_Aleitamento materno e alimentacao complementar (Capitulo de Livro)

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Quais são as principais
vantagens da
amamentação?
19.1 INTRODUÇÃO
A correta e adequada orientação nutricional na infância é
fundamental para favorecer e permitir o crescimento e um
desenvolvimento saudável e harmonioso, porém compreende
muito mais do que orientações objetivas sobre alimentos. A
condução do progresso da alimentação nos primeiros 2 anos de
vida, além de garantir bom hábito alimentar futuro, faz parte do
amadurecimento global e emocional da criança. Ou seja, a
alimentação serve como excelente parâmetro de limites.
Em razão da importância da nutrição infantil, o Ministério da
Saúde do Brasil, em conjunto com a Organização Mundial da
Saúde (OMS) e com a Organização Pan-Americana da Saúde,
estabeleceu os “10 passos para uma alimentação saudável” para
crianças menores de 2 anos.
Os dez passos para o sucesso do aleitamento materno são:
▶ Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve
ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de serviço;
▶ Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa
norma;
▶ Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o
manejo da amamentação;
▶ Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora
após o parto;
▶ Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo
se vierem a ser separadas de seus filhos;
▶ Não oferecer ao recém-nascido nenhum outro alimento ou
bebida além do leite materno, a não ser com indicação clínica;
▶ Praticar o alojamento conjunto: permitir que mães e bebês
permaneçam juntos 24 horas por dia;
▶ Encorajar a amamentação sob livre demanda;
▶ Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças
amamentadas;
▶ Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à
amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por
ocasião da alta hospitalar.
Os dez passos para uma alimentação saudável englobam:
▶ Oferecer somente leite materno até os 6 meses, sem água, chás
ou quaisquer outros alimentos;
▶ A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros
tipos de alimento, mantendo o leite materno até os 2 anos;
▶ Após os 6 meses, oferecer alimentos complementares —
cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes — três
vezes ao dia se a criança receber leite materno ou cinco vezes se
estiver desmamada;
▶ A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de
horário, respeitando-se a vontade da criança;
▶ A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida com colher. Começar com consistência pastosa e,
gradativamente, aumentá-la, até chegar à alimentação da família;
▶ Oferecer à criança diferentes alimentos durante o dia. Uma
alimentação variada é, também, uma alimentação colorida;
▶ Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições;
▶ Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas no primeiro ano de vida; usar sal
com moderação;
▶ Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos e
garantir o seu armazenamento e conservação adequados;
▶ Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
19.2 ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é fundamental para o desenvolvimento
biológico e emocional do ser humano. Nenhum outro alimento é
capaz de associar todos os aspectos benéficos ao recém-nascido
(RN). A mãe também é globalmente beneficiada, porém é
importante ressaltar que o sucesso depende de orientação e
acompanhamento adequados.
Entre as vantagens para a mãe, encontra-se o efeito
contraceptivo. O aleitamento materno exclusivo garante até 98%
de anovulação, pois os métodos contraceptivos são indicados
apenas um mês após o parto, com preferência por pílulas de
progesterona, visto que o estrogênio pode levar à hipogalactia e
feminilização.
Principais vantagens do aleitamento:
▶ O leite materno atende a todas as necessidades nutricionais e
metabólicas até os 6 meses de vida, reduzindo a desnutrição e as
patologias decorrentes;
▶ É absolutamente viável do ponto de vista econômico, sem
riscos de contaminação, além de ser acessível a qualquer
momento;
▶ Confere proteção imunológica eficaz contra os patógenos
prevalentes na infância, reduzindo significativamente a
morbimortalidade infantil;
▶ Confere proteção para as doenças alérgicas, além de prevenir
obesidade, colesterol alto e diabetes;
▶ Oferece condições ideais para a interação mãe-filho, reforçando
o afeto entre ambos;
▶ Contribui para o desenvolvimento cognitivo;
▶ Reduz o sangramento pós-parto e leva a involução uterina mais
rápida;
▶ Aumenta o intervalo entre as gestações;
▶ Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode reduzir o
risco de osteoporose no período pós-menopausa;
▶ Faz retornar mais rapidamente ao peso pré-gestacional;
▶ A digestão do leite materno é mais fácil, o que diminui a chance
de enjoos e cólicas.
19.2.1 Definições de aleitamento
▶ Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente o
leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano
pasteurizado de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com
exceção de medicamentos, suplementos minerais e vitaminas;
▶ Aleitamento materno predominante: a criança recebe, além do
aleitamento materno, água ou bebidas à base de água e sucos de
frutas — recomendado apenas a partir do 6º mês de vida;
▶ Aleitamento materno: a criança recebe leite materno — direto
da mama ou ordenhado — independentemente de receber outros
alimentos ou não;
▶ Aleitamento materno complementado: a criança recebe, além
do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a
finalidade de complementá-lo e não de substituí-lo;
▶ Aleitamento materno misto ou parcial: a criança recebe leite
materno e outros tipos de leite — fórmula láctea.
19.2.2 Principais características do leite humano
O leite humano maduro apresenta, de uma maneira geral, menor
quantidade de proteína que o de vaca, o que diminui a sobrecarga
renal, respeitando a maturidade renal do lactente, além de
fornecer todos os aminoácidos essenciais.
A proteína encontrada em maior quantidade no leite materno é a
alfalactoalbumina humana, de fácil digestão e assimilação. Há,
também, proteínas relacionadas à imunidade, como as
imunoglobulinas, as lisozimas, a lactoferrina, as interleucinas etc.
A lactoferrina é uma proteína de alta afinidade pelo ferro e, por
quelar esse elemento, diminui sua disponibilidade para patógenos
como E. coli, Staphylococcus sp. e Candida albicans, inibindo a sua
proliferação.
Os lipídios são responsáveis por cerca de 50% das calorias do
leite materno e fornecem os ácidos graxos essenciais e colesterol
em quantidades suficientes. Além do aporte calórico, esses
ácidos exercem importante função no transporte de vitaminas
lipossolúveis e no desenvolvimento do sistema nervoso —
principalmente o ácido docosa-hexaenoico (DHA) e o ácido
araquidônico (ARA); mielinização e neurogênese.
O carboidrato encontrado em maior quantidade no leite materno
é a lactose, em concentração média de 6,8 g/100 mL. É possível,
ainda, encontrar glicose, frutose, glicoproteínas e
oligossacarídeos. A lactose é o principal componente osmótico
do leite, sendo o processo da sua síntese o principal responsável
pela extração de água para o leite, e, ao contrário dos outros
dissacarídeos, não é doce e é a mais digerível fonte de glicose aos
neonatos.
#importante
O ferro está presente no leite materno
em quantidades pouco superiores às
encontradas no leite de vaca, porém
apresenta maior biodisponibilidade —
sua absorção é cinco vezes maior.
Algumas propriedades do leite humano podem ser apontadas
como coadjuvantes para a sua biodisponibilidade, como pH mais
baixo, ligação do ferro a proteínas carreadoras — lactoferrina —,
associadas à presença de substâncias que facilitam a sua
absorção, como vitamina C, zinco, cobre, entre outras.
A concentração de cálcio é bem menor no leite materno, porém a
relação cálcio-fósforo, de 2:1, garante sua maior absorção.
Lactentesamamentados ao seio apresentam menor pH fecal e
flora intestinal com Lactobacillus bifidus, que significa proteção
contra enteropatógenos.
Durante três meses, a alimentação exclusiva ao seio diminui
fenômenos alérgicos.
O leite humano pode variar quanto à sua composição de uma
mulher para outra, de acordo com o período gestacional, a idade
da mulher, a paridade e a sua situação de saúde. Entretanto, essas
variações não impedem que a maioria das mulheres seja capaz de
amamentar satisfatoriamente.
Desde o nascimento, o leite materno evolui do colostro ao leite de
transição, até se tornar leite maduro em torno do final da segunda
semana de vida.
19.2.2.1 Colostro
De grande importância nos primeiros 3 dias de vida, é produzido
em menor volume, o que é adequado à imaturidade renal do RN,
que tem dificuldade em manipulá-lo. Apresenta maior
concentração de imunoglobulinas, em especial a imunoglobulina
A (IgA) secretora e outras imunoglobulinas que se aderem à
mucosa intestinal, protegendo contra vírus, bactérias e parasitas.
É uma proteção fundamental até que a flora bacteriana intestinal
se estabeleça. Apresenta maior concentração de proteínas do
que o leite maduro, menor concentração de minerais, gorduras e
lactose (Quadro 19.1) e elevadas concentrações de vitaminas
lipossolúveis, em especial a vitamina K, que auxilia, em parte, na
prevenção da doença hemorrágica do RN. Porém, esta não é
suficiente para prevenir por completo esta doença, sendo
necessária sua aplicação intramuscular ao nascimento.
19.2.2.2 Leite de transição
Apresenta características intermediárias entre o colostro e o leite
humano maduro. É produzido entre 7 e 15 dias após o nascimento,
porém sem características significativamente específicas.
19.2.2.3 Leite maduro
A partir do 15º dia pós-parto, aproximadamente, o leite maduro já
é produzido. Observam-se três fases durante a mamada: aquela
em que o leite é aquoso, rico em imunoglobulinas e outros fatores
de proteção, aquela composta predominantemente por proteínas
e a última, em que o leite é rico em gorduras que auxiliam na
saciedade e contribuem para o ganho ponderal.
Quadro 19.1 Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de
crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca
Fonte: Iniciativa Hospital Amigo da Criança, 2008.
A principal proteína no soro do leite humano é a
alfalactoalbumina, e no leite de vaca, a betalactoglobulina. Quanto
às porcentagens de gorduras, ambas se apresentam semelhantes
(3,5%); no entanto, no leite humano, a concentração é maior ao
final da mamada. Os valores de carboidratos são de 4,8% para
leite de vaca e 6,5 a 7% para o leite humano, e de minerais, 3,6
vezes mais para o leite de vaca, com exceção do cobre e do ferro.
Este último apresenta maior biodisponibilidade no leite humano,
sendo suficiente nos 6 primeiros meses.
Componentes do leite materno:
▶ Água: 87% do leite materno;
▶ Proteínas: a alfalactoalbumina é a principal proteína e
corresponde a 80% do conteúdo proteico. A caseína representa
20%. Essa proporção se inverte no leite de vaca;
▶ Imunoglobulinas: IgA, imunoglobulinas M (IgM) e imunoglobulina
G (IgG);
▶ Células: neutrófilos, macrófagos, linfócitos B e T;
▶ Lactoferrina: proteína que se liga ao ferro e aumenta sua
biodisponibilidade;
▶ Fator bífido: promove o crescimento de Lactobacillus bifidus,
bactéria não patogênica que acidifica as fezes e evita o
crescimento de bactérias patogênicas no intestino. Sabemos hoje
que o fator bífido é um dos mais de 200 tipos de HMO
(oligossacarídeo do leite humano);
▶ Lisozima: enzima que degrada a parede celular de bactérias;
▶ Gorduras: ácidos graxos essenciais, ácidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa (LCPUFAs), DHA e ARA;
▶ Vitaminas: A, C, D, E, K e do complexo B;
▶ Minerais: cálcio, fósforo, ferro, zinco; não há necessidade de
suplementação até os 6 meses quando em aleitamento materno
exclusivo — apesar de que já existem recomendações atuais da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em iniciar suplementação
profilática de ferro a partir dos 3 meses de vida.
19.3 FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO
Figura 19.1 Papel da hipófise na produção de leite
Fonte: adaptado de Tefi.
Figura 19.2 Funções da prolactina e ocitocina na fisiologia da amamentação
Fonte: elaborado pelo autor.
A mama é formada por glândula mamária, gordura e tecido
conjuntivo (Figura 19.3). A glândula mamária é composta por um
conjunto de lobos que contêm os alvéolos, produtores do leite
que são conduzidos por ductos finos, que se juntam no ducto
lactífero. Além disso, dirigem-se ao centro da mama e
desembocam no mamilo. Nos intervalos das mamadas, parte do
leite produzido é acumulado nas ampolas, formadas pelos canais
antes de chegarem ao mamilo, debaixo da aréola.
Figura 19.3 Anatomia da mama
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
A produção do leite é determinada pelo reflexo da prolactina.
Tudo se inicia com o estímulo da sucção produzida pelo RN, que
envia mensagem à hipófise anterior, iniciando a secreção da
prolactina, e esta, por sua vez, estimula a produção das células
secretoras de leite nos alvéolos.
Figura 19.4 Reflexo da produção do leite ou reflexo da prolactina
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
O outro reflexo importante é o da descida do leite. Tal reflexo
também se inicia com o estímulo da sucção, responsável por
ativar a secreção de ocitocina pela hipófise posterior, que atinge
os alvéolos, promove a contração das células que os envolvem —
as células mioepiteliais — e leva o leite para dentro dos ductos,
para ser sugado pela criança.
O reflexo da descida do leite pode sofrer interferência de
estímulos auditivos e visuais, sentimentos, pensamentos e
emoções. Desse modo, sentimentos agradáveis — ver, tocar ou
ouvir o bebê — auxiliam o reflexo da ocitocina e fazem o leite fluir,
o que explica o gotejamento das mamas, muitas vezes, por,
simplesmente, pensar no bebê.
Figura 19.5 Reflexo da descida do leite ou reflexo da ocitocina
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
São reflexos infantis importantes para a boa amamentação:
▶ Busca;
▶ Sucção — fraca em menores de 34 semanas e, ou 1.500 g;
▶ Deglutição — incoordenação em menores de 32 semanas.
19.4 TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO
▶ Amamentar em livre demanda;
▶ Oferecer um seio a cada mamada, esvaziando-o por completo, e
complementar com a outra mama após esvaziar completamente
a primeira. Nesse caso, deve-se iniciar cada mamada por aquela
que terminou. Isso estimula a produção do leite, além de
favorecer a sucção do leite posterior, mais rico em gorduras, o
que garante a saciedade e o ganho ponderal;
▶ A mãe deve estar sentada, com as costas apoiadas, em posição
o mais confortável possível e que permita o adequado
posicionamento do bebê;
▶ O RN deve abocanhar o mamilo e a aréola para ter sucção
efetiva e evitar fissuras. Habitualmente, em tais condições, o
queixo do bebê toca a mama, o lábio inferior do bebê está
evertido e a aréola é mais visível acima do que abaixo do queixo
da criança (Figura 19.6);
▶ O abdome do RN deve estar tocando o abdome materno;
▶ Em caso de excesso de leite com ingurgitação mamária, realizar
massagem suave e ordenha, esvaziando parcialmente. Isso deve
ser realizado no caso de mastite asséptica e quando o RN não
consegue sugar, por causa de ingurgitação;
▶ Em casos de fissura do mamilo, lavar os mamilos somente com
água corrente, aplicar o próprio leite nas fissuras e realizar
exposição solar para secar. Não utilizar cremes nem pomadas.
Figura 19.6 Pegas correta e incorreta do lactente no seio materno
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
Figura 19.7 Técnica de pega da mamada
Fonte: acervo Medcel.
19.4.1 Ordenha e armazenamento corretos do leite
humano
O médico ou outro profissional de saúde habilitado deve orientar
todas as nutrizes quanto à correta técnica de ordenha e
armazenamento do leite humano, para que possam realizá-la nas
situações em que necessitem se separar dos filhos por motivo de
trabalho fora do domicílio, estudo ou mesmo afazeres
domésticos.
19.4.1.1Ordenha
Cada mulher pode realizar a ordenha de sua mama, conforme
algumas recomendações básicas:
▶ Lavagem cuidadosa das mãos e dos antebraços — a lavagem
frequente dos seios não é necessária;
▶ Uso de máscara ou evitar a fala, espirro ou tosse enquanto
estiver ordenhando o leite;
▶ Massagem prévia e delicada da mama como um todo, com
movimentos circulares da base em direção à aréola. Isso deve ser
feito, preferencialmente, pela mulher que amamenta, pois ela tem
a sensibilidade do local (Figura 19.8);
Figura 19.8 Ordenha do seio materno
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
▶ Preparo de recipiente esterilizado para receber o leite —
preferencialmente de vidro, com borda larga e tampa plástica, que
possa ser submetido à fervura durante aproximadamente 20
minutos;
▶ Pano úmido limpo e lenços de papel para a limpeza das mãos;
▶ Posicionamento confortável e relaxado do corpo da nutriz,
sentada ou em pé;
▶ Posicionamento do recipiente onde será colocado o leite
próximo ao seio;
▶ Posicionamento do polegar na aréola acima do mamilo e
indicador abaixo do mamilo, com a mão em forma de “C”, na
transição aréola-mama, em oposição ao polegar. Os outros dedos
devem sustentar o seio;
Figura 19.9 Métodos certo e errado de ordenha
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
▶ Uso da mão esquerda para a mama esquerda, e vice-versa; ou,
ainda, as duas mãos simultaneamente — uma em cada mama ou
ambas na mesma mama, juntas;
▶ Pressão leve de polegar e indicador, um em direção ao outro e
para dentro, em direção à parede torácica. A pressão excessiva
pode bloquear os ductos lácteos;
▶ Pressão e descompressão contínuas que não devem causar dor.
Caso haja dor, a técnica está errada. O líquido fluirá somente após
algumas compressões e poderá jorrar caso o reflexo de ocitocina
seja ativo;
▶ Pressão da aréola do mesmo modo, a partir dos lados, para
captar o leite de todos os segmentos do seio;
▶ Evitar esfregar ou deslizar seus dedos sobre a pele. O
movimento dos dedos deve ser rotatório;
▶ Evitar comprimir o mamilo entre os dedos, pois assim não se
conseguirá extrair o leite;
▶ Ordenhar um seio por, pelo menos, 3 a 5 minutos até que o leite
flua lentamente e, então, ordenhar o outro.
▶ A ordenha adequada dura cerca de 20 a 30 minutos em cada
mama, principalmente nos primeiros dias, em que apenas uma
pequena quantidade de leite é produzida. Vale ressaltar que não
se deve tentar ordenhar em um tempo mais curto.
19.4.1.2 Armazenamento
▶ Coletar o leite em recipiente de vidro, de boca larga e
esterilizado;
▶ Para armazenar o leite coletado, utilizar, preferencialmente,
vidros transparentes com tampas plásticas resistentes ao calor,
para que possam ser esterilizados em água fervente durante mais
ou menos 20 minutos;
▶ Identificar os frascos com o dia em que foi feita a coleta;
▶ Armazenar por um período de até 2 horas em temperatura
ambiente, 12 horas na geladeira e até 15 dias no freezer;
▶ Estando o leite pasteurizado, pode ser armazenado por 6 meses
no freezer.
19.4.1.3 Antes de oferecer ao bebê
▶ Para alimentar o bebê com leite ordenhado congelado, deve-se
aquecer o volume a ser oferecido em banho-maria, fora do fogo.
Nunca se deve ferver o leite, apenas “quebrar o gelo”;
▶ Antes de oferecê-lo à criança, ele deve ser agitado suavemente
para homogeneizar todos os componentes do leite;
▶ Oferecer no copo ou com a colher. Evitar o uso de mamadeiras e
de chupetas;
▶ Após descongelar o leite humano, não o congelar novamente —
a sobra, após 12 horas na geladeira, deve ser desprezada.
Quadro 19.2 Observação das mamadas
19.4.2 Outras posições de amamentação
Figura 19.10 Bebê e mãe deitados
Fonte: Mladen Zivkovic.
Figura 19.11 Bebê sentado
Fonte: Galina Gordeeva.
Figura 19.12 Bebê em posição paralela — invertida
Fonte: acervo Medcel.
19.5 DIFICULDADES E COMPLICAÇÕES DA
AMAMENTAÇÃO
19.5.1 “O leite está secando, é pouco ou fraco”
▶ Assegurar à mãe que leite fraco não existe;
▶ Perguntar sobre a diurese da criança;
▶ Pesar a criança — semanalmente;
▶ Realizar reflexo da descida do leite no outro seio;
▶ Realizar repouso materno;
▶ Oferecer leite ordenhado para o lactente em colher ou copo.
19.5.2 Fissuras
▶ Avaliar a posição e a “pega”;
▶ Deixar os mamilos planos;
▶ Dar banho de sol;
▶ Manter amamentação;
▶ Completar o esvaziamento por meio de expressão manual;
▶ Não usar pomadas e não lavar com sabonete.
Figura 19.13 Candidíase
19.5.3 Seio duro ou “empedrado”
▶ Avaliar técnica;
▶ Utilizar sutiã de alças largas;
▶ Aplicar esvaziamento manual;
▶ Fazer compressas.
19.5.4 Mastites
▶ Medicar a mãe;
▶ Manter a amamentação;
▶ Sempre começar a amamentar pela mama sadia.
19.5.5 Mãe que trabalha fora
▶ Oferecer o seio em livre demanda;
▶ Ordenhar e estocar o leite;
▶ Oferecer leite ou outros alimentos em colher;
▶ No trabalho, esvaziar as mamas a cada 2 ou 3 horas.
19.6 CONTRAINDICAÇÕES
Evitar ou interromper o aleitamento materno é uma decisão que
deve ser estudada individualmente, considerando os riscos e
benefícios para o lactente e para a mãe. Contudo, as vantagens,
de tão numerosas e importantes, tornam raras as situações em
que os riscos são maiores e pelos quais se deva contraindicar a
amamentação.
19.6.1 Relativas à criança
Não é aconselhável amamentar o RN que apresenta as seguintes
doenças:
▶ Galactosemia;
▶ Fenilcetonúria — caso não seja possível a monitorização do nível
sérico de fenilalanina;
▶ Leucinose (“doença do “xarope de bordo”) — caso não seja
possível a monitorização do nível sérico dos aminoácidos.
19.6.2 Relativas à mãe
Não é aconselhável amamentar o RN cuja mãe apresenta as
seguintes situações:
▶ HTLV 1 e/ou 2;
▶ HIV;
▶ Herpes-simples com lesão no mamilo, mas pode amamentar na
mama sem lesão;
▶ Varicela iniciada entre cinco e dias antes e dois dias depois do
parto — iniciar o aleitamento na fase não contagiante, ou seja,
quando só existirem crostas, além de fazer a imunoglobulina
específica;
▶ Abuso de drogas ilícitas;
▶ Uso de drogas radioativas ou citotóxicas;
▶ Doenças mentais que gerem risco no contato mãe-filho;
▶ Sepse ou outras doenças graves (durante a doença).
#importante
Infecção por coronavírus não
contraindica a amamentação, e a mãe
deve amamentar usando máscara.
19.6.2.1 Infecção materna pelo HIV
Tal infecção é, seguramente, transmitida pelo leite materno. As
formas de aquisição de HIV no período neonatal podem ser por
via transplacentária ou pelo canal de parto, pelo aleitamento
materno ou pela transfusão de hemoderivados. Com a
administração de antirretrovirais para as gestantes portadoras de
HIV no período pré-parto e para o RN nas primeiras 4 semanas de
vida, houve redução significativa da transmissão perinatal. O
controle dos bancos de sangue quanto à seleção de doadores e
ao rastreamento sorológico também diminuiu os riscos de
transmissão por transfusão.
O aleitamento materno passa a ser um risco evitável e deve ser
substituído por fórmula láctea desde o nascimento. No Brasil, a
infecção é considerada contraindicação absoluta ao aleitamento
materno, sendo preconizado e garantido pelo Ministério da Saúde
o uso de fórmulas infantis a todos os RNs e lactentes filhos de
mães soropositivas. Entretanto, cabe lembrar que, nos países ou
nas regiões em que o desmame possa oferecer risco de vida para
a criança, esse critério deve ser revisto, e o aleitamento materno,
reconsiderado.
19.6.2.2 Uso de drogas pela lactante
As principais drogas contraindicadas durante o aleitamento
materno são isótopos radioativos, quimioterápicos, amitriptilina,
lítio e drogas de abuso (Quadro 19.3).
As drogas possivelmente perigosas durante a amamentação
estão enumeradas no Quadro 19.4.
Quadro 19.3 Principais drogas contraindicadas durante a amamentação
Quadro 19.4 Drogas possivelmente perigosas durante a amamentação
1 Uso no período neonatal.
2 Uso crônico.
3 Uso em altas doses.
4 Uso no mamilo.
Quanto às drogas de abuso, recomenda-se a interrupção
temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite,que
deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da
amamentação varia dependendo da droga, de acordo com o
Quadro 19.5.
Quadro 19.5 Tempo de interrupção do aleitamento materno após o consumo de
drogas de abuso
Fonte: Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil, 2002.
Nas situações em que a desestruturação psíquica materna possa
oferecer risco de vida à criança, a amamentação deve ser
suspensa. Porém, deve ser retomada assim que a mãe tenha
condições de fazê-lo.
Quadro 19.6 Contraindicações para o aleitamento materno
19.7 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
A alimentação complementar deve ser iniciada, usualmente, aos
6 meses. É importante saber a progressão dos alimentos a serem
oferecidos ao lactente, além das particularidades das fórmulas
artificiais e do leite de vaca.
19.7.1 Introdução de novos alimentos
O esquema de introdução de novos alimentos depende,
basicamente, das necessidades nutricionais e do
desenvolvimento neurológico e fisiológico do lactente, uma vez
que, a partir dos 6 meses, a quantidade de nutrientes do leite
materno se torna insuficiente para promover o crescimento e o
desenvolvimento adequados, mesmo mantendo-se o aleitamento
materno até os 2 anos ou mais.
A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil
preconizam que se deve manter o aleitamento materno exclusivo
até os 6 meses e que a introdução de novos alimentos deve ser
feita apenas a partir dos 6 meses, podendo ser realizada antes
disso a depender de certos fatores relacionados à criança, como
estado nutricional, desenvolvimento fisiológico e
neuropsicomotor e contexto de vida. Vale lembrar que a
introdução precoce de alimentação complementar pode diminuir
a proteção imunitária do leite por alteração da flora intestinal,
interferir no aproveitamento de seus nutrientes, conferir aporte
nutricional de valor inferior, representar sobrecarga de solutos,
além de não respeitar o desenvolvimento neuromuscular
necessário à deglutição de sólidos.
No aleitamento materno exclusivo, a fonte de alimento é somente
o leite materno. No aleitamento materno predominante, além do
leite materno, ocorre a oferta de água, chás e sucos de frutas —
exceto água, atualmente os demais líquidos não são
recomendados ao iniciar introdução de alimentos sólidos. E, no
aleitamento materno complementado, são ofertados também
outros alimentos.
As frutas in natura, preferencialmente na forma de papa, devem
ser oferecidas a partir dos 6 meses de idade, amassadas, sempre
em colheradas, ou espremidas. O tipo deve respeitar as
características regionais, o custo, a estação do ano e a presença
de fibras. Atualmente não se contraindicam mais frutas como
morango e kiwi. Informações recentes mostram que a exposição
de 6 a 12 meses reduz a possibilidade de alergia. Os sucos
naturais devem ser evitados, mas, se administrados, que o sejam
no copo, de preferência após as refeições principais, não em
substituição, e no máximo 100 mL/d, a fim de melhorar a
absorção do ferro não heme presente nos alimentos, como feijão
e folhas verde-escuras. A primeira papa principal — que não se
chama mais “papa salgada”, pois não deve conter sal — deve ser
oferecida a partir do 6º mês. no horário do almoço ou do jantar,
quando a família estiver reunida, e deve ser complementada com
leite materno até que a criança se mostre saciada apenas com a
papa.
A segunda papa principal deverá ser oferecida a partir do sétimo
mês. A papa principal deve conter um alimento de cada grupo a
seguir:
▶ Cereais ou tubérculos;
▶ Leguminosas;
▶ Carne — bovina, ave, suína, peixe ou vísceras, em especial, o
fígado — ou ovo;
▶ Hortaliças — verduras e legumes.
Óleo vegetal, preferencialmente de soja, deve ser usado na
proporção de 3 a 3,5 mL por 100 mL ou 100 mg da preparação
pronta. Não é permitido o uso de caldos ou tabletes, bem como de
quaisquer condimentos industrializados. A papa deve ser
amassada, nunca peneirada ou liquidificada. A carne não deve ser
retirada após o cozimento, mas picada ou amassada e oferecida à
criança. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o ovo
(clara e gema) pode ser introduzido aos 6 meses, assim como o
peixe, que também deve ser iniciado nessa idade, lembrando que
frequentemente as mães oferecem para as crianças alimentos
que já possuem ovo na sua composição, por isso não há
necessidade de retardar a sua introdução.
Os alimentos não precisam ser muito amassados, evitando-se a
administração de alimentos muito diluídos, propiciando oferta
calórica adequada. Por volta dos 8 aos 9 meses a criança já pode
começar a receber a alimentação da família, dependendo de seu
desenvolvimento neuropsicomotor, e aos 12 meses já deve comer
a mesma alimentação da família.
A exposição frequente a determinado alimento facilita a sua
aceitação. Em média, são necessárias de oito a 10 exposições ao
alimento para que ele seja aceito pela criança.
Dos 6 aos 11 meses, a criança amamentada receberá três
refeições com alimentos complementares ao dia — duas papas
principais e uma de frutas. A criança que não está em aleitamento
materno sofre maior risco nutricional e deve receber cinco
refeições complementares ao dia — duas papas principais e três
refeições de leite, além das frutas.
A partir dos 12 meses, deve-se acrescentar mais dois lanches ao
dia, com fruta ou leite.
A alimentação complementar não deve alterar a frequência das
mamadas. Por isso, é necessário evitar refeições muito
volumosas e frequentes. Outro ponto importante é que a
alimentação deve ser oferecida em copos, no caso de sucos, ou
com colheres. Atualmente, desaconselham-se mamadeiras, pois,
além de serem fonte de infecção, reduzem o tempo de sucção
das mamadas. Sabe-se que mesmo crianças pequenas aceitam
bem refeições em copos e colheres.
No primeiro ano de vida não se recomenda o uso de mel, pelo
risco de botulismo.
19.7.1.1 Planejamento da papa principal
Os alimentos na mistura devem ser compostos pelos seguintes
grupos alimentares: cereal ou tubérculo, alimento proteico de
origem animal, leguminosas e hortaliças. A proporção de cada
grupo — Quadro 19.7 — segue a proposta da pirâmide dos
alimentos.
Quadro 19.7 Componentes das misturas
Quadro 19.8 Introdução dos alimentos complementares
19.7.1.2 Aleitamento artificial
Segundo a SBP, nas crianças em aleitamento artificial que
recebem fórmula infantil, a introdução dos alimentos
complementares pode ser iniciada também a partir do 6º mês,
como nas crianças que recebem aleitamento materno exclusivo.
Entretanto, se o leite utilizado for o de vaca in natura, integral, em
pó ou fluido, deve-se considerar a necessidade de introdução
mais precoce dos alimentos complementares, a fim de evitar
deficiências nutricionais.
A alimentação deve ser variada o suficiente para que possa
prover as vitaminas, os minerais e os demais elementos
necessários ao crescimento.
O aleitamento artificial só deve ser iniciado em situações de
absoluta impossibilidade de iniciar ou manter o aleitamento
materno. A introdução de qualquer outro leite, principalmente
com mamadeira, determina risco elevado de desmame precoce,
com todas as complicações nutricionais e imunológicas já citadas.
Cabe lembrar que a introdução de chá durante os primeiros 6
meses de vida modifica a absorção de nutrientes e
imunoglobulinas, e, por essa razão, tais elementos são
contraindicados no primeiro ano de vida.
O aleitamento artificial deve ser feito preferencialmente com as
fórmulas infantis. Nestas, o leite de vaca é enriquecido com
vitaminas e oligoelementos e apresenta teor de ferro, cálcio e
fósforo mais próximos do leite materno, o que diminui a
sobrecarga renal e garante melhor digestibilidade e
aproveitamento nutricional. O glúten deve ser introduzido aos 6
meses, junto com os outros alimentos. O atraso na introdução —
após 7 meses — ou sua introdução precoce — antes dos 3 meses
— estão associados a maior sensibilização.
19.7.1.3 Características gerais das fórmulas infantis
A fórmula infantil deve ser indicada na impossibilidadedo
aleitamento materno, sendo classificadas em pré-termo, infantis
para lactentes — até os 6 meses de vida —, infantis para
seguimento do lactente — dos 6 aos 12 meses — e especiais. A
classificação está relacionada à faixa etária e às necessidades
nutricionais da criança.
Quadro 19.9 Características das fórmulas infantis poliméricas
19.7.1.4 Características gerais do leite de vaca — in natura,
integral, pó ou fluido
O leite de vaca não é considerado adequado a crianças menores
de 1 ano, de acordo com a SBP, por não contemplar as
características já citadas e pelas características indicadas no
Quadro 19.10.
#importante
De acordo com o Guia Alimentar para
Crianças Brasileiras Menores de 2 anos
(BRASIL, 2019), na impossibilidade de se
oferecer leite materno para crianças
menores de 1 ano, a substituição deve ser
feita pelas fórmulas infantis dos 0 aos 9
meses. A partir dos 9 meses, as crianças
Quais são as principais
vantagens da
amamentação?
que forem desmamadas já podem iniciar
o uso de leite de vaca. Já a SBP mantém
a recomendação de oferecer leite de
vaca apenas após os 12 meses de vida.
Quadro 19.10 Características do leite de vaca
As principais vantagens da amamentação estão listadas
a seguir:
▶ O leite materno atende a todas as necessidades
nutricionais e metabólicas até os 6 meses de vida,
reduzindo a desnutrição e as patologias decorrentes;
▶ É absolutamente viável do ponto de vista econômico,
sem riscos de contaminação, além de ser acessível a
qualquer momento;
▶ Confere proteção imunológica eficaz contra os
patógenos prevalentes na infância, reduzindo
significativamente a morbimortalidade infantil;
▶ Confere proteção para as doenças alérgicas, além de
prevenir obesidade, colesterol alto e diabetes;
▶ Oferece condições ideais para a interação mãe-filho,
reforçando o afeto entre ambos;
▶ Contribui para o desenvolvimento cognitivo;
▶ Reduz o sangramento pós-parto e leva a involução
uterina mais rápida;
▶Aumenta o intervalo entre as gestações;
▶ Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode
reduzir o risco de osteoporose no período pós-
menopausa;
▶ Faz retornar mais rapidamente ao peso pré-
gestacional;
▶ A digestão do leite materno é mais fácil, o que diminui
a chance de enjoos e cólicas.
Associação Médica do Rio Grande do Sul - Processo
Seletivo Unificado
O processo seletivo da AMRIGS-PSU é uma avaliação com
questões mais diretas e objetivas de múltipla escolha, que
abordam casos clínicos, o uso de imagens, achados de exames,
hipóteses diagnósticas e questionamento de tratamentos.
Há temas mais recorrentes e que merecem atenção. Em Clínica
Médica são cobradas: Psiquiatria — psicofarmacologia e outros
tratamentos em Psiquiatria; Infectologia — tipos de infecções;
Cardiologia — temas relacionados a hipertensão arterial
sistêmica. Cirurgia Geral tem foco em hérnias de parede
abdominal, abdome agudo, tratamento cirúrgico da obesidade e
cirurgia metabólica.
Em Ginecologia, preste atenção em anticoncepção, HPV e
neoplasias intraepiteliais cervicais, patologias neoplásicas e
câncer de endométrio. Em Pediatria são relevantes Neonatologia,
aleitamento materno e desenvolvimento. Por fim, Saúde Coletiva
cobra estudos epidemiológicos, Medicina de Família e
Comunidade e análise de métodos diagnósticos.
AMRIGS-PSU | 2021
A mãe de um recém-nascido a termo de dez dias de vida, em
aleitamento materno exclusivo, vai à consulta com clínico porque
naquele dia apareceram na pele da mãe algumas lesões
vesicopapulares. Após anamnese e exame clínico, chega-se ao
diagnóstico de varicela na puérpera. O neonato está
assintomático e em bom estado geral. A conduta adequada a ser
adotada em relação ao recém-nascido será:
a) manter a mãe e o recém-nascido na residência em isolamento e
separados, aleitamento materno contraindicado
b) administrar imunoglobulina varicela-zóster e aciclovir
endovenosos para o recém-nascido, aleitamento materno
contraindicado
c) cuidados de rotina para o recém-nascido, sem necessidade de
medicações, aleitamento materno mantido
d) administrar imunoglobulina varicela-zóster intramuscular para
o recém-nascido, aleitamento materno mantido
Gabarito: c
Comentários:
a) O aleitamento não está contraindicado e, ainda está indicado
pois pode transmitir ao recém-nascido, RN, anticorpos de
produção materna para a proteção do RN. O binômio mãe e filho
devem realmente ficar isolados em sua casa.
b) Aleitamento não está contraindicado e a administração de
aciclovir e VZIG, imunoglobulina varicela zoster, neste caso
específico não deve ser realizado pois sua indicação é nas fases
de parto de até cinco dias antes ou dois dias após o parto, quando
então considera-se o RN susceptível.
c) Mãe com varicela cujo início da doença foi há mais de cinco dias
antes do parto ou após o terceiro dia pós-parto pode produzir e
transferir anticorpos para o recém-nascido tanto por via
transplacentária quanto pelo leite materno. Nesse caso, o recém-
nascido pode desenvolver a forma leve da doença, não estando
indicado nem isolamento, nem profilaxia. A mãe pode amamentar
a criança, tomando os cuidados especiais de lavagem das mãos,
uso de máscara e oclusão de lesões.
d) Mãe que tenha apresentado varicela até cinco dias antes ou
dois dias após o parto pode transmitir a doença à criança em sua
forma grave, período com maior risco de viremia. Nesses casos,
está indicado o isolamento da mãe na fase contagiante das lesões
até a fase de crosta, além da administração, o mais precocemente
possível, de imunoglobulina específica contra varicela, VZIG, na
criança, na dose de 125 unidades IM ou imunoglobulina standard
2 ml em dose única IM, esta última de valor discutível. O recém-
nascido deve ficar em observação até o 21º dia de vida. Também
não se sabe se o vírus poderia ser encontrado no leite materno e
se poderia infectar a criança. Assim, durante esse período, o leite
materno pode ser ordenhado e oferecido ao recém-nascido.
Porém, se nesse período o bebê desenvolver a doença, deve-se
iniciar o tratamento com aciclovir. Esta é a indicação de VZIG para
o recém-nascido.
	19.1 INTRODUÇÃO
	19.2 ALEITAMENTO MATERNO
	19.3 FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO
	19.4 TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO
	19.5 DIFICULDADES E COMPLICAÇÕES DA AMAMENTAÇÃO
	19.6 CONTRAINDICAÇÕES
	19.7 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
	DE OLHO NA PROVA