um diagnóstico equivocado, nessa situação, pode trazer conseqüências desastrosas (Freire, 2004). A avaliação é composta pelos seguintes itens: identificação do paciente, anamnese, exame físico, objetivos e conduta proposta. 1.1 Identificação Essa etapa inicial consiste na coleta dos dados de identificação do paciente. Nome, idade, sexo, endereço, telefone para contato, estado civil, profissão. Esses dados, além de servirem para posterior contato com o paciente, também fornecem indícios de possíveis fatores de risco para dores lombares, como o tipo de atividade laboral exercida (Salvador, 2005). 1.2 Anamnese A anamnese é a parte mais importante da avaliação. Através da história coletada neste momento, obtêm-se dados que facilitarão o diagnóstico e a realização do exame físico. Devido às múltiplas causas de lombalgias, torna-se necessário uma anamnese detalhada do paciente com dor na coluna lombar (Meirelles, 2000). 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A anamnese pode ser estruturada em tópicos: história profissional e de hábitos de vida, história clinica pregressa e história clínica atual. 1.2.1 História profissional e de hábitos de vida A história profissional e os hábitos de vida podem revelar fatores de risco importantes, tais como trabalhos com carga pesada, atividades físicas intensas ou práticas esportivas violentas. Também é importante colher informações sobre existência de litígios ou compensações trabalhistas. Questionar em relação aos hábitos de tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ou medicações (Meirelles, 2000). 1.2.2 História clínica pregressa Na história clínica pregressa deve-se explorar sobre a presença de alterações ou disfunções de outros órgãos e sistemas que possam estar relacionados com o desencadeamento da dor lombar. Existem sintomas como a conjuntivite e a uretrite que em conjunto e associados à dor lombar podem indicar a presença de patologias como a síndrome de Reiter (Freire, 2004). O interrogatório sobre antecedentes familiares também é importante, porqe pode revelar tendências ao desenvolvimento de doenças geneticamente transmitidas, como a espondilite anquilosante, por exemplo (Meirelles, 2000). O perfil psicológico do paciente deve ser conhecido, em razão da importância dos fatores neurológicos centrais e psíquicos na origem e modulação das lombalgias. A dor miofascial dos músculos da coluna lombar pode indicar a presença de fibromialgia ou síndromes miofasciais e pontos de hipertonia nos músculos glúteo médio, quadrado lombar e piriforme. É freqüente a presença de fadiga crônica, distúrbios do sono e transtornos do humor como ansiedade ou depressão nas dores miofasciais generalizadas ou localizadas (Meirelles, 2000). 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.2.3 História clínica atual Na história clínica atual é importante determinar a gravidade do sintoma e de sua causa (Meirelles, 2000). São questões importantes (Freire, 2004): Início da dor: quando os sintomas aparecem e qual o fator que precipitou o seu aparecimento. Intensidade da dor: a intensidade dolorosa pode ser avaliada de forma subjetiva através de vários métodos incluindo questionários e escalas padronizadas. Um dos métodos mais utilizados é a escala visual analógica da dor (EVA). Esta escala é composta por uma linha reta, com extremidades significando de um lado, ausência de dor, do lado oposto, a maior intensidade de dor já sentida pelo paciente. Solicita-se ao paciente que assinale o grau da intensidade de sua dor na escala (figura 01) Figura 01 - Escala analógico-visual da dor Fonte: Gomes et al, 2009. A dor leve está situada entre 0 e 3, a dor moderada entre 4 e 7 e a dor intensa entre 8 e 10 (Costa, 2009). 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Características da dor: existem dez questionamentos importantes a serem realizados (Decálogo da dor) (Costa, 2009): Localização da dor Irradiação Intensidade Caráter Duração dos sintomas Evolução e freqüência dos episódios dolorosos Relação com funções fisiológicas Sinais e sintomas concomitantes Fatores de alivio e agravamento Impacto dos sintomas sobre as atividades do dia-a-dia. Traumas anteriores: houve alguma lesão traumática e se houve qual o mecanismo da lesão e quando ocorreu. Tratamentos prévios e seus efeitos: uso de analgésicos, narcóticos esteróides, antiinflamatórios não hormonais e relaxantes musculares. Intervenção fisioterapêutica (cinesioterapia, massoterapia, eletroterapia, crioterapia, termoterapia), intervenções cirúrgicas, diagnósticos passados e resultados. Em certas patologias, as dores possuem características peculiares. O quadro I resume algumas delas (Meirelles, 2000) 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Quadro I – Características da dor lombar em patologias específicas Patologia Características da dor Espondilite anquilosante Início insidioso Caráter crônico (maior que três meses) Rigidez dorsolombar matinal Alívio com exercício físico. Disfunções ósseas ou do periósteo Dor com distribuição local Disfunção mecânica Alívio com o repouso Agravamento com a movimentação. Ciáticas verdadeiras (causadas por hérnias discais ou por neuropatias compressivas) Dor irradiada unilateral para a perna Distribuição radicular precisa Podendo atingir até a planta do pé Pseudociáticas (com origem nos compartimentos médio ou posterior, como na estenose do canal vertebral) São em geral bilaterais Pode ocorrer sensação de peso Pode ocorrer parestesias (formigamento) Pode irradiar até os joelhos ou panturrilha Dor melhora com o repouso Dor piora com ortostatismo e deambulação Lesões ligamentares e de articulações sinoviais Dor com distribuição local Dor segmentar referida Doenças gastrointestinais e gênito-urinárias Dor em cólica Ciclos regulares ou irregulares na intensidade Não se relaciona com a posição do corpo Não alivia com a movimentação ou repouso Doenças neoplásicas ou infecciosas Dor em repouso Dor à noite, acordando o paciente Presença de febre Emagrecimento significativo não justificável Doença neoplásica presente em outros locais Imunossupressão ou infecções preexistentes Síndrome da cauda eqüina Incapacidade de esvaziar totalmente a bexiga Incontinência intestinal Anestesia em sela Fonte: adaptado de Meirelles, 2000.9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3 Exame físico O exame físico da coluna lombar inclui: inspeção (estática e dinâmica), palpação, avaliação da movimentação da coluna lombar, testes de força muscular, testes de sensibilidade e aplicação de testes especiais. 1.3.1 Inspeção Na inspeção estática, com o paciente em posição ortostática deve-se inspecionar o alinhamento da coluna vertebral no plano ântero-posterior e lateral para detecção de possíveis cifoses, lordoses ou escolioses, que podem acentuar-se com a flexão anterior da coluna. Observar se o paciente está adotando um posicionamento antálgico (figura 02) (Meirelles, 2000). Figura 02 – Vista posterior de um indivíduo com postura normal (à esquerda) e em postura antálgica (à direita) Fonte: Volpon, 1996. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, verificar se há tumorações ou derrames articulares localizados ou possíveis alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas. Observar a posição normal de função da articulação e se há deformidades (Freire, 2004). Verificar a presença de alterações cutâneas que podem estar relacionadas com malformações ou doenças da coluna vertebral. Tufos pilosos na região lombar podem indicar spina bífida. Manchas “café com leite” ou nódulos subcutâneos podem estar presentes na neurofibromatose (Meirelles, 2000). Na inspeção dinâmica, observa-se a marcha e a movimentação ativa da coluna lombar. A marcha pode ser claudicante ou pode revelar déficit motor, manifestado pela incapacidade de deambular na ponta dos pés ou com os calcanhares. A inspeção da marcha pode demonstrar assimetria de comprimento de membros inferiores (Meirelles, 2000). 1.3.2 Palpação Devem ser pesquisados pontos sensíveis à palpação e à percussão da região lombar e abdominal. Dor e alargamento interespinhoso vertebral sugerem fratura ou instabilidade com lesão ligamentar. Um degrau entre os processos espinhosos sugere espondilolistese. Devem ainda ser palpadas a musculatura paravertebral, para pesquisa de espasmo e dor localizada, a área sobre o nervo ciático, a articulação sacroilíaca e o músculo piriforme (Meirelles, 2000). A dor desencadeada pela palpação do nervo ciático é freqüente na hérnia de disco lombar. A inflamação e o espasmo do músculo piriforme podem também produzir uma dor tipo ciática. A palpação abdominal é realizada para identificar a presença de massas, visceromegalias e dilatação da aorta abdominal que podem desencadear dores lombares (Meirelles, 2000). 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.3 Avaliação movimentação da coluna lombar 1.3.3.1 Avaliação da flexibilidade geral da coluna lombar A avaliação da flexibilidade permite identificar grupos musculares com déficit de flexibilidade, além de possibilitar correlacionar dores músculo-articulares e encurtamento muscular. Entre os testes de flexibilidade mais utilizados para verificar a mobilidade da coluna lombar estão o flexiteste e o teste de sentar e alcançar (Alter, 1999). O flexiteste consiste em medir a mobilidade máxima de 20 movimentos corporais, sem aquecimento prévio. Cada movimento é medido em uma escala de zero a quatro, em um total de cinco níveis de flexibilidade. O profissional que está realizando o teste, força o movimento nas articulações do paciente até o ponto máximo de amplitude, detectado pela à resistência mecânica ao prosseguimento da execução ou pelo relato de desconforto. Vários movimentos são avaliados dentre eles: a flexão, extensão, abdução e adução do quadril e a flexão, extensão e flexão lateral do tronco (Fernandes, 1999). O teste de sentar-e-alcançar, proposto por Wells que fornece um indicativo da flexibilidade da articulação coxo-femoral. Utiliza-se uma caixa de madeira com medida padronizada sendo que na parte superior, onde se localiza a escala, há um prolongamento de 26 cm e o 23 cm da escala coincide com o ponto onde o avaliado toca a planta dos pés. O avaliado senta com os joelhos estendidos, tocando os pés descalços na caixa sob a escala, em seguida posiciona as mãos uma sobre a outra na escala, com os cotovelos estendidos, e executa uma flexão do tronco à frente, registrando-se o ponto máximo, em centímetros, atingido pelas mãos (figura 03) (Alter, 1999). Figura 03 – Teste de sentar e alcançar Fonte: AVALIAÇÃO FÍSICA ON LINE, 2009. 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.3.2 Avaliação da mobilidade ativa da coluna lombar Importante para determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica. Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações (Freire, 2004). Deve ser observada a amplitude da mobilidade da coluna em flexão anterior, extensão e inclinações laterais à esquerda e à direita. Verificar em que momento do movimento ocorre dor, se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor, a quantidade de restrição existente, o padrão, o ritmo e a qualidade do movimento e a movimentação das articulações associadas (Freire, 2004). 1.3.3.3 Goniometria Técnica de avaliação mais usada na prática da fisioterapia. É um instrumento de diagnóstico funcional, capaz de medir de forma objetiva amplitudes articulares através da utilização do goniômetro. O goniômetro (figura 04) é um instrumento de avaliação que pode ser utilizado em quase todas as articulações. Assemelha-se a um transferidor, com dois braços longos e um eixo, que deve estar alinhado com o eixo longitudinal dos seguimentos adjacentes à articulação (Hoppenfeld, 1987). Figura 04 – Goniômetro universal Fonte: BSCIENTIFIC, 2010. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A medida e o registro das amplitudes articulares devem obedecer a certos preceitos de forma a minimizar possíveis erros: é fundamental conhecer os valores de referência considerados normais para cada movimento articular. O comparativo com o lado contralateral do indivíduo também é um dado importante para comparação (Hoppenfeld, 1987). Outras considerações importantes: explicar ao indivíduo o que vai ser executado e de que maneira; posicionar o indivíduo corretamente; os pontos de referências anatômicas devem ser deixados descobertos; a posição inicial do seguimento a ser avaliado deve ser a posição zero que é normalmente a posição de extensão; se existir dor na posição de partida, esta pode ser alterada e o teste deve ser executado na posição de maior conforto para o indivíduo; o movimento deve ser executado lentamente para permitir observar a resposta do indivíduo a sinais de dor ou desconforto; deve ser realizada a estabilização de segmentos adjacentes, para evitar compensações (Hoppenfeld, 1987). Para a avaliação do movimento de flexão da coluna lombar solicita-se ao paciente que flexione o tronco evitando a flexão dos joelhos (figura 05). A amplitude de movimento normalpara este movimento vai de 0° a 90° (Hoppenfeld, 1987). Figura 05 – Goniometria do movimento de flexão lombar Fonte: João, 2009. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Para a avaliação do movimento de extensão da coluna lombar solicita-se ao paciente que estenda o tronco evitando a hiperextensão dos joelhos (figura 06). A amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 35° (Hoppenfeld, 1987). Figura 06 – Goniometria do movimento de extensão lombar Fonte: João, 2009. Para a avaliação do movimento de inclinação lateral da coluna lombar solicita- se ao paciente que flexione o tronco para um lado e posteriormente para o outro, evitando a flexão, extensão e rotação de tronco e a inclinação lateral da pelve (figura 07). A amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 40° (Hoppenfeld, 1987). Figura 07 – Goniometria do movimento de inclinação lateral lombar Fonte: João, 2009. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.4 Testes de força muscular Os testes de força muscular são destinados a avaliar a capacidade do músculo em desenvolver tensão contra uma resistência. Alguns fatores anatômicos devem ser controlados durante a realização do teste, como o posicionamento do paciente e a estabilização dos segmentos a serem avaliados. É importante também que o mesmo terapeuta realize as avaliações e reavaliações para evitar diferenças na aplicação de forças. Algumas etapas devem ser seguidas neste teste (Reese, 2000): Deve-se explicar sua finalidade ao paciente e, em seguida, posicioná-lo. Estabiliza-se o segmento articular proximal e instrui-se o paciente a cerca do movimento a ser realizado, realizando-o passivamente. Após, recoloca-se o segmento na posição inicial, palpa-se o músculo que está sendo testado e mantém-se a estabilização do segmento articular distal. Solicita-se ao paciente que realize ativamente o movimento. Os resultados do teste se baseiam em uma escala de cinco graus para classificar o grau de força muscular obtida. O quadro II apresenta a escala de graduação da força muscular (Reese, 2000): Quadro II – Escala de graduação da força muscular Grau Descrição 00 Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação 01 Ligeira contração, nenhum movimento 02 Movimento através da amplitude completa na posição sem gravidade 03 Movimento através da amplitude completa contra a gravidade 04 Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada 05 Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima Fonte: adaptada de Reese, 2000. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Não existem provas específicas para determinar a força muscular de cada raiz nervosa da coluna lombar. Os músculos examinados são geralmente o íliopsoas (T12,L1,L2,L3), o músculo quadríceps (L2,L3,L4) e o grupo dos adutores (L2,L3,L4). A partir de L5 as inervações não são de músculos específicos o que torna as provas musculares pouco fidedignas. Os testes de sensibilidade são mais efetivos para avaliação do comprometimento das raízes nervosas de L5 e S1. O músculo íliopsoas é o principal flexor da coxa. Para examinar este músculo, o paciente deve estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes (figura 08). O examinador fixa a pelve do paciente, colocando a mão sob a crísta ilíaca e solicitando-lhe que levante a coxa acima da borda da mesa. Depois, o examinador coloca a outra mão sob a porção femoral distal do joelho do paciente, solicitando-lhe que levante mais a coxa, enquanto ele procura opor resistência a este movimento. Deve-se determinar a maior resistência que o paciente é capaz de vencer. Em seguida, repete-se o exame em relação ao músculo íliopsoas e compara-se a força muscular dos dois lados (Hoppenfeld, 1987). Figura 08 – Teste de força muscular do iliopsoas Fonte: CEAH, 2010. 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Para realizar o exame de força muscular do quadríceps o examinador fixa a coxa do paciente, colocando uma das mãos imediatamente acima do joelho. Solicita-se ao paciente que estenda o joelho, enquanto o examinador lhe oferece resistência logo acima do tornozelo (figura 09) (Hoppenfeld, 1987). Figura 09 – Teste de força muscular do quadríceps Fonte: CEAH, 2010. Para testar os adutores da coxa o paciente assume o decúbito lateral e o examinador lhe pede que afaste as pernas colocando as mãos sob as faces internas do joelho e pedindo-lhe que uma as pernas contra a resistência das mãos. O examinador determina a resistência que o paciente é capaz de vencer (figura 10) (Hoppenfeld, 1987). Figura 10 – Teste de força muscular dos adutores de coxa Fonte: CEAH, 2010. 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.5 Avaliação da sensibilidade A avaliação da sensibilidade deve ser feita pela pesquisa da sensação tátil nos dermátomos correspondentes a cada nível neurológico. Deve-se avaliar os níveis neurológicos de T12, L1, L2, L3, L4, L5 e S1, segundo o mapa de dermátomos da região lombar e sacral (figura 11). Figura 11 – Mapa de dermátomos da região lombar e sacral Fonte: adaptado de Damini, 2009 Para realizar esse teste, utiliza-se um instrumento denominado estesiômetro (figura 12). Figura 12 – Estesiômetro Fonte: Futura saúde, 2010. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O estesiômetro é um instrumento composto por sete monofilamentos de cores e espessuras diferentes que são aplicados em todos os pontos dos dermátomos a serem testados, iniciando-se pelo monofilamento de espessura mais fina (verde). Nos pontos em que o paciente não sente o filamento verde, prossegue-se a avaliação passando para o filamento azul e assim sucessivamente. O filamento deve ser aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve encostar na pele do paciente, para não produzir estímulo extra. Registrar a resposta na folha de avaliação colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento (Lehman, 1997) 1.3.6 Teste de reflexos São pesquisados os reflexos profundos e superficiais (Leal, 2009): Profundos: nos membros inferiores são testados os reflexos patelar e aquileu. O reflexo patelar é pesquisado por meio da percussão do tendão patelar. É mediado principalmente pela quarta raiz lombar (L4). O reflexo aquileu é pesquisado pela percussão do tendão de Aquiles (tricipital) e é mediado pela raiz S1. Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes. Superficiais: são testados os reflexos cutâneo abdominal e cremastérico. O reflexo cutâneo abdominal é pesquisado pelo estímulo dos quadrantes do abdômen com um objeto pontiagudo. A resposta normal é a contração abdominal com desvio da cicatriz umbilical parao lado estimulado. A ausência bilateral do reflexo indica lesão do neurônio motor superior, e a ausência unilateral, lesão do neurônio motor inferior de T7 a L2. O reflexo cremastérico (T12 e L1) é pesquisado pelo estímulo da pele da região superior e medial da coxa em homens. A resposta normal é a elevação unilateral do testículo. Está ausente nas lesões do neurônio motor superior ou do cone medular. Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.7 Testes especiais Auxiliam do diagnóstico diferencial dos tipos de lombalgia, sendo úteis para determinar a presença de compressões ou de patologias adjacentes. Os principais testes especiais aplicados em casos de lombalgia são: Teste de Schober, Sinal de Lasegue e o Sinal de Bonnet (Hoppenfeld, 1987). 1.3.7.1 Teste de Schober Auxilia na identificação dos pacientes que apresentam limitação verdadeira da coluna lombar. É especialmente útil no acompanhamento das doenças que evoluem com limitação progressiva da mobilidade da coluna vertebral. A manobra consiste em observar a variação da distância entre dois pontos marcados na coluna lombar entre a posição neutra e a flexão anterior máxima do tronco. Marca-se um ponto sobre a linha mediana da coluna vertebral no nível das espinhas ilíacas póstero-superiores. Dez centímetros acima e cinco abaixo do primeiro ponto marcam-se mais dois pontos. Se a variação da distância entre o ponto proximal e o distal for inferior a 6 centímetros, o teste é considerado positivo, o que indica limitação da amplitude da flexão anterior da coluna lombossacra (figura 13) (Hoppenfeld, 1987). Figura 13 – Teste de Schober Fonte: Daminiani, 2009 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.3.7.2 Teste da elevação do membro inferior estendido (Sinal de Lasegue) Objetiva avaliar tensão radicular lombar, mas pode fornecer também informações com relação às articulações coxofemoral, sacroilíaca e lombossacra. A manobra consiste na elevação passiva da perna estendida. O paciente pode referir dor no membro inferior, no quadril ou na coluna lombossacra. A dor irradiada para o membro inferior que aparece pode significar irritação radicular lombar. Na radiculopatia de L5 ou S1 este teste reproduz a dor no membro inferior com graus variados de elevação do membro (figura 14) (Hoppenfeld, 1987). Figura 14 – Sinal de Lasegue Fonte: Damiani, 2009 Fonte: Monterumici, 2010 1.3.7.3 Sinal de Bonnet O sinal de Bonnet é a dor irradiada para o membro inferior devido à irritação do nervo ciático causada pelo músculo piriforme. Esse músculo inflamado ou tenso pode produzir ciatalgia. Todo paciente com dor ciática deve ser submetido a este teste para diagnóstico diferencial. A manobra consiste na realização da rotação medial do quadril com o joelho fletido a 90º com o paciente em decúbito dorsal. A resposta positiva é o aparecimento de dor irradiada para o membro inferior. Essa manobra não distende o nervo ciático, mas torna ativa a compressão ou a irritação pelo músculo piriforme. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.4 Exames complementares 1.4.1 Exames laboratoriais Os exames de laboratório que podem auxiliar no diagnóstico diferencial das algias vertebrais são hemograma completo e proteína C reativa (infecciosas), hemossedimentação, alfa-1-glicoproteína ácida, proteína C reativa (inflamatórias), dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (metabólicas), eletroforese de proteínas (mieloma múltiplo) e urina tipo I (viscerais) (Leal, 2009). 1.4.2 Exame radiológico As radiografias da coluna (figura 15) não são absolutamente necessárias na avaliação inicial da lombalgia, porém passam a ser importantes quando: há persistência dos sintomas por mais de quatro semanas, história de trauma, idade superior a 50 anos e existência de sinais de alerta (dor noturna, febre, emagrecimento significativo não justificável, história de doença neoplásica, imunossupressão, história de infecção urinária ou uso de drogas) (Leal, 2009). Figura 15 – Imagem de radiografia da coluna lombar apresentando osteófitos Fonte: PEP, 2010. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As imagens podem revelar fraturas, doenças sistêmicas, deformidades, tumores ou infecção. Quando o exame radiológico for negativo e estiverem presentes os sinais de alerta, outros exames, como a cintilografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são recomendados (Leal, 2009). 1.4.3 Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) São exames úteis para a confirmação de vários diagnósticos clínicos e hoje são quase imprescindíveis para a orientação do tratamento cirúrgico. A tomografia tem grande utilidade na avaliação das lesões envolvendo as estruturas ósseas como tumores ósseos, estenose do canal lombar e alterações ósseas degenerativas. A ressonância magnética (figura 16) permite uma avaliação em detalhes das partes moles da coluna vertebral e tem também bom desempenho na avaliação das estruturas ósseas. Associada ao exame clínico apresenta boa acuidade no diagnóstico de alterações discais, tumores, infecções e outras alterações degenerativas como estenoses e cistos sinoviais (Leal, 2009). Figura 16 – Imagem de ressonância magnética da coluna lombar apresentando hérnia discal Fonte: PEP, 2010. 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1.4.4 Estudos eletrodiagnósticos Os exames eletrodiagnósticos, na avaliação da lombalgia ou da lombociatalgia, objetivam identificar principalmente disfunções da condução nervosa das raízes que compõem o plexo lombossacro. Incluem a eletroneuromiografia por agulha, estudos de velocidade de condução nervosa, estudos de reflexo H e estudos de potencial evocado sômato-sensoriais. Esses exames são úteis para documentar uma radiculopatia, fornecendo dados como localização, tempo de evolução e gravidade, detectar envolvimento medular, bexiga neurogênica e monitorizar a evolução de uma lesão neurológica, porém não identificam as possíveis causas das compressões detectadas (tumor, disco, osteófitos) (Leal, 2009). 1.4.5 Outros exames A cintilografia óssea pode ser útil na detecção de osteomielite, tumores e lesões ósseas ocultas. O exame consiste na injeção venosa de radioisótopos que são captados em áreas que apresentam maior atividade osteometabólica. O radioisótopo mais utilizado é o tecnécio. O exame mostra boa sensibilidade para detectar doenças que resultam em aumento da atividade óssea, porém tem pouca especificidade para o tipo de causa. A discografia provocativa tem sido utilizada como um método valioso para o diagnóstico da lombalgia discogênica. O exame consiste na injeção de contraste radiológico no interior do disco. Antes do aparecimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, esse exame era utilizado como um método de imagem para o diagnóstico das lesões discais (fissuras do ânulo fibroso, hérnia de disco). A densitometriaóssea é um método não invasivo e preciso de medida da massa óssea através da avaliação do seu conteúdo mineral, sendo útil no diagnóstico precoce das algias vertebrais metabólicas associadas à osteoporose e à osteomalácia. 1.5 Objetivos e conduta terapêutica Ao final da avaliação, devem ser traçados os objetivos e determinada à conduta da intervenção fisioterapêutica imediata e tardia. 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2. Protocolo de avaliação físico-funcional da coluna lombar 1. Identificação Nome: __________________________________________________________________ Idade: __________________________________________Sexo:____________________ Endereço: _______________________________________Telefone: ________________ Profissão:________________________________________Estado civil:______________ 2. Anamnese História profissional Horas trabalhadas por dia: __________________________________________________ Posição predominante de trabalho: ___________________________________________ Realiza trabalhos domésticos ( ) Sim. Quais:____________________________ ( ) Não Realiza atividades repetitivas ( ) Sim. Quais:____________________________ ( ) Não No trabalho, está submetido a vibrações mecânicas ( ) Sim. Tempo: __________( ) Não Está/esteve em licença de trabalho ( ) Sim. Tempo: _______________________( ) Não Litígios trabalhistas: _______________________________________________________ Hábitos de vida Realiza atividade física regular ( ) Sim. Quais:___________________________ ( ) Não É tabagista ( ) Sim. Nº cigarros/dia ___________________________________ ( ) Não Ingere bebidas alcoólicas diariamente ( ) Sim. Quantidade:________________ ( ) Não Utiliza drogas ( ) Sim. Quais:________________________________________ ( ) Não Medicamentos em uso: ____________________________________________________ História clínica pregressa Antecedentes familiares: ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Doenças endócrino-metabólicas que apresenta__________________________________ ________________________________________________________________________ Qualidade do sono: ________________________________________________________ 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Qualidade de vida em geral: _________________________________________________ História clínica atual Localização da dor_________________________________________________________ Irradiação________________________________________________________________ Intensidade______________________________________________________________ Caráter__________________________________________________________________ Duração dos sintomas _____________________________________________________ Evolução e freqüência dos episódios dolorosos__________________________________ Relação com funções fisiológicas_____________________________________________ Sinais e sintomas concomitantes______________________________________________ Fatores de alivio e agravamento ______________________________________________ Impacto dos sintomas sobre as atividades do dia-a-dia ____________________________ Traumas anteriores: _______________________________________________________ Tratamentos prévios: ______________________________________________________ Escala da dor 3. Exame físico Inspeção ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Palpação ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores ________________________________________________________________________ 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Avaliação da flexibilidade geral ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Avaliação da mobilidade ativa Movimentos Características Flexão ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor Extensão ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor Inclinação lateral à direita ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor Inclinação lateral à esquerda ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor Goniometria Movimentos Amplitudes alcançadas Amplitudes normais Flexão 90º Extensão 35º Inclinação lateral à direita 40º Inclinação lateral à esquerda 40º Força muscular Músculos Grau de força alcançado Iliopsoas Quadríceps Adutores de coxa Teste de sensibilidade Dermátomo testado Cor de monofilamento sentido T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Reflexos superficiais e profundos Reflexo testado Resposta Patelar ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Aquileu ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Cutâneo superficial ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Cremastérico ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Testes especiais Teste de Schober _________________________________________________________ Sinal de Lasegue__________________________________________________________ Sinal de Bonnet ___________________________________________________________ Exames complementares ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Objetivos do tratamento ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Conduta terapêutica ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fisioterapeuta responsável pela avaliação______________________________________ Reavaliações ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 3. Glossário Anestesia: termo utilizado para designar uma técnica que promove abolição da sensibilidade e capacidade motora de um segmento específico (anestesia local) ou inconsciênciatotal (anestesia geral). Cálcio: mineral que possui funções importantes como atuar na formação estrutural dos ossos e dos dentes. Cifose: vulgarmente chamada de corcundez é definida como um aumento anormal da concavidade anterior da coluna vertebral, sendo as causas mais importantes dessa deformidade, a má postura e o condicionamento físico insuficiente. Deambulação: ato de caminhar. Escoliose: desvio da coluna vertebral para a esquerda ou direita, resultando em um formato de "S". É um desvio da coluna no plano frontal acompanhado de uma rotação e de uma gibosidade (corresponde a uma latero-flexão vertebral). Fósforo: elemento de origem mineral que se encontra amplamente difundido pelos alimentos sejam eles de origem animal ou de origem vegetal. Hemossedimentação: velocidade em que os eritrócitos precipitam em um período de uma hora. Imunossupressão: supressão artificial da resposta imunológica, geralmente com a utilização de drogas, para que o corpo não rejeite um transplante. As drogas mais utilizadas como imunossupressores incluem a predinisona, azatioprina e ciclosporina. Litígios: pendências pertinentes a uma ação. 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Lordose: termo anatômico usado para designar as curvaturas lombar e cervical normais da coluna vertebral. Ortostatismo: posição de pé. Osteomalácia: defeito na mineralização do osso que se apresenta com osteopenia, dor óssea e pseudo fraturas. Proteínas: grande molécula composta de uma ou mais cadeias de aminoácidos dispostas em uma ordem específica, determinada pela seqüência base dos nucleotídeos no código de DNA da proteína. As proteínas são necessárias para a estrutura, função e regulação das células, dos tecidos e dos órgãos do corpo. Cada proteína tem uma função única. São componentes essenciais para os músculos, pele, ossos e para o corpo como um todo. A proteína é um dos três tipos de nutrientes usados como fontes de energia pelo corpo. Radioisótopo: forma radioativa de um elemento químico. Síndrome de Reiter: síndrome definida por uma tríade de artrite, uretrite ou cervicite não gonocócica e conjuntivite. Tabagismo: ato de fumar tabaco. Tecnécio: elemento químico utilizado em medicina diagnóstica. Testículo: gônada sexual masculina dos animais sexuados que produz as células de fecundação chamadas de espermatozóides. Visceromegalias: dilatação dos órgãos internos do abdome. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 4. Bibliografia consultada 1. ALTER, MJ. Ciência da flexibilidade. São Paulo: Artmed, 1999. 2ed. 2. AVALIAÇÃO FÍSICA ON LINE. Flexibilidade. Obtido via internet. Disponível em: (www.avaliacaofisica.com.br/si/site/021501) Acesso em: dez. 2009. 3. BSCIENTIFIC. Goniômetro. Obtido via internet. Disponível em: (www.3bscientific.es/goniometros-e-inclinometros). Acesso em: jan. 2010. 4. CEAH. Centro de estudos avançados em hemiplegia. Obtido via internet. Disponível em: (www.ceah-uepb.blogspot.com/2009/03/teste-de-oxford-para- avaliacao-da-forca.html). Acesso em: Jan. 2010. 5. CECIN, HA et al. 1º Consenso brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia: comitê de coluna vertebral. 60p. São Paulo, 2000. 6. COSTA. C. Semiologia da dor. Obtido via internet. Disponível em: (www.damedpel.com). Acesso em: dez. 2009. 7. DAMIANI, D. Funções sensitivas. Obtido via internet. Disponível em: (www.sistemanervoso.com). Acesso em: dez. 2009. 8. FARINATTI, PTV. MONTEIRO, WD. Fisiologia e avaliação funcional. SP: Sprint, 1999. 9. FERNANDES, FJ. Avaliação física. Ribeirão Preto: Vermelinho, 1998. 10. FREIRE, M. Lombalgia e lombociatalgia. In: NATOUR, J. Coluna vertebral: conhecimentos básicos. São Paulo: editora etecetera, 2004. 11. FUTURA SAÚDE. Estesiômetro. Obtido via internet. Disponível em: (www.futurasaude.com.br/produto/estesiometro/2514.aspx). Acesso em: jan. 2010). 12. GOMES, RT, SILVA, JF, PEDRAS, RBN, MELO, JR. Dor: o quinto sinal vital. Obtido via internet. Disponível em: (www.praticahospitalar.com.br). Acesso em: dez. 2009. 13. HALL, SJ. Biomecânica básica. RJ: Guanabara Koogan, 2000. 3ed. 14. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. RJ: Atheneu, 1987. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 15. JOÃO, SMA. Laboratório de biomecânica do movimento e postura humana. Fisioterapia - FMUSP. Biomecânica on line: articulações. Obtido via internet. Disponível em: (www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline) Acesso em: dez. 2009. 16. KENDALL, FP, MCCREARY, EK, PROVANCE, PG. Músculos: provas e funções. São Paulo: Manole, 1995. 17. KISNER, C, COLBY, L. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1998. 18. KRIVICKAS, L. Treinamento de Flexibilidade. In: FRONTERA, WR, DANSON, DM, SLOVIK, DM. Exercício físico e reabilitação. São Paulo: Artmed, 2001. 19. LEAL, JS. Afecções dolorosas da coluna vertebral. Obtido via internet. Disponível em: (www.portalvertebra.com.br/Vertebra/downloads/arquivo04.pdf). Acesso em: dez. 2009. 20. LEHMAN, LF et al. Avaliação neurológica simplificada. Belo Horizonte: ALM International, 1997. 21. MAGEE, DJ. Coluna lombar In: Magee, DJ, editor. Disfunção musculoesquelética. São Paulo: Manole; 2002. 3ed. 22. MARQUES, AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de goniometria. São Paulo: Manole; 2003. 2ed. 23. MEIRELLES, ES. Como diagnosticar e tratar as lombalgias. Rev Bras Med. 2000. n.57 v10. p.1089-102. 24. MONTERUMICI, F. Ernia discare lombare. Obtido via internet. Disponível em: (www.scoliosipadova.net/ernia-discale-lombare.html). Acesso em: dez. 2010. 25. PALMER, LM. EPLER, ME. Coluna toracolombar. In: Palmer, LM. Epler, ME. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 2ed. 26. PEP. Radiografias. Obtido via internet. Disponível em: (http://www.programapostural.com.br/radiografias.html). Acesso em: Jan. 2010. 27. REESE, NB. Testes de função muscular e sensorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 28. SALVADOR, D et al. Aplicação de técnica de energia muscular em coletores de lixo com lombalgia mecânica aguda. Fisioterapia e pesquisa, n12 v2 p.20-7, 2005. 29. VOLPON, JB. Semiologia ortopédica. Medicina. Ribeirão Preto, 29. p. 67-79, 1996 -----------FIM DO MÓDULO III ----------- Curso de Fisioterapia nas Lombalgias MÓDULO IV Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Módulo IV Recursos terapêuticos no tratamento das dores lombaresSUMÁRIO 1. Princípios para o tratamento da dor lombar ............................................... 04 2. Tratamento medicamentoso .......................................................................... 04 3. Uso de coletes (órteses de posicionamento) ............................................... 05 4. Tratamento cirúrgico ...................................................................................... 06 5. Tratamento fisioterapêutico ........................................................................... 10 5.1 Orientações de cuidados gerais ........................................................... 11 5.2 Orientações quanto ao repouso ............................................................. 15 5.3 Eletroterapia ............................................................................................ 15 5.3.1 Eletroanalgesia ................................................................................ 16 5.3.3.1 TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) .......... 16 5.3.3.2 Corrente interferencial ......................................................... 17 5.3.2 Eletroestimulação russa ................................................................. 17 5.4 Ultra-som terapêutico ............................................................................. 18 5.5 Termoterapia ............................................................................................ 21 5.5.1 Termoterapia por subtração (crioterapia) ..................................... 21 5.5.2 Termoterapia por adição ................................................................ 2 5.5.2.1 Calor superficial ................................................................... 23 5.5.2.2 Calor profundo ..................................................................... 24 5.5.2.2.1 Microondas ........................................................... 24 5.5.2.2.2 Ondas Curtas ....................................................... 26 5.5.3 Frio X Calor ...................................................................................... 27 5.6 Recursos manuais ................................................................................... 28 5.6.1 Massagem clássica ......................................................................... 28 5.6.2 Massagem do tecido conjuntivo .................................................... 35 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.6.3 Deslizamento miofascial................................................................. 37 5.7 Cinesioterapia .......................................................................................... 38 5.7.1 Exercícios passivos ........................................................................ 38 5.7.2 Exercícios ativos ............................................................................. 39 5.7.3 Alongamento terapêutico ............................................................... 42 5.8 Terapias posturais ................................................................................... 46 5.8.1 Reeducação postural global (RPG) ............................................... 46 5.8.2 Pilates .............................................................................................. 48 5.9 Terapias manipulativas ........................................................................... 51 5.9.1 Quiropraxia ...................................................................................... 51 5.9.2 Osteopatia ........................................................................................ 54 5.9.3 Pompages ........................................................................................ 55 5.10 Tração lombar ........................................................................................ 57 5.11 Acupuntura ............................................................................................ 60 5. 12 Hidroterapia .......................................................................................... 61 6. Fases da assistência fisioterapêutica em lombalgias ................................. 64 7. Séries de exercício para a coluna lombar e musculatura adjacente .......... 65 8. Glossário ......................................................................................................... 71 9. Bibliografia consultada .................................................................................. 75 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 1. Princípios para o tratamento da dor lombar O objetivo terapêutico principal no tratamento das lombalgias é o controle da dor e a recuperação funcional. Uma vez que a dor lombar é um sintoma de alta prevalência e que a maioria das causas de lombalgias são benignas e de evolução favorável, o tratamento sintomático, geralmente, pode ser iniciado mesmo na ausência de um diagnóstico clínico definitivo, desde que não haja suspeita de uma disfunção mais séria (Leal, 2009). As opções de recursos terapêuticos para o tratamento das lombalgias incluem: o tratamento medicamentoso e o tratamento cirúrgico de competência dos profissionais médicos, o uso de coletes e a assistência fisioterapêutica, a cargo dos fisioterapeutas. Pode ser necessária a intervenção de outros profissionais da área de saúde, como nutricionistas, psicólogos e educadores físicos (Leal, 2009). 2. Tratamento medicamentoso Afastadas causas específicas como a presença de neoplasias, fraturas, doenças inflamatórias ou infecciosas, o tratamento medicamentoso objetiva a redução do processo inflamatório e da dor e o relaxamento das contraturas musculares, para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível (Cecin, 2000). O tratamento medicamentoso deve ser prescrito pelo médico ortopedista de acordo com o diagnóstico de cada tipo de lombalgia e inclui o uso de analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais, glicocorticóides, relaxantes musculares, antidepressivos e infiltrações epidurais (Cecin, 2000). O uso de analgésicos opióides é apropriado na fase aguda ou em dor intensa. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) e os corticóides bloqueiam a cascata da inflamação e reduzem a dor. Os corticóides são antiinflamatórios potentes e eficazes no controle da dor, mas seu uso prolongado deve ser evitado, devido aos efeitos colaterais indesejáveis. As injeções de corticóide no disco, nas facetas articulares ou no espaço peridural podem ser eficazes quando o sítio da dor é bem identificado (Leal, 2009). 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Medicações psicotrópicas, como os ansiolíticos e os antidepressivos, são úteis no controle da dor crônica. Pacientes com lombalgia freqüentemente apresentam alterações da qualidade do sono, depressão ou ansiedade que influenciam a gravidade e a persistência da dor (Leal, 2009). 3. Uso de coletes (órteses de posicionamento) Os coletes (figura 01) são utilizados como adjuvantes no tratamento das dores da coluna em deformidades e no tratamento de fraturas. Também são úteis para o alívio das dores agudas relacionadas às instabilidades lombares e no pós-operatório de cirurgias de coluna lombar, como discectomias e artrodeses. Seu uso por tempo prolongado é desaconselhável pelo risco de enfraquecimento excessivo da musculatura de sustentação da coluna (Lhamby, 2009). Figura 01 – Colete de uso lombar Fonte: Mercur, 20106 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 4. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é reservado para os casos em que o paciente apresenta um déficit neurológico grave com ou sem dor, na lombalgia hiperálgica e nas outras de menor intensidade dolorosa, porém que não tiveram alívio desta dor em um período médio de quatro a oito semanas com tratamento conservador. A cirurgia também está indicada na síndrome da cauda eqüina que inclui alteração de esfíncter, disfunção urinária e sexual e paresia de membros inferiores (Cecin, 2000). A tendência atual é realizar procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, com a intenção de diminuir riscos, complicações e seqüelas pós-operatórias, além de reduzir o tempo de recuperação pós-cirúrgica. Utilizando aparelhos como endoscópios, retratores e tubos, o cirurgião pode através de pequenas incisões, realizar cirurgias antigamente feitas através de grandes incisões abertas. Dessa forma, há um menor risco de infecções, menos sangramento durante a cirurgia, menor lesão tecidual, menos dor pós-operatória, alta hospitalar mais rápida e cicatrizes reduzidas (Lhamby, 2009). Entre as técnicas minimamente invasivas, estão as cirurgias vídeo- endoscópicas (figura 02) e as cirurgias percutâneas, realizadas sem a necessidade de cortes, através de agulhas ou cânulas posicionadas em pontos específicos da coluna, com o auxílio de raios-X (figura 03) (Abreu e Simões, 2010). Figura 02 - Cirurgia minimamente invasiva videoendoscópica Fonte: Abreu e Simões, 2010. 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 03 - Cirurgia minimamente invasiva percutânea Fonte: Abreu e Simões, 2010. As cirurgias convencionais de coluna podem ser classificadas em dois grupos: as descompressões neurais (retirada de partes de ossos ou articulações no intuito de liberar espaço para os nervos) e as artrodeses (fixação das estruturas, com objetivo de trazer a anatomia da coluna para próximo do normal, às custas da perda da mobilidade de um ou mais segmentos) (Abreu e Simões, 2010). A descompressão neural (figura 04) objetiva liberar os elementos nervosos pela remoção de partes do osso, discos, ligamentos, e/ou articulações. Como a descompressão é uma cirurgia destrutiva, muitas vezes ela se associa a uma artrodese de coluna (Abreu e Simões, 2010). Figura 04 – Descompressão neural Fonte: Abreu e Simões, 2010. 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A artrodese (figura 05) é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte óssea, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Pode ser indicada em casos de espondilolistese, discopatias, ou hérnia discal recidivante, em casos de trauma e tumores. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de titânio ou espaçadores, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a mobilidade da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos os movimentos necessários no dia a dia (Abreu e Simões, 2010). Figura 05 – Artrodese da coluna lombar Fonte: Abreu e Simões, 2010. Mais recentemente, outro tipo de cirurgia que vem sendo executada no tratamento das patologias da coluna é a artroplastia. As artroplastias são procedimentos reconstrutivos modernos em que se utilizam próteses móveis, de alta tecnologia, que reconstituem a anatomia da coluna mantendo o movimento fisiológico, próximo do normal. Diferente das artrodeses, a fixação não implica na perda do movimento, permitindo uma menor limitação pós-operatória e um maior retardo no processo degenerativo. Nas artroplastias pode ser utilizada a prótese de núcleo (PDN) e a prótese discal total (Abreu e Simões, 2010). 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A prótese de núcleo (figura 06) é uma almofada de hidrogel, revestida por uma capa de teflon. Este material tem características de comportamento mecânico semelhantes às do núcleo pulposo normal, e sua colocação está indicada nas discopatias dolorosas com graus iniciais de degeneração, em que o núcleo perdeu sua capacidade amortecedora, mas o disco mantém uma anatomia próxima da normal. A cirurgia é feita por videoendoscopia e consiste na retirada do núcleo discal degenerado e colocação das próteses no interior do anel, que é preservado. A permanência no hospital é curta, e a dor pós-cirúrgica bastante reduzida, porém, como o PDN leva alguns meses para se adaptar, é comum que os sintomas da discopatia não cessem imediatamente após a cirurgia (Abreu e Simões, 2010). Figura 06 – Prótese de núcleo Fonte: Abreu e Simões, 2010. A prótese discal total (figura 07) tem seu uso indicado nas discopatias dolorosas em que já existem alterações maiores. Neste procedimento, o disco inteiro é retirado através de uma incisão no abdome, e é substituído por uma prótese de metal e polietileno de alta densidade. A prótese permite que o disco doloroso seja eliminado, e que o espaço discal volte a realizar movimentos dentro dos limites normais, restituindo o balanço mecânico adequado da coluna. A prótese é utilizada em casos em que, antes, só era possível uma artrodese de coluna, procedimento que tem a desvantagem de retirar a mobilidade da coluna no local operado. A prótese pode ser utilizada em pacientes que apresentam discopatias dolorosas com comprometimento de um ou dois discos e com as articulações posteriores da coluna preservadas (Abreu e Simões, 2010). 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 07 – Prótese discal total Fonte: Abreu e Simões, 2010. 5. Tratamento fisioterapêutico A fisioterapia tem comprovada efetividade no tratamento da lombalgia. Vários estudos demonstram que o seu início logo após o aparecimento dos sintomas previne a evolução para um quadro crônico e de recidivas freqüentes. Entre os recursos utilizados pelo fisioterapeuta no manejo da dor lombar estão (Leal, 2009): Orientações de cuidados gerais e de repouso Eletroterapia (Eletroanalgesia/Eletroestimulação) Ultra-som Termoterapia (Adição/Subtração) Recursos manuais (Massagem clássica/Massagem do tecido conjuntivo/Deslizamento miofascial) Cinesioterapia (Exercícios passivos, ativos, resistidos e alongamentos) Terapias posturais (RPG/Pilates) e manipulativas (Quiropraxia/Osteopatia/Pompages) Acupuntura e hidroterapia 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.1 Orientações de cuidados gerais O paciente com lombalgia precisa receber orientações de como deve se posicionar em suas atividades de vida diária e quais movimentos deve evitar para prevenir exacerbações do quadro doloroso (Salvador, 2005). Na fase aguda, o paciente deve ser orientado a evitar o posicionamento estático prolongado sentado ou em pé. O ideal é que as posiçõessejam alternadas de tempos em tempos. A atividade física esportiva deve ser interrompida até que o quadro doloroso tenha sido eliminado. Deve-se evitar o levantamento de pesos e torções da coluna vertebral (Salvador, 2005). Após a resolução do quadro álgico agudo, é importante que o paciente seja orientado em relação à forma adequada de manter suas atividades de vida diária e laborativas (Tribastone, 2001): Ao trabalhar sentado, evitar permanecer nessa posição por mais de uma hora. Utilizar uma cadeira adequada, com assento reto e amplo que permita o apoio de toda a coxa, com os joelhos em flexão de 90º. O encosto deve ser reto ou levemente inclinado para trás, dando apoio à curvatura lombar. E deve, preferencialmente, possuir uma abertura atrás para o encaixe das nádegas (figura 08). Figura 08 – Postura adequada na posição sentada Fonte: Sortimentos, 2010. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Na posição sentada, evitar torções do tronco, uma vez que torções repentinas podem provocar estiramentos na musculatura das costas. Procurar colocar os objetos de trabalho à frente. Ao trabalhar em pé, manter no posto de trabalho um suporte como uma caixa de madeira pequena, para elevar alternadamente os pés (figura 09). Figura 09 – Postura adequada na posição ereta Fonte: Portal São Francisco, 2010. Dar preferência para o uso diário de sapatos fechados, com apoio para o calcanhar, salto de base larga e com no máximo quatro centímetros de altura. Utilize no dia-a-dia uma bolsa pequena e leve. Carregue-a cruzada no peito ou utilize uma mochila de duas alças. Ao elevar um peso do chão, ficar de cócoras sem curvar a coluna (figura 10). Se o objetivo for elevar um objeto acima da cabeça, deve-se encostá-lo no corpo e subir em uma escada ou banco. Evitar carregar muito peso num único pacote, dividindo-o em dois ou mais volumes. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 10 – Forma adequada de elevar um objeto do chão Fonte: Fisiocenter, 2010. Para dormir, utilizar um colchão firme posicionado sobre um estrado inteiriço. Ao dormir de lado, dobrar os joelhos e os quadris e usar um travesseiro para preencher o espaço entre a cabeça e o ombro e outro entre as pernas para manter os quadris nivelados. Deve-se evitar dormir de bruços ou girar o quadril e o ombro para frente (figura 11). Figura 11 – Posição adequada para dormir Fonte: Simões, 2010. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A posição deitado de costas com elevação das pernas sobre almofadas pode ser adotada por cerca de 30 minutos diários, a fim de proporcionar um descanso para a coluna vertebral (figura 12). Figura 12 – Posição para descanso da coluna vertebral Fonte: Mutter, 2010. Para dirigir, mantenha os joelhos e os cotovelos dobrados. Regule a distância do banco, do encosto, dos espelhos retrovisores, evitando torcer o pescoço e o tronco (figura 13). Figura 13 – Posição adequada para dirigir veículos Fonte: Mulsanne, 2010. Após sair da crise de dor aguda, iniciar uma atividade física regular moderada e sob orientação adequada. O alongamento muscular também é importante para manter a função da coluna lombar. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.2 Orientações quanto ao repouso O repouso absoluto só é indicado na fase aguda quando a dor for incapacitante e não deve ultrapassar 24 horas. O paciente deve se posicionar em decúbito dorsal para menor pressão respeitando apoio das curvas cervical e lombar, apoiando os joelhos em semiflexão para reduzir a tração dos ísquios e psoas no ilíaco sobre a curva lombar. O repouso objetiva melhorar as condições da hidroscopia discal e reduzir o processo inflamatório, porém não deve ser prolongado para evitar a perda de massa muscular e a desmineralização óssea. Além disso, a restrição das atividades sociais favorece quadros de ansiedade e depressão e reduzem o interesse e a motivação (Leal, 2009). 5.3 Eletroterapia A eletroterapia consiste no uso de correntes elétricas com finalidades terapêuticas diversas. Existem muitos tipos de correntes que podem ser utilizadas na eletroterapia, cada qual com particularidades próprias quanto às indicações e contra- indicações. Mas todas elas tem um objetivo comum: produzir algum efeito no tecido a ser tratado, que é obtido através das reações físicas, biológicas e fisiológicas que o tecido desenvolve ao ser submetido à terapia (Wikipédia, 2009). Alguns destes objetivos são: controle da dor aguda e crônica, redução de edema, redução de espasmo muscular, minimização de atrofia por desuso, facilitação da reeducação muscular, fortalecimento muscular, facilitação da cicatrização tecidual e da consolidação de fraturas (Wikipédia, 2009). Para a utilização da eletroterapia há precauções que devem ser seguidas: evitar tratar sobre a pele com transtorno de sensibilidade, evitar feridas abertas na área de tratamento, evitar áreas de extremo edema, não colocar eletrodos sobre os músculos da laringe, faringe, próximo ao seio carotídeo. São contra-indicações para utilização da eletroterapia: áreas com distúrbio vascular, indivíduos portadores de neoplasias, pacientes mentalmente desorientados (Hayes, 2002). A intensidade da corrente deve sempre ser aumentada gradativamente, de acordo com a tolerância do paciente. Devem ser utilizados eletrodos de silicone, borracha ou auto-adesivos em bom estado e gel condutor de boa qualidade (IBRAMED, 2009) 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.3.1 Eletroanalgesia A eletroanalgesia (figura 14) consiste no uso da eletroterapia com objetivos analgésicos. É um recurso útil no tratamento das dores lombares agudas e crônicas. Os tipos de correntes mais utilizados para esta finalidade terapêutica são a eletroestimulação transcutânea (TENS) e a corrente interferencial (Guirro e Guirro, 2004). Figura 14 – Aplicação de eletroanalgesia na coluna lombar Fonte: Eustice, 2010 5.3.3.1 TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) A TENS é uma corrente de baixa freqüência (2 a 200Hz) considerada um recurso valioso para o alívio da dor, seja ela proveniente de lesões agudas ou decorrentes de processos crônicos. O uso desse tipo de eletroestimulação tem permitido a redução na utilização de medicamentos farmacológicos para o controle da dor lombar (NEFE, 2010). Esse tipo de corrente age sobre as fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que "concorre" com a transmissão do impulso doloroso. Ativa as células da substância gelatinosa, estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas, diminuindo ou bloqueando a percepção central à dor (NEFE, 2010). A eficiência no uso da TENS está diretamente relacionada à forma do estímulo, sua intensidade, freqüência e a colocação dos eletrodos. Na medida em que os impulsos atingem o nervo acontece à regulação para o controle da dor (Rodrigues e Guimarães, 1998). 18 Este material deve serutilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Para o controle da dor aguda, normalmente a freqüência usada é alta variando entre 100 e 200 Hz. Para o manejo da dor crônica utiliza-se freqüências entre 50 e 100Hz. Os eletrodos devem ser posicionados paralelamente à área dolorosa. Quando necessário, um outro par de eletrodos pode ser fixado bilateralmente à coluna vertebral, ao nível das raízes nervosas que abrangem a área da dor (IBRAMED, 2009). 5.3.3.2 Corrente interferencial As correntes interferenciais são correntes de média freqüência, de aproximadamente 4000 Hz. Podem aliviar a dor mediante a produção de um bloqueio periférico da atividade das fibras nervosas portadoras de impulsos nocivos. Na fase aguda utiliza-se freqüências entre 100 e 150 Hz, na fase sub-aguda, utiliza-se freqüências entre 75 e 100 Hz e na fase crônica, utiliza-se freqüências entre 25 a 75 Hz (IBRAMED, 2009). Como na TENS seus impulsos também são transmitidos através da pele com o auxílio de eletrodos de silicone ou borracha e gel condutor. Seus efeitos terapêuticos, além do controle da dor incluem a promoção da cicatrização, o reparo tecidual e a produção de contrações musculares (IBRAMED, 2009). 5.3.2 Eletroestimulação russa A corrente russa é uma corrente de média freqüência homogeneamente alternada de 2.500 Hz, utilizada com a finalidade de fortalecimento muscular. Seu uso para o tratamento de dores lombares é indicado em uma fase tardia da recuperação, momento em que o reforço muscular torna-se importante para melhorar o equilíbrio postural (Low e Reed, 2002). O uso da corrente deve sempre ser associado ao exercício ativo para que os resultados obtidos sejam satisfatórios. O tempo de estimulação varia de acordo com o músculo a ser fortalecido e a condição muscular do indivíduo (IBRAMED, 2009). Devem ser fortalecidos, sobretudo, os músculos abdominais (figura 15) e a musculatura adutora de coxa (figura 15). 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 15 – Fortalecimento muscular por corrente russa na musculatura abdominal e adutora de coxa Abdominais Adutores de coxa Fonte: Própria, 2010. Fonte: Bioset, 2010. 5.4 Ultra-som terapêutico O ultra-som é uma forma de energia mecânica não audível, que consiste em vibrações de alta freqüência, na faixa acima de 20 KHz. A onda mecânica produzida pelo ultra-som é transmitida por vibrações de moléculas do meio em que estão se propagando, gerando oscilações. A quantidade de energia que incide em uma determinada superfície é chamada de potência, expressa em watts (W). Essa energia depende de algumas características do ultra-som (freqüência, intensidade, amplitude e uniformidade do feixe) e do tipo de tecido em que a onda se propaga (Speed, 2001). Usualmente existem duas freqüências de trabalho no ultra-som: 1MHz (adequada para o tratamento de estruturas mais profundas) e 3 MHz (adequadas para o tratamento de tecidos superficiais). As ondas ultra-sônicas podem se propagar de dois modos: o contínuo e o pulsado. No modo contínuo não ocorre interrupção da onda ultra-sônica, de modo que há uma deposição ininterrupta de energia nos tecidos irradiados. Já no modo pulsado, há interrupções regulares na liberação da energia nos tecidos irradiados. A escolha entre o modo contínuo ou pulsado depende dos efeitos biofísicos que se busca e da interação do ultra-som com o tecido a ser tratado (McDiarmid e Burns, 1987). 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O ultra som possui efeitos térmicos ligados ao uso do modo continuo e efeitos atérmicos, associados ao uso do modo pulsado (Borges, 2010). Entre os efeitos térmicos estão (Borges, 2010): Aumento da extensibilidade dos tecidos e do fluxo sangüíneo Aumento da permeabilidade das membranas Aumento do limiar da dor Diminuição do espasmo muscular Diminuição da condução nervosa Resolução de processos inflamatórios crônicos Entre os efeitos atérmicos estão (Borges, 2010): Aumenta a permeabilidade das membranas e de difusão celular Aumenta o transporte de íons de cálcio pela membrana celular Liberação de histamina e agentes quimiotáticos (vasodilatação) Aumento da síntese de colágeno e proteínas Diminuição da atividade elétrica dos tecidos Aumento da atividade enzimática das células Regeneração tissular e reparação dos tecidos moles Diminuição de espasmos e normalização do tônus muscular Estimulação das fibras nervosas aferentes, diminuindo a condução da dor 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Para aplicação de ultra-som (figura 16) é utilizado um dispositivo aplicador denominado transdutor. O aplicador deve ser utilizado adequadamente, através de movimentos circulares repetidos e lentos que devem sobrepor-se, com a finalidade de diminuir as refrações e as reflexões que ocorrem entre o cabeçote e a pele. Entre o transdutor e a pele, utilizamos um gel de acoplamento. Áreas extensas devem ser tratadas por partes de 5cm2. A maioria dos tratamentos requer uma aplicação de 4 a 5 minutos com freqüência que variam de uma a três vezes por semana (Borges, 2010). Figura 16 – Aplicação de ultra-som terapêutico Fonte: Borges, 2010. No tratamento de dores lombares, o ultra-som é de grande valia por promover o alívio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo. Os distúrbios músculo-esqueléticos em geral; espasmos musculares, rigidez articular e dor necessitam de efeito térmico e por isso a onda deve ser contínua. A freqüência usual é de 1MHz com intensidade variando entre 0,5 e 1,0 w/cm² (Borges, 2010). O uso do ultra-som é contra-indicado para aplicação direta sobre áreas isquêmicas, tromboflebites e varizes; aplicação direta sobre endopróteses e implantes metálicos; aplicação direta sobre útero gravídico, gônadas, área cardíaca, olhos e placas epifisárias; pacientes portadores de neoplasia ou hemofilias (Borges, 2010). 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.5 Termoterapia A termoterapia é a aplicação do frio ou do calor com finalidades terapêuticas específicas. O uso do frio como recurso terapêutico é denominado crioterapia ou termoterapia por subtração. O uso do calor terapêutico é denominado termoterapia por adição e pode ser aplicado de maneira superficial ou profunda. 3.5.1 Termoterapia por subtração (crioterapia) A crioterapia é o uso do frio como forma de tratamento. Existem várias técnicas para a aplicação da crioterapia. A escolha do modo de utilização depende da acessibilidade do segmento a ser tratado e do tamanho da área a ser resfriada. Na coluna lombar, podem ser utilizadas bolsas de gelo, cintas geladas, bandagens frias ou banhos de imersão (figura 17). Normalmente, faz-se aplicações de 20 minutos de duas a três vezes ao dia (Rosa Filho, 2009). Os principais efeitos fisiológicos do frio são (Rosa Filho, 2009): Redução da dor e do espasmo muscular Redução do metabolismo corporal Redução das respostas inflamatórias Redução de edemas intersticiais.Para obtenção de efeitos terapêuticos efetivos, a temperatura da pele deve cair para aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a diminuição ideal do fluxo sanguíneo local e para 14,4°C para que ocorra analgesia (Rosa Filho, 2010). O uso do frio é contra-indicado em: áreas anestesiadas, alteração do nível de consciência e cognição do paciente, doença de Raynaud, insuficiência circulatória periférica e em casos de alergia ou intolerância ao frio. Nos processos artríticos ou de rigidez articular a contra-indicação é relativa, uma vez que usualmente, o frio não é bem tolerado por estes pacientes (Rosa Filho, 2010). 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 17 – Formas de aplicação da crioterapia Bolsa de gelo Cinta gelada Fonte: Fisiolins, 2010. Fonte: Cirúrgica São Paulo, 2010. Bandagem fria Banho de imersão Fonte: Própria, 2010. Fonte: Fisiosport, 2010 5.5.2 Termoterapia por adição O uso do calor com finalidades terapêuticas se baseia nos efeitos fisiológicos que o aquecimento proporciona aos tecidos biológicos humanos, como o aumento do fluxo sanguíneo local e o relaxamento dos tecidos conjuntivos. No manejo da dor lombar, a termoterapia por adição é um recurso bastante útil, uma vez que o calor melhora a extensibilidade do colágeno e aquece os tecidos, aumenta o metabolismo celular e a permeabilidade capilar (Borges, 2006). 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A temperatura terapêutica ideal para que os efeitos do calor sejam atingidos de forma segura, está entre 35º e 40° em aplicações de 15 a 20 minutos. O uso do calor está contra-indicado na presença de quadros inflamatórios agudos, hemorragias, flebites e tromboflebites, áreas com alteração de sensibilidade, presença de próteses ou implantes metálicos, uso em pacientes com alterações mentais e/ou cognitivas, na presença de neoplasias malignas, diretamente sobre o útero gravídico (Borges, 2006). Entre os principais efeitos fisiológicos do calor, estão (Borges, 2006): Redução da dor Redução do espasmo muscular Aumento do metabolismo corporal Aumento da extensibilidade dos tecidos músculo-tendíneos Diminuição da rigidez articular Incremento da circulação sanguínea Aumento da velocidade da condução nervosa Existem dois tipos de calor terapêutico: o calor superficial (atinge apenas as estruturas mais externas do organismo) e o calor profundo (atinge estruturas mais profunda através de equipamentos como o microondas e o ondas curtas) 5.5.2.1 Calor superficial O calor superficial atinge a superfície orgânica em até dois centímetros de profundidade. São fontes de calor superficial, o forno de Bier, bolsas de água quente, a luz infravermelha e as mantas térmicas (figura 18). 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 18 – Formas de aplicação de calor superficial Forno de bier Bolsas de água quente Fonte: Tudodeestética, 2010 Fonte: Fisiolins, 2010. Infravermelho Manta térmica Fonte: Fisiomed, 2010 Fonte: Própria, 2010. 5.5.2.2 Calor profundo O calor profundo é um tipo de calor terapêutico que atinge os tecidos biológicos mais profundamente alcançando até cinco centímetros de profundidade. 5.5.2.2.1 Microondas O microondas é um recurso terapêutico que utiliza uma corrente de alta freqüência (2450MHz) para produzir calor profundo com finalidades terapêuticas. Promove aquecimento a nível muscular, sem superaquecer a pele e o tecido adiposo, através de um eletrodo de grandes dimensões (figura 19) (Fisiointerativa, 2010). 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 19 – Aplicação de microondas Fonte: SPSUL, 2010. Entre seus principais feitos estão: aumento da circulação sanguínea e do metabolismo celular, aumento do aporte de oxigênio aos tecidos. O microondas possui propriedades de regeneração tecidual e de analgesia, uma vez que aumenta o limiar de excitabilidade dos nervos sensitivos, relaxa e trata os tecidos. Também possui efeito antiflogístico porque aumenta o número de leucócitos na área de anticorpos. O aumento da temperatura nos tecidos cria um meio desfavorável para a reprodução de microrganismos (Fisiointerativa, 2010). A dose a ser utilizada depende da sensação subjetiva de calor referida pelo paciente e ainda da fase em que se encontra a enfermidade, e é baseada na escala de Schiliephake (Fisiointerativa, 2010): Calor muito débil: imediatamente abaixo do limiar de sensibilidade Calor débil: imediatamente perceptível Calor médio: sensação clara de calor Calor forte: no limite de tolerância 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Na fase aguda utiliza-se calor muito débil ou débil. Na fase crônica utiliza-se calor médio ou forte. O tempo de aplicação na fase aguda é de até cinco minutos e na fase crônica de cinco a dez minutos (Fisiointerativa, 2010). Seu uso é contra indicado sobre implantes, próteses metálicas ou marcapassos, em áreas com sensibilidade alterada, sobre tecidos de náilon sintéticos, em processos inflamatórios agudos, antes de quarenta e oito horas pós-traumatismo, em áreas hemorrágicas, diretamente sobre edemas, em pacientes portadores de osteomielite, em indivíduos com febre, em pacientes com afecções vasculares periféricas, diretamente sobre gesso ou curativo, em pacientes com neoplasias, em indivíduos com tuberculose, em indivíduos desidratados. Na região lombar ou abdominal evitar o período menstrual. Não utilizar sobre a coluna lombar de indivíduos com infecções urinárias ou renais (Fisiointerativa, 2010). 5.5.2.2.2 Ondas Curtas O ondas curtas é um recurso fisioterapêutico de alta eficácia no tratamento da dor lombar. É um aparelho de termoterapia que utiliza uma corrente de alta freqüência (27 MHz), com comprimento de onda eletromagnética de 11 metros, para gerar calor profundo (Rosa Filho, 2009). O principal efeito na aplicação das ondas curtas é o aquecimento dos tecidos. Como as demais modalidades terapêuticas geradoras de calor, este aparelho propicia o aumento do fluxo sanguíneo e a extensibilidade do tecido conjuntivo, diminui a rigidez articular e reduz as dores e espasmos musculares (Rosa Filho, 2009). Usualmente é aplicado com eletrodos grandes denominados eletrodos de Schliephake que devem ser posicionados a uma distância mínima de 30 cm da pele (figura 20). Como na terapia por microondas, a escolha da dose se baseia na escala de Schliephake de acordo com a sensibilidade ao calor de cada paciente e com a fase em que a patologia se encontra (aguda ou crônica). O tempo de aplicação varia de 05 a 10 minutos nas fases agudas até 15 a 20 minutos nas fases crônicas (Rosa Filho, 2009). 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 20 – Aplicação de ondas curtas Fonte: SPSUL, 2010. O uso do ondas curtas é contra-indicado em pacientes queutilizam marcapassos, próteses ou implantes metálicos, em áreas com sensibilidade alterada, em indivíduos desorientados, em gestantes, em áreas hemorrágicas, diretamente sobre o abdômen de mulheres no período menstrual, sobre tecidos isquêmicos, em pacientes com neoplasias malignas, mal de Pott, trombose venosa aguda, pirexia, estados infecciosos, diretamente sobre feridas abertas, em crianças em idade de crescimento ósseo (Rosa Filho, 2009). 5.5.3 Frio X Calor O quadro I resume comparativamente os principais efeitos fisiológicos do frio em relação ao calor. 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Quadro I - Comparação entre os tratamentos com frio e calor EFEITO FRIO CALOR Profundidade 5 cm 1-2 cm (calor superficial) 2-5 cm (calor profundo) Duração dos efeitos Horas Cessa após o tratamento Fluxo sangüíneo Diminuído Aumentado Taxa metabólica Diminuída Aumentada Consumo de O2 Diminuído Aumentado Resíduos celulares Diminuído Aumentado Viscosidade dos fluídos Aumentada Diminuída Permeabilidade capilar Diminuída Aumentada Inflamação Diminuída Aumentada Dor Diminuída Diminuída Espasmo muscular Diminuído Diminuído Velocidade de contração muscular Diminuída Aumentada Fonte: Orcy, 2010. 5.6 Recursos manuais Os recursos manuais são de grade importância no tratamento das dores lombares por favorecerem a redução da contratura muscular e da dor. Entre as técnicas mais utilizadas estão: massagem clássica e a massagem do tecido conjuntivo e o deslizamento miofascial. 5.6.1 Massagem clássica A massagem clássica pode ser definida como uma compressão metódica e rítmica do corpo, ou parte dele, para que se obtenham efeitos terapêuticos. É um conjunto de diversas técnicas manuais que atuam nos tecidos corporais, com efeito, sob o sistema nervoso, muscular, circulatório e energético, com objetivo de promover o alívio do estresse ocasionando relaxamento, mobilizando estruturas variadas, aliviando a dor, 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores diminuindo o edema, prevenindo deformidades, além de promover a independência funcional em um individuo que tenha um problema de saúde específico (cassar, 2001). Os principais efeitos fisiológicos da massagem são decorrentes da ação direta da pressão exercida no segmento massageado, e também da ação reflexa, indireta, da liberação local de substâncias vasoativas. Seus efeitos podem ser estimulantes, relaxantes e desintoxicantes, dependendo do estimulo empregado (Domenico 1998): Aumento da circulação sanguínea e da oxigenação tecidual Incremento do retorno linfático e venoso Relaxamento muscular local e geral Alívio da dor Remoção de produtos catabólicos Aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual Aumento da mobilidade articular Os movimentos básicos da massagem clássica são: eflleurage, deslizamento superficial e profundo, amassamento (petrissage), percursão (tapotment), entre outros como a fricção. Uma massagem em todo o corpo consiste de um número relativamente pequeno de movimentos diferentes, repetidos de diversas formas, de acordo com as necessidades particulares do segmento que está sendo massageado (Cassar, 2001). A eflleurage é um movimento de deslizamento lento e suave, realizado com pressão crescente e na direção do fluxo venoso e linfático (figura 21). É útil para facilitar a circulação e para o acabamento de uma seqüência de massagem. É realizada com a superfície palmar de uma ou das duas mãos, alternadamente ou de forma simultânea. Ao final de cada movimento, pode-se deixar que as mãos retornem a sua posição inicial por meio de um deslizamento suave, ou podem ser erguidas da superfície do corpo, retornando “pelo ar” até a posição inicial (Massina e Steffler, 2010). 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 21 – Effleurage Fonte: Familydoctor, 2010. O deslizamento superficial consiste em movimentos deslizantes leves, suaves e rítmicos (figura 22). O principal efeito desta manobra é a sedação neuromuscular. Na circulação periférica há uma vasodilatação capilar por liberação de substâncias vasoativas, provocando uma diminuição na excitabillidade das terminações nervosas livres auxiliando na regeneração da pele. Deve-se iniciar e finalizar a massoterapia pelo deslizamento superficial, que tem a função de aumentar o limiar de sensibilidade, tornando mais agradáveis as manobras subseqüentes. É realizado unidirecionalmente com toda a superfície palmar de uma ou das duas mãos. Pode ser realizado lentamente, para relaxamento ou rapidamente, para efeito estimulante (Massina e Steffler, 2010). O deslizamento profundo consiste no mesmo movimento anterior, porém exercido com pressão suficiente para causar efeitos mecânicos e reflexos, atuando sobre a pele e o tecido celular subcutâneo, melhorando as condições de circulação, nutrição e drenagem dos líquidos tissulares (Massina e Steffler, 2010). Figura 22 – Manobra de deslizamento Fonte: Familydoctor, 2010. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O amassamento é a mobilização do tecido muscular (figura 23). O músculo sofre compressões alternadas no sentido de disposição de suas fibras. A pressão exercida é intermitente, sendo o seu principal efeito mecânico, melhorando as condições circulatórias da musculatura, liberando as aderências, eliminando os resíduos metabólicos e aumentando a sua nutrição. O movimento ocorre em um sentido circular. Durante a fase de pressão de cada movimento, a mãos e a pele se movem conjuntamente sobre as estruturas mais profundas. Durante a fase de liberação, a mão desliza suavemente até uma área adjacente, e o movimento é repetido. Objetiva a mobilização das fibras musculares e de outros tecidos profundos promovendo o funcionamento normal dos músculos (Massina e Steffler, 2010). Figura 23 – Manobras de amassamento Fonte: Medical Dictionary, 2010 A fricção é realizada através de movimentos circulares ou transversais, com ritmo e velocidade uniformes e pressão suficiente para mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo (figura 24). O seu principal objetivo é a liberação de aderências por ação mecânica nas traves fibróticas, além da sua prevenção após traumatismos (Massina e Steffler, 2010). A fricção profunda ou de Cyriax, consiste em movimentos breves, precisamente localizados e profundamente penetrantes realizados sem lubrificação em uma direção circular ou transversal com o objetivo de mobilizar tendões, ligamentos, cápsulas articulares e tecidos musculares particularmente se estiverem presentes inflamações ou aderências crônicas (Massina e Steffler, 2010). 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 24 – Manobra de fricção Fonte: Familydoctor, 2010. A percussão é uma técnica de massagem nas quais os tecidos são submetidos a golpes manuais com certa freqüência, utilizando-se a borda ulnar, a mão espalmada ou fechada (figura 25). Auxilia na drenagem postural por liberação de secreções e aumentaa circulação capilar superficial (Massina e Steffler, 2010). Figura 25 – Manobra de percussão Fonte: Familydoctor, 2010. São contra-indicações da massagem clássica: neoplasias malignas, distúrbios circulatórios, cardiopatias descompensadas, dermatites ou eczemas na pele, queimaduras, inflamação ou infecção aguda, hiperestesias da pele, presença de cicatrizes recentes ou feridas abertas (Cassar, 2001). Para a massagem clássica da região dorso lombar (figura 26), posiciona-se o paciente em decúbito ventral, com os membros superiores acima da cabeça ou estendidos ao longo do corpo. Um travesseiro deve ser colocado sob o abdômen para retificar a lombar e outro para a cabeça apoiado no frontal (Estivalet, 2010). 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Realiza-se a effleurage e o deslizamento superficial. As mãos ficam paralelas à coluna vertebral deslizando até a região sacral. Após, realiza-se o deslizamento profundo. O retorno é feito com deslizamento superficial. Realiza-se fricção com os dedos ou com os polegares. Realizar amassamento e percussão (atentar para não percutir sobre as apófises ósseas). A zona do músculo grande dorsal é trabalhada por segmentos partindo da linha média dorsal à linha axilar posterior, através de deslizamentos, fricões, amassamentos e percussão (Estivalet, 2010). Figura 26 – Seqüência de massagem da região dorso-lombar Deslizamento superficial longitudinal Deslizamento lombossacral Deslizamento em zigue-zague Deslizamento profundo 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Deslizamento com o antebraço Deslizamento invertido Pressão com os polegares Pressão com os punhos Amassamento Compressão Fonte: Cassar, 2001. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.6.2 Massagem do tecido conjuntivo A massagem do tecido conjuntivo (MTC) é um conjunto de técnicas de massagem especializadas que se enquadram dentro da categoria de um tratamento que produz um “efeito em local remoto”, ou seja, a intervenção dada a uma parte do corpo é considerada como exercendo um efeito profundo em tecidos aparentemente não relacionados ao local tratado. A MTC baseia-se no conceito de que se uma patologia visceral acarreta alterações nos tecidos conjuntivos da pele em zonas bem definidas, o tratamento aos tecidos conjuntivos da pele de uma zona definida pode gerar efeitos em outras estruturas que são derivadas do mesmo segmento mesodérmico (Sena, 2010). Os objetivos terapêuticos da MTC são (Sena, 2010): Alívio do quadro álgico Melhora da mobilidade do tecido conjuntivo Aumento local e geral da circulação Relaxamento muscular Melhora do funcionamento dos órgãos internos A resposta da MTC sobre o sistema nervoso autônomo se prolonga por várias horas após o tratamento: estimulação da circulação, aumento do funcionamento dos órgãos viscerais, reequilíbrio da atividade autônoma (Sena, 2010). A técnica é composta por dois tipos de manipulação: uma breve e uma longa. Esses movimentos têm início na região sacral, glútea ou lombar, nessa ordem que progridem para cima e para fora, na direção das áreas afetadas, com a maior rapidez possível. É aconselhável que todo o tratamento tenha início na área sacral, para que se tenha certeza de uma reação vascular normal da raiz da árvore de distribuição autônoma. Os movimentos são produzidos por uma tração tangencial do dedo médio apoiado pelo anular, indicador ou polegar (figura 27) (Sena, 2010). 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 27 – Massagem do tecido conjuntivo Fonte: MEDFISIOSPORT, 2010. Podem ser exeutados rolinhos (elevação do tecido subcutâneo, com o polegar e o dedo médio movendo todo o tecido contra a fascia) e traços (com a polpa dos dedos, move-se a pele sobre as estruturas subjacentes, criando uma tracção com manobras curtas e firmes no tecido conjuntivo e nas inserções musculares) (Sena, 2010). Logo após a aplicação da MTC surgem “tiras” avermelhadas nas áreas onde o terapeuta aplicou a pressão. A pressão dos dedos sobre os tecidos produz pequenos traumatismos na área, e isso libera diversas substâncias que disparam reflexo. A liberação de histamina, juntamente com outras substâncias produz a significativa vasodilatação na área (Sena, 2010). A finalidade terapêutica da massagem determina qual a duração do tratamento a ser administrado e o número de sessões. Cada sessão consiste de um tratamento geral na coluna, seguido por um tratamento especifico das varias zonas ou de outras áreas do corpo. Os atendimentos podem se diários por aproximadamente 10 a 12 sessões, se necessário (Sena, 2010). São contra-indicações para a MTC: presença de distúrbios cardíacos descompensados, disfunções de pele, neoplasias, tuberculose, excesso de pêlos nas costas, feridas abertas, úlceras na área a ser tratada (Sena, 2010). 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.6.3 Deslizamento miofascial O deslizamento miofascial é um tipo de massagem desenvolvido nos Estados Unidos, na década de 70 por um fisioterapeuta chamado John Barnes. Através de um toque, com pressão leve ou moderada, focado nos locais de restrições musculares, o terapeuta busca um aumento da circulação sanguínea na região, alterações bioquímicas locais, e dessa forma um alongamento da fáscia, e por consequência do músculo (figura 28) (Wikibooks, 2010). Figura 28 – Massagem de deslizamento miofascial Fonte: CITYTHERAPHY, 2010. De uma forma geral, a maioria das técnicas tradicionais visa o alongamento somente do músculo, esquecendo do componente fáscia. Se a fáscia não é trabalhada, o 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores músculo retornará a sua posição original. Daí os resultados menos duradouros nas técnicas tradicionais. É importante frisar que a fáscia tem a propriedade de guardar a memória da posição muscular, e dessa forma, ao manipulá-la durante a terapia o paciente pode vir a lembrar certos episódios ou fatos que ocorreram no passado com aquele músculo, ou região. Pode ser aplicada em diversas disfunções músculo-esqueléticas e para prevenção de contraturas musculares (Wikibooks, 2010). 5.7 Cinesioterapia A cinesioterapia é o uso do movimento e dos exercícios como recursos terapêuticos, objetivando manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada função do corpo ou manter o bem estar (Shestack, 1987). Para atingir esses objetivos, busca-se desenvolver, restaurar e manter a força muscular, a resistência à fadiga, a mobilidade e a flexibilidade corporal, o relaxamento e a coordenação motora (Kisner e CoIby, 1998). “O exercício terapêutico é uma das ferramentas chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem estar musculo-esquelético do paciente” (Kisner e Colby, 1998). A indicação da cinesioterapia é bastante criteriosa e demanda uma avaliação funcional minuciosa para traçarobjetivos e estratégias, além de reavaliações freqüentes para averiguar a progressão do paciente e realizar ajustes de conduta quando necessário, para atingir os objetivos traçados inicialmente (Kisner e CoIby, 1998). O programa de exercícios deve ser traçado individualmente para cada paciente levando em conta suas necessidades e incapacidades. A modalidade, freqüência e duração do tratamento cinesioterapêutico são determinados frente à história clínica e exame físico do paciente (Shestack, 1987). Os exercícios de cinesioterapia podem ser passivos ou ativos e alongamentos terapêuticos (Kisner e CoIby, 1998). 5.7.1 Exercícios passivos 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Os exercícios passivos (figura 29) são aqueles realizados por uma força externa. Os músculos envolvidos no tratamento não estão atuando (Lucareli, 2007). São indicados quando o paciente for incapaz ou não puder mover ativamente um segmento, como quando está em coma, paralisado ou em repouso no leito (Kisner e CoIby, 1998). Os principais objetivos dos exercícios passivos são: diminuir as complicações da imobilização no leito, manter a mobilidade articular e dos tecidos conjuntivos, minimizar a formação de contraturas, reduzir a dor, favorecer a nutrição das cartilagens, auxiliar o processo de regeneração após uma lesão (Kisner e CoIby, 1998). Figura 29 – Exercício passivo analítico simples Fonte: Kisner e CoIby, 1998. Existem diversos tipos de exercícios passivos: analítico simples (somente um complexo articular é mobilizado, respeitando a amplitude de movimento presente), analítico específico (somente um complexo articular é mobilizado, porém buscando aumentar a amplitude de movimento presente), funcional (uma ou mais articulações são mobilizadas na intenção de buscar restaurar uma função restringida), auto-passivo (o manuseio é feito pelo próprio paciente com estruturas íntegras) e instrumental (os movimentos são feitos por aparelhos controlados por um terapeuta) (Lucareli, 2007). 5.7.2 Exercícios ativos Os exercícios ativos (figura 30) são aqueles realizados pelo indivíduo com ou sem auxílio de uma força externa (Lucareli, 2007). São indicados quando o paciente está 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores apto a contrair ativamente seus músculos e mover um segmento com ou sem assistência e quando o movimento não é contra-indicado (Kisner e CoIby, 1998). Os objetivos dos exercícios ativos são, além dos objetivos já citados na técnica passiva: manter a elasticidade e a contratilidade fisiológica dos músculos trabalhados, estimular a integridade óssea e articular, dar feedback sensorial aos músculos em contração, melhorar a circulação sanguínea e a coordenação e habilidades motoras para atividades funcionais (Kisner e CoIby, 1998). Figura 30 – Exercício ativo livre Fonte: Kisner e CoIby, 1998. Existem diversos tipos de exercícios ativos: ativo livre (movimento feito voluntariamente pelos músculos envolvidos no movimento, sem a resistência de qualquer força externa, exceto a gravidade e o peso do segmento), ativo assistido (movimento feito voluntariamente pelos músculos envolvidos no movimento, com auxilio de força externa para atingir a amplitude de movimento total da articulação), auto-assistido (movimento feito voluntariamente pelos músculos envolvidos no movimento, com auxilio de força externa oferecida pelo próprio paciente) e ativo resistido (solicita ação e controle dos músculos motores do movimento solicitado contra uma força externa (manual ou mecânica) além da gravidade e peso do segmento, objetivando aumentar a força, a potência e a resistência muscular) (figura 31) (Lucareli, 2007). Figura 31 – Exercício ativo resistido 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: Kisner e CoIby, 1998. Os exercícios ativos livres e ativos resistidos também podem ser executados com o auxílio de bolas, elásticos e bastões para orientar o movimento (figura 32). Figura 32 – Utilização de materiais para auxílio de exercícios ativos Bastões Fonte: Pavan, 2010. Elásticos Bolas 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: BOA FORMA, 2010. Fonte: Olson, 2010. 5.7.3 Alongamento terapêutico O programa de alongamento terapêutico é definido com exercícios planejados e regulares que podem aumentar permanente e progressivamente a amplitude de movimento de uma articulação através do alongamento de ligamentos, cápsulas e com aumento da extensibilidade das unidades músculo-tendíneas (Nelson e Kokkonen, 2007). Antes do início de uma série de alongamentos é importante que o indivíduo seja cuidadosamente avaliado, em relação à flexibilidade, amplitude de movimento articular e condições gerais de saúde. A intensidade do alongamento deve aumentar gradualmente, a partir de um programa mais suave (com manutenção de cada posição por menos tempo), até um alongamento maior (com manutenção de cada posição por mais tempo) (Nelson e Kokkonen, 2007). Devido à complexidade das inserções musculares, muitos exercícios de alongamento afetam vários grupos de músculos ao mesmo tempo, assim, uma pequena alteração na posição corporal poderá mudar a natureza de um alongamento de qualquer músculo em particular. O alongamento máximo é obtido quando a articulação é movimentada por toda a sua amplitude de movimento (McAtee, 1998). 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O ideal é que os exercícios sejam realizados diariamente até que uma boa amplitude de movimento seja atingida e posteriormente deve ser realizada uma manutenção duas ou três vezes por semana. A técnica, a força, a freqüência e a duração do alongamento devem ser especificados na prescrição de exercícios. Todos estes fatores exercem um papel importante ao se determinar tanto a eficiência do alongamento quanto tendência à sobrecarga e o potencial de lesões. Os alongamentos podem ser realizados de forma ativa (pelo próprio indivíduo) ou passiva (por um terapeuta ou força externa) (McAtee, 1998). As ilustrações a seguir demonstram alguns movimentos de alongamentos ativos da musculatura do tronco (figura 33) e do quadril (figura 34), freqüentemente envolvidas na patogenia das lombalgias. Cada movimento deve ser mantido aproximadamente 15 a 30 segundos e repetido por três vezes. O bloqueio respiratório deve ser evitado. Para tal, evita-se de manter os lábios totalmente fechados. Figura 33 – Série de alongamentos ativos da musculatura do tronco Extensores de tronco Cadeia posterior Inclinadores de tronco 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Rotadores de tronco Fonte: Própria, 2010. Figura 34 – Série de alongamentos ativos da musculatura do quadril Flexores de quadril Extensores de quadril 46 Este material deve ser utilizado apenas comoparâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Adutores de quadril Abdutores do quadril Rotadores internos de quadril Fonte: Própria, 2010. Os exercícios de alongamento também podem ser realizados de forma passiva, por um profissional habilitado. No alongamento passivo manual, o profissional aplica uma força externa, controlando a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento dos tecidos moles que causam contratura e restrição da mobilidade articular, e os tecidos são alongados além do seu comprimento de repouso. Este tipo de alongamento leva as estruturas à amplitude de movimento livre. Quando aplicado corretamente, o alongamento manual passivo é lento e a posição de alongamento é mantida preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetida diversas vezes em uma sessão de exercícios. A ilustração a seguir demonstra alguns alongamentos passivos da musculatura de tronco (figura 35). 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 35 – Série de alongamentos passivos da musculatura do tronco Posteriores de tronco Rotadores de tronco Extensores lombares Inclinadores de tronco com bola Fonte: Própria, 2010. 5.8 Terapias posturais As terapias posturais são técnicas que buscam reequilibrar a postura corporal como um todo, fortalecendo músculos enfraquecidos e alongando músculos contraturados. No tratamento das lombalgias, especialmente quando a origem é mecânica e existem alterações na dinâmica postural, são recursos importantes. Existem diversas técnicas desenvolvidas com esta finalidade. A reeducação postural global e o pilates fazem parte delas. 5.8.1 Reeducação postural global (RPG) 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A RPG é uma técnica de reequilíbrio postural desenvolvida pelo fisioterapeuta Philippe Souchard, na França, no início dos anos 70, a partir de observações feitas por Françoise Mezières sobre as cadeias musculares. É um tratamento individualizado, realizado exclusivamente por fisioterapeutas. Realiza uma abordagem corretivo- preventiva, fundamentada na biomecânica moderna e na neurofisiologia, levando em consideração as necessidades de cada indivíduo, já que cada organismo reage de maneira diferente às agressões sofridas (Marra Fisioterapia, 2010). As cadeias musculares compõem um conceito de que os músculos anteriores e posteriores do corpo atuam em conjunto. Os desequilíbrios entre essas cadeias causam alterações posturais e dor. Quando uma cadeia está mais encurtada em relação à outra, as extremidades de seus músculos se aproximam e os ossos nos quais são inseridos se deslocam. As articulações bloqueiam-se e o corpo acaba por se deformar-se (Marra Fisioterapia, 2010). A proposta de tratamento da RPG se baseia no princípio de que os problemas posturais e músculo-esqueléticos são desencadeados pelo encurtamento das cadeias musculares, principalmente as posteriores. A técnica atua de forma globalizada, alongando as cadeias musculares encurtadas, através de posturas de estiramento ativo usando a modalidade de musculação isotônica excêntrica, que alonga o grupo muscular a ser tratado e, ao mesmo tempo, aumenta a força muscular (figura 36) (Dor nas costas, 2010). Figura 36 – Postura de RPG 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: Própria, 2010. O método RPG se compõe por quatro grandes famílias de posturas: em flexão e extensão de quadril, em fechamento ou abertura de braços. A partir de uma avaliação inicial, o terapeuta vai determinar qual cadeia ou cadeias são responsáveis pelas queixas do paciente. As posturas são aplicadas de forma progressiva, suave e lentamente. Os músculos inspiratórios encurtados são alongados através de expirações contínuas e vagarosas (Dor nas costas, 2010). A diferença entre o tratamento clássico e o tratamento usando o método RPG se resume no fato do tratamento clássico tratar o corpo de forma segmentada, isto é, se o paciente vem ao consultório com lombalgia, o terapeuta vai tratar só a coluna lombar, por outro lado, o método de RPG vai identificar o comprometimento da cadeia muscular a qual o segmento enfermo pertence e, a partir daí, tratar as causas e as conseqüências do problema através de posturas de alongamento (Dor nas costas, 2010). 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.8.2 Pilates O pilates é um método de atividade física elaborado em 1920 pelo alemão Joseph Pilates. É uma técnica de reeducação do movimento, composta por exercícios profundamente alicerçados na anatomia humana, capazes de restabelecer e aumentar a flexibilidade e força muscular, melhorar a respiração, corrigir a postura e prevenir lesões (Wikipédia, 2010). Pensando no princípio de “mente sã e corpo são”, Pilates criou uma atividade física baseada em seis princípios básicos: respiração, concentração, controle, alinhamento, centralização e integração de movimentos. Bem executada e orientada, não traz impactos nocivos para as articulações, ligamentos e musculatura (Wikipédia, 2010). O método Pilates é composto por mais de 500 exercícios que trabalham força e flexibilidade e melhoram a postura, reduzem o stress, alongam e tonificam a musculatura. Trabalha-se vários grupos musculares simultaneamente através de movimentos suaves e contínuos, com ênfase na concentração, fortalecimento e estabilização do CORE (abdômen, coluna e região pélvica) (Revista Pilates, 2010). O foco é na qualidade dos movimentos, ao invés da quantidade, o que faz o praticante sentir-se revigorado, ao invés de exausto após uma prática. Pode ser praticado diariamente em aulas que duram cerca de uma hora. Não há limite de idade para a prática do Pilates (Revista Pilates, 2010). Os principais benefícios do método são (Revista Pilates, 2010): Alongar, tonificar e definir a musculatura corporal Trabalhar a percepção do corpo e da mente Trabalhar padrões eficientes de movimentos deixando o corpo menos vulnerável a lesões Reduzir o “stress” e aliviar as tensões, ganhando energia 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Restaurar o alinhamento postural Melhorar a área de movimento das articulações Melhorar a circulação sangüínea Aumentar da coordenação neuromuscular Oferecer alívio das dores lombares Corrigir sobrecargas de grupos musculares que podem levar a lesões Melhorar da mobilidade, agilidade e vigor Complemento para treino esportivo e desenvolvimento funcional Os exercícios podem ser feitos no solo ou em equipamentos específicos, como o “Reformer”, “Ladder Barrel”, “Wall Unit” e “Step Chair” (figura 37 e 38). Figura 37 – Aparelhos de Pilates Reformer Ladder Barrel Wall Unit Step Chair Fonte: Fisiofit, 2010. 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura38 – Pilates Exercícios em aparelhos Fonte: Real pilates, 2010. Exercícios de solo Fonte: Neves, 2010. 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.9 Terapias manipulativas Estudos demonstram que a terapia manual propicia significante alívio da dor e melhora da função. Ela é realizada por meio de movimentos passivos feitos pelo fisioterapeuta com o propósito de aumentar a mobilidade e reduzir a tensão articular. Incluem movimentação passiva em toda a amplitude da articulação, movimentos articulares acessórios passivos (tração, deslizamento), técnicas de alongamento da musculatura e de mobilização de tecidos moles. A mobilização passiva assistida pode ajudar o paciente a superar aos poucos as barreiras dolorosas dos cuidados ativos, por aumentar progressivamente a amplitude do movimento dentro dos limites de dor de cada paciente (Leal, 2009). Entre estas técnicas estão (Leal, 2009): Quiropraxia Osteopatia Pompages 5.9.1 Quiropraxia A quiropraxia é um método de tratamento que se utiliza de ajustes articulares para tratar disfunções e dores, principalmente da coluna vertebral. A manipulação se dá através de movimentos rápidos e precisos no segmento articular a ser tratado (figura 39). Esses movimentos chamados de “movimentação passiva” são pequenos impulsos contra a coluna utilizando as mãos do terapeuta. É uma terapia indolor. Os ajustes da coluna corrigem subluxações vertebrais (posicionamento incorreto das vértebras) (Mutter, 2010). Quando as vértebras não estão bem alinhadas ou estão com movimento incorreto, pode ocorrer a interrupção do fluxo de informação transmitido do cérebro ao corpo. Sem a informação correta, o corpo é impedido de manter seu potencial máximo. A quiropraxia corrige essas vértebras mal alinhadas, visando manter o fluxo do sistema nervoso e a harmonia do corpo (Mutter, 2010). 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 39 – Manobras de quiropraxia Fonte: Própria, 2010. A manobra de quiropraxia é conceituada como a movimentação passiva de uma articulação com alta velocidade, além da amplitude de movimento fisiológico e dentro da integridade anatômica. O movimento necessariamente é muito rápido e curto (evitando movimentos longos desnecessários). Realizando o movimento de forma rápida, evita-se a ativação da contração muscular que ocorre aproximadamente entre 50 a 100 milissegundos. O movimento deve ser executado além da amplitude de movimento fisiológico (ultrapassando a barreira elástica e atingindo uma nova amplitude de movimento), porém dentro da integridade anatômica (o movimento necessita ser necessariamente curto, pois se for muito longo, pode causar uma distensão ou lesão dos tecidos articulares e periarticulares) (Guttler, 2010). Entre os efeitos fisiológicos da quiropraxia, estão (Guttler, 2010): Normalização do tônus muscular: tônus muscular significa a intensidade de contração da musculatura. A intensidade tende a se normalizar. É comum observar que a musculatura ao logo da coluna fica menos contraída depois de realizado o ajustamento. Aumento do limiar de dor: aumento da tolerância do paciente a dor. 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Aumento da amplitude de movimento: a articulação ajustada tem a possibilidade de mover mais do que previamente. Liberação de endorfinas: há certa tendência de aumento dos níveis de endorfina na circulação sangüínea. As endorfinas são substâncias analgésicas liberadas pelo próprio organismo. A quiropraxia pode ser aplicada em qualquer alteração funcional que acometa o sistema músculo esquelético, desde que não haja contra-indicações específicas e que a técnica seja aplicada por profissional habilitado (Guttler, 2010). Entre as contra-indicações para a realização da quiropraxia, estão (Guttler, 2010): Alterações neurológicas: déficit neurológico progressivo, síndrome da cauda eqüina, mielopatia, antecedentes de acidentes vasculares cerebrais, sinais e sintomas sugestivos de insuficiência vértebro-basilar. Alterações ósseas e articulares: lesões destrutivas como câncer ósseo, doença de Paget, fraturas e luxações agudas ou em consolidação, fraturas patológicas por desmineralização óssea, necrose avascular dos ossos, osteomelite, instabilidade articular, artropatias inflamatórias em fase aguda. Outras alterações: aneurisma da aorta e doenças genéticas que acometem o músculo. 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.9.2 Osteopatia A osteopatia é um recurso terapêutico desenvolvido nos EUA, por Andrew Still. É um sistema de avaliação e tratamento, com metodologia e filosofia própria, que visa estabelecer a função das estruturas e sistemas corporais, agindo através da intervenção manual sobre os tecidos (articulações, músculos, fáscias, ligamentos, cápsulas, vísceras, tecido nervoso, vascular e linfático) (Wikipédia, 2010). Para corrigir as lesões mecânicas, o osteopata aplica manipulações terapêuticas que devem ser suaves e controladas (figura 40). Estas manipulações podem ser dirigidas no sentido das articulações, músculos ou fáscias, ou serem orientadas para a circulação, drenagem linfática e restabelecimento dos impulsos nervosos. A alma da osteopatia é o reconhecimento da capacidade que o corpo humano tem para se regenerar, com alguma ajuda externa para muitas patologias (Solteiro, 2010). Figura 40 – Manobras de osteopatia Fonte: Própria, 2010. São utilizadas técnicas estruturais (manipulações), que visam reajustar uma articulação, mesmo se o seu deslocamento é mínimo, mesmo se é invisível nas radiografias e seja perceptível somente às suas mãos experientes. Estas manipulações obedecem a regras restritas e devem sempre ser indolores; técnicas viscerais que 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores tratam dos órgãos e das relações entre eles; técnicas fasciais que trabalham sobre os tecidos profundos do corpo humano e técnicas cranianas e cranio-sacrais que são as mais sutis e que permitem tratar a totalidade do corpo partindo do crânio (Fourcrov, 2010). 5.9.3 Pompages As pompages (figura 41) são manobras realizadas com o objetivo de proporcionar relaxamento da musculatura estática e das fáscias. A fáscia muscular é uma lâmina de tecido conjuntivo que envolve cada músculo, com as funções de bainha elástica de contenção e de facilitar o deslizamento dos músculos entre si. A fáscia é freqüentemente confundida com músculo, porém o músculo está dentro da fáscia, como a polpa de uma laranja está contida dentro de suas paredes celulares (Bienfat, 2000). Figura 41 – Pompages Pompage do músculo iliopsoas Pompage da região lombossacral Pompage bilateral do músculo piriforme Pompage unilateral do músculo piriforme 58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: Própria, 2010.As pompages facilitam as mobilizações articulares na recuperação funcional. As manobras são realizadas em três tempos e devem ser repetidas entre cinco e dez vezes em cada segmento a ser tratado (Centro de São Paulo, 2010): Segue-se a seguinte seqüência (Centro de São Paulo, 2010): Tensionamento do segmento: deve ser feito até o limite da elasticidade fisiológica da estrutura musculoaponeurótica. Se esse tensionamento ultrapassá-la, haverá reação através de um reflexo miotático direto. O terapeuta deve alongar lenta, regular e progressivamente as fibras até o limite de sua elasticidade. Manutenção do tensionamento: que será maior ou menor de acordo com o objetivo que se procura. Retorno à posição inicial: ocorrerá lentamente e cuja velocidade também será determinada de acordo com o objetivo perseguido. Os objetivos da pompage são (Centro de São Paulo, 2010): Relaxamento muscular 59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Favorecimento da circulação Regeneração articular 60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.10 Tração lombar A tração vertebral lombar é um procedimento fisioterápico amplamente utilizado no tratamento e no alívio de certas condições clínicas da coluna vertebral que são causadas pela redução do espaço intervertebral (Krause et al, 2000). Seu objetivo é produzir uma separação dos corpos vertebrais, promovendo um aumento da pressão hidrostática negativa dos discos intervertebrais para que estes absorvam fluído e ganhem altura. O aumento no espaço intervertebral visa aumentar a altura dos discos intervertebrais para aliviar o estresse colocado sobre certas estruturas vertebrais, como as terminações nervosas e facetas articulares que podem provocar dor (Rodrigues, 1998). A tração alivia o espasmo muscular devido ao seu efeito sobre músculos e estruturas ligamentares e capsulares. Reduz o intumescimento, melhora a circulação sobre os tecidos e evita a formação de aderências entre as bainhas das raízes nervosas e estruturas capsulares adjacentes. O estiramento dos tecidos em torno da raiz nervosa possibilita um fluxo circulatório livre que melhora a nutrição dos tecidos ao redor do nervo e propicia a remoção de metabólitos e exudados produzidos por inflamação de baixo grau. Além disso, a mobilização das articulações facetárias auxilia a lubrificação e a nutrição do disco intervertebral (Rodrigues, 1998). Há diversos tipos de tração (Borenstein, Wiesel e Boden, 1995): Contínua: é aplicada por várias horas e requer a utilização de pequenas cargas. Este tipo de tração tem sido reportado como não eficaz para a separação das estruturas vertebrais, porque os sujeitos não toleram cargas mais altas que poderiam causar uma separação intervertebral importante. Sustentada: aplicada por tempos breves, em períodos de até trinta minutos. A curta duração deste tipo de tração é geralmente compensada por um aumento na magnitude da carga de distração. Para o uso da tração lombar sustentada é utilizada uma mesa partida ao meio para reduzir os efeitos da fricção no instante da tração e reduzir o desconforto ao sujeito. A carga de tração pode ser aplicada por meio de por pesos suspensos ou por um dispositivo mecânico que aciona a força necessária para a tração (figura 42). 61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Intermitente: envolve a utilização de um dispositivo mecânico que aplica a força necessária para a tração, que é alternada com breves períodos de repouso. Também é utilizada uma mesa partida para reduzir fricção à tração. Um dos maiores inconvenientes deste tipo de tração é que os efeitos dos períodos de repouso não são conhecidos e podem influenciar a resposta da coluna vertebral à tração. Manual: aplicada pela ação do terapeuta que exerce uma força de tração manual sobre a coluna vertebral do sujeito. Este tipo de tração é normalmente aplicado por alguns segundos de duração ou pode ser aplicado como um tracionamento rápido súbito. Posicional: aplicada colocando o paciente em diversas posições. Alguns elementos, tais como travesseiros, blocos, ou sacos de areia podem ser utilizados para promover um tracionamento longitudinal nas estruturas vertebrais. Auto-tração: executada pelo próprio paciente puxando seus membros inferiores pelos seus braços, num movimento de flexão do quadril e joelhos. A direção da tração pode ser alterada pelo próprio paciente e também variações de tratamento. Sugere-se que a auto-tração tenha duração de uma hora ou mais, porém não se encontra uma explicação para tal afirmação. A dificuldade em controlar a magnitude das cargas neste tipo de tração torna difícil a interpretação dos resultados deste tipo de tração. Gravitacional: produzida pelo peso corporal associado à gravidade, que fornece a força de tração para causar amento dos espaços intervertebrais. Este tipo de tração é geralmente realizado através de correias especiais que fixam a pelve, ou por meio de “botas” que prendem aos tornozelos, na intenção de reverter à ação da gravidade, colocando o indivíduo em uma posição invertida. 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 42 – Tração lombar Maca para tração Indivíduo em tração Fonte: Saúde Shop, 2010. Fonte: Magnaspine, 2010. A tração lombar é indicada para o tratamento de hérnias discais, protusão discal, disfunção articular e outras doenças degenerativas. São contra-indicações para o uso da tração: doença estrutural secundária a tumor, devido ao cuidado de não produzir nenhuma complicação clínica como fraturas; infecção pela provável disseminação de microorganismos piogênicos; em pacientes com problemas vasculares de qualquer condição, principalmente nas trações gravitacionais; em pacientes com cardiopatias, toracoplastias, distúrbios respiratórios graves, pelo efeito compressivo dos cinturões torácicos da tração; nos processos anquilosantes da coluna vertebral, pela provável fratura dos sindesmófitos; na osteoporose, pela fragilidade óssea da coluna vertebral que pode levar a fraturas (Rodrigues, 1998). A tração tem a indicação de melhorar os sinais e sintomas de uma lombalgia ocasionada por efeitos mecânicos por proporcionar a separação dos corpos vertebrais possibilitando um aumento de fluxo de liquido nas estruturas capsulares, melhorando a nutrição dos discos intervertebrais e também tem seus efeitos neurofisiológicos pela modulação do estímulo nociceptivo de maneira descendente ou ascendente (KRAUSE, 2000). 63 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.11 Acupuntura A acupuntura é um recurso terapêutico da medicina oriental que age fisiologicamente como um método de estimulação neurológica em receptores específicos, com efeitos de modulação da atividade neurológica em três níveis: local, espinhal (segmentar) e supra-espinhal (suprasegmentar), através de colocação de aglhas em pontos específicos de estimulação (figura 43) (Wikipédia, 2010). Na ciência oriental, a dor lombar é atribuídaao clima frio e úmido ou a alterações renais. A síndrome de frio, como é denominada a dor lombar, caracteriza-se pela presença de alguns sintomas, como falta de sede, palidez facial, camada superficial da língua lisa e esbranquiçada e pulso mais lento. Uma debilidade crônica da energia do rim tende a produzir dor crônica, especialmente na velhice. No tratamento por acupuntura, são usados alguns pontos sensíveis locais no meridiano da bexiga com o objetivo de fortalecer o rim. A acupuntura tem por objetivo restabelecer a circulação de Qi e sangue, regulando o yin e o yang, eliminando a dor, removendo a estase e relaxando o espasmo muscular (Silva et al, 2005). Estudos indicam que a acupuntura pode ser extremamente eficaz no tratamento de quadros agudos e crônicos de dor lombar. Crises agudas devido à lesões ou à invasão de frio e umidade podem ser curadas em poucas sessões. No entanto, se o indivíduo apresenta um quadro crônico agudizado, o tratamento será mais prolongado, cerca de 10 a 15 sessões (Silva et al, 2005). Figura 43 – Acupuntura Fonte: Asces, 2010. 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.12 Hidroterapia A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com finalidade terapêutica (Bates e Hanson, 1998). A piscina terapêutica utiliza-se de água aquecida com temperatura em torno de 38ºC para favorecer a redução dos espasmos musculares e proporcionar analgesia. Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática no tratamento das dores lombares é a possibilidade de intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. Com o calor da água, há redução do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios em terra (Bates e Hanson, 1998). Os principais efeitos fisiológicos do corpo em imersão em água aquecida são (Bates e Hanson, 1998): Aumento da freqüência respiratória e cardíaca Redução da pressão sanguínea 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Aumento do suprimento de sangue para os músculos Aumento do metabolismo muscular Aumento da circulação periférica Aumento do metabolismo Os principais efeitos terapêuticos da hidroterapia são (Bates e Hanson, 1998): Alívio de dor e espasmos musculares Manutenção ou aumento de amplitude de movimento das articulações Fortalecimento muscular e treino de resistência (endurance) Melhora da circulação; Encorajamento das atividades funcionais; Manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura. O primeiro fator a ser considerado no tratamento hidroterápico é a redução da dor e espasmo e a estabilização dos movimentos padrões, onde é ensinado ao paciente como manter a coluna em posição neutra nas posições funcionais, como ao se levantar, ao transferir-se, ao se ajoelhar. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna (Bates e Hanson, 1998). O próximo passo é o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização (figura 44) (Bates e Hanson, 1998). São contra-indicações do tratamento em piscina terapêutica: infecções cutâneas, alterações renais ou esfincterianas, cardiopatias agudas, sensibilidade comprovada ao cloro, hiper ou hipotensão sem controle, febre, úlceras, labirintite aguda (Bates e Hanson, 1998). Figura 44 – Exercícios de hidroterapia úteis para a coluna lombar 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Fonte: Bates e Hanson, 1998. 68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 6. Fases da assistência fisioterapêutica em lombalgias Durante a fase aguda de lombalgias mecânicas, o principal objetivo do tratamento fisioterapêutico é a redução da dor. Além de orientações de cuidados gerais e de repouso, deve-se utilizar medidas como a eletroanalgesia, a termoterapia superficial e profunda, recursos manuais (massoterapia), terapias manipulativas, acupuntura. Quando a dor estiver controlada, podem ser introduzidos exercícios para alongamento e reforço muscular progressivo. Após o controle da sintomatologia, quando indicado, é importante que o paciente faça terapias de correção postural. Muitos pacientes apresentam déficits posturais como encurtamento dos isquiotibiais, fraqueza de abdominais e extensores lombopélvicos com conseqüente aumento da lordose lombar, favorecendo a degeneração discal. É importante a manutenção da elasticidade e do tônus muscular adequados, associada aos ajustes posturais. A cinesioterapia deve ser mantida até que a musculatura esteja equilibrada. Nas ilustrações a seguir (figuras 45, 46, 47, 48, 49 e 50) estão representados diversos exercícios que podem ser feitos para trabalhar força, coordenação e amplitude de movimento da coluna lombar. Para que as crises de lombalgias, sobretudo as de origem mecânica sejam evitadas, é importante que o indivíduo e mantenha ativo, dentro de um peso adequado para a sua altura e que mantenha uma atividade física regular, evitando o sedentarismo. 69 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 7. Séries de exercício para a coluna lombar e musculatura adjacente Figura 45 – Exercícios ativos Fonte: Pavan, 2010. 70 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 46 – Exercícios ativos Fonte: Pavan, 2010. 71 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 47 – Exercícios ativos Fonte: Kisner e CoIby, 1998. 72 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 48 – Exercícios com bolaFonte: Kisner e CoIby, 1998. 73 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 49 – Exercícios ativos e alongamentos com auxílio de um terapeuta Fonte: Kisner e CoIby, 1998. 74 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 50– Exercícios ativos em parede Fonte: COC, 2010. 75 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 8. Glossário Agentes quimiotáticos: mediadores químicos da inflamação. Analgésicos: fármacos para controle da dor. Ansiolíticos: fármacos para o controle da ansiedade. Anticorpos: moléculas de imunoglobulina que possuem uma seqüência específica de aminoácidos em virtude da qual interagem apenas com o antígeno que induziu a sua síntese nas células da série linfóide ou com um antígeno estreitamente relacionado a ele. Antidepressivo: fármacos para o controle da depressão. Antiflogístico: efeito antiinflamatório. Antiinflamatórios: grupo de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamação, de analgesia e de combater a hipertermia. Benigna: disfunção de evolução favorável. Cânula: tubo de plástico, borracha ou metal, de calibre variável, com formas e objetivos diversos, aberto em ambas as extremidades, destinado a ser introduzido no corpo. Dermatite: doença que causa inflamação da pele, lesões cutâneas e coceira. Desmineralização: perda de substâncias minerais. Difusão: fenômeno de transporte de matéria em que um soluto é transportado devido aos movimentos das moléculas de um fluido. Estes movimentos fazem com que, do ponto de 76 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores vista macroscópico, seja transportado soluto das zonas de concentração mais elevada para as zonas de concentração mais baixa. Discectomia: Extração total ou parcial de um disco intervertebral herniado. Doença de Raynaud: condição que afeta o fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo humano — mãos e pés, assim como os dedos destes, nariz, lóbulos das orelhas — quando submetidos a uma mudança de temperatura inferior ou estresse. Eczema: dermatite pápulo-vesicular que ocorre como reação a agentes endógenos e exógenos, caracterizada na fase aguda por eritema, edema associado com um exsudato seroso entre as células da epiderme e um infiltrado inflamatório na derme, exsudação e vesiculação, e encrostamento e escamação. Endoprótese: prótese colocada no interior do organismo, geralmente para substituir definitivamente um segmento de osso, de vaso, uma válvula cardíaca. Endoscópio: aparelho destinado a iluminar, para torná-la visível, uma cavidade do corpo. Esfincter: estrutura, geralmente um músculo de fibras circulares concêntricas dispostas em forma de anel, que controla o grau de amplitude de um determinado orifício. Estado de coma: insuficiência cerebral, com falência dos mecanismos da manutenção da consciência. Glicocorticóides: hormônio adrenocortical que intervém no metabolismo da glicose. Gônadas: células reprodutivas. 77 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Hemofilia: doença genético-hereditária que se caracteriza por desordem no mecanismo de coagulação do sangue e manifesta-se quase exclusivamente no sexo masculino. Hemorragia: derramamento de sangue para fora do vaso sangüíneo. Hidrogel: polímero biocompatível pode ser utilizado como meio de transporte para medicamentos, inclusive analgésicos e antibióticos. Hiperalgia: aumento da intensidade dolorosa. Hiperestesia: aumento da sensibilidade em determinado local. Histamina: amina depressora derivada da descarboxilação enzimática da histidina. É um poderoso estimulante da secreção gástrica, um constritor da musculatura lisa dos brônquios, um vasodilatador, além de neurotransmissor de ação central. Infiltração epidural: intervenções através das quais se punciona o espaço epidural para a introdução de corticosteróide isoladamente ou em associação com anestésico com intenção terapêutica. Leucócitos: células especializadas na defesa do organismo, combatendo vírus, bactérias e outros agentes invasores que penetram no corpo. Mal de Pott: forma de apresentação de tuberculose extrapulmonar, onde a coluna vertebral é afetada. Marcapasso: dispositivo de aplicação médica que tem o objetivo de regular os batimentos cardíacos. Mesoderma: tecido que forma folheto embrionário que localiza-se entre a ectoderme e endoderme. 78 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Microrganismos: micróbios que possuem organelas funcionais no interior de suas cápsulas ou células como bactérias, protozoários, fungos unicelulares e algas unicelulares. Órtese: equipamento utilizado como auxiliar para funções anatômicas. Osteomielite: inflamação da medula óssea e do tecido ósseo circundante devido à infecção. Pirexia: febre. Placa epifisária: parte mais frágil do esqueleto da criança cuja resistência varia com velocidade do crescimento, sexo e alterações hormonais. Psoríase: doença inflamatória da pele, benigna e de caráter crônico. Sindesmófito: ligamento ossificado. Toracoplastia: Ressecção de costelas ou partes de costelas com o objetivo de provocar o colapso do pulmão atacado de tuberculose. Trombose venosa profunda: disfunção vascular resultante de processo de hipercoagulação sistêmica, em associação com uma estase venosa local, decorrente quase sempre de redução da atividade física do paciente. Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch, cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis. Varizes: veias dilatadas, alongadas e tortuosas. 79 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 9. Bibliografia consultada 1. ABREU, E, SIMÕES, M. Centro de cirurgia da coluna. Obtido via internet. Disponível em: (http://www.cirurgiadacoluna.com.br). Acesso em: Jan. 2010. 2. ACHOUR JR, A. Exercícios de alongamento: anatomia e fisiologia. São Paulo: Manole, 2006. 2ed. 3. ASCES. Acupuntura. Obtido via internet. Disponível em: (www.asces.edu.br/?p=blog&id=13). Acesso em: Jan. 2010. 4. BATES, A, HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. 5. BIENFAIT, M. 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