DRGE

Prévia do material em texto

Doença do Refluxo Gastroesofágico
Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, laringe, cavidade oral ou pulmão, através do esfíncter esofagiano inferior, que por razão anatômica e/ou funcional não é capaz de obstruir o retorno, desse modo há um incomodo, além de sintomas associados a cavidade onde há o retorno.
A DRGE é classificada em primária e secundária. A primaria se caracteriza pelos sintomas aparecerem antes das complicações, como nos casos de esofagia de refluxo, estenose esofágica, esôfago de Barrett, apneia, desnutrição, entre outros. Já no caso da secundaria é por contar de doenças já existentes ou alterações no trato digestório. Além de aspectos fisiopatológicos, pode ocorrer por meio de traumas, nervosismo, ou seja, ser desencadeada por aspectos emocionais.
As principais queixas do incomodo se dão por conta da pirose, regurgitação, tosse, distúrbios de sono. Broncoespasmos, laringite, otite e complicações, de acordo com o local que o conteúdo tem o retorno.
Epidemiologia
A DRGE é a doença esofágica mais comum encontrada na prática médica, sendo responsável por significativos danos à qualidade de vida ao paciente.
No Brasil, estima-se que cerca de 12% da população é afetada pela doença. Apesar disso, estudos mostram que há uma maior prevalência (cerca de 10 a 20%) da DRGE nos países ocidentais, principalmente na Europa Ocidental e na América do Norte, enquanto na Ásia a prevalência é menor. Aliado a isso, tornou-se evidente alguns fatores de risco, como tabagismo, obesidade, e uso de AINEs. Há de se considerar que esses fatores de risco, sendo comuns, faz com que haja um aumento dos casos de DRGE. Entretanto o aumento da prevalência pode ser explicado devido aos avanços dos métodos diagnósticos e do melhor entendimento das características da doença.
Quanto a população pediátrica, a DRGE possui prevalência entre 7 a 20%, e ocasiona impactos negativos na qualidade de vida do paciente, aumentando os custos com assistência médica e os riscos para desenvolver comorbidades, principalmente patologias respiratórios. Ademais, existem 2 tipos de fatores de risco que devem ser considerados para as crianças: os biológicos (como doenças crônicas, fatores genéticos, infecções por parasitas e prematuridade) e psicossocial (baixa renda, estimulação física e verbal, agressão física como punição, pais com distúrbios psiquiátricos e abuso de álcool e drogas por familiares).
Fisiopatologia
A fisiopatologia da DRGE tem variados fatores desencadeantes, isso é decorrente de ser o esôfago o órgão acometido pela DRGE e, ter como fisiologia normal a proteção dos efeitos prejudiciais que o conteúdo gástrico pode vir a provocar ultrapassando a barreira de proteção antirefluxo na junção esôfago-estomago. Tais fatores responsáveis pelo processo patológico são o acido clorídrico, a pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas os quais pelo refluxo gástrico acabam por invadir a região esofágica. Porem, para que haja este contato de secreções é preciso o comprometimento da barreira antirrefluxo e a diminuição do clearance esofágico.
O refluxo em questão não é patognomico da DRGE, pois em indivíduos saudáveis esse refluxo acontece como processo de limpeza do volume por função peristáltica e como neutralização de quantidades pequenas de acido residual por saliva alcalina deglutida. Na fisiologia este processo acontece devido ao esfíncter esofágico inferior relaxar por conta da ausência de deglutição decorrente do reflexo mediado vagalmente, o qual é estimulado pela distensão gástrica. Na DRGE, o paciente apresenta relaxamento temporário do esfíncter esofágico inferior ou da pressão do esfíncter esofágico inferior em descanso, gerando consequentemente uma regurgutação.
A obesidade é um exemplo de comorbidade que vem a aumentar a pressão intragastrica, aumentando dessa forma o gradiente de pressão gastroesofagico e a frequencia de relaxamento do esfíncter esofágico transitório. Esta condição predispõe que o conteúdo gástrico migre para o esôfago, ocasionando a DRGE e dando margens a várias outras patologias do trato gastroesofagico.
Os sinais e sintomas da DRGE se manifestam a partir do momento que o epitélio defeituoso entra em contato com o acido refluído, acido gástrico e pepsina. O suco acido refluído acaba por estimular as células epitelias esofágicas a secretarem quimiocinas que aproximam as células inflamatórias para a região do esôfago, consequentemente, danificando a mucosa esofágica. Essa mucosa apresenta linhas de defesa variadas, sendo composta em barreira pré-epitelial e pós-epitelial. A primeira é composta por uma camada aquosa não agitada, associada ao bicarbonato da saliva deglutida e das secreções das glândulas submucosas.
Já a camada pós-epitelial de defesa é composta pelo sumprimento sanguíneo do esôfago. O que vem danificar as junções intercelulares são as pepsinas acidificadas e os ácidos do refluxo, aumentando assim a permeabilidade intracelular e dilatando os espaços intercelulares. Essa sequencia de acontecimentos facilita com que as manifestações venham a aparecer, sendo eles a pirose e a regurgitação acídica, como sintomas clássicos, erosão do esmalte dentário, manifestações faríngeas e laríngeas, tosse crônica e dor precordial, como sintomas atípicos.
Diagnóstico
Para o devido diagnóstico da DRGE deve-se eliminar a possibilidade de outras afecções, como esofagite eosinofílica ou megaesôfago, as quais podem ser equivocadamente diagnosticadas como DRGE.
Para tanto, devem ser vem analisadas as queixas do paciente juntamente com o resultado dos exames a serem realizados, podem ser solicitados endocospia digestiva alta, pHmetria ou impedâncio-pHmetria. A impedâncio-pHmetria vem sendo considerado o padrão-ouro para o diagnostico da DRGE, uma vez que esse método consegue detectar até mesmo os episódios de refluxos não ácidos. Além disso, o método traz a melhor caracterização e detecção do refluxo gastroesofagico por permitir a correlação com os sintomas mais precisamente, dando também a possibilidade de relacionar a presença de sintomas com o refluxo não acido. Outra vantagem da impedâncio-pHmetria é o auxilio na indicação para determinados pacientes.
A endocospia digestiva alta possui especifidade alta, porem uma baixa sensibilidade para o diagnostico de DRGE. Isso se deve à mucosa esofágica poder se apresentar normal em até 70% dos pacientes sintomáticos, esse numero pode aumentar para 90% após o paciente realizar terapia anti-secretora. Dessa forma, esse exame é indicado somente para pacientes com sintomas como disfagia, fatores para um possível esôfago de Barrett, falha na terapia anti-secretora ou ainda quando há perda de peso sem intenção.
Há 2 questionários que podem auxiliar no diagnostico baseado da DRGE, são eles Reflux Disease Questionnaire (RDQ) e o Symptom’s questionnaire for gastroesophagel disease (GERDQ), os mesmos já forma testados em muitos idiomas e apresentam uma precisao de cerca de 65 a 70% de forma que não são combinados com outros exames.
Atualmente no Brasil, os métodos diagnósticos mais utilizados são endoscopia, videonasolarigoscopia e pHmetria, estando dentro do que é realizado internacionalmente, com exceção da vídeonasolaringoscopia.
Tratamento
A abordagem terapêutica se faz a partir de 2 formas, clinica ou cirúrgica, e a decisão é realizada avaliando fatores como idade, presença de comorbidades, aderência ao tratamento, preferencia pessoal, resposta ao tratamento, sintomas atípicos, presença de erosões na mucosa esofagiana, e complicações. Ambos caminhos terapêuticos visam o alivio dos sintomas, crescimento e ganho de peso normal, além de tratar ou prevenir esofagite, complicações respiratórias e outras comorbidades relacionadas ao conteúdo gástrico no esôfago.
O tratamento clinico se baseia em aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões, e prevenir complicações. Esse pode ser feito por meio de medidas farmacológicas, utilizando inibidores de bomba de prótons (IBP), antagonistas dos receptores h2 da histamina,procinéticos, antiácidos, alginatos e sucralfato, ou então medidas não farmacológicas, isto é, medidas comportamentais como restrições alimentares e/ou praticas integrativas e complementares, como acupuntura, florais, óleos essenciais, dentre outras.
Quanto às medidas farmacológicas, os fármacos de 1ª escolha são os IBPs, um exemplo é o Omeprazol, seu mecanismo de ação se dá pela inibição da produção de ácido pelas células parietais do estomago. Eles são usados por um período de 4 a 8 semanas, e caso não haja melhora dos sintomas a recomendação é dobrar a dose. Após determinado período sem o medicamento, caso os sintomas reapareçam, deve-se administrar o tratamento de manutenção, onde deve ser administrada dose mínima para manter o paciente assintomático.
Os procinéticos e os antagonistas dos receptores h2 da histamina são definidos como drogas de 2ª linha, são eles ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina, metoclopramida e a domperidona. Seu mecanismo de ação se da pelo bloqueio dos receptores da histamina que se encontram nas células parietais, reduzindo a secreção de acido.
Os antiácidos, alginatos e sucralfato devem ser utilizados em casos onde o paciente apresenta efeitos adversos aos IBPs e aos receptores h2 da histamina, haja vista que esses proporcionam alivio sintomático passageiro, no entanto, as gravidas são exceções, visto que deve-se evitar o uso de medicamentos com absorção sistêmica. No caso das lactentes, recomenda-se a prescrição dos antagonistas dos receptores da histamina, pois apenas esses são seguros no período de lactação.
O tratamento cirúrgico, por sua vez, é recomendado aos pacientes há necessidade de usar medicação ininterruptamente, além dos intolerantes ao tratamento clinico prolongado e aqueles onde há formas complicadas da doença. A cirurgia tem como objetivo confeccionar uma válvula anti-refluxo gastroesofágica a partir do fundo gástrico (fundoaplicatura).
Os 3 tipos principais de operação para o tratamento da DRGE são a fundoaplicatura total, onde há envolvimento total do esôfago, a parcial e a mista. A complicação mais comum nesses tipos de cirurgia é a perfuração do esôfago ou estomago, apesar de ocorrer em um numero pequeno de pacientes, cerca de 0,5 a 2%.
Alem disso, ao tratar a DRGE deve-se sempre estar atento a sinais clínicos de CA de esôfago. O quadro dos adenocarcinomas, principal tipo de ocorrência, é geralmente assintomático e com alterações endoscopias sutis e de rara diferenciação, podendo ser confundida comumente com a doença em questão. Pacientes com DRGE possuem cerca de 10 a 15% de chance de evolução para as displasias do esôfago. O que corrobora com a evolução dos adenocarcinomas na região são os mesmos fatores de risco para a DRGE, má alimentação, maior ingestão de álcool, tabagismo e sedentarismo.