Hematologia clinica

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Hematologia clinica
1. Hematopoiese 
Processo contínuo e regulado de produção de células do sangue, que envolve renovação, proliferação, diferenciação e maturação celular. As primeiras células sanguíneas do embrião surgem muito precocemente (em torno do 19o dia de gestação), no mesoderma do saco vitelino. Essa fase transiente da hemocitopoese, denominada mesoblástica, é caracterizada pelo desenvolvimento de eritroblastos primitivos (principalmente) e, em geral, ocorre no interior de vasos sanguíneos em desenvolvimento, prosseguindo até a 6a semana de vida intrauterina (VIU). Entre a 4a e a 6a semana de VIU, inicia-se a hemocitopoese definitiva, com a migração, para o fígado fetal, de células originadas dos vasos em desenvolvimento, da porção alantoide da placenta em desenvolvimento e da porção anterior do eixo aorta-gônada-mesonefro. Assim, o fígado funciona temporariamente como órgão hemocitopoético. Essa fase, denominada hepática, é caracterizada pelo desenvolvimento de eritroblastos, granulócitos e monócitos; além disso, as primeiras células linfoides e os megacariócitos aparecem. A hemocitopoese hepática, extravascular, é muito importante durante a vida fetal, com um pico de atividade em torno de 3 a 4 meses de gestação, declinando gradualmente até o nascimento. Outros órgãos em desenvolvimento, como baço, timo e linfonodos, também contribuem para a hemocitopoese, especialmente para a produção de linfócitos. Em contrapartida, no 2o mês de VIU, a clavícula já passa a se ossificar e começa a formação de medula óssea hematógena (vermelha) em seu interior, dando início à fase medular da hemocitopoese. À medida que a ossificação pré-natal do restante do esqueleto avança, a medula óssea se torna cada vez mais importante como órgão hemocitopoético, alcançando um pico de atividade no período próximo ao nascimento.
Na vida pós-natal, os eritrócitos, os granulócitos, os linfócitos, os monócitos e as plaquetas originam-se a partir de células-tronco da medula óssea vermelha. Conforme o tipo de glóbulo formado, o processo recebe os seguintes nomes: eritropoese, granulocitopoese, linfocitopoese, monocitopoese e megacariocitopoese.
1.1. Células tronco, fatores de crescimento e diferenciação
As células-tronco hematopoiéticas se dividem gerando células-filhas que podem se autorrenovar ou se diferenciar em tipos celulares específicos. Inicialmente, essa escolha parece ocorrer de forma aleatória (modelo estocástico), mas a diferenciação posterior é guiada por sinais do microambiente da medula óssea (modelo indutivo), como fatores de crescimento e citocinas, que ativam ou inibem genes responsáveis pela especialização celular conforme as necessidades do organismo.
As células-tronco hematopoiéticas pluripotentes da MO são responsáveis por originar todas as células do sangue. Elas se dividem e formam células progenitoras multipotentes. Essas progenitoras, por sua vez, dão origem às células precursoras (ou blastos), nas quais começam a aparecer as primeiras características morfológicas específicas de cada linhagem sanguínea. Enquanto as CTH podem originar todos os tipos de células do sangue, níveis sucessivos de células progenitoras apresentam capacidade de diferenciação mais limitada. Por outro lado, a capacidade de autorregeneração vai sendo progressivamente perdida, de modo que as células diferenciadas terminais são incapazes de se dividir.
Assim, a sequência de diferenciação segue o caminho: células-tronco pluripotentes → células progenitoras mieloide e linfoide → células precursoras → células sanguíneas maduras: eritrócito, monócitos, granulocitos, DCs e plaquetas e, linfócitos T, B e NK, respectivamente.
1.1.1. Marcadores específicos de linhagens
As células-tronco hematopoiéticas (CTHs) humanas expressam o marcador CD34, comum às CTHs e aos progenitores iniciais, mas não expressam HLA-DR, o que contribui para sua menor imunogenicidade em transplantes. Elas também apresentam altos níveis da proteína MDR1, associada à resistência a drogas, e não possuem marcadores de linhagem específica, como CD38, CD33, CD71 e CD10, o que indica seu estado indiferenciado. Essas células são raras na medula óssea (menos de 1%) e têm morfologia de blastos. Durante a diferenciação, passam a expressar marcadores de linhagem: por exemplo, CD71 (eritroide), CD33 (mieloide), CD10 (linfoide B), e CD7/CD5 (linfoide T). Essa progressão é influenciada por fatores do microambiente medular e por citocinas, que direcionam os progenitores (como CFU-GEMM) a formar colônias específicas de células maduras do sangue, como granulócitos, monócitos, eritrócitos e megacariócitos.
1.1.2. Fatores de crescimento 
A hemocitopoese depende de microambiente adequado e de fatores de crescimento fornecidos pelas células do estroma dos órgãos hemocitopoéticos (fibroblastos, células reticulares, células endoteliais, macrófagos, mastócitos e linfócitos). Esses fatores, denominados fatores de crescimento hemocitopoéticos, regulam a proliferação, a diferenciação e a apoptose de células imaturas, assim como a atividade funcional de células maduras. Entre eles, encontram-se, pelo menos, 18 diferentes interleucinas (IL), diversas citocinas (p. ex., interferon) e fatores estimuladores de colônias (CSF). Embora um fator de crescimento em particular possa mostrar especificidade para determinada linhagem, ele é geralmente capaz de influenciar outras linhagens também, atuando sinergicamente com outros fatores. Por exemplo, embora o fator estimulador de colônias granulocíticas (G-CSF) estimule a proliferação de progenitores de granulócitos, ele atua sinergicamente com a IL-3 para aumentar a formação de megacariócitos.
· GM-CSF: estimula progenitores de eritrócitos, granulocitos, monócitos, magacariocitos e eosinófilos, bem como função fagocítica. Na clínica para combater a neutropenia em pacientes submetidos à quimioterapia ou transplante de medula óssea;
· G-CSF: ativa produção e ativação funcional de granulocitos. Utilizado com frequência no tratamento da neutropenia e pode induzir menos toxicidade do que o GM-CSF e também é o fator de crescimento mais utilizado para mobilizar células-tronco CD34+ no sangue periférico.
· M-CSF: produção e ativação de monócitos-macrófagos. O CSF-1 induz a produção de interleucina-1 (IL-1) por macrófagos.
· Eritropoetina (EPO): proteína que estimula a proliferação, o crescimento e a diferenciação de precursores eritroides, resultando em um aumento das contagens de eritrócitos e em um possível efeito mínimo sobre os megacariócitos. A EPO exerce efeito dominante sobre as células da CFU-E, é produzida primariamente nos rins durante a vida adulta e induzida por hipóxia. Empregada clinicamente no tratamento da anemia, em particular quando associada à insuficiência renal, quimioterapia ou infiltração da medula óssea por células cancerígenas.
· Trombopoetina (TPO): peptídeo que atua como principal regulador da produção de plaquetas. É produzido no fígado, rins, estroma da medula e outros tecidos. Estimula tanto a produção quanto a diferenciação das células precursoras megacariocíticas.
· IL-3: estimula a proliferação de CTH e a produção de outras citocinas, sendo secretada por CT, endoteliais, fibroblastos, macrófagos e mastócitos.
· IL-5: ativa as células T citotóxicas, induz a secreção de imunoglo-bulinas e estimula os eosinófilos, sendo produzido por células T ativadas.
· IL-6: atua sinergicamente com outras citocinas, estimula diferenciação de CB, produção de Ig e proliferação de plaquetas, sendo secretada por CT, macrófagos e fibroblastos.
· IL-9: Estimula mastócitos, além da proliferação de linhagens eritroide e mieloide. Secretada por: células T (principalmente).
· IL-11: Estimula produção de megacariócitos, células B e células-tronco; atua em sinergia com IL-3 e IL-4. Secretada por: fibroblastos da medula óssea
· O ligante de kit (KL), também chamado de fator de aço, é essencial para o crescimento, adesão e viabilidade de células-tronco hematopoiéticas e progenitores iniciais (mieloides, eritroides, megacariocíticos, mastócitos e linfoides).Ele atua em sinergia com citocinas como IL-3, IL-6 e GM-CSF. Seu receptor, c-kit, é uma tirosina quinase, e o KL é codificado no cromossomo 12. 
· O ligante de Flt-3 (FL) também estimula progenitores primitivos, especialmente de linhagens T, B, NK e dendríticas, mas não atua sobre mastócitos. 
Para se desenvolverem, as CTHs e CFU-GEMM requerem KL, FL, IL-3 e IL-6; já as etapas seguintes dependem de fatores específicos como G-CSF (neutrófilos), M-CSF (monócitos), IL-5 (eosinófilos), IL-3/KL (basófilos), KL (mastócitos), EPO (eritrócitos) e TPO (megacariócitos).
1.2. Moléculas de adesão na hematopoese 
As moléculas de adesão são necessárias à modulação de diversas interações entre CH e FC, células estromais, endoteliais e MEC. Essas moléculas de superfície são essenciais para a retenção, sinalização e diferenciação das CTHs no nicho medular. Também são responsáveis pela retenção e liberação de CH na MO. Existem diversas famílias de moléculas de adesão, incluindo moléculas da família de supergenes das Ig, as integrinas e as selectinas.
· Superfamília das imunoglobulinas (IgSF): inclui moléculas como VCAM-1 e ICAM-1, presentes nas células estromais e endoteliais; promovem interações firmes com integrinas das CTHs e progenitoras, fundamentais para adesão e sinalização.
· Integrinas: como VLA-4 (α4β1) e VLA-5 (α5β1), são expressas nas CTHs e se ligam à fibronectina e VCAM-1; regulam ancoragem, migração e resposta aos fatores de crescimento.
· Selectinas: como E-selectina e P-selectina, presentes no endotélio; atuam na adesão inicial e rolagem das células hematopoiéticas, facilitando o recrutamento e a liberação no sangue periférico.
Outro grupo importante são as mucinas ou sialomucinas, como PSGL-1 e CD164, expressas em progenitoras CD34⁺; elas participam da adesão às células estromais e podem modular a proliferação hematopoética. A matriz extracelular (MEC) também influencia a hematopoese por meio de componentes como fibronectina, laminina e ácido hialurônico, cujos receptores nas CH (como o CD44) regulam adesão e tráfego celular. Já as quimiocinas, especialmente CXCL12 (SDF-1α) secretada por células estromais, e seu receptor CXCR4 nas CTHs, controlam retenção e mobilização das células-tronco.
1.3. MO e microambientes 
A medula óssea é encontrada no canal medular dos ossos longos e nas cavidades dos ossos esponjosos. É constituída de vasos sanguíneos e células reticulares, associadas a fibras reticulares (colágeno tipo III). Essas células e fibras formam uma rede percorrida por numerosos capilares sinusoides, os quais se originam de capilares no endósteo e terminam em um grande vaso central, cujo sangue desemboca na circulação sistêmica venosa por meio de veias emissárias. Sendo assim, os capilares sinusoides constituem uma barreira entre o compartimento hemocitopoético e a circulação geral. A inervação da medula consiste principalmente em fibras nervosas mielínicas e amielínicas existentes na parede das artérias. Algumas fibras amielínicas terminam em regiões de hemocitopoese, e alguns neurotransmissores (p. ex., substância P) contribuem para a regulação desse processo. Os megacariócitos localizam-se junto aos capilares sinusoides e liberam plaquetas no interior desses vasos.
Células adiposas ocupam aproximadamente 50% da medula óssea vermelha no indivíduo adulto. Os adipócitos medulares se desenvolvem a partir de células-tronco mesenquimais, que diferentemente de outros adipócitos do organismo são relativamente resistentes à lipólise promovida pelo jejum prolongado. Além disso, os adipócitos medulares secretam adipocinas que regulam outros depósitos de tecido adiposo e participam da regulação da homeostase sistêmica.
A hematopoese ocorre principalmente na medula óssea e é regulada por dois microambientes especializados: o nicho endosteal e o nicho vascular. O nicho endosteal está localizado próximo às superfícies ósseas, onde atuam principalmente osteoblastos, osteoclastos, células mesenquimais e a matriz extracelular mineralizada. Esse ambiente é fundamental para manter as CTHs em estado quiescente, garantindo sua preservação a longo prazo e evitando a exaustão da população. As interações entre CTHs e osteoblastos, por meio de moléculas como osteopontina, angiopoietina-1 e Notch, contribuem para a manutenção desse estado de repouso. Também há alta concentração de cálcio, que parece participar da regulação das CTHs.
O nicho vascular, por outro lado, está distribuído ao longo da rede de vasos sanguíneos sinusoides da medula óssea e abriga CTHs em estado mais ativo e proliferativo. As células endoteliais, células adventiciais e fibroblastos do nicho vascular produzem citocinas, fatores de crescimento (como SCF e IL-6) e moléculas de adesão (como VCAM-1, ICAM-1), que estimulam a diferenciação e migração das CTHs. Este nicho também desempenha papel chave na liberação das células hematopoiéticas maduras para a circulação, processo regulado por sinais como a quimiocina CXCL12 (SDF-1) e seu receptor CXCR4, altamente expressos nas CTHs.
Esses dois nichos não funcionam de forma isolada, mas em cooperação dinâmica, influenciando continuamente o comportamento das CTHs de acordo com as necessidades do organismo (por exemplo, durante infecções ou após quimioterapia). A integridade desses microambientes é essencial para o sucesso de transplantes de medula óssea e para o entendimento de doenças hematológicas, como leucemias, em que o nicho pode ser modificado para favorecer a expansão de células malignas.
2. Tecido sanguíneo 
O sangue está contido em um compartimento fechado, o SC, que o mantem em movimento regular e unidirecional. Ele é formado pelos glóbulos sanguíneos e pelo plasma, parte liquida na qual os primeiros estão suspensos. Os glóbulos sanguíneos são os eritrócitos, leucócitos e as plaquetas (fragmentos do citoplasma dos megacariócitos da MO). 
2.1. Função do sangue 
O sangue é principalmente um meio de transporte. Por seu intermédio, os leucócitos, células que desempenham várias funções de defesa e constituem uma das primeiras barreiras contra a infecção, percorrem constantemente o corpo, atravessam por diapedese a parede das vênulas e dos capilares, e concentram-se rapidamente nos tecidos lesionados ou atacados por microrganismos, nos quais desempenham suas funções defensivas. Diapedese é a saída ativa de leucócitos do sistema circulatório, por movimentos ameboides.
O sangue transporta O2, ligado à hemoglobina dos eritrócitos, e CO2, ligado à hemoglobina e a outras proteínas dos eritrócitos, ou dissolvido no plasma. O plasma também transporta nutrientes e metabólitos dos locais de absorção ou síntese, distribuindo-os pelo organismo. Transporta, ainda, escórias do metabolismo que são removidas do sangue pelos órgãos de excreção. Como veículo de distribuição dos hormônios, o sangue possibilita a troca de mensagens químicas entre órgãos distantes. Tem, ainda, papel importante na coagulação, além de papel regulador na distribuição de calor, no equilíbrio ácido-básico e no equilíbrio osmótico dos tecidos.
2.2. Composição do plasma
O plasma é uma solução aquosa que contém componentes de pequeno e de elevado PM, que correspondem a 10% de seu volume, como proteínas plasmáticas, sais inorgânicos, compostos orgânicos diversos (aa, glicose, lipídios, vitaminas), gases, compostos nitrogenados (ureia, creatinina, ácido úrico), hormônios e enzimas. O soro é o plasma subtraído de fatores de coagulação. 
As principais proteínas do plasma são as albuminas (cerca de 50%), as alfa, beta e gamaglobulinas, as lipoproteínas e as proteínas que participam da coagulação do sangue, como protrombina e fibrinogênio. As albuminas, que são sintetizadas no fígado e muito abundantes no plasma sanguíneo, desempenham papel fundamental na manutenção da pressão osmótica do sangue, junto a alfa e betaglobulinas. As gamaglobulinas são anticorpos e, por isso, também são chamadas de imunoglobulinas. O sistema de coagulação, além das plaquetas, engloba uma cascata complexa de pelo menos 16 proteínas plasmáticas e algumas enzimas e cofatoresenzimáticos envolvidos na formação do coágulo. Além disso, enzimas plasmáticas responsáveis pela destruição posterior do coágulo também são importantes para a restauração funcional dos vasos.
3. Eritrócitos 
3.1. Eritropoiese 
O processo básico de maturação da série eritrocítica é a síntese de hemoglobina e a formação de um corpúsculo pequeno e bicôncavo, que oferece o máximo de superfície para as trocas de oxigênio. Sua diferenciação ocorre em nichos que contêm macrófagos no seu estroma central e células eritrocíticas em desenvolvimento ao seu redor. Esses macrófagos estabelecem contatos com as células eritrocíticas, regulam sua proliferação e fagocitam as células defeituosas e os núcleos estruídos durante o processo de maturação. De acordo com seu grau de maturação, as células eritrocíticas são chamadas de:
· Proeritroblastos: 
Precursor eritroide inicial (20 μm de diâmetro). O núcleo é esférico, central, tem cromatina com estrutura delicada e um ou dois nucléolos grandes. O citoplasma é intensamente basófilo, com uma região clara ao redor do núcleo. A microscopia eletrônica mostra que o halo perinuclear contém mitocôndrias, o complexo de Golgi e um par de centríolos. O restante do citoplasma contém numerosos polirribossomos, mas o retículo endoplasmático é pouco desenvolvido. Ele sofre mitose e dá origem a dois eritroblastos basófilos. 
Nesse estágio, a quantidade de hemoglobina é pequena para ser detectada pelas técnicas de coloração. O ferro é levado para os proeritroblastos e os outros eritroblastos pela transferrina, uma proteína plasmática transportadora de ferro. Os eritroblastos contêm receptores para transferrina na membrana. Após se combinarem, o complexo receptor-transferrina penetra o citoplasma por endocitose. 
· Eritroblasto basófilo
É um pouco menor e possui cromatina discretamente mais grosseira que se cora de forma intensa. A cromatina pode estar parcialmente agregada e seu padrão pode sugerir o de uma roda com aros largos. A paracromatina (a parte não cromatínica do núcleo) é distinta e se cora de rosa. Nucléolos estão presentes, ainda que muitas vezes não sejam visíveis. A proporção núcleo/citoplasma (N/C) é moderada. O citoplasma parece representar cerca de 1⁄4 da área total da célula e é bastante basofílico, em razão da abundância de RNA. Quando observado ao microscópio eletrônico, grande parte desse RNA é evidenciada sob a forma de polirribossomos. As bordas celulares dos eritroblastos iniciais com frequência estão irregulares, em decorrência da presença de pseudópodes.
· Eritroblasto policromático
É uma célula ainda menor, com um núcleo contendo cromatina mais condensada. Ele contém hemoglobina em quantidade suficiente para aparecer uma acidofilia citoplasmática (cor-de-rosa), que, somada à basofilia ainda existente, confere uma coloração cinza ao citoplasma dessa célula. Sofre 1 a 2 divisões mitóticas. 
· Eritroblasto ortocromático ou acidófilo 
Tem diâmetro de 8 a 10 μm e seu núcleo, com cromatina muito condensada, é picnótico. Em função de sua riqueza em hemoglobina, o citoplasma do eritroblasto ortocromático é acidófilo, podendo apresentar traços de basofilia devido aos restos de RNA. Nessa fase já não ocorre divisão celular. 
· Reticulócito 
Em certo momento, o eritroblasto ortocromático começa a emitir uma série de saliências citoplasmáticas, uma delas contendo o núcleo, que é expelido, levando ao seu redor uma delgada camada de citoplasma. A parte anucleada, que passa a ser chamada de reticulócito, apresenta algumas mitocôndrias e muitos polirribossomos, que ainda sintetizam hemoglobina. Uma vez que os polirribossomos não podem ser renovados, devido à ausência do núcleo celular, a síntese proteica cessa dentro de pouco tempo.
O reticulócito aparece como um corpúsculo maior do que o eritrócito, medindo cerca de 9 μm de diâmetro. O reticulócito também difere do eritrócito por conter vestígios de RNA, mostrando uma basofilia homogênea, superposta à intensa acidofilia da hemoglobina. 
Os reticulócitos saem da medula óssea e vão para o sangue, onde permanecem por pouco mais de 1 dia antes de se tornarem eritrócitos maduros (ribossomos residuais, mitocôndrias e outras organelas são removidas); por esse motivo, sua porcentagem no sangue de adultos normais é baixa (cerca de 0,5 a 2,5% do total de hemácias). O processo de eritrogênese dura cerca de 7 dias, até que os reticulócitos saiam da medula para o sangue. Os eritrócitos permanecem na circulação por cerca de 120 dias, até serem destruídos por células fagocitárias.
3.1.1. Fatores estimulantes 
Durante a eritropoese, fatores reguladores como IL-3, GM-CSF, SCF (fator de aço) e KL são muito importantes, especialmente nas etapas iniciais. O hormônio eritropoetina, produzido e secretado por células intersticiais renais, previne a apoptose de precursores e é essencial para a diferenciação, estimulando a síntese de hemoglobina. Além disso, a eritropoetina estimula a saída precoce de reticulócitos da medula para o sangue. Um estímulo para que as células renais secretem eritropoetina é a baixa tensão de O2 no sangue.
3.2. Fisiologia do eritrócito 
Os eritrócitos (ou hemácias) são células anucleadas altamente especializadas para o transporte de oxigênio e, em menor grau, dióxido de carbono. Sua forma bicôncava aumenta a área de superfície e facilita trocas gasosas. Essa morfologia, associada à alta flexibilidade da membrana, permite que as hemácias atravessem capilares estreitos sem sofrer ruptura. Internamente, o principal componente é a hemoglobina, uma proteína que se liga reversivelmente ao oxigênio, permitindo seu transporte dos pulmões aos tecidos e a remoção parcial do CO₂ em sentido inverso.
A membrana do eritrócito é composta por uma bicamada lipídica associada a proteínas estruturais, como espectrina, anquirina e band 3, que garantem elasticidade e estabilidade. Metabolicamente, como não têm mitocôndrias, os eritrócitos dependem da glicólise anaeróbica (via Embden-Meyerhof) para gerar ATP, além da via das pentoses-fosfato (shunt de hexose monofosfato), essencial para combater o estresse oxidativo via NADPH e glutationa reduzida. O equilíbrio iônico e osmótico é mantido por bombas de membrana, como a Na⁺/K⁺-ATPase.
A vida útil de um eritrócito é de aproximadamente 120 dias. Ao envelhecer, a célula perde flexibilidade e é fagocitada por macrófagos principalmente no baço. A hemoglobina é degradada, com o ferro sendo reciclado e o grupo heme convertido em bilirrubina, excretada pelo fígado. Disfunções nos processos fisiológicos do eritrócito levam a distúrbios como anemias hemolíticas, hipocrômicas ou falciformes.
3.3. Síntese de hemoglobina e eletroforese 
A síntese do heme ocorre principalmente nos precursores eritroides da medula óssea, embora todas as células nucleadas possam produzi-lo. O processo começa na mitocôndria, onde a succinil-CoA se condensa com a glicina formando ácido α-amino β-cetoadípico, que logo é convertido em ácido δ-aminolevulínico (ALA), com auxílio da vitamina B6 (piridoxal fosfato). O ALA é então transportado para o citoplasma, onde duas moléculas dele se condensam formando porfobilinogênio, um precursor pirrólico. Quatro porfobilinogênios se combinam para formar uroporfirinogênio III, que segue por diversas etapas até formar protoporfirina IX.
A protoporfirina IX volta à mitocôndria, onde o ferro ferroso (Fe²⁺) é inserido pela ferroquelatase, formando o grupo heme funcional. Distúrbios nesse caminho, como porfirias ou intoxicação por chumbo, levam ao acúmulo de intermediários (ALA, porfobilinogênio, protoporfirina livre), muitos dos quais são detectáveis na urina. A deficiência de ferro também aumenta a protoporfirina livre nos eritrócitos.
A síntese das cadeias globínicas ocorre no citoplasma dos normoblastos e reticulócitos. Os ribossomos agrupados em polirribossomos produzem essas cadeias a partir da leitura do mRNA. O heme atua como regulador desse processo: quando presente em excesso, inibe a ALA sintase (primeira enzima da via do heme), mas ao mesmo tempo estimula a síntese de globina,promovendo o acoplamento adequado entre heme e proteína. Isso garante que a produção de hemoglobina ocorra de forma coordenada.
Os eritrócitos possuem vida média de cerca de 120 dias, ao final da qual são removidos da circulação por apresentarem sinais de senescência. Durante o envelhecimento, ocorre redução da atividade enzimática glicolítica, perda de área de superfície, aumento da concentração média de hemoglobina celular (CMHC) e exposição de antígenos de senescência, como a asialoglicoforina, após perda de ácido siálico da membrana. Esses antígenos são reconhecidos pelo sistema imune, que produz autoanticorpos, marcando as células para remoção pelo sistema reticuloendotelial, principalmente no baço. Em condições patológicas, como anemias hemolíticas autoimunes, o sistema reticuloendotelial pode remover precocemente hemácias jovens ou defeituosas, especialmente após sensibilização por autoanticorpos ou ativação do complemento, o que pode tornar visível a eritrofagocitose.
Depois que a hemácia é removida da circulação, a Hb é quebrada em seus 3 componentes – ferro, protoporfirina e globina – no interior dos macrófagos do sistema reticuloendotelial. O ferro é armazenado e pode ser totalmente reutilizado. A globina pode ser degradada em aminoácidos que, por sua vez, retornam ao conjunto de aminoácidos do organismo. Em contraste, o anel de protoporfirina é quebrado, convertido em bilirrubina e eliminado do corpo.
Devido a variações nas cadeias polipeptídicas, distinguem-se vários tipos de hemoglobina, dos quais três são considerados normais: as hemoglobinas A1, A2 e F. A hemoglobina A1 (Hb A1) representa cerca de 97%, e a hemoglobina A2 (Hb A2), cerca de 2% da hemoglobina do adulto normal. O terceiro tipo de hemoglobina normal é característico do feto, sendo conhecido como hemoglobina fetal ou F (Hb F). Representa 100% da hemoglobina do feto e cerca de 80% da hemoglobina do recém-nascido; sua taxa diminui progressivamente até o oitavo mês de idade, quando alcança 1%, porcentagem semelhante à encontrada no adulto.
A Hb F é muito ávida pelo oxigênio, tendo importante papel na vida fetal, pois o feto não tem acesso ao ar e obtém oxigênio do sangue materno, por meio da placenta. Algumas isoformas de Hb A1 ligam-se irreversivelmente à glicose no plasma (hemoglobina glicada ou glicosilada), servindo como bons indicadores da glicemia ao longo dos últimos 2 meses. Em um indivíduo normal, a hemoglobina glicada não deve ultrapassar 7% do total de hemoglobinas.
Eletroforese: A eletroforese da hemoglobina é uma técnica laboratorial utilizada para identificar e quantificar os diferentes tipos de hemoglobina presentes no sangue, com base em sua mobilidade elétrica em meio de pH controlado. Essa mobilidade varia conforme a carga elétrica das diferentes frações de hemoglobina, permitindo a separação de variantes como HbA (normal em adultos), HbA2, HbF (fetal) e hemoglobinas anormais como HbS (anemia falciforme), HbC, HbE, entre outras. O procedimento é frequentemente realizado em gel de acetato de celulose (pH 8,6) ou em gel de agarose, e os resultados são interpretados comparando-se as bandas migratórias com padrões conhecidos. Essa técnica é essencial no diagnóstico de hemoglobinopatias, como talassemias e a doença falciforme, sendo também útil no rastreio neonatal, avaliação de anemias refratárias e investigação de histórico familiar de distúrbios hematológicos.
3.4. Alterações morfologias dos eritrócitos 
As alterações morfológicas dos eritrócitos são variações estruturais detectadas ao microscópio óptico em esfregaços de sangue periférico, e são fundamentais para o diagnóstico diferencial de diversas anemias, distúrbios hematológicos, intoxicações e disfunções da medula óssea. Essas alterações envolvem variações no tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose), cor (hipocromia, policromasia) e presença de inclusões intracitoplasmáticas.
Variações de Tamanho – Anisocitose
· Microcitose: Hemácias menores que o normal, típicas da anemia ferropriva e talassemias.
· Macrocitose: Hemácias maiores, comuns em anemias megaloblásticas (déficit de B12/folato) e em reticulocitose.
· Anisocitose: Presença de hemácias de vários tamanhos; marcador inespecífico, mas frequente em anemias.
Variações de Forma – Poiquilocitose
· Esferócitos: Células esféricas, sem palidez central. Associadas à esferocitose hereditária e anemias hemolíticas autoimunes.
· Eliptócitos/Ovalócitos: Formato oval ou elíptico; encontrados em eliptocitose hereditária ou anemias megaloblásticas.
· Dacriócitos (em lágrima): Hemácias com ponta alongada, vistas na mielofibrose e em infiltração medular.
· Células em alvo (codócitos): Hemácias com área central hipercromática e um halo claro; comuns em talassemia e hepatopatias.
· Drepanócitos (em foice): Hemácias alongadas e curvadas, típicas da anemia falciforme.
· Esquistócitos: Fragmentos de hemácias, indicativos de lesão mecânica (CID, púrpura trombocitopênica trombótica).
· Estomatócitos: Hemácias com área central em forma de fenda; observadas em estomatocitose hereditária ou alcoolismo crônico.
Variações de Coloração
· Normocrômicas: Coloração normal; indicam concentração adequada de hemoglobina.
· Hipocrômicas: Palidez central aumentada, sinal de baixa hemoglobina (anemia ferropriva).
· Policromasia: Presença de células com coloração azulada (reticulócitos); sinal de medula ativa ou regeneração.
· Anulócitos: Hemácias com palidez central extrema, vistas em anemias graves.
Inclusões Citoplasmáticas
· Corpúsculos de Howell-Jolly: Resíduos nucleares, indicativos de esplenectomia ou hipoesplenismo.
· Punctato basofílico: Depósitos de RNA ribossômico, observados em intoxicação por chumbo ou talassemia.
· Corpúsculos de Heinz: Precipitados de hemoglobina desnaturada; visíveis em deficiências de G6PD ou uso de oxidantes.
· Anéis de Cabot: Resíduos mitóticos; podem aparecer em anemias graves ou síndromes mielodisplásicas.
3.5. Anemias 
Anemia representa uma condição na qual o número de hemácias ou sua capacidade de transportar oxigênio é insuficiente para atender às necessidades fisiológicas. A principal causa é a deficiência de ferro, mas uma série de outras condições, como malária, infecção parasitária, outras deficiências nutricionais e hemoglo-binopatias, também são responsáveis, frequentemente atuando em conjunto. As consequências da anemia para a saúde incluem complicações durante a gestação, desenvolvimento físico e cognitivo prejudicado, aumento do risco de morbidade em crianças e redução da produtividade no trabalho em adultos.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia em adultos é definida como a concentração de hemoglobina abaixo de 13,0 g/dL em homens e abaixo de 12,0 g/dL em mulheres. A anemia fisiológica infantil é definida como valores de moglobina abaixo de 11 g/dL em crianças até a puberdade, enquanto para os recém-nascidos, que possuem, normalmente, valores mais altos de hemoglogina, a anemia é caracterizada por valores abaixo de 14 g/dl. Gestantes possuem o mesmo ponto de corte de Hb que crianças, abaixo de 11 g/dL.
A anemia apresenta múltipla causalidade, mas existem três principais causas para esse quadro clínico: diminuição da produção de glóbulos vermelhos, aumento da destruição de glóbulos vermelhos e perda sanguínea. 
· Na anemia aguda, causada pela perda sanguínea (hipovolemia) e correlacionam-se com valores mais altos de hemoglobina do que na anemia crônica. As manifestações clínicas na evolução aguda podem ser tontura, hipotensão postural, aumento dos batimentos cardíacos acima de 100 por minuto (taquicardia) e perda dos sentidos (síncope). Nos casos mais graves, pode haver hipotensão persistente e choque hipovolêmico. 
· Na anemia crônica, em que o volume de sangue circulante (volemia) é normal devido à expansão do volume plasmático, os sinais são mais característicos. Por estar pobre em hemoglobina, o sangue anêmico, na evolução crônica, mostra-se descorado, com baixa viscosidade do sangue (especialmente quando associado simultaneamente à diminuição do númerode eritrócitos), baixa eficácia no transporte de oxigênio e, como consequência, menor oxigenação nos tecidos. 
O organismo pode compensar a anemia por meio de mecanismos como redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e aumento da frequência e débito cardíaco, o que permite que muitos pacientes permaneçam assintomáticos, mesmo com hemoglobina baixa; porém, essa tolerância é menor em idosos e pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares. Em anemias leves (9–10 g/dL), os sintomas incluem irritabilidade, cefaleia, fadiga e palidez, enquanto em casos mais graves, especialmente com comorbidades, surgem dispneia, taquicardia, dor torácica, confusão mental, distúrbios visuais, edema e hepatomegalia, caracterizando uma síndrome cardíaca de alto débito.
3.5.1. Classificação das anemias 
Uma vez estabelecida a presença da anemia deve-se analisar os índices hematimétricos a fim de observar a classificação morfológica. Os índices hematimétricos a serem avaliados são: volume corpuscular médio (VCM) dos eritrócitos, concentração de hemoglobina (Hb), quantidade de hemoglobina corpuscular média por eritrócito (HCM), concentração hemoglobinica corpuscular média (CHCM — média da concentração de hemoglobina pelo volume total de eritrócitos) e do red cell distribuition width (RDW — indica a variação do tamanho das hemácias, também denominado anisocitose).
Anemias microciticas e hipocromicas 
Caracterizadas por hemácias pequenas e com menor quantidade de hemoglobina. Principais causas: deficiência de ferro, talassemias e anemia sideroblástica. 
a) Anemia falciforme 
A anemia falciforme é uma β−hemoglobinopatia hereditária caracterizada pela presença de uma hemoglobina anormal, denominada HbS. A HbS resulta da mutação no gene que codifica a cadeia β da globina, produzindo uma alteração estrutural na molécula com a substituição de uma base nitrogenada no DNA, alterando o códon GAC para GTC no RNAm, o que acarreta a troca do ácido glutâmico (Glu) pela valina (Val), na posição número 6 da cadeia β de globina. A troca de aa na HbS abala a estrutura da molécula que, quando desoxigenada (A falcização é um processo reversível com a reoxigenação), muda a forma e se assemelha à uma “foice” e subsequente hemólise. 
A substituição de aminoácidos presente na HbS modifica a carga elétrica da molécula porque a valina é um aminoácido de carga neutra e o ácido glutâmico apresenta carga negativa. Tal fato resulta, laboratorialmente, em uma mobilidade mais lenta da HbS, quando comparada com a HbA normal em eletroforese de pH alcalino. As hemácias falciformes são inflexíveis. Sua forma estranha e sua rigidez celular causam viscosidade sanguínea aumentada, estase e obstrução mecânica das pequenas artérias e capilares, ocasionando encurtamento da vida média dos glóbulos vermelhos, fenômenos de vasoclusão e episódios de dor e lesão de órgãos. 
A anemia falciforme é causada por um gene semidominante e pode se manifestar em heterozigose (HbA/HbS), conhecida como traço falcêmico, ou em homozigose (HbS/HbS), caracterizando a doença falciforme. Estudos mostram que tanto a forma heterozigota quanto a homozigota oferecem certa proteção contra a malária por Plasmodium falciparum, devido a mecanismos como instabilidade dos eritrócitos, menor concentração de potássio intracelular, maior fagocitose das células parasitadas e inibição da citoaderência endotelial, o que reduz o risco de malária cerebral. O portador do traço falcêmico geralmente não apresenta sintomas clínicos ou hematológicos significativos, pois a HbS não cristaliza em concentrações inferiores a 50%, mas pode ter crises em situações de hipóxia, como voos não pressurizados, anemias graves ou anestesia geral.
As alterações da HbS resultam em hemólise crônica e crises falcêmicas, que podem ser vasoclusivas (obstrução dos vasos sanguíneos em razão do acumulo de eritrócitos falcizados causando lesão tecidual com dor intensa e febre), hemolíticas (anemia intensa decorrente da hemólise, sequestro de sangue pelo baço – choque hipovolêmico e esplenomegalia) ou aplásticas (insuficiência da MO em razão da hiperatividade compensatório – anemia grave e reticulopenia). As manifestações clínicas incluem anemia normocítica e normocrômica, dores ósseas e articulares, infartos em diferentes órgãos, úlceras de perna, acidente vascular cerebral, maior suscetibilidade a infecções e complicações como priapismo e insuficiência esplênica. Os sintomas geralmente se tornam evidentes a partir do segundo semestre de vida, quando a hemoglobina fetal começa a diminuir.
O diagnóstico laboratorial inclui triagem por testes de solubilidade e de falcização, além de hemograma com achados típicos como anemia crônica, reticulocitose, anisopoiquilocitose e presença de hemácias em foice. Podem ser observados leucocitose, trombocitose ou, em alguns casos, plaquetopenia por sequestro esplênico. A eletroforese de hemoglobina em pH alcalino confirma o diagnóstico, mostrando predomínio de HbS, presença de HbF e HbA2, mas ausência de HbA nos homozigotos. Técnicas mais modernas, como focalização isoelétrica, cromatografia líquida de alta resolução (HPLC) e estudos moleculares de DNA, são úteis principalmente no diagnóstico neonatal, permitindo a detecção precoce das variantes de hemoglobina mesmo em pequenas amostras.
O tratamento é principalmente preventivo e de suporte, visando reduzir crises e complicações. Medidas incluem boa hidratação, nutrição adequada, profilaxia contra infecções, controle precoce de quadros infecciosos e uso criterioso de transfusões em situações específicas, como crises aplásticas e acidente vascular cerebral. Analgésicos e antibióticos auxiliam no manejo sintomático. A hidroxiureia é amplamente utilizada por estimular a produção de hemoglobina fetal, reduzindo a falcização, enquanto análogos do butirato também podem ser usados, embora apresentem efeitos adversos. Em casos graves, o transplante de medula óssea de doador compatível pode ser curativo, e novas terapias gênicas ainda estão em estudo para correção do defeito molecular.
b) Anemia ferropriva 
Causada por ferropenia seja por perda gastrointestinal de sangue, por má absorção, perda de sangue não gastrointestinal, gestação, lactação e dieta deficiente. Como sinais e sintomas, além dos gerais apresentados na anemia, o desejo de ingerir substâncias não comuns (por exemplo, gelo, barro), inflamação da língua e estrias nas unhas. No hemograma, a concentração de hemoglobina está frequentemente abaixo de 10,0 g/dL, o VCM é menor do que 80 fL (microcíticas), RDW está aumentado e HCM, diminuído. Em relação ao metabolismo do ferro, há diminuição do ferro sérico, da ferritina e da saturação da tranferrina, além de aumento da capacidade de ligação ao ferro. 
· Morfologia das hemácias: microcitose e hipocromia bem evidentes, presença de anisocitose (tamanhos variados) e poiquilocitose (formas variadas), principalmente células em “alvo” e eliptócitos.
· Tratamento: reposição de ferro oral (sulfato ferroso, fumarato ferroso, etc.), correção da causa base (sangramentos, dieta, má absorção). Em casos graves ou intolerância, pode ser feita reposição parenteral.
c) Talassemia 
Doença hereditária do sangue, causada por mutações que afetam a produção das cadeias globínicas α ou β, componentes essenciais da hemoglobina adulta (HbA). Essa alteração pode se apresentar em três formas principais: talassemia minor (traço talassêmico, geralmente leve e assintomática), intermediária ou major (anemia de Cooley, forma grave). Nessa condição, a hemoglobina formada tem afinidade muito maior pelo oxigênio do que o normal, dificultando sua liberação para os tecidos. Isso leva a sintomas de anemia, como fadiga, palidez e, nos casos mais graves, atraso no crescimento, aumento do baço e deformidades ósseas.
· β-Talassemias
· Homozigótica (Talassemia major ou Anemia de Cooley): decorre da ausência total (β⁰) ou deficiência acentuada (β⁺) de síntese da cadeia β, levando à formação de tetrâmeros instáveis de cadeias α que causam hemólise e grave anemia microcítica e hipocrômica.O quadro clínico envolve deformidades ósseas (como protuberância craniana), hepatomegalia, esplenomegalia e icterícia. O tratamento exige transfusões regulares desde a infância e controle da sobrecarga de ferro com quelantes.
· Heterozigótica (Talassemia minor): apresenta-se de forma assintomática ou com discreta anemia microcítica e hipocrômica. O diagnóstico é frequentemente casual, podendo mostrar aumento da HbA₂ (3–7%) e discreto aumento de HbF. Pode ser confundida com anemia ferropriva, mas o pontilhado basófilo auxilia na diferenciação.
· α-Talassemias
· O genótipo normal possui quatro genes α no cromossomo 16. A deleção progressiva destes genes leva a diferentes manifestações:
· Portador silencioso (deleção de 1 gene): sem manifestação clínica.
· Heterozigótica/minor (deleção de 2 genes): causa discreta anemia microcítica e hipocrômica, com hemácias em alvo.
· Doença HbH (deleção de 3 genes): leva à formação de tetrâmeros de β (HbH), resultando em anemia moderada a severa, esplenomegalia, icterícia e necessidade de transfusões, que podem induzir hemossiderose. O tratamento envolve quelantes de ferro e, em alguns casos, esplenectomia.
· Hidropisia fetal (deleção de 4 genes): resulta em ausência total de cadeias α, levando à produção de Hb Bart (γ₄) e causando natimortalidade.
· Aspectos gerais
· Tanto α- quanto β-talassemias podem se apresentar em formas homozigóticas ou heterozigóticas, variando de quadros assintomáticos até anemias graves.
· Nos casos leves (heterozigóticos), geralmente não há necessidade de tratamento, sendo recomendada apenas suplementação com ácido fólico.
· Nos casos graves (homozigóticos), transfusões frequentes, controle da sobrecarga de ferro e medidas adicionais, como esplenectomia ou uso de quelantes, são essenciais para melhorar a qualidade de vida e prognóstico do paciente.
No hemograma, observa-se microcitose (hemácias pequenas), hipocromia (pouca hemoglobina dentro da hemácia) e presença de hemácias em alvo (target cells). Em exames específicos, como eletroforese de hemoglobina, podem ser detectadas alterações características no tipo de hemoglobina produzida. O tratamento depende da gravidade: pode variar de acompanhamento clínico até transfusões de sangue regulares e, em casos mais graves, transplante de medula óssea.
Diagnóstico: Identificação do paciente; idade, histórico, origem étnica e uso de determina-das drogas; avaliação clínica (observar alterações ósseas, esplenomegalia, hepatomegalia, hemossiderose, má oclusão, palidez ou icterícia da pele e mucosas).
Estudo Laboratorial: Diminuição de glóbulos vermelhos, Ht e Hb. Aumento de reticulócitos, policromasia. Presença de hemácias em alvo (leptócitos). VCM e HCM diminuídos. Presença de corpúsculos de Heinz. Dosagem de HbF aumentada nas β-talassemias. Eletroforese de hemoglobina: observar HbH, HbBart nas α-talassemias. HbA2 e HbF nas β-talassemias. Curva de fragilidade osmótica desviada para esquerda. Ferro sérico e ferritina normal ou aumentados. Bilirrubina geralmente aumentada.
d) Anemia sideroblástica 
A anemia sideroblástica é um tipo de anemia caracterizada por uma alteração na utilização do ferro pela medula óssea. Nesse caso, o ferro até está presente no organismo, mas não é incorporado de forma adequada na hemoglobina, acumulando-se nas mitocôndrias dos precursores das hemácias. Esse acúmulo forma os chamados sideroblastos em anel, observados no mielograma (exame da medula óssea).
Ela pode ser hereditária (mais rara, ligada a mutações genéticas, como no gene ALAS2) ou adquirida (mais comum), geralmente associada ao uso de álcool, intoxicação por chumbo, deficiência de vitamina B6 (piridoxina), certos medicamentos ou doenças da medula óssea, como síndromes mielodisplásicas.
No hemograma, costuma-se observar microcitose e hipocromia, semelhantes à anemia ferropriva, mas com ferritina sérica aumentada, ferro sérico elevado e saturação da transferrina aumentada, já que o ferro não está sendo aproveitado adequadamente. Os sintomas incluem cansaço, palidez, fraqueza e, em alguns casos, sinais relacionados ao acúmulo de ferro (sobrecarga férrica), como hepatomegalia e alterações cardíacas. O tratamento depende da causa: pode incluir suplementação de vitamina B6, suspensão de drogas ou álcool, quelantes de ferro nos casos de sobrecarga e, em formas graves, transfusões de sangue ou até transplante de medula óssea.
Anemias macrociticas megaloblásticas e não megaloblásticas 
O diagnóstico diferencial das anemias macrocíticas distingue entre as megaloblásticas, causadas por defeito na síntese de DNA e caracterizadas por alterações nos precursores eritroides, e as não megaloblásticas, cuja macrocitose ocorre por outros mecanismos. As megaloblásticas são, em geral, não hemolíticas, apresentando reticulócitos normais ou diminuídos e índice de produção de reticulócitos (IPR)à pancitopenia causada pela falência da medula óssea. A diferença principal está na origem e idade de início: a forma adquirida pode surgir em qualquer idade por fatores externos como drogas, radiação ou infecções, enquanto a congênita, como na síndrome de Fanconi, é hereditária, geralmente diagnosticada na infância, e pode apresentar malformações físicas associadas, como alterações esqueléticas, renais ou faciais.
Anemia aplástica adquirida: decorre de lesão bioquímica ou imunológica das células primitivas da hematopoese, que se tornam insuficientes para a manutenção da cifra hematimétrica periférica, resultando em pacitopenia. É uma doença grave e sua etiologia foi atribuída a medicamentos, produtos químicos e fatores ambientais. Por definição, a biópsia da medula será intensamente hipocelular, substituída por gordura, e no mielograma serão vistos escassos linfócitos, plasmócitos e fibroblastos. 
Diagnóstico: baseia-se na presença de anemia normocrômica, por vezes com discreta macrocitose, associada à pancitopenia periférica, com reticulócitos normais ou reduzidos, neutropenia absoluta, linfocitopenia, monocitopenia e plaquetopenia, o que explica o aumento das infecções e sangramentos. Exames adicionais mostram tempo de sangramento prolongado, ferritina sérica aumentada devido à baixa utilização do ferro (ou muito elevada em pacientes politransfundidos) e níveis elevados de eritropoetina. O mielograma evidencia medula óssea hipocelular, com substituição por tecido gorduroso e presença de histiócitos e macrófagos, enquanto a biópsia de medula óssea é essencial para confirmar a hipocelularidade global e excluir doenças infiltrativas.
Tratamento inicial envolve suporte clínico, como transfusões de hemácias e plaquetas quando necessário, profilaxia e tratamento de infecções, além do uso de imunossupressores (como ATG e ciclosporina) quando há evidência de componente autoimune. Em casos graves ou refratários, pode ser indicado transplante de medula óssea de doador compatível.
Anemia Aplástica congênita: A anemia aplástica congênita compreende os distúrbios hereditários da falha da medula óssea que geralmente se apresentam nos primeiros anos de vida, podendo estar associada a uma ou mais anormalidades somáticas. Nesta classificação estão incluídas patologias associadas a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares. Estas podem ser: anemia de Fanconi, anemia aplástica familial, púrpura trombocitopênica amegacariocítica e disqueratose congênita.
A anemia de Fanconi é uma doença genética autossômica recessiva caracterizada por malformações congênitas, como alterações esqueléticas, renais, cardíacas, oculares e pigmentação da pele, associadas a anormalidades hematológicas, principalmente trombocitopenia e pancitopenia devido à hipocelularidade da medula óssea. Considerada uma síndrome de instabilidade cromossômica, apresenta aumento de quebras cromossômicas espontâneas ou induzidas. Os sintomas iniciais surgem pela pancitopenia progressiva, com risco de evoluir para aplasia grave, mielodisplasia ou leucemia. 
O diagnóstico laboratorial diferencial da anemia aplástica adquirida em relação à anemia de Fanconi baseia-se na detecção de instabilidade cromossômica. Linfócitos estimulados por fito-hemaglutinina (PHA) são analisados para identificar quebras espontâneas de cromátides e cromossomos, ou expostos a agentes clastogênicos como mostarda nitrogenada, mitomicina C e diepoxibutano, comparando-se com controles normais. Além disso, pode-se utilizar o escore clínico simplificado de Auerbach, que avalia alterações fenotípicas e hematológicas para estimar a probabilidade de um paciente apresentar anemia de Fanconi.
b) Anemias imuno-hemolíticas
Constituem anemias adquiridas de causa extracorpuscular. Os eritrócitos sensibilizados por alo ou auto anticorpos são retirados da circulação por meio da fagocitose pelos macrófagos (principalmente no fígado e no baço) ou sofrem hemólise intravascular pela ativação, em condições ótimas, de proteínas do SC. As anemias imuno-hemolíticas podem ser classificadas em:
Autoimunes mediadas por anticorpos: a sobrevida dos eritrócitos é encurtada devido à presença de auto-anticorpos produzidos como resposta a um distúrbio ao processo de autotolerância imunológica. Postula-se que algumas das causas do desenvolvimento de anticorpos autoimunes são: Anormalidades primárias dos linfócitos (falha na deleção de linfócitos autor-reativos). Bases genéticas que predispõem à autoimunidade. Gênero (sexo) que predispõe à maior influência hormonal (no caso de mulheres). Infecções virais e/ou bacterianas. Alterações anatômicas nos tecidos e consequente exposição de antígenos próprios que estavam ocultos, promovendo a formação de autoanticorpos.
Os anticorpos podem ser do tipo IgG (anticorpos quentes) que são os mais comumente encontrados (70% dos casos), do tipo IgM (anticorpos frios) e ainda, a AHAI pode ser causada pelo associação de diferentes classes de anticorpos (mista). Cerca de 30-40% dos casos de AHAI é idiopática (sem qualquer associação com uma doença demonstrável), enquanto a maioria, é secundaria à outra patologia.
A hemólise pode ocorrer com participação do sistema complemento, culminando com destruição celular intravascular, mas geralmente os eritrócitos revestidos por anticorpos são reconhecidos como estranhos e fagocitados pelo sistema mononuclear fagocitário (SMF) em órgãos como baço e fígado, levando--os à hemólise extravascular.
· AHAI quente: A anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes (IgG) pode ser idiopática (50%) ou secundária a doenças como lúpus, LLC, linfomas, colite ulcerativa e teratoma ovariano. Os anticorpos IgG ligam-se preferencialmente às hemácias a 37 °C, podendo ou não ativar complemento, e a gravidade depende de sua quantidade, afinidade e subclasse. Clinicamente, cursa com palidez, taquicardia, taquipneia, icterícia indireta e hepatosplenomegalia dolorosa. No laboratório, observa-se anemia normocítica normocrômica (macrocitose pode ocorrer pela reticulocitose), esferócitos, anisocitose, LDH elevada e bilirrubina indireta aumentada, raramente acima de 5 mg/dL. O teste direto da antiglobulina (Coombs direto) geralmente é positivo. Na rotina imuno-hematológica, os autoanticorpos IgG podem interferir na fenotipagem eritrocitária, mas técnicas de eluição e adsorção permitem diferenciar auto e aloanticorpos antes da transfusão. O tratamento de primeira linha é feito com corticoides, seguido por imunossupressores, rituximabe ou esplenectomia em casos refratários.
· AHAI fria: geralmente é secundária a infecções (como Mycoplasma pneumoniae, mononucleose infecciosa, sífilis, citomegalovírus), neoplasias linfoproliferativas ou doenças autoimunes, mas também pode ser idiopática. Os anticorpos mais comuns são da classe IgM, que se ligam às hemácias em temperaturas frias (0–4 °C) e ativam fortemente o complemento. Quando a circulação retorna à temperatura corporal, a IgM pode se dissociar, mas o complemento permanece, levando à lise intravascular ou extravascular. Clinicamente, o quadro pode variar de leve a grave, sendo caracterizado por anemia hemolítica com sintomas clássicos (fadiga, palidez, icterícia) e manifestações relacionadas à aglutinação em frio, como acrocianose, fenômeno de Raynaud e livedo reticular. Nos exames laboratoriais, observa-se anemia normocítica normocrômica, reticulocitose, esferócitos ocasionais, LDH elevada, bilirrubina indireta aumentada e Coombs direto positivo, geralmente detectando complemento (C3d). O tratamento baseia-se em evitar exposição ao frio e tratar a doença de base; em casos graves ou refratários podem ser usados rituximabe, ciclofosfamida ou plasmaférese, embora corticoides tenham pouca eficácia.
Induzida por medicamentos: ocorre quando certos fármacos desencadeiam a produção de anticorpos contra as hemácias, levando à sua destruição precoce. Esse mecanismo pode acontecer de três formas principais: (1) ligação do fármaco à membrana da hemácia, formando um complexo reconhecido como estranho (ex.: penicilina,cefalosporinas); (2) formação de imunocomplexos droga-anticorpo que se depositam na superfície eritrocitária (ex.: quinidina); e (3) alteração da membrana da hemácia, expondo autoantígenos e induzindo autoanticorpos (ex.: metildopa). Clinicamente, os pacientes apresentam quadro semelhante à AHAI “quente”: fadiga, palidez, icterícia e esplenomegalia. Laboratorialmente, observa-se anemia normocítica normocrômica com reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e LDH, além de Coombs direto positivo. O tratamento consiste, em primeiro lugar, na suspensão do medicamento causador, podendo ser necessário o uso de corticosteroides em casos mais graves. 
Anemias hemolíticas aloimunes: ocorrem quando o sistema imune de um indivíduo reage contra hemácias de outro, reconhecendo-as como estranhas. Isso inclui: (1) reações transfusionais hemolíticas, em que o receptor desenvolve anticorpos contra antígenos presentes nas hemácias transfundidas, causando destruição rápida ou retardada das células; e (2) doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), na qual anticorpos maternos atravessam a placenta e atacam hemácias fetais com antígenos incompatíveis, levando a anemia e icterícia no bebê. O diagnóstico envolve história clínica, tipagem sanguínea e testes de compatibilidade, e o tratamento foca na prevenção (compatibilidade sanguínea ou profilaxia Rh) e, quando necessário, suporte com transfusões e fototerapia no recém-nascido.
Em qualquer caso, as características principais são a diminuição da sobrevida das hemácias, com aumento dos produtos do catabolismo da hemoglobina, e aumento da eritropoese medular como forma de compensar as perdas.
c) Anemia por inflamação/doença crônica 
A ADC constitui uma síndrome clinica caracterizada por anemia leve ou moderada que persiste por mais de 1 ou 2 meses e frequentemente acompanhada de doença infecciosa, inflamatória, traumática ou neoplástica. É mais comum na pratica clínica e a causa mais frequente em pacientes hospitalizados, é caracterizado pelo quadro bioquímico de baixa concentração de ferro no soro, apesar da abundante quantidade ferro nos macrófagos. 
Pelo menos três mecanismos diferentes contribuem para a ADC: (1) diminuição da sobrevida dos glóbulos vermelhos, ocorre diante processo inflamatório/infeccioso associado à anemia que induz o organismo a um estado de hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário que aumenta a remoção precoce dos eritrócitos, além de fatores como febre, liberação de hemolisinas e toxinas bacterianas. (2) resposta medular inadequada, a liberação de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α e INF-γ) inibem a produção de eritropoietina. (3) distúrbio no metabolismo do ferro, a lactoferritina (secretada pelos neutrófilos estimulado por IL-1) se liga ao ferro com mais avidez que a transferrina, não transporta o ferro para as células eritropoéticas e é captada pelas macrófagos – influxo de ferro para os macrófagos e aumento as síntese de apoferritina e aumento da ferritina, dificultando a mobilidade do ferro para a circulação e consequente inibição da eritropoese. 
O diagnóstico laboratorial: os eritrócitos são geralmente normocíticos e normocrômicos, embora microcitose e hipocromia possam ocorrer em cerca de 20% dos casos, sem atingir a intensidade da anemia ferropriva, e o VCM raramente fica abaixo de 72 fL. Anisocitose e poiquilocitose são incomuns, e os reticulócitos estão normais ou reduzidos, enquanto a gravidade da anemia se correlaciona com a atividade da doença de base. Podem ocorrer leucocitose e aumento da VHS, enquanto o ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro estão diminuídos, com baixa saturação de transferrina; a medula óssea apresenta poucos sideroblastos e acúmulo de hemossiderina nos macrófagos, e a ferritina sérica tende a estar aumentada quando não há deficiência de ferro. Outros achados laboratoriais incluem elevação de proteínas de fase aguda, como fibrinogênio, ceruloplasmina, haptoglobina, proteína C reativa, C3 e proteína amiloide A. O tratamento baseia-se na correção da doença de origem, podendo incluir reposição de ferro, eritropoetina ou transfusões de glóbulos vermelhos, conforme necessário.
d) Anemias hemolíticas hereditárias: 
Defeito de membrana: Estas anemias são causadas por alterações estruturais ou funcionais das proteínas da membrana eritrocitária, como espectrina, anquirina, banda 3 ou proteína 4.2, que tornam os eritrócitos menos deformáveis e mais suscetíveis à destruição pelo baço. 
· Esferocitose hereditária: caracteriza-se pela presença no sangue periférico de uma célula cuja superfície de membrana é reduzida, mantendo seu conteúdo de hemoglobina. A esta célula de formato esférico damos o nome de esferócito. O defeito está associado a alterações da expressão do gene da espectrina, com perda da membrana e diluição da área de superfície. Além disso, há maior influxo de sódio e água, tornando a célula esférica – ocorre a fagocitose por macrófagos no baço e hemólise osmótica intravascular.
A gravidade da doença varia, podendo ser assintomática em casos leves ou em casos graves pode ser caracterizada por febre, náuseas, dor abdominal, debilidade e palidez, podendo ou não estar associada a crises de cólica biliar em decorrência da formação de cálculos decorrentes do excesso de bilirrubina proveniente da hemólise extravascular. A anormalidade mais comum no exame físico é a esplenomegalia. 
Diagnóstico laboratorial: a anemia é geralmente moderada, com hemoglobina entre 7 e 12 g/dL, podendo cair abruptamente durante crises hemolíticas, e o VCM pode estar normal ou ligeiramente reduzido devido à mistura de microesferócitos e reticulócitos jovens. O CHCM tende a estar elevado, refletindo a alta concentração de hemoglobina nos microesferócitos, que aparecem hipercorados no esfregaço; anisocitose moderada e poiquilocitose discreta podem estar presentes. Reticulócitos estão aumentados (5–25%), exceto durante crises aplásticas; a bilirrubina indireta geralmente está elevada, provocando icterícia, enquanto o ferro sérico se mantém normal ou ligeiramente aumentado. O Coombs direto é negativo, a fragilidade osmótica está aumentada e o teste de auto-hemólise é positivo, corrigido pela adição de glicose. O tratamento de escolha é a esplenectomia, que melhora a sobrevivência eritrocitária, normaliza hemoglobina e hematócrito, reduz reticulócitos e icterícia; transfusões são reservadas para crises, e a esplenectomia é evitada em crianças menores de 5 anos devido ao risco aumentado de infecções.
· Eliptocitose hereditária: Trata-se de uma anemia hemolítica hereditária causada por alterações nas proteínas da membrana eritrocitária, como espectrina ou proteína 4.1, que tornam os eritrócitos alongados (elípticos) e menos deformáveis. Essas células rígidas têm maior propensão à destruição no baço, resultando em hemólise extravascular crônica.
A doença varia de assintomática a formas graves. Casos leves podem ser descobertos incidentalmente, enquanto formas mais graves apresentam anemia crônica, icterícia leve, fadiga e esplenomegalia. Laboratorialmente, observa-se predominância de hemácias elípticas no esfregaço sanguíneo, anemia normocítica ou levemente microcítica, reticulocitose compensatória, aumento discreto da bilirrubina indireta e CHCM geralmente normal. O teste de fragilidade osmótica pode estar levemente aumentado, mas não tão marcante quanto na esferocitose.
Em formas leves, não há necessidade de intervenção. Casos sintomáticos podem requerer transfusões esporádicas ou, em casos graves, esplenectomia, que reduz a hemólise e melhora a anemia, embora as células elípticas permaneçam presentes na circulação.
Defeito enzimático (deficiência de G6PD): A deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) é uma doença ligada ao X que prejudica a capacidade dos eritrócitos de neutralizar radicais livres, tornando-os vulneráveis ao estresse oxidativo. Fatores desencadeantes incluem certos medicamentos (como sulfonamidas, antimaláricos), infecções ou ingestão de favas (“favismo”). Clinicamente, a anemiaé episódica e surge durante crises hemolíticas agudas, com icterícia, fadiga e, às vezes, hemoglobinúria. Laboratorialmente, observa-se anemia normocítica normocrômica, reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e LDH, e esfregaço sanguíneo com corpos de Heinz em algumas hemácias. O diagnóstico é feito por dosagem de atividade de G6PD no sangue. O tratamento baseia-se em evitar agentes oxidantes e manejar episódios de hemólise com suporte, incluindo transfusões quando necessário.
4. Hemograma
Avalia os elementos do sangue de forma quantitativa e qualitativa, sendo útil na triagem e controle de doenças. 
4.1. Técnicas de obtenção de sangue
· Punção venosa – Método mais comum para exames laboratoriais; realizada, geralmente, em veias da fossa antecubital (veia cefálica, basílica ou mediana). Pode ser feita com agulha e seringa ou sistema a vácuo (ex.: Vacutainer®).
· Punção capilar – Coleta de pequenas quantidades de sangue por meio de punção na polpa digital (adultos), no calcanhar (recém-nascidos) ou no lóbulo da orelha; indicada para testes rápidos, glicemia ou quando não é possível acesso venoso.
· Punção arterial – Realizada principalmente para gasometria; requer técnica asséptica rigorosa e geralmente feita na artéria radial ou femoral.
· Aspiração de medula óssea – Não é coleta de sangue periférico, mas sim do tecido hematopoiético, feita por punção de ossos como esterno ou crista ilíaca (para diagnóstico de doenças hematológicas).
4.2. Anticoagulantes usados em hematologia
	Anticoagulante
	Mecanismo de ação
	Aplicações principais
	Observações
	EDTA (ácido etilenodiaminotetracético), sal potássico ou sódico
	Quelante de cálcio, inibindo a cascata de coagulação
	Hemogramas, contagem de plaquetas, esfregaços sanguíneos
	Preserva a morfologia celular; excesso causa retração celular e altera volume corpuscular médio (VCM)
	Citrato de sódio (3,2% ou 3,8%)
	Quelante de cálcio
	Testes de coagulação (TP, TTPa, fibrinogênio)
	Relação sangue:anticoagulante de 9:1; diluição incorreta altera resultados
	Heparina (lítio, sódio ou amônio)
	Ativa antitrombina III, inibindo trombina e fator Xa
	Gasometria, alguns exames bioquímicos e de citometria de fluxo
	Não indicada para hemograma — pode causar agregação plaquetária
	Oxalato de potássio + Fluoreto de sódio
	Oxalato quelante de cálcio; fluoreto inibe glicólise
	Dosagem de glicose
	Não adequado para morfologia celular
O anticoagulante de escolha para a realização do hemograma é o EDTA, que não interfere na morfologia celular. O volume sanguíneo a ser coletado deve obedecer as indicações no fabricante, a fim de evitar a reação sangue total/anticoagulante. Em alguns casos pode ser observado plaquetopenia após a coleta com EDTA, o que deve ser investigado excluindo-se a possibilidade de uma alteração da membrana das plaquetas, que permite a ligação de anticorpos. Nestas situações as plaquetas podem aparecer agregadas ou mostrar o “satelismo plaquetário” com neutrófilos, causando diminuição na contagem de plaquetas na amostra. Uma nova coleta com citrato de sódio deve ser solicitada. 
4.3. Hemograma – eritrograma 
É a parte do hemograma que avalia a massa eritróide circulante: Ht, Hb, GV e índices hematrimétricos.
4.3.1. Hematócrito
Constitui a medida da razão entre o volume de eritrócitos e o volume de sangue total. O resultado em porcentagem demonstra a concentração de eritrócitos obtida por centrifugação em determinado volume de sangue. Valores abaixo da referência podem estar relacionados com anemia ou hidratação excessiva (a exemplo da gestação), e valores acima de 50% indicam desidratação ou policitemia.
Dosagem de Hb: a Hb é o principal componente dos eritrócitos; sua dosagem é feita, principalmente, por métodos colorimétricos, existindo ainda métodos gasométricos e químicos. A concentração de hemoglobina deve ser expressa em g/dL e é medida pelo método espectrofotométrico da cianometa-hemoglobina. A dosagem de Hb está diretamente relacionada com o conteúdo e a coloração do eritrócito, sendo de grande auxílio no diagnóstico. Valores baixos correlacionam-se a processos anêmicos. 
Contagem de células - método do hemocitômetro: A contagem manual em câmara de Neubauer pode ser realizada para glóbu-los vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas (dependendo do líquido diluidor utilizado). Além do tempo dispensado para contar as células, o coeficiente de variação é alto, o que amplia o índice de erro, sendo recomendada a contagem em aparelhos automatizados.
Contagem de hemácias: Consiste na determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. O sangue é diluído na proporção 1:200 com o líquido de Hayen (diluidor isotônico contendo um fixador para conservação das células). Valores aumentados são encontrados nas policitemias e os valores diminuídos relacionam-se com os processos anêmicos de diversas etiologias.
4.4. Hemograma – leucograma
Contagem de leucócitos: Consiste na determinação do número de leucócitos por mm3 de sangue total. O sangue é diluído na proporção 1:20 com o líquido de Turk (hemolisante). Valores aumentados, quando respeitadas as condições de coleta e descartadas ou-tras condições fisiológicas que cursam com discreta leucocitose (gravidez, fuman-tes), sugerem processos infecciosos ou processos malignos (leucemias crônicas). A leucopenia também está relacionada com diversos tipos de infecção (geralmente viral), pode ser genética, causada por drogas ou neoplasias.
Contagem de plaquetas: método direto (câmara de Neubauer) determinação do número de plaquetas por mm3 no sangue total e metodo de Fonio (contagem em lamina) contagem de plaquetas feita em extensão sanguínea corada com Leishman – contar as plaquetas existentes em 5 campos microscópicos, contendo cerca de 200 glóbulos vermelhos (GV) cada um (total de 1.000 GV) e fazer uma regra de três. 
4.5. Hemograma - Extensão sanguínea