Mapa Mental - Anotações Enfermagem

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Aspectos Éticos e Legais Conteúdo das Anotações Anotações incorretas ou falsas Registrar comportamento, estado configuram delito previsto no emocional, integridade da pele código penal e hidratação Dever obrigatório de todos Descrever cuidados prestados, profissionais de enfermagem medidas médicas e respostas do registrarem fatos paciente Imperícia, negligência e Incluir orientações educativas imprudência são causas de falhas e fatos relevantes percebidos nas anotações ou relatados Anotações são instrumentos legais Anotar intercorrências, de defesa ou responsabilização alterações clínicas e profissional providências tomadas Anotações Definição e Finalidades Regras Gerais de Redação Registro sistematizado das observações e ações da equipe de Enfermagem Escrever na terceira pessoa, com ortografia correta e linguagem enfermagem descritiva Contribuem para diagnóstico Evitar anotar cuidados realizados médico e planejamento do cuidado por outros profissionais ou de enfermagem informações vagas Permitem acompanhamento da Manter segredo profissional e evolução clínica do paciente evitar linhas em branco entre hospitalizado anotações Servem como base para avaliação Registrar fatos exatos, completos da qualidade e pesquisa em e legíveis para garantir validade enfermagem Aspectos Clínicos Importantes legal Dor: localização, intensidade, duração, prejuízos e tipo de analgesia usada Normas para Anotações Deambulação e movimentação: Anotações Específicas dependência, necessidade de exercícios Devem ser datadas, com horário e auxílio Acesso venoso periférico: e assinadas com número do COREN Eliminações: frequência, volume, localização, tipo, tempo e Evitar termos vagos, aspecto, consistência, cor e odor sinais flogísticos generalizações e abreviaturas Registrar alterações de sinais vitais Acesso venoso central: tipo de que dificultem compreensão e intercorrências clínicas relevantes cateter, complicações e sinais Anotar imediatamente após de infecção cuidado ou observação, sem Admissão e alta: horário, rasuras ou corretivos condições gerais, acompanhante Utilizar tinta indelével e e orientações escrever de forma objetiva e Curativos: tipo, localização, legível sinais flogísticos, tempo e complicações locais