CASO CLINICO DE SAE

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Caso clínico
Em um CMS, durante uma consulta de enfermagem a paciente, FMT, 47 anos, católica praticante, cobradora de ônibus, queixa-se de tais sintomas : insônia , secura vaginal, desconforto durante as relações sexuais, ansiedade, fadiga, irregularidades menstruais. Mora num bairro sem saneamento básico, alimenta-se em horários irregulares. É hipertensa, porem não realiza acompanhamento, nem pratica atividades físicas , trabalha de segunda a sábado, não tem tempo de lazer , nem de ficar com os filhos. Peso: 55kg, PA: 160x110 mmHg, pulso :68 bpm, respiração : 23 rpm, TAx. 36ºC. apresenta alguns dentes cariados e edemas de MMII. Não realiza exames de rotina há muito tempo. Viúva há seis meses, com dois filhos, sendo que um de 12 anos, é portador de diabetes. Apresenta medo de morrer e não gosta de hospital, pois relata má assistência numa internação prévia.
Diante do exposto, aplicar a SAE seguindo os cinco passos do processo de enfermagem, realizando o histórico de enfermagem, o exame físico (cefalo podalico), identificando o diagnostico de enfermagem, baseando- se nos postulados de Wanda A. Horta e NANDA, traçando um plano de cuidados ( prescrição de enfermagem) para a paciente, aplicando as estratégias prescritas na prescrição de enfermagem com o devido aprasamento e avaliando a eficácia dos cuidados prestados, descrevendo a evolução de enfermagem.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PROCESSO DE ENFERMAGEM
FICHA DE ADMISSÃO
NOME: 		NOME SOCIAL: 		 BAM 	
DATA DA ENTRADA: / /	. HORA: 	 ACOMPANHADO		IDADE: 	
PROFISSÃO:	PESO:	SEXO: M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL 			
ALERGIAS:
CONDIÇÕES NA ADMISSÃO:
P.A. 	mmHg	FR: 	irpm	FC: 	bpm	TAX: 	°C VIA DE ADMISSÃO: ( ) CADEIRA DE RODAS ( ) DEAMBULANDO ( ) MACA
( ) SAMU
HISTÓRIA PREGRESSA:
( ) HAS ( ) DM ( ) HIV ( ) AVC ( ) CARDIOPATIA ( ) DPOC ( )DOENÇA PSIQUIÁTRICA ( ) OBESIDADE ( ) HEPATITE
(	)TUBERCULOSE ( )INSUF.RENAL CRÔNICA OUTROS 	
MEDICAMENTOS EM USO: 	
HISTÓRICO FAMILIAR: ( ) HAS	( ) DM
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: 	 QUEIXAS ATUAIS: 	 RESIDENCIA: ( ) SANEAMENTO ( ) SEM SANEAMENTO
ANIMAIS DOMÉSTICOS? ( ) SIM ( ) NÃO , QUAL? 	 PRATICA EXERCÍCIOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS VEZES POR SEMANA? 		
SETOR
SALA
VERMELHA SALA VERDE
BOX: 	
EXAME FÍSICO DO ADULTO - ENFERMAGEM
I-CABEÇA E PESCOÇO:
Couro cabeludo: ( )Integro ( )Limpo Outros:
1.1-Visão:
( )Preservada e normal ( )Diminuída	( )Usa óculos ( )Arco Senil: OD ( ) OE( )
Pupilas: ( ) Isocóricas	( ) anisocóricas	( ) midríase ( ) miose ( ) Reflexo fotomotor: ( ) positivo	negativo( )
Outros
1.2-Audição:
( )Acuidade Preservada e normal (
) Diminuída ( ) Uso de aparelhos auditivos
( )Zumbidos Outros
1.3-Cavidade oral:
Mucosa: Úmida ( )	Seca ( )	Dentição natural : Sim ( ) Não ( )
Uso de prótese dentária: Superior ( ) Inferior( )Parcial ( )Presença de lesões ( ) Outras/Observações ( higiene):
1.4-Pescoço
Gânglios Linfáticos: ( ) não palpáveis
( ) palpáveis
Jugular
Carótida
( )Tireoíde Normal ( )Aumentada (
)Presença de nódulos ( ) outros
II-APARELHO RESPIRATÓRIO-TORAX
Forma
Tipo de respiração:
costal superior( )
toracoabdominal ( )
Rítmos respiratórios:
Ausculta pulmonar:
Murmúrios Vesiculares ( ) presentes	( ) diminuídos ( ) ausentes Ruídos Adventícios ( estertores, roncos, sibilos estridor e atrito pelural ):
Expansibilidade Pulmonar:	( ) Normal
( ) Diminuída
Frêmito Toraco vocal
Outros:
III-APARELHO CARDIOVASCULAR
Inspeção (abaulamentos, retrações, pulsações anormais e ictus cordis):
Palpação do ictus cordis
Ausculta (foco mitral, foco tricúspide, foco aórtico e foco pulmonar), Bulhas, rítmo, frequência, sopros sistólicos:
Outros achados:
IV_ABDOME
Forma:
Inspeção (presença de cicatrizes, estrias, abaulamentos, pulsações, circulação colateral):
Ausculta: (peristalte, batimentos normais e anormais)
Palpação: sensibilidade dolorosa, localização da dor por quadrante, tipo de dor, bexigoma, musculatura abdominal:
Outros achados
V-APARELHO GENITO-URINÁRIO- OBSTÉTRICO:
	Controle de esfíncter: ( ) presente	( ) ausentes
	Ardência	( ) presente	( ) ausentes
	Corrimento	( ) presente	( ) ausentes
	Prurido	( ) presente	( ) ausentes
	Disúria	( ) presente	( ) ausentes
	Queimação	( ) presente	( ) ausentes
Genitais:
	Externos
	Internos: Palpação abdominal dos genitais internos
	Especular
	Toque bimanual:
Mamas:
	Inspeção estática
	Inspeção dinâmica
	Palpação:
Mamilos:
	Aréolas
	Bicos
	Expressão
Axilas:
Outros achados
Exame obstétrico:
DUM	DPP 	
	Data	Peso	Idade gestacional.	Alt.uterina	Mov. fetais	BCF	Apresentação	Outros
								
								
								
								
								
VI- MÚSCULO-ESQUELÉTICO-ARTICULAR:Articulações (forma, posição das estruturas, alterações das massas musculares, presença de sinal inflamatório, modificações das estruturas adjacentes, crepitação, estalidos e movimentação, dor, limitação parcial e total)
Deambulação: ( ) sem auxílio
( ) com auxilio Tipo:
( ) acamado
	Força:	MSD	MSE	MID	MIE
	Normal	( )	( )	( )	( )
	Diminuída	( )	( )	( )	( )
	Ausente	( )	( )	( )	( )
Presença de:
( ) deformidade. Localização
( ) Tremor. Localização
( ) Paresia. Localização ( ) Dor. Localização
( ) Quedas. ( Frequência, possíveis causas e conseguênicas): Localização Coluna Vertebral:
Marcha ( compassada, lenta, vacilante, desordenada, com pouca flexibilidade, tropeçante:
( ) cadeira de rodas
Uso de: ( ) andador	( ) bengala
Risco para Queda:	( ) Baixo
( ) Alto
VII-SISTEMA TEGUMENTAR
	Coloração:	( ) corado	( ) descorado ( )icterícia( )cianose	
	( )hipermia	( ) melanose		
	Turgor:	( ) normal	( ) diminuído ( )desidratado	
	Hidratação:	( )normal	( )desidratada	
	Proeminência ósseas:	( ) integra	( )hiperemia	(	)escarificada
	Características Gerais:	( ) emagrecido	( ) sobrepeso	
	Presença na pele de ( ) lesões( ) Purido( ) Edema ( )úlceras		
VIII- SISTEMA NERVOSO
7.1-Nível de Consciência:
( ) Consciente ( ) Confuso
( ) Torporoso	( ) Inconsciente	( ) Sedado
7.2-Avaliação Cognitiva:
certo
errado
	Qual o nome deste lugar?	(	)	( )
	Em que mês estamos?	(	)	( )
	Qual é a sua idade?	(	)	( )
	Qual é o dia do seu nascimento	(	)	( )
IX-DESENVOLVIMENTO	DAS	ATIVIDADES	DA	VIDA	DIÁRIA	E	AVD INSTRUMENTADA
	Atividades
total	Sem Auxílio	Auxílio Parcial	Auxílio
	Deitar e levantar da cama	( )	( )	( )
	Andar no plano	( )	( )	( )
	Ir ao banheiro	( )	( )	( )
	Tomar banho	( )	( )	( )
	Vestir-se	( )	( )	( )
	Cortar as unhas dos pés	( )	( )	( )
	Pentear os cabelos	( )	( )	( )
	Dirigir veículos	( )	( )	( )
	Fazer compras	( )	( )	( )
	Preparar refeições	( )	( )	( )
	Subir escadas	( )	( )	( )
	Medicar-se no horário	( )	( )	( )
	Atender o telefone	( )	( )	( )
Estado emocional ( percepção do entrevistador):
Grau de dependência:
(	) dependência total (
) dependência parcial
(	) independência
Grau de autonomia:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Data: 	
Acadêmico de Enfermagem
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