GLOMERULONEFRITE SAUDE DA DCÇ

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Saúde da criança- 7/11/11
Vamos falar um pouquinho sobre essa síndrome que tem etiologia no sistema urinário da criança. Antes de qualquer coisa é importante que vocês saibam que a glomerulonefrite não é uma patologia específica da criança, pode-se ter no adulto, só que na criança tem um detalhe: é que normalmente na criança ela advêm de uma infecção pós estreptocócica, então normalmente a GNDA pediátrica é considerada uma infecção relacionada ao Streptococcus. Como assim? Ele entra no rim da criança e faz a infecção? Não, essa é a problemática porque a fisiopatologia dela é um pouco diferente. Na verdade, o Streptococcus que causa a GNDA na criança advém ou de uma infecção de garganta ou de uma infecção de pele e aí esses microorganismos causam uma reação inflamatória e que machuca o rim da criança. Então a princípio quero que vocês entendam que 80% dos casos de GNDA na criança tem etiologia pós estreptocócica, após a infecção pelo Streptococcus. Da onde vem eles? Ou da garganta da criança ou da pele da criança por uma infecção que é chamada de impetigo. Na questão da garganta com pus na orofaringe ou na pele que é o impetigo.
DEFINIÇÃO:
Processo inflamatório de origem imunológica, acomete os glomérulos dentro dos rins e a expressão clínica é uma síndrome nefritica. Então toda vez que vocês ouvirem falar em Glomerulonefrite difusa aguda é a mesma coisa que síndrome nefrítica.
A síndrome nefrítica vem acompanhada normalmente por:
· Hematúria (presença de hemáceas decorrentes de sangramento na urina), 
· Proteinúria presença de proteína na urina
· Anúria ou oligúria significa que a criança tem uma diminuição de produção de urina. O débito urinário da criança é diminuido.
· Hipertensão arterial Muitas patologias renais acabam gerando pressão elevada principalmente pelo acúmulo de líquido. Aumento da volemia. Se a criança urina pouco ela acumula essa volemia e a pressão eleva. Então a pressão alta é também um padrão muito importante dessa patologia.
· Edema
Muito importante: Síndrome nefrítica é diferente de síndrome nefrótica. Qual é a diferença básica? Síndrome nefrótica é quando a criança tem uma proteinúria acima do normal, absurdamente acima do normal. Significa que a destruição do glomérulo é ainda maior. Síndrome nefrítica tem proteinúria? Não necessariamente e quando tem é pouca, diferentemente da síndrome nefrótica. 
80% dos casos reflete a infecção pós estreptocócica. Detalhe: Pós faringite já acomete as crianças escolares, principalmente crianças acima de 6 anos. Pós impetigo são os pré escolares, as crianças entre 2-4 anos. 
Se for comparar, o impetigo causa mais casos de GNDA do que a faringite. 
Interessante que a gente tem na epidemiologia o dobro de casos pro sexo masculino, uma questão genética provavelmente envolvida. 
É raro antes dos 2 anos, então a incidência em neonatos a gente não visualiza normalmente. Acontece depois dos 2 anos de idade e o pico máximo em termos de quantitativo de casos é aproximadamente entre 6-7 anos de idade, é a média normalmente relacionada a patologia em criança.
Uma coisa importante é que no Brasil a gente tem um número elevado em relação a outros países de clima frio, mais ameno, principalmente por conta do clima quente, questão do sanitarismo, da higiene é muito importante principalmente por conta da questão da pele nas crianças menores e a infestação do Sarcoptes scabiei que é o parasita responsável pela sarna, escabiose. É interessante que pra essas crianças que vivem em ambientes com pouco sanitarismo elas tem uma relação alta com a GNDA por conta da infecção de pele. Tem sarna (escabiose) coça com unha contaminada porque não lava as mãos e mexe em ambiente contaminado, infecta com Strepto e dali você tem a infecção e outros problemas relacionados. 
Uma coisa importante é que aproximadamente 15% das crianças que envolvem ou impetigo ou infecção de garganta com pus fazem GNDA. É muito alta a taxa. Isso aqui no Brasil.
Importante: Colher histórico dessa criança. Teve infecção de pele? Normalmente a média pra glomerulonefrite é a criança que teve uma infecção de pele entre 15 -28 dias, não é de um dia pro outro. A criança leva um tempo, uma questão de higiene inclusive. Não é toda mãe que permite que a criança fique com uma infecção de pele por quase 1 mês, duas semanas. Pra faringite é um tempo um pouco menos, por ex. uma criança com 7 dias de pus na garganta já pode fazer um problema renal. Na faringite, amigdalite esse tempo varia de 7-21 dias.
Apesar de tudo isso, a principal causa de GNDA estreptococica na criança é a infecção de pele. Por que? Provavelmente por causa da faixa etária, normalmente os bbs pré escolares é que tem relação com a doença, então a imunidade é menos e o risco maior da doença. 
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA:
Falei pra vocês que a principal causa de GNDA em pediatria é a infecção pós estreptococia. O tipo do Streptococcus é chamado Streptococcus- ALFA hemolítico, normalmente o pyogenes é a espécie que tem maior incidência pra GNDA e aí como isso acontece? Acontece por uma reação imunológica. Quando você tem uma criança com infecção por ex. de garganta, o sistema imunológico da criança começa a produzir o que? Anticorpos contra o Streptococcus. O que acontece? Esses anticorpos que a criança produz contra a infecção de garganta ou infecção de pele é que vão ser os vilões da GNDA. Po, mas os anticorpos não são bons porque é sinal que o sistema imunológico está atuando? Realmente, só que o que acontece.? Quando a criança começa a produzir MUITO anticorpo, esse anticorpo começa a se acumular nos rins e o problema é que eles começam a desencadear uma reação inflamatória muito potente, absurdamente potente. Então o excesso de anticorpos que a criança produziu se acumula nos rins e gera uma reação inflamatória muito forte, acima do normal, exacerbada que é chamada de reação auto imune que é a reação imunológica que o indivíduo começa a ter degradação do seu próprio tecido. A GNDA acaba tendo esse tipo de ocorrência, como a pessoa produz um excesso de anticorpos, esses anticorpos se acumulam nos rins e vc tem uma potente inflamação, essa inflamação ocasiona destruição das paredes do glomérulo, aí você tem a patologia. Então o problema é relacionado Ao Streptococcus, mas não significa que ele invade o rim e destroi o rim, não é assim. 
Destruindo o glomérulo você destroi a principal unidade de filtração do rim, os glomérulos são filtros do néfron. Então o grande problema é a destruição das paredes glomerulares. 
Corte histológico de um glomérulo:
No glomérulo nós temos o vaso sanguíneo que entra em contato direto com as células epiteliais, não dá pra ver mas esse glomérulo tem uma membrana que é a parede chamada de cápsula de Bowman. O que acontece? Quando os anticorpos começam a se acumular aqui, começa a gerar essa inflamação e essa destruição dessa camada glomerular. Da onde vem os anticorpos? Da corrente sanguínea. Não esqueçam que o glomérulo é uma unidade de filtração que tem relação direta com a circulação renal. Vocês já sabem disso, vc tem a artéria renal, arteríola aferente e o glomérulo, o snague tem que passar pelo glomérulo pra fazer a filtração e retirada de escórias. Agora se vc destroi esse glomerulo, ele não vai fazer o papel correto que é filtrar o sangue e essa destruição advém da inflamação da parede glomerular, que é a fina membrana que é chamada de cápsula de Bowman. E aí quando você tem inflamação não tem jeito, você começa a ter destruição inclusive das células epiteliais do próprio néfron e arrebenta o rim da criança se isso for uma questão prolongada e imunológica. 
O que vai acontecer nessa inflamação potente pra gerar essa patologia que é a glomerulonefrite?
· Perda da barreira física dos capilares glomerulares Você tem a destruição daquela parede glomerular e aí daquela parede glomerular as proteínas vazam, o sangue vaza, os próprios leucócitos também da inflamação. Por isso que a criança com síndrome nefrítica ou glomerulonefrite vai apresentar proteinúria. A proteína passa normalmente na urina? Não,só vai passar se o glomérulo estiver arrebentado. Nesse caso o filtro tem que estar arrebentado pra deixar passar proteína porque a proteína é uma macromolécula. Como vem essa destruição? Através da inflamação como já falamos. Então destruiu o filtro, vai começar a passar um monte de coisas que antes não passava: proteína, hemácea, leucócitos. Tomem cuidado que muitos pediatras inclusive interpretam de maneira errada o exame de urina da criança com GNDA. Essa leucocitúria aumentada na GNDA normalmente não significa infecção urinária. Esses leucócitos vem de uma potente inflamação, os leucócitos não são células inflamatórias? Relacionadas a produção de citocinas, a fagocitose, destruição de substâncias estranhas... Então o que vai acontecer? Esses leucocitos vão estar presentes na urina porque vaza e antes não vazava porque a parede do glomerulo estava integra, como a parede está estourada ele vaza aqui pra dentro e sai na urina. 
Uma outra coisa importante é que como vc tem destruição da parede e o glomerulo é um ambiente muito irrigado cheio de microvasos em volta, você começa a ter obstrução da circulação local com formação de coágulos. Vamos imaginar que como vc teve inflamação, destruição e etc começou a formular coágulo, o sangue vai passar com facilidade aqui? Não, se o sangue vai passar com dificuldade ele vai ser filtrado? Não, então se ele não vai ser filtrado a quantidade de urina vai diminuir. Por isso que na maioria das vezes a criança com GNDA apresenta anúria ou oligúria com baixo DU por conta da destruição, da inflamação, da formação de coágulos que obstrui a circulação e impedem também uma correta filtração sanguínea por parte dos glomérulos. Tudo relacionado a inflamção. 
Ele estava lendo um artigo que falava da hemorragia dos vasos glomerulares, essa hemorragia ela é provocada pelas proteases produzidas pelos leucócitos. Os nossos leucocitos sanguíneos produzem uma enzima que tem uma etiologia chamada de protease que são enzimas que degradam proteínas. Então essas proteases se acumulam na parede dos vasos e começam a degradar a parede dos vasos, é por isso que sangra. E aí sangrou, formou coágulo e aí é um trombo que vai dificultar a circulação sanguínea e a filtração glomerular. Então essa inflamação, essa destruição do glomérulo diminui bastante o DU porque o sangue não filtra, se não filtra não produz urina. 
MANIFESTAÇÕES MAIS CLÁSSICAS DA GNDA: 
· Oligúria Diminuição de produção de urina.
· Edema Muito edema. 
· Hipertensão
Pra vocês terem ideia o edema dessa criança chega a um ganho ponderal diário de mais de 500g. Esse edema é uma condição preocupante porque esse acumulo de líquido fora do vaso pode acontecer no cérebro, no pulmão, no coração. 
Em relação a essa tríade clássica, nos temos uma discussão da hematúria porque muitos autores relacionam a oligúria com o edema e aí muitos autores relatam que a tríade mais importante da glomerulonefrite é:
· Edema 80% dos casos tem edema e incia-se normalmente na face. Se deixar rolar vai fazer anasarca
· Hipertensão arterial sistêmica 60 a 80% dos casos. Qual é a principal complicação da hipertensão na criança? Encefalopatia hipertensiva que significa que a pressão fica alta no SNC, uma potente vasoconstricção nas artérias e veias, principalmente nas artérias e aí gravíssimo porque a criança desenvolve inclusive lesões neurológicas. Quando a encefalopatia hipertensiva está presente na GNDA é criança de CTI, nem se espera muito porque a criança vai a óbito.
· Hemátúria Presença de hemáceas na urina. Há a destruição da parede glomerular e a destruição possível dos vasos que estão próximos ao glomérulo. Tudo destruido por conta da inflamação e aí vaza hemácea pra dentro do glomérulo e sai na urina. Normalmente a hemáturia não é visível na urina, é chamada de hamatúria microscópica, só é detectada no EAS. Mas 25 a 30% é macroscópica, visível a olho nú. 
Percebam que como eu falei anteriormente, a proteinúria não é o foco da GNDA, a proteinúria maciça é mais comum na síndrome nefrótica. Essa é a principal diferença entre nefrítica e nefrótica. A nefrítica tem mais hematúria, a nefrótica tem mais proteinúria. E o que é mais grave? Com certeza síndrome nefrótica que perde mais proteína na urina. 
COMPLICAÇÕES DA GNDA:
· Congestão cardiocirculatória Se a criança está urinando pouco ou quase nada, tem hipervolemia e um aumento volêmico pra uma coração que tem que bater de uma forma mais forte, com um esforço maior que anteriormente não acontecia. Então essa congestão circulatória acontece pela anúria ou oligúria. Se acriança não urina, acumula mais volemia e talvez o coração não aguente tanto volume pra poder circular da forma que circulava anteriormente e começa a ter congestão circulatória. Quais são as 2 principais problemáticas de uma congestão cardiocirculatória principalmente na criança? Edema agudo de pulmão e edema cerebral. Pode chegar ao ponto de fazer encharcamento alveolar com queda das taxas de hematose, não tem troca gasosa normal e a criança começa a sofrer de hipoxemia, hipercapnia e etc. e além disso, o risco de edema cerebral. Essa criança com edema cerebral corre o risco de fazer convulsão porque quando tem o edema aumenta pressão intracraniana. Então olha que problema: A criança com problema renal podendo desenvolver uma disfunção neurológica. 
Resposta a uma aluna: Pode ocorrer acidose grave e inclusive acidose metabólica porque o rim diminui a produção de bicarbonato. Não é das principais complicações. A acidose metabólica nessa criança é mais presente pelo acúmulo de acido lático mas pode acontecer também pela disfunção de produção de bicarbonato e é uma acidose abaixo de 7, gravíssimo. Um pH muito ácido e isso geralmente degenera ainda mais o tecido da criança. 
· Encefalopatia hipertensiva Essa encefalopatia acontece também pelo excesso de volume com aumento de PIC e aí os vasos sanguíneos cerebrais todos vasoconstrictos. Vasocontricção cerebral aumenta PIC, diminui chegada de oxigênio, diminui chegada de glicose e tem risco de mais lesão ainda pro sistema neurológico da criança. 10% das crianças com GNDA desenvolvem casos graves de encefalopatia hipertensiva. Por isso que uma das linhas de tratamento é iniciar logo o anti hipertensivo nessa criança. 
· Insuficiência renal aguda Porque a criança não urina, acumula escórias. Como a gente sabe que uma criança tem insuficiência renal? Anúria por mais de 48h, azotemia (aumento de uréia e creatinina). Então eu vou saber que a criança tem IR quando não urina a 2 dias ou mais e ela apresenta acumulo de escórias e as principais são uréia e creatinina e quando essas escórias estão acumuladas no sangue é chamado de azotemia. Qual é o perigo de acumular tanta escória no sangue da criança? Fazer encefalopatia tóxica porque tem tanta uréia e tanta creatinina que força a barra e ultrapassa a barreira hematoencefálica e faz lesão, mata neurônio e células da glia. 
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA:
· Oligúria por mais de 1 semana Normalmente a criança que está em casa e a mãe não atenta, não acha que é uma coisa grave e deixa pra lá. A gente define oligúria para as crianças um DU abaixo de 1ml/kg/h pra esses casos principalmente.
· Proteinúria exacerbada Quanto maior a proteinúria maior o risco e maiores as lesões dos glomérulos da criança. O que seria uma proteinúria na faixa nefrótica? É uma proteínúria que a criança apresenta mais de 50mg/kg nas 24 horas. No paciente adulto a proteinúria grave é acima de 3,5 gramas nas 24h, na criança 50mg/kg nas 24h. Isso é uma proteinúria grave. Quando ela tem 50 pra cima já está na fase nefrótica, já sai da faixa nefrítica e vai pra faixa nefrótica que é muito mais grave. Porque essa proteinúria exacerbada é mais perigosa na criança com síndrome nefrótica? Apresenta mais lesão e quando a criança perde muita proteína perde um monte de tipos de proteínas na urina. 
· Aumento da perda de albumina: A albumina transporta medicamento, transporta um monte de outras substâncias e o mais importante é que ela segura o liquido dentro do vaso sanguíneo.Então significa que a criança que perde muita albumina faz mais edema. 
· Perda de IgG principalmente, IgM também mas IgG principalmente: Perde mais anticorpos na urina, o que significa que a imunidade dela vai cair, por isso que a gente tem muita relação da síndrome nefrótica com pneumonia por ex. porque ela perde todo tipo de proteína na urina, inclusive imunoglobulina, anticorpo. 
· Proteínas plasmáticas da coagulação: São produzidas também no fígado. A criança perde proteínas da cascata de coagulação e aí pode ocorrer sangramento, pode alterar os exames de coagulação, inclusive tempo de protrombina, TAP, PTT... Então só pra vcs terem ideia que é muito preocupante quando o paciente, principalmente a criança perde muita proteína na urina, porque pensa-se em proteina só por uma questão digestória e não é. Tem proteinas que são principais pro funcionamento organico que essa criança vai perder na urina: albumina, anticorpos, proteínas de coagulação, proteínas do sistema complemento imunológico e outras. Criança que perde mais proteína é mais grave. 
· Essas crianças com GNDA pela associação com o Streptococcus, pela possibilidade de alteração imunológica podem evoluir pra sepse. O strepto pode agredir outros ambientes e pode gerar quadros mais graves de septicemia. 
Como a gente tinha falado da questão da insuficiência renal, aqui são os valores de uréia e creatinina pra pediatria que é um pouco diferente do adulto:
A creatinina na criança varia de 0,4 a 1,1 
A uréia até 47mg/dl.
Importante os exames complementares pra avaliar coisas que já falamos e outras que são mais detalhadas:
· A proteinúria já falamos: Pra síndrome nefrítica abaixo de 50, síndrome nefrótica acima de 50: mais proteinúria, mais lesão, mais grave. Então o EAS muito bom. Na verdade a literatura pede dois exames de urina: o EAS e a urina de 24h. Muitos literários que falam dessa questão da análise laboratorial sugerem que é melhor vc avaliar tanto a proteinúria quanto a uréia e creatinina na urina de 24h porque é mais fidedigno, você pega uma amostra durante dia e noite, o EAS pega jatos de urina em períodos específicos, pela manhã normalmente. Dificilmente vai pedir urinocultura, só quando a criança apresentar febre alta. 
· Hematúria
· Leucocitúria
· Hemograma A análise da série vermelha, do hematócrito é muito importante porque na maioria das vezes a criança com GNDA apresenta anemia e essa anemia normalmente não é grave, mas apresenta situação clinica importante com a doença porque normalmente o hematócrito da criança cai por conta da diluição do sangue que eles chamam de anemia dilucional que significa a criança está acumulando líquido, retendo volume, ela teria a mesma contagem de células que ela tinha antes só que essa contagem foi diluida porque a criança tem um acumulo de liquidos porque ela não consegue urinar, uma hipervolemia. Uma queda de hematócrito de 5 a 10% normalmente que não é uma queda grave, não precisa fazer nenhuma reposição, precisa secar a criança e aí volta ao normal. Agora o problema é quando você já tem a insuficiência renal instalada que a criança tem uma anemia mais profunda relacionada a diminuição da eritropoetina que é um hormonio que é produzido nos rins, se os rins estão lesionados pode ser que ele diminua a produção desse hormonio e a criança tem uma anemia nesse caso aqui muito mais profunda e aí dependendo do quadro precisa repor sulfato ferroso, enfim... 
Em relação ao hemograma mas voltado pra série branca, pra questão dos leucócitos, o que normalmente vai ser evidenciado? Uma leucocitose. Na criança é uma leucocitose acima de 12.000. Da onde vem? De uma infecção do Streptococcus, infecção bacteriana gera aumento da contagem de leucocitos. 
· Análise bioquímica Contagem de uréia e creatinina, se for um quadro inicial logo quando vc admite essa criança na emergencia, ela a principio deve ter uma uréia e creatinina normais ou um pouco elevada principalmente a uréia, com o passar do tempo se essa criança não for bem tratada a tendencia é a escória aumentar porque essa criança não urina e se a criança aumentar as escórias ela vai ter um quadro de insuficiência renal. As vezes dosa também albumina porque a tendencia é ter diminuição no caso de proteinúria. 
Isso daqui é muito importante:
Normalmente existem algumas situações de infecção bacteriana streptococica que a gente tem condições de avaliar o quanto de Strepto tinha ou tem no organismo da pessoa, do paciente. Existe um exame que é a dosagem de anti-streptolisina O. O que é isso? A streptolisina O é uma toxina produzida pelo Streptococcus, então quando ele te infecta, dependendo da cepa, esse Streptococcus no corpo do paciente produz muita streptolisina O que é uma toxina que tem a capacidade de arrebentar a membrana das nossas células, ela faz um processo de lise da membrana celular das nossas células eucarióticas. Existe um exame que a gente consegue detectar a quantidade dessa toxina no sangue que é a dosagem de anti-streptolisina O que muitas vezes a gente pede quando o hospital tem um bom laboratório e a gente tem essa condição porque é um marcador muito importante pro pediatra pra fazer o inicio do antibiótico e tratamento correto. Paciente que normalmente se dosa é aquele com endocardite reumática, paciente com artrite séptica que são patologias relacionadas ao Streptococcus. Normalmente ele tem uma sensibilidade, dá positivo 80 a 90% dos casos relacionados a faringite, amigdalite e um pouco menos de 50% dos casos após infecção de pele. 
TRATAMENTO:
Claro que todo tratamento é individualizado porque cada caso é um caso. Normalmente os casos são tratados a nível ambulatorial, porém, a gente hospitaliza nos casos de oligúria e insuficiência cardíaca e/ou encefalopatia hipertensiva. Se a criança apresentar um desses sinais a gente normalmente dá a internação na clínica pediátrica. 
O tratamento é furosemida e antibiótico, as vezes faz corticóide e aí dependendo da criança é melhor internar pra fazer na veia.
Dieta: Muito importante no papel do enfermeiro. Um dos cuidados fundamenais pra criança hospitalizada com GNDA é o balanço hídrico obrigatoriamente, tem que saber o que ela recebe de volume e o que ela elimina atraves da sua urina, que as vezes nem elimina que a gente já viu. E aí baseado nesse balanço hídrico a gente normalmente tem uma restrição de liquidos pra essa criança porque ela tem que perder edema, ela está hipervolêmica e aí a restrição de líquidos é essa regrinha: 20ml/kg/dia, isso é no primeiro dia de internação porque a seguir como a gente começa a instalar o balanço hídrico começa a saber quanto essa criança está urinando nas 24h, aí como vai ser essa restrição a partir do segundo dia? 20ml/kg/dia + a diurese do dia anterior, se essa criança urinou 300ml, ela vai ter 300ml+20ml. Isso é quanto a criança vai poder beber naquelas 24h pra qualquer líquido: na boca, na veia, pra tudo até amamentação. Tem que controlar muito porque ela pode fazer edema agudo de pulmão, edema cerebral... 
Explicação pra Pedro: Balanço positivo, vamos imaginar que tem uma criança que recebeu 700ml de líquido, ela urinou 300ml. Qual vai ser o balanço dela naquela hora? 700 que ela tomou – 300 que ela eliminou, então vai ser um balanço positivo de 400ml. Balanço positivo significa que a criança reteve 400ml. Pra uma criança que já está hipervolemica, edemaciada a gente quer o contrário, a gente quer um balanço negativo, então a gente quer que ela elimine mais do que retenha, então a criança que recebeu 800ml e urinou 1.200ml, aí pra gente é jogo porque ela vai ter uma eliminação maior, vai ter um balanço negativo de 400ml, menos edema, menos encharcamento cerebral, menos edema pulmonar, esse é o raciocínio.
Importante: Quando a criança tem edema com pressão alta (hipertensão) nesse caso principalmente a hipertensão arterial é prescrita também a dieta hipossódica porque se vc acumular mais sódio retém mais água ainda, então muito importante o controle do sódio. 
Uma outra coisa importante é que em relação a dieta também, se essa criançativer uma uréia acima de 100, o que é absurdamente aumentada, criança que tem uréia acima de 100 já está em insuficiência renal, essa criança precisa de uma dieta também com restrição proteica. Por que? Porque se eu der proteína eu vou produzir mais uréia nessa criança, a uréia é uma escoria nitrogenada e a proteina é a base de nitrogenio, quanto mais essa criança comer proteina mais ela produz uréia, e esse rim não está bom pra eliminar uréia, então ela vai acumular mais escória no sangue. Então fiquem atentos a essa questão da dieta: Restrição hídrica, dieta hipossódica e hipoproteica. 
FARMACOLOGIA:
Principal linha de medicamentos:
Diurético e antibióticos. O diurético de escolha normalmente é um diurético de alça que é o lasix (furosemida), salvo alguns casos quando a criança está perdendo muito potássio na urina, aí se faz um poupador de potássio associado, mas normalmente faz o lasix pra poder eliminar bastante urina pra melhorar esse DU e diminuir essa hipervolemia. Se essa criança está perdendo muito potássio na urina, o que acontece com o coração dessa criança? Arritmia cardíaca. As vezes a gente tem criança com GNDA no hospital que já está lá a 1 semana tomando lasix, aí vc não entende porque no monitor a criança começa a fazer arritmia, pode ser por conta do potássio que está diminuido. Vocês sabem que quando se faz muito lasix pra qualquer paciente, ainda mais em criança que ainda tem um rim imaturo, ela perde muito potássio na urina, então as vezes acontece de vc estar fazendo um diurético que a principio faria bem mas que acaba gerando arritmia cardíaca na criança, fazendo bloqueio cardíaco. Aí você repõe potássio na hidratação venosa e normalmente faz um diurético poupador de potássio. 
Quando a criança tem hipertensão, também precisa fazer anti hipertensivo e o principal indicado (não que seja feito normalmente) é a hidralazina que é um potente venodilatar de administração endovenosa. Só que é caro e o que a gente vê fazendo é o captopril ou adalat (nifedipino), bloqueador dos canais de cálcio ou inibidor de ECA. Qual é o problema de fazer nifedipino? Muita hipotensão e o pior, como é um bloqueador dos canais de cálcio vc diminui muito o indice de contração do musculo cardíaco, então a criança as vezes pelo uso do adalat com 4-5 anos, as vezes ela faz um quadro de insuficiência cardíaca porque vc palpa cálcio, o cálcio não entra no músculo e se o cálcio não entra no músculo, a célula não contrai, o músculo não contrai e se o músculo cardíaco não contrai esse musculo vai ter força? Então por isso que as vezes a criança simula insuficiência cardíaca porque vc não deixa o cálcio entrar no músculo cardíaco e esse músculo perde seu tônus muscular, o inotropismo. Então a nifedipina tem risco de hipotensão e insuficiência cardíaca. 
E o captopril tem outro problema, ele aumenta potássio e aumenta principalmente creatinina, então tomar cuidado. Além disso, o captopril tem outra coisa ruim na criança, quando o paciente adulto/idoso faz muito captopril ele faz muita tosse seca com risco de edema de glote, na criança que faz captopril ela faz logo urticária (eritema que tem muita coceira relacionado a alergia). 
Nitroprussiato de sódio: Nipridi. É o mais potente vasodilatador em termos de farmacologia. É a droga mais vasodilatadora, absurdamente porque o nitroprussiato inibe uma enzima que produz oxido nítrico e aí vc estimula a vasodilatação e a pressão cai. Então ela altera a enzima que eu não entendi o nome, que produz óxido nítrico e vasodilata pra caramba. Criança faz? Normalmente não, só em casos de encefalopatia hipertensiva e essa criança só vai poder tomar nipridi no CTI porque tem que ser administrado em bomba, é extremamente fotosensível, a gente tem que monitorizar a criança porque faz uma hipotensão de rebote grave, a criança pode ter inclusive uma assistolia. Então é um medicamento que tem que ter um rigor absurdo, principalmente na pediatria. 
Outra coisa importante:
Antibiótico. Indicação: Benzetacil. Normalmente faz-se a dose de ataque com benzetacil, pode-se manter depois com penicilina cristalina, com eritromicina ou amoxicilina, mas normalmente o ataque é feito com benzetacil. Existem duas dosagens recomendadas pela literatura: Criança abaixo de 25kg a gente faz 600.000U, meio frasco . Existem literaturas que falam pra fazer 50.000U por kg da criança intramuscular. Se a criança for alérgica a penicilina, aí a gente tem outras formas: eritromicina, amoxacilina ou as vezes até azitromicina 500mg ou 1 g.
Então o tratamento: Como é Streptococcus a gente tem que fazer um antibiótico pra gram-positivo, familia das penicilinas, normalmente a mais utilizada é a benzatina, pode ser feito penicilina cristalina também endovenosa. 
PROGNÓSTICO:
Felizmente 95% tratado tem uma ótima evolução sem lesão renal e obviamente sem óbito, sem complicação. Só que normalmente os que vão pra nossa mão são esses 5% que vão pro hospital, graves internado e são os que evoluem pra insuficiência renal crônica, o que significa que o rim foi detonado, destruido. Não tem cura, apenas transplante. Então a criança que vai sobrar pra ficar na diálise, criança que vai sofrer pro resto da vida, hemodiálise, diálise peritoneal. 
A gente já definiu síndrome nefrótica que é quando tem muita proteinúria, além da proteinúria acima de 50, a gente tem mais edema (que avalia-se através da pesagem diária que é um cuidado pra qualquer criança com alteração renal), ganho de peso em uma criança que não tá comendo direito é edema, então é um edema muito maior porque perde mais albumina. E muito importante: a albumina no sangue é abaixo de 2.5, hipoalbumemia. A criança tem diminuição da quantidade de albumina no sangue, isso é grave porque faz mais edema e a criança diminui transporte por ex. de bilirrubina, aí vc não entende porque ela fica amarela, porque a bilirrubina pra ser transportada precisa se ligar a albumina se não ela não fica hidrossolúvel. 
A suceptibilidade das infecções: Como perde muita imunoglobulina IgG e também IgM, mas em proporções maiores perde a IgG. Além disso, perde também componentes do sistema componente imunológico, então a imunologia dessa criança vai lá embaixo e aí infecções principalmente pelo Strepto que é a E.coli, Pneumococo que é a pneumonia. E.coli é a principal agente de qual tipo de infecção? Urinária. Então crianças com síndromes nefróticas tem uma incidência muito elevada de pneumonia e infecção do trato urinário.