Prévia do material em texto

<p>H E M A T O L O G I A</p><p>2 0 2 4</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>É expressamente proibida a reprodução, parcial ou total, do</p><p>conteúdo, conforme preceitua a lei 9610/98. O uso e a reprodução</p><p>desautorizada do material imputa em crime de violação de direito</p><p>autoral, que está previsto no artigo 184 do Código Penal, sob o</p><p>risco de detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa.</p><p>Se você compactua de qualquer forma com a reprodução</p><p>indevida, saiba que está cometendo CRIME.</p><p>O seu acesso é concedido pela plataforma da Kiwify, detentora do</p><p>programa DRM Social (Digital Right Management), que possui um</p><p>conjunto de tecnologias que são aplicadas visando inibir a</p><p>reprodução e/ou compartilhamento indesejado de arquivos</p><p>digitais.</p><p>São monitorados acessos suspeitos e envios indevidos dos</p><p>arquivos fornecidos a você, que são protegidos por senha, com</p><p>seu nome e CPF na forma de marca d’água no rodapé de todas as</p><p>páginas.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>Antes de começarmos a entender as doenças hematológicas, vamos entender primeiro como são formadas as hemácias, naquele processo que conhecemos como</p><p>hematopoese ou eritropoise!</p><p>VIDA EMBRIONÁRIA  HEMATOPOISE PELO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL  BAÇO, FÍGADO E</p><p>LINFONODOS</p><p>Já sabemos que quem faz a hematopoiese é a medula óssea (MO) vermelha. Isso é verdadeiro, mas nem sempre foi assim! Quando</p><p>embriões, não tinha síntese de célula hematológica em MO, visto que no início da vida embrionária não há tecido ósseo formado.</p><p>Então, na vida gestacional, a fabricação de células hematológicas é feita no ‘sistema reticulo-endotelial’, que basicamente é</p><p>composto por baço, fígado e linfonodos.</p><p>LOGO APÓS O NASCIMENTO  HEMATOPOIESE POR QUALQUER OSSO  “TUDO ERA MO VERMELHA”</p><p>Isso foi se modificando até que, após o nascimento, o osso começa a ser utilizado para a hematopoese. E aí, a partir do nascimento,</p><p>não tem nenhuma distinção entre MO vermelha e MO amarela. No início é TUDO MO VERMELHA. Então, no início, a fabricação de</p><p>células hematológicas vem de qualquer osso do nosso corpo.</p><p>A PARTIR DOS 5 ANOS  SURGIMENTO DA MO AMARELA  HEMATOPOISE SOMENTE PELA MO VERMELHA</p><p>- OSSOS ACHATADOS/CHATOS  CRÂNIO, ILÍACO, COSTELAS, ESTERNO; OSSOS LONGOS  EPÍFISE</p><p>DE FÊMUR E ÚMERO</p><p>Isso vai se modificando a partir dos cinco anos de idade, quando começam a surgir alguns territórios de MO</p><p>invadidos por células adiposas, células de gordura, se convertendo em MO amarela. Isso começa a acontecer a</p><p>partir dos 5 anos e fica assim até a vida adulta. Hoje em dia, a hematopoiese normal se dá apenas pela MO</p><p>vermelha, que só vai ter, basicamente, em ossos achatados/chatos, como ossos do crânio, ilíaco, costelas, esterno...</p><p>E também em ossos longos, como fêmur e úmero. Isso é o NORMAL!</p><p>HEMATOPOISE EXTRA-MEDULAR  RECRUTAMENTO DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL  “QUANDO A MO NÃO DÁ CONTA DO RECADO”</p><p> EX: BETATALASSEMIA MAJOR/METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÊNICA</p><p>E antes de entrar nas doenças, vamos entender o seguinte: pode acontecer, por alguma patologia, uma incapacidade da MO de dar conta da hematopoiese. Quando</p><p>isso começar a acontecer, o corpo começa a recrutar sítios antigos de hematopoiese. Então, perceba: quando a pessoa tem uma doença em que haja uma percepção</p><p>de que a MO vermelha não consegue sozinha dar conta da hematopoiese, para que o doente não morra, o corpo a fazer hematopoise em outros sítios antigos, que</p><p>é a chamada hematopoiese extra-medular: baço e fígado começam a fabricar células imunológicas - algumas doenças fazem isso, como: beta-talassemia major e</p><p>metaplasia mielóide agnogênica (MMA).</p><p>ERITROPOIESE:</p><p>- STEM CELL (célula tronco)  LINFÓCITO T E B, GRANULÓCITOS, MONÓCITO E MACRÓFAGO,</p><p>HEMÁCIAS, PLAQUETAS.</p><p>TODAS as células adultas da hematologia (linfócito, neutrófilo, monócito, hemácia e plaqueta) derivam de</p><p>um progenitor comum → CÉLULA TRONCO (stem cell). Nessa diferenciação de células imunológicas, num</p><p>primeiro passo, a célula tronco, para gerar uma célula hematológica adulta, toma uma decisão inicial que é</p><p>se diferenciar em uma das duas linhagens: LINFOIDE OU MIELOIDE. Se num primeiro momento a célula</p><p>tronco resolver diferenciar-se na linhagem linfoide, ela vai sofrer uma maturação para gerar células adultas</p><p>chamadas de linfócitos, que podem ser linfócito T ou linfócito B. Se por um acaso aquela célula tronco</p><p>começar a caminhar numa diferenciação da linhagem mieloide, vamos ter uma gama muito maior de</p><p>possibilidades de células hematológicas adultas.</p><p>O foco dessa introdução é a linhagem vermelha! Começaremos inicialmente a discutir as anemias!</p><p>Introdução a Hematologia @ casalmedresumos</p><p>Fonte das imagens: dreamstime.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>MIELOBLASTO  GRANULÓCITOS (NEUTRÓFILOS,</p><p>EOSINÓFILOS E BASÓFILOS)</p><p>Esse sufixo BLASTO é um sufixo que faz referência à células</p><p>bebês/jovens/imaturas, que ainda vão ter que sofrer maturação. Então,</p><p>se a linhagem mielóide se diferenciou em MIELOBLASTO, quando ela</p><p>se diferenciar um pouco mais, virar uma célula adulta, ela vai se chamar</p><p>GRANULÓCITO. Esse GRANULÓCITO é uma célula hematológica do tipo</p><p>leucócito que tem vários grânulos no seu citoplasma. Na dependência</p><p>do tipo de grânulo que esse leucócito tiver, ele vai ganhar nomes que</p><p>conhecemos: se forem grânulos neutros → NEUTRÓFILO; grânulos</p><p>avermelhados → EOSINÓFILO; grânulos azulzinhos → BASÓFILO.</p><p>MONOBLASTO  MONÓCITOS/MACRÓFAGOS</p><p>Agora... Se houver uma diferenciação em MONOBLASTO, ele vai se</p><p>tornar uma célula adulta chamada de MONÓCITO. Conceito: se esse</p><p>monócito sair da corrente sanguínea e for para o tecido, ele vai mudar</p><p>de nome e passará a chamar-se de MACRÓFAGO.</p><p>ERITROBLASTO  RETICULÓCITO  HEMÁCIA ADULTA</p><p>Por último... Se a linhagem mielóide resolver se diferenciar em eritroblasto ou megacarioblasto, ela vai virar HEMÁCIA OU PLAQUETA. Perceba: a hemácia e a</p><p>plaqueta derivam de um progenitor comum a elas. Para virar uma hemácia, primeiro ela se diferencia em uma célula BEBÊ/JOVEM chamada de ERITROBLASTO. A</p><p>partir daí, vai caminhar para virar uma hemácia adulta. Esse eritroblasto se converte em RETICULÓCITO e a MO joga o reticulócito pronto na corrente sanguínea.</p><p>Esse reticulócito, NA CORRENTE SANGUÍNEA, é que vai se diferenciar em uma hemácia adulta que a gente conhece.</p><p>MEGACARIOBLASTO  MEGACARIÓCITO  PLAQUETAS</p><p>Para gerar uma plaqueta, primeiro temos uma célula bebê, que é um MEGACARIOBLASTO, uma célula muito grande, que se diferencia no MEGACARIÓCITO, que já</p><p>é adulta. Esse megacariócito, então, se fragmenta em PLAQUETAS.</p><p>Fonte das imagens: dreamstime.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>AS HEMÁCIAS SÃO ANUCLEADAS PARA FACILITAR O TRANSPORTE DE O2 FORMATO BICÔNCAVO</p><p>Uma grande função que a hemácia tem é carregar oxigênio. Essa hemácia faz uma adaptação, que é a perda do núcleo. A</p><p>HEMÁCIA É ANUCLEADA e isso permite que haja mais espaço livre para carregar O2. Logo, durante a hematopoiese, os</p><p>precursores das hemácias vão expulsando o núcleo para que uma hemácia adulta seja uma célula ANUCLEADA. O formato da</p><p>hemácia é BICÔNCAVO! Não é esférico! Cuidado em prova.</p><p>HEMÁCIAS = VIDA MÉDIA DE 120 DIAS  HEMOCATERESE (BAÇO)</p><p>A vida média da hemácia é de 120 dias, graças ao processo de HEMOCATERESE, realizado principalmente pelo baço! Isso não é doença! Isso é normal! Não é a mesma</p><p>coisa que hemólise, que significa a morte prematura de hemácias!</p><p>A MO NÃO JOGA A HEMÁCIA PRONTA PARA O SANGUE  OS RETICULÓCITOS SE TRANSFORMAM EM HEMÁCIAS APÓS 3 DIAS DE</p><p>CIRCULAÇÃO NA CORRENTE SANGUÍNEA!</p><p>A nossa MO NUNCA joga a hemácia</p><p>pronta para a corrente sanguínea.</p><p>Na realidade, joga para o sangue o</p><p>precursor mais imediato das</p><p>hemácias que é o reticulócito.</p><p>anemia não está sendo compensada... A hemoglobina cai abruptamente... Se era 8, vai para 4. Tem que fazer transfusão!</p><p>CAUSA: ↓ÁCIDO FÓLICO</p><p>Ocorre quando não é prescrito ácido fólico para um paciente que tem anemia hemolítica. TODO PACIENTE COM ANEMIA HEMOLÍTICA TEM QUE TOMAR ÁCIDO</p><p>FÓLICO TODO DIA! Lembre que quando temos hemólise intensa, muita hemácia tem que ser fabricada para compensar essa anemia e isso consome ácido fólico!</p><p>Quando temos diminuição do ácido fólico, perdemos a matéria-prima que transforma o pró-eritroblasto em reticulócito! Ocorre reticulopenia!</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM A APLÁSICA: NEUTRÓFILOS HIPERSSEGMENTADOS</p><p>Lembre que o ácido fólico está envolvido com a síntese de material genético de outras células além das hemácias! Então, a linhagem leucocitária também será</p><p>afetada e isso pode me ajudar no diagnóstico diferencial com a crise aplásica através do achado de neutrófilos plurissegmentados.</p><p>TRATAMENTO: ÁCIDO FÓLICO DIARIAMENTE</p><p>Não existe tratamento! Existe prevenção! Todo paciente com anemia hemolítica deve receber ácido fólico diariamente!</p><p>ENTÃO...</p><p>CRISE HEMOLÍTICA AGUDA + RETICULOPENIA  CRISE APLÁSICA OU MEGALOBLÁSTICA!</p><p>SE NEUTRÓFILOS PLURISSEGMENTADOS  CRISE MEGALOBLÁSTICA!</p><p>1) CRISE APLÁSICA</p><p>2) CRISE MEGALOBLÁSTICA</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p> CRISES ANÊMICAS AGUDAS SEM RETICULOCITOPENIA:</p><p>“RABDOMIÓLISE POR HEMÓLISE”  HEMOGLOBINÚRIA MACIÇA COM LESÃO RENAL  IRA OLIGÚRICA POR NTA</p><p>Ocorre morte de hemácias com consequente aumento da liberação de hemoglobina, que em excesso promove uma insuficiência renal aguda oligúrica por necrose</p><p>tubular aguda. É um processo semelhante ao que ocorre na rabdomiólise, situação que também pode levar à IRA, mas por mioglobinúria.</p><p>CAUSAS: ↓G6PD E LOXOCELLES (PICADA DE ARANHA MARROM)</p><p>Se ocorrer deficiência de G6PD, que é como se fosse o ‘lixeiro’ da nossa hemácia, pode surgir uma hemólise aguda grave. A picada da Loxocelles (aranha marrom)</p><p>também pode provocar o quadro, levando à injúria renal tanto por hemólise aguda grave como por rabdomiólise!</p><p>A mioglobina é rapidamente filtrada pelos rins! O resultado disso é um</p><p>plasma limpo com uma urina pigmentada! A hemoglobina permanece</p><p>mais no sangue e é filtrada devagar. O resultado é um plasma escuro</p><p>e uma urina escura!</p><p>CRIANÇAS</p><p>Assim, não tem como o centro ficar pálido,</p><p>pois elas estão presas! Logo, a hemácia não distende! E hemácia que não distende, “fica dura” e “passa devagar” pelo baço. O resultado é a hemólise.</p><p>QUEM? BRANCOS, EUROPEUS</p><p>Quem é que tem essa doença? Geralmente é doença de europeu, comumente brancos!</p><p>COMO SUSPEITAR? CRIANÇA + ESPLENOMEGALIA + ANEMIA HEMOLÍTICA CRÔNICA HIPERCRÔMICA</p><p>(“pulo do gato”)</p><p>Vamos desconfiar daquele paciente que tem uma anemia hemolítica, é uma criança, tem esplenomegalia e o detalhe:</p><p>quando olharmos as hemácias, elas vão estar mais hipercrômicas! É uma anemia hemolítica hipercrômica e esse é o pulo</p><p>do gato! Como a parede da hemácia está dura, as hemoglobinas ficam “todas juntinhas” e por isso dão a impressão de</p><p>estarem mais mais hipercrômicas!</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- TESTE DA FRAGILIDADE OSMÓTICA OU TESTE DE LIGAÇÃO DA EMA + PROCURAR NOS FAMILIARES.</p><p>A pressão dentro das hemácias é enorme, pois as moléculas de hemoglobina estão se repelindo o tempo inteiro. Diante disso, “qualquer coisinha” é capaz de romper</p><p>essa hemácia, já que a pressão está muito grande. Existe um teste em que colocamos essa hemácia em uma solução osmótica, e vemos, então, que a parede</p><p>rapidamente se rompe (pois está sob tensão): é o teste de fragilidade osmótica. Além disso, por ser uma doença hereditária, você tem que procurar a doença nos</p><p>familiares, fazendo a triagem adequada! O teste de LIGAÇÃO DA EMA (eosina-5-malimida) é um teste mais novo, com boa performance diagnóstica e que está</p><p>substituindo o teste de fragilidade osmótica como primeiro exame nesses pacientes. O teste tem sensibilidade especificidade de 93% e 98%, respectivamente. A</p><p>sensibilidade do teste de fragilidade osmótica gira em torno de 75%.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- SUPORTE! Ácido fólico, transfusão...</p><p>CASOS MAIS GRAVES E/OU ↑↑SINTOMAS (exemplo clássico: déficit de crescimento): ESPLENECTOMIA APÓS OS 4-5 ANOS (CURA)!</p><p>Isso é muito importante! Esferocitose é a anemia hemolítica que é CURADA pela esplenectomia!</p><p>Normalmente esperamos a criança fazer 4-5 anos para tirar o baço! Não se tira antes dos 4-5 anos para evitar uma complicação que é a SEPSE PÓS-</p><p>ESPLENECTOMIA. Normalmente esperamos a criança ter um estado imune melhor, mais maduro! Só que em algumas situações você tem que fazer a esplenectomia</p><p>antes dos 5 anos! Quais situações são essas? Vamos ver adiante.</p><p>Esplenectomia antes dos 4-5 anos...</p><p>Risco de SEPSE PÓS-ESPLENECTOMIA</p><p>Fonte: hemoclass.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA ANTES DOS 4-5 ANOS:</p><p> ANEMIA GRAVE (HB 10%) E/OU REPERCUSSÕES CLÍNICAS (COMO DIFICULDADE DE</p><p>CRESCIMENTO)</p><p>As situações em que vamos ter que optar pela esplenectomia antes dos 5 anos são anemia muito grave (com hemoglobina menor que 8 e reticulocitose maior que</p><p>10%), como o que ocorre no sequestro esplênico, por exemplo (veremos melhor adiante), ou quando essa criança, mesmo sem uma anemia grave, apresenta</p><p>repercussões clínicas da doença, como dificuldade de crescimento.</p><p> MAIS VELHOS COM CLÍNICA VASCULAR (NOTADAMENTE AVE)</p><p>Detalhe: pode ser que se descubra a doença somente na vida adulta... Geralmente esse paciente descobre quando ocorre alguma coisa com ele (geralmente um</p><p>episódio de AVE). Então, pacientes mais velhos com clínica vascular também tem indicação de esplenectomia, que cura a doença!</p><p>COMO FAZER A ESPLENECTOMIA?</p><p>PARCIAL OU TOTAL POR VÍDEO</p><p>A esplenectomia deve ser feita por vídeo, seja ela parcial ou total! Na maioria das vezes se faz a total</p><p>NÃO SE ESQUECER DE VACINAR (HAEMOPHILUS, PNEUMO E MENINGOCOCO) 2 SEMANAS ANTES DA CIRURGIA!</p><p>Se vamos fazer a esplenectomia de uma criança, devemos evitar a sepse pós-esplenectomia através da vacina contra germes encapsulados preferencialmente 2</p><p>semanas antes da cirurgia!</p><p>CORPÚSCULOS DE HOWEL-JOLLY: ACHADOS OBRIGATÓRIOS</p><p>DE UMA ESPLENECTOMIA BEM-SUCEDIDA!</p><p>Os corpúsculos de Howel-Jolly são achados obrigatórios de uma esplenectomia bem-</p><p>sucedida!</p><p>NÃO ACHOU OS CORPÚSCULOS DE HOWEL-JOLLY? BAÇO</p><p>ACESSÓRIO  FAZER CINTILOGRAFIA!</p><p>E, numa prova, se não se achou esses corpúsculos, trata-se de baço acessório! Tem</p><p>que fazer cintilografia para achar onde está esse baço acessório do paciente!</p><p>Fonte: hemoclass.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1.3. Anemia Falciforme</p><p>Quando falamos de anemia falciforme, estamos nos referindo a uma hemoglobinopatia.</p><p>Antes de tudo, devemos entender o que é uma hemoglobina. A hemoglobina é uma</p><p>‘cestinha’ que possui 4 sustentáculos, que são as globinas (cada uma combinada a uma</p><p>porção heme). Cada hemoglobina tem a combinação desses 4 sustentáculos de forma</p><p>diferente.</p><p>O tipo mais comum que nós temos é a hemoglobina A, que tem 2 sustentáculos alfa e 2</p><p>sustentáculos beta. 97% da nossa hemoglobina é do tipo A1. Temos a HbA1 (2 cadeias</p><p>alfa e 2 cadeias beta) e a HbA2 (2 cadeias alfa e 2 cadeias delta), que corresponde a 2%.</p><p>A hemoglobina fetal (2 cadeias alfa e 2 cadeias gama) corresponde a 1%. E por que o</p><p>normal é ter 2 cadeias alfa e duas cadeias beta? Porque recebemos uma cadeia alfa do</p><p>pai e uma da mãe, e uma cadeia beta do pai e outra cadeia beta da mãe.</p><p>ANEMIA FALCIFORME = MUTAÇÃO NA CADEIA BETA TROCA DO ÁCIDO</p><p>GLUTÂMICO PELA VALINA = βs βs DO PAI E DA MÃE (HbSS)!</p><p>TRAÇO FALCÊMICO  βs DO PAI OU DA MÃE (HbAS) MAIORIA</p><p>ASSINTOMÁTICA, MAS PRECISA DE ACOMPANHAMENTO  IMPORTANTE</p><p>FAZER ACONSELHAMENTO GENÉTICO!</p><p>ENTENDENDO...</p><p>DOENÇAS FALCIFORMES Hemoglobina Prognóstico Eletroforese</p><p>ANEMIA FALCIFORME</p><p>(HbSS)</p><p>HOMOZIGOSE para o gene</p><p>Beta-S</p><p>Doença mais grave, pior</p><p>prognóstico</p><p>HBS (86-98%)</p><p>HBA2 (2%)</p><p>HBF (5-15%)</p><p>Não tem HBA!</p><p>TRAÇO FALCÊMICO</p><p>(HbAS)</p><p>HETEROZIGOSE com o gente</p><p>Beta-A, que representa a cadeia</p><p>beta normal</p><p>Manifestações sutis, bom</p><p>prognóstico</p><p>HBS (~ 40%)</p><p>HBA (~ 60%)</p><p>HBA2 (~ 1%)</p><p>HBF (~ 1%)</p><p>O problema na anemia falciforme é uma informação mutante no beta! Ocorre a</p><p>substituição do ácido glutâmico pela valina, que acaba gerando a cadeia βs. Se receber</p><p>essa informação mutante tanto do pai, quanto da mãe, são duas informações beta</p><p>mutantes (βs), o que caracteriza a anemia falciforme. Então, se o paciente é homozigoto</p><p>SS, que é a mutação beta, não haverá hemoglobina A, pois os pais mandaram βs e a</p><p>hemoglobina A é ββ. Então, na anemia falciforme temos a chamada hemoglobina S: 2</p><p>cadeias alfa + 2 cadeias βs. Porém, tem gente com “sorte” que recebe o βs só do pai ou</p><p>só da mãe. Esse é o paciente heterozigoto AS (HbAS). Nesses pacientes, vamos ter a</p><p>hemoglobina A, pois em algum momento vai juntar um alfa com um beta, mas também</p><p>terão hemácias em foice por juntar um alfa com um βs. Nesse paciente heterozigoto nós</p><p>encontramos o chamado traço falcêmico que, na verdade, não é doença! A maioria das</p><p>pessoas com traço falcêmico não apresenta clínica! Mas isso não significa que ela deixará</p><p>de ser acompanhada... Se esse paciente resolver se casar e o cônjuge também tem traço</p><p>falcêmico, devemos estar atento para os filhos, pois eles podem ser portadores de anemia</p><p>falciforme. Deve-se fazer o aconselhamento genético!</p><p>Hemoglobina</p><p>4 Hemes</p><p>4 Globinas</p><p>Ferro + Protoporfirina</p><p>2 cadeias α + 2 cadeias β</p><p>Fonte: varsomics.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>HEMOGLOBINA S  POLIMERIZAÇÃO (“DESIDRATAÇÃO OU DESOXIGENAÇÃO + ACIDOSE”)  TENDÊNCIA À RUPTURA, FORMATO DIFERENTE E</p><p>“GRUDENTA” + FLUXO TURBILHONAR  HEMÓLISE + SINTOMAS VASO-OCLUSIVOS!</p><p>E qual o problema com a hemoglobina S da anemia falciforme? Ela sofre um processo chamado de polimerização!</p><p>Passa por isso em ambientes de desidratação ou desoxigenação! Entenda: quando uma hemácia passa pelo capilar,</p><p>ela é “espremida”, solta oxigênio para o tecido e depois sai pela vênula pós-capilar, voltando a sua conformação</p><p>original. Ela volta a sua conformação original porque em seu interior tem hemoglobina “mergulhada em água”! A</p><p>hemoglobina S, ao sair da vênula pós-capilar, em vez de ter água em seu interior, tem uma espécie de gel! E quando</p><p>entra na circulação, começa a “capotar”... E quando “capota”, adquire a forma de foice! Então, guarde: o primeiro</p><p>momento que a hemácia vira foice é na veia! Saindo da vênula pós-capilar, essa hemácia, ao chegar no pulmão e</p><p>receber oxigênio, o seu interior que era gel vai virar água de novo. Só que o problema é que depois de 20 dias esse</p><p>fenômeno não vai mais acontecer e essa hemácia vai ficar com gel no seu interior para sempre! Guarde: muita gente</p><p>tem o conceito que a anemia falciforme faz sintoma de vaso-oclusão, porque um monte de hemácia em foice se junta e entope o vaso. Não é isso! É ‘também isso’!</p><p>Essa hemácia que passou pelo pulmão e não voltou ao normal, ficando em forma de foice, começa a expressar em sua superfície moléculas de adesão. Fica uma</p><p>hemácia “GRUDENTA”! Então, entenda que a oclusão não é somente porque tem uma hemácia se juntando com a outra e entupindo o vaso, é também porque a</p><p>hemácia está grudenta!</p><p>OBSERVAÇÃO INTERESSANTE: a doença falciforme, mais especificamente falando do traço falciforme (HbAS), provoca alterações no</p><p>eritrócito e por mecanismos que ainda vêm sendo estudados possui resistência ao Plasmodium. Além da doença falciforme, temos a</p><p>deficiência de G6PD, talassemias e deficiência de DARC com certo grau de proteção contra a malária. Patologias que alteram a estrutura</p><p>ou a funcionalidade do eritrócito presumidamente provocam uma resistência à implantação e disseminação do Plasmodium sp.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:</p><p>SÓ HÁ CLÍNICA APÓS 6 MESES! Não existe clínica de anemia falciforme até os 6 meses porque quem predomina nesse período é a Hb fetal!</p><p>1. SEQUESTRO ESPLÊNICO</p><p>POLIMERIZAÇÃO NO SISTEMA VENOSO  QUEDA SÚBITA DE HB + RETICULOCITOSE +</p><p>ESPLENOMEGALIA EM MENORES DE 4-5 ANOS</p><p>Já sabemos que criança com menos de 4-5 anos que faz esplenomegalia + anemia grave, temos que fazer a esplenectomia após a</p><p>primeira crise, certo? E por que faz esplenomegalia? Entenda que existem 3 lugares no nosso corpo que são absurdamente</p><p>osmolares e desidratam as hemácias: BAÇO, MEDULA ÓSSEA E RIM. Quando a hemácia passa pelo baço, ela “desidrata”! A</p><p>hemácia em foice polimeriza com desoxigenação ou desidratação! Então, ao passar pelo baço, ela polimeriza! Com muita hemácia</p><p>em foice, pode ocorrer a oclusão venosa do baço, fechando, digamos, a ‘torneira de saída’ do baço. Esse baço continua a receber</p><p>sangue pela artéria, mas a veia está fechada... Distende e cresce! E por que anemia grave? Porque as hemácias que estão dentro do</p><p>baço não estão na circulação! E além disso, os macrófagos esplênicos ainda destroem essas hemácias ‘esquisitas’! O resultado é uma diminuição do número de</p><p>hemácias e anemia! E por que acontece em menores de 4-5 anos? O sequestro esplênico só ocorre nessa idade? Não ocorre em quem tem mais de 4-5 anos? Não!</p><p>Porque depois de um certo tempo, depois que essa hemácia passou pelo pulmão e não consegue mais voltar a sua forma original, ela começa a fazer oclusão arterial!</p><p>Essa oclusão gera isquemia e infarto do baço, que necrosa e fibrosa! E esse processo geralmente acontece depois de 4-5 anos! E o baço fica sem sequestrar mais</p><p>ninguém... Por isso, podemos dizer que a criança depois dos 5 anos faz uma auto-esplenectomia, porque esse baço vai “morrendo sozinho”!</p><p>NÃO HÁ ESPLENOMEGALIA APÓS OS 5 ANOS SE CRIANÇA MANTER A PRODUÇÃO DE HB FETAL! EXCEÇÃO DA EXCEÇÃO...</p><p>Olha que interessante... Existem algumas pessoas portadoras de anemia falciforme com mais de 5 anos e que tem esplenomegalia! Como assim? O baço não deveria</p><p>já ter infartado e necrosado? Deveria... Pois é! Não se sabe o porquê, mas 0,1-1% das crianças com anemia falciforme não tem esplenomegalia porque elas continuam</p><p>a produzir a hemoglobina fetal! A pessoa tem a hemoglobina fetal e a hemoglobina S, mas como a fetal já entrega oxigênio para os tecidos, a hemoglobina S</p><p>desoxigena menos, polimeriza menos, gerando menos problemas! Até hoje ninguém sabe ao certo o mecanismo para a manutenção da hemoglobina F... É exceção</p><p>da exceção!</p><p>NA VERDADE, SE O BAÇO PERMANECER PALPÁVEL APÓS OS 5 ANOS, É MAIS VÁLIDO PENSAR EM VARIANTES, COMO HEMOGLOBINOPATIA</p><p>SC, S-TALASSEMIA, ETC!</p><p>2. CRISES VASO-OCLUSIVAS (AGUDAS)</p><p>Quais são os 3 lugares mais osmolares do nosso corpo? BAÇO, MEDULA ÓSSEA e RINS!</p><p>Baço = gera sequestro esplênico. MO = dor óssea. RINS = necrose de papila/GEFS.</p><p>Após os 5 anos a tendência é ocorrer uma AUTOESPLENECTOMIA!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.1. SÍNDROME MÃO-PÉ (1ª manifestação)</p><p>QUEM? 6 MESES ATÉ 2-3 ANOS</p><p>A síndrome mão-pé acontece em 50% das crianças como a primeira manifestação! Há uma dúvida na literatura de qual seria a primeira e principal manifestação da</p><p>anemia falciforme, mas na prova costuma-se dizer que é a síndrome mão-pé, que normalmente ocorre em crianças com menos de 2-3 anos.</p><p>CLÍNICA? POLIMERIZAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA  DOR POR ISQUEMIA PERIOSTEAL + DACTILITE + RX NORMAL!</p><p>O que acontece? Os principais lugares osmolares do nosso corpo, baço e medula óssea, promovem sequestro esplênico! Então, a hemácia</p><p>passa pela medula óssea e polimeriza dentro dela! Começa a ter isquemia na medula óssea, pois está havendo isquemia do osso,</p><p>principalmente da região periosteal! A dactilite é o edema das mãos e dos pés que a criança apresenta! Ocorre a isquemia de um osso</p><p>que não é muito calcificado (a criança é menor de 3 anos...), o que acaba gerando um ‘extravasamento’... E os locais onde os ossos são</p><p>mais superficiais são as mãos e os dedos! O RX dessas crianças vai ser normal... Não é possível visualizar isquemia por radiografia!</p><p>É importante diferenciar de osteomielite! Para ajudar: a osteomielite é mais localizada. A DACTILITE É MAIS SIMÉTRICA (DUAS MÃOS/DOIS PÉS).</p><p>2.2. CRISE ÓSSEA (crise álgica/osteoarticular + comum)</p><p>QUEM? > 3 ANOS</p><p>É a segunda manifestação mais comum na prática. É a crise dolorosa osteoarticular mais comum a partir do 3º ano de vida.</p><p>CLÍNICA? POLIMERIZAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA  DOR POR ISQUEMIA SEM DACTILITE PRINCIPALMENTE EM OSSOS LONGOS + RX NORMAL!</p><p>A medula óssea, órgão extremamente osmolar, gera a polimerização das hemácias em foice... Depois de um tempo, começa a haver isquemia dessa medula e o</p><p>paciente tem dor intensa. No entanto, essa crise é em uma criança maior de 3 anos de idade, que já tem um osso mais calcificado... E se o osso está mais calcificado,</p><p>a inflamação não consegue sair de dentro do nosso! Não ocorre dactilite! E onde é mais proeminente essa dor? Onde tem mais medula! Onde tem mais medula?</p><p>Nos ossos longos! O RX também vai ser normal, pelo mesmo motivo!</p><p>2.3. CRISE ABDOMINAL (dor abdominal por isquemia mesentérica)</p><p>CLÍNICA? DOR INTENSA COM ABDOME INOCENTE/PERISTALSE NORMAL.</p><p>O paciente com anemia falciforme que chega com uma dor abdominal, devemos pensar em isquemia mesentérica! E quando desconfiamos que um abdome agudo</p><p>é por isquemia mesentérica? Quando o exame abdominal se encontra ‘inocente”! O paciente “urra de dor” e o exame físico não condiz com isso... E o grande detalhe</p><p>é que a peristalse continua normal!</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SALMONELLA  DAR ATB (EX: CEFTRIAXONE)</p><p>O problema são as crianças, pois há uma infecção abdominal que provoca um quadro muito semelhante ao da isquemia mesentérica: é a infecção por Salmonella.</p><p>Portanto, se chegou uma criança com quadro compatível de isquemia mesentérica, precisamos pensar nesse patógeno!</p><p>2.4. SÍNDROME TORÁCICA AGUDA</p><p>É atualmente a principal causa de morte da anemia falciforme!</p><p>EM QUEM? MAIS COMUM DURANTE HOSPITALIZAÇÕES E EM CRIANÇAS. QUANDO ACOMETE ADULTOS, É</p><p>MAIS GRAVE.</p><p>Normalmente acomete pacientes que já estão hospitalizados ou crianças... Quando acomete adultos, costuma ser mais grave.</p><p>CLÍNICA? INFILTRADO</p><p>PULMONAR NOVO + UM DOS SEGUINTES: FEBRE, DOR TORÁCICA, TOSSE,</p><p>EXPECTORAÇÃO PURULENTA, DISPNEIA E/OU HIPOXEMIA</p><p> PRECIPITANTES: INFECÇÃO (principal em crianças) E/OU CRISE ÁLGICA (principal em adultos)</p><p>O prognóstico é pior em adultos!</p><p> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM PNEUMONIA  IMPORTANTE ATB PARA COBRIR PNEUMOCO!</p><p>Esses sintomas são compatíveis com o quadro de pneumonia, pois essa síndrome pode ter sido desencadeada, inclusive, pela própria pneumonia. Então, como não</p><p>sabemos, de fato, como isso aconteceu, administramos antibióticos visando a cobertura de pneumococo.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.5. AVE</p><p>ISQUÊMICO EM CRIANÇAS (TC NORMAL) E HEMORRÁGICO EM ADULTOS!</p><p>O AVE que ocorre na criança tende a ser isquêmico e no adulto tende a ser hemorrágico! Criança com anemia falciforme que chega com quadro de crise convulsiva</p><p>e que a princípio não tem história de epilepsia e não é vítima de trauma, no que pensar primeiro? Meningite, tumor ou AVE... Só que normalmente o AVE na criança</p><p>é decorrente de malformação arterio-venosa e tende a ser hemorrágico! Meningite é difícil de errar... Tumor e AVE precisam de TC... E quando faz, está normal!</p><p>Então, criança com AVE isquêmico é anemia falciforme até que se prove o contrário!</p><p>- INFARTOS SILENCIOSOS podem ocorrer. Por isso, deve ser realizado DOPPLER TRANSCRANIANO DOS 2-16 ANOS, ANUALMENTE, segundo o MS.</p><p>2.6. PRIAPISMO</p><p>MAIS COMUM À NOITE/DURAÇÃO > 3 HORAS/DOLOROSO/PODE LEVAR À DISFUNÇÃO ERÉTIL.</p><p>É uma ereção que acontece mais comumente à noite, tende a ser duradoura por mais de 3 horas, dolorosa... Depois de alguns anos, pode ser que ocorra fibrose</p><p>peniana, de corpo cavernoso, gerando disfunção erétil.</p><p>3. INFECÇÕES</p><p>- OSTEOMIELITE: SALMONELLA (!) E S. AUREUS</p><p>- Maior risco de infecção por germes encapsulados. Por conta disso, FEBRE EM 92-95%).</p><p>Se chegar um paciente com doença aguda da anemia falciforme, já sabemos que isso ocorreu porque a hemácia ficou em forma de foice e polimerizou por causa de</p><p>2 situações possíveis: ou desoxigenou, ou desidratou. Então, se existe essa confusão toda quando a hemácia desidrata e desoxigena, o que vamos fazer? Hidratação</p><p>e oxigênio!</p><p>(2) ANALGESIA: ESCALONADA, INCLUINDO OPIOIDES (ANALGÉSICOS + AINES + OPIOIDES)</p><p>É uma dor absurda! É osso que está “necrosando por dentro”. Não poupar opioides!</p><p>(3) ATB NA SUSPEITA DE INFECÇÃO  BETA-LACTÂMICO + MACROLÍDEO</p><p>A princípio, não precisamos dar ATB na crise aguda, exceto se houver indícios de infecção! A pessoa que tem síndrome álgica somente, tem indicação de ATB? Não!</p><p>A pessoa com síndrome torácica aguda tem? Tem! Lembre que é diagnóstico diferencial com pneumonia e tem que cobrir pneumococo... E a pessoa com isquemia</p><p>intestinal e febre? Também tem que fazer! Fique atento na hora da prova quanto ao uso de antibiótico!</p><p>Quando pensar em transfusão?</p><p>INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO: CRISE APLÁSICA, HEMOGLOBINA 3-4 horas</p><p>ALVO: HB 9-10 e HBS 200 cm/s = alto risco de AVE.</p><p>Deve entrar no protocolo de transfusão crônica!</p><p> Manter HbS</p><p>a fase crônica do AVE ou quando o paciente tem uma</p><p>nefropatia crônica progressiva.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>TRATAMENTO CRÔNICO:</p><p>HIDROXIUREIA (GERA ↑HBF COMO EFEITO COLATERAL).</p><p>INDICAÇÕES CLÁSSICAS:</p><p> HB 2-3x LSN OU</p><p> DISFUNÇÃO CRÔNICA</p><p>SEU USO CRÔNICO AUMENTA O RISCO DE NEOPLASIA HEMATOLÓGICA!</p><p>Existe algo do ponto de vista crônico que se pode fazer com esse paciente? Existe... O ideal seria que a</p><p>um medicamento que fizesse que essa pessoa fabricasse hemoglobina “do bem”... Existe uma droga que</p><p>pode ser feita que tem como efeito colateral de seu uso prolongado a produção de hemoglobina fetal</p><p>pela medula: é a hidroxiureia, normalmente usada em doses mais elevadas. Agora... Não é pra fazer para</p><p>qualquer um! As pessoas que utilizam hidroxiuréia por tempo prolongado ficam propensas a desenvolver</p><p>neoplasia hematológica! Então, para ser utilizada, os casos devem ser bem selecionados...</p><p>Obs: estudos comprovaram que o uso de hidroxiureia em crianças de 9-18 meses, mesmo que</p><p>assintomáticas, é benéfico.</p><p>TRANSPLANTE DE MO?</p><p>CONSIDERAR APENAS EM CASOS MUITO GRAVES. DIFÍCIL ACESSO... É O ÚNICO TRATAMENTO CURATIVO, MAS PODE</p><p>HAVER SEPSE FULMINANTE!</p><p>A melhor maneira para tratar a anemia falciforme seria “ensinar a medula a fazer hemoglobina normal” com um transplante! O problema é que menos de 10% dos</p><p>doadores são compatíveis... Então, é praticamente impossível fazer o transplante que iria curar a doença! Além disso, tem que fazer a doação de medula para aquele</p><p>paciente que já é imunossuprimido, que já não tem baço... Por isso deve ser considerado apenas em pacientes jovens e com casos muito graves e refratários.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1.4. Beta-Talassemias</p><p>β0  “BETA ZERO A ESQUERDA” | β+  “MAIS OU MENOS BETA”</p><p>As talassemias também são hemoglobinopatias... O paciente recebe uma informação mutante do pai ou da mãe! Aqui, pode receber uma informação mutante alfa</p><p>ou beta e por isso as talassemias são divididas em alfa e beta. As alfa talassemias são raras e não costumam cair em prova. As betatalassemias, por sua vez, são</p><p>importantes! Perceba que na anemia falciforme só tinha uma mutação, que era βS... Na talassemia podemos ter 2 betas mutantes: β0ou β+. Na primeira, o</p><p>paciente não produz cadeia beta; na segunda, produz em pouca quantidade. Para facilitar o entendimento, beta-zero é um ‘zero a esquerda’. É a mesma coisa que</p><p>não ter beta! Beta-+ produz mais ou menos beta... Lá na anemia falciforme podíamos ter anemia ou traço falcêmico. Aqui nós temos 3 possibilidades!</p><p>ATENÇÃO  GERALMENTE É ENCONTRADA EM PAÍSES QUE ERAM BANHADOS PELO MAR MEDITERRÂNEO! TAMBÉM PROTEGE CONTRA AS FORMAS GRAVES</p><p>DE MALÁRIA! É a mais comum no Brasil e em descendentes de populações mediterrâneas. Aqui no país, geralmente é encontrada em italianos que moram na</p><p>região sul. Também protegem contra formas graves de malária.</p><p>GENÓTIPOS:</p><p>TALASSEMIA MAJOR = β0/β0 ou β0/β+  GRAVÍSSIMA</p><p>A talassemia major é pior de todas... O que é ser a pior de todas? É praticamente não produzir a cadeia beta! A doença é gravíssima e tem expectativa de vida muito</p><p>pequena se não tratar adequadamente.</p><p>TALASSEMIA INTERMEDIA = β+/β+  ANEMIA + ESPLENOMEGALIA</p><p>Quando junta os dois ‘mais ou menos’, é como se você tivesse um inteiro. O que tem aqui é uma anemia + esplenomegalia, o que normalmente não traz grandes</p><p>problemas. É como se fosse o traço falcêmico.</p><p>TALASSEMIA MINOR = β/β+ ou β/β0  ASSINTOMÁTICA/DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM ANEMIA FERROPRIVA</p><p>Se a talassemia intermedia é extremamente benigna (parece o traço falcêmico), então a talassemia minor nem é doença... É a que mais cai em prova! Faz diagnóstico</p><p>diferencial com ANEMIA ferropriva!</p><p>AUSÊNCIA DE BETA  CADEIAS ALFA LIVRES</p><p>O normal é termos 97% de hemoglobina A, 2% de A2 e 1% de fetalO que acontece na</p><p>talassemia major é a ausência de cadeia beta! O que acontece? As cadeias alfa ficam livres!</p><p>Ficam livres para se ligar nas cadeias gama ou delta! Em sua maioria formam a Hb Fetal! E</p><p>por que é grave? Porque o problema não é a HbF... São as cadeias alfa que estão livres!</p><p>Essas cadeias alfa são cadeias de globina, que é extremamente tóxica aos tecidos! Lembre que assim que a globina fica livre na circulação o fígado produz a</p><p>haptoglobina para ‘abraçar’ a globina e impedir que ela exerça o efeito tóxico! Por isso existe a queda da haptoglobina nas anemias hemolíticas. Isso acontece aqui?</p><p>Acontece... Mas não é o suficiente! É muita cadeia alfa livre... E esse agregados de cadeia alfa começam a lesionar o corpo do paciente!</p><p>↓MEIA-VIDA DAS HEMÁCIAS/HEMÓLISE ESPLÊNICA/LESÃO TÓXICA DA MEDULA  ANEMIA GRAVE (Hb</p><p>DIAGNÓSTICO: ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA = ↓HBA1 (PODE CHEGAR A 0); ↑HBA2 (3,5-8%); ↑↑HBF (PODE CHEGAR A > 90%)</p><p>Isso vale para todas as beta-talassemias! O que vai diferenciá-las é a clínica de cada uma.</p><p>TRATAMENTO:</p><p> HIPERTRANSFUSÃO CRÔNICA +</p><p> QUELANTES DO FERRO +</p><p> ESPLENECTOMIA SE TRANSFUNDIR > 200ML/KG/ANO +</p><p> TRANSPLANTE DE MO (SE NÃO HOUVER HEPATOMEGALIA OU FIBROSE HEPÁTICA).</p><p>O problema todo é a liberação maciça de EPO! Como resolver isso? Dando sangue! Transfusão crônica! A partir dela, a anemia não fica tão intensa e a liberação de</p><p>EPO diminui. E lembre-se que está havendo morte de hemácias no vaso e no baço... Para tentar lutar contra essa anemia grave, a esplenectomia entra com a indicação</p><p>principal: transfusão por ano de mais de 200 litros/kg de sangue. E funciona o transplante de medula aqui? Funciona. Com uma taxa de cura maravilhosa, desde que</p><p>essa criança não tenha hepatomegalia ou fibrose hepática, pois eles são preditores negativos de sucesso no transplante. O ideal é transplantar antes que a criança</p><p>tenha hepatomegalia ou fibrose hepática.</p><p>DIAGNÓSTICO TARDIO (adolescência/adulto jovem) + ANEMIA MODERADA (Hb 6-9g/dl) + ICTERÍCIA INTERMITENTE + HEPATOESPLENOMEGALIA</p><p>e DEFORMIDADES ÓSSEAS MODERADAS + CRESCIMENTO, DESENVOLVIMENTO E IMUNIDADE PRESERVADOS.</p><p>TRATAMENTO: ÁCIDO FÓLICO + QUELANTE DE FERRO (SE FERRITINA > 1.000 OU 2.000)</p><p>Como tratar? Com ácido fólico e quelante de ferro!</p><p>ANEMIA LEVE (HB ~ 10) (DESPROPORCIONAL AO VCM BAIXO  “MUITO MICRO”  pode chegar a</p><p>- Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p> Hemólise no FÍGADO E INTRAVASCULAR – crioaglutinina</p><p> Causa: IDIOPÁTICA, MYCOPLASMA, MIELOMA, EBV, WALDENSTROM</p><p> Tratamento: tratar a causa/EVITAR EXPOSIÇÃO AO FRIO, RITUXIMABE +/- PLASMAFÉRESE</p><p>O alvo são os ANTÍGENOS DO GRUPO “I”, diferente da AHAI por IgG, onde os antígenos alvo eram do fator RH. As IgM que causam AHAI são chamadas de</p><p>CRIOAGLUTININAS, que se ligam de forma eficiente ao antígeno somente em baixas temperaturas. Como dito, a opsonização das hemácias ocorre pelo</p><p>COMPLEMENTO.</p><p>Além disso, é importante saber que A HEMÓLISE OCORRE PREDOMINANTEMENTE NO FÍGADO e pode ocorrer por mecanismo INTRAVASCULAR (raramente) se</p><p>houver exposição a temperaturas muito baixas.</p><p>Existe a forma CRÔNICA e a forma AGUDA. Na crônica, a principal é IDIOPÁTICA (também conhecida como DOENÇA DA CRIOAGLUTININA), típica de pacientes</p><p>IDOSOS e que se manifesta com SURTOS RECORRENTES E TRANSITÓRIOS DE LIVEDO RETICULAR E ACROCIANOSE NO FRIO. Eventualmente pode ocorrer</p><p>HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA.</p><p>Pode estar associada ao LINFOMA NÃO HODGKIN, LLC E WALDENSTROM. Raramente está associada ao LES.</p><p>Na forma aguda, a principal causa é a INFECÇÃO POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE, que pode aparecer em pacientes jovens. Outras causas possíveis são EBV,</p><p>sarampo, caxumba...</p><p>A CLÍNICA É MAIS BRANDA QUE A AHAI POR IGG.</p><p>O diagnóstico é feito com COOMBS DIRETO POSITIVO SOMENTE PARA ANTI-C3! Outra opção é o TESTE DA CRIOAGLUTININA, colocando o soro do paciente a 0º e</p><p>observando se ocorre uma hemaglutinação importante. Para identificar que a imuglobulina envolvida é da classe IgM, você faz uma IMUNOELETROFORESE.</p><p>No tratamento, a ESPLENECTOMIA É INEFICAZ (a hemólise é predominantemente no fígado), o CORTICOIDE SÓ DÁ CERTO EM QUEM TEM LINFOMA ASSOCIADO.</p><p>A DROGA DE ESCOLHA ATUAL É O RITUXIMAB +/- PLASMAFÉRESE! A taxa de resposta do rituximab gira em torno de 60%. Em casos muito graves, podemos fazer</p><p>ciclofosfamida ou ciclosporina. É importante EVITAR BAIXAS TEMPERATURAS!</p><p>AHAI POR IGM/COMPLEMENTO (FRIO)</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3. Hemoglobinúria Paroxística Noturna</p><p>CONCEITOS INICIAIS:</p><p>- DESORDEM GENÉTICA ADQUIRIDA EXTRA ÚTERO  MUTAÇÃO NA STEM-CELL </p><p>AUSÊNCIA DE CD55 E CD59 (“escudo das células contra o complemento”)  DESTRUIÇÃO</p><p>DE HEMÁCIAS (!), LEUCÓCITOS E PLAQUETAS PELO COMPLEMENTO.</p><p>É uma desordem genética adquirida extra útero! O que acontece nessa situação é uma mutação na</p><p>hemácia (principalmente) que deixa ela pronta para ser lisada pelo sistema complemento. A hemácia</p><p>passa a expor em sua superfície receptores do complemento, que gruda nelas e destrói a hemácia!</p><p>INÍCIO:</p><p>- 30-40 ANOS (MAIS FREQUENTE NO SEXO MASCULINO)</p><p>Normalmente acomete pacientes homens jovens de 30-40 anos.</p><p>TRÍADE:</p><p>(1) TROMBOSES ABDOMINAIS +</p><p>(2) PANCITOPENIA +</p><p>(3) ANEMIA HEMOLÍTICA INTRAVASCULAR COM HEMOGLOBINÚRIA E HEMOSSIDERINÚRIA  POSSIBILIDADE DE FERROPENIA.</p><p>A anemia é o achado mais marcante! As hemácias são destruídas dentro vaso. Isso gera hemoglobinúria e hemossidenúria. Como há ferro na composição da</p><p>hemoglobina, muitas vezes o paciente pode até desenvolver em conjunto uma anemia ferropriva.</p><p>As plaquetas, apesar de baixas, para se protegerem do ataque do complemento, formam vesículas que acabam atraindo fatores de coagulação, que estimulam a</p><p>cascata, ativação das plaquetas e formação de trombos. Pode haver em qualquer lugar, mas o clássico é em região abdominal, especialmente na veia hepática. Cai</p><p>muito em prova essa trombose abdominal com BUDD-CHIARI. Em pessoas com Budd-Chiari (onde temos trombose da veia hepática), o primeiro diagnóstico a se</p><p>pensar é hemoglobinúria paroxística.</p><p>ACHADO CARACTERÍSTICO: PIORA A NOITE.</p><p>POSSIBILIDADE: MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS (FEBRE, DOR LOMBAR, ABDOMINAL, ASTENIA, ETC).</p><p>As crises e pioras agudas podem ser secundarias a infecções e AO SONO! É clássico em prova a percepção do paciente de “urina escura” pela manhã, após acordar.</p><p>Essa piora tem a ver com a redução do pH sanguíneo durante a noite, que acaba estimulando o complemento a gerar hemólise. Esse termo “paroxístico” da doença</p><p>muito tem a ver com isso.</p><p>OUTROS ACHADOS: ANEMIA APLÁSICA (30%), ESPASMO ESOFAGIANO E DISFUNÇÃO ERÉTIL</p><p>Estados hemolíticos crônicos acabam consumindo óxido nítrico, que é vasodilatador e atua promovendo relaxamento da musculatura lisa. Se esse processo não</p><p>ocorre adequadamente, por exemplo, em esôfago e região peniana, espasmo esofagiano e disfunção erétil podem ocorrer de forma associada.</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- TESTE DE HAM (em desuso) | CITOMETRIA DE FLUXO COM DEFICIÊNCIA DE COMPLEMENTO (CD55/CD59)</p><p>O complemento está sendo consumido, pois está matando a hemácia.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- RAVULIZUMANE/ECULIZUMAB (inibe complemento) +</p><p>- SUPORTE/REPOSIÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO/CONSIDERAR TX MO SE ANEMIA APLÁSICA</p><p>Ao inibir o complemento, nós inibimos a hemólise! E perceba: ao inibir o complemento, também estamos aumentando a suscetibilidade a infecções! Isso vale</p><p>principalmente para o MENINGOCOCO, com MAIOR CHANCE DE MENINGITE! O paciente DEVE SE VACINAR ANTES DO USO! Algumas referências</p><p>recomendam profilaxia antibiótica com penicilina nos primeiros 14 dias do tratamento.</p><p>Imagem: revista.abrale.org.br</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>DEFINIÇÕES:</p><p>- TUMOR NA MEDULA ÓSSEA, gerando o ACÚMULO DE CÉLULAS BRANCAS.</p><p>Perceba que a leucemia nada mais é do que um tumor na medula óssea onde ocorre o acúmulo de células brancas. Essas células brancas, os leucócitos, tem diferentes</p><p>linhagens: mieloide e linfoide. A linhagem mieloide dá origem aos granulócitos (dentre outros) e a linhagem linfoide aos linfócitos B e T. A depender da “família”</p><p>acometida, teremos a leucemia linfoide ou mieloide.</p><p>Em relação a aguda e crônica, além do critério temporal (onde a leucemia crônica é mais “arrastada”, “perene”), podemos diferenciá-las através da “maturidade” da</p><p>célula que está se acumulando: na leucemia aguda, existem os blastos; na crônica, as células já estão maduras.</p><p>PATOGÊNESE:</p><p>- MUTAÇÃO  ONCOGENE  PROLIFERAÇÃO  LEUCEMIA</p><p>Através de mutações cromossomiais (cromossomo supranumerário, deleções, inversões, etc), ocorre a formação de um oncogene, que se prolifera e gera a leucemia.</p><p>POSSIBILIDADES:</p><p> Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)  45% dos casos, típica de IDOSO</p><p> Leucemia Mieloide Aguda (LMA)  30% dos casos, típica de ADULTOS</p><p> Leucemia Mieloide Crônica (LMC)  15% dos casos</p><p> Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)  10% dos casos, típica de CRIANÇAS</p><p> Tricoleucemia (células pilosas)  1% dos casos</p><p>Já sabemos que existem as leucemias da linhagem MIELÓIDE e as leucemias da linhagem LINFOIDE. Tem leucemia que é AGUDA e leucemia que é CRÔNICA. Temos</p><p>a leucemia mieloide aguda (LMA) e a mieloide crônica (LMC), assim como a linfoide aguda (LLA) e a linfoide crônica (LLC). E tem um quinto tipo, que é a forma mais</p><p>rara: tricoleucemia ou leucemia das células pilosas. É mais rara, representa 1% do total das leucemias. A LLC é a mais frequente em nosso meio (45%). Além de ser a</p><p>mais frequente, é mais típica de idosos! Na infância, a leucemia mais comum é a LLA! Corresponde a um total de 90% dos casos. E não é só a leucemia mais frequente</p><p>da infância. É o câncer mais frequente da infância! Nos adultos, por sua vez, é mais comum que ocorra a LMA!</p><p>Leucemias @ casalmedresumos</p><p>Fonte das imagens: dreamstime.com</p><p>AGUDA  acúmulo de células JOVENS/IMATURAS/BLASTOS</p><p>CRÔNICA  acúmulo de células MADURAS</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2. Leucemias Agudas</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>LEUCEMIA AGUDA = BLOQUEIO DE MATURAÇÃO  PANCITOPENIA + ACÚMULO DE</p><p>BLASTOS</p><p>Leucemia aguda é igual a BLOQUEIO</p><p>DE MATURAÇÃO! Se tiver um bloqueio na linhagem linfoide, vamos ter</p><p>LLA. Se ocorrer na linhagem mieloide, vamos ter LMA! Ocorre o acúmulo de linfo ou mieloblastos na medula</p><p>óssea! Surgem clones neoplásicos de blastos. E blastos “não servem para nada”! Só servem para atrapalhar</p><p>e ocupar espaço! A MO produz células, mas agora essa produção está toda ocupada por esses blastos! E aí</p><p>começa a acontecer o clássico: anemia, plaquetopenia, leucopenia... Surge uma pancitopenia!</p><p>Independentemente de ser LMA ou LLA, surge pancitopenia!</p><p>GÊNESE: MUTAÇÃO GENÉTICA  ALTERAÇÕES CITOGENÉTICAS (DELEÇÕES, TRANSLOCAÇÕES, GANHO CROMOSSOMIAL)  EXPRESSÃO DE</p><p>PROTO-ONCOGENES  BLOQUEIO DE MATURAÇÃO.</p><p>E qual a gênese de toda essa proliferação de blastos? MUTAÇÃO GÊNICA! Essa mutação genética determina uma alteração no cromossomo, no cariótipo. Podemos</p><p>ter uma deleção cromossomial, uma translocação entre o cromossomo 9 e 12, um ganho cromossomial... Dependendo da mutação, se expressam proto-oncogenes</p><p>que promovem um bloqueio de maturação celular, dando início à leucemia.</p><p>FATORES DE RISCO:</p><p> RADIAÇÃO, QUIMIOTERAPIA. Você trata um câncer e acaba “ganhando de brinde” um outro hematológico...</p><p> HTLV1. É o vírus linfotrópico de células T humanas. Sua presença pode induzir mutação...</p><p> SÍNDROME DE DOWN. A pessoa já nasce com uma mutação genética, que é a trissomia do 21.</p><p>(*) SÍNDROME DE DOWN + 3 ANOS = LEUCEMIA MAIS FREQUENTE É A LLA.</p><p>FISIOPATOLOGIA:</p><p>NASCE NA MO VERMELHA (MUTAÇÃO GÊNICA + PROLIFERAÇÃO DO CLONE LEUCÊMICO)  INFILTRAÇÃO DA MEDULA (PANCITOPENIA) </p><p>“LEUCEMIZAÇÃO” (LEUCOCITOSE POR BLASTOS)  INFILTRAÇÃO TECIDUAL (HEPATOESPLENOMEGALIA, ADENOMEGALIA, MANCHAS PELO CORPO)</p><p>A leucemia nasce na medula óssea vermelha e depois de certo tempo os blastos que estão sendo produzidos caem na corrente sanguínea, circulam e começam a</p><p>infiltrar órgãos e tecidos! Assim começa a clínica da leucemia! Por que, por exemplo, surgem manchas pelo corpo? Porque tem blasto infiltrado na pele! Por que</p><p>pode haver hepatoesplenomegalia? Porque tem blasto infiltrado! Tem blasto infiltrado em todo lugar... Testículo, SNC, gânglios (adenomegalia), etc.</p><p>A PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO É A INFECÇÃO!</p><p>A principal causa de óbito nesses pacientes é infecção devido ao estado neutropênico!</p><p>A LEUCOCITOSE É POR BLASTOS!</p><p>Vamos entender! É leucopenia ou leucocitose? É LEUCOPENIA! Estado neutropênico gravíssimo! Aparece no hemograma a leucocitose por causa do aparelho que</p><p>conta o sangue! É o “counter”, um contador automático. Ele conta um blasto como se fosse um leucócito! É o que a gente chama de leucocitose por blastos!</p><p>OCORRE AUMENTO DA VISCOSIDADE SANGUÍNEA  SÍNDROME DE LEUCOSTASE = CEFALEIA, SONOLÊNCIA, TORPOR, PRIAPISMO</p><p>Além disso, quando temos mais de 100.000 blastos circulando, é comum que acabe ocorrendo o aumento da viscosidade sanguínea. O sangue fica com célula demais!</p><p>E esse sangue viscoso gera clínica, visto que o indivíduo tem dificuldade na troca respiratória, apresentando hipoxemia, dispneia... E como a oxigenação não ocorre</p><p>direito, também ocorre: cefaleia, sonolência, torpor... Até priapismo pode ocorrer por causa disso. Estes sinais formam a SÍNDROME DE LEUCOSTASE (ou</p><p>hiperviscosidade).</p><p>É TOTALMENTE DIFERENTE DE LINFOMA!</p><p>Onde nasce o linfoma? É na MO vermelha? Não! Linfoma nasce no linfonodo!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.1. Leucemia Mieloide Aguda (LMA)</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>- 2ª MAIS COMUM e a MAIS INCIDENTE EM ADULTOS. É a segunda leucemia mais comum (em primeiro lugar vem a LLC) e a mais incidente em adultos!</p><p>SUBTIPOS (FAB):</p><p>- SUBTIPOS DA “PONTA” (M0, M1, M6, M7)  PÉSSIMO PROGNÓSTICO (raros, difícil cair em prova)</p><p>- SUBTIPOS DO “MEIO” (M2, M3, M4, M5)  MELHOR PROGNÓSTICO</p><p>A FAB dividiu a LMA em subtipos! De M0 até M7! ‘M’ é de mieloblasto! Cai em prova! A banca pode perguntar qual o subtipo mais comum, qual responde mal ao</p><p>tratamento e tem pior prognóstico... Qual o subtipo que mais sangra, que mais causa hiperplasia gengival... Primeiro macete: os subtipos da ponta (M0, M1, M6 e</p><p>M7) são raros e têm péssimo prognóstico! Os subtipos do meio (M2, M3, M4 e M5) têm melhor prognóstico, porque a resposta à QT é melhor!</p><p>M0: LMA INDIFERENCIADA (péssimo prognóstico)</p><p>Se o bloqueio de maturação ocorrer bem perto da Stem Cell, não vai dar tempo de se diferenciar em nada! É a M0! É rara e o prognóstico é ruim!</p><p>M1: LMA COM DIFERENCIAÇÃO MÍNIMA (péssimo prognóstico)</p><p>O bloqueio ocorreu um pouco depois... É a LMA com diferenciação mínima.</p><p>M2: LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA  + COMUM/CLOROMA</p><p>(melhor prognóstico)</p><p>O bloqueio de maturação surgiu no nível do mieloblasto! É o subtipo mais frequente</p><p>de todos! Aqui, surge o cloroma, ou sarcoma granulocítico, ou tumor de blastos.</p><p>M3: LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA  CIVD (melhor prognóstico)</p><p>Se o bloqueio ocorrer ao nível do promielócito, aparece um subtipo que aparece muito em prova, assim como M2! E por que</p><p>eles gostam tanto de cobrar em prova? Porque o promielócito tem uma característica ímpar! Ele libera substâncias que</p><p>consomem os fatores da coagulação! Com pouco fator de coagulação, o paciente começa a sangrar! Surge CIVD! Antigamente,</p><p>os pacientes morriam sangrando, mas hoje temos o ÁCIDO TRANSRETINOICO, que é capaz de maturar o promielócito, gerando</p><p>granulócitos (neoplásicos) maduros. Não cura a leucemia, mas o paciente pelo menos pára de sangrar.</p><p>M4: LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA  HIPERPLASIA GENGIVAL (melhor prognóstico)</p><p>O bloqueio de maturação ocorreu no momento em que a célula “estava na dúvida” se ia virar um mieloblasto ou um</p><p>monoblasto. Por isso o nome da leucemia é ‘mielomonocítica’. A grande característica aqui é que surge a hiperplasia gengival.</p><p>M4E0: LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA AGUDA COM EOSINÓFILOS DISPLÁSICOS (melhor prognóstico)</p><p>Nesse subtipo pode surgir uma leucemia que cursa com intensa eosinofilia! Só que são eosinófilos displásicos!</p><p>M5: LEUCEMIA MONOCÍTICA AGUDA  HIPERPLASIA GENGIVAL (melhor prognóstico)</p><p>O bloqueio de maturação é no monoblasto! Também rem relação com hiperplasia gengival... O prognóstico é bom!</p><p>M6: ERITROLEUCEMIA (pior prognóstico)</p><p>O bloqueio é na maturação das hemácias! Raro e de pior prognóstico!</p><p>M7: LEUCEMIA MEGACARIOCÍTICA AGUDA (pior prognóstico)</p><p>Ocorre na formação das plaquetas! É raro! É O subtipo mais frequente em quem tem síndrome de Down com até 3 anos de vida! Depois dos 3 anos, a mais frequente</p><p>é a LLA!</p><p>Fonte das imagens: researchgate.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>CLÍNICA:</p><p>TRÍADE CLÁSSICA DA PANCITOPENIA: ASTENIA (PELA ANEMIA) + SANGRAMENTO/EQUIMOSES (PELA PLAQUETOPENIA) +</p><p>FEBRE/INFECÇÕES (PELA NEUTROPENIA).</p><p>Existem várias causas de pancitopenia... Na prova, vamos perceber que vai cair ‘pancitopenia e mais alguma coisa’!</p><p>Outras manifestações...</p><p>HEPATOESPLENOMEGALIA. Pela infiltração de blastos em fígado e baço!</p><p>INFILTRAÇÃO CUTÂNEA (LEUCEMIA CÚTIS). Pela infiltração de blastos infiltrados no tecido celular subcutâneo...</p><p>CLOROMA (M2), CIVD (M3), HIPERPLASIA GENGIVAL (M4/M5)</p><p>Olhoma, três-I-V-D e hip5rpl4si4 g5ngiv4al.</p><p>SÍNDROME DE LEUCOSTASE (HIPOXEMIA, DISPNEIA, CEFALEIA, SONOLÊNCIA, PRIAPISMO) (!!!)</p><p>Lembre-se: é comum que acabe ocorrendo o aumento da viscosidade sanguínea. E esse sangue viscoso gera clínica, visto que o indivíduo tem dificuldade na troca</p><p>respiratória, apresentando hipoxemia, dispneia... E como a oxigenação não ocorre direito, também ocorre: cefaleia, sonolência, torpor... Até priapismo pode ocorrer.</p><p>Estes sinais formam a SÍNDROME DE LEUCOSTASE (ou hiperviscosidade). É muito importante entender isso para a prova!</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>(1) ASPIRADO (MIELOGRAMA) + BIÓPSIA DE MO: > 20% DE BLASTOS (OMS)</p><p>Diante desse achado, somado à clínica, estaremos frente a um caso de leucemia aguda. De antemão,</p><p>não sabemos qual o</p><p>tipo... Também existem várias outas causas de pancitopenia... E só para entender as diferenças... O aspirado identifica tipos</p><p>celulares e morfologia celular. A biópsia de MO identifica celularidade, fibrose, infecções e doenças infiltrativas... Permite</p><p>descartar outras doenças que podem infiltrar a medula óssea simulando uma leucemia, como mielofibrose, sarcoidose e</p><p>tuberculose, que também causam pancitopenia.</p><p>Morfologia dos blastos: BASTONETES DE AUER (patognomônico de LMA)</p><p>Blasto linfoide ou mieloide? Fazer IMUNOFENOTIPAGEM CITOGENÉTICA! É o que a gente chama de “tipar” o blasto!</p><p>(2) IMUNOFENOTIPAGEM: CD34, 33, 14, 13 = INDICAM LMA</p><p>Na imunofenotipagem, a célula vai possuir estes CD’s de superfície: CD 34, CD 33, CD14 e CD13. Pode ter só um, pode ter os 4... Basta um para dizer que é mieloide.</p><p>Isso tem que decorar, pois cai em prova!</p><p>Pode ser pegadinha de prova! Alguns autores defendem que é possível FAZER DIAGNÓSTICO SOMENTE COM ANÁLISE CITOGENÉTICA, não</p><p>sendo necessário presença de > 20% de blastos na MO.</p><p>SUBTIPOS DA PONTA (M0, M1, M6, M7): PÉSSIMO PROGNÓSTICO</p><p>SUBTIPOS DO MEIO (M2, M3, M4, M5): MELHOR PROGNÓSTICO</p><p>M2: CLOROMA. “2 OLHOS = OLHOMA”</p><p>M3: 3IVD. “TRÊS-I-V-D”</p><p>M4/M5: HIP5RPL4SI4 G5NGIV4L.</p><p>M7: Síndrome de Down “SETE = SD. DOWN”</p><p>Fonte: MSD Manuals</p><p>Bastonete de Auer Fonte: portallab.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>(3) CITOGENÉTICA (DELEÇÕES, INVERSÕES, HIPERPLOIDIAS)</p><p>Outra coisa que pode nos ajudar é a citogenética (deleções, inversões, hiperploidias)! Aqui vemos qual é a alteração do cariótipo. O ideal é saber a gênese dessa</p><p>leucemia, qual foi a mutação gênica que levou a isso... É uma translocação? Uma inversão?</p><p>Cariótipos mais importantes...</p><p>T (8:21): M2</p><p>T (15:17): M3</p><p>INV (16): M4</p><p>(4) CITOQUÍMICA (“CORANTE”): MIELOPEROXIDADE ou SUDAN BLACK B</p><p>Outra forma de diferenciar as leucemias é através dos corantes. Esses são típicos da LMA.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>Existe a terapia específica e existe a terapia de suporte clínico!</p><p>TERAPIA ESPECÍFICA:</p><p>QUIMIOTERAPIA: CHANCE DE CURA de 30-50%.</p><p> Se subtipo M3: ÁCIDO TRANSRETINOICO (ATRA)</p><p>Hoje é feito quimioterapia! Não se faz mais transplante alogênico de medula óssea como 1ª linha. A chance de cura varia entre 30-50%.</p><p>TERAPIA DE SUPORTE: anemia, plaquetopenia, neutropenia febril, síndrome de lise tumoral...</p><p>(1) Anemia = TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS!</p><p> Manter Hb > 6-7g/dl</p><p> Manter Hb > 8-9, se cardiopata/idoso</p><p> Níveis mais baixos são tolerados se hemólise crônica</p><p> 1 CH aumenta 1g/dl do nível de Hb (e 3% do Ht)</p><p>(2) Plaquetopenia = TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS!</p><p> Indicação: plaquetas 38,3 ºC ou > 38ºC por mais de 1 hora ou TEMPERATURA AXILAR > 37,8ºC)</p><p> Nadir da quimioterapia: 7-14 dias</p><p> Conduta: EXAMES GERAIS + HEMOCULTURA + ATB</p><p> ATB EMPÍRICO (garantir cobertura anti-pseudomonas). Ex: CEFEPIME, PIPE-TAZO, MEROPENEM</p><p> Acrescentar vancomicina se evidência de MRSA (mucosite, cateter infectado, acometimento cutâneo,</p><p>instabilidade hemodinâmica)</p><p> Acrescentar antifúngico (anfotericina B, caspofungina ou voriconazol) se não houver melhora em > 4-7 dias</p><p>Se neutropenia febril + assintomático (ou sintomas leves), estável, tumor sólido, 21 PONTOS): pode tratar VO com AMOXICILINA + CLAVULANATO +</p><p>CIPROFLOXACINO.</p><p>(4) Síndrome de Lise Tumoral =↑ÁCIDO ÚRICO, ↑POTÁSSIO, ↑FOSFATO, ↓CÁLCIO + DISFUNÇÃO RENAL</p><p> Prevenção: HIDRATAÇÃO IV VIGOROSA (“lavar” os cristais nos túbulos renais) + HIPOURICEMIANTES (alopurinol, rasburicase...)</p><p>Macete = LISE TUMORAL = “SÓ CAI CÁLCIO”</p><p>Veremos mais detalhes sobre suporte transfusional, neutropenia febril e síndrome de lise tumoral em outra parte do resumo!</p><p>Esses são os cariótipos mais importantes, aqueles que mais caem em prova. T é translocação! Quando ocorre após a mutação</p><p>uma translocação entre o cromossomo 8 e o 21, o que esperamos é o subtipo M2. Quando o paciente sangra, é o subtipo M3,</p><p>CIVD... Aqui vai ser a translocação do 15 com o 17. O M4 é o relacionado a hiperplasia gengival, e aqui ocorre uma inversão do</p><p>16. Todas essas alterações citadas são de BOM PROGNÓSTICO! São os subtipos do meio, certo?</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.2. Leucemia Linfoide Aguda (LLA)</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>IDADE: CRIANÇAS. PATOGENIA: MUTAÇÃO GÊNICA  BLOQUEIO NA MATURAÇÃO  BLASTOS LINFOIDES.</p><p>É a leucemia mais comum na infância (90%). A doença é a mesma! Após mutação gênica ocorre um bloqueio de maturação! A diferença aqui é que os blastos são</p><p>linfoides!</p><p>CLÍNICA:</p><p>- Tríade da PANCITOPENIA: ASTENIA (anemia) + FEBRE/INFECÇÃO (leucopenia) + EQUIMOSES/SANGRAMENTOS (plaquetopenia)</p><p>- Síndrome de LEUCOSTASE: sintomas neurológicos, pulmonares e genitourinários pelo aumento da viscosidade sanguínea</p><p>- INFILTRAÇÃO DE ÓRGÃOS/TECIDOS: HEPATOESPLENOMEGALIA, INFILTRAÇÃO DA PELE</p><p>CLÍNICA E LABORATÓRIO ESPECÍFICOS:</p><p>ADENOMEGALIA + DOR ÓSSEA + INVASÃO DE SNC e</p><p>TESTÍCULOS + NEUTROPENIA COM LINFOCITOSE</p><p>Os blastos linfoides não gostam de cloroma, CIVD, hiperplasia gengival... Aqui é</p><p>diferente! O blasto linfoide adora o SNC! Nos meninos, gosta de testículos! E adora</p><p>também os linfonodos! O estado neutropênico também existe e o paciente morre de</p><p>infecção... Só que aqui há uma hiperleucocitose decorrente de uma linfocitose</p><p>absurda no sangue periférico. O blasto é linfoide! Ele simula linfócito! O “counter”</p><p>conta como se fosse linfócito!</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>(1) ASPIRADO + BIÓPSIA: > 20% DE BLASTOS</p><p>(2) IMUNOFENOTIPAGEM:</p><p> Linhagem B: CD 10 (Ag Calla), 19, 20</p><p> Linhagem T: CD 3, 5, 7</p><p>(3) CITOGENÉTICA:</p><p> t(12:21)/hiperploidia  bom prognóstico</p><p> t(9:22) = Philadelphia  mau prognóstico</p><p> t(4:11)</p><p>(4) CITOQUÍMICA:</p><p> PAS positivo</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL (PROFILAXIA DO SNC pelo risco de infiltração)</p><p>Além do tratamento de suporte, vale ressaltar que a quimioterapia deve ser intra-tecal, dado o tropismo que os blastos linfoides têm pelo SNC. Dessa forma evita-</p><p>se a meningite leucêmica.</p><p>- TX/TRANSPLANTE em casos selecionados</p><p>CURA: 85% DOS CASOS</p><p>LMA cura 30-50% dos casos... Aqui vem a notícia boa: o câncer mais frequente da infância tem uma chance alta de cura! 85% dos casos!</p><p>Detalhando os subtipos:</p><p>- L1: variante infantil (bom prognóstico/alta chance de cura)</p><p>- L2: variante do adulto (péssimo prognóstico)</p><p>- L3: Burkitt-like</p><p>- Subtipo T (mais raro)</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3. Leucemias Crônicas</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>CURSO MAIS ARRASTADO, INDOLENTE E ASSINTOMÁTICO  AUSÊNCIA DO BLOQUEIO DE MATURAÇÃO  PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS</p><p>MADURAS</p><p>O que seria leucemia crônica? Temos a LMC, a LLC e a tricoleucemia, que também é uma leucemia crônica. Esses pacientes terão um curso mais arrastado, indolente</p><p>e assintomático. Crônico! De forma contrária à leucemia aguda, a principal característica de uma leucemia crônica é a ausência do bloqueio de maturação. Então,</p><p>esses pacientes têm células neoplásicas, só que são células adultas. Os clones leucêmicos dessas células são maduros! Podemos ter um linfócito maduro neoplásico,</p><p>um granulócito maduro neoplásico... E assim por diante!</p><p>CONSEQUÊNCIAS...</p><p>- LEUCEMIZAÇÃO: com leucocitose “real” e SÍNDROME DE LEUCOSTASE</p><p>- INFILTRAÇÃO: de órgãos e tecidos, com HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, LINFADENOPATIA</p><p>Perceba... CÉLULA MADURA NÃO FICA INFILTRADA NA MEDULA  GANHA A CORRENTE SANGUÍNEA!</p><p>Então, dificilmente uma</p><p>leucemia crônica gera pancitopenia!</p><p>CONCEITOS FUNDAMENTAIS ANTES DE PROSSEGUIR...</p><p>- LINFÓCITOS E MONÓCITOS NÃO SÃO GRANULÓCITOS!</p><p>- NEUTRÓFILO = SEGMENTADO MADURO (POLIMORFONUCLEAR)</p><p>Quando se fala em acúmulo de granulócitos, tem que saber quem são esses granulócitos! Todas essas células que estão na foto acima são leucócitos. Existem os</p><p>neutrófilos, que são 4 células (segmentado é o neutrófilo maduro; bastão, metamielócito e mielócito). Quem são os granulócitos? São os neutrófilos + basófilos e</p><p>eosinófilos! Todas essas células serão acumuladas na LMC! Não vai haver acúmulo de linfócito e nem monócito! Eles não são granulócitos...</p><p>LEUCOCITOSE COM “DESVIO À ESQUERDA”  NEUTRÓFILOS!</p><p>O que significa isso? Primeiro: não tem nada a ver com eosinófilo e basófilo! Quando se fala em</p><p>leucocitose com desvio a esquerda ou desvio para a direita, está se falando exclusivamente dos</p><p>neutrófilos! E por que surge leucocitose com desvio para esquerda frente a um processo</p><p>infeccioso? Perceba: quem nos protege é o segmentado! Então, quando surge um estímulo</p><p>(infecção) e se precisa de uma resposta mais intensa, os neutrófilos jovens vão junto... Aumenta</p><p>mielócito, metamielócito, bastão... Aumenta o percentual! Ocorre desvio a esquerda! E o que</p><p>vai acontecer com todos os pacientes que tiveram leucocitose com desvio a esquerda? Depois</p><p>que o processo infeccioso é contido, depois que é administrado ATB e o paciente já está</p><p>melhorando, o que acontece? Leucocitose com desvio a direita! Quando o paciente sai de alta,</p><p>podemos notar no hemograma que a possibilidade uma leucocitose com excesso de</p><p>segmentado!</p><p>Fonte das imagens: Shutterstock.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>↑GRANULÓCITOS  NEUTROFILIA + EOSINOFILIA + BASOFILIA</p><p>Vamos pensar num caso de leucemia. LMC, por exemplo! Nós temos acúmulo de</p><p>granulócitos, certo? Então pode ter leucocitose com desvio a esquerda? Pode... Está</p><p>aumentando todo o número absoluto dos neutrófilos e consequentemente os percentuais.</p><p>Então pode ter eosinofilia? Pode... Então, agora, sempre que estiver diante de uma</p><p>eosinofilia, além de parasitose, pneumonia eosinofílica, processo alérgico, tem que pensar</p><p>em LMC também! E outra... A condição que gera basofilia exuberante é a LMC!</p><p>Então, se temos desvio à esquerda com basofilia e eosinofilia, devemos ficar atentos!</p><p>Em prova, às vezes, não se diz o percentual de cada uma das células. Colocam o total de</p><p>leucócitos e entre parênteses os percentuais separados por barra, sem dizer quem é quem.</p><p>É obrigação saber que aquele primeiro 0 corresponde aos basófilos, que o 2 corresponde</p><p>aos eosinófilos... Observe que aquele maior número (50) deve corresponder aos</p><p>segmentados! Atrás dos segmentados nós temos bastão, metamielócito e mielócito. Se</p><p>houver desvio a esquerda, eles estariam aumentados... Os dois últimos são aqueles que</p><p>não são granulócitos: linfócitos e monócitos.</p><p>REAÇÃO LEUCEMÓIDE: > 25.000 LEUCÓCITOS. Como saber se é leucemia ou outra coisa?</p><p> FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA: se ALTA = OUTRAS COISAS (sepse, hepatite alcoólica, pancreatite); se BAIXA = LMC.</p><p>O que é uma reação leucemoide? É quando temos mais de 25.000 leucócitos! Qualquer situação que leve a isso, como uma sepse, por exemplo. Para saber se é uma</p><p>leucemia ou um processo infeccioso, podemos solicitar a fosfatase alcalina leucocitária. É a fosfatase alcalina que fica dentro do leucócito! Ela vai permitir dizer se</p><p>estamos diante de uma leucemia verdadeira ou diante de uma falsa leucemia, como sepse, hepatite alcoólica, pancreatite aguda necrosante... Nas situações</p><p>neoplásicas, esse leucócito está aumentado, mas não é normal! É neoplásico! A fosfatase alcalina leucocitária estará baixa! Nas outras condições (especialmente na</p><p>sepse, que é mais comum), estará alta!</p><p>OUTRAS POSSIBILIDADES PARA DIFERENCIAR...</p><p>REAÇÃO LEUCEMOIDE LEUCEMIA VERDADEIRA</p><p>Fosfatase alcalina leucocitária alta Fosfatase alcalina leucocitária baixa</p><p>Eosinopenia Eosinofilia</p><p>Basopenia Basofilia</p><p>Causa “óbvia” (uso de corticoide, infecção, etc) Esplenomegalia</p><p>Agora sim, vamos entender as leucemias crônicas!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3.1. Leucemia Mieloide Crônica (LMC)</p><p>PATOGÊNESE:</p><p>MUTAÇÃO GÊNICA NO CROMOSSOMO PH (FILADÉLFIA)  CROMOSSOMO PH = T (9:22) </p><p>COLOCA O PROTO-ONCOGENE C-ABL EM CONTATO COM O GENE BCR, FORMANDO O GENE HÍBRIDO</p><p>BCR/ABL  PRODUÇÃO DE UMA TIROSINA-KINASE P210 QUE DESREGULA A DIVISÃO CELULAR (CLONE</p><p>NEOPLÁSICO).</p><p>A LMC é uma leucemia crônica que advém de uma mutação gênica! Depois dessa mutação gênica surge o famoso</p><p>cromossomo Filadélfia! O que é esse cromossomo? É a translocação do cromossomo 9 com o 22. Isso gera o contato</p><p>do proto-oncogene C-abl com o gene bcr, formando o gene híbrido bcr/abl. Esse gene híbrido é o que determina a</p><p>doença, pois determina a produção da tirosina-quinase p210, que vai lá na stem-cell e gera um clone leucêmico que</p><p>consegue mieloproliferar, fazendo surgir uma síndrome mieloproliferativa especialmente de granulócitos, mas</p><p>também de plaquetas (em 50% dos pacientes).</p><p>O CROMOSSOMO FILADELFIA ESTÁ PRESENTE EM 95% DOS CASOS!</p><p>Encontramos o cromossomo Filadélfia em 95% ou mais dos indivíduos com LMC! Essa é a grande alteração genética</p><p>esperada!</p><p>EXISTE UM MEDICAMENTO QUE INIBE A TIROSINA QUINASE P210!</p><p>Toda essa cadeia de eventos é antiga... Tanto é assim que há mais de 15 anos atrás se conseguiu produzir um</p><p>medicamento que revolucionou o tratamento da LMC, um medicamento que inibe a proteína tirosina quinase p210!</p><p>É um medicamento que inibe uma proteína e que resolve a doença! A remissão completa da doença em termos</p><p>hematológicos ocorre em 98% dos casos nos dias de hoje. É o mesilato de imatinibe (inibidor da tirosina quinase</p><p>p210)!</p><p>Quando não encontramos o cromossomo Filadélfia (~ 5% dos casos), encontramos o gene híbrido bcr-abl, mostrando que a doença vem daí mesmo, dessa produção</p><p>da proteína quinase p210. Só para ilustrar, repare na imagem como funciona a translocação do 9:22. Eles trocam partes! Alteração típica da LMC.</p><p>CLÍNICA E LABORATÓRIO:</p><p>- ASSINTOMÁTICO OU ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA.</p><p>- LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA + BASOFILIA/EOSINOFILIA</p><p>- NÃO HÁ INFECÇÃO... As células maduras conseguem se defender!</p><p>A leucemia crônica, assintomática, em muitas vezes o diagnóstico é feito através do hemograma feito por outro motivo ou quando o paciente sente um discreto</p><p>desconforto abdominal pelo baço aumentado de tamanho. Por que o baço aumentou de tamanho? Porque foi infiltrado por granulócitos... Esse paciente tem uma</p><p>infecção? Não, ele está protegido contra infecções, ele está assintomático, não há infecção e a tendência com o passar do tempo é que o baço fique cada vez mais</p><p>infiltrado, cada vez maior! Portanto, ou você palpa o baço e ele está grande ou você tem um hemograma com hiperleucocitose com desvio a esquerda mais basofilia</p><p>e eosinofilia, que representam os granulócitos.</p><p>PACIENTE +/- 55 ANOS, ASSINTOMÁTICO, mas apresentando...</p><p>- ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA</p><p>- ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA: anemia, trombocitose, leucocitose com desvio à esquerda (pode se > 50.000), basofilia,</p><p>eosinofilia...</p><p>- Síndrome de LEUCOSTASE: em menor proporção quando comparada às leucemias agudas</p><p>Fonte das imagens: Robbins e Cotran</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>EVOLUÇÃO:</p><p>- CRISE BLÁSTICA (LEUCEMIA AGUDA): PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO.</p><p>Então um paciente com LMC não morre porque ele fica assintomático pra sempre? Morre de que? Ele fica com esplenomegalia, hiperleucocitose, mas e daí? É uma</p><p>doença indolente, assintomática, mas chega um momento que mata... O que é esperado na evolução desse indivíduo? Veja: após essa mutação gênica o cromossoma</p><p>Filadélfia que gera uma produção de proteínas que</p><p>O</p><p>reticulócito, APÓS TRÊS DIAS</p><p>CIRCULANDO NO NOSSO SANGUE, é</p><p>CONVERTIDO EM UMA HEMÁCIA</p><p>ADULTA. Isso é fundamental para</p><p>entendermos as anemias.</p><p>2. Investigação Inicial</p><p>É fundamental entender essa investigação, porque cai muito em prova! É o esquema que deve ser utilizado sempre diante de um quadro de anemia!</p><p>(1) HEMOGRAMA  EXISTE ANEMIA? (OMS: HB 2%)</p><p>Tem um grupo de anemias em que a MO está saudável, tem todos os combustíveis necessários. Diante dessa situação, a MO, diante de uma anemia, vai conseguir</p><p>proliferar intensamente a linhagem eritrocitária e vai conseguir enviar uma grande quantidade de reticulócitos para a corrente sanguínea = ANEMIAS</p><p>HIPERPROLIFERATIVAS. Certamente, para isso acontecer, o paciente perdeu ou está perdendo hemácias na PERIFERIA! A MO está saudável! Anemias hemolíticas ou</p><p>sangramento agudo podem gerar esse quadro!</p><p>2.2. HIPOPROLIFERATIVA  Medula óssea não consegue responder à anemia (SEM RETICULOCITOSE hemácias > hematócrito.</p><p>- TAMANHO DA HEMÁCIA: VCM.</p><p>- COR DA HEMÁCIA: HCM (melhor parâmetro) e CHCM.</p><p>- ÍNDICE DE ANISOCITOSE: RDW. É a variação do tamanho das hemácias. Como se fosse o ‘controle de qualidade’ da MO.</p><p>Então...</p><p>ANEMIAS MICRO/HIPO: FERROPRIVA, DOENÇA CRÔNICA, SIDEROBLÁSTICA, TALASSEMIAS.</p><p>Só existem essas no mundo! Já vimos o porquê!</p><p>ANEMIAS NORMO/NORMO: FERROPRIVA, DOENÇA CRÔNICA, IRC, HEMÓLISE, APLÁSICA.</p><p>Ferropriva e doença crônica também podem cursar com anemia normocítica e normocrômica em um dado momento! Vamos entender adiante! A anemia da IRC</p><p>também vai ser normo/normo, visto que não tem nenhuma alteração na hemoglobina (houve só uma redução de estímulo hormonal). A anemia hemolítica pode ser</p><p>normo/normo (pode ser macrocítica também). A aplásica também pode ser normo/normo.</p><p>ANEMIAS MACROCÍTICAS: MEGALOBLÁSTICA, HEMÓLISE, ÁLCOOL, APLÁSICA.</p><p>A causa principal para a prova é a megaloblástica! O VCM geralmente é muito maior que 110! A hemólise também pode ter macrocitose... Álcool, por toxicidade à</p><p>MO, que passa a produzir hemácias grandes. Em ambulatório, inclusive, podemos até utilizar a macrocitose como um marcador de que a pessoa não parou de beber.</p><p>A aplásica também pode ser macrocítica!</p><p>ANEMIAS HIPERCRÔMICAS: ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA.</p><p>Só existe essa situação! Quem dá cor para a hemácia é a hemoglobina! É a doença em que a pessoa fica ‘abarrotada’ de hemoglobina! A estrutura da hemácia fica</p><p>em outro formato (em esfera) e isso altera o citoesqueleto da hemácia! É uma doença hereditária! A hemácia fica com o formato de uma esfera! É uma hemácia</p><p>“gorda”! Vai morrer antes do tempo!</p><p>E quais os valores normais no hemograma?</p><p>Hemácias: 3-6 milhões</p><p>Hemoglobina: 12-17 g/dl</p><p>Hematócrito: 36-50% (corresponde a 3x o valor da hemoglobina)</p><p>Reticulócitos: 0,5-2%</p><p>VCM: 80-100 HCM: 28-32 CHCM: 32-35</p><p>Plaquetas: 150.000-400.000</p><p>RDW:</p><p>altera a proliferação da stem cell, com o passar do tempo a chance desse indivíduo ter uma nova mutação</p><p>aumenta demais! Ele não é normal, ele é um mutante, então a chance de uma nova mutação é muito maior! Na maioria das vezes ele acaba evoluindo com uma</p><p>leucemia aguda sobre uma leucemia crônica! Surge um bloqueio de maturação! É o que chamamos de crise blástica (umas leucemia aguda sobre uma leucemia</p><p>crônica)! Por isso a ideia sempre é iniciar o tratamento com o mesilato de imatinibe ANTES de uma crise blástica!</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- BCR/ABL + CROMOSSOMO PH no SANGUE PERIFÉRICO</p><p>A princípio, não precisa “ir na medula”. Muito rapidamente a LMC chega no sangue periférico. Lembre que as células maduras não gostam de ficar ocupando a MO:</p><p>ganham a corrente sanguínea rapidamente. Tem que buscar o que tem de principal, o mais frequente em 95% ou mais dos casos, que é o cromossoma Filadélfia. Ele</p><p>Pode ser identificado na análise no sangue periférico e também pelo cariótipo da MO (mais invasivo).</p><p>- Se realizar aspirado de MO: HIPERPLASIA MIELOIDE</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- 1ª linha: MESILATO DE IMATINIBE (GLEEVEC) (400mg/dia). Há REMISSÃO COMPLETA</p><p>EM > 90% DOS CASOS.</p><p>- TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA, se refratariedade.</p><p>A abordagem de primeira linha é o mesilato de imatinibe (400mg via oral). Esse medicamento revolucionou</p><p>a conduta para esses pacientes! Dados recentes falam em uma remissão completa da doença de 98%, mas</p><p>o dado exato de cura ainda não se sabe. O que temos de mais concreto é que a expectativa de cura com o</p><p>mesilato de imatinibe seja superior a 90%. Essa é a ideia!</p><p>Imagem: labnetwork.com.br</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3.2. Leucemia Linfoide Crônica (LLC)</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>- É A LEUCEMIA MAIS FREQUENTE  “IDOSO COM LINFOCITOSE”</p><p>É a leucemia mais frequente de todas! LLA na infância, LMA e LMC no adulto e LLC no idoso! A leucemia mais frequente</p><p>é a leucemia do idoso!</p><p>PATOGENIA:</p><p>- CLONE LINFOCÍTICO MADURO  PLASMÓCITO  INFECÇÃO  ACÚMULO DE LINFÓCITOS CD5 E CD23.</p><p>Trata-se de uma leucemia da linhagem linfocítica! Perceba que não existem granulócitos e plaquetas! É uma leucemia crônica, indolente, arrastada,</p><p>assintomática, onde o paciente começa a acumular linfócitos maduros neoplásicos! A LLC representa um clone linfocítico da linhagem B (linfócitos B maduros</p><p>neoplásicos). E qual vai ser o achado típico? É uma linfocitose absurda no sangue periférico! E tem alguma diferença desse linfócito B neoplásico para o normal?</p><p>Tem! Esse linfócito não se diferencia em plasmócito! Aqui não há geração de imunoglobulina! O processo infeccioso é um dos principais mecanismos de</p><p>óbito nesses pacientes!</p><p>- LINFÓCITO B NEOPLÁSICO  EXPRESSÃO DE CD5 (!), CD19, CD20 e CD23 NA SUPERFÍCIE!</p><p>Lembra do exame de imunofenotipagem? Esse linfócito B neoplásico expressa na sua superfície vários tipos de CD’s, mas o mais importante é o CD5!</p><p>CLÍNICA E LABORATÓRIO:</p><p>“IDOSO COM LINFOCITOSE”  GRANDE LINFOCITOSE + ADENOMEGALIA E HEPATOESPLENOMEGALIA + ANEMIA E</p><p>PLAQUETOPENIA (em casos mais avançados/graves) + HIPOGAMAGLOBULINEMIA (INFECÇÕES)</p><p>Como o avançar da doença esse paciente evolui com uma grande linfocitose! Em prova de residência, sempre que estiver diante de um paciente idoso com linfocitose,</p><p>até que se prove o contrário, tem que pensar em LLC! Linfoma não causa isso... Idoso não faz mononucleose infecciosa para ter linfocitose... E esses linfócitos caem</p><p>na corrente sanguínea (leucemização) e infiltram gânglios e órgãos, como fígado e baço! E, por fim, acabam ocupando espaço na medula óssea e determinando</p><p>anemia e plaquetopenia, em estágios mais avançados! Quando o paciente tem esses achados, com certeza está grave e já possui LLC há bastante tempo...</p><p>IDOSO POTENCIALMENTE ASSINTOMÁTICO, com...</p><p>- LINFADENOPATIA (móveis e elásticos)</p><p>- ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA: GRANDE LINFOCITOSE, anemia/plaquetopenia em casos graves</p><p>- HIPOGAMAGLOBULINEMIA</p><p>Obs: um dos mecanismos que também poderia explicar a anemia e a plaquetopenia nos pacientes com LLC seria uma possível relação com PTI e AHAI!</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- LINFOCITOSE > 5.000 + CD5 POSITIVO NA IMUNOFENOPATIPAGEM DE SANGUE PERIFÉRICO (!)</p><p>- Se aspirado de MO: 30% DE LINFÓCITOS</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>EVOLUÇÃO:</p><p>SOBREVIDA MÉDIA: 4-5 ANOS (depende do estadiamento)</p><p>ESTADIAMENTO DE RAI:</p><p>E0: SÓ LINFOCITOSE</p><p>E1: ADENOMEGALIA</p><p>A sobrevida é excelente! Esse paciente deve morrer de outra coisa... Nem vale a pena prescrever a QT! Em geral não tratamos!</p><p>E2: HEPATOESPLENOMEGALIA</p><p>A partir daqui a gente já trata o paciente!</p><p>E3: ANEMIA (HB 3 ÁREAS ACOMETIDAS</p><p>C: LINFOCITOSE + ANEMIA (HB 10 anos</p><p>Sobrevida média: 6 anos</p><p>Sobrevida média: 2 anos</p><p>Fonte da imagem: hemoclass.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>Antes de iniciar esses assuntos, vamos fazer uma pausa para entender alguns conceitos...</p><p>Proliferação CELULAR BLÁSTICA = pensar em LEUCEMIA AGUDA</p><p>Proliferação CELULAR NÃO BLÁSTICA (CÉLULAS MADURAS) = pode ser VÁRIAS COISAS...</p><p>Proliferação de CÉLULAS MADURAS... O que pode ser?</p><p>- Por aumento de HEMÁCIAS: policitemia vera</p><p>- Por aumento de PLAQUETAS: trombocitemia essencial</p><p>- Por aumento de GRANULÓCITOS: leucemia mieloide crônica</p><p>- Por aumento de LINFÓCITOS: leucemia linfoide crônica</p><p>Quem compõe a SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVA?</p><p>- Policitemia vera, trombocitemia essencial e LMC</p><p>- Grande dado clínico: ESPLENOMEGALIA</p><p>ATENÇÃO!</p><p>A principal causa de ELEVAÇÃO DE PLAQUETAS É A REATIVIDADE! Vários fatores podem gerar trombocitose (infecções, neoplasias, etc)</p><p>Qualquer coisa pode elevar plaqueta. Se tem aumento de leucócitos e plaquetas: LLC ou LMC</p><p>Quem compõe a SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA?</p><p>- LLC</p><p>- Grande dado clínico: ADENOMEGALIA</p><p>Agora sim, vamos prosseguir...</p><p>2. Policitemia Vera</p><p>CONCEITOS INICIAIS E</p><p>PATOGÊNESE:</p><p>- MUTAÇÃO NO GENE JAK-2 + ERITROCITOSE PROGRESSIVA</p><p>A mutação no gene JAK-2 da Stem-Cell gera a proliferação excessiva das células MADURAS da linhagem mieloide! Ocorre</p><p>predominantemente a formação de eritrócitos em grandes quantidades, mas também de células de outras linhagens, incluindo</p><p>plaquetas e granulócitos.</p><p>- “PANCITOSE”  na prova, provavelmente não vão colocar somente as hemácias aumentadas! Leucócitos e plaquetas também devem estar elevados, assim</p><p>como os granulócitos, incluindo os eosinófilos e basófilos.</p><p>CLÍNICA:</p><p>- HIPERVISCOSIDADE: cefaleia, turvação visual...</p><p>- HIPERVOLEMIA: hipertensão e insuficiência cardíaca</p><p>- PRURIDO AQUAGÊNICO/ÚLCERA PÉPTICA: pela histamina dos basófilos em excesso.</p><p>- PLETORA FACIAL/ESPLENOMEGALIA: pelo excesso de hemácias</p><p>- ERITROMELALGIA: queimação e eritema palmar e plantar (não é patognomônico)</p><p>- TROMBOSE OU SANGRAMENTO (excesso de plaquetas e consequente disfunção plaquetária)</p><p>Policitemia Vera e Trombocitemia Essencial @ casalmedresumos</p><p>Fonte das imagens: dreamstime.com</p><p>Eritromelalgia Pletora facial</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>(*) ATENÇÃO EM PROVA! 2 CAUSAS DE PRURIDO CRÔNICO: POLICITEMIA VERA E LINFOMA</p><p>LABORATÓRIO:</p><p> HB > 16,0-16,5 ou HT > 48-49%</p><p> ERITROPOETINA BAIXA</p><p> Presença de MUTAÇÃO JAK-2</p><p> Leucocitose, trombocitose</p><p> Aumento de B12 (granulócitos secretam transcobalamina)</p><p> Pseudohipercalemia (extravasamento de potássio das células em excesso no frasco)</p><p>A EPO é produzida na presença de hipóxia, certo? Aqui, a produção de hemácias nada tem a ver com a EPO! O que ocorre é o seguinte: o rim “entende” que não</p><p>precisa produzir EPO, já que as hemácias já estão em excesso! Por isso ela se encontra baixa nessa doença! É fundamental o entendimento!</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (OMS 2016):</p><p>CRITÉRIOS MAIORES:</p><p> *Hb > 16,5 ou Ht > 49% (homens) | Hb > 16 ou Ht > 48% (mulheres)</p><p> *Biópsia de MO mostrando hipercelularidade de toda a linhagem mieloide</p><p> Presença da mutação JAK2 (JAK2V617F ou JAK2 exon 12)</p><p>CRITÉRIO MENOR</p><p> EPO abaixo do valor de referência</p><p>CONFIRMADO:</p><p> 3 maiores ou</p><p> 2 maiores (sendo obrigatório ser os 2 primeiros) + menor</p><p> Níveis persistentemente elevados de hemoglobina/hematócrito + mutação JAK-2 (útil quando não é possível fazer a biópsia de MO)</p><p>ALGORITMO DIAGNÓSTICO  EXCLUINDO OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS...</p><p>- 1º passo: afastar hemoconcentração medindo a massa eritrocitária (radioisótopo)</p><p>Cuidado com os casos de eritrocitose “relativa”, como ocorre na dengue, por exemplo, por conta de desitratação.</p><p>- 2º passo: afastar hipoxemia (sat 60 anos, história de trombose): DROGAS MIELOSSUPRESSORAS  HIDROXIUREIA, ANAGRELIDA</p><p>Se o problema está na medula, para alguns pacientes (> 60 anos ou com história de trombose), podemos “inibir” a medula a produzir o excesso de linhagem mieloide.</p><p>- RUXOLITINIBE (inibidor JAK2)</p><p>Terapia altamente direcionada, nova, que age na raiz do problema.</p><p>- AAS EM DOSE BAIXA p/eritromelalgia</p><p>Atenção as contraindicações! Tem que avaliar caso-a-caso! Se o paciente estive sangrando, reconsidere o uso!</p><p>3. Trombocitemia Essencial</p><p>CLÍNICA:</p><p>- Geralmente ASSINTOMÁTICO, mas pode haver...</p><p>- ESPLENOMEGALIA (!!!)</p><p>- TROMBOSE (arterial e venosa) + SANGRAMENTO + ERITROMELALGIA + ANISOCITOSE PLAQUETÁRIA</p><p>Pode sangrar ou trombosar! Isso vai depender da qualidade da plaqueta que está sendo gerada! Existem os dois extremos!</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO:</p><p> > 450.00 PLAQUETAS</p><p> Se BIÓPSIA DE MO: PROLIFERAÇÃO MEGACARIOCÍTICA</p><p> MUTAÇÃO JAK-2, CALR OU MPL</p><p>DEVE SER EXCLUÍDO:</p><p>- TROMBOCITOSE REATIVA</p><p> Infecção</p><p> Trauma</p><p> Ferropenia</p><p> Inflamação...</p><p>- LMC/POLICITEMIA VERA</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- Alto risco (> 60 anos, história de trombose): HIDROXIUREIA (reduz todas as linhagens sanguíneas). Opção: ANAGRELIDA (reduz mais</p><p>especificamente as plaquetas).</p><p>- ANTICOAGULAÇÃO, se história de trombose (não há tempo específico pré-determinado em literatura)</p><p>- AAS EM DOSES BAIXAS para os pacientes de baixo risco (bom para eritromelalgia, reduzir contagem de plaquetas e chance de trombose)</p><p>Não adianta fazer flebotomia porque a plaqueta tem meia-vida muito curta! É diferente da hemácia, que dura 120 dias!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Conceitos Iniciais</p><p>QUAL A ORIGEM?</p><p>- É um TUMOR DE LINFÓCITOS DA LINHAGEM LINFOIDE  B [+ comum], T [+ grave], NK [+ raro],</p><p>principalmente em LINFONODOS.</p><p> Se em linfócitos da medula óssea: leucemia</p><p> Se em linfócitos do tecido linfoide*: linfoma</p><p>(*) FAZEM PARTE DO TECIDO LINFOIDE: LINFONODOS, TONSILAS (quando agrupadas = anel de Waldeyer),</p><p>TIMO, BAÇO, MALT...</p><p>A leucemia pode se comportar como linfoma e o linfoma pode se comportar como leucemia! O que muda é</p><p>o início do processo! Se o clone neoplásico começa a proliferar na medula óssea = leucemia; se começa em</p><p>órgão linfoide = linfoma.</p><p>COMPONENTES DO TECIDO LINFOIDE: LINFONODOS, LINFA, BAÇO, TIMO, AMÍGDALAS, MO, MALT, BALT, VALT</p><p> 1º: medula e timo  linfócitos “virgens”</p><p> 2º: linfonodos, baço, anel de Waldeyer  apresentação de antígenos</p><p> 3º: tecidos linfoides terciários/MALT/BALT/VALT  linfócitos “prontos”</p><p>A partir do momento que a linhagem linfoide começa, ela pode ter dois caminhos! O pré-</p><p>linfócito pode virar um linfócito T ou um linfócito B. Qual a diferença entre eles? O ‘T’</p><p>passa pelo ‘Timo’ para ser maturado. O ‘B’, por sua vez, já se maturou logo depois de ser</p><p>lançado na corrente sanguínea pela medula óssea (‘Bone Marrow’). Agora, seja o ‘B’ ou</p><p>o ‘T’, ambos irão “se esconder” no tecido linfoide (onde circula a linfa). A linfa nada mais</p><p>e do que excesso de líquido intersticial. Tudo o que tem de “ruim” no sangue cai no</p><p>interstício e daí vai para a corrente linfática. É como se fosse a “rede de esgoto” do corpo.</p><p>E como essa corrente linfática corre paralela ao sistema circulatório, no meio do caminho</p><p>desses canalículos linfáticos temos os linfonodos, que funcionam como se fossem os</p><p>‘postos de alfandega’. Agora, um detalhe: o tecido linfoide não é formado só por linfa e</p><p>linfonodo... Também é composto de outras coisas, como baço, timo, MO, amígdala...</p><p>Eventualmente, esse tecido linfoide também brinca de ‘aparecer e desaparecer’: é o caso</p><p>do MALT, no estômago; BALT, nos brônquios; VALT, em vagina e vulva. Esse é o nosso</p><p>tecido linfoide. São órgãos que a princípio não tem tecido linfoide, mas que podem</p><p>aparecer quando for necessário, como o MALT para combater o H.pylori, por exemplo. O</p><p>problema é que às vezes, nessa “brincadeira” de aparecer e desaparecer, pode haver</p><p>uma displasia. Displasia essa que pode evoluir para uma neoplasia (ex: linfoma MALT).</p><p>CÉLULAS PRESENTES NO LINFONODO: LINFÓCITOS B, PLASMÓCITOS, LINFÓCITOS T</p><p>Vamos olhar agora esses ‘postos</p><p>de alfandega’, que são os linfonodos. Nos</p><p>linfonodos existem basicamente 3 células: linfócito B, T e o plasmócito. Quem</p><p>é o plasmocito? É um linfócito B que “aprendeu” a fazer imunoglobulina! Ele</p><p>se diferenciou para fazer imunoglobulina, também conhecido como anticorpo.</p><p>Nada mais é do que um linfócito B especializado. O que acontece dentro do</p><p>linfonodo? Aquela água ‘suja’ chega podendo trazer microorganismos,</p><p>proteínas... E de acordo com a “sujeira” que chega, podemos ter uma resposta</p><p>imune. A primeira célula que vai querer “lutar” contra é o linfócito B virgem,</p><p>que está na chamada zona do manto. É a célula que nunca entrou em contato</p><p>com ninguém... Para iniciar a resposta imunológica, migra para o centro</p><p>germinativo e se transforma em centroblasto, que nada mais é do que um</p><p>linfócito B “maior”! E digamos que, para conseguir sair do ducto linfático,</p><p>diminui de tamanho e se transforma no famoso centrócito, que é um linfócito</p><p>B pronto para “partir para briga” contra aquela “água suja” que banhou o</p><p>linfonodo! Numa segunda exposição ao “agente estranho”, ao invés de jogar</p><p>todos os centrócitos (linfócitos B prontos), o corpo deixa alguns na zona</p><p>marginal, chamados de linfócitos B de memória! Essa é a nossa memória</p><p>imunológica! O centrócito (linfócito B pronto) pode ficar na zona marginal</p><p>como um linfócito B de memória ou ele pode “sair para briga”! Quando ele</p><p>“sai para a briga” produzindo imunoglobulinas, o nome dele é plasmócito.</p><p>Linfomas @ casalmedresumos</p><p>Zona Marginal</p><p>Zona do Manto</p><p>Adaptado de Sobotta & Welsch</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Agora... Quem é que faz a mediação de todo esse processo? Quem é o verdadeiro ‘porteiro’ do folículo linfático? É a célula apresentadora de antígeno ou também</p><p>chamado de linfócito T! Esse linfócito T nada mais é do que o “porteiro” do linfonodo! Ele que comanda! Portanto, quando temos exposição a um fator que torne a</p><p>“água suja”, como numa infecção, por exemplo, no final das contas vemos o folículo linfático aumentar de tamanho porque agora tem uma célula grandona dentro</p><p>dele, o centroblasto. Normalmente quando tem infecção o folículo linfático aumenta por causa do centroblasto e consequentemente existe linfonodomegalia!</p><p>LINFOMA MAIS COMUM: CÉLULAS B</p><p>Perceba: olha quantas vezes o linfócito B se transformou... Olha quantas vezes o linfócito T se transformou... O linfocito T só se transformou uma vez quando passou</p><p>pelo timo. Já o linfócito B sofreu várias transformações... Se tiver que fazer um linfoma é mais fácil fazer naquele linfócito que sofreu várias transformações ou</p><p>naquele que sofreu apenas uma? No que sofreu várias! Linfócitos B! Por isso o linfoma é muito mais comum nas células B! Porque é muito mais fácil, pois em cada</p><p>uma das transformações o perigo de se transformar em uma célula neoplásica é muito maior!</p><p>JÁ ADIANTANDO...</p><p>LINFOMA HODGKIN  MULHER JOVEM  CURA!</p><p>Já guarde essa informação, pois ajuda a responder muita questão de prova! LINFOMA HODGKIN é o linfoma da MULHER JOVEM e que você</p><p>conta com a CURA!</p><p>Quadro Clínico</p><p>Juntando generalidades do linfoma Hodgkin e de um linfoma não Hodgkin. Quando desconfiar na prova?</p><p>LINFONODOMEGALIA (+ PRECOCE), geralmente CERVICAL/SUPRACLAVICULAR</p><p>É a manifestação mais precoce e mais comum em um linfoma. A doença começa no linfonodo... Não é que nem na leucemia, que começa na medula!</p><p>SINTOMAS B  TRADUZEM UM PIOR PROGNÓSTICO  FEBRE > 38ºC; SUDORESE NOTURNA; PERDA PONDERAL (> 10% EM 6</p><p>MESES)</p><p>Os sintomas B são muito badalados em prova! Parecem ter uma discreta prevalência nos linfomas não Hodgkin (algumas literaturas dizem o contrário). Quando</p><p>presentes, traduzem um PIOR PROGNÓSTICO! Quais os sintomas B? Febre maior que 38ºC, sudorese noturna INTENSA (intensa! A ponto de molhar o lençol da</p><p>cama!); perda ponderal > 10% em 6 meses! As provas colocam isso em prova... Se em uma questão eles colocaram só febre e perda de peso, deve ser sintoma B.</p><p>Agora, se eles quantificarem, esses valores devem ser > 38ºC e > 10% em 6 meses! Cuidado! Isso é pegadinha clássica!</p><p>Outros: FADIGA, PRURIDO, EOSINOFILIA, QUILOTÓRAX</p><p>Além disso, é muito comum fadiga, prurido, porque o linfoma está muito relacionado com as células que desencadeiam o prurido! A eosinofilia também é comum!</p><p>E como é um tumor do sistema linfático, a linfa pode extravasar e fazer um quilotórax. Se perguntarem qual o tumor que mais faz quilotórax, a resposta é linfoma!</p><p>Normalmente as questões de prova vêm por aqui! Com esse quadro clínico!</p><p>Diagnóstico</p><p>- BIÓPSIA EXCISIONAL! Quando biopsiar um linfonodo?</p><p>(1) > 2CM OU > 1,5 X 1,5CM.</p><p>(2) SUPRACLAVICULAR OU ESCALÊNICO.</p><p>(3) CRESCIMENTO PROGRESSIVO (GERALMENTE INDOLOR)</p><p>(4) ENDURECIDO E ADERIDO A PLANOS PROFUNDOS</p><p>A primeira coisa que chama a atenção para não ser um linfonodo inflamatório e ser um linfonodo de neoplasia é o tamanho! Classicamente um linfonodo > 2cm é</p><p>indicação de fazer biopsia. Mas qual o detalhe? Quando falamos 2cm, estamos medindo em UM EIXO SÓ. As literaturas mais contemporâneas falam para pedir em</p><p>dois eixos. Então, o limite passa a ser 1,5cm por 1,5cm. Pode ser > 2cm ou medindo 1,5cm por 1,5cm. Outra coisa importante é a localização... Se for supraclavicular</p><p>ou escalênico, provável malignidade! Além disso, normalmente um linfonodo de linfoma cresce lentamente, tem um crescimento progressivo e normalmente não</p><p>dói... Não dói e fica aderido à planos profundos! Tende a ser mais duro que aquele linfonodo elástico!</p><p>Obs: se nódulo cervical maligno  avaliar CA de cabeça e pescoço por meio de</p><p>naso/laringocoscopia</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Estadiamento</p><p>ESTADIAMENTO: (Ann Arbor, modificado em Costwolds)</p><p>- EXAME DE ESCOLHA: PET-TC (alternativas: TC de tórax, abdome e pelve)</p><p>- Ann-Arbor modificado: serve para Hodgkin e não-Hodgkin!</p><p>Para fazer o estadiamento da doença é FUNDAMENTAL a anamnese para sabermos se o paciente tem ou não sintomas B. É claro que depois vamos solicitar outros</p><p>exames... Normalmente o que usamos é: RX, TC e o PET, sendo o PET o exame de escolha.</p><p>- ESTÁGIO 1: UMA CADEIA GANGLIONAR AFETADA</p><p>Entenda um conceito importante: essa cadeia pode ter vários linfonodos acometidos, mas a cadeia só é uma. Exemplo: cadeia axilar.</p><p>- ESTÁGIO 2: 2 OU MAIS CADEIAS GANGLIONARES AFETADAS</p><p>Simples assim... Estágio 1 = uma cadeia; estágio 2 = 2 ou mais cadeias.</p><p>- ESTÁGIO 3: CADEIAS GANGLIONARES ACIMA E ABAIXO DO DIAFRAGMA AFETADAS</p><p>Aqui não faz sentido ser 3 ou + cadeias, porque no estágio 2 já são 2 ou +. No estágio 3 levamos em consideração o diafragma! Apresenta linfonodo nos dois lados</p><p>do diafragma. Quantos lados o diafragma tem? Dois! O de cima e o de baixo! Cadeias ganglionares acima e abaixo do diafragma!</p><p>- ESTÁGIO 4: ACOMETIMENTO EXTRA-NODAL</p><p>Começa a acometer órgãos ‘não-linfonodo’. Invasão de medula, fígado, baço...</p><p>IMPORTANTE: ACRESCENTAR A LETRA B SE O PACIENTE TIVER ALGUM SINTOMA B!</p><p>Não esqueça de acrescer a letra B aos estágios se o paciente apresentar sintomas B! Isso cai em prova!</p><p>Tratamento</p><p>- DOENÇA LOCALIZADA (I E II): QT +/- RT. Chance de cura: 80-90%.</p><p>Se tem doença localizada 1 e 2, geralmente utilizamos a associação de quimioterapia (ABVD) com radioterapia. A chance de cura está em torno de 80-90%.</p><p>- DOENÇA AVANÇADA (III E IV): QT exclusiva. Chance de cura: 60%.</p><p>Quando temos uma doença avançada (normalmente estágio 3 e 4), usualmente começamos o tratamento apenas com quimioterapia. Em alguns casos muito, muito,</p><p>muito, selecionados, podemos associar a radioterapia (que é o padrão para doença avançada). Não é obrigatório, mas normalmente não precisa.</p><p>- RECIDIVA: QT + TRANSPLANTE DE MO</p><p>Outra coisa importante é a recidiva... Quando temos recidiva, normalmente o tratamento é feito com quimioterapia + transplante de medula. O problema não está</p><p>na medula? Então vamos “queimar” a medula desse paciente e</p><p>vamos fazer uma “medula nova” com intuito de não deixar ele liberar linfócito neoplásico para a</p><p>circulação.</p><p>FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO: idade > 60 anos, ↑LDH, sintomas B, acometimento extranodal</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Linfoma de Hodgkin</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>É O MENOS COMUM  DISTRIBUIÇÃO BIMODAL (HOMEM BRANCO = 50 ANOS;</p><p>MULHER JOVEM = 20-30 ANOS)</p><p>É o que mais cai em prova, mas é o menos comum! Quando se faz o diagnóstico, normalmente é</p><p>uma doença precoce e por isso se conta com a cura! É uma doença que fica dentro do linfonodo!</p><p>É mais comum de uma forma geral em homem branco, mas existe uma distribuição bimodal de</p><p>acordo com a idade. Quando é jovem da idade de 20-30 anos, tende a ser mulher. Quando é mais</p><p>de 50 anos, tende a ser em homem.</p><p>SEMPRE SE ORIGINA DO LINFÓCITO B!</p><p>Aqui não tem nada de “T”! Então, perceba: se sabemos que os linfomas de células T são mais graves, podemos presumir que o linfoma de Hodgkin tem potencial</p><p>menor de gravidade!</p><p>BOM PROGNÓSTICO!</p><p>As taxas de cura podem chegar a 60-95%</p><p>PARTICULARIDADES CLÍNICAS:</p><p>ADENOMEGALIA CERVICAL, SUPRACLAVICULAR OU MEDIASTINAL</p><p>Apresenta linfonodomegalia cervical, supraclavicular ou mediastinal. Não costuma sair dessa região! Normalmente o</p><p>quadro clínico inclui essas 3 cadeias!</p><p>CUIDADO! TUMOR DE MEDIASTINO ANTERIOR = TERATOMA, TIREOIDE, TIMOMA, TERRÍVEL LINFOMA</p><p>Então, se aparecer acometimento linfonodal na região medistinal anterior, lembre dos tumores dos 4T: Teratoma,</p><p>Tireoide, Timoma e Terrível linfoma. Na prova pode pintar alguém sem linfonodomegalia palpável, mas com um tumor</p><p>no mediastino no RX!</p><p>EXPANSÃO POR CONTIGUIDADE</p><p>É como se fosse “pulando” de órgão em órgão linfoide... A disseminação não é por via hematogênica, é por contiguidade!</p><p>FEBRE DE PEL EBSTEIN</p><p>Outra coisa interessante no linfoma de Hodgkin é a febre de Pel Ebstein. Dias com febre, dias sem febre. Pode fazer isso...</p><p>DOR APÓS INGESTÃO ALCOÓLICA</p><p>E o mais legal é o seguinte: quando ingerido bebida alcoólica, o linfonodo dói muito! Cai em prova!</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>- ANEMIA NORMO-NORMO: doença crônica, infiltração em medula...</p><p>- LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA, LINFOPENIA, EOSINOFILIA (!)</p><p>- TROMBOCITOSE, ↑VHS, ↑LDH E ↑FA.</p><p>- SÍNDROME NEFRÓTICA  LESÃO MÍNIMA.</p><p>Leucocitose com predomínio de neutrófilo, linfopenia, trombocitose... Aumento de VHS, LDH e fosfatase! O que é interessante em relação ao laboratório é que esses</p><p>pacientes podem apresentar síndrome nefrótica. Lembra? O mecanismo é lesão mínima!</p><p>Perceba: eosinofilia, prurido... Cuidado! Não é só parasitose que causa! A depender do contexto, tem que pensar em linfoma também!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>E a célula de Reed-Stemberg (RS)?</p><p>É UM CLONE NEOPLÁSICO DO LINFÓCITO B (CD15 E CD30)</p><p>É essa que parece uma “corujinha vesga”... Durante muito tempo se perguntou de onde vinha a célula RS. Depois do surgimento</p><p>da imunofenotipagem, descobriu-se que essas células têm CD15 e CD30, que são marcadores de sabe qual linfócito? B! Então,</p><p>descobriram, na verdade, que a célula RS é um clone neoplásico de um linfócito B!</p><p>NÃO É PATOGNOMÔNICO DE LINFOMA HODGKIN. PODE APARECER EM: LINFOMA NÃO HODGKIN,</p><p>MONONUCLEOSE INFECCIOSA, CARCIMOMAS E SARCOMAS</p><p>Mesmo assim, não é patognomônica de linfoma! Pode aparecer em outras situações, como o próprio linfoma não-Hodgkin, mononucleose infecciosa, carcinomas e</p><p>outros sarcomas.</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>BIÓPSIA EXCISIONAL DO LINFONODO SUSPEITO</p><p>Para saber que essa célula RS é uma célula RS do linfoma, podemos fazer imunofenotipagem, que vai demorar um</p><p>pouco, mas o que é bacana saber dessa célula aqui é o que o patologista chama de ‘pano de fundo’. Reparem que</p><p>essas “bolotinhas pretinhas” ao redor da célula RS são linfócitos! Então, precisamos ter esse pano de fundo para</p><p>dizer que essa célula RS é uma célula neoplásica! E para que se consiga ter esse pano de fundo, essa biópsia não</p><p>pode ser por punção... Não pode ser uma biópsia aspirativa! Para conseguir esse pano de fundo, a biópsia deve ser</p><p>EXCISIONAL! Quando se suspeita de linfoma, não é para biopsiar com agulha! A biópsia tem que ser excisional (a</p><p>céu aberto)! Muito cuidado em prova discursiva!</p><p>TIPOS:</p><p>Aqui é muito mais tranquilo do que leucemia mieloide! Dividimos, basicamente, o linfoma Hodgkin em dois grandes grupos, sendo que o primeiro, que é o linfoma</p><p>Hodgkin clássico, é o que mais cai em prova. São dois tipos importantes: o LH clássico, que tem 4 tipos; e o linfoma com predomínio linfocitário/linfocítico com</p><p>positividade para CD20. Tanto o CD20, quanto o CD15 e o CD30, mais uma vez, são marcadores de células B.</p><p>(1) LH CLÁSSICO (CD15, CD30)</p><p> 1º: ESCLEROSE NODULAR  + COMUM (65%), com predomínio EM JOVENS  2º MELHOR PROGNÓSTICO</p><p>O LH clássico mais comum de todos é a esclerose nodular, que normalmente acomete mulher jovem. É o linfoma com o segundo melhor prognóstico.</p><p> 2º: CELULARIDADE MISTA  2º + COMUM (25%), com predomínio EM HOMENS COM HIV/EBV</p><p>O segundo LH clássico é o de celularidade mista, que é muito característico... Celularidade mista normalmente é mais comum em homem! Agora... É um homem que</p><p>tem uma doença viral onde essa doença está provocando imunodepressão! Qual é a doença viral que provoca imunodepressão? HIV/AIDS... Outro vírus que em</p><p>menor grau também pode causar imunodepressão é o EBV. Os dois mais comuns são esses! Esclerose nodular e celularidade mista!</p><p> 3º: PREDOMÍNIO “RICO” LINFOCÍTICO  MELHOR PROGNÓSTICO</p><p>Em 3º e 4º lugar nós temos os linfomas que têm o melhor e o pior prognóstico. Então, esses dois últimos são os extremos de prognóstico! Em terceiro lugar nós</p><p>temos o predomínio rico linfocítico, que tem o melhor prognóstico de todos.</p><p> 4º: DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA  + COMUM EM IDOSOS  PIOR PROGNÓSTICO</p><p>Se o terceiro é rico, o quarto é pobre... Depleção (ou pobre) em linfócitos! Esse é o que tem pior prognóstico e que normalmente vai acometer o paciente mais idoso.</p><p>É impressionante como isso cai! É uma mulher jovem, qual o tipo? É um homem com AIDS, qual o tipo? É um homem com EBV, qual o tipo? Qual o de pior prognóstico?</p><p>Qual o de melhor prognóstico? As bancas adoram brincar com isso!</p><p>Obs: O linfoma mais relacionado ao HIV é o linfoma não Hodgkin, mas quando presente em Hodgkin, provavelmente é a forma clássica, com celularidade mista.</p><p>(2) LH COM PREDOMÍNIO LINFOCITÁRIO (CD20)</p><p>Raro! Basta saber que existe!</p><p>Fonte das imagens: Anatpat Unicamp</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2. Linfoma Não Hodgkin</p><p>É o MAIS COMUM, mas o que cai menos em prova...</p><p>ESTATÍSTICA:</p><p>MAIS COMUM: DE CÉLULAS B</p><p>Mais comumente é o de células B, visto que essa é a célula que passa por maior número de transformações.</p><p>MAIS COMUM DE TODOS: B DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS</p><p>Dentro do tipo histológico mais comum, nós temos o DIFUSO de GRANDES células B. E sabe por que de GRANDES células? Por causa do CENTROBLASTO! A</p><p>transformação ocorreu bem no momento que aquela célula B virgem se transformou em centroblasto!</p><p>2º LUGAR: B FOLICULAR</p><p>O segundo mais comum de todos é o folicular.</p><p>PODE SE ORIGINAR DE UM LINFÓCITO B (!), LINFÓCITO T OU NK</p><p>Lembre que no Hodgkin a origem era exclusivamente via células B! Aqui, não! É diferente!</p><p>ACOMETIMENTO MAIS PERIFÉRICO (EPITROCLEAR, ANEL DE WALDEYER)</p><p>É uma característica marcante e que nos ajuda a diferenciar!</p><p>DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA COM ACOMETIMENTO EXTRANODAL COMUM</p><p>Leucemiza mais, infiltra mais a medula, o fígado, inflama mais... Por isso os sintomas B são até mais proeminentes!</p><p>COLAGENOSE ASSOCIADA MAIS COMUM: SJOGREN</p><p>A doença reumatológica que mais e acompanha o linfoma não Hodgkin é SJOGREN!</p><p>CLASSIFICAÇÃO/SUBTIPOS:</p><p>Os linfomas não-Hodgkin classificados através da REAL (classificação feita pela OMS). É muito complicada, não tem como explicar tudo. O que é importante? Os</p><p>linfomas não-Hodgkin</p><p>costumamos dividir de acordo com a AGRESSIVIDADE!</p><p>(1) LNH INDOLENTES; (2) LNH AGRESSIVOS e (3) LNH ALTAMENTE AGRESSIVOS. Vamos ao que é mais importante de cada um...</p><p>2.1. LNH Indolentes</p><p>“VIVE MUITO E CURA POUCO”</p><p>MAIS COMUM: LINFOMA B FOLICULAR</p><p>O tipo mais comum dos LNH indolentes é o B folicular, que é o segundo tipo mais comum de todos.</p><p>CURSO INSIDIOSO: SOBREVIDA MEDIDA EM ANOS  NORMALMENTE ATINGE MULHER IDOSA!</p><p>INdolente = INsidioso = Anos, independentemente do tipo. Normalmente acomete pacientes mais velhos e a sobrevida é de 5-10 anos sem tratamento. O paciente</p><p>geralmente morre COM o linfoma, e não DO linfoma.</p><p>DOENÇA DISSEMINADA (III, IV) EM 80% DOS CASOS.</p><p>E para entender um conceito importante de prova... Se o linfoma não Hodgkin cresce lentamente, ele não incomoda. Se o curso é lento, ele não incomoda. Se ele</p><p>não incomoda, o estadiamento no momento do diagnóstico vai ser de doença AVANÇADA. Normalmente esses pacientes têm doença disseminada em 80% dos</p><p>casos, ou grau 3 ou grau 4.</p><p>TRATAMENTO: PALIATIVO (EXCETO NOS ESTÁGIOS I E II = RT)</p><p>E se normalmente a doença é avançada e a sobrevida é medida em anos, o tratamento é NENHUM, às vezes não trata... Se o paciente tem muitos sintomas podemos</p><p>fazer o tratamento paliativo, mas a maioria dos pacientes que tem os LNH indolentes, idosos principalmente, a conduta é observar e não tratar. Mas qual o detalhe?</p><p>Podemos dar a sorte de encontrar um linfoma indolente como doença precoce. Se encontrar o paciente com doença precoce (isso acontece em torno de 20% dos</p><p>casos), o tratamento está indicado. Normalmente o é feito através da radioterapia.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.2. LNH Agressivos</p><p>“VIVE POUCO/CURA MUITO”</p><p>MAIS COMUM: B DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS</p><p>O tipo mais comum é justamente o mais comum de todos: B difuso de grandes células.</p><p>CURSO RÁPIDO (GRANDES MASSAS): MAIS COMUM EM IDOSOS (HOMEM, MULHER) | SOBREVIDA MEDIDA EM MESES</p><p>O curso aqui é RÁPIDO. Normalmente o paciente vai evoluir com massas importantes. A doença vai incomodar! Se lá nos indolentes a sobrevida era medida em anos,</p><p>aqui a sobrevida é medida em meses!</p><p>DOENÇA LOCALIZADA (I E II) EM 55% DOS CASOS</p><p>Aqui a doença é agressiva e vai incomodar mais rápido! Normalmente vamos detectar precocemente. Não é na absurda maioria dos casos, mas em 55% deles</p><p>conseguimos encontrar o paciente no estágio 1 ou 2.</p><p>TRATAMENTO: QUIMIOTERAPIA CURATIVA (TAXA DE CURA: 40-60%).</p><p>Se o tratamento do insidioso foi paliativo e observação ou RT em fases precoces (I e II), AQUI na agressiva é totalmente diferente. O tratamento do agressivo tende</p><p>a ser feito com quimioterapia e ele tem uma taxa de cura em torno de 40 a 60%, uma taxa ainda menor quando comparada ao linfoma de Hodgkin na fase avançada.</p><p>2.3. LNH Muito Agressivos</p><p>“VIVE POUCO/CURA MUITO”</p><p>LINFOMAS INFANTIS: LINFOBLÁSTICO (1º da infância), LINFOMA DE BURKIT (2º)</p><p>Os LNH altamente agressivos geralmente são infantis e há dois importantes: linfoblástico (linfoma mais comum da infância) e linfoma de Burkit (2º mais comum).</p><p>São altamente agressivos! Podem cair na prova de pediatria.</p><p>CURSO MUITO RÁPIDO (GRANDES MASSAS): + COMUM EM CRIANÇAS | SOBREVIDA MEDIDA EM SEMANAS</p><p>Se no agressivo o curso já era rápido e com grandes massas, no altamente agressivo é um curso ainda mais rápido e também com grandes massas. Se no indolente</p><p>a sobrevida é medida em anos e no agressivo é medida em meses, no altamente agressivo a sobrevida é medida em semanas!</p><p>CRIANÇA + SUSPEITA DE LINFOMA = INTERNAÇÃO!</p><p>E se o curso é muito rápido e a doença incomoda, costumamos pegar a doença nas fases iniciais, certo? DEPENDE! Depende do sistema de saúde que a criança</p><p>procurou! Se é bom, conseguimos rapidamente fazer o diagnóstico precoce. Se for ruim, em que se consegue uma consulta só com 60 dias, é capaz até da criança</p><p>morrer antes de chegar na consulta. Então, suspeitou de criança com linfoma, INTERNE!</p><p>TRATAMENTO: QUIMIOTERAPIA CURATIVA (CURA EM 50-80%)</p><p>Pegando essa criança e encaminhando de forma adequada, chegando ao diagnóstico, vamos tratar com uma quimioterapia, que obtém uma taxa de cura em torno</p><p>de 50-80% (ISSO MESMO). E um detalhe, repare que o linfoma indolente (o mais tranquilo) é aquele mais difícil de curar (na verdade na maioria das vezes você nem</p><p>trata), e se olharmos o linfoma altamente agressivo (o mais agressivo), reparamos que é o que tem a maior taxa de cura. Curioso, certo? Então, o menos agressivo é</p><p>o que menos cura, e o mais agressivo é o que mais cura! Existe esse paradoxo no tratamento dos linfomas não Hodgkin!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Subtipos Especiais  Atenção com PALAVRAS-CHAVE para a prova!</p><p> HIV</p><p>- Muito mais associado ao linfoma não-Hodgkin!</p><p>- Associação com Burkitt e primário do SNC (vírus EBV)</p><p>- Associação com linfoma imunoblástico (que também está associado a herpes-8/acomete serosas)</p><p> HTLV-1:</p><p>- Associado a paraparesia espástica tropical</p><p>- Associação com linfoma-leucemia de células T (PIOR LINFOMA)</p><p> Linfoma de INFILTRAÇÃO CUTÂNEA:</p><p>“Lesão cutânea avermelhada com espoliação”</p><p>- Associação com micose fungoide (eritrodermia esfoliativa). Quando realiza a biópsia da lesão, o resultado é linfoma!</p><p> MALT:</p><p>- Linfoma gástrico (H.pylori)</p><p>- Glândula salivar (Sjogren)</p><p>Resumão</p><p> Linfoma de Hodgkin (“certinho/nerd”)</p><p> Linfoma não-Hodgkin (“bagunçado/relaxado”)</p><p>Linfoma de Hodgkin Linfoma não-Hodgkin</p><p>CENTRALIZADO (mediastino) DESCENTRALIZADO/PERIFÉRICO (epitroclear, anel de Waldeyer)</p><p>Origem: sempre linfócito B Origem: linfócito B (!), T ou NK</p><p>Expansão: CONTIGUIDADE (extranodal é raro) Expansão por via HEMATOGÊNICA (extranodal é comum)</p><p>DOR APÓS INGESTÃO ALCOÓLICA no linfonodo SINTOMAS B (mais frequentes)</p><p>PRURIDO/EOSINOFILIA Prurido DISCRETO</p><p>Febre de PEL-EBSTEIN (irregular) Febre CONTÍNUA</p><p>Paciente JOVEM Paciente IDOSO</p><p>Prognóstico MELHOR Prognóstico PIOR</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>- Trata-se de uma DISCRASIA PLASMOCITÁRIA MALIGNA um tumor de PLASMÓCITOS/LINFÓCITOS B MODIFICADOS que produz</p><p>EXCESSO DE IMUNOGLOBULINA (ANTICORPO/GAMAGLOBULINA). Mais comuns: IgG > IgA > Cadeias Leves</p><p>É um câncer do plasmócito... Agora é a célula que sabe produzir imunoglobulina que é a culpada. Lá nos linfomas os culpados eram o linfócito B ou T (normalmente</p><p>o B). O problema agora é no plasmócito! Lembre que no folículo linfático, durante o desenvolvimento das células, o linfócito B vira plasmócito, que é a célula</p><p>responsável por produzir imunoglobulinas (anticorpos). Perceba que a imunoglobulina é formada por duas cadeias distintas: leve e pesada. Além disso, existem</p><p>diversos tipos de imunoglobulinas na circulação: IgA, IgG, IgM, etc. As mais comuns de serem secretada no mieloma múltiplo são: IgG > IgA > Cadeias Leves.</p><p>E COMO ENXERGAR ESSE EXCESSO DE IMUNOGLOBULINAS?</p><p>(1) INVERSÃO DO PADRÃO ALBUMINA-GLOBULINA  globulina > albumina</p><p>(2) ELETROFORESE DE PROTEÍNAS  proteínas com PICO FRAÇÃO GAMA (COMPONENTE M OU PARAPROTEÍNA), MONOCLONAL, COM</p><p>BASE ESTREITA</p><p>Calma! Vamos entender melhor adiante!</p><p>EPIDEMIOLOGIA:</p><p>- Mais comum em HOMENS, > 50-60 ANOS, NEGROS</p><p>As provas tipicamente colocam um paciente idoso!</p><p>Mieloma Múltiplo @ casalmedresumos</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2. Quadro Clínico/Laboratorial</p><p>(1) CALCEMIA > 10,5-11</p><p> Consequências: lesões líticas, fosfatase alcalina baixa, cintilografia normal (vamos entender melhor adiante)</p><p>(2) ANEMIA (HB 2 OU CLEARANCE</p><p>ocorrer por (1) hipercalcemia (principal causa, secundária a lesão tubular, nefrocalcinose e/ou desidratação por poliúria); (2)</p><p>lesão por cadeia leve (proteinúria de Bence Jones) ou lesão do túbulo proximal (síndrome de Fanconi); (3) amiloidose</p><p>AL com síndrome nefrótica; (4) hiperuricemia (secundária a lise celular com liberação do ácido úrico, que é componente do DNA</p><p>celular). Vamos entender melhor adiante.</p><p>(4) OSSO COM LESÕES LÍTICAS</p><p> Dor óssea a movimentação, com lesões em esqueleto axial gerando dor lombar. Vamos entender melhor a seguir!</p><p>Vamos entender a doença! O plasmócito que está causando a doença NÃO ESTÁ NO LINFONODO... Esse plasmócito que virou um clone neoplásico</p><p>ESTÁ NA MEDULA (por isso o nome da doença é mieloma). E por que “múltiplo”? Porque está em QUALQUER MEDULA ÓSSEA. Esse plasmócito</p><p>que estava na medula “quieto” (a medula também é um órgão linfoide) decide virar neoplasia e agora começa a liberar clones! Uma “pancada”</p><p>de plasmócitos é liberada na circulação! E todos esses plasmócitos só produzem APENAS UM TIPO DE ANTICORPO (o mesmo que o primeiro clone</p><p>neoplásico produziu)! Porém, além deste único anticorpo, este plasmócito também produz CITOCINAS. Então, essa medula que está sendo</p><p>infiltrada por diversos plasmócitos neoplásicos produzindo uma quantidade “cavalar” de imunoglobulina e citocinas gera como consequência:</p><p>anemia da doença crônica, estímulo de osteoclastos e inibição de osteoblastos (lesões líticas e hipercalcemia) e insuficiência renal por causa do</p><p>excesso de cálcio (nefrocalcinose), lesão por cadeia leve ou outros mecanismos.</p><p>DETALHES DO QUADRO CLÍNICO...</p><p> LESÕES ÓSSEAS:</p><p>DOR ÓSSEA À MOVIMENTAÇÃO</p><p>Essa lesão óssea tende a ser lítica e acontece principalmente no esqueleto axial. É uma dor óssea que aparece com a</p><p>movimentação!</p><p>LESÕES LÍTICAS NO ESQUELETO AXIAL (DOR LOMBAR)</p><p>Geralmente o paciente é idoso e chega com dor na coluna. Primeiramente, pensamos em osteoartrose, dor</p><p>musculoligamentar, investigamos com TC ou RM e vemos a lesão lítica na coluna. Opa! Lesão lítica pode ser metástase!</p><p>Então, como diferenciar uma lesão lítica de uma metástase óssea? A dor da metástase dói mais a noite! Na lesão lítica</p><p>pelo mieloma, a dor dura o dia inteiro (principalmente com movimentação) e, além disso, o pedículo vertebral é</p><p>poupado!</p><p>POUPA PEDÍCULO VERTEBRAL e DÓI O DIA INTEIRO!</p><p>Numa lesão lítica por metástase, a dor predomina à noite e o pedículo vertebral é atingido. Detalhe:</p><p>em um extremo da doença, além do esqueleto axial, o periférico também pode ser atingido! E só</p><p>mais um diferencial... Lembre que o CA de próstata realmente envia metástase para o osso, mas essa</p><p>lesão é blástica. Aqui o RX clássico do mieloma. Lesões líticas em esqueleto axial (no crânio). Isso é</p><p>osteoclasto “comendo osso”! Pode provocar lesão na coluna (conhecida como ‘lesão em boca de</p><p>peixe’), onde você nota que o corpo vai achatando; e eventualmente você pode chegar ao extremo</p><p>da doença e pegar esqueleto periférico também!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p> IMUNOSSUPRESSÃO:</p><p>PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO = INFECÇÃO!</p><p>Veja só o paradoxo... Temos um plasmócito neoplásico, “enlouquecido”, que está secretando vários anticorpos. Teoricamente, então, o</p><p>paciente com mieloma múltiplo estaria protegido de infecções, certo? NÃO! A secreção é de apenas UM TIPO de imunoglobulina! Por isso, a</p><p>principal causa de óbito nesses doentes é a infecção!</p><p>↓IMUNIDADE HUMORAL</p><p>O paciente com mieloma múltiplo está produzindo muita imunoglobulina! Seria um paciente, então, superimune? Não... Ele produz UM, apenas UM tipo de</p><p>imunoglobulina específica. Isso provoca uma falha da imunidade humoral importante. Apesar de o sangue estar cheio de imunoglobulina, é uma imunoglobulina que</p><p>só sabe “lutar” contra UM tipo de proteína!</p><p> LESÃO RENAL:</p><p>O mecanismo principal é a hipercalcemia, mas não é o único! Vamos entender todas as possibilidades!</p><p>(1) LESÃO RENAL POR CADEIA LEVE (PROTEINÚRIA DE BENCE</p><p>JONES)</p><p>Lembre-se que ocorre superprodução de imunoglobulina. Lembre-se que o formato de uma</p><p>imunoglobulina é em ‘Y’! O que acontece aqui é que o plasmócito neoplásico não produz</p><p>imunoglobulina “normal”! Às vezes só produz um “pedaço” de imunoglobulina! Só produz</p><p>cadeia leve, que fica livre e começa a se depositar nos tecidos. Essa cadeia leve, quando</p><p>passa pelo rim, faz lesão principalmente no túbulo proximal e, quando é filtrada e aparece</p><p>na urina, ela “troca de nome”! A imunoglobulina é uma proteína... Esse “pedaço” de</p><p>proteína que vai aparecer na urina tem o nome de PROTEINÚRIA DE BENCE JONES!”</p><p>(2) SÍNDROME DE FANCONI</p><p>É uma síndrome que a pessoa “perde tudo” pela urina, por lesão em túbulo proximal! Perde aminoácido, perde fosfato, perde glicose... Pode ter acidose tubular</p><p>renal tipo II... Pode ser causada por mieloma, doença de Wilson... O paciente perde tudo!</p><p>(3) HIPERCALCEMIA</p><p>Principal causa, mas não costuma cair em prova. O excesso de cálcio gera nefrocalcinose.</p><p>(4) NEFROPATIA POR ↑ÁCIDO ÚRICO (SÍNDROME DA LISE TUMORAL)</p><p>Quando começamos a tratar o mieloma e “matar” as células neoplásicas, também podemos fazer síndrome da lise tumoral, aumentando ácido úrico e fazendo lesão</p><p>renal. Entenda: a síndrome da lise tumoral no mieloma pode acontecer mesmo sem tratamento! É tanta célula neoplásica que o corpo começa a brigar contra elas,</p><p>com a possibilidade de ocorrer a síndrome mesmo sem tratamento! Pode acontecer!</p><p>ATENÇÃO! MIELOMA MÚLTIPLO + SÍNDROME NEFRÓTICA = AMILOIDOSE ASSOCIADA!</p><p>Se na hora da prova aparecer um mieloma múltiplo associado a síndrome nefrótica, a banca provavelmente quer que você marque</p><p>amiloidose! Mieloma múltiplo associada a síndrome nefrótica tem amiloidose associada também!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3. Exames Complementares</p><p>ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA, FENÔMENO DE ROULEAUX (adesão das hemácias entre si no</p><p>esfregaço de sangue periférico), ↑VHS e LDH</p><p>O paciente pode ter anemia da doença crônica e nós já sabemos o motivo... Pode ter também o fenômeno de Rouleaux,</p><p>que aparece na lâmina como várias hemácias “enfileiradas”. Tem outras causas, mas em prova, geralmente está associada</p><p>a mieloma múltiplo. Aumento de VHS e LDH também podem ocorrer.</p><p>FA E CINTILOGRAFIA NORMAIS!</p><p>É diferente do linfoma e mieloma! Preste atenção aqui! É quase um reflexo pensarmos que se tem lesão lítica, tem aumento da fosfatase. Cuidado! A fosfatase</p><p>aumenta durante lesões líticas pelo aumento da atividade dos OSTEOBLASTOS, que estão na tentativa de preservar a massa óssea. Aqui, no mieloma, quem está</p><p>aumentado é o osteoclasto! Quem aumenta fosfatase não é o osteoclasto, é o osteoblasto! Tem lesão lítica, mas a fosfatase está normal! Normal assim como a</p><p>cintilografia também! E por que está normal? Porque o radiotraçador que se usa nesse exame se “gruda” em quem está inibido! Quem? O osteoblasto! Então, esse</p><p>osteoblasto inibido pelas citocinas do mieloma múltiplo faz com que não aumente fosfatase e a cintilografia seja normal! Isso é conceito clássico de prova!</p><p>ELETROFORESE DE PROTEÍNAS: PICO MONOCLONAL DE IG (COMPONENTE M) > 3G/DL</p><p>Lembre-se que o plasmócito “enlouquecido” começa a produzir clones, que</p><p>liberam apenas UM tipo de imunoglobulina. Por isso, na eletroforese de</p><p>proteínas, dizemos que há um pico MONOCLONAL! O mieloma múltiplo</p><p>geralmente cursa com um pico superior ou igual a 3g/dl no soro (na urina é > 1).</p><p>Para entender esse pico monoclonal, vamos entender a eletroforese.</p><p>Na eletroforese, coloca-se o sangue em um papel e se dá um “choque”.</p><p>Eletroforese! Como a albumina é a proteína sérica mais abundante, o pico dela</p><p>é maior. Outros ‘morros’ ao são globulinas: A1, A2, beta e gamaglobulinas</p><p>(anticorpos). Gamaglobulina, imunoglobulina e anticorpo são a mesma coisa!</p><p>Em uma reação inflamatória qualquer, o morro das gamaglobulinas cresce, mas mantém a base alargada, pois</p><p>temos vários tipos de imunoglobulinas sendo</p><p>produzidas (IgA, IgM, IgG, IgE...). No caso do mieloma múltiplo, ocorre intensa produção de gamaglobulinas a partir de clones de UM único plasmócito. Só ocorre o</p><p>pico de UMA imunoglobulina. A base fica estreita! É um tipo só... Esse pico monoclonal é denominado componente M ou paraproteína.</p><p>Reação inflamatória: base alargada</p><p>Mieloma múltiplo: base estreita</p><p>E repare essa última eletroforese... O “morro” gama está maior que o de albumina. O “morro” de globulina está maior que o da albumina! O normal é ter mais</p><p>albumina do que globulina! Aqui inverteu o padrão! Isso que é a inversão do padrão albumina/globulina! Isso acontece, por exemplo, no paciente que tem cirrose,</p><p>porque há diminuição na produção de albumina.</p><p>Fenômeno de Rouleaux</p><p>Normal Mieloma Múltiplo</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>IMUNOELETROFORESE: MOSTRA O TIPO DE IG SECRETADA PELOS CLONES NEOPLÁSICOS DE PLASMÓCITOS!</p><p>Vamos prosseguir! Para saber qual a imunoglobulina que o plasmócito está secretando, que pode ser IgM, IgA, IgG, IgE, podemos lançar mão a chamada</p><p>imunoeletroforese! Primeiro fazemos a eletroforese de proteína para saber se tem muita gamaglobulina na circulação e agora fazemos a imunoeletroforese para</p><p>saber QUAL É O TIPO de imunoglobulina aumentada!</p><p>1º - IgG (+ COMUM E MELHOR PROGNÓSTICO)</p><p>2º - IgA</p><p>3º - Cadeia leve</p><p>4º - IgD (PIOR PROGNÓSTICO)</p><p>5º - IgE</p><p>E a IgM?</p><p>MENOS COMUM!</p><p>Existe mieloma por IgM? Existe... 0,3% dos casos. Mas quando temos um pico monoclonal de IgM, temos uma outra doença! Pode ser um mieloma, mas</p><p>provavelmente não é! É a macroglobulinemia de Waldenstrom, que veremos a seguir.</p><p>4. Diagnóstico</p><p>- Suspeita: “CARO” + eletroforese com COMPONENTE M > 3g/dl</p><p>- Critério 1: > 10% DE PLASMÓCITOS (em biópsia de MO) OU PLASMOCITOMA +</p><p>- Critério 2: PELO MENOS 1 CARO OU PRESENÇA DE “BIOMARCADOR”</p><p> > 60% DE PLASMÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA</p><p> RELAÇÃO CADEIAS LEVES ENVOLVIDAS/NÃO ENVOLVIDAS > 100</p><p> PRESENÇA DE > 1 LESÃO FOCAL NA RNM</p><p>1 + 2 = mieloma múltiplo</p><p>Apenas 1 = mieloma indolente (“smoldering”)</p><p>Se componente M 3,5 5,5 29 meses</p><p>O mais comum de todos é o anticorpo IgG, chamado de anticorpo Gate. É o</p><p>mais comum e olha que legal: é o de melhor prognóstico. Em segundo lugar,</p><p>IgA; em terceiro, cadeia leve; depois, IgD, que tem o pior prognóstico e depois</p><p>IgE.</p><p>E a IgM? Vamos “abrir um parêntese”, pois isso é muito importante em prova!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>6. Tratamento</p><p>- QUIMIOTERAPIA COM IMUNOMODULADOR (lenalidomida, bortezomib) + GLICOCORTICOIDE EM DOSES ALTAS</p><p>- TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MO: 10% de plasmócitos, mas a clínica não é CARO... É POEMS!</p><p>P: POLINEUROPATIA SIMÉTRICA.</p><p>O: ORGANOMEGALIA (hepatoespleno)</p><p>E: ENDOCRINOPATIA (normalmente hipogonadismo)</p><p>M: MIELOMA (tem componente M no sangue)</p><p>S: SKIN (hiperpigmentação)</p><p>Então, se tiver laboratório de mieloma, mas a clínica não é CARO e é POEMS, isso é mieloma osteoesclerótico!</p><p>Mieloma Indolente ou “Smoldering”</p><p>- > 10% E 3G/DL. Tem um pico monoclonal maior que 3 mg/dl, é mieloma ou não é? É, não é critério obrigatório, mas é.</p><p>- SEM CLÍNICA. Só que qual a diferença? Ali em cima a clínica era CARO, depois era POEMs e aqui? Aqui não tem clínica! Quando a pessoa tem laboratório de</p><p>mieloma e não tem clínica, nós chamamos de mieloma indolente ou smoldering.</p><p>Mieloma Não Secretor (sem pico) ou Oligossecretor ( 10% DE PLASMÓCITOS. Com esse achado, é ou não é mieloma? É...</p><p>- SEM PICO MONOCLONAL OU PICO MONOCLONAL 3g/dl. O que é isso? É um mieloma... Mas é um mieloma não secretor ou oligossecretor.</p><p>Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado</p><p>- 10%. Não é mieloma!</p><p>- TEM COMPONENTE M, MAS É</p><p>gamopatia monoclonal? Dá... Tem o componente M! Mas não é mieloma! E não tem clínica! É uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado!</p><p>Laboratório de mieloma + CARO = MIELOMA.</p><p>Laboratório de mieloma + hiperviscosidade = WALDENSTROM.</p><p>Laboratório de mieloma + POEMS = MIELOMA OSTEOESCLERÓTICO.</p><p>Laboratório de mieloma + sem clínica = MIELOMA INDOLENTE (SMOLDERING).</p><p>Laboratório de mieloma + sem pico monoclonal = MIELOMA NÃO-SECRETOR ou OLIGOSSECRETOR.</p><p>Sem laboratório de mieloma + sem clínica + pico monoclonal com componente M 10% de formas atípicas)</p><p>- FARINGITE DOLOROSA: exsudativa (não melhora com amoxicilina porque não é bacteriana), membranosa, com petéquias. Pode obstruir VA.</p><p>- EXANTEMA: deflagrado por amoxicilina/ampicilina (mas não é uma reação alérgica!)</p><p>- SINAL DE HOAGLAND: edema palpebral (“se na prova estiver em dúvida se é mononucleose e a questão de mostrar esse edema, deve ser mononucleose”)</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- Presença de ANTICORPOS HETEROFILOS na sorologia: identificados pelos métodos PAUL-BUNNEL, MONOTESTE (baixa especificidade)</p><p>- Se fase inicial, idade INVASÃO CELULAR > TAQUIZOÍTOS > CORRENTE</p><p>SANGUÍNEA > TECIDOS-ALVO (CÉREBRO, SNC, MÚSCULO,</p><p>OLHOS).</p><p> SE IMUNIDADE PRESERVADA: taquizoíto > bradizoíto > pseudocisto</p><p>(que pode reativar em casos de ↓imunidade)</p><p> SE IMUNOSSUPRESSÃO: reativação de taquizoítos > sintomas</p><p>O cisto do toxoplasma tem a capacidade de penetrar em qualquer célula nucleada.</p><p>Dentro dela, se transforma em taquizoíto (forma de rápida multiplicação), que rompe</p><p>a parede celular, se espalha pela corrente sanguínea e vai até seus órgãos-alvo:</p><p>cérebro, músculo, placenta, olhos. O sistema imunológico contém de certa forma a</p><p>infecção, transformando o taquizoíto em bradizoíto, que “se guarda” nos órgãos-alvo</p><p>sob a forma de pseudo-cisto, de forma latente. Em períodos de imunossupressão,</p><p>porém, esse bradizoíto pode voltar a se tornar um taquizoíto, podendo gerar, por</p><p>exemplo, neurotoxoplasmose, como acontece em pacientes HIV+.</p><p>FORMA DE TRANSMISSÃO:</p><p>- VEGETAIS contaminados por OOCISTOS (fezes de gato)</p><p>- CARNES (boi/porco) contaminadas por PSEUDOCISTOS</p><p>- Outras formas: VERTICAL, hemotransfusão, transplante de órgãos</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:</p><p>- Na maioria das vezes os pacientes são ASSINTOMÁTICOS!</p><p>- SÍNDROME MONONUCLEOSE-LIKE é possibilidade, com FARINGITE, FEBRE, ADENOMEGALIA (principalmente CERVICAL),</p><p>HEPATOESPLENOMEGALIA...</p><p>- APRESENTAÇÃO ATÍPICA: ENCEFALITE, PNEUMONIA, CORIORRETINITE</p><p>A coriorretinite ocorre principalmente em imunossuprimidos, mas em raros casos pode aparecer em imunocompetentes.</p><p>Se houver reativação (risco maior se ↓imunidade/HIV)</p><p>(1) NEUTOXOPLASMOSE</p><p> CD4 4x IgG</p><p>- Biópsia: TGI ou pulmão (evidencia as “inclusões virais”)</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- SÍNDROME MONONUCLEOSE-LIKE: sintomáticos</p><p>- GANCICLOVIR IV ou VALGANCICLOVIR VO, se:</p><p> Infecções congênitas sintomáticas</p><p> Doença invasiva do imunossuprimido</p><p>5. Doença de Chagas</p><p>AGENTE:</p><p>- PROTOZOÁRIO: TRYPANOSOMA CRUZI. VETOR: TRIATOMÍNEO (BARBEIRO)</p><p>- Transmissão: ORAL* (Amazônia Legal  açaí, cana), vetorial (extradomiciliar), vertical, sanguínea</p><p>- (*) Epidemiologia: homens adultos, REGIÃO NORTE</p><p>- PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3-22 dias</p><p>QUADRO CLÍNICO:</p><p> FORMA AGUDA:</p><p>- Porta de entrada (se vetorial): SINAL DE ROMAÑA (edema bipalpebral unilateral), CHAGOMA DE</p><p>INOCULAÇÃO</p><p>- Síndrome de MONONUCLEOSE-LIKE</p><p>- COMPLICAÇÕES MAIS GRAVES: MIOPERICARDITE (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA),</p><p>MENINGOENCEFALITE</p><p>Imagem: ligadeoftalmo.ufc.br</p><p>Imagem: Dra. Eloiza Quintela</p><p>Imagem: medicina UFMG</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p> FORMA</p><p>CRÔNICA:</p><p>- INDETERMINADA (60%): assintomático</p><p>- CARDÍACA (30% | mais grave | fibrose miocárdica): ICC, BRD + BLOQUEIO DIVISIONAL ANTEROSSUPERIOR (BDAS ou HBAE), ANEURISMA DE</p><p>PONTA DE VENTRÍCULO (gerando como consequência EPISÓDIOS TROMBOEMBÓLICOS)</p><p>(*) Padrão rR’ + desvio do eixo elétrico para esquerda (D1 predominantemente positivo e aVF predominantemente negativo)</p><p>- Digestiva (10%): lesões de plexo nervoso = “MEGAS” ESÔFAGO E CÓLON, ACALÁSIA E CONSTIPAÇÃO</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p> Fase aguda: EXAME DIRETO (SANGUE PERIFÉRICO)/IGM ANTI-T.CRUZI</p><p> Fase crônica: 2 testes positivos IgG (ELISA + IFI OU HEMAGLUTINAÇÃO)</p><p>TRATAMENTO:</p><p>QUANDO INDICAR?</p><p> Doença na fase AGUDA/REATIVAÇÃO</p><p> Doença na fase CRÔNICA INDETERMINADA OU DIGESTIVA (SE 40%)</p><p>QUAL DROGA?</p><p>- BENZNIDAZOL 5-10mg/kg/dia por 60 dias (70% de cura).</p><p> Efeitos adversos: PARESTESIA, DERMATITE, NEUTROPENIA</p><p>- Alternativa: NIFURTIMOX</p><p>FASE CRÔNICA (ICC, CONSTIPAÇÃO)?</p><p>- SINTOMÁTICOS/SUPORTE (ñ há como reverter a fibrose)</p><p> Cardiopatia: IECA, betabloqueador, diurético...</p><p> Gastrointestinal: nitrato, dilatação endoscópica, cirurgia...</p><p>6. Doença da Arranhadura do Gato</p><p>ETIOLOGIA: BARTONELLA HENSELAE</p><p>TRANSMISSÃO: ARRANHADURA ou MORDEDURA por GATO/Exposição a</p><p>PULGAS DO GATO</p><p>QUADRO CLÍNICO:</p><p>- LESÃO CUTÂNEA (lesões papulares) no local da inoculação</p><p>- LINFADENOPATIA, principalmente em região AXILAR e EPITROCLEAR</p><p>Imagens: UpToDate</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>- OUTRAS POSSIBILIDADES:</p><p> Doença visceral (fígado, baço): pouco comum</p><p> FEBRE SEM FOCO (eventualmente prolongada)</p><p> SÍNDROME OCULOGLANDULAR DE PARINAUD: linfadenopatia pré-auricular + conjuntivite</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- História clínica/epidemiológica + história de exposição</p><p>- Sorologia pode ser feita, mas há chance de falso-negativo</p><p>- Biópsia de linfonodo, na suspeita de outros diagnósticos</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- Linfadenopatia é AUTOLIMITADA! Tratar todos os casos? Controverso na literatura! Se indicado, a medicação de escolha é AZITROMICINA (14</p><p>dias)</p><p>E A ESPLENOMEGALIA?</p><p>CAUSAS:</p><p>- São as mesmas de linfonodomegalia!</p><p>Mas... Como o órgão é maior e mais complexo, existem algumas causas exclusivas do baço.</p><p>CAUSAS ESPECÍFICAS:</p><p>- HIPERTENSÃO PORTA</p><p>- HIPERFUNÇÃO (hemólise)</p><p>- INFILTRAÇÃO (celular, depósito)</p><p>O QUE É ESPLENOMEGALIA “DE MONTA”?</p><p>EXISTEM VÁRIAS FORMAS DE CONCEITUAR...</p><p>- Maior que 8cm</p><p>- Atinge fossa ilíaca esquerda</p><p>- Atinge linha média</p><p>O QUE PODE GERAR ESPLENOMEGALIA DE MONTA?</p><p>M: malária (forma imunorreativa)</p><p>E: esquistossomose</p><p>GA: doença de Gaucher (depósito lisossômico)</p><p>L: leishmaniose visceral</p><p>IA: “ia” doença hematológica (hemólise, LMC, metaplasia mieloide agnogênica, tricoleucemia**)</p><p>CONDUTA:</p><p>- Avaliar OUTROS LOCAIS (LINFONODOS/MO). Não é para BIOPSIAR o baço logo de cara. Muito invasivo!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>Hemostasia PRIMÁRIA: “faz parar de sangrar”  PLAQUETAS</p><p>Hemostasia SECUNDÁRIA: “não deixa voltar a sangrar”  FATORES DE COAGULAÇÃO</p><p>Hemostasia TERCIÁRIA: “desfazer o coágulo que foi formado”  SISTEMA FIBRINOLÍTICO</p><p>O que é hemostasia? É fazer parar de sangrar... Sim. Mas é além disso. A hemostasia é uma “guerra” que só pode ser vencida com duas batalhas. A primeira é chamada de</p><p>hemostasia primária, onde o paciente vai parar de sangrar. Quem faz isso são as plaquetas! A segunda é a hemostasia secundária, responsável por impedir que o paciente</p><p>sangre novamente. Conseguimos fazer isso através da colocação de uma rede de fibrina sobre o tampão plaquetário. Essa rede de fibrina é produzida pelos fatores de</p><p>coagulação. Certo? Podemos ter problemas adquiridos e hereditários na hemostasia primária ou problemas adquiridos e hereditários na secundária. Podemos ter defeitos</p><p>qualitativos e quantitativos na primária, e defeitos qualitativos e quantitativos na secundária...</p><p>Diferenciando Hemostasia Primária vs Secundária</p><p>Como saber se o sangramento é por problema na plaqueta ou coagulação?</p><p>Afinal, como podemos diferenciar alguém com problema “de plaqueta” de alguém com problema “de coagulação”, se os dois estão sangrando? Vamos lá...</p><p>SANGRAMENTO PLAQUETÁRIO:</p><p>- PELE: PETÉQUIAS</p><p>colágeno, precisamos recrutar mais delas para a formação do tampão. Temos que encher esse tampão de plaqueta! Quem</p><p>faz essa “chamada” são, principalmente, duas substâncias, liberadas pelas plaquetas que já estão em tamponamento: o tromboxano (inibido pelo AAS) e o ADP</p><p>(inibido pelo Clopidogrel). A substância que faz a transição entre a hemostasia primária e a secundária é a trombina, que é um fator de coagulação! Na literatura</p><p>costuma-se separar os eventos, mas na verdade ocorre tudo junto! É a trombina que prepara o agregado de plaquetas para receber um manto de rede de fibrina!</p><p>Assim conseguimos entender por que se usa AAS e clopidogrel em um IAM! Usamos a terapia dupla para que não haja comunicação entre plaquetas!</p><p>(3) AGREGAÇÃO:</p><p>- GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA (ABCIXIMAB/TIROFIBAN INIBEM)</p><p>- FIBRINOGÊNIO</p><p>Quando novas plaquetas surgem para adesão por causa da liberação de tromboxano e ADP, não há mais colágeno para elas se fixarem. Essas plaquetas novas que</p><p>chegam só vão se deparar com novas plaquetas! Então, elas recolhem os ganchos de glicoproteína VI e IB e expõem outra estrutura capaz de fazer a adesão plaqueta-</p><p>plaqueta: a glicoproteína IIBIIIA. Lembre que num IAM sem supra usamos uma droga inibidora dessa glicoproteína (abciximab, por exemplo). Só que é muito difícil</p><p>ligar ‘gancho com gancho’ de plaqueta. Então, na verdade, existe uma espécie de ‘corda’ que liga gancho de plaqueta com outro gancho de plaqueta. Essa corda é</p><p>um fator de coagulação: é o fibrinogênio. É o fator mais consumido na CIVD!</p><p>Fonte: Bogliolo, Patologia</p><p>Fonte: Bogliolo, Patologia</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2.1. Exames/Avaliação da Hemostasia Primária</p><p>PROVAS DE HEMOSTASIA PRIMÁRIA:</p><p>PLAQUETOMETRIA (150.000 – 450.000).</p><p>TEMPO DE SANGRAMENTO (3 – 7 minutos).</p><p>Já sabemos as diferenças clínicas entre hemostasia primária e secundária. Na prática, é difícil de fazer... Então, normalmente pedimos exame laboratorial! Quais as</p><p>provas de hemostasia primária? Pense! Para que se consiga fazer o paciente parar de sangrar, temos que ter um número adequado de plaquetas! Como saber disso?</p><p>No hemograma... Agora, para que se consiga fazer a hemostasia primária funcionar, não só temos que ter um número adequado de plaquetas, como também tê-las</p><p>funcionando de forma adequada! E qual o exame laboratorial que mostra a FUNÇÃO plaquetária? Perceba: a função das plaquetas é fazer o paciente parar de</p><p>sangrar! Se as plaquetas não estão funcionando direito, o paciente vai ter um sangramento por mais tempo! Qual o exame que é capaz de medir isso? Tempo de</p><p>sangramento! TS serve para avaliar a função plaquetária! Então, se tem plaqueta baixa, tem trombocitopenia. O problema está na quantidade, tem que buscar a</p><p>causa... Se tem TS alargado, tem disfunção plaquetária! O problema está na qualidade!</p><p>Observação: TS SÓ AVALIA FUNÇÃO SE A PLAQUETOMETRIA ESTIVER NORMAL!</p><p>Só tome um cuidado com o seguinte: se temos contagem plaquetária baixa, vai ser difícil fazer o paciente parar de sangrar. Então, se tem contagem plaquetária</p><p>baixa, o TS também alarga! E como é que vamos usar, então, o TS para avaliar função? Quando a contagem de plaquetas estiver normal! TS só diz que há disfunção</p><p>plaquetária se a plaquetometria estiver normal!</p><p>2.2. Doenças da Hemostasia Primária</p><p>PROBLEMAS NA QUANTIDADE (PLAQUETOPENIA)</p><p> PTI (atualmente chamada de “trombocitopenia imune”)</p><p> PTT</p><p> Outros: diminuição na produção (pancitopenia), sequestro, dilucional, falsa...</p><p>PROBLEMAS NA QUALIDADE (DISFUNÇÃO)</p><p> Doença de von Willebrand</p><p> Outras doenças hereditárias (Bernard-Soulier, Glanzmann)</p><p> Causas adquiridas: uremia, drogas antiplaquetárias</p><p>Como diferenciar os mecanismos de trombocitopenia? Basta VER O SETOR MEGACARIOCÍTICO!</p><p>DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA: NORMAL OU AUMENTADO</p><p>DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO: DIMINUÍDO</p><p>Na destruição periférica, a “fábrica” (MO) vai estar com o setor megacariocítico (fábrica de plaquetas) normal ou eventualmente um pouco aumentado para tentar</p><p>compensar a perda periférica. Agora... Se for diminuição da produção, o problema está na própria fábrica! O setor megacaraiotócito realmente vai estar diminuído.</p><p>Entretanto, raramente recorremos à medula para diferenciar isso... Na verdade, quase nunca se faz isso! As doenças que causam destruição periférica são tão</p><p>diferentes das doenças que causam diminuição da produção que clinicamente conseguimos fazer o diagnóstico!</p><p>A CAUSA MAIS IMPORTANTE DE DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA DE PLAQUETAS É A PTI!</p><p>A destruição periférica é mais importante! Existem outros mecanismos, como o sequestro esplênico na anemia falciforme, mas sem dúvida esses são os mais</p><p>importantes. E quais seriam as causas da destruição periférica de plaquetas? A mais importante é a PTI idiopática!</p><p>Plaquetopenia? Trombocitopenia (quantidade)</p><p>TS alargado? Disfunção plaquetária (qualidade)</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Vamos iniciar falando sobre os problemas na QUANTIDADE (PLAQUETOPENIA)</p><p>Trombocitopenia Imune (“PTI”)</p><p>CONCEITOS INICIAIS:</p><p>- PRINCIPAL CAUSA DE PLAQUETOPENIA ISOLADA!</p><p>É fácil de entender e é a que mais cai em prova...</p><p>- OPSONIZAÇÃO POR IGG E LISE ESPLÊNICA</p><p>Anticorpos, que inicialmente foram produzidos contra agentes estranhos (vacina, germes ou droga),</p><p>irão opsonizar as plaquetas! Estas, carregando essas imunoglobulinas (quentes = IgG), ficarão</p><p>pesadas e quando passarem pelo baço serão facilmente fagocitadas! “Passou devagar pelo baço, o</p><p>macrófago atropela”. A forma técnica de dizer é isso é uma opsonização por IgG e lise esplênica.</p><p>ETIOLOGIA:</p><p>- IDIOPÁTICA/PRIMÁRIA: pode ocorrer sem nenhum gatilho; ou após vacinação/IVAS prévia/outros</p><p> Crianças: geralmente quadros agudos e autolimitados</p><p> Adultos (principalmente mulheres de 20 a 40 anos): geralmente quadros crônicos e recorrentes</p><p>- SECUNDÁRIA:</p><p> Infecções (HIV, dengue), doenças autoimunes, LES, gestação</p><p> Drogas (heparinas**, quinina, sulfas...)</p><p>Tem caído muito em prova a associação de HIV com PTI!</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:</p><p>- “PLAQUETOPENIA E MAIS NADA”</p><p> SANGRAMENTO DE PELE E MUCOSAS</p><p> SEM OUTRAS CITOPENIAS</p><p> ESPLENOMEGALIA discreta em até 10% dos casos</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- Exclusão de causas secundárias: LES/FAN, HIV, dengue, drogas (heparina (!), quininas, sulfas), tubo com citrato (para avaliar falsa plaquetopenia),</p><p>hematoscopia, gestação...</p><p>- Casos duvidosos: ASPIRADO/BX DE MO (HIPERPLASIA DOS MEGACARIÓCITOS  a destruição das plaquetas é PERIFÉRICA. A produção na MO está intacta.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- Maioria: OBSERVAR</p><p>- CORTICOIDE VO (PREDNISONA, DEXAMETASONA): se sangramento ativo ou plaqueta</p><p>10-14%</p><p>Leucócitos: 5.000-10.000</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Anemia Ferropriva</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>É A MAIS PREVALENTE DAS ANEMIAS!</p><p>É a anemia mais comum que existe em qualquer lugar do mundo!</p><p>CLÍNICA:</p><p>Pela SÍNDROME ANÊMICA: PALIDEZ, ANGINA (casos mais graves), CEFALEIA, CANSAÇO, ASTENIA. Presentes em qualquer anemia!</p><p>Pela CARÊNCIA NUTRICIONAL: GLOSSITE, QUELITE ANGULAR. Presentes em qualquer tipo de carência (ferro, B12, folato, zinco, etc).</p><p>Pela CARÊNCIA DE FERRO: PERVERSÃO DO APETITE (PICACISMO), COILONÍQUIA, DISFAGIA (PLUMMER-VINSON).</p><p>Glossite é uma língua vermelha e despapilada/lisa. A quelite angular é uma pequena laceração no ângulo da boca. Em relação às manifestações exclusivas da carência</p><p>de ferro, podemos ter o picacismo. Curiosidade: as perversões de apetite na anemia ferropriva em sua maioria são com “terra e gelo”. A coiloníquia representa uma</p><p>deformidade da unha, que fica em formato de colher. A síndrome de Plummer-Vinson pode ocorrer quando a pessoa tem uma privação de ferro mais severa, que</p><p>pode induzir o surgimento de um anel, uma membrana, no esôfago, reduzindo seu lúmen e gerando disfagia. Então, síndrome de Plummer-Vinson = anemia ferropriva</p><p>+ disfagia. Detalhe: a disfagia de PV também pode ser causada por hipotireoidismo grave. Não é patognomônico de anemia ferropriva.</p><p>CICLO DO FERRO:</p><p>Para entender a parte de laboratório de uma anemia ferropriva, tem que entender o ciclo do ferro!</p><p>ABSORVIDO EM INTESTINO DELGADO PROXIMAL (DUODENO INTEIRO E INÍCIO</p><p>DO JEJUNO)  SE LIGA À TRANSFERRINA NO SANGUE E PODE SEGUIR 3 CAMINHOS:</p><p>(1) VAI ATÉ A MO PARA FORMAR HEMOGLOBINA</p><p>(2) É ESTOCADO EM FERRITINA EM MO/FÍGADO</p><p>(3) O FERRO QUE ESTÁ NA HEMÁCIA QUE SOFRE HEMOCATERESE SE LIGA</p><p>NOVAMENTE À UMA TRANSFERRINA.</p><p>Podemos obter o ferro da nossa dieta! Existem vários alimentos ricos em ferro... De acordo com a</p><p>nossa necessidade, há absorção. Se não houver necessidade, não há. O local do TGI onde o ferro é</p><p>absorvido é a porção inicial do intestino delgado (duodeno inteiro e início do jejuno).</p><p>E o ferro é um que não “anda sozinho”... Ele sempre anda acoplado a uma proteína. Essa proteína</p><p>é a transferrina! Então, da feita que há a absorção, esse ferro se liga à transferrina. A transferrina</p><p>transporta o ferro pelo corpo todo! E perceba: quem produz a transferrina é o fígado! Se precisar</p><p>de transferrina, o fígado fabrica mais. Se não precisar, o fígado reduz essa síntese!</p><p>Ao circular no corpo acoplado na transferrina, o ferro vai chegar até à MO para ser colocado no grupamento heme e gerar a hemoglobina, que será colocada nos</p><p>precursores das hemácias. Todo o ferro que sobra é guardado em um estoque de ferro! E chamamos esse estoque de ferritina, que está presente na MO, no fígado,</p><p>no sangue... A ferritina representa o nosso estoque corporal de ferro! A imensa maioria do ferro do nosso corpo se encontra nas hemácias (70% de todo o ferro</p><p>corporal). Só que a hemácia não é eterna... Ela dura 120 dias! Depois que ocorre a hemocaterese, a hemácia, que é formada por heme + globina, é destruída. O</p><p>grupamento heme, por sua vez, vai se desfazer em ferro e protoporfirina. A protoporfirina vai ser metabolizada em bilirrubina indireta! E o ferro? Então, uma vez</p><p>que o ferro entra no nosso corpo, ele não as mais (pelo menos em grande quantidade)! Por isso, depois que a hemácia é destruída, o ferro que fica solto</p><p>imediatamente se liga à transferrina! E assim o ciclo se reinicia...</p><p>Fonte da imagem: Guyton & Hall</p><p>Anemias – Parte 1 (Hipoproliferativas) @ casalmedresumos</p><p>Fonte da imagem: endoscopia terapeutica.com.br</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>CAUSAS:</p><p>A PRINCIPAL É SANGRAMENTO CRÔNICO!</p><p>Então, a princípio, o ferro que entra não sai mais! Pelo menos em grande quantidade... Pode até ocorrer uma perda pequena, por descamação do epitélio intestinal,</p><p>mas não em grande quantidade! O que tem que guardar é que o ferro que entra não sai mais! Por isso, qual queria a grande causa de uma anemia ferropriva? Se</p><p>não se perde ferro e grande parte (70%) do ferro corporal está nas hemácias, a grande causa que sempre deve ser lembrada em quem tem anemia ferropriva é o</p><p>sangramento crônico! É o paciente que perde hemácias diariamente... É um sangramento que pode ser por causa de um CA de cólon, estômago, por causa de uma</p><p>mulher com hipermenorreia e tem menstruação excessiva mensalmente... É claro que não é a única causa, mas com certeza é a principal!</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>(1) ↓FERRITINA ( 360)  (TIBC é a forma indireta de avaliar a transferrina e corresponde a ‘2x transferrina’)</p><p>Depois, quando o fígado percebe que o estoque está caindo, existe o questionamento: será que o estoque está caindo porque o transporte de ferro está ruim? E</p><p>então aumenta a liberação de transferrina, pensando que se otimizar o transporte, poderia melhorar o estoque. Mas o problema não é o transporte... É o estoque!</p><p>Porém, não temos por hábito dosar transferrina. E isso ocorre por 2 razões: é caro e complexo. Não costuma cair em prova e ainda é pouco utilizada na prática. O</p><p>que fazemos, portanto, é olhar para um outro parâmetro que tem comportamento idêntico ao da transferrina: TIBC! Então, no final das contas, transferrina = TIBC,</p><p>que consiste na capacidade total de ligação do ferro. Então, na tentativa (frustrada) de transferir o ferro (inexistente) para a medula óssea, a transferrina (e o TIBC)</p><p>aumenta!</p><p>(3) ↓FERRO SÉRICO (</p><p>Isso não é raro de acontecer...</p><p>- Tipo 1: benigna, leve e autolimitada... Não cai em prova!</p><p>- Tipo 2: potencialmente grave</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- Dosagem do ANTI-PF4 (caro, pouco disponível)</p><p>ESCORE 4T:</p><p>Tempo: 5 a 10 dias após uso da heparina</p><p> Qualquer heparina, mas maior risco com HNF</p><p> Qualquer dose (profilática ou terapêutica)</p><p> Mais comum em mulheres/pós-cirurgia</p><p>Trombocitopenia</p><p> Não grave (> 20.000. Geralmente 50-100.000)</p><p>Trombocitopenia</p><p> Sem outra causa</p><p>Trombose</p><p> Presente em até 50% dos casos</p><p> TVP/TEP são as manifestações mais comuns</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- SUSPENDER HEPARINA (não usar nenhum tipo!)</p><p>- Trocar por INIBIDOR DE TROMBINA (ex: dabigatran) OU INIBIDOR DO FATOR XA (ex: rivaroxaban, fondaparinux). Qualquer</p><p>anticoagulante não heparínico! Não há preferência. Até cumarínico pode ser utilizado.</p><p>- NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS!</p><p>Quanto mais plaqueta você der para o paciente, mais plaqueta ativada, mais trombose. Não faça isso!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>(*) PTI EM ADULTOS... “UM PARÊNTESE”</p><p>20-40 ANOS  PODE SER IDIOPÁTICA, MAS O MAIS COMUM É SER SECUNDÁRIA!</p><p>Ocorre entre 20-40 anos e é mais comum em mulheres. Pode ser idiopática, mas geralmente é secundária a alguma causa.</p><p>PTI NA ADULTA (MULHER)  DEVER SER SECUNDÁRIA: LES; HASHIMOTO; DC; MIASTENIA; HIV;</p><p>HEPATITE C; GESTAÇÃO; FÁRMACOS/HEPARINA</p><p>Geralmente a causa é uma doença imune! E quando falamos de mulheres, geralmente é PTI secundária!</p><p>Quando não é por doença imune, é por causa infecciosa. Quando “reviramos” a mulher do ponto de vista</p><p>autoimune e não encontramos o motivo da plaquetopenia, pensamos em doença infecciosa! É importante</p><p>avaliar HIV, hepatite C... E quando não é por causa imune ou infecciosa, tem que pensar em gestação! Além</p><p>disso, também pode ser por drogas... E, pessoal, existe ‘A’ droga que produz PTI. É o principal efeito colateral</p><p>dessa droga! Que droga é essa? Heparina! É por isso que sempre devemos solicitar contagem plaquetária</p><p>antes de dar heparina. Ou melhor, heparinas. As duas heparinas podem provocar!</p><p>Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>MAIS COMUM EM MULHERES, 20-40 ANOS. MORTALIDADE ALTA (90-95% QUANDO NÃO TRATADA). Associação: HIV, GESTAÇÃO, FÁRMACOS...</p><p>Também mais comum em mulher, principalmente entre 20-40 anos! A mortalidade, quando não</p><p>tratada, chega a 90-95%! E quando se trata direito, chega ainda a 20-25%. Mata muito!</p><p>FISIOPATOLOGIA:</p><p>↓ADAMTS 13 OU “TESOURA DO FATOR DE VON WILLEBRAND”</p><p>Lembra que o fator de von Willenbrand precisa de uma tesoura pra que tenha o tamanho</p><p>perfeito, da lesão endotelial? O que é a PTT? É a quebra dessa tesoura! O nome dela é ADAMTS</p><p>13!</p><p>ATIVAÇÃO E CONSUMO PLAQUETÁRIO: TROMBÓTICA E TROMBOCITOPÊNICA</p><p>Vamos entender como é essa doença... Temos uma lesão endotelial, com exposição da matriz</p><p>subendotelial de colágeno. O normal seria colocar o FVW em cima do colágeno e o que estiver</p><p>sobrando de um lado ou do outro o ADAMS 13 viria e “cortaria” o excesso. Nessa lesão endotelial,</p><p>usaríamos ‘uma, duas, três plaquetas’. Só que agora, como não houve esse “corte”, a plaqueta</p><p>está vendo o FVW “parado” e ela gruda! Então, acabamos precisando de mais plaquetas para</p><p>‘grudar’. O que “antes era 3”, “agora são 20” plaquetas necessárias. Está consumido plaquetas...</p><p>TROMBOCITOPÊNICA! E quando ocorre a aderência da plaqueta ao FVW, o próximo passo é a</p><p>ativação e agregação... TROMBOSE. É a púrpura trombocitopênica trombótica!</p><p>Obs: NÃO É AUTOIMUNE! COOMBS DIRETO ESTÁ NEGATIVO!</p><p>MICROTROMBOS COM ISQUEMIA NO SNC: ↓CONSCIÊNCIA.</p><p>A única parte do FVW que está presa é a parte que está agarrada no colágeno. A outra parte em que deveria haver o “corte”, está solta. A corrente sanguínea começa</p><p>a ‘puxar’ esse FVW cheio de plaquetas e ele começa a passear pelo sangue... Vai fazer isquemia de alguns tecidos! Ele acaba indo parar em um lugar específico, que</p><p>é o SNC. Adora ir para o SNC... Então, entendemos a clínica mais específica da PTT: lesão neurológica com diminuição do nível de consciência!</p><p>HEMÓLISE COM ESQUIZÓCITOS</p><p>O mais legal é que tem FVW circulando no corpo, mas, se precisar, ele está lá pra ser usado, só que só tem ele “enorme e cheio de plaquetas” porque não tem a</p><p>“tesoura”... Quando ele passa pelo capilar, acaba “encalhando”, ocasionado lesão nesse capilar. O capilar agora fica doente e começa a inflamar. Vem agora a</p><p>hemácia, e já sabemos que nas anemias hemolíticas, quando essa hemácia passa pelo capilar, ela se “espreme” e quando sai pela vênula pós-capilar ela volta pro</p><p>seu tamanho normal, pois seu interior é de água. O que acontece aqui é que o capilar diminui muito a sua luz, porque está inflamado e tem algo “entalado” dentro.</p><p>Quando a hemácia passa nessa capilar ela sai dele toda amassada, e assim passa pelo baço devagar... O macrófago a atropela... Surge uma ANEMIA HEMOLÍTICA.</p><p>Uma anemia hemolítica porque o capilar ficou doente, o micro vaso (angio) ficou doente (pática). E sabemos que é uma anemia microangiopática pois quando</p><p>olhamoso sangue dessa pessoa, a hemácia está toda amassada, esquisita... É o ESQUIZÓCITO!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>CLÍNICA:</p><p>- PÊNTADE: FEBRE + PLAQUETOPENIA + ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA + ↓CONSCIÊNCIA + AZOTEMIA LEVE</p><p>- Pode haver ainda DOR ABDOMINAL</p><p>Assim conseguimos entender a pêntade da PTT. Tem uma reação inflamatória, provavelmente imune, portanto, tem FEBRE. Tem FVW “grandão” que faz consumo</p><p>plaquetário - faz PLAQUETOPENIA. Faz lesão capilar, faz ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA. O trombo sobe preferencialmente para o SNC, faz</p><p>REBAIXAMENTO DO NÍVEL CONSCIÊNCIA. Por último, esses trombos também adoram ir para o rim e podem provocar LESÃO RENAL, não sendo comum ser uma lesão</p><p>muito grave... Tende a ser leve.</p><p>CUIDADO: SHU = HEMÓLISE + LESÃO RENAL GRAVE + REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA LEVE</p><p>É importante conhecer essa pêntade, pois na pediatria tem uma doença que causa exatamente essa pêntade, mas com ↓consciência</p><p>leve e lesão renal grave. Inverte... É a SHU! Antigamente se pensava que era a mesma coisa... SHU era da criança e a PTT era do adulto...</p><p>Mas hoje se sabe que não tem nada a ver. A SHU é provocada pela toxina de Shiga!</p><p>PTT SHU</p><p>Paciente típico: ADULTA Paciente típico: CRIANÇA</p><p>Etiologia: ↓ADAMTS 13 Etiologia: E.COLI O157:H7</p><p>Trombocitopenia +</p><p>Hemólise +</p><p>ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA</p><p>S: sangramento (trombocitopenia)</p><p>H: hemólise</p><p>U: UREMIA/INSUFICIÊNCIA RENAL</p><p>Pródromos: DOR ABDOMINAL Pródromos: DIARREIA</p><p>Tratamento: PLASMAFÉRESE Tratamento: SUPORTE</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- CLÍNICA + LABORATÓRIO</p><p>- Biópsia: DEPÓSITOS HIALINOS SUBENDOTELIAIS (50%), apenas se dúvida diagnóstica</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- PLASMAFERESE! Se não tiver: PLASMA. Plaquetas? NÃO!</p><p>- CAPLACIZUMABE (anticorpo monoclonal contra o FvW). Tratamento novo, mas que ainda não tem sido cobrado em prova. Difícil acesso.</p><p>É simples... Esse FvW com um “monte de plaqueta aderida” está dentro do plasma... Então tenho que limpar o plasma! Tem que fazer plasmaferese! A resposta é</p><p>excelente! Agora... Se não tem plasmaferese, o plasma está ‘sujo’, certo? Tem FvW grande nele... Então tentamos diluir ele! Damos plasma ´limpo´. É de certa forma</p><p>controverso, porque a paciente está trombosando e ainda estamos dando fator de coagulação... SIM. Estamos ´diluindo´ o plasma! E só para lembrar... Pode dar</p><p>plaquetas? De jeito nenhum! Aqui é proibido! Na PTI, podemos dar quando é grave, na PTT, não podemos dar porque vai fazer mais trombose, mais lesão neurológica!</p><p>ATENÇÃO COMA OUTRA PÚRPURA DE PROVA: PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN</p><p>- RIM (HEMATÚRIA) + PÚRPURA + ARTRALGIA + DOR ABDOMINAL</p><p>- “Berger sistêmico”</p><p>- É uma vasculite por IgA (a mais frequente dos 4-6 anos)</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Agora vamos iniciar a discussão dos problemas na QUALIDADE</p><p>(DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA)</p><p>Causas Hereditárias e Adquiridas de Disfunção Plaquetária</p><p>HEREDITÁRIA:</p><p> SÍNDROME DE GLANZMANN: FALTA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA</p><p> SÍNDROME BERNARD-SOULIER: FALTA GLICOPROTEÍNA IB (+</p><p>MACROPLAQUETAS)</p><p> CONDUTA? TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS!</p><p>A função plaquetária é feita através dos ‘ganchos’! Para a plaqueta funcionar tem que ter</p><p>glicoproteína! O que são essas doenças? A criança nasce sem ‘ganchos’, sem glicoproteína! A</p><p>plaqueta não funciona. Em Glanzmann é a falta de GP IIBIIIA e Bernad-Soulier falta a GPIB.</p><p>Como que trata? Tem que dar “plaqueta com gancho”! É só isso! Mas só um detalhe... Em</p><p>Bernad-Soulier podemos encontrar macroplaquetas! São achados que podem aparecer na</p><p>prova...</p><p>ADQUIRIDA:</p><p> INSUFICIÊNCIA RENAL, AAS, CLOPIDOGREL...</p><p>E a adquirida? Lembre que o paciente com insuficiência renal tem disfunção plaquetária e tem que fazer diálise, DDAVP... Lembre que quando se usa AAS ou</p><p>clopidogrel, temos a inibição irreversível das plaquetas e tem que transfundir se o paciente estiver sangrando...</p><p> CONDUTA? TRATAR A CAUSA BASE!</p><p>Doença de Von Willebrand</p><p>CONCEITOS INICIAIS:</p><p>- DOENÇA HEREDITÁRIA MAIS COMUM DA HEMOSTASIA</p><p>Tem um pé na hemostasia primária e um pé na hemostasia secundária. É a doença da</p><p>hemostasia mais comum (hereditária). Tem 1/100 nascimentos. Sabe qual a clínica mais</p><p>comum: ficar ‘roxo’ fácil...</p><p>- Na verdade, pode ser deficiência QUANTITATIVA ou QUALITATIVA do fvWB.</p><p>- FvWB: facilita a ligação da plaqueta ao colágeno exposto. E age como “protetor”</p><p>do fator 8. Vamos entender melhor adiante, quando estudarmos a hemostasia secundária!</p><p>TIPOS:</p><p>- Tipo 1 (80%): deficiência parcial + EXAMES NORMAIS</p><p>- Tipo 2 (15%): níveis normais (distúrbio qualitativo) + TS ALARGADO</p><p>- Tipo 3: (</p><p>ativação é “esquisita”,</p><p>é com carga negativa, temos pouco fator XII ativado para ativar o</p><p>XI. Então, inicia-se um ciclo de feedback positivo conhecido como</p><p>‘ciclo da calicreína’, onde a pré-calicreína é clivada em calicreína.</p><p>A calicreína ativa ‘mais ainda’ o fator XII em fator XII ativado. E</p><p>quando chega o momento que temos muito fator XII ativado,</p><p>conseguimos ativar o fator XI, transformar o fator XI em XI</p><p>ativado. E o XI ativado, junto com seu “comparsa”, vem ativar o</p><p>fator IX. E o IX, junto com seus dois “comparsas”, vem ativar o</p><p>fator VIII. E o VIII ativado começa a via comum a partir da ativação</p><p>do fator X em fator X ativado.</p><p>GATILHO PARA INICIAR A CASCATA DA VIA INTRÍNSECA: CAPM/CARGA NEGATIVA</p><p>GATILHO PARA INICIAR A CASCATA DA VIA EXTRÍNSECA: FATOR TECIDUAL/COLÁGENO</p><p>CAPM</p><p>Fator Tecidual</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>VIA INTRÍNSECA  8, 9, 11</p><p>Entenda: essa ativação de XII, ciclo da calicreína, etc, não tem a menor importância in VIVO. As pessoas que têm falta de calicreína e de XII não sangram! Isso aí só é</p><p>importante no tubo de ensaio! E quais são, então, os fatores importantes da via intrínseca? São os fatores VIII, IX e XI! 8, 9 e 11! São os fatores de qual doença?</p><p>Hemofilia! A, B e C! Se tem uma criança com hemartrose, com hematoma pós-vacina e que tem um PTT alargado, isso é hemofilia! Vamos dosar o 8, 9 e 11 para</p><p>saber qual é a hemofilia!</p><p>VIA EXTRÍNSECA  7</p><p>Essa via aqui tem a ativação mais esquisita... Então, ‘na verdade, na verdade mesmo’, essa cascata de coagulação toda é ativada a partir da via extrínseca, medida</p><p>pelo TAP e INR. E o gatilho que jogamos no tubo de ensaio para ativar essa via extrínseca é o fator tecidual. Esse fator tecidual nada mais é do que o COLÁGENO.</p><p>Então, entendam: primária e secundária “se abraçando”! O colágeno é gatilho para ativar a hemostasia primária e secundária! E perceba: “sabendo” que a via</p><p>extrínseca é a mais importante, dentro dessa via, só existe UM fator de coagulação! É o fator VII! O fator VII, quando entra em contato com o colágeno, com o fator</p><p>tecidual, ele imediatamente é ativado (em VII ativado), que vem a ativar o X e começar a via comum! Então, quando temos um TAP e um INR alargado, o problema</p><p>é o fator VII, via extrínseca.</p><p>VIA COMUM  5, 2, 10, 1</p><p>Agora... Precisamos da via intrínseca e da extrínseca para ativar o fator X e</p><p>começar a via comum! Precisamos dos dois lados funcionando, embora o lado</p><p>da via extrínseca seja o mais importante. Vamos entender agora a via comum!</p><p>É a via intrínseca e extrínseca convergindo para ativar o X em X ativado. E</p><p>quando se ativa o X em X ativado, ele utiliza dois “comparsas”: o fator V e o</p><p>cálcio! Então, perceba: SEM CÁLCIO NÃO HÁ COAGULAÇÃO! Certo?</p><p>O fator X ativado, junto com o fator V ativado e com o cálcio, começam a ativar</p><p>a protrombina em trombina! E a trombina vai pegar o fator de coagulação</p><p>mais consumido de todos... Fibrinogênio! Por que o fibrinogênio é o fator mais</p><p>consumido de todos? A trombina pega o fibrinogênio (que é o fator I) e</p><p>‘enfileira’ o fibrinogênio. Começa a ter uma “fila” de fibrinogênio! A trombina</p><p>organiza uma fila de fibrinogênio! E essa fila agora vira uma “trave” de</p><p>fibrinogênio! Fibrina! A fibrina nada mais é do que “um bando” de fibrinogênio</p><p>enfileirado!</p><p>Várias traves de fibrina são colocadas em cima do tampão plaquetário! Várias traves em cima do tampão plaquetário que ficam parecidas com uma ‘rede’. Rede de</p><p>fibrina! Por que o fibrinogênio é o mais consumido de todos? Porque precisamos de VÁRIOS fibrinogênios para fazer UMA trave de fibrina que vai ficar em cima do</p><p>tampão plaquetário! Só que preste atenção... Só ‘colocar’ a rede de fibrina não resolve! Para que funcione, temos que ‘pregar’ essa rede no vaso! Se só ‘colocar’, a</p><p>corrente sanguínea vem e leva essa rede... Precisamos de um ‘prego’ da rede de fibrina!</p><p>Quais os fatores avaliados na via intrínseca? Guarde assim: “VIIXI Maria”! V-II-X-I Maria! 5, 2, 10 e 1!</p><p>FATOR 13  “PREGO DA REDE DE FIBRINA”</p><p>E esse prego, não por caso, é um fator de coagulação. O nome dele é ‘fator de estabilização da fibrina’. É o “prego” da rede de fibrina! Esse “prego” também é ativado</p><p>pela trombina! É o fator XIII! Preste atenção: o fator XIII só funciona in VIVO! Entenda: o que são o PTT e o TAP? Pegamos dois tubos de ensaio com o sangue do</p><p>paciente e preparamos esse sangue (não interessa como). Preparado, em um lado damos o gatilho da via intrínseca (carga negativa) e no outro damos o gatilho da</p><p>via extrínseca (fator tecidual/colágeno). E aí esperamos quanto tempo demora para formar a rede de fibrina no tubo de ensaio! Contamos em segundos quanto</p><p>tempo demora para isso acontecer! É por isso que TAP e PTT são expressos em segundos! Certo! E qual a função do fator XIII? Pegar a rede de fibrina e grudar no</p><p>vaso... Dentro do tubo de ensaio NÃO TEM VASO! Então, o fator XIII, dentro do tubo de ensaio, não tem qualquer função! Qual a importância de saber isso? Vai ter</p><p>um paciente que vai ter um sangramento decorrente de problema na hemostasia secundária com TAP e PTT normais! Se tem um paciente com distúrbio da</p><p>hemostasia secundária com TAP e PTT normais, é falta do fator XIII! Ele não é medido no tubo de ensaio!</p><p>Collins, P. W., Fischer, K., Morfini, M., Blanchette, V. S (2010). Implications of coagulation factor VIII and IX pharmacokinetics in the prophylactic treatment of haemophilia.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3.1. Exames/Avaliação da Hemostasia Primária</p><p>VALORES NORMAIS:</p><p> PTT (TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA): 21-35 SEGUNDOS</p><p> TAP (TEMPO DE PROTROMBINA): 10-14 SEGUNDOS (RAZÃO: 0,8-1,2)</p><p> INR: 0,8-1,0</p><p>Agora conseguimos entender os valores em segundos da via intrínseca e extrínseca! Perceba que em um paciente normal o PTT é sempre maior que o TAP! Claro!</p><p>Na via extrínseca, quando se joga o gatilho, só tem um fator para ser ativado: o VII! Na intrínseca, quando se joga a carga negativa, tem que passar por calicreína,</p><p>XII, IX, VIII... Demora mais tempo para fazer a rede de fibrina!</p><p>Entendendo...</p><p>A principal via de ativação é a via extrínseca, mas precisamos da intrínseca também. O que acontece? O fator VII entra em contato com o</p><p>fator tecidual e, pela via extrínseca, começa a ativar a cascata de coagulação (mas precisamos da intrínseca funcionando). As duas vão</p><p>convergir para transformar a protrombina em trombina. A trombina age em cima das plaquetas preparando-as para receber a rede de fibrina.</p><p>Então, a trombina “primeiro” vem na plaqueta! Depois disso, essa mesma trombina pega o fibrinogênio e coloca em “fila”! Dessa forma,</p><p>vários fibrinogênios formam uma “trave” de fibrina, que depois compõe a rede de fibrina. Acaba aqui? Não! Ainda tem que colocar o fator</p><p>XIII para prender essa rede de fibrina no vaso! Agora sim a gente pode começar a discutir distúrbios de coagulação...</p><p>3.2. Doenças da Hemostasia Secundária</p><p>SITUAÇÃO 1: PTT ALARGADO + TAP (INR) NORMAL</p><p>Onde está o problema? VIA INTRÍNSECA (8, 9, 11)</p><p>Causas:</p><p>(1) HEMOFILIA A, B ou C (↓fator 8, 9, 11)</p><p>(2) DROGA: HEPARINA NÃO FRACIONADA</p><p>Na via intrínseca, temos como doença a hemofilia. No caso da hemofilia A existe a falta do fator VIII, na hemofilia B é o fator IX, e na hemofilia C temos a falta do</p><p>fator XI. Então, se temos uma doença hereditária, geralmente uma criança de 2, 3, 4 anos que faz um hematoma pós-vacina e o PTT está alargado, vamos pensar em</p><p>hemofilia. Mas, pode ter alteração do PTT por outros motivos além da hemofilia hereditária! Pode ter alteração do PTT por uso de droga, que é a heparina não</p><p>fracionada. Pedimos o PTT quando usamos a heparina não fracionada para saber o nível terapêutico da droga! A heparina não fracionada alarga o PTT! Então, para</p><p>saber se o paciente está anticoagulado ou não com HNF, precisamos do PTT! E a HBPM? Precisa pedir algum exame? Não! No caso da heparina de baixo peso</p><p>molecular, basta dar</p><p>a dose plena para o paciente ficar anticoagulado! Se por algum motivo quiser acompanhar, podemos dosar o X ativado!</p><p>Atenção! A dose máxima de enoxaparina é 140mg.</p><p>Entendendo as HEMOFILIAS</p><p>CONCEITOS INICIAIS:</p><p>- Doença hereditária LIGADA AO X (mais comuns no SEXO MASCULINO)</p><p> Hemofilia A: 1/10.000 indivíduos</p><p> Hemofilia B: 1/100.000 indivíduos</p><p> Hemofilia C: 1/1.000.000 indivíduos</p><p>Lembre-se que o homem só tem um cromossomo X: é muito mais fácil ter a doença! Para a mulher ser acometida com hemofilia, teria que ter os seus dois</p><p>cromossomos X afetados (muito mais difícil).</p><p>- Genes que codificam os fatores VIII e IX</p><p>E não existe a hemofilia C também? Existe! Mas é muito mais rara e tem algumas particularidades clínicas! As hemofilias A e B são mais parecidas e por isso são</p><p>discutidas em conjunto!</p><p>Para monitorar...</p><p>HNF: PTT</p><p>HBPM: FATOR Xa</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>- Alargamento do PTT</p><p>Lembre-se que os fatores VIII, IX e XI são aqueles que avaliam a via intrínseca!</p><p>- Tempo de coagulação também pode alterar (inespecífico)</p><p>- Confirmação: DOSAGEM ESPECÍFICA DOS FATORES VIII e IX</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:</p><p>- Formas GRAVES ocorrem principalmente na hemofilia A (70%). Na forma B ocorre em 30-45%</p><p>As manifestações clínicas são as mesmas, mas a hemofilia A costuma evoluir de forma mais grave de forma muito mais frequentes.</p><p>- RECÉM-NASCIDO: hemorragia intracraniana em parto traumático; sangramento pós-circuncisão.</p><p>- PRÉ-ESCOLAR: HEMARTROSE (desde o início da deambulação --> monoartrite intensa, extremamente inflamatória), HEMATOMA PÓS-</p><p>VACINA, síndrome compartimental, hematúria, sangramento TGI...</p><p>O que costuma cair em prova é hemartrose e hematoma pós-vacina, principalmente entre 2-4 anos! É o paciente típico de prova!</p><p>- FASE ADULTA: artropatia hemofílica, pseudotumores</p><p>O paciente que não trata, pode evoluir na fase adulta com essas manifestações. De tanto fazer hemartrose, de tanta inflamação, acaba evoluindo com espessamento</p><p>da sinóvia e destruição da cartilagem articular. É algo crônico, irreversível. A formação de cápsulas fibrosas secundárias a múltiplos sangramentos forma</p><p>pseudotumores.</p><p>Lembrar sempre dos 3H!’s</p><p>H: hemorragia</p><p>H: hematoma</p><p>H: hemartrose</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- CRIOPRECIPITADO: fibrinogênio, fator VIII (!), fator vW, fator XIII e fibronectina</p><p>Problema: muitas bolsas necessárias, devido a pouca concentração de fator VIII. Isso gerava o aumento da chance de complicações/infecção por hemocomponente</p><p>(hepatite C/HIV). Isso é, inclusive, a principal causa de morte. Não é mais utilizado atualmente!</p><p>- FATOR VIII: sempre que houver sangramento, pré e pós-operatório ou de rotina em casos graves</p><p>- EMICIZUMABE: anticorpo monoclonal que mimetiza a ação do fator VIII. Tratamento novo!</p><p>- ADJUVANTES: desmopressina (aumenta a expressão do fator de vW ["segurança/protetor" do favor VIII] e antifibrinolíticos (para sangramento</p><p>mucoso/não pode fazer em casos de hematúria, pela chance de obstrução de via urinária pela formação de coágulo).</p><p>E A HEMOFILIA B?</p><p>- COMPLEXO PROTROMBÍNICO: fator II, IX (!) e X</p><p>- FATOR IX: é a escolha</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>HEMOFILIA C</p><p>- Mais rara (1 a cada 1 milhão)</p><p>- AUTOSSÔMICA RECESSIVA (mais comum em judeus sefarditas)</p><p>- Clínica: sangramentos ESPONTÂNEOS são RAROS. “É como se fosse uma hemofilia A/B muito leve”</p><p>- Tratamento: plasma fresco ou fator XI após sangramentos e pré/pós operatório</p><p>Não é para dar fator XI para todo mundo! O risco x benefício não compensa! Lembre que esse paciente costuma ter manifestações leves! Além disso, a administração</p><p>de fator XI aumenta risco de trombose e também de CIVD.</p><p>HEMOFILIA ADQUIRIDA</p><p>- Por algum motivo (câncer, doença autoimune...), o paciente começa a produzir anticorpos contra o favor VIII.</p><p>E como diferenciar se é adquirida ou congênita?</p><p>- Através do TESTE DE MISTURA  adiciona plasma fresco na amostra de sangue do paciente:</p><p> PTT corrigiu = congênita</p><p> PTT não corrigiu = adquirida</p><p>Adiciona plasma fresco em uma amostra de sangue do paciente. Se for congênita (não tem fator VIII), o PTT corrige! Se for adquirida (anticorpo contra fator VIII), o</p><p>anticorpo destrói o fator VIII do plasma e o PTT não corrige!</p><p>ENTENDENDO O TESTE DE MISTURA...</p><p>Estudos de mistura (Mixing studies) são testes realizados no plasma sanguíneo de pacientes ou sujeitos de teste para distinguir deficiências de fator de inibidores</p><p>de fator, como anticoagulante lúpico, ou inibidores de fator específico, como anticorpos direcionados contra o fator VIII.</p><p>Em pacientes cujo quadro clínico não justifique as alterações encontradas nos exames da coagulação de triagem (TAP/INR e/ou TTPa), o teste da mistura do</p><p>plasma pode auxiliar na formulação de hipóteses diagnósticas e guiar a requisição de novos exames complementares.</p><p>Quando há uma correção do(s) tempo(s) após o teste da mistura, devemos pensar em uma deficiência “pura”/isolada ou de múltiplos fatores da coagulação. Se</p><p>não houver a normalização do exame, a presença de um inibidor da coagulação deve ser pesquisada.</p><p>Quando há um prolongamento clinicamente inexplicável de um (ou mais) dos testes de rotina da coagulação, como o TAP/INR e/ou TTPa, o teste de mistura do</p><p>plasma pode auxiliar na diferenciação entre um alargamento devido a uma deficiência de fator(es) da coagulação ou à presença de algum inibidor (ex.:</p><p>anticoagulantes, autoanticorpos).</p><p>Para se realizar o teste de mistura, uma amostra de plasma com tempos “normais” e outra com o plasma do paciente são aliquotadas e transferidas para um</p><p>tubo, na proporção de 1:1. Logo após a devida homogeneização, em geral, o material é submetido imediatamente a um teste de coagulação (notadamente ao</p><p>teste onde o resultado encontrado foi anormal), e incubado a 37oº C por 2 horas para a repetição do mesmo teste e análise/comparação dos resultados.</p><p>Interpretação</p><p>Caso após o teste da mistura o resultado do teste de coagulação alterado seja normalizado, isso pode indicar que existe uma deficiência isolada (depende de qual</p><p>teste esteja alterado) ou múltipla (ex.: deficiência de vitamina K, hepatopatias) de fator(es) da coagulação. A adição do plasma normal na amostra (1:1) aporta</p><p>cerca de 50% da atividade do(s) fator(es) da coagulação, o que é suficiente para a correção dos tempos nos testes de triagem.</p><p>Por outro lado, se o resultado não for corrigido com o teste da mistura, há uma forte suspeita da presença de algum inibidor da coagulação na amostra. Dentre</p><p>os inibidores mais prevalentes na prática médica diária e, portanto, que devem ter o seu uso investigado, podemos citar a administração de anticoagulantes (ex.:</p><p>anticoagulantes orais diretos, heparina).</p><p>Nessa mesma linha, outros inibidores também possuem a característica de não apresentarem uma normalização dos resultados após o teste de mistura como,</p><p>por exemplo: autoanticorpos, coagulação intravascular disseminada (CIVD), anticoagulante lúpico, anticardiolipina.</p><p>Uma característica importante é que alguns anticorpos, classicamente os inibidores do fator VIII, não agem rapidamente contra o seu fator. Ou seja, embora num</p><p>primeiro momento o teste de mistura aparentemente normalize os tempos, após a repetição do teste com uma incubação de duas horas, o resultado não será</p><p>corrigido.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>SITUAÇÃO 2: PTT NORMAL + TAP (INR) ALARGADO</p><p>Onde está o problema? VIA EXTRÍNSECA (7)</p><p>Causas:</p><p>(1) HEREDITÁRIA (RARO)</p><p>Ter algum problema no fator VII é raríssimo! A deficiência de fator 7 é tão rara que não tem nem um nome específico! Ou seja, e encontramos uma pessoa com TAP</p><p>alargado, isso muito provavelmente não é hereditário, é ADQUIRIDO!</p><p>(2) DROGA: CUMARÍNICO</p><p>Quando usamos a HNF, acompanhamos com o PTT. Qual é o anticoagulante que temos que solicitar o TAP</p><p>e o INR para avaliar os níveis terapêuticos? É o cumarínico!</p><p>Só que... O TAP ou INR também podem ser utilizados como classificação prognóstica de CHILD (cirrose), certo? Então, o paciente hepatopata também alarga o TAP!</p><p>Isso acontece porque a hepatopatia faz o fígado parar de produzir TODOS os fatores de coagulação, mas... Por que “SÓ” pedimos o TAP? Perceba: se a pessoa deixa</p><p>de produzir todos os fatores de coagulação, TAP e PTT teriam que alargar, certo? Por que o paciente cirrótico só alarga o TAP? Veja: quando o fígado para de produzir</p><p>todos os fatores de coagulação, um deles tem a meia-vida mais curta de todas! É o fator VII! Então, o primeiro a “morrer” é o VII e isso alarga o TAP! Os outros</p><p>demoram tanto para “morrer”, que demora a alargar o PTT! Isso mesmo! Um hepatopata grave, depois de muito tempo, também pode alargar o PTT! Só que é mais</p><p>fácil o paciente morrer antes disso! Certo? É por isso que só o TAP alarga! É muito importante esse entendimento!</p><p>(3) HEPATOPATIA (↓FATORES) OU COLESTASE (↓VITAMINA K)*</p><p>Só que tem um problema... Se chegou um paciente cirrótico com o TAP alargado, logo se pensa em insuficiência hepática. Não produz mais fator de coagulação...</p><p>Atenção aqui: a cirrose é a desorganização da arquitetura hepática! Quando se tem cirrose, se passa a ter dificuldade de “jogar” bile no duodeno! Os pacientes com</p><p>cirrose têm algum grau de colestase! Entenda: devido a falta de bile no duodeno, existe uma dificuldade de absorver as vitaminas lipossolúveis (ADEK). E olha só... A</p><p>vitamina K é combustível no fígado para alguns fatores de coagulação! Quais são os fatores de coagulação vitamina K dependentes? II, VII, IX e X. Guarde assim:</p><p>‘2 + 7 = 9 e quem tira 9 tira 10’.</p><p>Então... Quando temos um paciente hepatopata e ele tem um TAP alargado, vamos pensar que ou o fígado está insuficiente, ou que ele tem um fígado que está</p><p>relativamente bom, mas que tem colestase. Como é que vamos fazer essa diferenciação? Fique atento! Em todo paciente hepatopata com TAP alargado, você tem</p><p>que fazer essa pergunta! Onde está o problema? Como resolver?</p><p>(4) DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN (2º AO 7º DIA DE VIDA)</p><p>Outra situação que pode alargar o TAP é a doença hemorrágica do RN. Aqui geralmente é a criança que nasceu em casa, com parteira, e não recebeu a vitamina K</p><p>intramuscular. Vão faltar os fatores de coagulação vitamina K dependentes... Acabam sangrando, o que normalmente acontece entre o 2º e o 7º dia de vida. É</p><p>facilmente revertida se administrarmos vitamina K ou plasma se for mais grave.</p><p>O que fazer nesses casos para diferenciar? DAR VITAMINA K PARENTERAL POR 3 DIAS!</p><p>Normalizou o INR? COLESTASE! Não normalizou o INR? HEPATOPATIA!</p><p>Devemos dar vitamina K! Agora... Temos que dar a vitamina K por via PARENTERAL! É necessário ‘bypassar’ a absorção intestinal! É via venosa ou intramuscular!</p><p>Normalmente fazemos por 3 dias e analisamos o resultado! Se demos vitamina K, e o fígado respondeu (normalizou o INR), sinal de que ainda há uma reserva</p><p>hepática! Se demos combustível e o fígado resolveu, sinal de que o problema era falta de combustível! Falta de combustível por colestase! O problema era</p><p>falta de vitamina K.</p><p>Se demos vitamina K, e o fígado não normalizou o INR é sinal que mesmo dando o combustível direto para o fígado, ele não responde! Sinal de que ele está</p><p>insuficiente! Sinal de que esse paciente tem uma hepatopatia grave! Esse TAP e esse INR só vão se resolver com PLASMA! Vamos ter que dar o fator pronto! O</p><p>fígado não produz mais!</p><p>2, 7, 9, 10  VITAMINA K DEPENDENTES!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>SITUAÇÃO 3: PTT ALARGADO + TAP (INR) ALARGADO</p><p>Onde está o problema? VIA COMUM (5, 2, 10, 1 – ‘VIIXI’).</p><p>Causa principal: CIVD</p><p>“O TEMPO DE TROMBINA ESTÁ PARA O FIBRINOGÊNIO ASSIM</p><p>COMO O TEMPO DE SANGRAMENTO ESTÁ PARA AS PLAQUETAS”</p><p>Desses fatores da via comum, o mais importante é o I (fibrinogênio). Muita atenção aqui! Problema na via comum = medir o fibrinogênio! Somos obrigados a medir</p><p>o fibrinogênio porque ele é o mais consumido de todos! Sendo que... Quando fazemos a medida do fibrinogênio, OBRIGATORIAMENTE também temos que dosar o</p><p>TEMPO DE TROMBINA!</p><p>Guarde: qual a relação do fibrinogênio com o tempo de trombina? O tempo de trombina está para o fibrinogênio, assim como o tempo de sangramento está para</p><p>plaquetas! Vamos entender: se temos a contagem plaquetária baixa, o que acontece com o tempo de sangramento? Alarga! Se quisermos avaliar função plaquetária,</p><p>a contagem plaquetária tem que estar normal e, se tiver disfunção, o tempo de sangramento alarga. Certo? Passe tudo isso para o fibrinogênio e tempo de trombina.</p><p>Se temos fibrinogênio baixo, o que acontece com o tempo de trombina? Alarga. E se quisermos avaliar função do fibrinogênio, temos que estar com fibrinogênio</p><p>normal e o tempo de trombina alargado! Esse é o jogo! No limite, está errado, mas guarde assim! Então, sempre que medirmos o fibrinogênio, vemos o tempo de</p><p>trombina! Assim, conseguimos avaliar quantidade e qualidade! O fibrinogênio é o mais consumido de todos na GRANDE doença que faz consumo de fatores de</p><p>coagulação, que é a CIVD!</p><p>Entendendo a CIVD</p><p>CAUSAS: SEPSE, TRAUMA, PÓS-OPERATÓRIO, GRANDE QUEIMADO  LIBERAÇÃO DE FATOR TECIDUAL COM LESÃO CAPILAR COM</p><p>HEMÓLISE + ESQUIZÓCITOS</p><p>Vamos entender a fisiopatologia... Os pacientes com CIVD, porque tem sepse, porque tem leucemia M3, independente do motivo, no final das contas, acontece a</p><p>mesma coisa: ocorre a liberação do fator tecidual! O fator tecidual é colágeno! Parece muito com colágeno! Lembre que o colágeno é fundamental para ativar</p><p>plaqueta e para ativar a via extrínseca! Esse fator tecidual, aqui, vai fazer a mesma confusão que o FVW fez na PTT! Esse fator tecidual vai “encalhar” no capilar e</p><p>fazer uma doença no microvaso! A hemácia vai passar por aquele microvaso, vai amassar, ficar esquisita e sofrer hemólise! Então, tudo o que se entendeu a respeito</p><p>da PTT com o FVW fazendo anemia hemolítica microangiopática também vale aqui! Só que troca o ‘FVW grandão’ para fator tecidual!</p><p>ATIVAÇÃO E CONSUMO PLAQUETÁRIO</p><p>Lembre que a plaqueta fica “procurando” o colágeno do vaso... Quando essa plaqueta se depara na circulação com um fator tecidual (que é “igualzinho” ao colágeno)</p><p>passando do lado dela, ela “se agarra” a esse fator tecidual! O problema é que o fator tecidual é “igual”, mas NÃO É COLÁGENO! Quando a plaqueta se agarra a esse</p><p>fator tecidual, ela acaba sofrendo apoptose!</p><p>↑TS E ↓PLAQUETAS</p><p>E se “morre” plaqueta, cai a contagem plaquetária... O que acontece com o tempo de sangramento? Alarga!</p><p>CONSUMO DE FATORES DE COAGULAÇÃO</p><p>Temos através do fator tecidual a ativação da via extrínseca, onde há o consumo de todos os fatores de coagulação! Quando temos o consumo de todos os fatores</p><p>de coagulação, alargam TAP e PTT.</p><p>↑TAP E PTT, ↓FIBRINOGÊNIO E ↑TEMPO DE TROMBINA</p><p>Quando ativa muito a cascata de coagulação, há o consumo de todos os fatores, mas o que mais cai é o fibrinogênio! E quando temos alargamento de TAP e PTT,</p><p>pedimos o fibrinogênio e tempo de trombina! E sabemos que o fibrinogênio está sendo muito utilizado/consumido! Vai cair! Quando o fibrinogênio cai... Faça a</p><p>analogia, o que acontece com o tempo de trombina? Alarga! Esse é o laboratório da CIVD!</p><p>MICROTROMBOS DE FIBRINA COM ISQUEMIA SISTÊMICA</p><p>Começam a se formar muitas traves de fibrina, começa a consumir fibrinogênio... E essas traves de fibrina agora não tem trombo plaquetário para ser colocado em</p><p>cima! As plaquetas estão morrendo! É um monte de trave de fibrina “passeando” livre pelo sangue! Elas acabam começando a fazer isquemia pelo corpo inteiro!</p><p>Essas traves de fibrina começam a encalhar no capilar! São ‘trombos’ de fibrina provocando isquemia! Só que agora, ao contrário da PTT, onde tínhamos uma</p><p>isquemia muito relacionada ao SNC (e algumas vezes ao rim), essa isquemia é sistêmica! E assim você conseguimos entender a principal causa de morte da CIVD...</p><p>Esse paciente não morre por causa do sangramento! Ele morre por causa de isquemia sistêmica! Qual a principal causa de morte na CIVD? Disfunção múltipla de</p><p>órgãos e sistemas! Não é sangramento! É isquemia sistêmica que está acontecendo!</p><p>Pedir sempre: FIBRINOGÊNIO + TEMPO DE TROMBINA</p><p>- TAP E PTT ALARGADOS? DOSAR FIBRINOGÊNIO!</p><p>- NORMAL? DOSAR TEMPO DE TROMBINA (avaliação qualitativa)</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>FIBRINÓLISE: ↑PDF (D-DÍMERO)</p><p>Só que o corpo não fica assistindo isso de forma passiva! Ele não vai ficar vendo o rim morrer, pulmão, adrenal, fígado morrendo à toa... Ele consegue lutar contra</p><p>esses ‘trombos’ de fibrina! Como ele tenta fazer isso? Começa a tentar ‘quebrar’ essa fibrina! Ele começa a fazer a lise dessas fibrinas! Ativa o sistema fibrinolítico!</p><p>Começa a haver uma fibrinólise! Quando se quebra as traves de fibrina, começa a aparecer na circulação os pedaços dessa quebra! São os produtos da degradação</p><p>dessa fibrina! Aumenta PDF (‘produto de degradação da fibrina’)! Qual o principal PDF que aumenta na CIVD? É o D-dímero!</p><p>DEVE-SE TRATAR A SEPSE/CAUSA BASE!</p><p>Como é que trata? Você vai tratar a sepse! Na leucemia M3 nós temos o ácido transretinoico... Tem que tratar a causa!</p><p>Observação extra...</p><p>TEMPO DE TROMBINA-RATIO = FATOR 1 NORMAL</p><p>Se aparecer esse termo em prova, é sinal de que o fibrinogênio está normal! De vez em quando aparece em prova assim...</p><p>Entendendo melhor o sistema fibrinolítico...</p><p>O plasminogênio é uma proteína que pode estar circulando no</p><p>sangue ou repousando sobre a rede de fibrina. Quando entra em</p><p>contato com o tPA, por exemplo, vira plasmina, que degrada a rede</p><p>de fibrina, gerando o aumento de PDF na circulação (principalmente</p><p>D-dímero).</p><p>Drogas que interferem no sistema fibrinolítico:</p><p>- Trombolíticos (fibrinolíticos): alteplasa (rTPa), estreptoquinase,</p><p>uroquinase</p><p>- Inibidores da ativação do plasminogênio: ácido épsilon</p><p>aminocaproico (EACA), ácido tranexâmico</p><p>SITUAÇÃO 4: PTT NORMAL + TAP (INR) NORMAL</p><p>Causa? DEFICIÊNCIA DE FATOR 13  TESTE DA SOLUBILIDADE DA UREIA 5M POSITIVO</p><p>O paciente está sangrando com as provas de hemostasia secundária normais... A princípio você pensa que pode ser sangramento da hemostasia primária! Só que,</p><p>na questão de prova, o paciente está com contagem plaquetária normal, com tempo de sangramento normal e tem um hematoma pós vacina e com o TAP e TTP</p><p>normais! É um sangramento da hemostasia secundária, mas que está com todos os exames normais! Onde é que se encontra o problema? EsTá faltando alguém</p><p>quem não aparece no exame laboratorial, o fator de coagulação XIII! E como é que você faz para detectar a deficiência do fator XIII? Teste da solubilidade da ureia</p><p>5m positivo (ou simplesmente “dosagem do fator XIII”). Já foi cobrado de ambas as formas em prova.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>4. Coagulopatias</p><p>Já que estamos falando de hemostasia, vamos adiantar alguns assuntos em relação a transfusão de hemocomponentes e o que fazer em momentos de</p><p>sangramento por coagulopatias, principalmente as ocasionadas por medicamentos.</p><p>TRANSFUNDIR O QUE? QUANDO?</p><p>FATOR ESPECÍFICO: VIII, IX, X, XI, XIII, FIBRINOGÊNIO</p><p>Se o paciente tem hemofilia pela falta do VIII, damos VIII; falta do IX, famos IX; falta do XI, damos XI! Depende do que está faltando... O detalhe é o seguinte: e</p><p>quando não sabemos o que está faltando? E quando não temos disponível o fator específico?</p><p>PLASMA FRESCO: REPOSIÇÃO DE TODOS OS FATORES (menor concentração)</p><p>Por exemplo, na CIVD todos estão consumidos, então temos que dar todos! E qual é o componente sanguíneo que possui todos os componentes de coagulação? O</p><p>PLASMA!</p><p>CRIOPRECIPITADO: REPOSIÇÃO DE FIBRINOGÊNIO, FAVOR VIII, FVWB e XIII (maior concentração)</p><p>Na CIVD, por exemplo, temos que dar todos os fatores de coagulação, mas o consumo maior é de fibrinogênio! Normalmente o fibrinogênio na CIVD está abaixo de</p><p>100 ou 70 (depende do consenso). Se tentarmos repor o fibrinogênio, que está muito mais baixo que todos os outros fatores de coagulação, com plasma, teríamos</p><p>que dar tanto plasma, mas tanto plasma, que o paciente faria uma expansão volêmica muito intensa e entraria em edema agudo de pulmão! Então, precisamos de</p><p>um outro componente que seja mais rico de fibrinogênio para tratar a CIVD! Crioprecipitado! É riquíssimo em fibrinogênio! Tem muito fator VIII também... Só para</p><p>ter uma ideia: para repor uma quantidade X de fibrinogênio, 10 bolsas de plasma equivalem a 2 pacotinhos de crioprecipitado.</p><p>COMPLEXO PROTROMBÍNICO: II, VII, IX e X (vitamina K dependentes).</p><p>Existe o completo protrombínico de 3 fatores e de 4 fatores. O de 3 fatores não tem o fator VII. Também é mais concentrado que o plasma.</p><p>Veremos mais detalhes sobre hemotransfusão e seus componentes adiante!</p><p>NÃO MELHOROU O SANGRAMENTO COM A REPOSIÇÃO DE PLASMA? PROVÁVEL HEMOFILIA ADQUIRIDA  DIAGNÓSTICO COM INIBIDOR</p><p>DE FATOR. Conduta? COMPLEXO PROTROMBÍNICO</p><p>Se, por exemplo, for administrado plasma e a paciente não melhorar, continuar</p><p>com o PTT alargado, 3 coisas podem estar acontecendo: (1) pouco plasma; (2)</p><p>plasma está velho; (3) o plasma está sendo “destruído” dentro da paciente. Em</p><p>prova, isso acontece na mulher puérpera, principalmente! Ela começa a fazer</p><p>anticorpo contra fator de coagulação! No puerpério! E o principal fator de</p><p>coagulação envolvido é o fator VIII! Por isso o PTT fica alargado! A cascata está</p><p>“quebrada lá em cima”! Não funciona! Precisamos das duas vias funcionando</p><p>para ativar o X e continuar a cascata! Nessas situações, pensar em hemofilia</p><p>adquirida! É quando a paciente começa a ter falta de fator por causa de</p><p>anticorpo! Mais comum na mulher! Mais comum no puerpério... Lúpus, câncer</p><p>e outras doenças autoimunes também podem gerar!</p><p>Como tratar essa paciente? Perceba na imagem: as duas vias precisam estar</p><p>funcionando para ativar o X da via comum. O corticoide pode ser utilizado, mas</p><p>não é eficaz. O que fazer? Se a intrínseca e a extrínseca não estão funcionando,</p><p>começamos a ativar a via comum ‘lá embaixo’! Damos diretamente a</p><p>protrombina! Quando ela “bate” no sangue, ela imediatamente vira trombina!</p><p>A trombina organiza o fibrinogênio e promove as redes de fibrina! Pega o fator</p><p>XIII e gruda a fibrina no vaso! Pronto... Resolvido o problema! Dou o ‘complexo</p><p>de protrombina’! A paciente melhora!</p><p>Produção de anticorpo anti-fator VIII: LES, câncer... Desconfiar quando há sangramento de hemostasia secundária que não melhora com a</p><p>reposição de plasma!</p><p>O principal fator envolvido com os anticorpos é o VIII! Isso ocorre principalmente em MULHERES PUÉRPERAS!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>4.1. Coagulopatias por Cumarínicos</p><p>BREVE REVISÃO...</p><p>CUMARÍNICO  ANTI-VITAMINA K  DEPLEÇÃO INICIAL: ↓PROTEÍNA C = EFEITO PRÓ-COAGULANTE NOS PRIMEIROS 3 DIAS!</p><p>Vamos entende por que o cumarínico tem efeito pró-coagulante nos primeiros 3 dias. É um medicamento anti-vitamina K! Portanto, sem este combustível (vitamina</p><p>K), o fígado pára de produzir os fatores II, VII, XI e X. Então, o efeito pró-coagulante acontece pois além da vitamina K exercer influência negativa na produção destes</p><p>4 fatores de pró-coagulantes, ela também é combustível para o fígado produzir fatores ANTIcoagulantes, que são as PROTEÍNAS C e S. Esses são os fatores</p><p>anticoagulantes dependentes de vitamina K! Quando cai vitamina K, cai todo mundo, mas quem cai primeiro é a proteína C, que é anticoagulante! É um fator que</p><p>não deixa o sangue coagular! É por causa disso que nos 3 primeiros dias o efeito inicial é pró-coagulante. E qual é a importância disso? Nenhuma! Por quê? Porque</p><p>a meia-vida do fator VII é muito curta! Isso acaba contrabalançando esse efeito pró-coagulante. Por isso ele não é tão intenso assim...</p><p>DEPLEÇÃO POSTERIOR (3 DIAS): ↓FATOR 7. EFEITO ANTICOAGULANTE:</p><p>ALARGA TAP/INR.</p><p>E como o fator VII pertence à via extrínseca, temos alargamento do TAP/INR! Então, primeiramente cai a proteína C; o fator VII vem caindo e lá pelo 3º dia, a queda</p><p>do VII ULTRAPASSA a queda da proteína C! E agora sim... Quando o fator VII está menor do que a proteína C, nós temos o efeito anticoagulante da medicação. E</p><p>como o VII é da via extrínseca, alarga TAP e INR.</p><p>INICIAR CUMARÍNICO JUNTO COM HEPARINA QUANDO O PACIENTE JÁ TEM TROMBOSE!</p><p>É por isso que iniciamos o cumarínico junto com uma heparina, justamente para cobrir esse efeito pró-coagulante inicial. Quando é que tem que começar heparina</p><p>e cumarínico junto? Quando o paciente JÁ ESTÁ em trombose! Quando ele está com TVP, TEP... Aqui já existe trombose! Se fizer só o warfarin, vai trombosar ainda</p><p>mais! Tem que dar heparina para cobrir isso!</p><p>COMPLICAÇÃO: NECROSE HEMORRÁGICA CUTÂNEA  PROTEÍNA C JÁ ESTAVA BAIXA. CONDUTA? SUSPENDER O</p><p>CUMARÍNICO E INICIAR HEPARINA!</p><p>Existe uma complicação chamada de necrose hemorrágica cutânea. Por que pode acontecer? Por que o efeito pró-coagulante foi tão</p><p>intenso a ponto de necrosar a pele? Porque o paciente provavelmente já tinha uma proteína C baixa! É um paciente que já tem uma</p><p>tendência pró-coagulante! Quando fizemos o warfarin, essa proteína C despencou... E não deu tempo do VII compensar. A proteína C já</p><p>veio baixa de fábrica... O que fazer aqui? Suspender o cumarínico e começar a heparina!</p><p>CONDUTA:</p><p>- INR > 9-10 E/OU SANGRAMENTO LEVE: SUSPENDER + VITAMINA K ORAL</p><p>- SANGRAMENTO GRAVE E/OU NECESSIDADE DE REVERSÃO IMEDIATA: SUSPENDER + VITAMINA K + COMPLEXO PROTROMBÍNICO</p><p>FLUXOGRAMA – LIVRO DE EMERGÊNCIAS USP:</p><p>3.2. Coagulopatias por Heparinas</p><p>- SANGRAMENTO LEVE: SUSPENDER OU REDUZIR</p><p>VELOCIDADE DE INFUSÃO</p><p>- SANGRAMENTO GRAVE: SUSPENDER + SULFATO DE</p><p>PROTAMINA (EFICIENTE PARA AMBAS, mas</p><p>principalmente HNF)</p><p>PROTAMINA = 1MG ANTAGONIZA 100U</p><p>HNF ou 1mg HBPM</p><p>Hoje a dose de heparina é 80U/kg em bolus e depois faz uma infusão que varia em média de 12-18U/kg/h. E aí você está no seu plantão. Chega um paciente com</p><p>TVP e você começa heparinização plena (não esquecendo de antes solicitar a contagem plaquetária). Começou a heparina numa dose que é esquisita... Faz heparina</p><p>e desce pra tomar um café porque o paciente está bem... Entra em cena aquela enfermeira que não gosta de recém formado: ‘Dr, aquela paciente com TVP que o</p><p>senhor começou com heparina está sangrando’. Se esse sangramento é leve, basta suspender a droga! A meia-vida da heparina IV é de meia hora a 4 horas. Daqui a</p><p>pouco o sangramento vai embora! E aí a enfermeira acrescenta: ‘Mas o sangramento é grave, Dr. Tá sangrando pelos olho, pelos ouvido, pelas orelha, pelos umbigo...’</p><p>E o que faz agora? Tem que antagonizar a heparina! Vitamina K! Não... Vitamina K é do cumarínico... Plasma! Plasma também é do cumarínico... É sulfato de</p><p>protamina! Sulfato de protamina! Beleza... E aí a enfermeira retruca: ‘QUANTO?’ Gente, cada 1mg de de sulfato de protamina antagoniza 100U de heparina ou 1mg</p><p>de HBPM! E lembre! O antagonismo do sulfato de protamina com a HBPM não é tão eficiente quando a da HNF! Funciona, mas não é tão eficaz...</p><p>Fonte da imagem: MedicinaNET</p><p>Fonte da imagem: Livro Emergências Clínicas - USP</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Hemocomponentes</p><p>HEMOCOMPONENTES são os produtos obtidos a partir de uma bolsa de sangue total por centrifugação e</p><p>separação dos elementos constituintes, ou seja: concentrados de hemácias, plaquetas, plasma,</p><p>crioprecipitado...</p><p>HEMODERIVADOS são oriundos do processamento de pools de plasma obtidos a partir do sangue total,</p><p>com destaque para albumina, complexo protrombínico e os concentrados de fatores de coagulação</p><p>purificados.</p><p>Quando o sangue é coletado, em seu estado mais puro, chamamos de “Sangue Total”. Esse sangue, após</p><p>processo de centrifugação, pode ser dividido no plasma rico em plaquetas e em um concentrado de hemácias.</p><p>O concentrado de hemácias, claro, tem em sua maior quantidade as próprias hemácias, mas também pode</p><p>possuir quantidade mínima de leucócitos e plaquetas; o plasma rico em plaquetas, por sua vez, também após</p><p>a centrifugação, gera o concentrado de plaquetas e o plasma fresco que, após processo de congelamento,</p><p>gera o famoso “plasma fresco congelado”. Esse plasma fresco congelado, após centrifugação e aquecimento,</p><p>gera o crioprecipitado. Dessa forma, entendemos a importância de doar sangue: você pode ajudar pacientes</p><p>que necessitam de hemácias, plaquetas e até mesmo aqueles com distúrbios da coagulação.</p><p>2. Concentrado de Hemácias</p><p>INDICAÇÕES:</p><p>- SINTOMÁTICOS: independente do valor, apesar dos sintomas surgirem geralmente quando Hb 30% (~ 1500ml)</p><p>DOSE: 01 Concentrado de Hemácias eleva a hemoglobina em 01g/dl</p><p>PROCESSAMENTO:</p><p>Lembre que o CH não é um concentrado “puro” apenas de hemácias. Também tem plasma, leucócitos, plaquetas... Para isso existe o processamento! Isso evita</p><p>reações transfusionais!</p><p>- LEUCODEPLEÇÃO: reduz o número de leucócitos</p><p> REDUZ AS REAÇÕES FEBRIS</p><p> REDUZ A TRANSMISSÃO DE CMV</p><p> REDUZ ALOIMUNIZAÇÃO CONTRA HLA</p><p>Leucócito produz citocina! É como se fosse “natural” para eles! Quando você fornece ao paciente essas citocinas, ele pode ter febre! Alguns bancos de sangue têm</p><p>feito isso de rotina, pela fácil execução desse processo. Além desse benefício, devemos saber que o CMV é um vírus que muitas vezes vive em estado de latência nos</p><p>leucócitos. Em imunodeprimidos, existe a chance dessa transmissão. Em relação a aloimunização contra HLA, entenda: HLA (antígeno leucocitário humano) é</p><p>expresso nas superfícies das hemácias  quando o sangue do doador se encontra com o sangue do receptor, os leucócitos poderiam reconhecer esse HLA como</p><p>“estranho”, estimulando a produção de anticorpos para atacá-lo  a leucodepleção visa evitar isso. Isso é fundamental em pacientes que necessitarão de transfusões</p><p>crônicas, como na beta-talassemia-major, por exemplo.</p><p>- LAVAGEM: remove o plasma</p><p> REDUZ AS REAÇÕES ALÉRGICAS. Lembre-se que o plasma é repleto de proteínas! Essas proteínas podem desencadear reações imunes e alérgicas!</p><p>- IRRADIAÇÃO: inativa leucócitos remanescentes</p><p> REDUZ CHANCE DE DOENÇA ENXERTO X HOSPEDEIRO TRANSFUSIONAL. Mesmo com a leucodepleção, ainda podem sobrar alguns leucócitos na bolsa</p><p>de sangue. A irradiação serve para “zerar” esses leucócitos!</p><p>Hemotransfusão e Reações Transfusionais @ casalmedresumos</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3. Concentrado de Plaquetas</p><p>INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:</p><p>- 10-12 MINUTOS)</p><p>O paciente pode estar sangrando não porque está faltando plaqueta, mas porque elas não estão funcionando direito! O TS está muito alargado (com contagem</p><p>plaquetária normal).</p><p>- USO DE ANTI-PLAQUETÁRIOS</p><p>Quando se faz o AAS, o clopidogrel, as plaquetas que estão circulando são inibidas por essas drogas! Não vai adiantar nada se não der plaqueta “nova”!</p><p>- PÓS-OPERATÓRIO CARDÍACO + CEC (CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA) COM PLAQUETAS</p><p>turbilhona dentro das máquinas do circuito e lesa os</p><p>‘ganchos plaquetários’. Tem que dar plaqueta “nova”!</p><p>INDICAÇÕES PROFILÁTICAS:</p><p>- 100)</p><p>DOSE:</p><p>- 1 UNIDADE/5KG</p><p>6. Complexo Protrombínico</p><p>FATORES:</p><p>- Contém os FATORES II, VII, IX E X, além da PROTEÍNA C, em altas concentrações. Ou seja, os fatores VITAMINA K</p><p>DEPENDENTES, além da proteína C (que também é vitamina K dependente).</p><p>INDICAÇÕES:</p><p>- HEMORRAGIA GRAVE POR USO DE WARFARIN</p><p>- COAGULOPATIA POR ANTICORPO ANTI-FATOR VIII</p><p>Reações Transfusionais</p><p>Podem ser divididas em IMUNES vs NÃO IMUNES</p><p>(1) IMUNES</p><p>REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA</p><p>- Reação transfusional MAIS COMUM (1-4 casos a cada 100 transfusões)</p><p>- Anticorpos anti-HLA do receptor atacam leucócitos do doador</p><p>- Achado: FEBRE COM CALAFRIOS</p><p>- Conduta: INTERROMPER A TRANSFUSÃO + ANTI-TÉRMICO</p><p>- Profilaxia: LEUCODEPLEÇÃO</p><p>TRALI</p><p>- Injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão  PRINCIPAL CAUSA DE MORTE</p><p>- Anticorpos anti-HLA do doador atacam leucócitos do receptor</p><p>- Achados: EDEMA PULMONAR, DISPNEIA, HIPOXEMIA, HIPOTENSÃO, FEBRE, EM ATÉ 6 HORAS DA TRANSFUSÃO</p><p>Muita atenção aqui com a hipotensão! O diagnóstico diferencial mais importante (e também o que as provas costumam cobrar) é com TACO (veremos adiante), que</p><p>cursa com achados de congestão + HIPERtensão.</p><p>- Conduta: MEDIDAS DE SUPORTE</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA</p><p>- INCOMPATIBILIDADE ABO (!) E/OU RH</p><p>- Geralmente ocasionada por ERRO OPERACIONAL</p><p>- Achados: DOR NO SÍTIO DE ACESSO, FEBRE, HIPOTENSÃO, DOR TORÁCICA</p><p>- Laboratório: achados de HEMÓLISE, CIVD em casos graves</p><p>- Conduta: INTERROMPER TRANSFUSÃO + HIPER-HIDRATAÇÃO</p><p>Entendendo o sistema ABO-RH...</p><p>REAÇÃO ALÉRGICA/ANAFILÁTICA</p><p>- Leucócitos do receptor atacam proteínas plasmáticas do doador</p><p>- Achados: RASH CUTÂNEO/URTICÁRIA E/OU INDÍCIOS DE ANAFILAXIA</p><p>- Conduta: INTERROMPER A TRANSFUSÃO + ANTI-HISTAMÍNICOS. ADRENALINA SE ANAFILAXIA.</p><p>- Profilaxia: LAVAGEM</p><p>GRUPO ABO</p><p>A Anticorpos anti-B</p><p>B Anticorpos anti-A</p><p>AB Não tem anticorpos  receptor universal</p><p>O Anticorpos anti-A e anti-B  doador universal</p><p>O Bombay Anticorpos anti-A, anti-B e anti-H</p><p>GRUPO RH</p><p>RH positivo</p><p>Possui antígeno D</p><p> Pode receber bolsa de RH positivo e negativo</p><p>RH negativo</p><p>Não possui antígeno D</p><p> Só pode receber bolsa de sangue RH negativo</p><p> Não pode receber bolsa de sangue RH positivo</p><p> Se recebe bolsa rH positivo  aloimunização</p><p> Se recebe pela segunda vez bolsa rH positivo  reação hemolítica</p><p>Fonte da imagem: mdsaude.com</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>DOENÇA ENXERTO X HOSPEDEIRO TRANSFUSIONAL</p><p>- Linfócitos T do doador atacam tecidos do receptor</p><p>- PODE OCORRER MESMO COM LEUCODEPLEÇÃO (devido leucócitos remanescentes na bolsa)</p><p>- Mais comum em IMUNODEPRIMIDOS e SANGUE DOADO POR FAMILIARES</p><p>Quando recebemos sangue, nossos leucócitos são capazes de “destruir/eliminar/neutralizar” os leucócitos do doador. Isso é o que não acontece</p><p>nessa doença! Pode ser por 2 motivos: (1) imunossupressão, onde os leucócitos do receptor não conseguem “eliminar” os leucócitos do doador;</p><p>(2) doação entre parentes próximos, pela compatibilidade HLA (mesmo que parcial) dos leucócitos, que não se reconhecem como “inimigos”. Os</p><p>linfócitos T, então, “atacam” tecidos/órgãos, já que não foram “eliminados” da circulação.</p><p>- Achados: RASH, FEBRE, HEPATITE, DIARREIA, APLASIA DE MEDULA, EM 4-30 DIAS APÓS A TRANSFUSÃO</p><p>- Conduta: TRANSPLANTE DE MO OU IMUNOSSUPRESSÃO</p><p>- Profilaxia: IRRADIAÇÃO</p><p>(2) NÃO IMUNES</p><p>TACO</p><p>- CONGESTÃO CIRCULATÓRIA associada a transfusão (SOBRECARGA DE VOLUME)</p><p>- Achados: EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO, TURGÊNCIA JUGULAR, DISPNEIA, HIPOXEMIA, HIPERTENSÃO (na TRALI:</p><p>hipotensão)</p><p>Aqui geralmente é o paciente que já tem algum grau de insuficiência cardíaca e faz edema pulmonar cardiogênico. Perceba que aqui há HIPERtensão e não</p><p>hipotensão, como há na TRALI.</p><p>- Conduta: SUPORTE + DIURÉTICO</p><p>Perceba que aqui existe resposta a diureticoterapia!</p><p>OUTRAS REAÇÕES</p><p>- HIPOTERMIA: principalmente com PFC e CH (não costuma ocorrer com concentrado de plaquetas)</p><p>- HIPERCALEMIA: maior tendência em “bolsas vellhas” (pelo provável grau de hemólise que ocorre na bolsa)</p><p>- HIPOCALCEMIA +/- ALCALOSE: ocasionada pelo citrato, que é usado nas bolsas (é uma base e quelante do cálcio)</p><p>- HEMOCROMATOSE (geralmente com > 100CH recebidos ao longo da vida)</p><p>- COAGULOPATIA DILUCIONAL (geralmente nos casos de hemotransfusão maciça)</p><p>Em um paciente com choque hemorrágico, por exemplo, que necessita de hemotransfusão, vamos raciocinar: está se perdendo hemácias, mas também leucócitos,</p><p>plaquetas, plasma... Se nós fornecemos apenas concentrado de hemácias, a tendência é que fique DESPROPORCIONAL a concentração entre os componentes</p><p>(hemácias x leucócitos x plaquetas x plasma). Por isso, pode haver coagulopatia dilucional, plaquetopenia dilucional... O protocolo nos casos de hemotransfusão</p><p>maciça, é 01 CH: 01 Concentrado de plaquetas: 01 concentrado de plasma</p><p>- SEPSE/CONTAMINAÇÃO BACTERIANA: pode ocorrer devido à contaminação do sangue doado na coleta ou na manipulação. O agente mais</p><p>comumente envolvido é a Yersinia enterocolytica, que resiste às baixas temperaturas de armazenagem dos hemocomponentes. Conduta: INTERROMPER</p><p>TRANSFUSÃO + ABRIR PROTOCOLO SEPSE (COM HEMOCULTURA E CULTURA DA BOLSA)</p><p>- PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL: predominante em mulheres, é caracterizada por trombocitopenia até 7-10 dias após transfusão de</p><p>plaquetas. Deve-se principalmente à presença de anticorpos contra a glicoproteína IIIa no sangue do receptor, que reagem tanto contra plaquetas doadas quanto</p><p>as do próprio paciente. O tratamento deve ser realizado com imunoglobulina ou plasmaférese - transfundir plaquetas pode piorar o quadro.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>TRANSFUSÃO MACIÇA E SUAS CONSEQUÊNCIAS</p><p>Primeiro conceito...</p><p>SEM CÁLCIO NÃO HÁ COAGULAÇÃO!</p><p>Por que saber isso? Quando fazemos uma doação de sangue, aquele sangue que não coagula dentro da bolsa não coagula porque lá tem um quelante de cálcio! E</p><p>qual a importância de saber isso? Isso é muito importante... Temos que entender a transfusão maciça!</p><p>TRANSFUSÃO MACIÇA (VOLEMIA TROCADA EM</p><p>do sangue é inferior à do paciente! Portanto, o primeiro distúrbio da homeostase de um paciente de</p><p>transfusão maciça é a hipotermia...</p><p>ALCALOSE METABÓLICA: dentro dessa bolsa, para que o sangue não coagule, existe um quelante do cálcio. Sem cálcio não há coagulação... Entenda: O citrato, que</p><p>é uma BASE, é nome do quelante de cálcio que está dentro da bolsa! Ou seja, se eu estou dando uma bolsa de sangue, dentro dessa bolsa tem citrato! Tem muita</p><p>base! O que acontece com a gasometria? Alcalose... Qual a alteração gasométrica de uma transfusão maciça? Alcalose!</p><p>HIPOCALCEMIA: e como o citrato é o quelante do cálcio, também ocorre hipocalcemia...</p><p>HIPERCALEMIA: as células que estão dentro da bolsa, dentro da geladeira, algumas morrem... E quando as células morrem, o que acontece? Elas liberam o seu</p><p>principal eletrólito intracelular... O potássio! Então, como dentro da bolsa algumas células estão mortas, tem potássio espalhado pela bolsa... Hipercalemia!</p><p>RESUMÃO DAS TRANSFUSÕES</p><p>- Reação + comum: febre.</p><p>- Reação alérgica/anafilática é mais comum com: plasma.</p><p>- Contaminação bacteriana mais comum:</p><p> Hemácias: yersínia, serraria, acitenobacter, pseudomonas.</p><p> Plaquetas: staphylo e enterobacteriaceae.</p><p>- Contaminação viral mais comum: hepatite B > hepatite C.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>A tromboelastografia acaba nos fornecendo uma avaliação muito mais INSTANTÂNEA e FIDEDIGNA da coagulação, pois avalia o SANGUE TOTAL (e não</p><p>apenas uma amostra), leva em consideração a temperatura corporal do paciente, dentre outros fatores.</p><p>2. Parâmetros Utilizados</p><p>CLOTTING TIME (CT): TEMPO DE COAGULAÇÃO</p><p>- Início do teste até o começo da formação do coágulo</p><p>- Avalia os fatores de coagulação e o efeito da heparina</p><p>- Avalia anticoagulação ou deficiência dos fatores de coagulação</p><p>- Amplitude de 0-2mm e o tempo máximo varia</p><p>Se o CT está alargado, sinal de que o sangue não está coagulando... Ou é um sangue heparinizado (anticoagulado), ou é falta de fator de coagulação para iniciar o</p><p>processo. A amplitude do CT vai até no máximo 2mm e o tempo máximo vai variar de acordo com a via comprometida (intrínseca/extrínseca). Vamos entender</p><p>melhor adiante.</p><p>CLOTTING FORMATION TIME (CFT): TEMPO DE FORMAÇÃO DO COÁGULO</p><p>- Determina a qualidade e consistência do coágulo</p><p>Logo depois do CT, temos o CFT, que determina a qualidade e a consistência desse coágulo.</p><p>ÂNGULO ALFA (A10): ESTADO DE COAGUBILIDADE</p><p>- Mostra o estado de coagubilidade do paciente.</p><p>- Quanto mais agudo = "mais hipocoagulado"</p><p>- Quanto mais obtuso = "mais hipercoagulado"</p><p>Quanto mais agudo for, mais hipocoagulável está o paciente. Em breve veremos que o NCF é a "dureza" máxima do coágulo. Se tivermos um ângulo alfa muito agudo,</p><p>perceba que o coágulo demoraria mais para atingir essa "dureza" ideal, ou seja, está "hipocoagulado". Se o ângulo for mais obtuso, a tendência é de</p><p>hipercoagubilidade.</p><p>Tromboelastrograma @ casalmedresumos</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>MAXIMUM CLOT FIRMNESS (MCF): DUREZA/FIRMEZA MÁXIMA DO COÁGULO</p><p>- Mostra o ponto de maior amplitude do gráfico</p><p>- Indica a qualidade do coágulo</p><p>Quanto maior a amplitude, maior será o MCF. Isso indica que o coágulo é "forte/duro". Se o MCF for baixo, sinal que o coágulo é "fraco".</p><p>MAXIMUM LYSIS (ML): LISE MÁXIMA</p><p>- ML 15¨: hiperfibrinólise (tratar com antifibrinolítico/ácido tranexâmico)</p><p>Depois que finaliza todo a coagulação, deve haver o término do processo para que não haja hipercoagubilidade. Quem controla isso é a lise! Mas essa lise deve ser</p><p>controlada! Esse controle é avaliado pelo ML. Se 15%, está havendo hiperfibrinólise, que predispõe a novos</p><p>sangramentos. Isso é tratado com antifibrinolítico, como o ácido tranexâmico, por exemplo. Então, se ML > 15%, o paciente está sangrando, pois o coágulo não é</p><p>estável: a lise é excessiva e o sangramento não é contido.</p><p>3. Total de Vias</p><p>INTEM: via INTRÍNSECA</p><p> Agente: ácido elágico</p><p> Fatores: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I</p><p>EXTEM: via EXTRÍNSECA</p><p> Agente: tromboplastina ou fator tissular de cérebro de coelho</p><p> Avalia a formação do coágulo e fibrinólise</p><p>FIBTEM: junto com EXTEM</p><p> Agente: citocalasina D</p><p> Inibe a plaqueta e permite a avaliação do fibrinogênio</p><p>Lembre que um coágulo é formato por traves de fibrina + plaquetas. Se estamos inibindo as plaquetas com a citocalasina D, conseguimos a avaliação do fibrinogênio.</p><p>FIBTEM permite avaliarmos se o problema da coagulação está na plaqueta ou na fibrina. Se o problema estiver na plaqueta, o problema será resolvido (pois agora</p><p>ela está inibida); se estiver no fibrinogênio (nada acontecerá).</p><p>HEPTEM: junto com INTEM</p><p> Agente: heparinase</p><p> Degrada a heparina</p><p> Se corrige CT em INTEM: sangue heparinizado</p><p> Se não corrige CT em INTEM: deficiência de fatores</p><p>Lembre que o CT avalia a formação do coágulo. Se está alargado, ou é heparina, ou é falta de fator de coagulação. Com INTEM conseguimos fazer essa diferenciação.</p><p>APTEM: junto com EXTEM e INTEM</p><p> Agente: aprotinina</p><p> Inibe a fibrinólise</p><p> Se corrige ML: hiperfibrinólise</p><p>Se tiver algum problema em EXTEM ou INTEM, fazemos a APTEM. Lembre que o ML avalia a hiperfibrinólise. Se fizer a aprotinina e o ML corrigir (era maior que 15 e</p><p>agora ficou menor que 15), sinal que a hiperfibrinólise era "verdadeira".</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>4. Qual Via Escolher?</p><p>EXTEM + INTEM</p><p>- Para TODOS!</p><p>- Se normal: avaliar outras causas de sangramento (mecânica, temperatura, doença de base)</p><p>- Se alterada(s): realizar outras vias</p><p>APTEM</p><p>- Se ML alterado em EXTEM</p><p>HEPTEM:</p><p>- Se CT alterado em INTEM</p><p>FIBTEM:</p><p>- Se MCF ou CFT alterados, seja INTEM ou EXTEM</p><p>4. Parâmetros Avaliados em Cada Via e Interpretação</p><p>EXTEM: CT, ML, MCF e CFT</p><p>- CT > 79 segundos: problema em fatores da via extrínseca</p><p>- ML > 15%: hiperfibrinólise? Fazer APTEM para saber se é fibrinólise verdadeira. Corrigiu? É hiperfibrinólise verdadeira (fazer antifibrinolítico)</p><p>- MCF 159 segundos: problema em plaquetas ou fibrinogênio? Fazer FIBTEM. Se MCF 9: plaquetopenia</p><p>INTEM: CT, MCF e CFT</p><p>- CT > 240 segundos: problema em via intrínseca ou heparina? Fazer HEPTEM. Se corrigiu: sangue heparinizado; se não corrigiu: deficiência de</p><p>fatores</p><p>- MCF 110 segundos: problema em plaquetas ou fibrinogênio. Fazer FIBTEM. Se MCF 9: plaquetopenia</p><p>RESUMÃO!</p><p>TEMPO DE COAGULAÇÃO (CT) 38-79 segundos (método EXTEM) e 100-240</p><p>segundos (método INTEM).</p><p> Se alteração: deficiência em fator de coagulação.</p><p> Tratamento com reposição do fator (através de PFC ou complexo</p><p>protrombínico)</p><p>A10 (“FIRMEZA DO COÁGULO EM 10 MIN”): 43-65mm</p><p>MFC (“FIRMEZA MÁXIMA DO COÁGULO”): 50-72mm</p><p> Se alterados: deficiência de plaqueta, fibrinogênio.</p><p> Tratamento com reposição de plaquetas/crioprecipitado.</p><p>LM (LISE MÁXIMA):</p><p>ANTICOAGULAÇÃO DURANTE PELO MENOS 6 MESES, CASO O FATOR DE RISCO</p><p>“RESPONSABILIZADO” PELO EVENTO SEJA IDENTIFICADO E RETIRADO (ex: cateter venoso, QT). Caso contrário, a maioria dos autores</p><p>recomenda anticoagulação enquanto existir a neoplasia.</p><p>(2) HEREDITÁRIAS:</p><p>Os portadores de trombofilias hereditárias geralmente apresentam TROMBOSE VENOSA RECORRENTE E SEM CAUSA APARENTE desde a</p><p>SEGUNDA DÉCADA DE VIDA.</p><p>- FATOR V DE LEIDEN: RESISTÊNCIA À PROTEÍNA C. É a trombofilia hereditária MAIS COMUM!</p><p>Lembra como a proteína C exerce sua atividade anticoagulante? Inibe os fatores V e VIII. Algumas pessoas têm um fator V mutante que é resistente à proteína C ativada,</p><p>chamado fator V de Leiden, que é a trombofilia hereditária mais comum: está presente em 1-15% da população, sendo encontrado em 10-60% dos pacientes com trombose</p><p>venosa.</p><p>- MUTAÇÃO NO GENE DA PROTROMBINA</p><p>Alguns indivíduos têm uma mutação no gene da protrombina (penúltimo fator da cascata de coagulação), chamada G20210A, que é caracterizada por aumento da protrombina</p><p>circulante (hiperprotrombinemia), uma condição bastante trombogênica. Essa mutação é encontrada em até 18% dos indivíduos com trombose venosa.</p><p>- DEFICIÊNCIA DE ANTICOAGULANTES (antitrombina III, proteínas C e S)</p><p>A deficiência congênita dos nossos principais "anticoagulantes endógenos" - antitrombina III, proteína C e proteína S - são algumas trombofilias. Essas em conjunto respondem</p><p>por até 15% das tromboses venosas.</p><p>- HIPER-HOMOCISTEINEMIA: trombose ARTERIAL e VENOSA. “É o paciente jovem que faz IAM sem ser tabagista, hipertenso, etc.”</p><p>A hiperhomocisteinemia é uma elevação anormal das concentrações plasmáticas do aminoácido homocisteína. Sua peculiaridade é a ocorrência de trombose venosa e arterial.</p><p>Sendo assim, também se torna um fator de risco para doença cardiovascular (trombose das artérias coronárias).</p><p>CONDUTA:</p><p>- ANTICOAGULAÇÃO POR 3-6 MESES NA PRIMEIRA TROMBOSE E AD ETERNUM A PARTIR DA SEGUNDA. Evitar outros fatores</p><p>de risco, como ACO e TRH.</p><p>Trombofilias @ casalmedresumos</p><p>Quando desconfiar? No paciente que tem TROMBOSE VENOSA +:</p><p>1) HISTÓRIA FAMILIAR (1º grau) com trombose ANTES DOS 45 ANOS</p><p>2) Quadro pessoal prévio de trombose antes dos 45 anos</p><p>3) Trombose RECORRENTE ou em MÚLTIPLOS SÍTIOS</p><p>4) Trombose em SÍTIOS INCOMUNS (portal, hepática, mesentérica, SNC)</p><p>5) NECROSE CUTÂNEA INDUZIDA POR VARFARINA</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Conceitos Iniciais</p><p>- A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica causada por lise maciça de células tumorais com a liberação de</p><p>grandes quantidades de potássio, fosfato e ácidos nucléicos na circulação sistêmica.</p><p>2. Fatores de Risco</p><p>- Essa síndrome ocorre mais frequentemente após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau</p><p>(particularmente o subtipo Burkitt) e leucemia linfoblástica aguda. No entanto, pode ocorrer espontaneamente e com outros tipos de</p><p>tumores com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou alta sensibilidade à terapia citotóxica.</p><p>3. Diagnóstico (Critérios de Cairo-Bishop)</p><p>- O critério mais utilizado para o diagnóstico da síndrome da lise tumoral é o Critério de Cairo-Bishop. Este, proposto em 2004, forneceu critérios</p><p>laboratoriais específicos para o diagnóstico da SLT dentro de sete dias após o tratamento. Dessa forma, temos que:</p><p>SLT laboratorial foi definida como dois ou mais valores séricos anormais (um valor acima do limite superior do normal ou um aumento de</p><p>25% no valor sérico acima da linha de base), presente em três dias antes ou sete dias após o início da terapia citotóxica, em ambiente</p><p>de hidratação adequada e uso de agente hipouricêmico.</p><p>SLT clínica foi definida como SLT laboratorial mais um ou mais dos seguintes itens que não eram diretamente relacionados</p><p>ou provavelmente atribuíveis a um agente terapêutico: aumento da concentração sérica de creatinina (≥1,5 vezes o</p><p>limite superior da normalidade), arritmia cardíaca/morte súbita ou convulsão.</p><p>Esse critério também incorporou um sistema de classificação para ajudar a delinear o grau de gravidade da SLT, em uma escala de zero a cinco. Em</p><p>pacientes com SLT clínica, a classificação foi baseada no grau de elevação da creatinina sérica, na presença e tipo de arritmia cardíaca e na presença</p><p>e gravidade das convulsões.</p><p>Síndrome de Lise Tumoral @ casalmedresumos</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>Síndrome de Lise Tumoral =↑ÁCIDO ÚRICO, ↑POTÁSSIO,</p><p>↑FOSFATO, ↓CÁLCIO + DISFUNÇÃO RENAL</p><p>Macete = LISE TUMORAL = “SÓ CAI CÁLCIO”</p><p>Com a morte intensa e em grande quantidade de células neoplásicas pela QT (ou espontaneamente), o organismo reaproveita o material nucleico dessas células que</p><p>morreram. Mais precisamente, aproveitam a PURINA delas. Essa purina é reaproveitada e transformada em ácido úrico! É por isso que há hiperuricemia, que pode</p><p>se depositar nos rins, provocando uma doença tubular renal com insuficiência renal. Mas não é só isso... Toda morte celular gera liberação de potássio, que é o</p><p>principal íon intracelular = hipercalemia. O potássio é o principal cátion intracelular. E qual o principal ânion? É o fosfato = hiperfosfatemia! E o aumento do fosfato</p><p>no sangue se liga com o cálcio = hipocalcemia. Isso gera uma precipitação, com o surgimento do fosfato de cálcio.</p><p>4. Quadro Clínico</p><p>1. Náuseas, vômitos, astenia;</p><p>2. Lesão renal aguda;</p><p>3. Arritmias secundárias a hipercalemia e hipocalcemia;</p><p>4. Convulsões e tetania (secundárias a hipocalcemia);</p><p>5. Calcificação ectópica;</p><p>6. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).</p><p>5. Tratamento/Prevenção</p><p>- HIDRATAÇÃO IV AGRESSIVA +/- DIURÉTICO DE ALÇA = MANTER DÉBITO URINÁRIO 100ML/H</p><p>A base para tratamento é a hidratação agressiva com solução salina isotônica e visa manter um débito urinário de 100ml/h, permitindo a eliminação do ácido úrico,</p><p>do fósforo e do potássio pela urina. Caso haja uma redução do débito urinário mesmo após ingestão adequada de fluídos,</p><p>diuréticos de alça podem ser utilizados.</p><p>- AGENTES HIPOURICEMIANTES (RASBURICASE/ALOPURINOL)</p><p>Além da hidratação, vários agentes hipouricemiantes podem reduzir os níveis de ácido úrico. A urato-oxidase recombinante – Rasburicase, e o alopurinol</p><p>comprovadamente reduziram os níveis de ácido úrico, diminuindo o risco de nefropatia por deposição do mesmo.</p><p>Outras medidas possíveis...</p><p>A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com cálcio nas doses mais baixas necessárias para aliviar os sintomas. A maioria dos pacientes sintomáticos com</p><p>hipocalcemia aguda associada a hiperfosfatemia não deve ser tratada com cálcio até que a hiperfosfatemia seja corrigida. No entanto, pacientes com sintomas graves</p><p>de hipocalcemia (por exemplo, tetania ou arritmia cardíaca) devem ser considerados para reposição de cálcio, independentemente do nível de fosfato.</p><p>A hiperfosfatemia é tratada principalmente com uma substância quelante, o hidróxido de alumínio, usado 1 a 2 vezes ao dia. É importante lembrar que a correção</p><p>da hiperfosfatemia automaticamente corrige a hipocalcemia, pois o fósforo em excesso não irá mais se ligar ao cálcio circulante.</p><p>A hipercalemia é o componente mais perigoso da SLT, pois pode causar morte súbita devido a arritmias cardíacas. Nesse caso, recomenda-se a administração de</p><p>agentes redutores de potássio orais (por exemplo, patirômero ou poliestirenossulfonato de cálcio – Sorcal). O gluconato de cálcio pode ser usado para reduzir o risco</p><p>de arritmia cardíaca. Se necessário, a hemodiálise e a hemofiltração eliminam efetivamente o potássio.</p><p>As indicações para a terapia de substituição renal são semelhantes às de pacientes com outras causas de lesão renal aguda, embora limiares um pouco mais baixos</p><p>sejam usados para pacientes com SLT devido à liberação e acúmulo potencialmente rápidos de potássio, principalmente se o débito urinário estiver baixo.</p><p>ferropriva pode cursar com trombocitose! Isso é muito importante em prova!</p><p>ATÉ AQUI AINDA NÃO HOUVE ANEMIA! Repare que até esse momento se falou em anemia, pois até aqui o que estava acontecendo</p><p>era o consumo do estoque de ferritina e através disso se conseguia manter a oferta de ferro para o sangue, e a oferta de ferro para medula</p><p>óssea. Mas agora que houve redução do ferro sérico, essa adaptação vai deixar de existir, e quando realmente cair o ferro sérico, cair o</p><p>ferro que era ofertado para a MO, é a partir de agora, na quarta fase, somente, que se passa a observar uma anemia!</p><p>CINÉTICA DO FERRO</p><p>HEMOGRAMA</p><p>Obs: saturação de transferrina = ferro/TIBC (normal: 30-40%)  forma indireta de avaliar o ferro.</p><p>Então, se o ferro está baixo, a saturação está baixa... Se está alto, a saturação está alta!</p><p>Ou seja, FERRO E SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA SÃO DIRETAMENTE PROPORCIONAIS!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>TRATAMENTO:</p><p>1ª ETAPA  INVESTIGAR A CAUSA:</p><p>Anemia ferropriva não é uma doença em si! A anemia ferropriva é um sinal de que o paciente é portador de uma doença mais grave. É indicativo de alguma doença!</p><p>Então, tratar a anemia ferropriva não é só dar ferro, como muita gente faz! O que gerou essa anemia? Pode ser um CA de cólon... Tem que identificar a causa! Vamos</p><p>ver as principais!</p><p> INFÂNCIA:</p><p>PREMATURIDADE As últimas semanas de gestação fornecem o maior aporte de ferro para o bebê. A criança que nasceu prematura</p><p>perde essas últimas semanas!</p><p>GEMELARIDADE A disputa por nutrientes entre os gêmeos pode favorecer um, espoliando o outro gemelar.</p><p>DESMAME PRECOCE O aleitamento materno é a principal fonte de ferro de uma criança nos primeiros meses.</p><p>PARASITOSES Principalmente por vermes hematófagos, como os ancilostomídeos.</p><p> ADULTOS:</p><p>GRAVIDEZ A gestante transfere nutrientes dela para o bebê e entre eles está o ferro.</p><p>HIPERMENORREIA Mulher jovem com anemia ferropriva = provavelmente é hipermenorreia!</p><p>MÁ ABSORÇÃO Doença celíaca...</p><p>HEMORRAGIA TGI</p><p>CRÔNICA</p><p>É a mais importante para a prova... Pode ser uma úlcera benigna, mas também pode ser CA de estômago,</p><p>colorretal... Por isso, é importante saber que todo paciente com anemia ferropriva com > 50 anos DEVE fazer EDA</p><p>e colono. Pode ser câncer! É colono e EDA! A PSOF não é o melhor método! Tem muito falso positivo e muito falso</p><p>negativo!</p><p>2ª ETAPA  REPOR FERRO (SULFATO FERROSO):</p><p>DOSE: 300MG DE SULFATO FERROSO (OU 60MG DE FERRO ELEMENTAR) 3X/DIA. FAIXA PEDIÁTRICA: 3-6mg/kg/dia de ferro elementar</p><p>A terapêutica da anemia ferropriva em si é repor ferro na forma de sulfato ferroso! Em adulto, 300mg de sulfato ferroso 3x/dia. E saiba: 300mg de sulfato ferroso</p><p>equivale a 60mg de ferro elementar.</p><p>COMO AVALIAR A RESPOSTA? ↑RETICULÓCITOS (começa a AUMENTAR COM 3 DIAS e tem um PICO COM 5-10 DIAS)</p><p>A anemia ferropriva é uma anemia hipoproliferativa, certo? A partir do momento em que o ferro é oferecido à medula óssea, ela reativará a produção eritrocitária</p><p>em vários pontos porque será fornecido um combustível que ela não tinha! Vai começar a surgir reticulócito... Logo, o marcador que avalia a resposta ao tratamento</p><p>de anemia ferropriva é a ELEVAÇÃO DOS RETICULÓCITOS. Esse fenômeno já pode ser observado 3 dias após a administração de sulfato ferroso, porém seu ápice é</p><p>entre 5-10 dias após início do tratamento. Cai em prova!</p><p>QUANDO NORMALIZA A SÉRIE VERMELHA? ± 2 MESES</p><p>Vamos ter que repor ferro durante vários dias, colocar ferro na medula, esperar alguns dias para gerar precursor, reticulócitos, hemácia pronta... Isso demora em</p><p>média 2 meses!</p><p>DURAÇÃO DO TRATAMENTO? 6 MESES A MAIS DEPOIS QUE NORMALIZA HEMOGLOBINA OU ATÉ FERRITINA > 50 (> 15 na FAIXA PEDIÁTRICA)</p><p>Como a ferritina foi o primeiro parâmetro a se alterar, a reduzir, também vai ser a última a normalizar! Como é que vamos saber que o nosso estoque está normal?</p><p>Dosando periodicamente a ferritina! Vamos parar o tratamento quando ela estiver maior que 50 ou, então, também podemos parar 6 meses depois que a</p><p>hemoglobina normaliza! Nesse período, muito provavelmente a ferritina já está maior que 50. Essas são as possibilidades! Ou dosa a ferritina, ou vai “às cegas” se</p><p>baseando na hemoglobina!</p><p>ANEMIA FERROPRIVA EM PACIENTE > 50 ANOS = EDA + COLONOSCOPIA!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>2. Anemia de Doença Crônica</p><p>INTRODUÇÃO:</p><p>DOENÇA CRÔNICA (INFLAMATÓRIA, INFECCIOSA, NEOPLÁSICA)  CITOCINAS </p><p>HEPCIDINA  FERRO PRESO NA FERRITINA (bloqueio na mobilização dos</p><p>estoques) E ↓TRANSFERRINA (proteína que transporta o ferro)</p><p>O paciente deve ser portador, claro, de uma doença que esteja durando muito tempo. Mas,</p><p>mais do que isso, é necessário que haja um componente de inflamação! Pode ser uma</p><p>doença crônica de natureza infecciosa (tuberculose é um grande exemplo), inflamatória</p><p>(artrite reumatoide, LES, dermatopolimiosite) ou neoplásica. Essas doenças liberam citocinas</p><p>que atingem o fígado e promovem a liberação de HEPCIDINA. A hepcidina é responsável por</p><p>fazer duas coisas: deixa o ferro ‘preso’ na ferritina, deixando-o indisponível; e diminui a</p><p>produção hepática de transferrina. A fisiopatologia tem caído em prova! Essas 2</p><p>consequências conseguem justificar todo o laboratório de uma pessoa portadora de anemia</p><p>da doença crônica.</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>↓FERRO SÉRICO</p><p>O ferro sérico é o ferro que se encontra na transferrina. Lembre-se: existe ferro, mas está indisponível, pois está preso no estoque, preso na ferritina! Então, há uma</p><p>redução do ferro sérico. Isso também acontece na anemia ferropriva, mas de maneira diferente. Lá não havia ferro corporal! Aqui tem de sobra, mas ele está</p><p>indisponível!</p><p>↑FERRITINA</p><p>A ferritina está aumentada, pois o ferro todo está preso na forma deste estoque de ferritina... É a grande chave para diferenciar da anemia ferropriva! Lá havia</p><p>consumo de ferritina! Aqui ela está aumentada!</p><p>↓TIBC</p><p>O TIBC sempre acompanha a variação de transferrina! Como há uma menor síntese de transferrina no fígado, há uma diminuição do TIBC.</p><p>↓SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA (ou normal)</p><p>A saturação da transferrina depende da quantidade de ferro circulante (que é o ferro que circula na transferrina) e da quantidade da própria transferrina. Aqui, há</p><p>redução dos dois, mas como geralmente o ferro sérico cai de modo mais intenso, a saturação de transferrina cai discretamente. É um dado menos importante.</p><p>INICIA NORMO/NORMO E DEPOIS FICA MICRO/HIPO</p><p>No hemograma vamos ter uma repercussão idêntica àquela da anemia ferropriva: aqui há a redução do ferro sérico, que é o ferro que circula e é oferecido a medula</p><p>óssea. A medula óssea, então, quando percebe que menos ferro chega a ela, num primeiro prioriza a produção de hemácias de qualidade em detrimento de grandes</p><p>quantidades! A anemia de doença crônica, inicialmente, é normo/normo. Agora... Em doenças crônicas mais arrastadas, chega um momento em que não se consegue</p><p>manter a produção de hemácias nem em qualidade e nem quantidade. A anemia se torna micro/hipo. Mas fique atento para a prática! Na anemia</p><p>ferropriva, o clássico de encontramos é uma anemia micro/hipo! Na anemia da doença crônica, o que é mais clássico de</p><p>encontrarmos é uma anemia normo/normo! Vale para a prática e para a prova! Para ficar micro/hipo teria que ser uma doença muuuito arrastada, com</p><p>um componente inflamatório muuito importante. Essa confusão é o que mais costuma aparecer em prova: as diferenças entre ferropriva e doença crônica! Fique</p><p>atento para a ferritina e TIBC!</p><p>TRATAMENTO:</p><p>TRATAR A CAUSA BASE (NÃO PRECISA REPOR FERRO)!</p><p>Não é para dar ferro para tratar anemia de doença crônica! A pessoa não precisa de ferro, pois ela tem ferro demais. O que se faz é tratar a causa base! Se é</p><p>tuberculose, trata a tuberculose! Se é artrite reumatoide, trata a artrite reumatoide! Vamos tentar acabar com a inflamação que tudo irá se resolver!</p><p>Fonte</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>1. Diagnóstico</p><p>1) Neutropenia: neutrófilos 7 DIAS. Nessa categoria, entram boa parte dos casos de neutropenia febril em cânceres</p><p>hematológicos.</p><p>d. INSTABILIDADE HEMODINÂMICA</p><p>e. COMORBIDADE PRÉVIA EM ATIVIDADE: DPOC, IC, DRC.</p><p>f. INFECÇÃO DE PELE OU CATETER</p><p>g. MUCOSITE GRAVE: lesões graves, com comprometimento de deglutição ou diarreia importante.</p><p>h. NEUTROPENIA 500, com tendência à ascensão. Cuidado ao descalonar antibióticos por culturas enquanto houver</p><p>neutropenia, pois vários focos podem estar presentes simultaneamente!</p><p>Importante: o uso de fatores estimuladores de colônia não mostrou reduzir mortalidade neste contexto clínico, embora</p><p>possa reduzir em até 48h o tempo de internação, o que motiva seu uso rotineiro em vários serviços.</p><p>E se a FEBRE NÃO PASSAR?</p><p>Primeiro conceito: o tempo de defervescência é de 48h para tumores sólidos e 3 a 5 dias para tumores hematológicos.</p><p>Portanto, nem toda persistência de febre deve gerar escalonamento de antibióticos. Vamos nos guiar por três parâmetros: (1) sítio da infecção, (2) culturas e (3)</p><p>recuperação clínica e laboratorial.</p><p>Pacientes em tratamento há 3-4 dias, com febre persistente:</p><p>1) BAIXO RISCO</p><p>1.1) Estável e neutrófilos em ascensão: MANTER ACOMPANHAMENTO</p><p>1.2) Instável ou que não sobe neutrófilos: INTERNAÇÃO, COLHER NOVAS CULTURAS E TRANSICIONAR PARA ESQUEMAS EV.</p><p>2) ALTO RISCO</p><p>2.1) Estável, neutrófilos em ascensão e culturas</p><p>negativas: MANTER ESQUEMA E REAVALIAÇÕES DURANTE A INTERNAÇÃO.</p><p>2.2) Instável, neutrófilos sem melhora ou cultura positiva: ESCALONAR ANTIBIOTICOTERAPIA, REAVALIAR FOCOS DE INFECÇÃO COM NOVAS</p><p>CULTURAS E SOLICITAR EXAMES DE IMAGEM (TC TÓRAX E SEIOS DA FACE).</p><p>Quando PENSAR EM FUNGOS?</p><p>Alguns centros propõem investigação de infecções fúngicas invasivas já na chegada, caso o paciente tenha alto risco para tal, como na Leucemia Mieloide Aguda e</p><p>nos casos de transplante alogênico de medula. Isso é feito com dosagem de Galactomanana (componente de fungos filamentosos, destaque para o Aspergillus), 2-3</p><p>vezes por semana.</p><p>Outros reservam a pesquisa de fungos para os casos de neutropenia febril persistente: no paciente que tem FEBRE POR > 4-7 DIAS COM</p><p>NEUTROPENIA, aumenta-se o medo de infecção por esses patógenos, sendo que se ≥ 7 dias, maior é o risco de Candidemia e, se ≥</p><p>14 dias, considera-se o risco de infecção por fungos filamentosos, sendo o principal, o Aspergillus.</p><p>Nesses casos em que a febre que dura ≥ 4-7 dias, há duas abordagens possíveis: (1) a empírica: indica-se cobertura antifúngica, além de TC de</p><p>tórax e seios da face, sítios comumente afetados por esses patógenos para todos nessa situação; (2) ou a preemptiva: fazer antifúngico se indício</p><p>clínico, laboratorial (ex: galactomanana) ou radiológico de infecção fúngica</p><p>Em pacientes sem profilaxia antifúngica, o FLUCONAZOL OU EQUINOCANDINAS podem ser a primeira escolha.</p><p>Porém, se sinais de infecções fúngicas invasivas (na TC de tórax/seios da face ou ascensão na dosagem de Galactomanana), ou se uso prévio de fluconazol,</p><p>para profilaxia, aumenta-se a chance de infecção por Aspergillus, o que nos obriga a iniciar VORICONAZOL OU ANFOTERICINA B.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>da imagem: Adaptado de Ganz; Nemeteh, Negri; JL 2012</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>3. Anemia Megaloblástica</p><p>CAUSAS:</p><p>DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU ÁCIDO FÓLICO  PARTICIPAM DA FABRICAÇÃO DE DNA/MATERIAL GENÉTICO!</p><p>São duas possíveis causas: deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico. Lembre que para as hemácias serem fabricadas, precisamos de certos combustíveis! Um</p><p>dos combustíveis era a EPO e os outros eram nutricionais: ferro, vitamina B12 e ácido fólico! A anemia megaloblástica pode ser causada ou por deficiência de ácido</p><p>fólico ou de vitamina B12! Agora vamos entender o porquê que a anemia megaloblástica é macrocítica!</p><p>ENTENDENDO...</p><p>FOLATO INATIVO  FOLATO ATIVO = NECESSITA DE B12 PARA OCORRER!</p><p>Quem, de verdade, vai até o núcleo da célula para a fabricação do material genético é o ácido fólico. Esse folato (mesma coisa que ácido fólico) que ingerimos na</p><p>dieta é inicialmente inativo! A vitamina B12 é um cofator necessário para essa ativação. Se não tiver vitamina B12, não tem ativação de ácido fólico... Então fica o</p><p>conceito: faltou um ou faltou o outro, vamos ter uma diminuição na síntese de produção de DNA, seja o ácido fólico (elemento que participa diretamente da</p><p>fabricação) ou B12 (que participa de modo indireto, através da ativação do ácido fólico)!</p><p>HOMOCISTEÍNA  METIONINA = NECESSITA DE B12 E FOLATO PARA OCORRER!</p><p>A reação que ativa o ácido fólico e precisa da vitamina B12 para acontecer, também faz mais uma coisa: ela pega uma substância chamada homocisteína e transforma</p><p>em metionina. Se faltar B12 ou ácido fólico, essa reação não acontece! Então, a carência de uma dessas duas substâncias faz com que a pessoa comece a acumular</p><p>homocisteína. Vamos entender mais adiante.</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>Qual vai ser a repercussão da diminuição da síntese de material genético? Essa fabricação</p><p>de material genético é um passo fundamental para fabricar QUALQUER tipo de célula. A</p><p>pessoa que tem deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico vai ter redução no ritmo de</p><p>multiplicação celular em todo o corpo. Não vai conseguir dividir uma célula mãe em duas</p><p>células filhas! Não tem material genético! É claro que essa redução do ritmo de replicação</p><p>vai ser mais percebido em locais do nosso corpo onde o turn-over vai ser mais intenso,</p><p>como o trato hematológico, onde nós renovamos células aos milhões diariamente! Isso é</p><p>mais sentido no trato hematológico! É claro que não somente nele... No trato digestivo,</p><p>por exemplo, ocorre a renovação da nossa mucosa intestinal diariamente... Isso é muito</p><p>importante para o entendimento!</p><p>MACRO-OVALÓCITOS + NEUTRÓFILOS HIPER/PLURI/POLISSEGMENTADOS (PATOGNOMÔNICO)</p><p>Diante da falta de material genético, imagine um precursor das hemácias pensando em se dividir... Ele não consegue porque não teve síntese suficiente de material</p><p>genético! A hemácia que fica é grande: macroovalócito. Isso é mais marcante na linhagem das hemácias, mas não se restringe a linhagem delas... Imagina agora o</p><p>precursor do neutrófilo, na medula óssea, pensando em se dividir... É a mesma coisa! Ele vai fazer o citoplasma crescer e vai tentar multiplicar o DNA, mas não vai</p><p>conseguir, porque não tem síntese de DNA suficiente para isso! O resultado é um neutrófilo com vários pedaços de núcleo, que são os neutrófilos pluri ou</p><p>hiperssegmentados! Na prova, isso vai ser patognomônico de anemia megaloblástica! Na prática não é, mas para a nossa prova, se encontrou esse achado, acabou</p><p>a questão, é anemia megaloblástica!</p><p>ERITROPOISE INEFICAZ = ANEMIA MACROCÍTICA SEM RETICULOCITOSE + ↑MARCADORES DE HEMÓLISE (BI, LDH)</p><p>E a anemia? A explicação é a seguinte: assim como lá no baço nós tínhamos o macrófago que regulamentava a hemácia, nós temos na medula óssea o macrófago</p><p>que regulamenta os PRECURSORES das hemácias... Aí você imagina o precursor “grandão” lá na medula porque ele não acabou de fazer a divisão... O macrófago vai</p><p>perceber que vai ter algo errado e vai destruir esse precursor estranho, muito grande! E isso que está acontecendo podemos chamar de hemólise? NÃO! Hemólise</p><p>é “matar” hemácia pronta na periferia antes do tempo! Parece hemólise, mas não é, porque o que ocorre é a morte do precursor e isso tem um nome: ERITROPOIESE</p><p>INEFICAZ! E essa é a justificativa para a pessoa ter a anemia, porque vai acontecer uma menor fabricação dessas hemácias. E é obvio que as hemácias que</p><p>sobreviverem, que conseguirem passar pelos estágios de evolução sem ser destruídas pelos macrófagos, vão ser muito grandes... Por isso, é uma anemia macrocítica,</p><p>sem reticulocitose, e um VCM muito alto, acima de 110-115! E como morre o precursor da hemácia e ele já tinha hemoglobina, vai ser gerado a partir da protoporfirina</p><p>a bilirrubina indireta, como se fosse hemólise! Podemos quantificar isso no laboratório, encontrando nesses pacientes os marcadores de hemólise: aumento de</p><p>bilirrubina indireta e LDH. Mas não é hemólise!</p><p>HÁ POSSIBILIDADE DE PANCITOPENIA!</p><p>E só um detalhe... Como TODO o trato hematológico sofre com essa redução do DNA, esses pacientes podem apresentar uma pancitopenia (anemia com leucopenia</p><p>e plaquetopenia)! É claro que o que mais marca aqui é o prejuízo das hemácias, mas todo mundo sofre!</p><p>PARECE, MAS NÃO</p><p>É HEMÓLISE!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO:</p><p>Lembre que a anemia megaloblástica é uma anemia CARENCIAL que ocorre por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. Para entender melhor a doença, temos</p><p>que conhecer o metabolismo dessas substâncias. Vamos começar pelo ácido fólico, que é mais tranquilo.</p><p>ORIGEM: “FOLHAS”</p><p>Quais os tipos de alimentos que contém ácido fólico? As folhas! Os alimentos de origem vegetal!</p><p>ABSORÇÃO: DELGADO PROXIMAL (DUODENO E INÍCIO DO JEJUNO)</p><p>De acordo com a nossa necessidade, nós vamos absorver o ácido fólico na porção proximal do delgado (duodeno</p><p>inteiro e um pedaço do jejuno), o mesmo local da absorção do ferro.</p><p>DEPENDE DA VITAMINA B12 PARA SER ATIVADO!</p><p>Lembre-se: absorvemos o ácido fólico na forma inativa. Para se tornar ativo, precisamos da vitamina B12. E no meio dessa reação, também temos o consumo de</p><p>homocisteína, que se transforma em metionina.</p><p>CAUSAS DE DEFICIÊNCIA:</p><p>MÁ NUTRIÇÃO  ALCOOLISMO</p><p>A deficiência de ácido fólico pode decorrer da deficiência nutricional propriamente dita, em que o paciente ingere pouco ácido fólico. Várias situações podem causar</p><p>isso, mas a mais marcante é o alcoolismo. O paciente deixa de ingerir as calorias necessárias do alimento porque já se satisfez com as do álcool... Deixa de comer e</p><p>passa a ter as deficiências nutricionais, inclusive a de ácido fólico!</p><p>AUMENTO DA NECESSIDADE  GESTAÇÃO, HEMÓLISE CRÔNICA</p><p>Outra possível causa são em situações de aumento da necessidade, como o que ocorre na gravidez e na hemólise crônica. Isso é tão verdade que precisamos repor</p><p>o folato na gravidez e também nas anemias hemolíticas, como a falciforme. Com muita hemólise, muitas hemácias terão que ser fabricadas e isso consome o ácido</p><p>fólico! Se o paciente com anemia falciforme não repor, vai ter carência! Faz parte da prescrição!</p><p>DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO  DOENÇA CELÍACA, FENITOÍNA</p><p>Situações de redução da absorção deste nutriente também podem causar a deficiência, como o que pode acontecer na doença celíaca (que também atrapalha a</p><p>absorção de ferro) e usuários de fenitoína, droga que atrapalha diretamente a absorção do folato.</p><p>DIMINUIÇÃO DA REGENERAÇÃO  MTX</p><p>E para finalizar, temos que saber que depois que o ácido fólico exerce a sua função no núcleo das células através da síntese do material genético, ele consegue ser</p><p>reutilizado! Consegue ser renovado, reciclado! O problema é que algumas drogas atrapalham esse mecanismo, como o MTX. Quem faz uso crônico de MTX vai fazer</p><p>deficiência de ácido fólico!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>METABOLISMO DA VITAMINA B12 (COBALAMINA):</p><p>ORIGEM: “BICHOS”</p><p>Diferente do folato que vinha das folhas, a vitamina B12 vem dos alimentos de origem animal (leite, queijo, iogurte, etc).</p><p>INGERIDA LIGADA A PROTEÍNA DO ALIMENTO!</p><p>Ingerimos a vitamina B12 ligada a uma proteína do próprio alimento! Esse complexo (B12-proteína do alimento) passa</p><p>pelo esôfago e chega junto ao estômago.</p><p>ESTÔMAGO (CÉLULAS PARIETAIS):</p><p> ACIDEZ: LIBERA B12 E LIGA AO LIGANTE R (FABRICADO NA SALIVA) + PRODUÇÃO DE FATOR INTRÍNSECO</p><p>A acidez do estômago promove a separação da B12 com a proteína do alimento. Só que a B12 fica por poucos segundos sozinha... Rapidamente o ligante R, que é</p><p>produzido na saliva, se liga a ela. Além disso, as células gástricas também produzem o fator intrínseco, que vai ser fundamental para a absorção da vitamina B12.</p><p>DUODENO (ENZIMAS PANCREÁTICAS):</p><p> DESFAZ A LIGAÇÃO B12/LIGANTE R</p><p>Ao chegar no duodeno, o complexo B12-ligante R dá de cara com as secreções pancreáticas. As enzimas presentes nessa secreção rapidamente desfazem essa</p><p>ligação! Só que, novamente, a B12 fica por poucos segundo sozinha...</p><p> LIGA B12/FATOR INTRÍNSECO</p><p>Rapidamente vai se ligar ao FI, produzido pelo estômago. Perceba: o fator intrínseco é produzido pelo estômago, mas só vai se ligar à vitamina B12 no duodeno!</p><p>ÍLEO DISTAL:</p><p> ABSORVE B12/FATOR INTRÍNSECO</p><p>A ligação entra fator intrínseco e B12 é fundamental para a absorção dela. Esse complexo vai caminhar por quase todo o delgado, onde vai sofrer a absorção no íleo</p><p>terminal! E olha que interessante: o enterócito presente nessa região não reconhece a vitamina B12! Só reconhece o fator intrínseco! Só que como eles estão</p><p>acoplados, a B12 “vai de brinde”... Guarde essa informação!</p><p>CAUSAS:</p><p>ANEMIA PERNICIOSA (!!)  ANTICORPOS ANTI-CÉLULA PARIETAL E ANTI-FATOR INTRÍNSECO</p><p>Doença autoimune que é a principal causa de deficiência de B12 no mundo!</p><p>PACIENTES VEGETARIANOS  TEM QUE FAZER REPOSIÇÃO DE VITAMINA B12</p><p>Se a B12 é adquirida através da carne, quem for vegetariano vai ter deficiência! Vegetarianos têm que fazer reposição de B12!</p><p>GASTRECTOMIAS/CIRURGIA BARIÁTRICA  PERDEM A SÍNTESE DE FATOR INTRÍNSECO</p><p>Indivíduos que fazem gastrectomia, independente do motivo, perdem a acidez estomacal e a síntese de fator intrínseco!</p><p>PANCREATITE CRÔNICA  NÃO LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS</p><p>As enzimas pancreátias são importantes na separação da B12 com o ligante R, etapa importante do metabolismo da B12!</p><p>DOENÇA ILEAL  CROHN, TUBERCULOSE ILEAL, LINFOMA DO ÍLEO</p><p>O complexo fator intrínseco-B12 é absorvido no íleo terminal... Qualquer doença ileal grave pode comprometer essa absorção!</p><p>METFORMINA</p><p>Droga clássica que atrapalha a absorção de vitamina B12</p><p>DIPHYLOBOTHRIUM LATUM  VERME DO PEIXE – RARO NO HUMANO</p><p>Verme do peixe que consome B12... É aquele indivíduo que come peixe cru infectado com a taenia. Raro, detalhe, mas cai em prova.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>CLÍNICA:</p><p>MANIFESTAÇÕES DA SÍNDROME ANÊMICA: PALIDEZ, ANGINA (casos mais graves), CEFALEIA, CANSAÇO, ASTENIA.</p><p>O paciente fica hipocorado, tem palidez, astenia, cansaço, angina, cefaleia...</p><p>MANIFESTAÇÕES DA CARÊNCIA NUTRICIONAL: GLOSSITE, QUEILITE, DIARREIA</p><p>Já sabemos que qualquer carência nutricional pode fazer glossite e queilite angular. Mas, perceba: essa redução da síntese de material genético vai ser sentida nos</p><p>locais onde mais temos turn-over celular, certo? Lembre que os sistemas que mais sofrem com isso são o hematológico e o digestivo! Por isso, é comum que o</p><p>paciente com anemia megaloblástica tenha diarreia, porque tem dificuldade na renovação do trato digestivo!</p><p>É CARÊNCIA DE B12 OU FOLATO?</p><p>É aqui que entram as questões de prova de residência!</p><p>↓B12: DOENÇA AUTOIMUNE ASSOCIADA (COMO ANEMIA PERNICIOSA) E SÍNDROME NEUROLÓGICA</p><p> DEGENERAÇÃO COMBINADA DA MEDULA (SÍNDROME PIRAMIDAL/MOTORA + ALTERAÇÃO DE PROPRIOCEPÇÃO E</p><p>SENSIBILIDADE +/- DEMÊNCIA) secundárias ao ↑ÁCIDO METILMALÔNICO</p><p>Quando a carência é de vitamina B12, o doente pode ter outras manifestações clínicas que vão direcionar o nosso pensamento para a carência específica de vitamina</p><p>B12! Primeira dica: se a pessoa tem uma anemia megaloblástica com uma doença autoimune associada, o mais provável é que essa anemia seja também por causa</p><p>de uma doença autoimune, como a anemia perniciosa, que promove carência de B12! Mas o mais importante para a prova é saber que a deficiência de B12 também</p><p>pode gerar quadro neurológico! E de onde vem essa doença neurológica? A vitamina B12, além de participar da ativação do folato, da conversão da homocisteína</p><p>em metionina, ela também promove a conversão do ácido metilmalônico em succinilcoenzima-A! Quando a pessoa tem carência de B12, essa reação deixa de</p><p>acontecer! E o problema é que o ácido metilmalônico é prejudicial ao neurônio, porque dificulta a síntese e a preservação da bainha de mielina! E isso pode ocorrer</p><p>em QUALQUER lugar do corpo do paciente. Não existe uma síndrome neurológica ÚNICA para quem tem carência de B12! Pode ser qualquer coisa! Pode lesar</p><p>neurônio motor, com a pessoa apresentando uma síndrome piramidal; neurônio sensitivo, com a pessoa tendo parestesias; neurônio do cordão</p><p>posterior da medula, com perda de equilíbrio... Pode haver deficiência cognitiva... Guarde esse conceito!</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>(1) ↑VCM (> 110) E NEUTRÓFILOS PLURISEGMENTADOS (PATOGNOMÔNICO)</p><p>A anemia é macrocítica, com o VCM geralmente maior que 110 e, na prova, se aparecer o achado de neutrófilos</p><p>plurissegmentados, isso é um achado patognomônico de anemia megaloblástica!</p><p>(2) ↓PLAQUETAS E LEUCÓCITOS (PANCITOPENIA LEVE)</p><p>A linhagem das hemácias é a que mais sofre, mas também pode ter a diminuição de plaquetas, leucócitos... Há possibilidade de pancitopenia que, se acontecer, é</p><p>leve.</p><p>(3) ↑LDH e BI (LEMBRA HEMÓLISE)</p><p>Parece, mas não é hemólise! A destruição é dos precursores dos eritrócitos, não é dos próprios eritrócitos na periferia!</p><p>(4) ↑HOMOCISTEÍNA (B12 e folato) e ↑ÁCIDO METILMALÔNICO (exclusivamente B12)</p><p>Vamos entender melhor na página seguinte...</p><p>MEGALOBLASTOSE  VCM > 110 = distúrbio na divisão celular = um VCM > 110 é</p><p>anemia megaloblástica até que se prove o contrário.</p><p>MACROCITOSE  VCM > 100 = reticulocitose, álcool, etc = nem toda macrocitose é</p><p>anemia megaloblástica, especialmente se o VCM está</p><p>oral...</p><p>CUIDADOS:</p><p>REPOSIÇÃO DE FOLATO OU B12  HIPOCALEMIA  É IMPORTANTE ACOMPANHAR OS NÍVEIS DE POTÁSSIO!</p><p>Com a reposição de B12 e folato, haverá aumento da multiplicação celular por todo o corpo, principalmente das células do sistema hematológico e digestório, mas</p><p>no corpo todo! Novas células são geradas em um ritmo muito intenso! Qual o principal eletrólito do meio intracelular? O potássio! Vai precisar colocar o potássio da</p><p>circulação dentro dessas novas células que estão surgindo com essa reposição! Pode ocorrer hipocalemia. Logo, é preciso acompanhar os níveis de potássio pelo</p><p>menos na primeira semana de reposição, onde essa multiplicação celular nova será mais acentuada. Esse é o primeiro cuidado!</p><p>REPOSIÇÃO DE FOLATO  PODE MASCARAR A DEFICIÊNCIA DE B12  MELHORA ANEMIA, MAS NÃO MELHORA O QUADRO</p><p>NEUROLÓGICO!</p><p>Se a carência for de vitamina B12, não podemos errar a mão! Lembre que a B12 é importante para duas reações: uma de ativação do folato (importante para a parte</p><p>hematológica) e outra de destruição do ácido metilmalônico (que se acumulado gera sintomas neurológicos). Se a pessoa tiver carência de vitamina B12 e a gente</p><p>errar a mão e dar ácido fólico para esse paciente, é possível que, por sobrecarga de ácido fólico, o ácido fólico seja ativado, mesmo sem a vitamina B12. E essa</p><p>ativação do ácido fólico acaba resolvendo a anemia... Mas, atenção! Vamos resolver a anemia, mas não resolveremos o problema do acúmulo de ácido metilmalônico!</p><p>E o quadro neurológico pode se tornar irreversível! Então, guarde: a reposição de ácido fólico em quem tem deficiência de vitamina B12 pode mascarar a deficiência</p><p>de B12! A anemia melhora (mas o quadro neurológico se agrava e pode se tornar irreversível).</p><p>↑ÁCIDO METILMALÔNICO = B12</p><p>SINTOMAS NEUROLÓGICOS = B12</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>4. Anemia Sideroblástica</p><p>PATOGÊNESE:</p><p>INCAPACIDADE DE FABRICAR PROTOPORFIRINA  ANEMIA E ACÚMULO DE FERRO  RISCO DE HEMOCROMATOSE</p><p>Consiste na incapacidade de fabricar protoporfirina. A pessoa fica “abarrotada” de ferro, mas não usa, porque não tem protoporfirina!</p><p>CAUSAS:</p><p>HEREDITÁRIA  DEFEITO NA ALA SINTASE  “NASCEU COM DEFICIÊNCIA DA ENZIMA QUE PRODUZ A PROTOPORFIRINA”</p><p>A pessoa pode nascer com essa deficiência...</p><p>ADQUIRIDA  IDIOPÁTICO, ÁLCOOL, ↓B6 [PIRIDOXINA], ↓COBRE, CHUMBO, ISONIAZIDA, CLORANFENICOL</p><p>Ou pode ter a anemia de forma adquirida, por álcool, que em excesso atrapalha a síntese de protoporfirina; carência de B6, uso de isoniazida e intoxicação por</p><p>chumbo também atrapalham a via de síntese da protoporfirina.</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>ANEMIA MICRO/HIPO (SEMPRE SE HEREDITÁRIA/DEPENDE DA INTENSIDADE SE ADQUIRIDA, PODENDO ATÁ HAVER MACROCITOSE A</p><p>DEPENDER DA CAUSA)</p><p>O mais importante é entender as consequências da ausência de protoporfirina. Sem ela, a pessoa acaba não gerando o grupamento heme e consequentemente a</p><p>hemoglobina. Por isso, a hemácia pode ficar “pequenininha e clarinha”. Isso acontece sempre se a causa for hereditária, pois TODAS as hemácias que a pessoa tem</p><p>são pobres em protoporfirina. Sempre falta hemoglobina. Na causa adquirida, isso vai depender da intensidade! Pode ser que o alcoolismo severo cause, mas o</p><p>alcoolismo moderado gere algumas hemácias normais, outras pequenas, outras normais... Depende da intensidade!</p><p>↑FERRO SÉRICO + ↑FERRITINA + ↑SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA = RISCO DE HEMOCROMATOSE</p><p>Outra consequência importante dessa doença é o acúmulo que ocorre de ferro. A cinética do ferro está toda alterada, o nível de ferro circulante está elevado, a</p><p>ferritina está muito elevada, a transferrina está saturadíssima. A pessoa que tem excesso de ferro no corpo corre o risco de desenvolver hemocromatose, doença</p><p>que ocorre pelo depósito tecidual de ferro e pode cursar até com cirrose.</p><p>TIBC: NORMAL | RDW: ALTO</p><p>Como não há nada que altere a transferrina, nem para mais, nem para menos, transferrina e TIBC estão normais!</p><p>HÁ ACÚMULO DE FERRO NA LINHAGEM ERITROCITÁRIA  ERITROPOIESE INEFICAZ</p><p>Além disso, todo o ferro que foi acumulado não é completamente usado... Podemos visualizar esse acúmulo de ferro em todas as linhagens de hemácias, desde o</p><p>precursor (para ver isso temos que ver o exame de aspirado de medula óssea) até a hemácia adulta (podemos ver no exame de sangue periférico ou hematoscopia).</p><p>(*) ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA: SIDEROBLASTO EM ANEL (SE > 15% = ANEMIA SIDEROBLÁSTICA)</p><p>No aspirado de medula óssea, o acúmulo de ferro no blasto é chamado de sideroblasto. Além disso, esse ferro se acumula</p><p>como se fosse um anel ao redor do núcleo, denominando-se sideroblasto em anel. Repare na imagem... Esse pontilhado</p><p>mais escuro ao redor dos núcleos são os pigmentos de ferro! Se temos no aspirado mais de 15% sideroblastos em anel,</p><p>podemos confirmar o diagnóstico de uma anemia sideroblástica.</p><p>(*) SANGUE PERIFÉRICO (HEMATOSCOPIA): CORPÚSCULOS DE PAPPENHEIMER.</p><p>Na hemácia adulta, podemos visualizar o acúmulo de ferro no exame de sangue periférico (hematoscopia). Vamos encontrar</p><p>dentro da hemácia os corpúsculos de ferro, que são mais conhecidos como corpúsculos de Pappenheimer.</p><p>TRATAMENTO:</p><p>ADQUIRIDA: TRATAR A CAUSA. Alcoolismo? Trata... Intoxicação por chumbo? Trata. E assim por diante.</p><p>HEREDITÁRIA: REPOR B6. A terapêutica muitas vezes é frustrante, porque não conseguimos dar a enzima que a pessoa</p><p>não fabrica mais. O que se percebeu que pode atenuar essa forma hereditária é repor vitamina B6 (piridoxina).</p><p>ACÚMULO DE FERRO: DESFEROXAMINA (quelante) Fonte das imagens: MSD Manuals</p><p>Sideroblastos em Anel</p><p>C. Pappenheimer</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE EM PROVA...</p><p>PORFIRIA</p><p>CONCEITO:</p><p>- Distúrbio na síntese do HEME da hemoglobina.</p><p>- A pessoa não sintetiza PORFIRINA</p><p>- Porfiria é um grupo de condições relacionadas ao DEFEITO EM VÁRIAS</p><p>ENZIMAS QUE PARTICIPAM DO PROCESSO DE FORMAÇÃO DA PORFIRINA. Isso</p><p>acontece principalmente em dois locais:</p><p> MEDULA ÓSSEA (importante para formar as hemácias)</p><p> FÍGADO (importante para formar o citocromo P450)</p><p>Porfiria Cutânea Tarda</p><p>- Deficiência de UROPORFIRINOGÊNIO DESCARBOXILASE</p><p>- ACHADOS: ÚLCERAS CUTÂNEAS em regiões foto-expostas e ATROFIA</p><p>CUTÂNEA progressiva, HIPERTRICOSE, ANEMIA...</p><p>Porfiria Intermitente Aguda</p><p>“Encefalopatia + piora com fatores precipitantes + jovem + “surtos” + TC normal”</p><p>- Deficiência de HMB-SINTASE OU PORFOBILINOGÊNIO DEAMINASE  ACÚMULO DE ALA E PBG, principalmente se associada a precipitantes como</p><p>álcool, tabagismo, drogas, estresse, progesterona, etc. Ocorre principalmente na população ADULTA DE 20-30 ANOS.</p><p>CLÍNICA:</p><p>Tem padrão de SURTOS!</p><p>- DOR ABDOMINAL (com hiperperistaltismo)</p><p>- Hiperatividade simpática = gera “CRISES ADRENÉRGICAS” (às vezes lembra os pacientes com feocromocitoma).</p><p>- NEUROPATIA PERIFÉRICA (às vezes lembra síndrome de Guillain Barré)</p><p>- CRISES CONVULSIVAS</p><p>- SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS</p><p>- Fatores precipitantes: álcool, tabagismo, medicamentos (ATB, anticonvulsivante, hormônios, vários...), infecções/cirurgias, chumbo</p><p>DIAGNÓSTICO: Dosar precursores da via do heme!</p><p>- DOSAGEM DO PORFOBILINOGÊNIO URINÁRIO (inicial)</p><p>- DOSAGEM DE ALA URINÁRIO (- confiável)</p><p>- PBG DEAMINASE ERITROCITÁRIA E TESTES GENÉTICOS</p><p>- A TC É NORMAL</p><p>- Dica: “a urina fica mais escura/arroxeada”</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- SORO GLICOSADO HIPERTÔNICO (mais disponível) ou HEMATINA/ARGINATO DE HEME (alto custo, pouco disponível) + SUSPENDER FATORES</p><p>PRECIPITANTES. A formação da protoporfirina envolve gasto energético. Sem HMB-sintase, ocorre acúmulo de PBG e ALA. Para evitar isso, ou eu dou diretamente o heme,</p><p>ou dou excesso de calorias para inibir as transformações da cadeia metabólica, já que elas envolvem gasto energético.</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>5. Anemia Aplásica (Aplasia de Medula)</p><p>DEFINIÇÕES:</p><p>Se pararmos para</p><p>pensar, o termo correto da doença seria “aplasia de medula” e não anemia aplásica, visto que há uma destruição dos progenitores de todas as</p><p>linhagens! Não há apenas anemia, mas sim, PANCITOPENIA!</p><p>- Consiste em uma LESÃO EM CÉLULA TRONCO</p><p> Idiopática: > 50% dos casos</p><p> Adquirida: benzeno, radiação, drogas citotóxicas, infecção...</p><p>PATOGÊNESE:</p><p>- Em casos idiopáticos  fenômeno AUTOIMUNE. Ataque de linfócitos T aos progenitores hematopoiéticos. Com o passar do tempo, o paciente não</p><p>consegue mais formar nenhuma célula e evolui com pancitopenia.</p><p>CARACTERÍSTICAS:</p><p>PANCITOPENIA (e suas consequências) E “MAIS NADA”</p><p> Anemia: síndrome anêmica  astenia, palidez, fadiga, etc.</p><p> Leucopenia: infecções</p><p> Plaquetopenia: sangramentos</p><p>- Não há “megalias” ou “células esquisitas” (hematoscopia normal)</p><p>UM ALGO A MAIS...</p><p>ANEMIA DE FANCONI  APLASIA DE MEDULA + MANCHAS CAFÉ-COM-LEITE, BAIXA ESTATURA, POLEGAR ANÔMALO</p><p>OU AUSENTE, MICROCEFALIA</p><p>Doença hereditária caracterizada por intensa instabilidade das células hematopoiéticas, que se tornam defeituosas e, por</p><p>conseguinte, acabam sendo eliminadas/destruídas. Não podemos confundir com a síndrome de Fanconi das doenças</p><p>tubulointersticiais. Não tem nada a ver! É o mesmo “sobrenome”, mas doenças totalmente diferentes.</p><p>APLASIA ERITROIDE PURA  PARVOVÍRUS B19, TIMOMA, SÍNDROME DE DIAMOND-BLACKFAN</p><p>Somente as células da linhagem eritroide são acometidas. O parvovírus B19, por exemplo, tem um tropismo muito intenso por</p><p>células dessa linhagem. Timoma é uma condição que caracteristicamente tem relação com aplasia eritroide pura, mas ainda não</p><p>se sabe explicar o motivo. A síndrome de Diamond-Blackfan é como se fosse uma anemia de fanconi, mas sem acometimento da</p><p>linhagem de leucócitos e plaquetas: também há alterações cranianas, em polegares, trato urogenital, malformações cardíacas,</p><p>hipogonadismo, déficit intelectual, etc. Um exemplo de paciente portadora desta síndrome é Audrey Nethery.</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>- BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA: hipocelular ( 10% de displasia. Se tiver > 20% de blastos, houve transformação leucêmica!</p><p> Penias: hb 20% de blastos</p><p>Mielodisplasia: 120 DIAS)</p><p>O que diferencia a morte patológica da morte fisiológica das hemácias? O tempo! Morte fisiológica da hemácia deve</p><p>ser com 120 dias ou mais! Se for antes disso será patológica! E onde ocorre a morte das hemácias (tanto fisiológica</p><p>quanto patológica)? No baço!</p><p>“PASSOU DEVAGAR PELO BAÇO, O MACRÓFAGO ATROPELA”  HEMÁCIAS “VELHAS OU ESQUISITAS”</p><p>E como o organismo determina que aquela hemácia deve morrer? Para entender isso, entenda: ´passou devagar pelo baço, o macrófago atropela´. É por isso que a</p><p>hemácia “velha” morre, porque como ela vai ficando com a parede endurecida, passa devagar pelos sinusoides... O macrófago atropela! Mas não é só a hemácia</p><p>“velha” que passa devagar, a hemácia “esquisita” da anemia falciforme, a hemácia com anticorpo autoimune também “passam devagar” e são “atropeladas” pelo</p><p>macrófago!</p><p>HEMÓLISE = ANEMIA HEMOLÍTICA? NÃO! PODE HAVER HEMÓLISE COMPENSADA!</p><p>Mas todo mundo que tem hemólise terá anemia hemolítica, então? Nem sempre, pois podemos fazer hemólise compensada! Quando temos hemólise, temos a</p><p>redução da hemoglobina e consequente hipoxemia. Como consequência, ocorre ↑EPO, que promove hiperplasia da medula! É por isso que as anemias hemolíticas</p><p>são HIPERPROLIFERATIVAS! Haverá um aumento da diferenciação de pré-eritroblasto em reticulócitos, que em 24 horas perdem o seu núcleo e viram hemácias,</p><p>compensando a perda inicial. POR ISSO QUE AS ANEMIAS HEMOLÍTICAS CURSAM COM RETICULOCITOSE!</p><p>CAUSAS DE RETICULOCITOSE: ANEMIA HEMOLÍTICA (!), SANGRAMENTO AGUDO, TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA</p><p>A principal causa para a prova é a anemia hemolítica! O sangramento agudo também causa, mas é óbvio e não costuma aparecer em prova... Além disso, lembre-se</p><p>que no tratamento da anemia ferropriva o marcador da resposta ao tratamento é o aumento de reticulócitos, que começa com 3 dias e atinge um pico em 5-10 dias.</p><p>HEMÓLISE COMPENSADA = HIPERPLASIA MO 6-8x + MATÉRIA PRIMA DISPONÍVEL + TEMPO DE VIDA > 20 DIAS</p><p> SE 1, 2 ou TODOS AUSENTES = ANEMIA HEMOLÍTICA</p><p>E quando sabemos que a hemólise está compensada? Quando a medula fica hiperplasiada de 6 a 8 vezes, quando temos matéria-prima (ferro, ácido fólico e vitamina</p><p>B12) e se o tempo de vida da hemácia que está sofrendo hemólise seja de pelo menos 20 dias, para poder manter essa hemólise compensada. Se tudo isso estiver</p><p>ocorrendo, teremos uma hemólise compensada! Se 1, 2 ou todos esses eventos não estiverem ocorrendo, estamos diante de uma anemia hemolítica!</p><p>LABORATÓRIO:</p><p>↑VCM. Já que o reticulócito é um pouco maior do que as hemácias e eles estão em grande quantidade, teremos ↑VCM.</p><p>LEUCOCITOSE. Como a medula está hiperplasiada de 6-8x, ela acaba também estimulando a linhagem leucocitária.</p><p>↑LDH. O LDH aumenta quando ocorre a destruição de qualquer célula, inclusive a hemácia. É um marcador de hemólise!</p><p>↑BI, NORMALMENTE INFERIOR A 5. Quando a hemácia é destruída libera hemoglobina e a porção heme se separa da globina. A protoporfirina irá se</p><p>transformar em bilirrubina indireta. Pode ocorrer ICTERÍCIA LEVE.</p><p>↓HAPTOGLOBINA. Com a separação de heme e globina, para impedir que a globina gere toxicidade ao organismo, o fígado produz haptoglobina para ‘anular’</p><p>esse efeito da globina. Durante esse processo, ela é consumida e seus níveis séricos reduzem.</p><p>RETICULOCITOSE (> 50 - 100 MIL CÉLULAS OU 1 - 2,5% DAS HEMÁCIAS OU ↑IPR > 2%. Reticulócitos de 50-100.000 consideramos normal. Vamos</p><p>considerar reticulocitose se tivermos níveis acima disso ou 1-2,5% do total de hemácias ou, ainda, um índice de produção reticulocitária > 2.</p><p>HEMOGLOBINÚRIA/HEMOSSIDERINÚRIA. Reflexo da “quebra” da hemoglobina. Com possibilidade de LRA por NTA. São achados da hemólise</p><p>intravascular. Vamos entender melhor adiante.</p><p>ESPLENOMEGALIA. Ocorre principalmente nas hemólises de etiologia extravascular.</p><p>Anemias – Parte 2 (Hiperproliferativas) @ casalmedresumos</p><p>BAÇO!</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>INVESTIGAÇÃO:</p><p>3 perguntas devem ser respondidas!</p><p>(1) A DOENÇA É AUTOIMUNE? (2) A HEMÓLISE É INTRA OU EXTRAVASCULAR? (3) QUAL DOENÇA ESTÁ CAUSANDO ESTA HEMÓLISE?</p><p>COOMBS DIRETO POSITIVO = ANEMIA AUTOIMUNE. Se for positivo é autoimune. Se negativo, pensar em outras causas!</p><p>HEMOGLOBINEMIA/HEMOGLOBINÚRIA/HEMOSSIDERINÚRIA = HEMÓLISE INTRAVASCULAR</p><p>Os exames só mostram quando a hemólise ocorre DENTRO do vaso, mas o principal local de hemólise é FORA do vaso: no baço. Os dois exames que, quando positivos,</p><p>mostram que a hemólise ocorre no vaso são: hemoglobinemia (dosagem de hemoglobina livre no sangue), pois a destruição de hemácias provocará o aumento da</p><p>hemoglobina livre no sangue e consequente hemoglobinúria ou, ainda, hemossiderinuria (hemoglobina ligada às proteínas de Tamm-Horsfall na urina).</p><p>HEMATOSCOPIA, ELETROFORESE E OUTROS!</p><p>Quando a hemácia “passa devagar pelo baço o macrófago atropela”. Isso acontece porque a hemácia está “velha” ou porque ela está “esquisita”. Como saber que a</p><p>hemácia está “esquisita”? Através da hematoscopia. Esse é o passo inicial. Agora, além disso, para saber qual é a doença, também podemos pedir outros exames</p><p>mais específicos, como a eletroforese. MAS O PRIMEIRO PASSO É SEMPRE A HEMATOSCOPIA! Vamos conhecer 3 exemplos clássicos em prova: ACANTÓCITOS,</p><p>ESQUIZÓCITOS e CÉLULA EM ALVO.</p><p>ACANTÓCITO:</p><p> ALTERAÇÃO DE LECITINA E COLESTEROL</p><p> DOENÇA: INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA GRAVE</p><p>A primeira é o acantócito ou hemácia em espora, que surge por uma alteração de lecitina ou do colesterol e a doença que</p><p>provoca essa alteração é a insuficiência hepática grave. Então, quando a hemácia em espora for observada, lembre-se da</p><p>doença hepática grave.</p><p>ESQUIZÓCITO:</p><p> FRAGMENTAÇÃO</p><p> DOENÇA: ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA OU PRÓTESES VASCULARES</p><p>A segunda não é mais nem hemácia, mas sim uma fragmentação dela! Chama-se esquizócito. Na verdade, os esquizócitos</p><p>são “pedaços” de hemácia! Isso acontece quando a hemácia passa por um microvaso doente e solta pedaços ou quando tem</p><p>alguma coisa no caminho dessa hemácia que a impede de passar. É o que ocorre pode ocorrer na anemia microangiopática</p><p>e no caso de próteses vasculares!</p><p>CÉLULA EM ALVO:</p><p> TEM EM QUALQUER ANEMIA HEMOLÍTICA!</p><p> HEMOGLOBINOPATIA SC TEM O MAIOR NÚMERO!</p><p>Pode estar presente em qualquer anemia hemolítica, mas está em maior quantidade na hemoglobinopatia SC . Então,</p><p>entendam! Não é patognomônica de hemoglobinopatia SC! Só está em maior quantidade...</p><p>1) A DOENÇA É AUTOIMUNE?</p><p>2) A HEMÓLISE É INTRA OU EXTRAVASCULAR?</p><p>3) QUAL É A DOENÇA?</p><p>NÃO CONFUNDA OS TESTES!</p><p>COOMBS INDIRETO: diz se há anticorpos presentes no plasma</p><p>COOMBS DIRETO: diz se há anticorpos ligados na superfície das hemácias.</p><p>Fonte das Imagens: hematologia.farmacia.ufg.br</p><p>COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / (12)992338463/ https://t.me/resimed</p><p>-</p><p>COMPLICAÇÕES:</p><p>COMPLICAÇÃO CRÔNICA: CÁLCULOS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO</p><p>Lembre que a maioria dos cálculos biliares é de colesterol e não aparecem na radiografia. Então, se aparece um cálculo na</p><p>radiografia, isso provavelmente é uma complicação de uma anemia hemolítica! O aumento da quantidade de bilirrubina dentro</p><p>da vesícula vai se ligar ao cálcio provocando um cálculo de bilirrubina + cálcio (bilirrubinato de cálcio). Essa é a principal complicação</p><p>crônica das anemias hemolíticas.</p><p>COMPLICAÇÕES AGUDAS: CRISES ANÊMICAS AGUDAS</p><p>É um paciente que estava com sua anemia hemolítica relativamente compensada e faz uma crise anêmica aguda. Nós temos 4 situações importantes em prova!</p><p> CRISES ANÊMICAS AGUDAS COM RETICULOCITOPENIA:</p><p>A anemia hemolítica tem normalmente reticulocitose, mas essas duas crises abaixo fazem RETICULOPENIA! Elas são complicações agudas com peculiaridades!</p><p>CAUSA: “INFECÇÃO DOS RETICULÓCITOS” PELO PARVOVÍRUS B19 (em segunda importância: pneumococo, salmonela e EBV)</p><p>Normalmente é causada por uma infecção viral pelo parvovírus B19 (outros relatados em literatura: pneumococo, salmonela e EBV). A célula de</p><p>reposição que mantém a hemólise do paciente compensada é infectada. O que vai acontecer? Esse reticulócito não vai para a circulação! É uma anemia grave com</p><p>reticulocitopenia!</p><p>TRATAMENTO: TRANSFUSÃO/SUPORTE</p><p>A</p>