ANAMNESE PARA CRIANCAS

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ANAMNESE PARA CRIANÇAS 
Data da consulta: ______/_______/_______ 
Nome____________________________________________________________________ 
Sexo: M ( ) F ( ) Nasc.: ____/____/____ Idade: _______________________________ 
Tel: (___)___________________ Outros:________________ 
Religião: _________________________________________________________________ 
1) Escolaridade: (1) Berçário (2) Maternal (3) Jardim (4) Pré (5) Médio 
2) Horário que a criança va á escola: (1) Manhã (2) Tarde (3) Intermediário (4) Integral 
3) Assistência Médica: (1) SUS-PAS (2) Convênio (3) Particular 
4) Antecedentes Familiares: (1) Nenhum (2) DM (3) HAS (4) Dislipidemia (5) IAM (6) 
AVC (7) CA (8) Obesidade (9) Outros__________________________________________ 
5) Antecedentes Médicos:____________________________________________________ 
6) Tratamento Médico Anterior: (1) Clínico (2) Cirúrgico (3) nda 
Histórico: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
7) Tratamento Dietético Anterior: (1) Não (2) Nutricionista (3) Conta Própria (4) Indicação 
amigo(5) Revista (6) Médico c/Medicam.(7) Médico s/ Medicam. (8) Médico 
c/Fitoterápicos 
Histórico: 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
8) Segue alguma dieta? (1) Sim (2) Não Qual? 
_________________________________________________________________________ 
Quem orientou? ________________________ Tempo: ____________________________ 
9) Apetite: (1) Inapetência (2) Normal (3) Aumentado 
10) Dentição: (1) Completa (2) Incompleta (3) Prótese (4) Aparelho – ( )Fixo ( )Móvel 
11) Consistência dos alimentos (1) Líquida (2) Peneirada (3) Amassada (4) Sólida 
12) Dependente (1) Sim (2) Não 
13) Substitui refeições por lanches: (1) Não (2) Almoço (3) Jantar Tipo de lanche________ 
14) Come em frente á TV: (1) Não (2) Desjejum (3) Almoço (4) Jantar (5) Todas 
15) Quantas refeições costuma fazer por dia?_____________________________________ 
Mudanças aos finais de semana:_______________________________________________ 
16) Fase de introdução dos alimentos (em meses): 
ALIMENTO ÍNICIO TÉRMINO 
LEITE MATERNO 
CHÁ/ÁGUA Não se aplica 
LEITE DE VACA Não se aplica 
FRUTAS/SUCOS Não se aplica 
PAPA SALGADA 
FARINHA Não se aplica 
AÇÚCAR Não se aplica 
 
17) Atividade Física: (1) Não (2) Já fez Há / Por quanto tempo? ______________________ 
 (3) Faz atualmente 
TIPO FREQÜÊNCIA TEMPO 
 
 
 
 
18) Suplementos alimentares ou vitamínicos: 
(1) Sim (2) Não Qual: ________________________________ porque?________________ 
19) Existem fatores religiosos que afetam a alimentação? (1) Sim (2) Não Quais? 
_________________________________________________________________________ 
20) Vegetarianismo: (1) Sim (2) Não Tipo: _____________Tempo: ______Porque?_____ 
Macrobiótico: (1) Sim (2) Não Tipo: _____________Tempo: ______Porque?__________ 
Outros: (1) Sim (2) Não Tipo: ________________Tempo: _______Porque?___________ 
21) Quem prepara a refeição? ______________________ Nº comensais? ______________ 
Nº refeições/ dia:___________________________________________________________ 
22)Faz refeições fora de casa? _____________Onde? ______________Quando?_________ 
23) Preferência alimentar: 
_________________________________________________________________________ 
Aversão alimentar: _________________________________________________________ 
Intolerância alimentar: ______________________________________________________ 
Alergia alimentar: _________________________________________________________ 
24) Uso de dietéticos: 
Adoçante: (1) Sim (2) Não Qual: ______________________________________________ 
Outros diet/light: (1) Sim (2) Não Qual: ________________________________________ 
25) Ingestão de água:(1)< 2 copos/dia (2)2 a 4 copos/dia (3)5 a 6 copos/dia (4)> 2 litros/dia 
26) Bebe líquidos durante as refeições: (1) Sim (2 ) Não Qual:____________ Quanto: ___ 
27) Alterações Gastrointestinais: (1) Pirose (2) Obstipação (3) Distensão (4) Flatulência (5) 
Diarréia (6) Hemorróida/Fístula (7) Outros________________________ (8) Não se aplica 
28) Consistência das fezes: (1) Líquida (2) Pastosa (3) Ressecada 
29) Evacuações: (1) Diária (2) Alternada (3) > 2 dias (4) >4 dias 
30) Usa laxante? (1) Sim (2) Não Qual:______________________ Há quanto 
tempo?_________Porque?____________________________________________________ 
31) Medicação: (1) Não (2) Sim 
NOME DOSE HORÁRIO 
 
 
 
 
Observações:______________________________________________________________
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	ANAMNESE PARA CRIANÇAS
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