aula de avaliação

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Desnutrição no paciente grave 
Alta prevalência 
A desnutrição é altamente prevalente em pacientes graves, podendo alcançar até 100% dos casos em internações prolongadas.
Fatores contribuintes 
Estado hipermetabólico, instabilidade hemodinâmica e processos inflamatórios persistentes são fatores que contribuem significativamente para o quadro de desnutrição.
Complicações
 A presença de comorbidades e a necessidade de suporte ventilatório prolongado aumentam a suscetibilidade às infecções relacionadas à assistência à saúde, agravando o prognóstico.
Vamos refletir?
 Você já parou para pensar no que torna um paciente "gravemente enfermo"? Talvez a primeira imagem que venha à sua mente seja a de uma pessoa entubada em uma UTI, cercada de equipamentos, com uma equipe inteira dedicada exclusivamente a ela. De fato, os pacientes graves costumam estar em ambientes de cuidados intensivos, com diversas disfunções orgânicas e uma condição de saúde extremamente frágil. Mas, para além da imagem, você sabe o que está por trás dessa gravidade?
Slide 1- Avaliação e terapia nutricional em pacientes graves adultos, idosos e pediátricos
Avaliação e triagem nutricional do paciente grave Conceito geral 
Bloco 1
O que define um paciente gravemente enfermo?
 Características principais 
• O paciente criticamente enfermo está intimamente vinculado àqueles que necessitam de cuidados intensivos especializados, comumente internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). 
• Esses ambientes são projetados para oferecer vigilância constante e suporte avançado às funções vitais, contemplando intervenções imediatas diante de qualquer instabilidade clínica. 
Quadro metabólico
 • Segundo as diretrizes da Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient, pacientes críticos geralmente apresentam um quadro metabólico complexo, caracterizado por uma intensa resposta inflamatória sistêmica, associada ao aumento do catabolismo proteico e à perda de massa magra.
Manutenção e recuperação de reservas corporais 
Ferramenta terapêutica 
O manejo nutricional torna-se uma ferramenta terapêutica indispensável para a recuperação, exigindo avaliações frequentes e estratégias individualizadas que respondam às rápidas mudanças no estado clínico desses pacientes.
Prevenção de complicações 
Uma nutrição adequada pode prevenir complicações como infecções, falência orgânica e mortalidade precoce, contribuindo diretamente para melhores desfechos clínicos.
Suporte metabólico
 O suporte nutricional adequado ajuda a minimizar os impactos negativos do catabolismo exacerbado, fornecendo substratos essenciais para a recuperação tecidual e para a função imunológica.
Infecções relacionadas à assistência à saúde 
Alta incidência Podem ultrapassar 60% dos casos em determinadas unidades. 
Fatores de risco Dispositivos invasivos, imunidade comprometida, exposição prolongada. 
Prevenção Higienização adequada e protocolos de controle de infecção. 
A Portaria nº 2.616/1998 do Ministério da Saúde, infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta.
Repercussões das infecções no paciente crítico
Infecção Desencadeia resposta inflamatória sistêmica.
Alterações hormonais Aumento do cortisol e da adrenalina.
Catabolismo. Degradação acelerada de proteínas musculares.
Hipermetabolismo Resistência à insulina e à hiperglicemia.
O estresse metabólico provocado pela doença aguda gera alterações hormonais importantes que afetam diretamente o metabolismo da glicose e das proteínas, comprometendo o estado nutricional e aumentando a vulnerabilidade às complicações.
Alterações metabólicas no paciente crítico 
Resposta inflamatória sistêmica 
Mediada por citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, IL-6 e TNF-α, desencadeando um quadro de disfunção orgânica progressiva. 
Hipermetabolismo Elevação considerável das demandas energéticas, com aumento do consumo de oxigênio, elevação do débito cardíaco e aceleração do metabolismo basal.
	
Importância da triagem nutricional
Identificação precoce 
A triagem nutricional permite identificar rapidamente pacientes em risco, funcionando como um filtro inicial que prioriza intervenções urgentes.
Direcionamento de recursos 
Auxilia na alocação eficiente de recursos, garantindo que pacientes com maior necessidade recebam atenção prioritária da equipe de nutrição.
Intervenção oportuna → Possibilita intervenções nutricionais em tempo hábil, antes que a desnutrição se instale ou agrave, melhorando significativamente os desfechos clínicos.
Hipercatabolismo 
Degradação acentuada de proteínas musculares para gerar aminoácidos que possam ser convertidos em energia via gliconeogênese. 
Deterioração nutricional 
Desequilíbrio metabólico contribui significativamente para a rápida deterioração do estado nutricional, culminando em quadros de desnutrição grave.
Triagem final Pontuação do estado nutricional (0-3) e da gravidade da doença (0-3), com ponto adicional para pacientes com idade ≥ 70 anos.
 Interpretação Pontuação ≥ 3 indica risco nutricional, requerendo início de terapia nutricional. PontuaçãoVersatilidade 
Pode ser aplicada tanto por enfermeiros quanto por técnicos de saúde e até mesmo por familiares, engajando toda a equipe no processo de cuidado nutricional.
Vantagens do NRS-2002
Abrangência 
Ferramenta desenvolvida especificamente para identificação de indivíduos em risco de desnutrição no ambiente hospitalar.
Adaptabilidade 
Aplicável a diferentes populações de pacientes e contextos de cuidado em saúde, incluindo idosos e pacientes cirúrgicos.
Facilidade de uso 
Não exige treinamento especializado, permitindo que enfermeiros e clínicos avaliem rapidamente o risco nutricional, mesmo sem formação específica em nutrição.
Proposta de resolução 
Por onde começar? 
•Perda de peso recente > 5% (não intencional). 
• Redução da ingestão alimentar nos últimos dias. 
•Gravidade da doença atual (condição crítica, cirurgia abdominal). •Presença de fatores como jejum prolongado, uso de suporte ventilatório e medicamentos que impactem o estado nutricional.
Avaliação e triagem nutricional do paciente grave 
Bloco 4
Reflita sobre a seguinte situação
 Você foi designado para atuar no setor de nutrição clínica de um hospital de grande porte. Seu primeiro caso é o do paciente João, 68 anos, internado na UTI após uma cirurgia de emergência devido a uma perfuração intestinal. 
Neste cenário, sua principal responsabilidade inicial é realizar a triagem nutricional, etapa fundamental para identificar precocemente o risco nutricional, e priorizar a avaliação nutricional completa e a intervenção adequada. Qual ferramenta de triagem nutricional você aplicaria com esse paciente?
Impacto da intervenção nutricional precoce
25% Redução de complicações Diminuição de infecções e outras complicações em pacientes que recebem suporte nutricional adequado nas primeiras 24-48h.
2.5d Redução na internação Diminuição média no tempo de permanência em UTI quando implementada a terapia nutricional precoce.
18% Redução de mortalidade Diminuição na taxa de mortalidade em pacientes de alto risco nutricional que recebem terapia nutricional otimizada.
A identificação e o manejo adequado do risco nutricional podem reduzir complicações, tempo de internação e até mesmo a mortalidade em pacientes críticos.
Vantagens do NUTRIC Score
Especificidade para UTI Desenvolvido exclusivamente para pacientes críticos.
Abordagem dinâmica Sensível às mudanças no estado nutricional ao longo do tempo.
Abordagem colaborativa. Integra atuações de nutricionistas, enfermeiros e médicos.
Ao considerar diversos fatores que influenciam a resposta metabólica do paciente à enfermidade, os profissionais podem identificar quais indivíduos têm maior probabilidade de se beneficiar de intervenções nutricionais.
Interpretação do NUTRIC Score
Pontuação sem IL-6 0-4 pontos: baixo risco nutricional. 
5-9 pontos: alto risco nutricional.
Pontuação com IL-6 0-5 pontos: baixo risco nutricional. 
6-10 pontos: alto risco nutricional.
Implicações clínicas Pacientes com alto risco nutricional (≥ 5 pontos) apresentam maior benefício, com terapia nutricional agressiva e precoce, enquanto aqueles com baixo risco podem não necessitar de intervenção intensiva.
Nutrition Risk in Critical Care (NUTRIC)
•O escore NUTRIC foi desenvolvido especificamente para pacientes criticamente enfermos, considerando diversos fatores-chave como idade, presença de comorbidades, tipo de admissão, duração da ventilação mecânica e dias de internação na UTI.
 •Escores mais altos indicam maior risco de desnutrição.
Slide 2- Avaliação e terapia nutricional em pacientes graves adultos, idosos e pediátricos
Terapia nutricional no paciente grave adulto e idoso Avaliação nutricional em pacientes graves adulto e idoso
 Bloco 1
Proposta de resolução
Ferramenta utilizada: NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) – recomendada para pacientes hospitalizados, inclusive em UTI.
Classificação do Risco Nutricional 
•Com base nas informações disponíveis, João apresenta: •Ingestão alimentar severamente comprometida. 
•Condição clínica grave. 
•Necessidade de suporte intensivo. → Resultado da triagem: COM RISCO NUTRICIONAL.
• Outros marcadores 
• Níveis de creatinina e ureia → lesão renal aguda (LRA)
 • Balanço nitrogenado
Parâmetros bioquímicos na avaliação nutricional
• Eletrólitos e micronutrientes 
• Os níveis de eletrólitos e de micronutrientes, como zinco, selênio e vitaminas, são fundamentais para uma avaliação abrangente. 
• Hipercalemia e ou hipocalêmica → níveis elevados ou reduzidos de potássio podem causar complicações cardíacas graves. 
• Hiperfosfatemia → calcificação de tecidos moles e repercussões cardiopulmonares / hipofosfatemia → fraqueza muscular e comprometimento respiratório → ventilação mecânica.
 • Hipernatremia ou hiponatremia → neurológicas significativas e podem sinalizar distúrbios hidroeletrolíticos ou disfunção renal
Parâmetros bioquímicos na avaliação nutricional
• Importância da avaliação 
Os métodos de avaliação bioquímica oferecem informações objetivas da adequação nutricional, sendo fundamentais para uma análise completa do estado nutricional do paciente.
• Principais parâmetros 
• Albumina, pré-albúmina, transferrina e proteínas totais são índices clássicos de desnutrição e inflamação. 
• Alterações nestes níveis podem indicar comprometimento na síntese de proteínas.
• Índices preditores Esses parâmetros podem ser aplicados em equações preditoras, como o Índice Prognóstico Nutricional (PNI) e o Índice de Risco Nutricional (IRN), auxiliando na identificação de pacientes com estado nutricional comprometido.
Equação de Chumlea para estimativa de peso e altura
Estimativa de peso corporal:
 • Homens (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82 
• Mulheres (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04
Equação estimativa de altura
Fórmula para homens:
 (2,02 x comprimento do joelho) - (0,04 x idade) + 64,19
Fórmula para mulheres:
 (1,83 x comprimento do joelho) - (0,24 x idade) + 84,88
Parâmetros antropométricos 
Principais medidas Peso, altura, circunferência do braço (CB), circunferência da panturrilha, dobra cutânea tricipital (DCT) e altura do joelho.
Índice de massa corporal 
Um dos indicadores mais conhecidos é o IMC, que relaciona o peso com a altura. É útil para uma avaliação geral do estado nutricional, mas tem limitações, pois não mostra exatamente quanto do peso é músculo ou gordura.
Avaliação nutricional no paciente adulto e idoso grave
 A avaliação nutricional em adultos e idosos gravemente enfermos é essencial para orientar intervenções que favoreçam a recuperação e evitem a desnutrição, envolvendo métodos clínicos, antropométricos e laboratoriais. 
Métodos diretos e indiretos
 • Diretos → antropométricos e exames laboratoriais.
 • Indiretos → história clínica contendo perda de peso recente, ingestão calórica e sintomas gastrointestinais. 
Identificação de sinais 
A identificação de perda de peso involuntária e sinais clínicos de desnutrição são fundamentais, especialmente em pacientes com doenças complexas que exigem suporte nutricional individualizado.
Vamos refletir? 
Você sabia que a nutrição é essencial na recuperação de pacientes adultos em estado grave? Em situações críticas, o estado nutricional pode se deteriorar rapidamente devido a doenças agudas, cirurgias ou traumas. Nessas condições, as necessidades energéticas aumentam e a desnutrição pode levar a complicações como perda de massa muscular, infecções e cicatrização lenta.
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e Sepse
Definição • SIRS é uma condição crítica associada a uma resposta inflamatória exacerbada do organismo a infecções, traumas ou lesões.
Manifestações • Febre, taquicardia, taquipneia e alterações nos leucócitos. 
• Podem surgir em diferentes contextos clínicos.
Definição 
A sepse ocorre quando a SIRS é desencadeada por uma infecção e evolui com disfunção de órgãos, representando um risco elevado de mortalidade. 
→ Necessitam de uma terapia nutricional específica, considerando o estado hipercatabólico.
Doenças e condições clínicas no paciente grave
Doenças crônicas Insuficiência renal, hepática, diabetes e doençasrespiratórias. 
Condições agudas Sepse, trauma, queimaduras e cirurgias de grande porte. 
Distúrbios metabólicos Alterações glicêmicas e eletrolíticas
•Doenças → alteram a forma como o organismo absorve, metaboliza e utiliza os nutrientes, exigindo adaptações específicas na dieta, como controle de proteínas, eletrólitos e líquidos.
Terapia nutricional no paciente grave adulto e idoso 
Principais doenças e / ou condições clínicas no paciente grave adulto - Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e Sepse 
Bloco 2
Terapia nutricional no paciente grave adulto e idoso 
Principais doenças e / ou condições clínicas no paciente grave adulto - Gravemente queimados 
Bloco 3
Recomendações de macronutrientes
 Recomendações proteicas por IMC 
• IMC 40 kg/m² → 2,5g por kg de peso ideal/dia para pacientes com obesidade grau III.
Recomendações de lipídeos 
• Lipídeos totais → 20-35% das calorias totais (em condições normais). 
• Ácidos graxos essenciais → 2-4% das calorias totais diárias. 
• Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) → Máximo 0,50-0,6 mg/kg/min. 
• Triglicerídeos de Cadeia Longa (TCL) → 1mg/kg/min (1,4g/kg/dia).
Recomendações de energia por fase da doença
Fase aguda (inicial) 
• 20 a 25 Kcal/kg de peso/dia - Nessa fase inicial, o objetivo é fornecer energia suficiente para prevenir o catabolismo excessivo, sem sobrecarregar o sistema metabólico já comprometido.
Fase anabólica 
• 25 a 30 Kcal/kg - Durante a recuperação, as necessidades energéticas aumentam para suportar a regeneração tecidual e o anabolismo proteico.
*BRASPEN → iniciar a oferta calórica com 15 a 20 kcal/kg/dia, avançando para 25 a 30 kcal/kg/dia entre o 4º e o 7º dia.
Pacientes obesos (IMC > 30 kg/m²) 
• Não deve exceder 60 a 70% da meta estabelecida.
 • 11-14 Kcal/kg (peso real) ou 22 a 25 Kcal/kg (peso ideal). 
• A restrição calórica controlada evita complicações metabólicas.
Cálculo de gasto energético 
Calorimetria indireta: padrão-ouro 
• Esse método analisa o consumo de oxigênio e/ou a produção de CO₂ para calcular o gasto energético e o quociente.
Equações para determinação das necessidades energéticas 
• Mifflin-St Jeor é utilizada na equação de Penn-State, que é aceita para pacientes não obesos. 
• Homem = P x (10) + A x (6,25) - idade x (5) + 5 
• Mulher = P x (10) + A x (6,25) - idade x (5) – 165 
• Enquanto a equação de Ireton-Jones é mais indicada para pacientes obesos. 
• DERv = 1925 - (10x1) + (5xP) + (281xS) + (292xTr) +(851xQ) 
• S (sexo) = masculino = 1; feminino = 0) Tr(Trauma) / Q (Queimadura) / Obesidade = se presente = 1; se ausente = 0 
Fórmula de bolso
 • Kcal x Peso/dia
Fórmula de necessidade energética
Cálculo de Harris-Benedict
• Mulher GEB = 655,1 + (9,563 x peso kg) + (1,850 x altura cm) – (4,676 x idade em anos)
• Homem GEB = 66,5 + (13,75 x peso kg) + (5,003 x altura cm) – (6,755 x idade em anos)
Aplicação da Fórmula de Toronto 
Ft= -4343 + (10,5 × %SCQ) + (0,23 × IC) + (0,84 × GE da Harris-Benedict) + (114 × [C]) − (45 × nº de dias pós queimado)
Regra de bolso 
•25Kcal×peso (Kg) + 40 Kcal ×SCQ 
• Toronto → Onde: SCQ = superfície corporal queimada.
 • IC = ingestão calórica do dia anterior. 
• GE = gasto energético obtido pela fórmula de Harris-Benedict. 
• Temp = temperatura em graus centígrados. Fórmula de necessidade energética Fórmula de Parkland 
• Volume diário (ml) = 2 a 4 ml × % SCQ × Peso (Kg)
Critérios para grande queimado
Extensão da queimadura Mais de 25% da superfície corporal queimada (SCQ) ou mais de 20% da SCQ em crianças menores de 10 anos e adultos acima de 40 anos.
 Profundidade Mais de 10% da superfície corporal em queimaduras classificadas como 3º grau. 
Tipo de lesão Traumatismo elétrico, queimadura com traumatismo associado ou lesão inalatória. 
Regiões afetadas Queimaduras nas seguintes regiões: face, olhos, orelhas, pés, mãos, principais articulações e região perineal.
Queimaduras: classificação
A aparência, a profundidade e o comprometimento tecidual são fatores determinantes para esta classificação, que orienta tanto o manejo clínico quanto as intervenções nutricionais necessárias.
Proposta de resolução 
Por onde começar?
Avaliação nutricional • Ingestão alimentar → via Oral → TNE. • Exames bioquímicos (albumina, transferrina, pré-albumina, creatina, uréia, k, Na, P, Mg, zinco, selênio). • Antropometria (peso, CB, DCT e AJ).
Gasto energético • Fórmula de bolso: 25 Kcal × peso (Kg) + 40 Kcal ×SCQ
Necessidade hídrica • Volume diário (ml) = 2 a 4 ml×% SCQ × Peso (Kg).
Terapia nutricional no paciente grave adulto e idoso
Prática em ação Bloco 4
Reflita sobre a seguinte situação Você foi designado para atuar na equipe de EMTN em um hospital de grande porte, especializado em pacientes queimados. Seu primeiro caso é o do paciente Carlos, de 35 anos, internado na UTI com queimaduras de 2º e 3º grau em 25% da superfície corporal (SCQ). Com o peso de 70 kg, ele foi admitido em estado crítico, necessitando de intervenção nutricional imediata e reposição volêmica urgente. 
Nesse cenário, sua principal responsabilidade é realizar a avaliação nutricional no paciente e prescrever a terapia nutricional e a reposição volêmica.
Terapia nutricional em queimados
Via oral 
• Primeira opção quando possível, mas frequentemente insuficiente para cobrir 100% das necessidades aumentadas.
Nutrição Enteral (TNE) 
• Quando a via oral não é suficiente. 
• Fase ebb x fase flow → gastroparesia, distensão, diarreia. 
• Iniciar a TNE com volume trófico (10–20 mL/h), progredindo lentamente conforme a tolerância e a fase da doença. 
• A meta calórica → 20 kcal/kg/dia) → até 72 horas, com ajuste do volume e da densidade calórica da dieta até atingir o volume pleno.
Nutrição Parenteral (TNP) 
• TNP → trato gastrointestinal (ex: íleo paralítico) → nutrição oral ou TNE. 
• Translocação bacteriana. 
• Estratégia viável e segura, quando devidamente monitorada e ajustada às necessidades metabólicas do paciente queimado.
Suplementação → Vit A 5.000 UI/1.000 Kcal ; Vitamina C 500 mg, 2 vezes ao dia; Selênio 500 μg/dia; Zinco 220 mg por dia.
Enfermeiro Responsável pela administração da terapia nutricional, cuidados com acesso e monitoramento de complicações.
Farmacêutico Atua na preparação, controle de qualidade e interações medicamentosas relacionadas à terapia nutricional.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional EMTN
Médico Responsável pela indicação e prescrição da terapia nutricional, além do acompanhamento clínico do paciente. 
Nutricionista Realiza a avaliação nutricional, cálculo das necessidades nutricionais e acompanhamento da evolução do estado nutricional.
Riscos da terapia nutricional inadequada
Síndrome de realimentação •Ocorre quando há reintrodução rápida de nutrientes ou em jejum prolongado em pacientes desnutridos, podendo levar a distúrbios eletrolíticos graves, principalmente hipofosfatemia.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff •Relacionada à deficiência de tiamina, pode causar alterações neurológicas graves e permanentes se não tratada adequadamente.
Overfeeding •Oferta calórica excessiva que pode levar a hiperglicemia, esteatose hepática e dificuldade no desmame ventilatório.
Escolha da via de alimentação
 •A escolha entre TNE e TNP deve ser cuidadosamente baseada em uma avaliação clínica individualizada, levando em conta a capacidade absortiva intestinal, o estado metabólico, a presença de contraindicações específicas e as metas nutricionais estabelecidas. •Diretrizes como as da BRASPEN, ESPEN e ASPEN orientam que a TNE seja iniciada preferencialmente dentro das primeiras 24 a 48 horas de internação, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
Objetivos da terapia nutricional
Compreender os critérios clínicos Entender os critérios para escolha da via de administração da terapia nutricional, considerando as condições específicas de cada paciente.Analisar princípios de prescrição Estudar os fundamentos da prescrição da Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Parenteral (TNP), incluindo cálculos e monitoramento. 
Compreender alterações metabólicas Identificar as alterações que ocorrem em pacientes adultos e idosos em terapia intensiva e aplicar condutas nutricionais adequadas em situações clínicas específicas.
Slide 3 Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Nutrição em Condições Especiais 
Terapia nutricional: escolha da via de alimentação
 Bloco 1
Vamos refletir? Caro(a) aluno(a), você consegue identificar por que a terapia nutricional adequada desde o início da internação é tão determinante para o prognóstico desses pacientes? A terapia nutricional é um dos pilares do cuidado ao paciente grave e influencia diretamente em importantes desfechos clínicos, como o tempo de internação, a incidência de infecções, a recuperação funcional e a mortalidade. Em pacientes hospitalizados, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI), é comum a ocorrência de alterações na composição corporal, como sarcopenia (perda de massa e força muscular), obesidade sarcopênica (acúmulo de gordura com redução da massa muscular), fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI) e caquexia – todas elas associadas ao agravamento do quadro clínico e à dificuldade de reabilitação.
Proposta de resolução 
• Com base nos cálculos realizados, a equipe multiprofissional, com atuação direta do nutricionista, iniciou um plano de nutrição enteral (TNE) precoce, respeitando a estabilidade hemodinâmica de Carlos.
 • Também foi instituída a suplementação de vitaminas A, C, D, zinco, selênio e coberto fundamental para a cicatrização e função imunológica. 
• Esse caso evidencia, de forma prática, que o nutricionista é essencial na condução do suporte nutricional em pacientes críticos, sendo determinante para a recuperação clínica e para a melhoria da qualidade de vida.
Proposta de resolução 
A necessidade hídrica e o gasto energético estimado para esse paciente. 
Volume diário (ml) = 2 a 4 ml×% SCQ × Peso (Kg). 
• Mínimo: 2 × 25 × 70 = 3.500 ml. 
• Máximo: 4 × 25 × 70 = 7.000 ml. 50% do volume é administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura, e o restante, nas 16 horas seguintes, por via parenteral. 
Gasto energético – Fórmula de bolso: 25 Kcal × peso (Kg) + 40 Kcal × SCQ 25 Kcal x 70 (Kg) + 40 Kcal x 25.
 = 1750 + 1000 = 2750 kcal. 
Solicitar exames bioquímicos → hemograma completo → albumina, préalbumina, creatina e transferrina → índice de prognóstico. Avaliação antropométrica → peso, altura estimada, CB, DCT e AJ. Verificar risco de desnutrição.
Classificação das dietas enterais 
•Dietas poliméricas : os nutrientes são apresentados na forma íntegra, podem conter ou não lactose, possui em baixa osmolaridade, dietas hiperproteicas, hipercalóricas, com suplementação ou não de fibras. 
•Dietas oligoméricas macronutrientes, especialmente as proteínas, parcialmente hidrolisadas maior osmolaridade e alta absorção intestinal.
 •Dietas monoméricas dietas elementares, seus nutrientes estão na forma totalmente hidrolisada, sem presença de resíduos, hiperosmolares. 
•Dietas especiais: são formulações específicas para suprir as necessidades nutricionais distintas à doença de base. Exemplo: dieta especializada para nefropata e diabéticos.
Densidade calórica
 Hipocalóricas: 1,5 kcal/ml
Normocalóricas: 0,9-1,2 kcal/ml
Hipercalóricas: 1,3-1,5 kcal/ml
Acentuadamente hipercalórica: >1,5 kcal/ml
Osmolaridade
 Hipotônicas: 280–300 mOsm/L
 Isotônicas: 300–350 mOsm/L 
Hipertônicas: >350 mOsm/L
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
 •A TNE consiste na administração de fórmulas nutricionais diretamente no trato gastrointestinal, desde que este esteja funcional. 
•Essa via é geralmente a preferida, pois promove a manutenção da integridade da mucosa intestinal, favorece a imunidade local e está associada a menor risco de infecções quando comparada à via parenteral. 
•É indicada principalmente em adultos e idosos em estado grave inconsciência, desnutrição, anorexia, traumas, lesões orais, neoplasias, depressão severa, queimaduras extensas, entre outras condições que impossibilitam a alimentação adequada por via oral. 
Segundo a RDC nº 63, da ANVISA (2000), a nutrição enteral (NE) é definida como "alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas."
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Nutrição em Condições Especiais 
Terapia Nutricional Enteral (TNE) no paciente grave adulto 
Bloco 2
Progressão da dieta enteral
 Iniciar com 1/3 do alvo nutricional e a progressão deve ser feita a cada 24 horas, respeitando-se a tolerância do paciente, para que o alvo nutricional seja atingido em até 72h.
Ex.: dieta oferece em torno de 80% de água se a densidade calórica for de 1,5 cal/ml. 
Se o volume de dieta diário for de 1000ml hídrica calculada para o paciente: 800 ml.
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Nutrição em Condições Especiais
 Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
 Bloco 3
Cálculo da nutrição enteral
Determinar necessidades nutricionais. Estimar as necessidades calóricas, proteicas e hídricas do paciente, com base em sua condição clínica, demanda metabólica da doença e estado nutricional atual.
Verificar adequação nutricional. Calcular se a fórmula escolhida atende adequadamente às necessidades de proteínas, outros macronutrientes e micronutrientes do paciente.
Definir densidade calórica. Escolher a fórmula enteral adequada e calcular o volume total diário dividindo as necessidades calóricas pela densidade calórica da fórmula.
Definir método de administração. Determinar se a dieta será administrada de forma contínua ou intermitente e calcular a taxa de infusão ou o volume por horário.
Complicações da nutrição enteral
Gastrointestinais Náuseas, vômitos, diarreia, obstipação, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, cólicas, empachamento e flatulências. Gastroenterocolites.
Metabólicas Hiperidratação, desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos e elementos traços, alterações de função hepática.
Mecânicas Erosão nasal, necrose, abcesso septonasal, sinusite aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica, estenose, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes esofágicas, obstrução da sonda, saída acidental da sonda.
Respiratórias Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa.
Indicação e contraindicações da TNP
Instabilidade hemodinâmica Acidose metabólica avaliada em gasometria (valores reduzidos de pH e bicarbonato e elevados de lactato), baixa perfusão periférica, alta dose de vasopressor, hipotensão.
Nutrição enteral suficiente Quando 60% das necessidades nutricionais podem ser atingidas via oral ou enteral, não há necessidade de complementação parenteral. 
Alergias Emulsões lipídicas derivadas de ovos.
Terapia Nutricional Parenteral (TNP) 
A Nutrição Parenteral (TNP) é uma abordagem terapêutica que envolve a administração direta de nutrientes na corrente sanguínea, visando a adequação nutricional em pacientes que não conseguem ingerir alimentos pela via enteral, seja por condições clínicas, cirúrgicas ou outras limitações gastrointestinais. 
Segundo a portaria 272 de 1998, define-se nutrição parenteral (NP) como: "solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou àmanutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas".
Dosagem de eletrólitos 
Realizar a dosagem de eletrólitos, com atenção especial aos níveis séricos de fósforo. A reposição eletrolítica deve ser considerada mesmo quando os valores laboratoriais estiverem dentro da faixa normal ou no limite inferior.
Cálculo da Nutrição Parenteral
Definir necessidades proteicas Calcular a quantidade de solução de aminoácidos (AA), necessária para atender a necessidade proteica do paciente.
Determinar oferta lipídica Partir da oferta de 1g/kg/dia de emulsão lipídica e definir o volume necessário, considerando a concentração do lipídico para cálculo do total de calorias.
 Calcular oferta de carboidratos Subtrair as calorias de AA e lipídios da necessidade calórica total. As calorias remanescentes serão ofertadas pelos carboidratos.
Definir volume final e taxa de infusão Somar o volume de solução de glicose + solução de AA + emulsão lipídica para definir o volume final da NP e dividir por 24 horas.
Ex.: Para administração contínua 1.620ml / 24h = 67,50 ml/h.
Prevenção e tratamento da síndrome da realimentação
Administração de tiamina Antes de iniciar qualquer plano alimentar em pacientes com risco de SR, é fundamental administrar tiamina por via intravenosa, na dose de 100 a 300 mg/dia.
Introdução calórica cautelosa A introdução calórica nesses pacientes deve ser feita com cautela, iniciando-se com uma oferta reduzida e aumentando gradualmente. Em geral, leva-se de 5 a 10 dias para alcançar a meta calórica adequada.
Sistemas de Administração da Nutrição Parenteral
Sistema glicídico simples Infusão apenas de solução de glicose, utilizada em situações específicas e por curto período.
Sistema 2:1 Infusão de soluções de glicose e aminoácidos, podendo ser administradas em paralelo, simultaneamente ou de forma sequencial. Os lipídios são administrados separadamente.
Sistema 3:1 Mistura única contendo glicose, aminoácidos e lipídios, administrada simultaneamente. É o sistema mais utilizado atualmente.
NP Contínua Infusão ininterrupta 24 horas. Vantagens: melhor utilização dos nutrientes, menor risco de hiperglicemia e alterações metabólicas. 
NP Cíclica Intermitente 8 a 12 horas à noite com período de 12 a 16 horas livre. Vantagens: melhor qualidade de vida, permite períodos sem infusão para mobilidade e atividades.
Tipos de Nutrição Parenteral
Nutrição Parenteral Periférica (NPP) Administrada através de cateter inserido em veia periférica. Indicada quando: 
• Previsão de NP for inferior a duas semanas. 
• Serão administradas baixas concentrações de nutrientes. 
• Em grandes volumes. 
• Nas veias de menores calibres. 
• Em pacientes sem desnutrição grave.
Nutrição Parenteral Central (NPC) Administrada através de cateter inserido em veia central. Indicada quando: 
• Previsão de NP for superior a duas semanas. 
• Serão administradas altas concentrações de nutrientes. 
• Em veias de maiores calibres (subclávia, femoral, cefálica, jugular interna e externa).
 • Quando o período de terapia é longo.
A introdução da NP lenta e progressiva. O ideal é iniciar com 1/3 do volume-calórico total planejado, aumentando gradualmente a cada 24 horas tolerância do paciente.
Atenção para fósforo, magnésio e potássio, a fim de evitar a Síndrome da Realimentação complicação metabólica.
Reflita sobre a seguinte situação 
• Paciente Maria Flora, sexo feminino, 76 anos, peso: 50 kg, estatura: 168 cm, IMC: 17,73 kg/m². Diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave, hipertensão arterial sistêmica, pneumonia recente, com internação (UTI). 
• Disfagia funcional grave. Relato de redução da ingestão alimentar e perda de peso estimada em 8% nos últimos dois meses desnutrição proteico-calórica. 
• O médico indicou o início da terapia nutricional enteral por meio da instalação de sonda nasogástrica (SNG), com posicionamento gástrico, para a administração da Nutrição Enteral (NE). Recomendação das necessidades nutricionais 35 kcal / kg, 30 mL líquido / kg e 1,5 PTN / kg. 
Com base no que você aprendeu até aqui, qual tipo de dieta enteral seria mais adequado para essa paciente, considerando seu quadro clínico? Qual a densidade calórica (kcal/mL) da fórmula enteral escolhida?
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Nutrição em Condições Especiais 
Bloco 4
Monitorização rigorosa
 É fundamental a monitorização diária de eletrólitos, sinais vitais e peso, especialmente nas primeiras 72 horas após o início da realimentação.
Vamos refletir? Caro aluno, você consegue explicar por que a implementação precoce e individualizada da terapia nutricional em neonatos e crianças internadas em UTI é considerada uma intervenção clínica essencial para a recuperação, o crescimento e a qualidade de vida futura desses pacientes? 
A fisiologia infantil, especialmente nos recém-nascidos, difere significativamente da dos adultos, exigindo uma atenção minuciosa às demandas nutricionais específicas que, se negligenciadas, podem comprometer o crescimento, a maturação dos sistemas orgânicos e a evolução clínica. Em especial nos neonatos prematuros ou criticamente enfermos, a nutrição deve ser vista como parte do cuidado intensivo, atuando diretamente na recuperação celular, na manutenção das funções imunológicas e na redução da incidência de infecções hospitalares.
Terapia nutricional no paciente grave neonato e pediátrico 
Triagem e avaliação nutricional no paciente grave neonato e pediátrico 
Bloco 1
Proposta de resolução 
Progressão da dieta
 Iniciar com 1/3 do volume total (389 mL/dia ou 19 mL/h) e progredir gradualmente a cada 24-48h, conforme tolerância, até atingir o volume total em 72h. Monitoramento 
Avaliar diariamente sinais de intolerância gastrointestinal, resíduo gástrico, distensão abdominal e evacuações.
Hidratação 
Considerando que a dieta fornece cerca de 80% de água (934 mL), será necessário complementar com água adicional para atingir a necessidade hídrica de 1500 mL/dia. 
Risco de síndrome de realimentação
 Monitorar eletrólitos (especialmente fósforo, potássio e magnésio) devido ao risco de síndrome de realimentação, considerando a desnutrição e o jejum recente.
Proposta de resolução 
Administração da dieta enteral 
Administração intermitente 
Se a dieta for administrada de forma intermitente, em cinco horários ao longo do dia: 
1167 mL ÷ 5 = 233 mL por horário
O volume necessário é de 233 mL, administrado cinco vezes ao dia, respeitando a tolerância da paciente e monitorando os sinais de distensão abdominal ou resíduo gástrico elevado.
Administração contínua 
Se a dieta for administrada de forma contínua por bomba de infusão (sistema fechado) ao longo de 20 horas:
 1167 mL ÷ 20 horas = 58 mL/hora
Será administrado 58 mL por hora, com pausa de quatro horas para descanso do trato gastrointestinal e realização de procedimentos.
Proposta de resolução Por onde começar?
Tipo de dieta indicada 
• Dieta hipercalórica (DC = 1,5 cal/mL). 
• Dieta polimérica (dieta padrão). 
• Considerando o quadro de desnutrição e a necessidade de recuperação do estado nutricional.
Necessidades nutricionais 
Energia: 35 kcal x 50 kg = 1750 kcal/dia. 
Líquidos: 30 mL x 50 kg = 1500 mL/dia. 
Proteína: 1,5 g x 50 kg = 75 g/dia.
Volume total diário da dieta
 1750 kcal ÷ 1,5 kcal/mL = 1167 mL/dia Dieta.
Avaliação antropométrica
Crianças 2 anos 
• Aferição do peso semanalmente. 
• Medição da estatura mensalmente. 
• Ajustes na frequência conforme o grau de comprometimento nutricional.
 • Adaptações baseadas na gravidade da condição clínica.
Triagem e avaliação nutricional
O risco nutricional em UTI neonatal e pediátrica refere-se à predisposição dos pacientes a desenvolver desnutrição ou complicações associadas à nutrição inadequada.
Vulnerabilidade aumentada 
Neonatos e crianças em estado crítico apresentam maior vulnerabilidade biológica, especificidades do desenvolvimentoe exigências nutricionais elevadas
Fatores agravantes 
Síndromes congênitas, doenças críticas, condições inflamatórias, gravidade da doença e presença de infecções influenciam diretamente as exigências nutricionais.
Avaliação multifatorial A identificação do risco nutricional inclui história clínica, diagnóstico específico, dados antropométricos e análise bioquímica.
Considerações sobre o manejo nutricional
O manejo nutricional deve ser considerado parte essencial da rotina em cuidados intensivos pediátricos: 
• Crianças apresentam taxa metabólica basal naturalmente elevada. 
• Reservas energéticas limitadas tornam-nas vulneráveis a deficiências nutricionais.
 • Pacientes com condições clínicas graves e prolongadas têm risco ainda mais elevado de desnutrição. A ampla faixa etária exige abordagem individualizada: • Do recém-nascido ao adolescente. • Recém-nascidos a termo ou prematuros possuem necessidades energéticas e proteicas distintas. • Adequação do suporte nutricional deve ser específica para cada caso.
Terapia nutricional no paciente grave
As diretrizes nutricionais propostas pela Espghan, Aspen e Braspen enfatizam a importância de uma abordagem individualizada ao planejar a terapia nutricional pediátrica.
Subalimentação Resulta em desnutrição, fraqueza muscular, maior tempo de ventilação mecânica, diminuição da resposta imunológica e aumento do risco de infecções oportunistas. 
Nutrição adequada Melhora na estabilidade fisiológica, redução de complicações e melhores resultados clínicos.
Superalimentação Aumento da produção de dióxido de carbono, insuficiência respiratória, hiperglicemia e acumulação de gordura no fígado.
Terapia nutricional no paciente grave neonato e pediátrico 
Bloco 2
Equações preditivas para gasto energético
Em crianças gravemente enfermas, o gasto energético em repouso (GER) pode apresentar grande variação, influenciado por diversos fatores:
 Fatores ambientais 
• Temperatura controlada da UTI. 
• Imobilidade. 
• Uso de sedativos e relaxantes musculares. • Ventilação mecânica.
Condições clínicas
 • Queimaduras extensas. 
• Cardiopatias. 
• Sepse. • Uso de drogas vasoativas.
Medidas antropométricas
Perímetro Cefálico (PC) Importante para a avaliação do desenvolvimento neurológico, especialmente em crianças menores de 2 anos. 
Perímetro Braquial (PB) Útil em situações nas quais a aferição do peso e da estatura não é viável. Pode ser aplicado isoladamente ou em conjunto com outros indicadores.
Pregas Cutâneas 
Fornecem estimativa da reserva energética ao medir o tecido adiposo subcutâneo. Requerem avaliadores treinados devido à: 
• Variabilidade técnica. 
• Necessidade de precisão nas medidas.
Vias de administração nutricional
Via oral Priorizada por ser a mais fisiológica, segura e de menor custo 
Via enteral Principal alternativa quando a ingestão oral for insuficiente ou inviável, desde que o trato gastrointestinal esteja funcional 
Nutrição parenteral Considerada quando a via enteral não for possível ou não atender adequadamente às necessidades nutricionais
Início do suporte nutricional → Idealmente entre 24 e 48 horas após a admissão → Com adequada ressuscitação hemodinâmica → Após estabilização clínica → Após restauração da perfusão mesentérica.
Terapia nutricional no paciente grave neonato e pediátrico Terapia nutricional no paciente grave neonato e pediátrico II
 Bloco 3
Ajustes em situações especiais
Estresse metabólico intenso Em casos de sepse, meningite ou grandes cirurgias, limitar a oferta energética ao valor da taxa metabólica basal. Proteínas devem representar 15-20% do total calórico.
Infecção moderada Quando a causa da internação for infecciosa, mas sem alto grau de estresse, ofertar a necessidade energética total com recomendação média de proteína.
Desnutrição grave Não iniciar recuperação nutricional imediatamente. Aguardar o controle da condição clínica e monitorar os distúrbios hidroeletrolíticos para prevenir a síndrome de realimentação.
Avaliação inicial Considerar a prematuridade extrema e a baixa tolerância intestinal; iniciar com nutrição enteral mínima (técnica de "trophic feeding") para estimular a maturação intestinal.
Volume e ritmo Começar com volumes pequenos (10-20 ml/kg/dia), avançando progressivamente conforme a tolerância (aumentos diários de 10- 20 ml/kg).
Terapia nutricional no paciente grave neonato e pediátrico Bloco 4
Reflita sobre a seguinte situação 
Imagine que você é nutricionista de uma UTI neonatal e foi chamado para avaliar um recém-nascido prematuro com 28 semanas de gestação, peso ao nascimento de 950 g, atualmente com 3 dias de vida. O paciente apresenta sinais de instabilidade clínica, está em ventilação mecânica e tem restrição progressiva da alimentação oral. 
Como nutricionista da UTI neonatal, qual ferramenta de triagem você usaria e quais critérios e estratégias você adotaria para iniciar e ajustar a terapia nutricional enteral desse paciente prematuro, assegurando segurança e efetividade no fornecimento de nutrientes?
Proposta de resolução
 Por onde começar?
Triagem nutricional Usar a FARNNeo, ferramenta específica para avaliação nutricional rápida de neonatos prematuros e recém-nascidos.
Volume inicial e progressão
Cálculo do volume inicial Baseado na meta nutricional estabelecida, que depende da situação clínica do paciente.
 Para crianças críticas, a meta costuma ser a taxa metabólica basal, estimada por equações reconhecidas (OMS ou Scholfield). Estratégia de progressão
 • Infusão inicial: 25-50% do volume total estimado.
 • Aumento gradual: cerca de 20 mL/kg por dia.
 • Meta: atingir 100% em até cinco dias.
 • Preferência inicial: infusão contínua. 
• Progressão: transição para administração por bolus conforme tolerância.
Monitoramento da terapia nutricional 
• Avaliação diária de sinais de intolerância (vômitos, diarreia, distensão abdominal, constipação). 
• Monitoramento do balanço hídrico e do estado de hidratação.
 • Avaliação periódica do crescimento e do peso.
 • Verificação do cumprimento das metas calórico-proteicas. 
• Avaliação da adesão ao tratamento e da capacidade dos cuidadores.
Indicação da nutrição enteral 1. Indicação da TNE Avaliar ingestão oral insuficiente, risco de aspiração, desnutrição, necessidade de suporte prolongado e alteração de nível de consciência. 
2. Escolha da via de administração Considerar duração da terapia, presença de refluxo grave ou gastroparesia. 3. Definição da fórmula nutricional Avaliar integridade do trato gastrointestinal, presença de má absorção ou alergias. 
4. Cálculo do volume inicial e estratégia de progressão Iniciar com 25-50% do volume total estimado, com aumento gradual para atingir 100% da meta calórica em até 5 dias. 
5. Monitoramento e ajustes Avaliar sinais de intolerância, risco de síndrome da realimentação, hidratação e evolução antropométrica.
Proposta de resolução
Tipo de leite Preferir leite materno, se disponível, por sua composição imunológica e melhor digestibilidade. Caso não haja, utilizar fórmulas especiais para prematuros.
Monitoramento Observar sinais de intolerância, como distensão abdominal, vômitos, alteração do trânsito intestinal ou sangue nas fezes. Ajustar a dieta conforme a resposta clínica.
Suporte energético Garantir a complementação parenteral inicialmente para suprir as necessidades energéticas e proteicas, evitando déficits nutricionais importantes.
Proposta de resolução 
Metas nutricionais 
Estabelecer metas progressivas de calorias: • Iniciar em 40-50 kcal/kg/dia. 
• Avançar para 110-130 kcal/kg/dia, conforme tolerância.
Interdisciplinaridade 
Trabalhar em conjunto com: 
• Pediatras. 
• Enfermeiros. 
• Farmacêuticos. Para ajustes de medicações, fluidos e suporte ventilatório, que impactam a terapia nutricional.