Ficha de Anamnese Terapia Ocupacional

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TERAPIA OCUPACIONAL
Anamnese Adulto/Idoso
Identificação
Nome:____________________________________Data da Avaliação:__/__/__
Data de Nasc: __/__/___ Idade:___ Sexo:___ Naturalidade: _______________
Estado Civil:_______________RG:_______________CPF:________________
Escolaridade:______________Profissão:_____________Religião:__________
Endereço: _______________________________________________________
Cidade: __________________Estado:_______________Telefone:__________
História de Vida Pregressa e Atual
Diagnóstico:_____________________________________________________
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Co-morbidades:__________________________________________________
Medicação Atual:_________________________________________________
Encaminhamento:_________________________________________________
Acompanhante/Responsável:________________________________________
Composição Familiar: _____________________________________________ 
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Queixa Principal: _________________________________________________
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História:_________________________________________________________
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Antecedente Familiar: _____________________________________________ 
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Tratamentos Anteriores/Atuais ( médicos, reabilitação, exames significativos ): 
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Internações/ Cirurgias: _____________________________________________
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História Atual
Uso de Substâncias Psicoativas (álcool/cigarro/outros): ___________________
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Atividades Atuais: ________________________________________________ 
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Rotina Diária: ____________________________________________________
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Relacionamento Familiar: __________________________________________ 
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Atividades de Vida Diária (desempenho, adaptações, dificuldades) – 
Banho/tomar banho: ______________________________________________
Vestir-se:________________________________________________________
Controle de Esfíncteres/Uso o vaso sanitário:
_______________________________________________________________
Comer/ Alimentação: ______________________________________________
Mobilidade Funcional:______________________________________________
Higiene Pessoal/Autocuidado/Cuidado com equipamentos pessoais:_________
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Atividades Instrumentais de Vida Diária (desempenho, adaptações,
dificuldades) –
Cuidado dos outros (animais,crianças): ________________________________
Mobilidade na Comunidade:_________________________________________
Gerenciamento financeiro/ e manutenção da saúde/ do lar: ________________
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Fazer compras/ preparo de refeição e limpeza:
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Descanso e Sono: ________________________________________________ 
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Educação: ______________________________________________________
Trabalho (formal e voluntário): _______________________________________
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Participação Social ( comunidade, coleguismo, família, Lazer, passeios e locais
frequentados): ___________________________________________________
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Terapeuta Ocupacional