Trauma No Terco Medio da Face

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Trauma No Terço Médio da Face
	Ana Luiza Paschoal
	
Cirurgia Buco-Maxilo Facial
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Fraturas Parciais do Segmento Fixo da Face 
· Fratura alveolar
· Fratura da abóbada palatina (rafe palatina)
· Afundamento do seio maxilar (normalmente parede interior)
· Fratura do ramo ascendente da maxila (fossa pterigo maxilar, comum em extração de siso sup com fórceps)
· Fratura da tuberosidade maxilar
Fraturas Completas do Segmento Fixo da Face
· Vertical ou intermaxilar (Lannelongue)
· Transversais: Le Fort I, II e III
René Le Fort (1869-1951)
Le Fort I ou Guérrin – transversal acima das raízes dentárias (toda maxila se mexe, sendo que nariz e órbita ficam parados)
Le Fort II ou Piramidal – fratura dos ossos nasais e processo frontal da maxila (mesma que a I, com associação dos ossos nasais ou abertura piriforme/face alongada 
Le Fort III ou Disjunção Cranio-Facial - ocorrem nas suturas zigomaticofrontal, frontomaxilar e nasoforntal, soalho de órbita, etmóide e esfenóide
Sinais e Sintomas das Fraturas de Maxila
· Edema em terço médio facial
· Blefarohematoma (aspecto de olho roxo, por conta do extravasamento de sangue no auricular dos olhos)
· Epistaxe (sangramento nasal)
· Desoclusão dentária (tanto maxila quanto mandíbula)
· Mobilidade maxilar 
· Aumento do terço médio facial
· Mordida aberta anterior
Fratura de Le Fort II
Fratura tardia, edema estabelecido, aspecto de face longa, espera sair o edema e começa a fazer recuperação; perda de substância (abrasão) , nesse caso somente enxerto de pele; fratura mento-naso
Características:
· Blefarohetema bilateral
· Sinal de Battle: equimose retroauricular (Le Fort III)
Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face
Fratura de Walther – composta por uma fratura do vertical (Lannelongue), associada a uma Le Fort I, II ou III, dividindo a face em 4 segmentos distintos
Fratura de Huet – tipo de fratura lateral, em profundidade, que apresenta duas linhas de fraturas verticais (região de pré-molares e molares), unidas por uma linha horizontal em região de solho de órbita (são duas Lannelongue)
Fratura de Bessareau – fratura localizada na região anterior da face com as mesmas características da de Huet, onde as linhas verticais partem da região de caninos, contornando a abertura piriforme até unirem-se na região de sutura frontonasal. É uma fratura que interessa em profundidade pois inclui toda a estrutura do nariz até o osso etmóide 
 
Fraturas Atípicas do Segmento Fixo da Face 
São as fraturas produzidas por armas de fogo, que comprometem vários ossos, apresentando perda de substância de tecido duro e mole
Fraturas do Complexo Zigomático (Knight e North 1981)
Grupo 1 – apresenta imagem radiográfica sem significado clínico
Grupo II – golpe direto sobre o arco, causando uma dobra com deformidade angular típica, dividindo o arco em três fragmentos sem comprometer o seio maxilar e a órbita. Geralmente o paciente apresenta um trismo.
Grupo III – ocorre fratura sem rotação do coro do zigoma com deslocamento pra dentro, pra trás e pra baixo, promovendo um aplainamento da região geniana e um degrau palpável na região infra-orbitária, com ligeiro deslocamento da sutura frontozigomática.
Grupo IV – o corpo de zigoma fraturado encontra-se deslocado pra trás, pra dentro e pra baixo, quando o paciente está de frente, podemos observar uma rotação medial que pode ser pra fora da eminência zigomática ou para dentro da sutura frontozigomática, com a margem infra-orbitária formando um degrau
Grupo V – o corpo do zigoma encontra-se fraturado e rodado lateralmente com deslocamento pra dentro da proeminência zigomática e pra cima da margem infra-orbitária (ocorre um desnível de visão) ou pra dentro da proeminência zigomática e pra fora da sutura frontozigomática
Grupo VI – estão inclusas as fraturas do complexo zigomático onde existem linhas adicionais no segmento principal
Sinais e Sintomas de Fratura Nasal
· Assimetria nasal
· Edema
· Parestesia (pois o nariz tem intimo contato com nervo infraorbitário)
· Epistaxe
· Blefarohetema 
· Selamento do dorso nasal e alargamento da base do nariz 
· Obstrução nasal
· Enfisema subcutâneo (extravasamento de ar para tecidos)
· Telecanto traumático (deslocamento do músculo ótico) 
Tratamento
· Redução incruenta com fórceps de Asch 
· Redução das paredes laterais e septo nasal
 fórceps de Asch – instrumento correto pois tem o formato e medição correta, nunca tendo chance de invadir o osso etmoide
Fraturais Nasais
1. Fratura isolada de um osso nasal com deslocamento inferolateral
2. Fratura com separação dos ossos nasais na linha mediana e no processo frontal da maxila. O septo nasal se mantém intacto
· Comum em idosos com queda da própria altura
· A radiografia que mostra essa lesão é a lateral para ossos próprios do nariz, que mostra apenas o osso nasal
3. Fratura em “livro” aberto onde ocorre além da separação dos ossos nasais na linha mediana e no processo frontal da maxila, o septo nasal fratura, ocasionando um “espalhamento” dos ossos nasais. Fratura muito comum em crianças
4. Fratura dos dois ossos nasais com deslocamento postero-inferior. Não fratura propriamente o osso, mas solta o osso e desloca ele
5. Fratura cominutiva dos ossos nasais e das partes anteriores dos processos frontais da maxila e do septo nasal. Na maioria das vezes ocorre deslocamento pra baixo e pra trás. Comum em lutadores de box.
6. Fratura do septo nasal, com separação dos ossos do processo frontal da maxila e elevação do dorso do nariz. Deslocamento em S.
7. Fratura com esmagamento do nariz e comprometimento do espaço infra-orbitário.
Princípio de Tratamento das Fraturas
Kazanjlan de acordo com a finalidade terapêutica, levou em consideração a presença de dentes (pois antigamente não se tinha placas e parafusos, então, se usava fios de aço para fazer a contenção das fraturas)
Classe I – paciente com fratura apresenta dentes em ambos os lados fraturados, ou seja, em ambas as arcadas dentária, sem outros fatores complicadores. Método de tratamento incruento (redução fechada e odontossíntese)
Classe II – paciente com fratura apresenta dentes somente em um dos lados da fratura. Método de tratamento será cruento.
Classe III – paciente edentado em ambos os lados da fratura. Tratamento cruento com aparatologia que promova fixação rígida dos fragmentos
Tratamento 
Incruento – são os tratamentos conservadores, que podem ser feitos em ambiente ambulatorial, não há necessidade de acesso cirúrgico: 
Bloqueio maxilo-mandibular para fratura Le Fort I
Cruento – são fraturas mais complexas, onde vai existir a necessidade de levar ao centro cirúrgico, para que faça o reposicionamento, contenção e fixação da fratura:
Redução e fixação para todos os tipos de fratura
Acessos Cirúrgicos 
Le Fort I: acesso intra-oral (o que é feito na ortognática)
Le Fort II: acesso intra-oral, sub-ciliar ou coronal
Le Fort III: acesso coronal (quase sempre), sub-ciliar e intra-oral
Métodos e Técnicas de Contenção e Imobilização das Fraturas Faciais
Bandagens
· Bandagem de Barton - luxação de ATM, tratamento de artrocospia
· Bandagem de Gibson – contenção de edemas, muito utilizada em prótese de mento, lipoaspirativa de papada
Osteossíntese a fios de aço
Utilizada para fazer a contenção dos fragmentos ósseos durante uma cirurgia (imobilização semi-rígida)
Placa e parafuso 
São placas confeccionas de titânio, biocompatíveis, atóxicas que geralmente não requerem remoção em segundo tempo cirúrgico.
Marcas Comerciais 
Nacionais 
· PRONN
· SYNTECH
· MTD
Importadas 
· AO – SYNTHES
· TECNICARE – LEIBINGER
· W – LORENTZ
Apresentação 
· Chaves
· Parafusos (o sistema é dado pelo diâmetro do parafuso, não pela placa, nem grossura e nem da cabeça do parafuso; mais grosso mandíbula, mais fino ossos da maxila)
· Pinças (para aprisionamento das placas)
· Instrumento de torção (um ao longo eixo, e outro lateral, quando faz uma torção, não dá pra desfazer)
· Template (é um rascunho dobrável, vai pegar a placa e copiar o tamplate)
· Guia de broca (fazer a perfuração perpendicular)
· Profundímetro (saber o quantovocê perfurou; existem parafusos monocorticais {pega uma cortical óssea, para maxila} e bicorticais
· {atravessa de um lado ao outro, para mandíbula})
· Mini placas absorvíveis
Avaliação Radiológica
· Radiografias específicas (RX)
· Tomografias bidimensionais (são os cortes)
· Tomografias tridimensionais 
Projeção póstero-anterior de mandíbula 
· Sínfise, corpo e ramo da mandíbula
· Deslocamento mesial e lateral de segmentos fraturados
· Assimetria no desenvolvimento da mandíbula 
· Parede lateral dos seios maxilares
· Fratura com deslocamento do septo nasal
Projeção póstero-anterior obliqua da face (Projeção de Waters)
· Fratura de maxila
· Seio maxilar
· Assoalho da órbita
· Rebordo infra-orbitário
· Arco zigomático 
· Parede lateral da órbita
Hirtz para arcos zigomáticos (submento-vértix)
· Incidência pouco penetrada 
· Especifica para arcos zigomáticos 
· Deslocamento mesial ou lateral dos segmentos fraturados 
Projeção lateral dos ossos nasais 
· Fratura dos ossos nasais
· Fratura da espinha nasal anterior
· Fratura do processo frontal da maxila
· São visualizados tecidos moles
Tomografias bidimensionais 
Cortes axiais – cortes como se fosse na direção dos axis, primeira vértebra da coluna
Cortes coronais – relacionados a sutura coronal, cortes frontais
Cortes sagitais – cortes de perfil 
Tomografias tridimensionais 
· Reconstrução em 3D
· Utiliza-se muito a Cone-beam (cortes de 0,5 a 0,8mm)
Fratura Naso Orbito-Etmoidal
Afundamento da região nasal, entrar pra cirurgia junto com um neurocirurgião pois acaba tendo comprometimento neural. 
Sabe-se que teve comprometimento neural quando começa a sair do nariz um líquido chamado rinoréia, é um escape do líquido encefálico pelo nariz, para confirmar encostar uma fita de diabetes e vai ter muita glicose. Paciente corre o risco de encefalite, meningite
Fraturas de Seio Frontal
· Fratura isolada: pancada direta, muita das vezes se regenera, se não tiver comprometimento estético ou enfisema subcutâneo pode deixar, ou usar cera para osso
· Fratura associada ao rebordo supra orbitário: acesso cirúrgico e refazer essa região
· Fratura associada ao complexo naso-orbito-etmoidal
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