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FICHA DE CADASTRO DE PACIENTE 1. DADOS PESSOAIS Nome Completo: Data de Nascimento: CPF: Estado Civil: Sexo: Profissão: Grau de Escolaridade: 2. DADOS PARA CONTATO Telefone (fixo e celular com ddd): E-mail: Endereço completo: Contato Alternativo (pessoa de confiança) Nome da pessoa: Telefone: 3. RESPONSÁVEL *preenchimento pelos responsáveis por consultante adolescente ou criança Nome do responsável: CPF: Telefone E-mail: 4. INFORMAÇÕES ADICIONAIS Faz ou já fez uso de medicação psiquiátrica? Se sim, qual? Dosagem? Por quanto tempo? Já fez acompanhamento psicológico antes? Quando? Por quanto tempo? Tem alguma doença diagnosticada? Qual? Há quanto tempo? Apresenta algum quadro de saúde mental diagnosticado (depressão, ansiedade, TDAH e outros)? Há quanto tempo? A família tem histórico de sofrimento e/ou adoecimento em saúde mental? Qual o grau de parentesco? Qual adoecimento?
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