Gineco I

Prévia do material em texto

WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
GINECO I 
CICLO MENSTRUAL 
Padrão normal 
• Duração do ciclo: 21 a 35 dias 
• Duração do fluxo: 2 a 6 dias 
• Intensidade do fluxo: 20 a 60 ml 
A mulher saudável menstrua todo mês, mais ou menos dentro destes valores. 
Fisiologia 
Eventos principais: recrutamento e maturação folicular 
O hipotálamo esPmula a hipófise, que age sobre os ovários e útero. 
• O GnRH hipotalâmico esPmula a hipófise a produzir e secretar as gonadotrofinas (FSH e LH), que agem sobre 
os ovários, liberando E e P, que fazem proliferação, secreção e menstruação; 
• O hipotálamo só esPmula a adenohipófise se a secreção de GnRH for PULSÁTIL. Essa pulsaPlidade varia em 
frequência e amplitude no ciclo; 
o A fase folicular (antes da ovulação) é caracterizada por pulsos de alta frequência, mas de baixa amplitude; 
o A fase lútea (depois da ovulação) tem pulsos de baixa frequência e alta amplitude. 
• O hipotálamo esPmula a hipófise, exceto a dopamina que inibe a prolacPna! 
• Se cortar a circulação porta-hipofisária, ocorre um hipopituitarismo com hiperprolacPnemia! 
O GNRH aumenta o FSH que produz aumento de estrogênio e inibina B, que faz inibição de FSH e pico de LH, 
responsável pela liberação de óvulos e aumento da progesterona, que é o hormônio que prepara para a gestação. Em 
seguida, o LH é inibido pois não é mais necessário. Se não houver gestação, não há suporte hormonal, então o corpo 
lúteo regride! 
Teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas 
Na teca, sob efeito do LH, o colesterol é converPdo em androstenediona e testosterona. O androgênio é a 
base para produção do estrogênio, sendo este produzido na camada granulosa. 
Na granulosa, sob efeito do FSH, ocorre a aromaPzação, que é a transformação do androgênio da teca em 
estrogênio (estrona e estradiol). O ovário produz estrona e estradiol, dois estrogênios. 
o Fase folicular: E e Inibina B (before ovulaMon) 
o Fase lútea: P e Inibina A (aNer ovulaMon) 
 
O ciclo menstrual divide-se em ciclo ovariano e uterino. É o mesmo ciclo, sob perspecPvas diferentes. 
ADENOHIPÓFISE produz FSH, LH, GH, ACTH e prolacTna
NEUROHIPÓFISE Armazena ocitocina e ADH
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Ciclo ovariano 
Possui as fases folicular, ovulatória e lútea 
1) Fase folicular: recrutamento à ovulação 
• Aumento do estrogênio e inibina B 
• FSH aumenta com a regressão do corpo lúteo (ciclo anterior) 
• Seleção do folículo dominante (tem mais receptores de FSH) 
• Elevação de estrogênio e inibina B inibem o FSH 
 
2) Fase ovulatória: pico de estradiol → pico de LH 
• Ovulação ocorre 32-36h após início do aumento de LH e 10-12h após seu pico máximo* 
3) Fase lútea: folículo roto → corpo lúteo 
• Ocorre aumento de progesterona e inibina A e duração ± fixa de 14 dias 
• Se regressão do corpo lúteo → ↓E, P e Inibina A ! aumenta os pulsos de GnRH e aumenta FSH ! 
novo recrutamento folicular 
• Na verdade, o aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior quando o corpo lúteo começa a 
regredir, e não no inicio do ciclo vigente 
• Se engravidar, o HCG sustenta corpo lúteo e mantém progesterona! 
Ciclo uterino 
Possui as fases proliferaMva, secretora e menstrual 
• Camadas do endométrio: compacta (superficial), esponjosa (média) e basal (profunda). Quem descama na 
menstruação é a compacta e esponjosa, que também são chamadas, juntas, de camada funcional! 
Fase proliferaTva inicial: glândulas curtas e pequenas 
• Quem prolifera: estrogênio 
Fase secretora: glândulas mais longas, tortuosas e dilatadas 
• Quem torna o endométrio secretor: progesterona 
ANTICONCEPÇÃO 
MUCO CERVICAL
Fase folicular
Ação estrogênica 
Muco fino → filância 
Cristalização → aspecto arboriforme na lâmina 
(“lâmina de samambaia”)
Fase lútea
Ação da progesterona 
Muco espesso (sem filância) 
Sem cristalização
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
A escolha do método baseia-se na facilidade de uso, reversibilidade e índice de Pearl (segurança baseada na taxa de 
gravidez para cada 100 mulheres/ano usando determinado método contracepPvo). 
• Ao acaso, sem proteção, apenas 85% das mulheres conseguem engravidar; por isso, deve-se aguardar 1 ano 
para invesPgar casais que tentam engravidar e não conseguem. 
Categorias 1 e 2 pode usar o método contracepMvo; categorias 3 e 4 não devem usar! 
Comportamentais: tabelinha, curva térmica (progesterona aumenta 0,3oC), muco cervical (mais filante, mais 
estrogênio, pico de LH, está ovulando) → tentam prever a ovulação 
• Baixa eficácia! Não usar! Na verdade, é uma forma barata de prever ovulação para quem quer engravidar 
Amenorreia da lactação: deve ser AME, amenorreia e até 6 meses. Indicar ACO de progesterona para aumentar a 
confiabilidade. 
Barreira: condom → ideia é a proteção de DSTs (parcial para HPV e herpes) 
• Índice de Pearl (uso spico): 18 (masc) 21 (fem) 
• Baixa eficácia (mas o feminino confere maior área de proteção)! 
• Indicar o condom como fator para proteção de DST, mas não como método contracepPvo. 
Hormonais: 
• Progesterona: minipílula, injetável trimestral, implante subdérmico 
o Minipílula: não é anovulatória; altera o muco cervical e atrofia o endométrio. 
▪ Ideal na amamentação ou peri-menopausa (existem outro mecanismo junto). 
▪ Não precisa mais esperar 6 semanas na puérpera, pode iniciar no pós-parto imediato. 
o Pílula de desogestrel 75mcg (Cerazeue): anovulação em 97% dos casos, mas não é minipílula. 
o Injetável trimestral e implante subdérmico: alteram o muco, endométrio e fazem anovulação! 
▪ O injetável trimestral pode gerar spoVng, ganho de peso (3-4kg) e pode reduzir a massa 
óssea. 
▪ Implante subdérmico em obesas tem efePvidade reduzida. 
▪ O implante tem índice de Pearl menor que laqueadura e vasectomia 
o Contraindicações: 
▪ Gravidez, tumor hepáPco, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3). 
▪ CA mama atual (categoria 4). 
• E + P: ACO, anel vaginal, adesivo e injeção mensal. 
o Alteram o muco cervical, endométrio, moPlidade tubária e anovulação! 
o Estrogênio alto inibe FSH; não pode ser apenas estrogênio pois, dentre outras coisas, a dose alta 
promove ovulação (pico de E faz pico de LH). 
o Progesterona inibe LH! 
o Contraindicações principais (categoria 4): 
▪ Amamentação 15 cigarros) após 35 anos (menos que 15 é categoria 3) 
▪ DM com vasculopaPa, HAS grave 
▪ IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios 
Os métodos contracepTvos incluem mudanças comportamentais, 
barreira, DIU, hormônios sistêmicos ou cirurgia.
Mecanismos de ação
Barreiras |sicas e espermicidas 
Anovulação 
Alteração no muco/endométrio
Contraindicações: critérios de elegibilidade da OMS
Categoria 1: pode usar
Categoria 2: usar com cautela
Categoria 3: contraindicação relaPva
Categoria 4: contraindicação absoluta
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
▪ Enxaqueca com aura (não importa a idade) ! pode ter AVE 
 
Benekcio não contracepTvo do método combinado: diminuição do risco de câncer de ovário e de endométrio 
Parar de usar o ACO esta relacionado ao aumento do risco de CA de colo, em função do comportamento. 
DIU – nenhum dos dois são anovulatórios, não de forma confiável! 
• Cobre: duração de 10 anos 
o Ação irritaPva, inflamatória e espermicida 
o Não colocar em mulher com SUA ou dismenorreia, pois é irritaPvo 
• Progesterona: duração de 5 anos 
o Ação local com atrofia endometrial e torna o muco hosPl 
o Melhora dismenorreia e SUA 
• Índice de Pearl próximo ao da laqueadura 
• Contraindicações: o grande problema são alterações intrauterinas 
o Gravidez, distorção da cavidade, como um mioma, infecção intrauterina, SUA inexplicado, CA 
colo e endométrio atuais 
o Ca de mama atua no DIU de progesterona 
o Entre 48h e 4 semanas pós-parto 
Pode ser colocado nas primeiras 48h pós-parto, qualquer DIU, mesmo amamentando 
Caso a paciente engravide, se corda esPver visível, rePrar o DIU. Se não esPver a corda, não fazer nada. 
LARC – Long AcTng Reversible ContracepTon: DIU decobre, DIU de progesterona e implante subdérmico 
Método cirúrgico ! Laqueadura tubária 
• Maior de 25 anos OU > 2 filhos 
• Tem que estar fora do ciclo gravídico puerperal, não pode ser no parto e só após 42 dias se aborto 
• Respeitar período 60 dias entre a vontade e a cirurgia 
A laqueadura pode ser feita durante o parto se for: 
• Cesareanas de repePção 
• Risco de vida por patologia grave (HAS grave, p.ex) – desde que cesárea 
Rifampicina, anTconvulsivantes, anTrretrovirais → diminuem a eficácia do contracepTvo combinado! 
O ácido valproico dos anTconvulsivantes, pode usar, em geral
ContracepTvo mais seguro Implante subdérmico de levonorgestrel!
Contracepção de 
Emergência
Alteram ovulação, muco e trompas 
1a fase ciclo: impede/posterga a ovulação 
2a fase ciclo: altera muco 
Levonorgestrel (mais eficaz e menos efeitos colaterais) 
• 1cp 1,5 mg dose única 
• 1cp 0,75 mg 12/12h 
Método Yuzpe (método pouco usado e muito efeito) 
• 100 mcg EE + 0,5 mg levonogestrel 12/12h 
DIU de cobre 
• Não pode ser colocado após violência sexual! 
• Não é escolha comum!
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
 
EMBRIOLOGIA 
Genitália Interna: 
• Müller → faz genitália interna (mulher) 
o Desenvolvimento do útero, trompas e 2/3 superiores da vagina 
• Homem: tem hormônio anP-mulleriano = cresce ducto Wolff (ducto mesonéfrico) 
• Mulher: sem hormônio anP-mulleriano = cresce ducto de Müller (ducto paramesonéfrico) 
Genitália Externa: 
• Depende de ação androgênica! 1/3 inferior da vagina, lábios, clitóris 
• Homem: com di-hidrotestosterona → fica masculina 
• Mulher: sem di-hidrotestosterona → fica feminina 
Homens com insensibilidade aos receptores androgênicos terão genitália externa feminina 
FISIOLOGIA 
• ComparPmento I – Uterovaginal (Proliferação, secreção e menstruação) 
• ComparPmento II – Ovariano (E e P) 
• ComparPmento III – Hipofisário (FSH e LH) 
• ComparPmento IV – Hipotalâmico (GnRH) 
AMENORREIA 
 ! Amenorreia é um atraso menstrual prolongado, que merece invesPgação! 
• Primária: nunca menstrou 
o 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário, invesPgar! 
▪ Telarca, pubarca, esPrão de crescimento e menarca 
o 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário, invesPgar! 
• Secundária: já menstruou e não menstrua mais! 
o Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
• 1º) Excluir gestação → β-HCG 
• 2º) Dosar TSH e PROLACTINA (ao mesmo tempo) 
o HipoPreoidismo – invesPgar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolacPnemia! 
o HiperprolacPnemia 
HiperprolacTnemia
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Carbegolina tem facilidade posológica e menos efeitos adversos que a bromocripMna. Não se faz mais cirurgia no prolacMnoma, 
mesmo que macro. 
LEMBRAR ! DOPAMINA INIBE PROLACTINA 
Várias medicações inibem a dopamina, que é antagonista da prolacMna e, assim, aumentam a prolacMna! 
• 3º) Teste da Progesterona 
o Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída 
o Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias (Provera) 
o Aguardar 7 dias. Ou a paciente sangra ou não! 
❖ Houve sangramento: faltava progesterona -> A causa é anovulação, como na SOP 
❖ Sem sangramento: falta de estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao fluxo? 
▪ ConPnuar invesPgação... 
• 4º) Teste do Estrogênio + Progesterona 
o Avalia endométrio e trato de saída 
o Estrogênio 21 dias + Progesterona 5 dias (nos úlPmos 5 de Estrogênio) 
o Aguardar 7 dias e ver se sangra ou não 
• Houve sangramento: falta de estrogênio -> Anatomia normal (exclui causa anatômica); causas são do 
comparPmento II, III ou IV. ConPnuar invesPgação. 
• Sem sangramento: alteração do trato de saída -> causa é do comparPmento I. 
• 5º) Dosar FSH (normal de 5 a 20) 
o Causa ovariana ou central? 
o FSH > 20 
▪ Causa ovariana (comparPmento II), pois o essmulo chega 
o FSH normal ou diminuído ( chega esqmulo, mas o ovário não funciona 
o Pedir carióPpo se infanPlismo sexual e FSH alto!! 
o Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primaria sem caracterísPca sexual secundária! Se for 
tem que Prar as gônadas, pois pode virar CA de ovário 
• LH / FSH baixos 
o Fazer teste do GnRH – hipófise/hipotálamo 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE AMENORREIA 
ProlacTnoma Medicamentosa Outras
DiagnósTco RM Metoclopramida 
NeurolépPcos 
Tricíclicos 
RaniPdina 
ACO...
Gestação 
Lactação 
HipoPreoidismo 
EsPmulação 
Estresse 
S.Cushing
Tratamento
Inicial é clínico (ag 
dopaminérgico) 
Carbegolina ou 
BromocripPna
Criptomenorreia ! mulher que menstrua, mas não consegue exteriorizar
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Hipotalâmicas (comp. IV) 
• Tumores 
o Craniofaringioma 
• Síndrome de Kallman 
o Tríade: amenorreia, anosmia/hiposmia e cegueira para cores 
• Estresse, anorexia, exercício |sico extenuante 
Hipofisárias (comp. III) 
• Tumores 
o ProlacPnomas 
• Sd Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto 
após sangramento significaPvo (gera agalacPa 
e pode até gerar pan-hipopituarismo) 
Ovarianas (comp. II) 
Tratamento é sempre reposição hormonal 
• FOP – Falência Ovariana Precoce 
o 20) esgotaram os folículos – sintomas de climatério 
• Sd Savage 
o Folículo selvagem! Tem folículo, mas é resistente às gonadotrofinas! 
o Pode ser amenorreia 1a ou 2a 
o DD de FOP, tem síndrome climatérica – diferenciação seria biópsia ovariana 
• Disgenesia gonadal 
o Maior causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários* 
o A mais comum é Sd Turner (45 XO) ! baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, 
hiperteilorismo mamário 
o Disgenesia com Y ! rePrar gônada! Pode evoluir para CA de ovário 
Uterovaginais (comp. I) 
• Malformações müllerianas 
o Rokitansky → 46 XX vagina curta e sem útero e trompas (mas tem ovários) 
▪ Mamas e pelos pubianos normais (tem caracter 2a normal) 
o Útero bicorno, septado, unicorno e didelfo 
• Síndrome de Asherman 
o Lesão endometrial, não responde a E e P. Aderências endometriais (sinéquias intra-uterinas) pós 
trauma, como curetagem, infecções... 
o DiagnósPco e tratamento por histeroscopia! Confirma e desfaz aderências 
• Hiperplasia Adrenal Congênita 
o Mais causa de genitália ambígua na menina* 
o Deficiência de 21-hidroxilase! Há aumento de 17OH progesterona e androgênios, podem confundir 
com SOP na vida adulta, se não Pver Pdo manifestação precoce (mais comum) 
Síndrome de Morris – insensibilidade ao androgênio 
• Pseudo-hermafrodiMsmo masculino: androgênio não atua e o homem tem genitália feminina. 
• 46 XY 
• Genitália externa feminina 
Rokitansky x Morris 
SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS (Anovulação Hiperandrogênica) 
Rokitansky Morris
Agenesia mülleriana
Defeito nos receptores 
androgênicos
46 XX (feminino) 46 XY (masculino)
Amenorreia 1ª, com caracteres 
sexuais 2º, sem útero, vagina curta e 
pelos normais 
Tem ovários normais
Amenorreia 1ª, mamas pequenas, 
sem útero, vagina curta, mas sem 
pelos 
Tem tesqculo – pode confundir com 
hérnia inguinal
--- RePrar gônada e ampliar vagina
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
• É um diagnósPco de exclusão! 
• Afeta 5-10% das mulheres → doença ginecológica mais comum! 
A SHBG transporta os hormônios sexuais (a maior parte fica ligado, a fração livre é pequena), mas a fração 
livre é a parte aPva. A paciente com SOP tem redução da SHBG (menor produção hepáPca), aumentando a fração 
livre de hormônios sexuais. A gênese da doença está na resistência à insulina! É necessário tratar essa resistência, o 
que fará com que o |gado produza mais SHBG e diminua as frações livresde estrogênio e progesterona, combatendo 
o hiperandrogenismo e a anovulação. 
 
• Acantose nigricans – resistência periférica à insulina 
• Acne, alopecia, hirsuPsmo (pelo grosso com distribuição masculina em uma mulher – Escala de ferriman > 8) 
• Irregularidade menstrual e inferPlidade 
• Oligomenorreia ou amenorreia 
O diagnósTco é clínico, mas é necessário solicitar laboratoriais para excluir outras doenças: 
• TSH, prolacTna: Causas de irregularidade menstrual 
• 17-OH-progesterona: Hiperplasia adrenal congênita – 17-OH-P 12 folículos 
• 2 a 9 mm ou 
• > 10 cm³ ovário 
• Oligo ou anovulação 
• Hiperandrogenismo 
Tratamento 
• APvidade |sica 
• Dieta 
• Perda de peso 
Além disso, avaliar o objePvo pessoal em outras situações: 
• Controle da insulina 
o Me�ormina 
o Associar ACO para não engravidar 
• Tratar hirsuTsmo 
o APvidade |sica diminui resistência periférica, aumentando SHBG e melhorando o hirsuPsmo 
o Dermatologia 
o Ciproterona (progestágeno): é uma progesterona anP-androgênica! 
• Controle do ciclo 
o ACO ou progesterona (ciproterona) 
• Gestação 
o Indutores de ovulação (clomifeno) 
o Se não funcionar, adicionar me�ormina! 
Quer engravidar agora? 
• Não ! ACO + cosméPco + anPandrogênico (SOS)/ espironolactona/finasterida 
• Sim ! MEV + clomifeno (se necessário + me�ormina) 
Resistência insulínica + anovulação + hiperandrogenismo
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA