AULA 2 - DRGE

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
 
Definição 
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é definida como uma condição em que o 
refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago — fenômeno que pode ocorrer fisiologicamente 
em indivíduos saudáveis — passa a provocar sintomas incômodos e/ou complicações 
estruturais. O ponto central da definição, é que o refluxo só se torna doença quando 
ultrapassa a capacidade de defesa da mucosa esofágica e gera repercussão clínica ou 
lesão tecidual. 
Em termos práticos, isso significa que não é a presença isolada de refluxo que caracteriza a 
DRGE, mas sim o impacto desse refluxo. Ele pode se manifestar por sintomas típicos, como 
pirose e regurgitação, ou por manifestações extraesofágicas, como tosse crônica e 
rouquidão, e pode ou não estar associado a alterações visíveis à endoscopia, como 
esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett. Assim, a definição moderna 
integra três elementos: exposição ao refluxo, sintomas clinicamente relevantes e/ou 
complicações objetivamente demonstráveis. 
 
Classificação 
A classificação da Doença do Refluxo Gastroesofágico baseia-se principalmente no achado 
endoscópico da mucosa esofágica, pois isso reflete a presença ou não de dano estrutural 
causado pelo refluxo. De forma ampla, a DRGE é dividida em duas grandes entidades: a 
esofagite erosiva e a doença do refluxo não erosiva. 
Na esofagite erosiva, o refluxo ácido provoca ruptura visível da mucosa do esôfago distal à 
endoscopia digestiva alta. A gravidade dessas lesões é graduada pela classificação de Los 
Angeles, que considera a extensão e a confluência das erosões. No grau A, observam-se 
pequenas erosões limitadas às pregas da mucosa; no grau B, as erosões tornam-se 
maiores, mas ainda não confluentes entre pregas; no grau C, há erosões confluentes 
envolvendo menos de 75% da circunferência esofágica; e no grau D, as lesões são 
extensas, comprometendo 75% ou mais da circunferência do esôfago. Essa graduação tem 
importância prognóstica e terapêutica, especialmente nos graus mais avançados, 
associados a maior risco de complicações. 
Já a doença do refluxo não erosiva corresponde à presença de sintomas típicos de DRGE, 
como pirose e regurgitação, sem lesões visíveis da mucosa esofágica à endoscopia. Essa 
forma é altamente prevalente e reforça o conceito de que a ausência de esofagite não exclui 
o diagnóstico de DRGE, sendo muitas vezes relacionada a hipersensibilidade esofágica ao 
ácido ou a refluxos de menor intensidade, porém clinicamente significativos. 
 
Além dessa divisão clássica, os tratados de gastroenterologia também incluem, dentro do 
espectro da DRGE, condições associadas como o esôfago de Barrett, caracterizado pela 
 
 
substituição do epitélio escamoso por epitélio colunar especializado, e as complicações 
estruturais, como estenoses pépticas, que representam formas mais avançadas da doença. 
 
Etiologia 
A etiologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico é multifatorial e resulta da interação 
entre fatores que favorecem o 
refluxo do conteúdo gástrico e 
fatores que aumentam sua 
agressividade. Não se trata de 
uma única causa isolada, mas de 
um conjunto de alterações 
funcionais, anatômicas e químicas 
que rompem o equilíbrio entre 
agressão e defesa na junção 
esofagogástrica. 
O principal mecanismo etiológico é 
a incompetência da barreira 
antirrefluxo, formada pelo esfíncter 
esofágico inferior (EEI), pelo diafragma crural e pela anatomia da junção esofagogástrica. 
Alterações nessa barreira podem ocorrer por relaxamentos transitórios do EEI mais 
frequentes e prolongados, que deixam de cumprir apenas a função fisiológica de eructação 
e passam a permitir refluxo ácido significativo. Também pode haver hipotonia basal do EEI, 
reduzindo sua capacidade de impedir a passagem retrógrada do conteúdo gástrico. 
Alterações anatômicas exercem papel importante, especialmente a hérnia de hiato, que 
desloca a junção esofagogástrica para o tórax e compromete o mecanismo valvular. O 
aumento da pressão intra-abdominal, como ocorre na obesidade ou na gestação, também 
favorece o refluxo ao aumentar o gradiente de pressão entre estômago e esôfago. 
Do ponto de vista químico, a agressividade do refluxato é determinante. O ácido clorídrico é 
o principal agente lesivo, mas a pepsina e os sais biliares potencializam o dano à mucosa. 
Um conceito relevante é o da “bolsa ácida” pós-prandial, região de conteúdo altamente 
ácido localizada logo abaixo da junção esofagogástrica, que permanece pouco tamponada 
após as refeições e se torna fonte importante de refluxo. Mesmo em pacientes em uso de 
inibidores de bomba de prótons, pode persistir refluxo fracamente ácido ou alcalino, cujo 
volume e composição continuam capazes de gerar sintomas. 
A infecção por Helicobacter pylori também pode influenciar a etiologia da DRGE, 
dependendo do padrão de gastrite. Quando predomina gastrite antral, pode ocorrer 
hipergastrinemia e aumento da secreção ácida, agravando o refluxo. Já a gastrite atrófica 
de corpo pode reduzir a secreção ácida, teoricamente atenuando a exposição esofágica ao 
ácido. 
Fatores externos contribuem significativamente. Alimentos como gordura, chocolate, 
cafeína, hortelã e álcool podem reduzir o tônus do EEI. Medicamentos como 
anticolinérgicos, nitratos, bloqueadores de canais de cálcio, opioides e benzodiazepínicos 
também diminuem a pressão do esfíncter. O tabagismo reduz tanto o tônus esfincteriano 
quanto a produção salivar, prejudicando a depuração ácida. Além disso, a adesão 
inadequada ou o uso incorreto de inibidores de bomba de prótons pode levar à supressão 
ácida insuficiente, contribuindo para persistência de sintomas. 
Por fim, deve-se considerar a hipersensibilidade esofágica como fator etiológico funcional. 
Nesses casos, a exposição ao ácido pode estar dentro dos limites considerados normais, 
 
 
mas o paciente apresenta percepção exacerbada dos estímulos, desenvolvendo sintomas 
desproporcionais ao grau de refluxo. 
Assim, a etiologia da DRGE é resultado da soma entre falha da barreira antirrefluxo, 
aumento da agressividade do conteúdo gástrico, alterações anatômicas, fatores ambientais 
e, em alguns pacientes, maior sensibilidade esofágica ao refluxo. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico é entendida como o resultado de um 
desequilíbrio dinâmico entre os fatores 
agressivos do conteúdo gástrico e os 
mecanismos de defesa do esôfago. O ponto 
central não é apenas a presença de ácido no 
esôfago, mas a frequência, a duração e a 
intensidade da exposição, associadas à 
capacidade — ou incapacidade — do esôfago de 
neutralizar e remover esse conteúdo. 
O primeiro elemento fundamental é a falha da 
barreira antirrefluxo localizada na junção 
esofagogástrica. Essa barreira é composta pelo 
esfíncter esofágico inferior (EEI), pelo diafragma 
crural e pela anatomia da junção. Em condições 
normais, o EEI mantém uma pressão basal que 
impede o refluxo, relaxando apenas durante a 
deglutição. Na DRGE, ocorrem relaxamentos transitórios do EEI mais frequentes e 
prolongados, independentes da deglutição, permitindo a ascensão do conteúdo gástrico. 
Esses relaxamentos são responsáveis pela maioria dos episódios de refluxo, tanto em 
indivíduos saudáveis quanto em pacientes com DRGE, mas nestes últimos são mais 
frequentes e mais associados a refluxo ácido significativo. 
Além disso, pode haver hipotonia do EEI, reduzindo sua pressão basal. Quando essa 
pressão cai abaixo do 
necessário para manter a 
competência esfincteriana, o 
gradiente de pressão entre 
estômago e esôfago favorece o 
refluxo, especialmente em 
situações de aumento da 
pressão intra-abdominal, como 
obesidade ou gestação. 
Alterações anatômicas, como a 
hérnia de hiato, agravam esse 
cenário ao deslocar a junção 
esofagogástrica para o tórax e 
comprometer o efeito sinérgico 
do diafragma sobre o esfíncter. 
O segundo componente fisiopatológico é a agressividade do refluxato. O ácido clorídrico é oprincipal agente lesivo, especialmente quando o pH é inferior a 2. A pepsina potencializa a 
lesão mucosa, pois mantém atividade proteolítica mesmo em pH discretamente ácido. Em 
alguns casos, o refluxo pode conter bile e enzimas pancreáticas provenientes do duodeno, 
 
 
aumentando ainda mais o potencial de dano. A duração do contato do refluxato com a 
mucosa é determinante: quanto maior o tempo de exposição ácida, maior a probabilidade 
de inflamação e erosão. 
A “bolsa ácida” pós-prandial também desempenha papel relevante. Após a refeição, embora 
o conteúdo gástrico esteja parcialmente tamponado, forma-se uma camada de secreção 
altamente ácida próxima à junção esofagogástrica, facilitando episódios de refluxo nesse 
período. Esse fenômeno explica a piora dos sintomas após refeições volumosas. 
O terceiro eixo da fisiopatologia envolve os mecanismos de defesa esofágicos. O 
peristaltismo primário e secundário promove a depuração mecânica do ácido, reduzindo o 
tempo de contato com a mucosa. A saliva, rica em bicarbonato, auxilia na neutralização 
química do ácido. Durante o sono, esses mecanismos tornam-se menos eficazes, 
justificando sintomas noturnos mais prolongados. A integridade da mucosa também 
depende de sua resistência estrutural, que envolve junções celulares, transporte ativo de 
íons e adequado suprimento sanguíneo. Quando esses mecanismos são superados, 
instala-se inflamação. 
Estudos mais recentes demonstram que a esofagite não resulta apenas de lesão química 
direta, mas também de uma resposta inflamatória mediada por citocinas, desencadeada 
pela exposição ao refluxato. Assim, a agressão inicial ativa vias inflamatórias que 
contribuem para a perpetuação da lesão. 
 
 
Por fim, há pacientes em que a exposição ácida não é excessiva, mas existe 
hipersensibilidade esofágica. Nesses 
casos, estímulos fisiológicos ou 
discretamente aumentados são 
percebidos de forma exacerbada, 
gerando sintomas mesmo na ausência 
de dano estrutural significativo. 
Portanto, a fisiopatologia da DRGE 
integra três pilares principais: falha da 
barreira antirrefluxo, agressividade do 
conteúdo refluxado e deficiência dos 
mecanismos de depuração e defesa 
esofágica. A combinação desses 
fatores determina a intensidade dos 
sintomas, a presença ou não de lesão 
mucosa e o risco de complicações ao 
longo do tempo. 
 
 
 
 
 
 
 
Mecanismos de Proteção 
Os mecanismos de proteção do esôfago na DRGE são fundamentais para entender por que 
nem todo episódio de refluxo evolui para inflamação ou lesão. Em condições fisiológicas, 
existe um sistema eficiente de defesa que limita o tempo de contato do conteúdo gástrico 
com a mucosa e reduz seu potencial agressivo. A doença se instala quando esses 
mecanismos são superados ou se tornam insuficientes diante de uma exposição ácida 
excessiva. 
O primeiro grande mecanismo é a depuração esofágica. Assim que ocorre o refluxo, o 
peristaltismo esofágico primário, desencadeado pela deglutição, e o peristaltismo 
secundário, estimulado pela distensão da parede esofágica, promovem a limpeza mecânica 
do conteúdo ácido, empurrando-o de volta ao estômago. Esse processo é altamente 
eficiente na posição ereta. Durante o sono, porém, há redução da frequência de deglutições 
e diminuição da atividade peristáltica, o que prolonga o tempo de contato do ácido com a 
mucosa e explica a maior gravidade potencial do refluxo noturno. 
Associada à depuração mecânica está a neutralização química, realizada principalmente 
pela saliva. A saliva possui pH levemente alcalino e é rica em bicarbonato, contribuindo 
para tamponar o ácido residual no esôfago. A presença de ácido no esôfago proximal 
estimula reflexamente o aumento da salivação, mecanismo compensatório importante. 
Condições que reduzem a produção salivar, como tabagismo, envelhecimento ou doenças 
que cursam com hipossalivação, comprometem essa defesa e favorecem a persistência do 
pH ácido. 
Outro componente essencial é a resistência intrínseca da mucosa esofágica. O epitélio 
escamoso estratificado não queratinizado forma uma barreira estrutural composta por 
múltiplas camadas celulares unidas por complexos de junção que dificultam a penetração 
 
 
de íons hidrogênio. Existem ainda mecanismos celulares de tamponamento e transporte 
ativo de íons que auxiliam na manutenção do equilíbrio ácido-base intracelular. O adequado 
suprimento sanguíneo esofágico também desempenha papel crítico, fornecendo oxigênio, 
nutrientes e bicarbonato, além de remover íons hidrogênio e metabólitos, contribuindo para 
a recuperação tecidual após a agressão. 
Além disso, a integridade anatômica da junção esofagogástrica, com um esfíncter esofágico 
inferior competente e o suporte do diafragma crural, funciona como mecanismo preventivo 
primário, reduzindo a frequência dos episódios de refluxo. 
Portanto, os mecanismos de proteção na DRGE envolvem três eixos integrados: depuração 
mecânica pelo peristaltismo, neutralização química pela saliva e resistência estrutural e 
vascular da mucosa. A doença se desenvolve quando a agressão supera essas defesas, 
seja por aumento da exposição ao refluxo, seja por comprometimento da capacidade 
protetora do esôfago. 
 
Manifestações Clínicas 
As manifestações clínicas da Doença do Refluxo Gastroesofágico são variadas e refletem 
tanto a ação direta do refluxo sobre o esôfago quanto suas repercussões em órgãos 
adjacentes. O quadro clínico não guarda relação linear com a gravidade das lesões 
endoscópicas, de modo que pacientes com sintomas intensos podem não apresentar 
erosões visíveis, enquanto outros com esofagite grave podem relatar poucos sintomas. 
Os sintomas esofágicos típicos são a pirose e a regurgitação. A pirose é descrita como 
sensação de queimação retroesternal, geralmente ascendente, que ocorre com maior 
frequência após as refeições, ao se deitar ou ao inclinar o tronco para frente. A regurgitação 
corresponde ao retorno passivo de conteúdo gástrico ou esofágico para a boca ou faringe, 
frequentemente associada a gosto ácido ou amargo. Esses sintomas são altamente 
sugestivos de DRGE, mas sua intensidade ou frequência não prediz o grau de inflamação 
da mucosa. 
Entre os sintomas esofágicos menos específicos, destaca-se a disfagia, que pode ocorrer 
em cerca de um terço dos pacientes e está relacionada tanto ao edema inflamatório quanto 
a alterações motoras ou complicações estruturais, como estenose péptica. Podem ocorrer 
ainda sensação de globus faríngeo, náuseas, eructações frequentes, soluços e salivação 
excessiva súbita, que representa uma resposta reflexa das glândulas salivares à 
acidificação esofágica, e não necessariamente regurgitação verdadeira. A odinofagia é 
incomum na DRGE não complicada e, quando presente, deve levantar suspeita de lesões 
mais graves ou diagnósticos alternativos. 
As manifestações extraesofágicas são particularmente relevantes e muitas vezes dificultam 
o diagnóstico. A DRGE pode se apresentar como dor torácica não cardíaca, simulando 
angina, resultado da estimulação de terminações nervosas esofágicas. No trato respiratório 
e otorrinolaringológico, o refluxo está associado a tosse crônica, rouquidão, pigarro, 
laringite, asma de difícil controle, pneumonite aspirativa recorrente e distúrbios do sono. 
Alterações dentárias, como erosão do esmalte, também podem ocorrer devido à exposição 
crônica ao ácido. 
Em conjunto, essas manifestações clínicas evidenciam que a DRGE é uma doença de 
amplo espectro, capaz de produzir sintomas locais e sistêmicos. O reconhecimento do 
padrão de apresentação, especialmente dos sintomas típicos e dos sinais de alarme 
associados, é fundamental para orientar o diagnóstico e a conduta clínica adequada. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico deve seguir um raciocínio clínico 
progressivo, começando pela avaliação dos sintomas e pela identificação de sinais de 
alarme, e avançando para exames complementares quando necessário. A base conceitual, 
conforme descritonos grandes tratados de gastroenterologia, é que a DRGE é 
primariamente um diagnóstico clínico nos pacientes com sintomas típicos e sem sinais de 
gravidade. 
Quando o paciente apresenta pirose e/ou regurgitação de forma recorrente, especialmente 
relacionadas às refeições ou ao decúbito, e não há sinais de alarme, o diagnóstico pode ser 
presumido clinicamente. Nesses casos, recomenda-se um teste terapêutico com inibidor de 
bomba de prótons (IBP) por curto período. A melhora significativa dos sintomas com o uso 
adequado da medicação, seguida de recidiva após sua suspensão, reforça o diagnóstico. 
Essa estratégia é prática, custo-efetiva e amplamente aceita na abordagem inicial. 
A investigação complementar torna-se obrigatória quando há sinais ou sintomas de alarme, 
como disfagia progressiva, perda ponderal inexplicada, anemia ferropriva, sangramento 
digestivo, vômitos persistentes ou início recente dos sintomas em pacientes mais idosos. 
Nessas situações, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada prontamente para avaliar 
a mucosa esofágica, identificar esofagite erosiva, estenose, esôfago de Barrett ou 
neoplasia, além de excluir diagnósticos diferenciais. 
A endoscopia também está indicada nos casos de falha terapêutica ao IBP, recidiva precoce 
ou sintomas atípicos persistentes. É importante ressaltar que uma endoscopia normal não 
exclui DRGE, pois grande parte dos pacientes apresenta doença não erosiva. 
Quando há dúvida diagnóstica, sintomas refratários ou necessidade de confirmação objetiva 
antes de terapias invasivas, a monitorização prolongada do refluxo é indicada. A pHmetria 
esofágica de 24 horas, isolada ou associada à impedanciometria, é considerada o 
padrão-ouro para documentar refluxo patológico. Ela quantifica o tempo de exposição ácida 
no esôfago e correlaciona episódios de refluxo com sintomas relatados pelo paciente. 
Critérios atuais, como os de Lyon, consideram exposição ácida aumentada quando o tempo 
total com pHcom 
a mucosa esofágica e caracterizam 
refluxo patológico. De acordo com os 
critérios atuais, uma exposição ácida 
claramente aumentada confirma o 
diagnóstico de DRGE, mesmo na 
ausência de lesões endoscópicas. 
 
 
Outro critério relevante é o número total de episódios de refluxo ao longo das 24 
horas. Uma frequência excessiva de eventos de refluxo, especialmente quando 
associados a queda significativa do pH, reforça a presença de doença do refluxo. A 
análise desses episódios permite diferenciar refluxos fisiológicos, de curta duração, 
daqueles clinicamente relevantes. 
A avaliação da impedância esofágica associada à pH-metria acrescenta informações 
importantes sobre a 
integridade da mucosa 
e o tipo de refluxo. A 
redução da impedância 
basal esofágica, 
particularmente durante 
o período noturno, 
sugere dano crônico à 
mucosa e menor 
capacidade de defesa, 
sendo considerada um 
marcador indireto de 
refluxo patológico sustentado. 
Além disso, a correlação entre episódios de refluxo e sintomas relatados pelo 
paciente durante o exame contribui para o raciocínio diagnóstico. Quando há 
coincidência temporal consistente entre refluxo documentado e sintomas, 
fortalece-se o vínculo causal, especialmente nos casos sem esofagite à endoscopia. 
Assim, nos exames de monitorização prolongada do refluxo, os critérios diagnósticos 
de DRGE incluem aumento significativo do tempo de exposição ácida esofágica, 
número elevado de episódios de refluxo e evidências de comprometimento da 
mucosa, como baixa impedância basal, associados ou não à correlação 
sintoma-refluxo. Esses achados confirmam a presença de refluxo patológico e 
permitem diferenciar a DRGE verdadeira de condições funcionais semelhantes. 
- Diagnósticos diferenciais 
- Acalasia 
- Divertículos esofágicos 
- Esofagite eosinofílica 
- Esofagite infecciosa 
- Esofagite medicamentosa 
- Gastroparesia 
- Síndrome da ruminação 
- Refluxo biliar ou cálculos biliares 
- Dispepsia funcional 
- Angina pectoris 
- Estenose 
- Câncer esofágico 
 
Tratamento Clínico 
O tratamento clínico da Doença do Refluxo Gastroesofágico deve seguir uma lógica 
progressiva, baseada na gravidade do quadro, na presença ou não de complicações e na 
resposta terapêutica. O objetivo não é apenas aliviar sintomas, mas reduzir a exposição 
 
 
ácida, permitir cicatrização da mucosa quando houver lesão e prevenir recorrências e 
complicações. 
A base do tratamento começa com medidas comportamentais, indicadas para todos os 
pacientes, independentemente da intensidade da doença. A perda de peso é uma das 
intervenções com maior impacto, especialmente em pacientes com sobrepeso ou 
obesidade, pois reduz a pressão intra-abdominal e o gradiente gastroesofágico. A elevação 
da cabeceira do leito é particularmente útil nos sintomas noturnos. Recomenda-se evitar 
deitar-se logo após as refeições, reduzir refeições volumosas e gordurosas, e evitar fatores 
que diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior, como álcool, tabaco, chocolate, 
cafeína e alimentos muito condimentados. Essas medidas atuam diretamente na 
fisiopatologia da doença. 
O tratamento farmacológico é centrado nos inibidores da bomba de prótons (IBPs), que são 
os fármacos mais eficazes na supressão da secreção ácida. Devem ser administrados 
corretamente, idealmente 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia, para otimizar 
sua ação sobre as bombas de prótons ativas. Nos casos leves, utiliza-se dose padrão por 
cerca de 8 semanas. Se houver controle dos sintomas, pode-se tentar suspender ou reduzir 
gradualmente a dose, mantendo a menor dose eficaz possível. 
Nos pacientes com sintomas persistentes, a estratégia é otimizar o tratamento antes de 
considerar falha terapêutica. Isso inclui verificar adesão e horário de uso, dobrar a dose do 
IBP, dividir a dose em duas tomadas diárias ou trocar para outro IBP. Essa escalada deve 
ser feita de forma sequencial, geralmente com reavaliação após algumas semanas. 
Em casos de esofagite erosiva grave, especialmente graus C ou D, ou na presença de 
esôfago de Barrett, pode ser necessário manter terapia de manutenção prolongada com 
IBP, utilizando a menor dose capaz de manter controle clínico e cicatrização. 
Quando há ausência de resposta mesmo com dose máxima adequada, é fundamental 
reavaliar o diagnóstico, solicitar exames complementares e considerar possibilidades como 
refluxo não ácido, hipersensibilidade esofágica ou pirose funcional. Nessas situações, 
podem ser utilizados moduladores da dor visceral, como antidepressivos tricíclicos ou 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina, especialmente quando há componente 
funcional. 
Antiácidos, alginatos e bloqueadores H2 podem ser utilizados como terapia adjuvante ou 
para alívio sintomático pontual, mas não substituem os IBPs no tratamento da doença 
estabelecida. 
- Manejo SEM sintomas de alarme 
No paciente com suspeita de DRGE e sem sintomas de alarme, o manejo deve ser 
inicialmente clínico e escalonado, baseado na probabilidade diagnóstica e na 
resposta terapêutica. A lógica é simples: em presença de sintomas típicos — como 
pirose e regurgitação — na ausência de disfagia, perda ponderal, anemia, 
sangramento ou vômitos persistentes, não há necessidade imediata de investigação 
invasiva. 
A primeira etapa é orientar medidas comportamentais, que devem ser 
implementadas desde o início. Perda de peso quando indicado, elevação da 
cabeceira do leito, evitar deitar-se nas primeiras horas após as refeições e reduzir 
refeições volumosas ou ricas em gordura são intervenções com impacto 
comprovado. Também se recomenda evitar tabagismo, excesso de álcool e 
alimentos que reduzam o tônus do esfíncter esofágico inferior. 
Associado a isso, inicia-se o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons em 
dose padrão, administrado corretamente — 30 a 60 minutos antes do café da manhã 
 
 
— por cerca de 8 semanas. A melhora significativa dos sintomas reforça o 
diagnóstico clínico de DRGE. Caso haja controle adequado, pode-se tentar reduzir a 
dose ou suspender progressivamente, mantendo a menor dose eficaz ou uso sob 
demanda, conforme a recorrência dos sintomas. 
Se houver resposta parcial ou ausência de resposta, antes de considerar falha 
terapêutica, é essencial revisar adesão, horário correto de uso e possíveis fatores 
desencadeantes mantidos. A otimização do tratamento pode incluir dobrar a dose do 
IBP, dividir a dose em duas tomadas diárias ou trocar para outro IBP. Essa estratégia 
deve ser feita de forma progressiva, com reavaliação após algumas semanas. 
A endoscopia digestiva alta passa a ser indicada apenas se houver falha terapêutica 
após uso adequado e otimizado do IBP, ou se surgirem sinais de alarme durante o 
acompanhamento. Caso a endoscopia seja normal e os sintomas persistam mesmo 
com terapia máxima, deve-se considerar investigação funcional com pHmetria e 
impedanciometria para confirmar refluxo patológico ou identificar condições como 
hipersensibilidade esofágica ou pirose funcional. 
 
- Manejo COM sintomas de alarme 
No paciente com suspeita de DRGE associada a sintomas de alarme, o manejo 
deve ser mais cauteloso e investigativo desde o início, pois existe maior risco de 
complicações estruturais ou doenças graves associadas. Diferentemente do manejo 
sem sinais de alarme, nesses casos o tratamento empírico isolado com inibidor de 
bomba de prótons não é suficiente nem deve atrasar a investigação diagnóstica. 
A presença de sintomas como disfagia, odinofagia, perda ponderal inexplicada, 
anemia ferropriva, sangramento digestivo, vômitos persistentes ou início recente de 
sintomas em pacientes mais idosos impõe a necessidade de avaliação endoscópica 
precoce. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada o quanto antes para 
identificar a etiologia subjacente, permitindo a visualização direta da mucosa 
esofágica e gástrica, a detecção de esofagite erosiva grave, estenoses pépticas, 
esôfago de Barrett, neoplasias ou outras causas alternativas,além da realização de 
biópsias quando indicadas. 
O tratamento com IBP pode ser iniciado concomitantemente, especialmente se 
houver sintomas intensos, mas não deve retardar a realização da endoscopia. Caso 
o paciente já tenha realizado EDA previamente e passe a apresentar novos 
sintomas de alarme, o exame deve ser repetido, com atenção especial à coleta de 
biópsias esofágicas para afastar diagnósticos como esofagite eosinofílica ou 
neoplasia. 
Se a endoscopia identificar esofagite erosiva significativa ou outra complicação 
relacionada ao refluxo, o manejo segue conforme a gravidade do achado, 
geralmente com IBP em dose plena ou dobrada por período prolongado, associado 
às medidas comportamentais. Quando há estenose, pode ser necessária dilatação 
endoscópica, além da supressão ácida contínua. 
Nos casos em que a endoscopia não evidencia alterações que expliquem os 
sintomas de alarme, a investigação deve prosseguir de forma direcionada. Exames 
de imagem abdominal podem ser necessários diante de perda ponderal ou dor 
abdominal associada. Se os sintomas persistirem, a monitorização do refluxo por 
pHmetria ou impedanciometria é indicada para confirmar ou excluir DRGE como 
causa do quadro. 
 
 
 
- DRGE Leve 
No paciente com suspeita de DRGE associada a sintomas de alarme, o manejo 
deve ser mais cauteloso e investigativo desde o início, pois existe maior risco de 
complicações estruturais ou doenças graves associadas. Diferentemente do manejo 
sem sinais de alarme, nesses casos o tratamento empírico isolado com inibidor de 
bomba de prótons não é suficiente nem deve atrasar a investigação diagnóstica. 
A presença de sintomas como disfagia, odinofagia, perda ponderal inexplicada, 
anemia ferropriva, sangramento digestivo, vômitos persistentes ou início recente de 
sintomas em pacientes mais idosos impõe a necessidade de avaliação endoscópica 
precoce. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada o quanto antes para 
identificar a etiologia subjacente, permitindo a visualização direta da mucosa 
esofágica e gástrica, a detecção de esofagite erosiva grave, estenoses pépticas, 
esôfago de Barrett, neoplasias ou outras causas alternativas, além da realização de 
biópsias quando indicadas. 
O tratamento com IBP pode ser iniciado concomitantemente, especialmente se 
houver sintomas intensos, mas não deve retardar a realização da endoscopia. Caso 
o paciente já tenha realizado EDA previamente e passe a apresentar novos 
sintomas de alarme, o exame deve ser repetido, com atenção especial à coleta de 
biópsias esofágicas para afastar diagnósticos como esofagite eosinofílica ou 
neoplasia. 
Se a endoscopia identificar esofagite erosiva significativa ou outra complicação 
relacionada ao refluxo, o manejo segue conforme a gravidade do achado, 
geralmente com IBP em dose plena ou dobrada por período prolongado, associado 
às medidas comportamentais. Quando há estenose, pode ser necessária dilatação 
endoscópica, além da supressão ácida contínua. 
Nos casos em que a endoscopia não evidencia alterações que expliquem os 
sintomas de alarme, a investigação deve prosseguir de forma direcionada. Exames 
de imagem abdominal podem ser necessários diante de perda ponderal ou dor 
abdominal associada. Se os sintomas persistirem, a monitorização do refluxo por 
pHmetria ou impedanciometria é indicada para confirmar ou excluir DRGE como 
causa do quadro. 
 
- DRGE Severa 
A DRGE é considerada severa quando há lesão estrutural significativa da mucosa 
esofágica ou quando os sintomas são intensos, persistentes e associados a 
complicações. Do ponto de vista objetivo, enquadram-se como formas graves 
principalmente os casos de esofagite erosiva graus C ou D pela classificação de Los 
Angeles, presença de estenose péptica, úlceras esofágicas ou esôfago de Barrett. 
Nesses pacientes, a exposição ácida é mais prolongada e o dano tecidual é mais 
profundo, refletindo falha importante da barreira antirrefluxo e dos mecanismos de 
defesa. 
Fisiopatologicamente, a DRGE severa geralmente está associada a maior tempo de 
exposição ácida esofágica, hipotonia significativa do esfíncter esofágico inferior e, 
frequentemente, hérnia de hiato volumosa. O refluxo tende a ser mais frequente, de 
maior duração e com maior potencial lesivo, favorecendo inflamação crônica, fibrose 
e remodelamento da mucosa. 
Clinicamente, esses pacientes podem apresentar pirose intensa, regurgitação 
importante, sintomas noturnos, disfagia por inflamação ou estenose e maior risco de 
 
 
complicações. A disfagia progressiva, especialmente, pode indicar formação de 
estenose péptica ou até transformação neoplásica, exigindo investigação imediata. 
O tratamento da DRGE severa exige abordagem mais intensiva. Utiliza-se 
geralmente estratégia chamada “step-down”: inicia-se com IBP em dose dobrada, 
administrado duas vezes ao dia, por pelo menos 8 semanas, visando cicatrização 
completa da mucosa. Após controle clínico e endoscópico, reduz-se 
progressivamente a dose até encontrar a menor dose eficaz para manutenção. 
Diferentemente das formas leves, nesses pacientes muitas vezes é necessária 
terapia de manutenção prolongada, especialmente quando há esofagite grave 
recorrente ou esôfago de Barrett. 
Nos casos em que há dependência de altas doses de IBP para controle sintomático 
ou persistência de lesão apesar de terapia otimizada, deve-se considerar avaliação 
para tratamento cirúrgico antirrefluxo. Antes da cirurgia, é obrigatória a realização de 
manometria esofágica para excluir distúrbios motores. 
 
Tratamento Cirúrgico 
O tratamento cirúrgico da Doença do Refluxo Gastroesofágico é indicado em situações bem 
selecionadas, quando há confirmação objetiva de refluxo patológico e falha ou dependência 
prolongada do tratamento clínico. Ele não substitui a terapia medicamentosa como primeira 
linha, mas torna-se opção quando há necessidade de altas doses contínuas de inibidor de 
bomba de prótons para controle dos sintomas, quando existe intolerância medicamentosa, 
ou quando persistem sintomas e lesões mucosas apesar de tratamento otimizado. Também 
é particularmente considerado nos casos com alteração anatômica significativa, como 
hérnia de hiato volumosa. 
A lógica da cirurgia é restaurar a competência da barreira antirrefluxo. O procedimento 
clássico é a fundoplicatura, realizada preferencialmente por via laparoscópica. A técnica 
consiste em reposicionar o esôfago distal no abdome quando há hérnia, reforçar o hiato 
diafragmático com fechamento dos pilares (cruroplastia) e envolver o fundo gástrico ao 
redor do esôfago distal, criando uma válvula funcional que aumenta a pressão do esfíncter 
esofágico inferior e impede o refluxo, ao mesmo tempo permitindo a passagem do bolo 
alimentar. Existem variações técnicas, como a fundoplicatura total (Nissen) ou parcial 
(Toupet), escolhidas conforme características da motilidade esofágica. 
 
Antes da indicação cirúrgica, é obrigatória a realização de manometria esofágica para 
excluir distúrbios motores, como acalasia ou aperistalse, pois a presença dessas condições 
pode contraindicar fundoplicatura total e modificar a técnica escolhida. A confirmação 
objetiva de refluxo por pHmetria também é recomendada, especialmente quando não há 
esofagite erosiva evidente. 
Uma alternativa moderna é o sistema magnético LINX, que consiste na colocação 
laparoscópica de um anel de esferas magnéticas ao redor da junção esofagogástrica. O 
dispositivo aumenta a pressão do esfíncter de forma dinâmica, permitindo abertura durante 
 
 
a deglutição e eructação. É reversível e preserva melhor a capacidade de arrotar e vomitar 
em comparação com a fundoplicatura 
tradicional, embora a seleção de 
pacientes seja criteriosa. 
É fundamental destacar que a cirurgia 
não está indicada em pacientes que 
não respondem ao IBP por ausência de 
refluxo confirmado, como nos casos de 
pirose funcional ou hipersensibilidade 
esofágica. Nesses pacientes, o 
procedimento tende a não trazer 
benefício. 
 
TratamentoEndoscópico 
O tratamento endoscópico da DRGE surgiu como alternativa intermediária entre o 
tratamento clínico prolongado e a cirurgia antirrefluxo, com o objetivo de melhorar a 
competência da junção esofagogástrica por meio de técnicas minimamente invasivas. Ele é 
indicado em casos selecionados, especialmente em pacientes com refluxo comprovado, 
sintomas persistentes 
apesar de tratamento 
otimizado com IBP ou 
dependência crônica de 
medicação, mas que 
não apresentam hérnia 
de hiato volumosa nem 
distúrbios motores 
importantes. 
A lógica dessas terapias é atuar diretamente na barreira antirrefluxo, reduzindo a 
complacência da junção esofagogástrica e aumentando a resistência ao refluxo, sem 
modificar de forma tão extensa a anatomia quanto na cirurgia. 
Uma das técnicas é o Stretta, que utiliza radiofrequência de baixa potência aplicada na 
região do esfíncter esofágico inferior e da cárdia. A energia térmica promove 
remodelamento tecidual, com espessamento muscular e redução da complacência local, 
além de diminuir a frequência dos relaxamentos transitórios do esfíncter. O objetivo é 
melhorar a função da barreira antirrefluxo e reduzir a exposição ácida. Estudos demonstram 
melhora sintomática em parte dos pacientes, embora o impacto sobre parâmetros objetivos 
de refluxo seja variável. 
Outra técnica é a fundoplicatura endoscópica transoral sem incisão, conhecida como TIF 
(Transoral Incisionless Fundoplication). Nesse procedimento, realiza-se por via endoscópica 
a criação de uma válvula antirrefluxo na junção esofagogástrica, semelhante a uma 
fundoplicatura parcial, porém sem cirurgia aberta ou laparoscópica. O procedimento busca 
restaurar o ângulo de 
His e aumentar a 
pressão da junção, 
reduzindo episódios 
de refluxo. 
 
 
 
A seleção adequada do paciente é fundamental para bons resultados. Em geral, os 
melhores candidatos são aqueles com DRGE confirmada, hérnia de hiato pequena ou 
ausente, motilidade esofágica preservada e sintomas parcialmente responsivos ao IBP. Não 
é indicado para pacientes com esofagite erosiva grave, estenose, Barrett extenso ou 
ausência de refluxo documentado. 
 
Complicações 
As complicações da Doença do Refluxo Gastroesofágico decorrem da exposição crônica e 
repetida da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico, especialmente ácido e pepsina, 
podendo envolver tanto alterações estruturais do esôfago quanto repercussões 
extraesofágicas. Elas são mais frequentes nas formas graves e de longa evolução, 
particularmente quando há esofagite erosiva persistente. 
Uma das principais complicações é a estenose péptica esofágica. O processo inflamatório 
crônico leva à ulceração e posterior cicatrização com fibrose, resultando em estreitamento 
do lúmen esofágico. Clinicamente, manifesta-se por disfagia progressiva para sólidos e, nos 
casos mais avançados, também para líquidos. O tratamento envolve dilatação endoscópica 
associada à supressão ácida contínua. 
Outra complicação relevante é o esôfago de Barrett, caracterizado pela substituição do 
epitélio escamoso normal do esôfago distal por epitélio colunar com metaplasia intestinal 
especializada. Essa alteração ocorre como mecanismo adaptativo à agressão ácida crônica. 
O Barrett é considerado lesão pré-maligna, pois aumenta o risco de desenvolvimento de 
adenocarcinoma esofágico, exigindo acompanhamento endoscópico periódico conforme 
protocolos de vigilância. 
O adenocarcinoma de esôfago representa a complicação mais grave da DRGE crônica. 
Está fortemente associado ao Barrett e à exposição prolongada ao refluxo. Clinicamente 
pode se manifestar com disfagia progressiva, perda ponderal e anemia, reforçando a 
importância da identificação precoce de sinais de alarme. 
Além das complicações estruturais, podem ocorrer úlceras esofágicas, hemorragia digestiva 
alta e, raramente, perfuração. A esofagite hemorrágica pode se apresentar com 
hematêmese ou melena, especialmente em quadros erosivos extensos. 
As complicações extraesofágicas também são importantes. O refluxo crônico pode 
contribuir para laringite persistente, rouquidão, tosse crônica, exacerbação de asma e 
pneumonias aspirativas recorrentes. A exposição repetida ao ácido pode ainda causar 
erosão dentária. Distúrbios do sono também são frequentemente associados, devido aos 
episódios de refluxo noturno. 
 
Esôfago Hipersensível 
O esôfago hipersensível é uma entidade que se insere no espectro dos distúrbios 
relacionados ao refluxo, mas não corresponde à DRGE clássica com exposição ácida 
patológica. Trata-se de uma condição em que o paciente apresenta sintomas típicos, como 
pirose ou dor torácica retroesternal, porém com endoscopia normal e tempo de exposição 
ácida dentro dos limites considerados fisiológicos na pHmetria. O diferencial fundamental 
está na percepção aumentada dos estímulos esofágicos. 
De acordo com os critérios de Roma IV, o diagnóstico de hipersensibilidade ao refluxo exige 
que o paciente apresente sintomas retroesternais nos últimos meses, com início há pelo 
menos seis meses, além de endoscopia normal (incluindo exclusão de esofagite eosinofílica 
por biópsia quando indicado) e ausência de distúrbios motores relevantes à manometria. O 
ponto-chave é que, apesar da exposição ácida total ser normal, existe correlação temporal 
 
 
positiva entre episódios de refluxo — mesmo dentro do padrão fisiológico — e os sintomas 
relatados. Ou seja, o refluxo ocorre em quantidade considerada normal, mas desencadeia 
sintomas de forma desproporcional. 
Fisiopatologicamente, acredita-se que haja aumento da sensibilidade visceral esofágica, 
possivelmente por mecanismos periféricos (alteração de receptores e fibras aferentes) e 
centrais (modulação aumentada da dor no sistema nervoso central). Pequenas variações de 
pH ou distensão esofágica que seriam assintomáticas em indivíduos saudáveis passam a 
ser percebidas como desconforto intenso. 
Clinicamente, esses pacientes muitas vezes apresentam resposta parcial ou inconsistente 
ao uso de inibidores de bomba de prótons, justamente porque o problema não é a 
quantidade excessiva de ácido, mas a sensibilidade aumentada ao estímulo. Isso diferencia 
o esôfago hipersensível da DRGE verdadeira e também da pirose funcional, na qual não há 
sequer correlação entre refluxo e sintomas. 
O tratamento envolve inicialmente tranquilização do paciente quanto à natureza benigna da 
condição. Quando há alguma resposta ao IBP, pode-se manter a terapia associada. 
Entretanto, frequentemente é necessário utilizar moduladores da dor visceral, como 
antidepressivos tricíclicos em baixa dose ou inibidores da recaptação de serotonina e 
noradrenalina, que atuam na modulação central da percepção dolorosa. O ajuste deve ser 
gradual, com tempo adequado para avaliação da resposta. 
 
Pirose Funcional 
A pirose funcional é um distúrbio funcional do esôfago caracterizado por sensação de 
queimação retroesternal persistente, sem evidência objetiva de refluxo patológico, sem 
lesão estrutural à endoscopia e sem correlação entre sintomas e episódios de refluxo na 
monitorização prolongada. Ela faz parte dos distúrbios de interação eixo cérebro–intestino e 
é uma das causas mais frequentes de falha terapêutica com inibidores de bomba de 
prótons. 
De acordo com os critérios de Roma IV, o diagnóstico exige que o paciente apresente 
queimação ou dor retroesternal nos últimos três meses, com início há pelo menos seis 
meses antes do diagnóstico, associada à ausência de resposta adequada à terapia 
antissecretora corretamente utilizada. Além disso, é necessário que a endoscopia seja 
normal (incluindo exclusão de esofagite eosinofílica quando indicado), que a pHmetria não 
demonstre exposição ácida aumentada e que não haja correlação significativa entre 
eventos de refluxo e os sintomas. Também devem ser excluídos distúrbios motores 
relevantes na manometria. 
A diferença central entre pirose funcional e esôfago hipersensível está justamente nessa 
correlação sintoma-refluxo. No esôfago hipersensível, orefluxo é fisiológico, mas há 
associação temporal clara com os sintomas. Já na pirose funcional, não há essa associação 
— os sintomas ocorrem independentemente de episódios de refluxo. 
Fisiopatologicamente, acredita-se que haja alteração na modulação central da dor visceral, 
com maior sensibilidade do sistema nervoso a estímulos normais ou mesmo ausência de 
estímulo periférico claro. Comorbidades psicológicas como ansiedade e depressão são 
frequentemente associadas, e fatores emocionais podem exacerbar os sintomas. 
Clinicamente, esses pacientes costumam relatar pirose persistente apesar de uso correto e 
otimizado de IBP. A insistência em escalonamento de supressão ácida geralmente não traz 
benefício, já que não há excesso de ácido envolvido. 
O tratamento baseia-se inicialmente na explicação clara da natureza benigna da condição, 
evitando reforçar a ideia de doença estrutural grave. Utilizam-se moduladores da dor 
 
 
visceral, como antidepressivos tricíclicos em baixa dose, inibidores seletivos da recaptação 
de serotonina ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina. A introdução deve 
ser gradual, com avaliação da resposta após algumas semanas, e o tratamento costuma ser 
mantido por cerca de três meses antes de reavaliação. 
 
DRGE na gestação 
A DRGE na gestação é extremamente comum e resulta principalmente de alterações 
hormonais e mecânicas próprias do período gestacional. Estima-se que entre 30% e 50% 
das gestantes apresentem pirose em algum momento da gravidez, especialmente a partir 
do segundo e terceiro trimestres. 
Do ponto de vista fisiopatológico, dois mecanismos principais explicam o aumento do 
refluxo. O primeiro é hormonal: níveis elevados de progesterona e estrogênio promovem 
relaxamento da musculatura lisa, reduzindo o tônus do esfíncter esofágico inferior e 
facilitando o refluxo do conteúdo gástrico. O segundo é mecânico: o crescimento uterino 
aumenta a pressão intra-abdominal, elevando o gradiente de pressão entre o estômago e o 
esôfago, o que favorece episódios de refluxo, principalmente após as refeições. 
Clinicamente, o sintoma predominante é a pirose, frequentemente associada a regurgitação. 
Na maioria dos casos, trata-se de quadro benigno, sem complicações estruturais 
significativas. Sintomas de alarme, como disfagia progressiva, sangramento ou perda 
ponderal importante, não devem ser atribuídos automaticamente à gestação e exigem 
investigação adequada. 
O manejo deve seguir abordagem escalonada, priorizando sempre a segurança 
materno-fetal. A primeira etapa consiste em medidas comportamentais, como fracionar as 
refeições, evitar alimentos gordurosos ou muito condimentados, não se deitar logo após 
comer e elevar a cabeceira do leito. Essas intervenções são fundamentais e 
frequentemente suficientes nos casos leves. 
Quando os sintomas persistem, podem ser utilizados antiácidos, preferencialmente à base 
de cálcio ou magnésio, evitando-se aqueles com alto teor de sódio. Alginatos também são 
considerados seguros e eficazes. O sucralfato é outra opção segura, pois tem ação local e 
mínima absorção sistêmica. 
Nos casos moderados a graves ou refratários, os inibidores da bomba de prótons podem 
ser utilizados. Omeprazol, lansoprazol e pantoprazol são os mais estudados na gestação e 
considerados seguros quando indicados. Devem ser utilizados na menor dose eficaz. 
Bloqueadores H2 também podem ser empregados, especialmente a famotidina. 
A endoscopia digestiva alta só deve ser realizada durante a gestação em situações de 
urgência, como suspeita de sangramento digestivo ou disfagia significativa, e, se possível, 
preferencialmente no segundo trimestre. 
Após o parto, os sintomas geralmente melhoram espontaneamente. Durante a 
amamentação, omeprazol e pantoprazol são excretados em baixas concentrações no leite 
materno e são considerados compatíveis com o aleitamento. 
 
DRGE na Menopausa 
Na menopausa, a relação com DRGE está principalmente associada à terapia de reposição 
hormonal. O uso de estrogênio pode reduzir o tônus do esfíncter esofágico inferior, 
aumentando a frequência de episódios de refluxo e a prevalência de sintomas como azia. 
Além disso, alterações na composição corporal e possível ganho ponderal nessa fase 
também podem contribuir indiretamente para maior pressão intra-abdominal e piora dos 
 
 
sintomas. Diferentemente da gestação, aqui não há fator mecânico uterino, mas há 
influência hormonal persistente.