EBOOKOSTEONECROSE (1)

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P h D . M A R C I O A M O R I M
B I S F O S F O N A T O S
N A O D O N T O L O G I A
C O M O A B O R D A R O P A C I E N T E Q U E F A Z U S O 
D E S S E S M E D I C A M E N T O S
B
IS
FO
SF
O
N
A
TO
S
A P R E S E N T A Ç Ã O
Continua sendo difícil, mesmo depois de tantos anos de pesquisa básica, lembrar-
mos que o tecido ósseo, apesar de ser duro, é metabolicamente ativo. E essa 
atividade se traduz em dois fenômenos clínicos: deposição e reabsorção. Ao longo da 
vida, isso ocorre milhares de vezes. Entretanto, o ser humano envelhece, muda sua 
rotina, reduz sua atividade. E a massa óssea? Ela acompanha, o que chamamos de os-
teoporose. Onde a atividade dos osteoclastos é maior em relação aos osteoblastos.
Aliás, esse negócio de reabsorção da massa óssea se relaciona com o sistema imuno-
lógico também. É justo! Afinal de contas a conversa entre os macrófagos e linfócitos 
termina em “limpeza” da área. 
E o que a ciência fez? O óbvio 
né...buscou interromper essa 
reabsorção óssea! E depois 
de muita pesquisa, a medicina 
encontrou a solução. O medi-
camento desenvolvido funcio-
na tão bem que, uma vez que 
é ingerido, ele “não quer mais 
largar o osso”. O problema é 
que pouca gente contava com 
o efeito colateral que isso viria 
causar na Odontologia.
Logicamente, você já deve ima-
ginar que estamos falando dos bisfosfona-
tos.
Mas o que fazer? É justo tirar o medica-
mento dos que necessitam? Absolutamen-
te não!
É justo interromper o medicamento sob 
alegações odontológicas? Bom, depende 
do que você quer fazer. E eu sei, você e eu 
queremos colocar implantes dentários.
Neste momento, é 100% seguro que cada 
cirurgião aqui tenha ou teve um parente 
usuário desse medicamento. A maioria é 
de longa data, para atenuar os efeitos da 
menopausa ou combater a osteoporose.
“O tecido 
ósseo, apesar 
de ser duro, é 
metabolicamento 
ativo”
“O problema é 
que pouca gente 
contava com o 
efeito colateral que 
isso viria causar na 
Odontologia”
O grande objetivo desse livro digital é 
falar da Osteonecrose em Mandíbula 
Associada aos Bisfosfonatos, enten-
der suas causas, fatores de riscos e 
protocolo de tratamento que uso e 
recomendo. Afinal, como já relatado 
desde o início deste século, existem 
muitas dúvidas de como atuar e pro-
ceder no universo odontológico. Para 
uma melhor compreensão, iniciamos 
revendo a dinâmica e os mecanismos 
do tecido ósseo.
Esse assunto só está começando.
Boa Leitura!
-Cirurgião Dentista;
-Mestre e Doutor pela Faculdade de 
Medicina da USP;
-Pesquisador do Laboratório do Meta-
bolismo Ósseo da Diciplina de Reuma-
tologia F. M. USPl
-Coordenador do Curso de Especia-
lização em Implantodontia da APCD 
central de 2012 a 2019;
-Vencedor do Prêmio Brasil de Implan-
todontia (IN 2007).
Acesse o Currículo Lattes aqui
PhD. Marcio Amorim
http://lattes.cnpq.br/9506566759017260
http://lattes.cnpq.br/9506566759017260
C A P Í T U L O 1
METABOLISMO E
REABSORÇÃO ÓSSEA
M E T A B O L I S M O E R E A B S O R Ç Ã O Ó S S E A
O tecido ósseo é um tipo de tecido conjuntivo especializado constituído 
por células, matriz proteica e minerais. As principais células ósseas são: 
os osteoblastos, responsáveis pela síntese e mineralização do osteoide, 
os osteoclastos, que têm função de reabsorção, e os osteócitos, que funcionam 
como sensores mecânicos. O componente mineral representa cerca de 65% do 
tecido ósseo e a matriz proteica 35%, sendo constituída principalmente por fi-
bras colágenas do tipo I.
No tecido ósseo em indivíduos normais, os processos de formação e reabsor-
ção estão intimamente relacionados e ocorrem dentro de um delicado equilíbrio. 
Esse processo, denominado Remodelação Óssea, envolve inúmeras funções dos 
osteoblastos e osteoclastos, que coordenam os ciclos de formação e reabsorção 
óssea. Os processos de formação e reabsorção não ocorrem aleatoriamente ao 
longo da superfície óssea, mas em locais específicos e dentro de uma sequência 
idêntica de eventos, mantendo a massa óssea constante. No osso normal, as ta-
xas de reabsorção e formação estão em equilíbrio.
A reabsorção óssea é sempre seguida da formação óssea, um fenômeno cha-
mado “acoplamento”. O ciclo de remodelação consiste em cinco etapas: ativação, 
reabsorção osteoclástica, inversão, formação de osso pelos osteoblastos e re-
pouso.
Células Ósseas e seus componentes
Remodelação Óssea
 A partir da quarta década de 
vida, observa-se um desequilíbrio na 
remodelação óssea, com um aumento 
relativo ou absoluto da reabsorção so-
bre a formação. Esse fato ocorre em 
cada unidade remodeladora, levando à 
perda progressiva de massa óssea.
Desenvolvimento da Osteoporose
Com o envelhecimento, há um desequi-
líbrio entre a reabsorção e a formação, 
acarretando uma perda progressiva 
de osso. Os osteoblastos não conse-
guem preencher um número maior e 
toda a profundidade das cavidades de 
reabsorção. Isso acarreta uma perda 
progressiva de massa óssea, resultan-
do em uma maior susceptibilidade a 
fraturas.
Devido ao aumento na reabsorção ós-
sea com a osteoporose, a diminuição 
na conectividade trabecular contribui 
para uma aparência porosa do osso. 
Isso compromete a microarquitetura, 
levando a uma maior susceptibilidade 
a fraturas.
Visão geral sobre Osteoporose
A osteoporose é uma doença óssea sis-
têmica caracterizada por baixa massa 
óssea e deterioração da microarqui-
tetura do tecido ósseo, aumentando a 
fragilidade dos ossos e, consequente-
mente, o risco de fraturas com trau-
ma mínimo. A avaliação da osteoporo-
se pode ser feita com uma avaliação 
física completa, testes laboratoriais e 
testes de medidas da DMO e exames 
radiográficos.
Os resultados dos testes de DMO são 
apresentados sob a forma de T-esco-
re, que mostra os resultados compa-
rados a uma população normal adulta 
jovem. A Organização Mundial de Saú-
de estabeleceu as seguintes defini-
ções, com base nas medidas de DMO, 
em qualquer local do esqueleto de mu-
lheres brancas:
Desequilíbrio no processo de formação e reabsorção
Classificação
Normal DMO entre 1 Desvio Padrão (DP) da média de uma população normal 
adulta jovem.
DMO entre 1 e 2,5 DP abaixo da média de uma população normal 
adulta jovem (T-escore entre —1 e —2,5).
DMO de 2,5 DP ou abaixo de uma população adulta jovem normal 
(T-escore abaixo de —2,5).
pacientes que atendam aos critérios de DMO para osteoporose e 
tenham sofrido uma ou mais fraturas por fragilidade.
Osteopenia
Osteoporose
Osteoporose
Estabelecida
Descrição
A osteoporose é um problema mundial 
que atingirá proporções epidêmicas, 
se não forem tomadas medidas pre-
ventivas. Dois fatores principais para 
isso são o envelhecimento progressi-
vo da população geral em países de-
senvolvidos e o aumento exponencial 
na população de países subdesenvol-
vidos. As estimativas mostram que a 
osteoporose ameaça 44 milhões de 
americanos com 50 anos ou mais. Es-
tima-se que 10 milhões de homens e 
mulheres americanos já tenham a do-
ença, e que outros 34 milhões tenham 
densidade óssea reduzida, o que os
coloca em alto risco para o desenvolvi-
mento da osteoporose.
A cada ano, aproximadamente 1,5 mi-
lhões de fraturas 
nos EUA estão 
associadas à os-
teoporose, sen-
do 80% delas en-
tre as mulheres. 
Esses números 
incluem uma esti-
mativa de 700.00 
fraturas verte-
brais e 550.000 
fraturas em ou-
tros locais. Além 
disso, 300.000 
fraturas de qua-
dril são relatadas 
anualmente. Esti-
ma-se que apro-
x i m a d a m e n t e 
30% das fraturas 
vertebrais sejam 
diagnost icadas 
na prática clínica 
pois, para o diag-
nóstico, é necessário que o paciente se 
queixe de dor nas costas com gravida-
de o bastante para que seja feita uma 
radiografia. A prevalência de deformi-
dades vertebrais identificadas por ra-
diografia aumenta 5% entre 50 e 54, e 
anos até 50% entre 80 e 84 anos.
O envelhecimento progressivo da po-
pulação geral é a característica demo-
gráfica mais surpreendente na Amé-
rica do Norte, sendo que o segmento 
da população com 80 anos ou mais é 
o decrescimento mais rápido. O nú-
mero de fraturas de quadril poderia 
triplicar até 2040 nos EUA. Começan-
do aos 50 anos, as mulheres brancas 
têm uma chance de 40% de fraturar a 
coluna, o quadril ou o rádio distal du-
rante a vida. Esse 
número aumenta 
para 50% se todos 
os locais de fratu-
ra no esqueleto 
forem incluídos. 
O risco de uma 
mulher ter fratu-
ra osteoporótica 
é maior do que 
o risco combina-
do de câncer de 
mama, útero ou 
ovário. Uma em 
cada duas mulhe-
res, e um em cada 
oito homens, com 
mais de 50 anos, 
terão uma fratu-
ra relacionada à 
osteoporose du-
rante suas vidas.
A Osteoporose 
é um problema 
mundial que 
atingirá 
proporções 
epidêmicas
Embora dois terços das fraturas verte-
brais ocorram sem sintomas, as fratu-
ras por compressão vertebral podem 
ser dolorosas e podem causar invalidez. 
Um terço das mulheres americanas com 
mais de 50 anos terão uma fratura na 
coluna um dia. Essas fraturas podem 
ser dolorosas, embora, às vezes, ocor-
ram sem nenhum sintoma. Aproxima-
damente 75% das pessoas que sofrem 
uma fratura vertebral clínica terão dor 
crônica. Quando várias vértebras são 
fraturadas, a coluna vertebral pode se 
comprimir, resultando em cifose e per-
da de altura. Essa deformidade, com as 
fraturas na coluna lombar, pode causar 
dor aguda e crônica. A qualidade de vida 
em pacientes com osteoporose grave 
fica significativamente prejudicada, não 
apenas por causa da dor e da deformida-
de, mas também por causa da capacida-
de limitada de locomoção e de atividade. 
Em um estudo realizado com homens e 
mulheres, a atividade em geral diminuiu 
em grau semelhante em pacientes com 
fraturas vertebrais e em pacientes com 
fratura no quadril. Medo de cair e sofrer 
outras fraturas são as principais preo-
cupações das mulheres com fraturas 
vertebrais.
Corte histológico de fragmento de mandíbula de paciente com osteopo-
rose. A trave inferior está recoberta por matriz osteoide e osteoblastos. A 
medula óssea apresenta discreta fibrose. A trave superior apresenta área 
de reabsorção com osteoclastos.
Tratamentos da Osteoporose
 
As formas de tratamentos para a osteoporose se baseiam em:
• Terapia de reposição hormonal
• Raloxifeno
• Calcitonina
• Cálcio e vitamina D
• PTH (estimulador da formação óssea)
• Bisfosfonatos (agentes antirreabsortivos)
Bisfosfonatos
 
Os Bisfosfonatos são medicamentos utilizados como primeira escolha no trata-
mento para osteoporose e demais doenças ósseas crônicas, como doença de Pa-
get ou cânceres metastáticos (mama, pulmão e próstata). Esses medicamentos 
atuam direta ou indiretamente sobre os osteoclastos e osteoblastos, o que resul-
ta na diminuição da remodelação óssea, além de apresentarem efeitos inibitórios 
sobre mediadores da inflamação, podendo influenciar o processo de reparo de 
lesões ósseas. No próximo capítulo falaremos sobre esses medicamentos e como 
eles agem.
As imagens ao lado representam o 
processo de reabsorção e formação 
óssea.
Na primeira imagem, é mostrada a su-
perfície óssea calcificada. Em seguida 
os osteoclastos, células responsáveis 
pela reabsorção óssea são represen-
tadas em amarelo.
Os osteoclastos, ao liberarem ácidos, 
enzimas proteolíticas iniciam o pro-
cesso de colagenase, que é a decom-
posição do colágeno em seu estado 
natural. Ou seja, esse processo ini-
ciado pelos osteclastos “dissolvem” o 
tecido ósseo, causando uma cavidade 
em cerca de 14 dias
A partir disso, os osteblastos, células 
responsáveis pela formação óssea, 
são depositados na superfície da ca-
vidade formada. Essas células secre-
tam a matriz óssea no local.
Onze dias após o início desse proces-
so, é possível observar a formação do 
tecido osteóide, já com a presença de 
tecido mineralizado.
A cavidade formada pelos osteclastos 
é preenchida num período de 21 dias. 
E a mineralização completa acontece 
num período de 3 anos.
“O talento
profissional
está em
solucionar
problemas
complexos
de forma
simples”
É importante lembrar que enquanto 
essa atividade de reabsorção e for-
mação óssea for equilibrada, ou seja, 
o que forma é reabsorvido e o que é 
reabsorvido é formado, a massa ós-
sea do paciente é normal e saudável.
Os problemas começam quando os 
osteoclastos reabsorvem mais do que 
os osteoblastos são capazes de for-
mar.
Daí surge as doenças como a Osteo-
porose, como pode ser observado na 
página seguinte.
Na imagem acima, está representado, em azul, o novo tecido ósseo formado e a cavi-
dade não preenchida. O que nos mostra já um desequilíbrio na “gangorra” do tecido 
ósseo.
Esse foi o capítulo 1, onde vimos a atividade e metabolismo ósseo. No próximo capí-
tulo você vai entender como os bisfostonatos agem no tecido ósseo e as precauções 
a serem tomadas.
C A P Í T U L O 2
OS BISFOSFONATOS
E COMO ELES AGEM
Os bisfosfonatos agem quase que exclu-
sivamente no tecido ósseo. A ação tera-
pêutica mais importante dos bisfosfona-
tos é a inibição da sua reabsorção, que 
se inicia dentro de 1-2 dias após a admi-
nistração, independentemente da via e 
da frequência da administração. A quan-
tidade total fornecida determina o efeito 
geral e a redução na reabsorção óssea, 
que é acompanhada por um balanço po-
sitivo de cálcio. As células-alvo são os 
osteoclastos e seus precursores; desta 
forma os bisfosfonatos se depositam nas 
cavidades e nos sítios de reabsorção no 
processo de remodelação. Nestes pon-
tos, fisiologicamente alternam-se mo-
mentos de eabsorção 
com outros de neofor-
mação óssea, promo-
vendo a renovação do 
esqueleto em um espa-
ço de tempo que varia 
de 2 a 10 anos, confor-
me o local do corpo, fai-
xa etária dos pacientes 
e outros fatores condi-
cionantes, como o esti-
lo de vida, gênero e ou-
tros.
Os bisfosfonatos afetam a remodelação 
óssea por meio da alteração da funciona-
lidade dos osteoclastos, inibindo o recru-
tamento e a diminuição do tempo de vida 
e da atividade osteoclástica na superfície 
óssea e, consequentemente, as células 
se tornam inativas, perdem suas pro-
priedades específicas da membrana e, 
ventualmente, induzem à morte celular 
programada. Inicialmente, esse bloqueio 
ocorre devido à captação de bisfosfo-
natos da superfície óssea dos sítios de 
reabsorção e os efeitos diretos são nas 
células osteoclásticas. Assim, eles inibem 
a reabsorção óssea superficial e mais 
tardiamente são incorporados ao tecido 
ósseo,
onde podem permanecer sob a forma 
farmacologicamente inativa.
A eliminação dos bisfosfonatos do corpo 
é exponencial. O fato desse tipo de droga 
ser armazenado de forma incorporada 
ao tecido ósseo influencia diretamente 
a sua meia-vida, a qual pode ser muito 
longa, chegando a 10 anos ou mais. Esta 
lenta eliminação pelo esqueleto pode ser 
responsável pela demora da reversão 
do seu efeito após a interrupção do tra-
tamento.
POR QUE DEVO ME 
PREOCUPAR?
A partir de 1995, os 
relatos de casos de in-
sucessos de implantes 
osseointegrados em 
função na cavidade bu-
cal7,8,9 começaram a 
levantar algum tipo de 
surpresa da relação 
entre a ocorrência das 
lesões e o uso da medicação. Porém, foi a 
partir de 2007 que incontáveis casos de 
osteonecrose dos maxilares relaciona-
dos ao uso de bisfosfonatos começaram 
a ser relatados em pacientes que haviam 
passado por algum tipo de procedimento
dentário, o que levantou uma enorme 
preocupação a respeito do assunto, 
levantando diversas dúvidas sobre a 
qualidade do tecido ósseo, uma vez que 
a ocorrência desta patologia estaria liga-
da à “estagnação” da remodelação óssea 
causada pelo uso do medicamento.
A eliminação dos 
bisfosfonatos 
do corpo é 
exponencial [...] 
chegando a 10 
anos ou mais
Pela altíssima compatibilidade com 
o cálcio, os bisfosfonatos começam 
sua ação logo nos 2 primeiros dias 
de uso.
Eles se alojam na superfície do 
osso e dentro dele, e a célula alvo é 
o osteoclasto.
A atividade celular dos osteoclas-
tos diminui, micro túbulos são des-
polarizados e a membrana franzida 
é reatraída.
A camada de bisfosfonatos na su-
perfície do osso impedea fixação 
dos osteoclastos, ocorrendo a 
apoptose dessas células
C A P Í T U L O 3
Como Prevenir 
e Identificar a 
Osteonecrose
Tratamento
O tratamento da ONMM deve ser 
pela preservação da qualidade de 
vida, pelo controle da dor e do des-
conforto, o tratamento de infec-
ções e evitar que surjam novas áre-
as de necrose e sequestro ósseo, 
buscando promover e incentivar o 
isolamento do osso e a reepiteliza-
ção da mucosa.
1. Pacientes em tratamento com Bis-
fosfonatos sem ONMM
Para pacientes expostos a Bisfosfona-
tos, orais ou intravenosos, mas sem 
ONMM, o tratamento é direcionado 
para otimizar a saúde bucal, instruin-
do-os sobre o risco de desenvolver 
ONMM, avaliação das infecções odon-
togênicas (por meio de exame clínico, 
radiografias panorâmicas e radiogra-
fias intrabucais de todos os dentes) 
e tratamento das áreas de infecção 
odontogênica ativa.
Em pacientes sob terapia intraveno-
sa com Bisfosfonatos, com indicações 
oncológicas, se possível devem ser 
evitadas cirurgias eletivas. Quando os 
procedimentos cirúrgicos são neces-
sários, no pós-operatório os pacientes 
devem ser acompanhados com aten-
ção para detectar quaisquer sinais de 
infecção ou má cicatrização até que a 
área esteja completamente cicatriza-
da.
No caso de pacientes sob Bisfosfona-
tos orais ou intravenosos para indica-
ções não oncológicas, as diretrizes da 
AAOMS sugerem que não haja altera-
ção na cirurgia planejada para pacien-
tes com menos de três anos de exposi-
ção a Bisfosfonatos orais, a menos que 
também tenha havido terapia conco-
mitante com corticosteroides.
2. Pacientes em tratamento com Bis-
fosfonatos com ONMM
Quando as bordas nítidas do osso ne-
crótico traumatizam os tecidos moles 
adjacentes ou quando os fragmentos 
são móveis, a sequestrectomia não ci-
rúrgica conservadora e/ou uniformi-
zação do osso envolvido fornece alívio 
sintomático.
Quando há sinais e sintomas de infec-
ção, o tratamento com antibióticos sis-
têmicos (p. ex., penicilina, amoxicilina/
clavulanato, clindamicina ou metroni-
dazol) e agentes antimicrobianos tópi-
cos (gliconato de clorexidina) é eficaz 
para reduzir ou eliminar os sinais e sin-
tomas. A terapia antibiótica diária em 
longo prazo, por vários meses, pode 
ser necessária para evitar a recor-
rência da infecção em pacientes pro-
pensos a recaídas, e um subgrupo de 
pacientes talvez precise de antibiotico-
terapia.
O tratamento cirúrgico inclui desbri-
damento localizado e, em alguns casos, 
ressecção mais agressiva do osso ne-
crótico envolvido.
Outros tratamentos incluem terapia 
hiperbárica com oxigênio, fator de 
crescimento derivado de plaquetas 
autólogas, aplicadas topicamente com 
cirurgia, terapia com baixo nível de la-
ser, ozonoterapia e terapia com pento-
xifilina, tocoferol e teriparatida.
O desaparecimento completo da ONMM 
ocorre em 18 a 53% dos casos, com ou 
sem intervenção. Mas deve-se ter em 
mente que, na maioria dos casos, mes-
mo se houver epitelização e normaliza-
ção da mucosa visível, o osso subjacen-
te permanece alterado durante meses 
ou anos.
3. Redução da dose de Bisfosfonatos
A suspensão em longo prazo dos Bisfosfonatos pode ser benéfica na estabilização 
das lesões estabelecidas, embora não esteja claro se isso evita o desenvolvimento 
de novas lesões por causa da meia-vida de aproximadamente dez anos da droga. 
O monitoramento dos pacientes consiste primariamente em histórico e exames 
periódicos. A avaliação radiográfica pode ter alguma utilidade na avaliação da pro-
gressão ao longo do tempo. Até agora, não há estudos controlados dos marcado-
res sorológicos do turnover ósseo, como fosfatase alcalina específica óssea, N-te-
lopeptídio de ligação cruzada, N-telopeptide cross-linked (NTX)] e o C-telopeptídio 
de ligação cruzada, C-telopeptide cross-linked (CTX)
A seguir, um mod-
elo de questionário/
anamnese informan-
do o medicamento à 
base de Bisfosfona-
tos informado pelo 
paciente.
Prezado (a) paciente,
De acordo com as publicações cientificas que integram a ""líteratura médico odon-
tológlca"", considerando a possibilldade de efeitos colaterais sobre os ossos maxi-
lares, torna-se extremamente importante saber se você faz ou fez uso de um dos 
medicamentos abaixo relacionados, a base de BISFOSFONATOS: ÁCIDO ZOLEDRÔ-
NICO, ALENDRONATO, CLODRONATO, ETIDRONATO, IBANDRONATO, PAMIDRO-
NAT, RESIDRONATO. ("remédio para os ossos"):
( ) ÁCIDO ALENDRÔNICO
( ) ÁCIDO ZOLEDRÔNICO
( ) ACLASTA
( )ACTONEL
( )ALENDIL
( ) ALENDIL CÁLCIO D
( ) ALENDRONATO SÓDICO
( ) BLAZTERE
( ) BONALEN
( ) BONEFÔS
( ) BONEPREV
( ) BONVIVA
( ) BONVIVA IV
( ) CLEVERON
( ) ENDRONAX
( ) ENDROSTAN
( ) ENDROX
( ) FAULDPAMI
( ) FOSAMAX
( ) FOSAMAX D
( ) IBANDRONATO DE SÓDIO
( ) MINUSORB
( ) OSSOMAX
( ) OSTENAN
( ) OSTEOBAN
( ) OSTEOBLOCK
( ) OSTEOFAR
( ) OSTEOFORM
( ) OSTEORAL
( ) OSTEOTEC
( ) OSTEOTRA T
( ) PAMIDROM
( ) PAMIDRONATO DISSÔDJCO
( ) RECALFE
( ) RESIDRONATO SÓDICO
( ) RESIDROSS
( ) RISONATO
( ) TEROST
( ) ZOLIBBS
( ) ZOMETA
( ) Esclareço que utilizo ou utilizei o(s) medicamento(s) assinalados acima.
( ) Declaro para todos os fins que não utilizo nem utilizei nenhum dos medicamen-
tos listados acima.
________ de ____________________________ de 20_______
________________________________________
Assinatura
Protocolo de Atendimento ao Paciente
que faz uso de Bisfosfonato
Quando o assunto é Bisfosfonatos e/ou 
Osteonecrose muitas dúvidas e questio-
namentos ficam em nossa mente, como 
por exemplo:
• Devo suspender o uso do medica-
mento?
• Como identificar a ONMM no pa-
ciente?
• O paciente já faz uso há muitos 
anos, como proceder?
São esses questionamentos que vamos 
buscar responder nas próximas pági-
nas desse material. É importante desta-
car que, uma vez que a ciência está em 
constante desenvolvimento, não tenho a 
pretensão de ditar uma resposta final ou 
definitiva sobre o assunto. Sendo assim, 
vamos ao nosso primeiro questionamen-
to: 
Devo suspender o uso do medicamento?
E a resposta é DEPENDE...e eu sei que 
possívelmente você pode ter se decep-
cionado com essa resposta.
O fato é que quando falamos de saúde, 
estamos falando sempre de escolher 
o caminho de menor risco ao paciente. 
Como profissionais da saúde, nossa má-
xima é sempre “Primum non nocere” (Pri-
meiramente não causar dano). Ou seja, 
maximizar os benefícios e minimizar os 
prejuízos.
Sendo assim, se o benefício do tratamen-
to cirúrgico odontológico ao paciente for 
superior ao prejuízo do paciente de não 
realizá-lo, deve-se avaliar caso a caso 
do paciente, em conjunto com o médi-
co prescritor do bisfosfonato, a fim de 
julgar apropriadamente se a ausência, 
mesmo que temporária do uso da medi-
cação, é adequada ao quadro clínico do 
paciente e no contexto do tratamento em 
que foi escolhida esta medicação no ar-
senal terapêutico. Deve-se levar ainda, 
em consideração o tempo médio em que 
o paciente ficará privado do uso desta 
medicação, no contexto da patologia em 
tratamento. O tempo médio de suspen-
são da medicação, entre pré-operatório
e pós-operatório, nos pacientes que fa-
zem uso de bisfosfonatos, é entre 12 a 18 
meses.
Risco em relação ao tempo de uso do medicamento
Baixo Risco
1 a 3 anos 3 - 4 anos
Médio Risco
acima de 4 anos
Alto Risco
Árvore de Decisões em relação ao tratamento de 
pacientes com uso de Bisfosfonatos
Anamnese
Faz uso de Bisfosfonatos?
Há quanto tempo faz uso?
+4 anos
3-4 anos
◊ antibiótico por mais dias;
◊ laser terapia pós operatório;
◊ bluem®
◊ sutura fechando totalmente 
a ferida cirúrgica
◊ Em caso de cirurgia/procedimento eletivo, 
aborte a missão;
◊ Em caso de emergência, fazer com os 
mesmos cuidados da fase anterior.
◊ Fazer cirurgia/procedimentos fechados 
(flapless)
Tem Osteoporose?
Sim Não
Segue o 
plano de 
tratamento
Sim Não
1-3 anos
O bom senso é sempre o melhor amigo 
do dentista, use-o sem moderação
O S T E O N E C R O S E M E D I C A M E N T O S A 
D O S MA X I L A R E S
A OSTEONECROSE MEDICAMENTOSA DOS MAXILARES (ONMM) foi relatada pela pri-
meira vez em 2003 e a grande maioria dos casos relatados ocorre em pacientes com 
cânceres metastáticos e mieloma múltiplo (cânceres de mama, próstata e pulmão) 
no sistema esquelético que foram tratados com Bisfosfonatos utilizados por via in-
travenosa. Mas também foi identificada, e bem menos frequente, em pacientes com 
osteoporose tratados somente por via oral. A maioria dos casos afetou a maxila ou a 
mandíbula e alguns relatos envolveram outros ossos, como o canal auditivo externo, 
polegar e a orelha média/base do crânio e a associação entre o uso de Bisfosfonatos 
e a osteonecrose da mandíbula 
é bem estabelecida.
 
A American Association of Oral 
and Maxillofacial Surgeons (AA-
OMS) define a ONMM com base 
em três características:
1. Tratamento atual ou pré-
vio com um Bisfosfonato;
2. Osso necrótico expos-
to na região maxilofacial 
presente há pelo menos 
8 semanas.
3. Nenhum histórico de ra-
dioterapia na mandíbula/maxila.
A ONMM estágio 0 é definida como os 
casos sem osso necrótico exposto, com 
sintomas inespecíficos ou anormalida-
des clínicas e/ou radiológicas altamente 
sugestivas da ONMM, como dor, fístu-
las e outros sinais ou sintomas que não 
podem ser atribuídos a uma infecção 
odontogênica. A definição da AAOMS 
exclui problemas como locais de extra-
ção dentária com baixa cicatrização (p. 
ex., osteíte alveolar ou “alvéolo seco”), 
sequestro benigno da placa lingual, pe-
riodontite necrosante, noma e osteor-
radionecrose. 
Etiologia
Foi atribuída principalmente à supressão 
da remodelação (turnover) óssea (devido 
à inibição da atividade dos osteoclastos e 
apoptose induzidas por Bisfosfonatos), 
juntamente a doenças específicas da 
mandíbula e maxila. Os ossos da maxila 
e da mandíbula são separados da cavi-
dade bucal e da microflora comensal so-
mente por uma mucosa muito fina, que é 
facilmente rompida durante as funções 
fisiológicas normais (p. ex., mastigação). 
Contribuindo, também, o fato de que a
maxila e a mandíbula são frequentemen-
te envolvidas por infecções que afetam 
o periodonto (p. ex., doença periodontal) 
ou infecções de origem endodôntica, que 
afetam a polpa dentária (p. ex., lesões de
cárie que se estendem da câmara pulpar, 
pelas raízes, para os tecidos periapicais) 
e são comuns procedimentos cirúrgi-
cos, dentoalveolares (p. ex., extrações de 
dentes e cirurgias periodontais) durante 
os quais os ossos são danificados e ex-
postos a um ambiente rico em bactérias.
Com inibição osteoclástica profunda, o 
osso hipodinâmico talvez não seja capaz 
de responder aos processos de repa-
ração associados ao trauma fisiológico 
ou infecções. O fato de que os alvéolos 
dentários em pacientes que desenvol-
vem ONMM podem ser perceptíveis anos 
após a extração é mais uma evidência 
de que a remodelação óssea é bastante 
comprometida. O acúmulo de microle-
sões pode exercer um papel na patogê-
nese, embora ainda não se conheça o 
mecanismo exato.
Há evidências de que os Bisfosfonatos 
apresentam propriedades antiangio-
gênicas, que também podem contribuir 
para a baixa cicatrização de feridas. Ou-
tro fato é que os Bisfosfonatos causam 
toxicidade epitelial direta no trato diges-
tivo, e foi proposto recentemente que a 
lesão induzida por Bisfosfonatos nos te-
cidos moles também pode ser um fator 
que contribui para o desenvolvimento da 
ONMM.
Há evidências 
que os 
bisfosfonatos 
apresentam 
propriedades 
antiogênicas
Para o tratamento da ONMM dos pacientes 
em tratamento com bisfosfonatos, a litera-
tura tem mostrado que a interrupção do 
agente antirreabsortivo durante o trata-
mento da lesão não melhora os resultados, 
com exceção dos pacientes com osteoporo-
se tratados sem cirurgia; nesses casos, a 
suspensão da medicação por um tempo de-
terminado pode aumentar a taxa de suces-
so do tratamento. No entanto, como o trata-
mento não cirúrgico da ONM dos pacientes 
que fazem uso de bisfosfonatos para os-
teoporose geralmente é mais prolongado, 
o drug holiday (período em que o paciente 
permanece sem tomar a medicação) se es-
tende demasiadamente e, consequentemen-
te, precisa ser considerado com prudência. 
Além disso, a taxa de sucesso é claramente 
mais alta nos casos de tratamento cirúrgi-
co da ONMM do que nos casos de tratamen-
to não cirúrgico. Sendo assim, atualmente, 
propõe-se que é melhor realizar a cirurgia 
sem interromper o uso do agente antirrea-
bsortivo do que correr os riscos associados 
ao drug holiday. Porém, o médico oncologis-
ta pode considerar a suspensão da droga 
em questão, até que ocorra o fechamento 
primário da lesão, com a acomodação dos 
tecidos moles, dependendo do status do pa-
ciente e progressão da lesão.
COMO IDENTIFICAR A
OSTEONECROSE MEDICAMENTOSA
DOS MAXILARES (ONMM)?
A osteonecrose pode se manifestar de ma-
neira espontânea ou como resposta a al-
guns estímulos como, por exemplo, o trau-
ma cirúrgico, sendo a exodontia apontada 
como o principal desencadeante16. Quando 
instalada, existem algumas estratégias para 
seu manejo que vão depender da evolução 
do quadro no momento da intervenção. A 
fim de facilitar a compreensão e guiar a tom-
ada de decisão, a Associação Americana de 
Cirurgia Oral e Maxilofacial (AAOMS) subdi-
vidiu a Osteonecrose Medicamentosa dos 
Maxilares (ONMM) em quatro estágios, como 
apresentado na tabela a seguir:
Dor na cavidade oral e/ou face sem origem aparente, amortecimen-
to, perda de dentes não justificada, presença de fístula não associa-
da à necrose pulpar
Exposição de osso necrótico ou fístula de origem óssea e presença 
de infecção. Esses casos geralmente são sintomáticos
Exposição de osso necrótico ou fístula de origem óssea em pacien-
tes assintomáticos, ausência de infecção
Exposição de osso necrótico ou fístula de origem óssea com pre-
sença de infecção associada a: osso necrótico exposto além da 
região alveolar e/ou fratura patológica e/ou fístula extraoral e/ou 
comunicação bucossinusal ou buconasal
Perda óssea não associada à doença 
periodontal, mudanças no padrão ósseo, 
regiões de osteoesclerose, espessamento 
da lâmina dura e diminuição do espaço 
periodontal
Semelhante ao estágio 0
Semelhante ao estágio 0
Alterações que se estendem além do osso 
alveolar
Estágio 0*
Estágio 2
Estágio 1
Estágio 3
CLASSIFICAÇÃO SINAIS E SINTOMAS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
*A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e a Sociedade Internacional de Oncologia Oral (ISOO) sugerem considerar o estágio 0 apenas como um indicador de risco 
aumentado para a ONMM para evitar seu “sobrediagnóstico” pois os sinais e sintomas deste estágio podem ser semelhantes a outras alterações.
Tabela 02: Classificação dos Estágios da ONMM
Mas afinal, como a ONMM se apresenta clinicamente e nas imagens radiográficas? É 
isso que você vai conferir nas imagens abaixo:
A área exposta pode ser de 
pequena ou grande extensão.
Observe a 
lesão do lado 
esquerdo 
na imagem 
radiográfica
v
Antes
3 meses
Coronal
Sagital
COMO TRATAR A ONMM?
O objetivo do tratamento destes pacien-
tes é a melhora da qualidade de vida e o 
controle da progressão da doença. Há 
uma grande discussão sobre qual a me-
lhor forma de tratamento (Tabela 03).
A literatura traz trabalhos que relatam 
bons resultados tanto com o tratamen-
to cirúrgico quanto com o não cirúrgico. 
Porém, o número de estudos demons-
trando os benefícios do tratamento ci-
rúrgico, mesmo nos estágios iniciais 
tem aumentado recentemente, preco-
niza-se ainda uma 
abordagem menos 
invasiva. As técni-
cas mais invasivas 
devem ser reser-
vadas para os es-
tágios mais avan-
çados ou quando 
o tratamento não 
cirúrgico não apre-
sentar resultados 
consistentes.
O tratamento cirúrgico parece favore-
cer a reparação da área afetada, suge-
rindo que o tratamento cirúrgico deve 
sim ser considerado a primeira opção 
terapêutica nos casos de ONMM, mesmo 
que o paciente não esteja em drug holi-
day. Ou seja, uma vez instaladaa osteo-
necrose, sua evolução deve ser monito-
rada e acompanhada de perto. Pacientes 
no estágio 0 não apresentam exposição 
óssea, portanto, devem passar apenas 
por cuidados paliativos e manejo con-
servador de fatores locais, como cáries 
e doença periodontal. Além disso, devem 
estar em constante acompanhamento 
quanto a possível progressão para os 
estágios mais avançados da doença, que 
pode acontecer em até 50% dos casos.
A partir do momento em que se cria uma 
via de comunicação do osso com o meio 
bucal (estágio 1), enxaguantes orais an-
timicrobianos devem ser empregados a 
fim de evitar o estabelecimento de uma 
infecção, juntamente com o desbrida-
mento da área e fechamento da ferida 
por primeira intenção.
Quando forem observados sinais clíni-
cos de infecção (estágio 2) com a presen-
ça ou não de supuração, a antibioticote-
rapia (amoxicilina 
500mg + metroni-
dazol 400mg) deve 
ser associada ao 
uso dos enxaguan-
tes bucais com alta 
substantividade, 
como é o caso da 
clorexidina a 0,12%. 
As bactérias mais 
frequentemente 
envolvidas pare-
cem ser sensíveis 
às penicilinas, porém o metronidazol 
pode ser utilizado isoladamente como 
uma boa opção para os pacientes alérgi-
cos.
É importante reforçar a orientação do 
paciente quanto aos cuidados orais uma 
vez que a presença de biofilme pode in-
fluenciar de maneira negativa a ação do 
antibiótico. A cultura e o antibiograma 
são úteis para a individualização do tra-
tamento e adequação do espectro do an-
tibiótico empregado. O desbridamento 
superficial para remoção de irregulari-
dades e espículas ósseas deve ser em-
pregado a fim de diminuir a irritação do 
tecido mole e facilitar sua cicatrização.
“A presença de 
biofilme pode 
influenciar de 
maneira negativa a 
ação do antibiótico.”
Em casos mais extensos (estágio 3) ou em 
casos recorrentes, os procedimentos para 
desbridamento ou até mesmo para a ressec-
ção destes segmentos devem ser realizados 
e associados à antibioticoterapia. A exodon-
tia de dentes condenados em áreas necró-
ticas deve ser considerada, pois provavel-
mente o procedimento não irá exacerbar o 
quadro já instalado. Além disso, nos casos 
de fratura patológica ou em que a ressecção 
pode fragilizar o remanescente ósseo, pla-
cas para fixação óssea podem ser empre-
gadas atentando ao efeito generalizado dos 
antirreabsortivos que pode comprometer, 
também, o sucesso destes dispositivos.
Lembramos que todo o material retirado 
deve ser submetido à análise histopatoló-
gica para eliminar a hipótese de metástase 
óssea, especialmente em pacientes com his-
tórico de câncer.
Além disso, terapias complementares vêm 
sendo estudadas para ampliar os resulta-
dos do tratamento da ONMM, como o uso de 
PRP, laserterapia, ozonioterapia e oxigenote-
rapia hiperbárica, porém, ainda não há com-
provação científica da eficácia destas tera-
pias na resposta ao tratamento.
- Tratamento sintomático
- Manejo conservador do fatores locais
- Acompanhamento bimestral
- Tratamento sintomático.
- Uso de enxaguantes bucais.
- Desbridamento da área necrótica.
- Remoção de irregularidades e espículas.
- Fechamento primário da lesão.
- Antibioticoterapia.
- Tratamento sintomático.
- Uso de enxaguantes bucais.
- Desbridamento da área necrótica.
- Prezar pelo fechamento da ferida cirúrgica para 
favorecer a cicatrização por primeira intenção.
- Tratamento sintomático.
- Uso de enxaguantes bucais.
- Desbridamento da área necrótica.
- Remoção / ressecção do osso necrótico.
- Fechamento primário da lesão.
- Antibioticoterapia.
Estágio 0*
Estágio 2
Estágio 1
Estágio 3
Classificação
Ozonioterapia
O ozônio possui propriedades anti-infla-
matórias e antioxidantes que podem aju-
dar a reduzir a inflamação e o estresse 
oxidativo nos ossos afetados pela ONMM, 
potencialmente diminuindo a dor e a 
progressão da doença. pode melhorar a 
circulação sanguínea para os maxilares, 
levando mais oxigênio e nutrientes para 
a região afetada, o que pode auxiliar na 
cicatrização e na reparação óssea.
O ozônio possui propriedades antimi-
crobianas que podem combater infec-
ções bacterianas e fúngicas que podem 
estar presentes na área da ONMM, ace-
lerando a cicatrização e prevenindo 
complicações.
Oxigenioterapia Hiperbárica
A pressão elevada dentro da câmara 
hiperbárica permite que o oxigênio che-
gue aos ossos, mesmo em áreas com flu-
xo sanguíneo reduzido, como na ONMM. 
Isso promove a nutrição e a revitaliza-
ção das células ósseas, retardando a 
progressão da doença e até mesmo re-
vertendo alguns danos.
A terapia estimula a produção de novas 
células ósseas e o crescimento de vasos 
sanguíneos, auxiliando na reparação ós-
sea e na prevenção de novas áreas de 
necrose. A terapia pode proporcionar 
alívio significativo da dor, melhorando a 
qualidade de vida dos pacientes.
OPÇÕES DE TRATAMENTOS
NÃO INVASIVOS
Laserterapia
A luz laser ajuda a reduzir a dor e a sen-
sibilidade na região afetada pela ONMM, 
melhorando a qualidade de vida dos pa-
cientes. A Laserterapia possui proprie-
dades anti-inflamatórias que combatem 
a inflamação nos ossos e tecidos moles 
da boca, diminuindo o inchaço e a ver-
melhidão.
Esse tratamento também aumenta o flu-
xo sanguíneo para os maxilares, levando 
mais oxigênio e nutrientes para a região, 
o que auxilia na nutrição dos ossos e na 
reparação dos tecidos.
Concentrados Plaquetários
O PRF é um produto autólogo deriva-
do do sangue do próprio paciente, rico 
em plaquetas e fatores de crescimen-
to. Ele é obtido por meio de uma técnica 
de centrifugação específica que separa 
as plaquetas dos glóbulos vermelhos e 
brancos, concentrando os fatores de 
crescimento que promovem a cicatriza-
ção, a regeneração tecidual e a angiogê-
nese.
Os fatores de crescimento presentes no 
PRF aceleram o processo de cicatriza-
ção, promovendo a reparação do osso e 
dos tecidos moles afetados pela ONMM. 
O PRF estimula a formação de novos va-
sos sanguíneos na área da necrose, le-
vando mais oxigênio e nutrientes para 
os tecidos, o que auxilia na cicatrização 
e na regeneração óssea.
Antibioticoterapia
Os antibióticos sempre são nossos alia-
dos quando o assunto é prevenção e 
controle de infecção. E aqui não pode-
ria ser diferente. Lembre-se: sempre 
trabalhe em conjunto com o médico que 
atende o paciente.
Para a ONMM são indicados os seguin-
tes antibióticos:
- Penicilina;
- Amoxicilina;
- Metronudazol;
- Clindamicina Eritromicina;
- Oxacina de ciprof
Fatores de Risco
Os fatores de ris-
co para a ONMM 
mais observados 
são: a utilização 
dos Bisfosfonatos 
nitrogenados e, em 
particular, o ácido 
zoledrônico, droga 
utilizada para o tra-
tamento de mieloma 
múltiplo e cânceres 
metastáticos. Pa-
cientes com câncer 
que estejam toman-
do somente ácido 
zoledrônico apre-
sentam um risco, 
em média, 9,1 a 15 
vezes maior de desenvolver ONMM, em 
comparação com pacientes aos quais é 
administrado pamidronato acompanha-
do de ácido zoledrônico, cujo risco é 1,6 
a 4 vezes maior. A dose cumulativa dos 
Bisfosfonatos, especialmente em pre-
parações intravenosas, provavelmente 
é o fator individual mais importante, e o 
risco aumenta ao longo do tempo. A via 
de administração também é importan-
te, mas é provável que esse fator esteja 
mais relacionado à utilização de pamidro-
nato e ácido zoledrônico, pois ambos são 
administrados por via intravenosa, têm 
alta potência e são utilizados com mais 
frequência na população oncológica.
Os traumas não cirúrgicos também pa-
recem ser um fator de risco, pois mui-
tos casos ocorrem na crista mieloide 
da mandíbula lingual (onde a mucosa é 
especialmente fina e suscetível a forças 
mastigatórias), no toro mandibular e, em 
pacientes que usam dentaduras, sem 
nenhuma infecção dentária associada 
ou histórico de ci-
rurgia bucal. Mar-
cadores genéticos 
e fatores de risco 
estão sendo es-
tudados. O papel 
d e s e m p e n h a d o 
pelas doenças as-
sociadas à má ci-
catrização, como 
a presença de 
câncer, o uso de 
outros agentes 
imunossupresso-
res,uso concomi-
tante de talidomi-
da ou bortezomibe 
em pacientes com 
mieloma, deficiên-
cia de vitamina D e diabetes, ainda preci-
sa ser claramente elucidado.
O tempo médio do desenvolvimento da 
ONMM em pacientes com osteoporose é 
3,5 anos. As taxas de risco para cirurgia 
mandibular e condições inflamatórias da 
maxila/osteomielite após a exposição a 
Bisfosfonatos intravenosos versus não 
exposição é de 3,15 e 11,48, respectiva-
mente.
A ONMM apresenta osso necrótico ex-
posto branco-amarelado, cujo tamanho 
varia de alguns milímetros a vários cen-
tímetros. O osso exposto pode ter borda 
nítida, áspera ou pode ser liso. A mandí-
bula é mais frequentemente afetada do 
que a maxila (2:1) e as lesões são mais co-
muns nas áreas com mucosa muito fina, 
que recobre as proeminências ósseas, 
como os toros mandibulares e palatinos,
exostoses ósseas e crista mieloide, que 
geralmente também são considerados 
locais com alto risco de trauma.
A dose cumulativa 
dos bisfosfonatos 
[...] provavelmente 
é o fator individual 
mais importante, e 
o risco aumenta ao 
longo do tempo
Osteonecrose em maxila.
(Fotografia cedida pelo Dr. Cláudio Rocha)
DR. MARCIO AMORIM
O osso necrótico é colonizado pela 
flora bucal normal, de modo se-
melhante aos dentes que são co-
lonizados pela placa dentária, for-
mando um biofilme. Os patógenos 
colonizadores mais comuns são 
actinomicetos e Eikenella. Infec-
ções dos ossos causam dor e su-
puração, e pode surgir osteomie-
lite. O tecido mole adjacente pode 
tornar-se eritematoso e edemato-
so, às vezes com uma secreção
purulenta associada à formação 
de cavidade óssea e fístula intra-
bucal.
Em alguns casos, a osteonecrose está 
associada à expansão óssea, afetando 
principalmente os toros, atribuída à de-
posição óssea excessiva sem a remod-
elação concomitante. As lesões geral-
mente se desenvolvem nos locais das 
extrações dentárias prévias. Contudo, 
em muitos casos não há um procedi-
mento cirúrgico antecedente. O osso 
pode projetar-se para fora, causando 
trauma no tecido mole adjacente. Frag-
mentos soltos no local do sequestro ós-
seo também podem causar dor devido 
à irritação dos tecidos moles. Os dentes 
que estão localizados dentro do osso 
necrótico muitas vezes tornam-se pro-
gressivamente móveis e sintomáticos e 
podem se esfoliar espontaneamente. É 
possível que ocorram fraturas patológi-
cas da mandíbula em casos graves com 
envolvimento extenso, embora essa seja 
considerada uma complicação pouco 
frequente. Porém, muitos casos podem 
permanecer assintomáticos por sema-
nas, meses ou anos.
C A S O C L Í N I C O C O M P L E T O
O caso clínico que será apresentado a seguir é de 
um paciente que apresentou a osteonecrose medi-
camentosa. É importante dizer que o gatilho para o 
desenvolvimento da osteonecrose foi a exposição 
do tecido ósseo no procedimento de extração do 
dente 46 (1º molar). A terapêutica aplicada nesse 
caso foi um conjunto de técnicas combinadas, são 
elas:
- Debridação óssea;
- Antibióticoterapia
- Laserterapia;
- Ozônioterapia;
- Blue M®;
C I R U R G I A
P Ó S C I R U R G I A
L A S E R T E R A P I A
R E S U L T A D O F I N A L
A P Ó S 5 M E S E S D E
T R A T A M E N T O
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