histofisiopatologia da polpa e dos tecidos periapicais (1)

Prévia do material em texto

Histofisiologia da polpa e dos tecidos periapicais
Odontogenese 
→ Período da formação dos dentes. Inicio na quinta semana de
VIU. 
→ Ocorre a invasão do ectomesênquima e formação da banda
epitelial primária (onde vai ser formado os arcos dentários) 
→ Fases: 
1.Botão 
2.Capuz 
3.Campânula
4.Coroa
5.Raiz
→ A população de células ectomesenquimais condensadas
localizada na concavidade do órgão dental, que formará a
dentina e a polpa é chamada de papila dental.
→ Papila dental apresenta uma função modeladora da forma da
coroa no futuro dente; 
→ A formação da dentina é centripeta e é formada pelos
odontoblastos na periferia da polpa. 
É importante para a formação da dentina o fenômeno da
indução recíproca (deposição de esmalte e dentina para que
aja a diferenciação das células formadoras)
Dentina
 → Coberta por esmalte na porção coronária, e por cemento, na
porção radicular.
→ Delimita a polpa formando a câmara e canal radicular. 
→ Estrutura permeável , formada por túbulos dentinários
Nesses túbulos apresenta fluidos dentinários, prolongamentos
odontoblasticos e terminações nervosas → os prolongamentos
“ficam” na dentina conforme ocorre mais a produção de
dentina que é centrípeta.
→ Composição da dentina 
70% material inorgânico
12% água
18% matriz orgânica
90% Componentes colágenos
85% colágeno tipo I
5% colágeno tipo III e V
10% componentes não colágenos
→ TIPOS DE DENTINA
Dentina primária 
É aquela que forma-se até o fechamento doápice
radicular. Se divide em dentina do manto e circumpulpar:
Dentina do manto
É a primeira dentina sintetizada pelos
odontoblastos recém diferenciados;
Localiza-se abaixo do esmalte e do cemento;
Espessas fibras de colágeno dispostas de forma
ordenada e regular formam a matriz orgânica;
É menos calcificada do que a dentina
circumpulpar;
Contém as ramificações terminais dos túbulos
dentinários, que são mais numerosos nesta
localização.
Dentina circumpulpar
Os odontoblastos começam a se deslocar
centripetamente depositando-a (vão em direção
ao centro da cavidade pulpar);
Localiza-se entre a dentina do manto e a pré-
dentina (a mais recente e à medida que se
calcifica, vai se tornando dentina circumpulpar e
vai ocorrendo deposição de mais dentina, ou seja,
pré-dentina novamente);
É mais calcificada do que a dentina do manto;
O processo de mineralização torna-se mais
regular.
Durante o movimento centrípeto, os odontoblastos
deixam seus processos celulares na dentina,
formando túbulos dentinários que se estendem da
polpa até a união amelodentinária ou
cementodentinária. Esses túbulos tornam a
dentina permeável, favorecendo a cárie e
intensificando a resposta pulpar aos
procedimentos restauradores. O processo
odontoblástico ocupa de um terço a metade do
túbulo. A dentina que reveste os túbulos é
chamada intratubular (peritubular) e é mais
calcificada e rígida, enquanto a dentina que a
circunda, constituindo a maior parte da dentina, é
denominada intertubular.
Dentina intratubular (peritubular)
São paredes de dentina que delimitam os
túbulos dentinários, altamente
mineralizadas e bem distintas da dentina
intertubular. Sua deposição ocorre de
forma lenta e centrípeta em relação aos
túbulos. Estímulos persistentes e de baixa
intensidade podem aumentar essa
deposição, levando à obliteração dos
túbulos e à formação de dentina
esclerosada ou translúcida, de aspecto
cristalino.
Dentina intertubular
Se distribui entre os túbulos dentinários, e
é formada por fibras de colágeno que
constituem uma malha fibrilar onde se
depositam os cristais de hidroxiapatita.
Essa matriz constitui a matéria orgânica
da dentina.
Dentina secudária
Forma-se após o fechamento do ápice radicular;
Deposita-se mais lentamente do que a dentina primária;
Possui produção contínua durante toda a vida do dente;
Possui túbulos ligeiramente menos regulares do que na
dentina primária;
Em cortes histológicos observa-se mudança de direção nos
túbulos dentinários;
Sua deposição causa redução progressiva no volume da
cavidade pulpar.
Dentina terciária 
Não ocorre em todos os casos pois é uma dentina
reacional, proveniente de uma agressão que estimula os
odontoblastos levando a sua produção;
Altera a morfologia da câmara pulpar nas regiões onde
existe um estímulo localizado formando uma barreira entre
a polpa e o local afetado;
Quanto mais acentuado o estímulo, mais rápida e irregular
será a oposição da dentina.
Classifica-se em dois tipos: 
Dentina reacional: 
Produzida em situações de agressão de baixa
intensidade.
Os odontoblastos primários depositam e
mineralizam matriz dentinária que pode ainda
apresentar característica tubular.
A deposição de dentina intratubular, caracteriza a
esclerose dentinária.
A esclerose dentinária é um mecanismo de defesa
que resulta numa diminuição da luz tubular ou
completa obliteração do túbulo. Ou seja, o trajeto
dos túbulos dentinários da dentina primária e
secundária podem ser interrompidos e isso serve
para evitar que o agente agressor, chegue a
polpa. Esse processoafeta a permeabilidade
dentinária. Reduzindo-a.
Dentina reparadora:
Produzida em situações de agressão de alta
intensidade (morte dos odontoblastos)
Há recrutamento de células ectomesenquimais
indiferenciadas da polpa.
Essas células recrutadas, diferenciam-se em
odontoblastóides, que são células semelhantes aos
odontoblastos, e que desempenham a função
inicial de deposição de uma matriz dentinária
amorfa e atubular.
Após a interrupção do estimulo, essa nova
camada odontoblastóide continua a depositar a
matriz dentinária, mas de uma forma mais
organizada , com formação tubulares.
Dentina esclerosada:
Caracterizada pela obliteração total ou parcial dos
túbulos dentinários.
Pré-dentina:
É uma dentina não
mineralizada, entre a
camada
odontoblástica e a
dentina mineralizada.
Faz com que a polpa e
dentina mineralizada
não tenham contato. 
Túbulos dentinários
Alojam os prolongamentos dos odontoblastos e formam-se,
durante a dentinogênese, ao redor dos processos
odontoblásticos. 
O revestimento dos túbulos dentinários é constituído por um
material hipomineralizado, denominado lâmina limitante.
Os túbulos dentinários têm função de:
Comunicação entre a polpa e a dentina
Nutrição e manutenção da dentina
Transmissão de estímulos sensoriais à polpa
Permitem a difusão de substâncias (toxinas bacterianas,
ácidos, medicamentos)
Influenciam diretamente o desenvolvimento da cárie e a
resposta pulpar aos procedimentos restauradores
No interior dos túbulos dentinários podem estar presentes:
Processo odontoblástico
Fluido dentinário
Eventualmente fibras nervosas (principalmente próximas à
polpa)
Movimentos do fluido dentinário dentro dos túbulos,
provocados por estímulos térmicos, mecânicos ou osmóticos,
ativam terminações nervosas na polpa (teoria hidrodinâmica),
resultando em dor ou sensibilidade.
Quanto maior:
o número de túbulos
o diâmetro dos túbulos
 maior a permeabilidade e a sensibilidade
dentinária.
Túbulos mais próximo ao esmalte ou cemento são mais
estreitos, tem menor sensibilidade e menor permeabilidade
Túbulos mais próximos da polpa tem maior diametro, maior
presença de fibras nervosas, maior permeabilidade e
sensibilidade. 
Permeabilidade dentinária
Aumenta conforme cresce o número e o diâmetro dos túbulos.
Durante o preparo cavitário, forma-se a smear layer, uma
camada de detritos dentinários que reduz a permeabilidade
ao obliterar os túbulos. Já o condicionamento ácido remove
essa camada e desmineraliza a dentina peritubular,
aumentando a permeabilidade pela ampliação da abertura
dos túbulos.
Sensibilidade dentinária
O que é:
A dentina pode responder com dor a estímulos térmicos,
mecânicos, osmóticos e químicos.
Inervação dentinária:
Fibras nervosas podem penetrar nos túbulos dentinários,
mas não estão presentes na periferia da dentina, onde a
sensibilidade é maior.
Odontoblastos:
Não atuam como receptores sensoriais, pois não
possuem sinapses ou junções especializadas com as
fibras nervosas e apresentam baixo potencial de
membrana.
Teoria hidrodinâmica (Brännström, 1963):
A sensibilidadeocorre pela movimentação do fluido
dentinário nos túbulos, que distorce mecanicamente as
terminações nervosas localizadas na interface dentina-
polpa.
Efeito dos estímulos térmicos:
Frio: contração do fluido e deslocamento rápido para fora
da polpa (mais doloroso).
Calor: expansão do fluido e deslocamento em direção à
polpa.
Procedimentos clínicos:
Jato de ar pode causar intensa movimentação do fluido,
podendo aspirar processos odontoblásticos para dentro
dos túbulos, aumentando a sensibilidade.
Hipersensibilidade dentinária:
Relacionada principalmente à ativação das fibras A-delta,
estimuladas por túbulos abertos e fluxo rápido de fluido.
Fatores associados:
Exposição dentinária, túbulos abertos, abrasão, erosão,
escovação, cárie, placa bacteriana, procedimentos
restauradores e cargas oclusais.
Controle da sensibilidade:
A sensibilidade tende a persistir enquanto os túbulos
permanecem abertos; o selamento tubular reduz a dor.
Limitação da teoria:
Nem toda sensibilidade pode ser explicada apenas pela
teoria hidrodinâmica, sendo a hipersensibilidade um
fenômeno multifatorial.
Polpa
→ A polpa dentária é um tecido vivo, altamente especializado,
localizado no interior do dente, ocupando a câmara pulpar e os
canais radiculares. Apesar de, classicamente, ser definida como
um tecido conjuntivo frouxo, essa definição é limitada. A polpa é,
na verdade, um tecido conjuntivo ectomesenquimal altamente
diferenciado, com funções essenciais para a formação, nutrição,
sensibilidade e defesa do dente.
Ela se origina da papila dentária, portanto tem origem
ectomesenquimal, o que explica sua grande capacidade biológica
de resposta, especialmente frente a agressões como cárie,
trauma e procedimentos restauradores.
A polpa não funciona de forma isolada. Ela está intimamente
ligada à dentina por meio dos odontoblastos e de seus processos
nos túbulos dentinários, formando o chamado complexo dentino-
pulpar. Por isso, qualquer estímulo que atinja a dentina —
químico, térmico, mecânico ou bacteriano — pode repercutir
diretamente na polpa, mesmo sem exposição pulpar direta.
Do ponto de vista estrutural, a polpa é um tecido ricamente
vascularizado e inervado, porém confinado em uma cavidade
rígida (dentina). Essa característica é fundamental para entender:
por que a polpa responde com dor,
por que inflamações pulpares evoluem rapidamente,
e por que o aumento de volume tecidual é tão problemático
clinicamente.
→ Funções: 
A polpa dentária é responsável por manter o dente vivo,
funcional e capaz de responder a agressões. 
Suas funções não acontecem de forma isolada, mas integradas ao
complexo dentino-pulpar.
Função formadora:
A polpa participa da formação da dentina por meio dos
odontoblastos. Essa função não se limita ao período de
desenvolvimento do dente, pois a polpa mantém a
capacidade de produzir dentina ao longo da vida,
especialmente como resposta a estímulos, como cárie ou
desgaste.
Função nutritiva:
Por ser um tecido ricamente vascularizado, a polpa
fornece oxigênio e nutrientes à dentina, que é avascular.
Qualquer alteração no suprimento sanguíneo pulpar
compromete diretamente a vitalidade dentinária.
Função sensorial: 
A polpa é responsável pela sensibilidade dentária. Os
estímulos aplicados à dentina geram movimentação do
fluido nos túbulos dentinários, ativando terminações
nervosas localizadas na região pulpar, o que resulta em
dor.
Função defensiva:
A polpa responde a agressões físicas, químicas e
bacterianas por meio de mecanismos inflamatórios e pela
produção de dentina como forma de proteção. Produtos
tóxicos bacterianos podem desencadear respostas
pulpares mesmo antes da invasão bacteriana direta.
Estrutura da polpa
→ CÉLULAS:
Odontoblastos
Ficam na periferia da polpa, coladinhos na dentina e se
comunicam entre si.
Função principal: formar dentina (primária, secundária e
terciária)
Têm prolongamentos nos túbulos dentinários, que se
chamam fibras de tomes
São os primeiros a sentir agressões vindas da dentina
Linha de frente do complexo dentino-pulpar.
Fibroblastos
Células mais abundantes da polpa
Produzem e mantêm a matriz extracelular
Importantes na manutenção e reparo do tecido pulpar →
produz colágeno
Mudam de comportamento em inflamações
Células mesenquimais indiferentes
Funcionam como reserva biológica
Localizadas principalmente ao redor dos vasos
Podem se diferenciar em:
novos odontoblastos
células reparadoras
Fundamentais na formação de dentina reparadora
Células de defesa
Mesmo em polpa saudável, elas existem.
Macrófagos: fagocitose + controle da inflamação
Células dendríticas: apresentação de antígenos
Linfócitos: aumentam em processos inflamatórios
→ Matriz extra-celular
A matriz extracelular da polpa é o meio onde as células
vivem, se comunicam e funcionam. Ela não é só
“preenchimento”: é ativa biologicamente.
Fibras:
As fibras fazem parte dos componentes extracelulares
estruturais da polpa e são representadas principalmente
por:
Fibras colágenas → firmeza e sustentação
Fibras reticulares → suporte de vasos e nervos 
Elas conferem suporte e organização ao tecido pulpar,
mantendo sua estrutura frouxa e flexível.
Substância fundamental amorfa
A substância fundamental amorfa corresponde à matriz
extracelular não fibrilar, localizada entre as fibras e as
células.
Rica em água
Importante para a retenção hídrica
Facilita a difusão de nutrientes e metabólitos
Contribui para a elasticidade do tecido pulpar
→ Elementos de suporte 
Capilares, arteriolas e vênulas
Os vasos penetram e saem da polpa principalmente pelo
forame apical, além de foraminas e ramificações laterais.
Os capilares são numerosos e de paredes finas,
facilitando a troca de substâncias.
Essa vascularização é essencial para:
nutrição da polpa e da dentina
resposta inflamatória
reparo tecidual
Vasos linfáticos
Estão presentes na polpa, embora em menor quantidade
Responsáveis pela drenagem do excesso de fluido
Atuam no controle da pressão tecidual e da inflamação
Quando a drenagem é insuficiente, a pressão interna
aumenta → dor.
→ Forame apical 
O forame apical é a principal via de comunicação entre:
a polpa
o feixe vascular-nervoso
os tecidos periapicais e radiculares
Ele conecta a polpa ao restante do organismo e tem papel
central na:
inflamação pulpar
disseminação de processos patológicos
endodontia clínica
→ Zonas estruturais da polpa
Zona odontoblástica
É a camada mais periférica da polpa, em contato direto
com a dentina.
Formada pelos odontoblastos
Responsável pela formação da dentina
Os prolongamentos dos odontoblastos penetram
nos túbulos dentinários
Atua como primeira linha de defesa frente a estímulos
vindos da dentina
É a zona que conecta diretamente polpa ↔ dentina.
Zona de Weil (ou zona pobre em células)
Localiza-se logo abaixo da camada odontoblástica.
Apresenta baixa densidade celular
Rica em:
capilares
fibras nervosas
Importante para a nutrição dos odontoblastos
Em dentes jovens, essa zona é bem evidente; com o
envelhecimento, pode ficar menos definida.
Zona rica em células
Situada abaixo da zona de Weil.
Alta concentração de:
fibroblastos
células mesenquimais indiferenciadas
células de defesa
Região importante para reparo e resposta inflamatória
Funciona como um reservatório celular da polpa.
Zona central da polpa
Corresponde à porção mais interna da polpa.
Rica em:
vasos sanguíneos
nervos
tecido conjuntivo frouxo
Responsável pela manutenção metabólica do tecido
pulpar
→ Inervação pulpar 
A inervação pulpar é sensitiva e autônoma, constituída por
fibras simpáticas e sensitivas, podendo ser mielínicas e
amielínicas. Essas fibras acompanham a vascularização e
penetram na polpa pelo forame apical, seguindo o trajeto do
feixe vásculo-nervoso.
Tipos de fibras
Fibras mielínicas
A-delta – são a maioria
Condução rápida
Dor aguda, curta e bem localizada
Associadas a estímulos como frio e toque
A-beta 
Também mielínicas
Condução rápida
Menor relevância clínica comparada às A-delta
Fibras amielínicas
Fibras tipo C
Condução lenta
Dor difusa, profunda e pulsátil
Associadas a processosinflamatórios
Região periapical
A polpa é altamente vascularizada e tem pressão interna
elevada.
Está confinada pela dentina, que é rígida e impede expansão.
Pequeno aumento no volume sanguíneo → grande aumento
de pressão → dor.
A dor está relacionada à compressão vascular e ativação das
fibras nervosas.
A fisiologia pulpar varia conforme idade, espessura dentinária
e condição do dente.
Fisiologia da polpa
A região periapical corresponde aos tecidos que circundam o
ápice radicular. Ela funciona como o centro vascular, nervoso
e linfático do periodonto, apresentando alta atividade
metabólica.
Composição
Cemento
Ligamento periodontal
Osso alveolar
Essas estruturas garantem:
sustentação do dente
nutrição
sensibilidade
defesa
Conexão com a polpa
O forame apical conecta a polpa ao feixe vásculo-nervoso
e às estruturas perirradiculares.
Tudo o que acontece no endodonto pode repercutir no
periápice.
Se ocorrer inflamação pulpar e ela não for tratada:
a infecção pode se estender pelo forame apical
atingir o ligamento periodontal
e evoluir para lesão periapical
Histologia da Região Periapical
A região periapical é formada principalmente pelo ligamento
periodontal, que é um tecido conjuntivo fibroso, altamente
vascularizado e metabolicamente ativo.
 Ele é continuação do tecido conjuntivo pulpar através do
forame apical.
Células
Fibroblastos (mais abundantes → produzem colágeno)
 Células mesenquimais (reparo)
 Células de defesa
 Cementoblastos e osteoblastos
Fibras
Feixes abundantes de colágeno
Substância fundamental
Amorfa
Retém água
Permite trocas metabólicas
Complexo dentina-polpa
Origem embrionária semelhantes
Relação anatômica
Relação fisiológica
Todo evento que ocorre na dentina terá repercussão na polpa
→ prolongamentos odontoblásticos
Não funcionam separados
Dentina protege e polpa responde
Onde cada uma fica:
Dentina:
Parte dura do dente
Fica sob o esmalte na coroa
Fica sob o cemento na raiz
Polpa:
Fica dentro do dente
Ocupa a cavidade pulpar, que se divide em:
Câmara pulpar: presente na coroa → polpa coronária
Canal radicular: presente na raiz → polpa radicular
Divisão histológica do canal radicular
Canal dentinário 
É a parte do canal revestida por dentina.
Formado por dentina em praticamente toda sua
extensão.
Tem abertura maior na porção coronária.
Vai afunilando em direção ao ápice.
É o canal “principal” que a gente instrumenta.
Canal cementário
É a porção final do canal, já perto do ápice.
Revestido por cemento, não por dentina.
Começa no CDC (junção cemento-dentina).
Termina no forame apical.
Formato:
Mais estreito próximo ao CDC
Pode ser um pouco mais largo ao sair no forame
É uma região pequena, mas biologicamente MUITO
importante.
CDC (Constrição Dentina-Cemento)
É o ponto onde:
Termina o canal dentinário
Começa o canal cementário
Ele é considerado o limite ideal de trabalho na
endodontia, porque:
Até ali estamos dentro do sistema dentinário.
A partir dali já estamos em contato direto com tecidos
periapicais.
Por isso usamos o famoso:
Recuo de aproximadamente 1 mm do forame apical
Mas isso NÃO é padrão fixo. Cada paciente tem
variações anatômicas. O CDC nem sempre está
exatamente 1 mm antes do forame. Por isso
usamos:
Localizador apical
Radiografia
Conhecimento anatômico
Por que não devemos ultrapassar o CDC?
Porque se ultrapassarmos:
Irritamos os tecidos periapicais
Podemos causar dor pós-operatória
Podemos extravasar material obturador
O objetivo é limpar e modelar até o limite biológico,
não além dele.