Resumo - Ventilacao Mecanica (2025)

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VENTILAÇÃO MECÂNICA 2025 @casalmedresumos@ casalmedresumos VENTILAÇÃO MECÂNICA Para começar, vale lembrar que nem toda ventilação mecânica é invasiva! Ela pode ser usada perfeitamente sem invasão da via aérea através da VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO MODO DESCRIÇÃO INDICAÇÃO Pressão constante nas vias VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) EAP cardiogênico CPAP aéreas PO cirurgia Ventilação espontânea abdominal Aqui, a ventilação do paciente será TOTALMENTE ESPONTÂNEA, Apneia do sono leve a moderada dependendo do estímulo ventilatório do próprio do paciente. Dois níveis de pressão Hipercapnias agudas Condições Básicas para Aplicação BIPAP IPAP: suporte inspiratório EAP cardiogênico Paciente DESPERTO E COOPERATIVO EPAP: pressão expiratória positiva - Infecções de REFLEXOS DE VAS PRESENTES (tosse) para evitar Ciclagem a fluxo imunossuprimidos broncoaspiração Paciente ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE Em uma VNI bem-sucedida deve ser observado.. Contraindicações Diminuição da frequência respiratória Absolutas Aumento do volume corrente Necessidade de intubação de emergência ou PCR Melhora do nível de consciência Relativas Diminuição ou cessação do uso de musculatura acessória Incapacidade de cooperar, proteger VAS ou secreções abundantes; Aumento da PaO2 e/ou SatO2 e diminuição da PaCO2 sem Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em distensão abdominal significativa DPOC). Se não houver melhora em 1-2 horas: IOT. Fatores Preditores de Falha Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas Apache > 29 ou hemorragias digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) Glasgow 11 Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial FR > 30 irpm Alto risco de aspiração, obstrução de vias aéreas superiores PH 105 Indicações Mais Amplas/Conhecidas Tipos/Interfaces EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC Nasal EDEMA AGUDO DE PULMÃO Facial SDRA (FORMA LEVE) Total-Face PÓS-EXTUBAÇÃO Capacete SÍNDROME DE HIPOVENTILAÇÃO POR OBESIDADE (SHO) A1 B1 Benefício questionável: insuficiência respiratória hipoxêmica em imunossuprimidos, pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, exacerbação da asma, doenças neuromusculares, pós-operatório e peribroncoscopia. Formas de Realização CPAP Continuos Positive Airway Pressure Ventilação com Pressão Positiva Continua Método em que se utiliza UMA ÚNICA PRESSÃO POSITIVA nas vias AZ aéreas do paciente (na verdade, a própria PEEP), ao longo de todo o ciclo respiratório. É uma modalidade voltada basicamente para o CONTROLE DA HIPOXEMIA, sendo EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNIICO a situação mais clássica em que é utilizado. BIPAP Bilevel Positiva Airway Pressure Ventilação dom Dois Níveis de Pressão Método desenvolvido posteriormente ao CPAP, que garante um 1 Visões frontal e lateral tipos de VNI usadas por um voluntário: AUMENTO DA PRESSÃO DE AR NA INSPIRAÇÃO (IPAP) e ao mesmo máscara facial total a máscara facial a nasal Um detalhe de cada é indicado: seta preta, de expiração integrado da seta alça central da e ponta tempo MANTÉM UMA PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO de seta branca, de espuma para a ma (EPAP). A princípio, trata-se de um método MAIS CONFORTÁVEL, pois varia de acordo com momento do ciclo respiratório. É o modo ideal de VNI para a utilização em pacientes com DPOC DESCOMPENSADA, em que a facilitação do trabalho respiratório auxilia a redução da CPAP Airflow BiPAP Airflow Stands for Continuous Stands for Positive Positive Airway Pressure Airway Pressure Provides single set Two distinct pressure pressure throughout your settings for inhale and sleep Generally more affordable Often used to treat more Not as great for complex and accomodating changes in breathing disorders breathing CONSTANT SET CONSTANT SET PRESSURE PRESSURE ATENÇÃO! DURING DURING INHALE INHALE Quando utilizada PÓS-EXTUBAÇÃO, 0 grande valor da VNI é PRESSURE CONSTANT SET RELIEF PRESSURE PROFILÁTICO (e não terapêutico). Um novo caso de insuficiência CPAP DURING BiPAP DURING EXHALE EXHALE respiratória instalada nesses casos indica a REINTUBAÇÃO.VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA B) MODOS VENTILATÓRIOS Lembre-se: a decisão sobre o momento ideal de intubar um paciente não Antes de entrar no mérito das famosas siglas VCV, PCV, PSV, etc, é bom que saibamos que é simples e DEVE CONSIDERAR MAJORITARIAMENTE CRITÉRIOS existem 3 modos ventilatórios em que cada uma delas se encaixa! Não precisa saber detalhes, mas é bom saber que existem! CLÍNICOS! Mesmo assim, existem alguns parâmetros numéricos que Ventilação Mandatória Contínua: todos os ciclos são podem indicar a necessidade de suporte ventilatório. Veja: disparados pelo ventilador. Exemplo: PCV. PARÂMETROS NORMAL CONSIDERAR VM Ventilação Mandatória Intermitente: os ciclos são Freq. Respiratória 12-20 35 disparados pelo ventilador e pelo paciente. Exemplo: SIMV. Volume Corrente 5-8ml/kg 5ml/kg Ventilação Espontânea Contínua: os ciclos são disparados PaCO2 35-45 50 pelo paciente. Exemplo: PSV. Certo? 0 importante é saber que todas aquelas siglas estão contidas dentro desses 3 PaO2 50 modos! Agora vamos entender cada uma delas. PaO2/FiO2 200 No modo CONTROLADO OU ASSISTOCONTROLADO: Uma vez intubado, esse paciente passará a receber suporte por meio de SE LIGA AQUI! VENTILADORES MECÂNICOS. As formas de oferecer esse suporte, como "CONTROLADO" ventilador dispara (inicia) todos os ciclos, presumindo- oferecer e quando poder retirá-lo é o que vamos ver a partir de agora! se que paciente se encontre em níveis máximos de sedação. "ASSISTO" paciente dispara o ciclo, mas não sozinho (o ventilador "assiste", ofertando parâmetros preestabelecidos. Presume-se que as níveis de CONCEITOS BÁSICOS EM VENTILAÇÃO sedação não sejam máximos. É o mais utilizado no dia-dia por ser mais "confortável", permitindo algum trabalho muscular pelo paciente, sem brigar com o ventilador. primeiro passo é entender as ETAPAS PELAS QUAIS UM VENTILADOR 1) VCV (Ventilação com Volume Controlado) PASSA DURANTE o SEU FUNCIONAMENTO. Chamaremos este processo de CICLO que é dividido em 4 partes. Ciclagem: volume Limite: fluxo A) FASES DO CICLO VENTILATÓRIO Nesse modo ventilatório, a transição (ciclagem) da inspiração para a expiração ocorre após a liberação de um volume corrente pelo ventilador previamente estabelecido (em condições habituais, 6-8ml/kg de peso predito). 1. INSPIRATÓRIA Ao mesmo tempo em que determinamos o volume corrente, devemos nos preocupar em limitar também fluxo inspiratório. Afinal, este volume de que desejamos que entre, DA INSUFLAÇÃO PULMONAR ATÉ o FECHAMENTO DA VÁLVULA não pode entrar rápido demais! Assim, podemos dizer que no modo VCV o volume INSPIRATÓRIA DO CIRCUITO. Simplificando: a hora em que o ventilador corrente e o fluxo inspiratório são sempre predeterminados! permite a saída de ar dele para entrar na via aérea do paciente. A pressão nas vias aéreas, por sua vez, é variável, dependendo da capacidade de 2. CICLAGEM acomodação (complacência) do sistema ventilatório ao volume estabelecido, podendo-se apenas estabelecer um limite máximo de pressão para alarmar, mas não controlá-la. o TRANSIÇÃO DA INSPIRAÇÃO PARA A EXPIRAÇÃO. Ocorre quando se risco de barotrauma é, portanto, maior nesse modo ventilatório. atinge um determinado tempo, volume, pressão ou fluxo (podemos Uso: Bom para pacientes sedados, em que se quer garantir a entrega escolher qual parâmetro ventilador deve respeitar para que esta etapa de um volume corrente predeterminado. A pressão nas vias aéreas é seja acionada). variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente. Esse 3. EXPIRATÓRIA modo é que utilizamos nas medidas de monitorização respiratória DO FECHAMENTO DA VÁLVULA INSPIRATÓRIA E ABERTURA DA para avaliação da Pressão de Pico e Pressão de Platô visando calcular VÁLVULA EXPIRATÓRIA ATÉ QUE A PRESSÃO SE EQUILIBRE com a a Complacência e Resistência do Sistema Respiratório, sob fluxo pressão expiratória final determinada. inspiratório constante e quadrado. 4. DISPARO 2) PCV (Ventilação com Pressão Controlada) TÉRMINO DA EXPIRAÇÃO E ABERTURA DA VÁLVULA INSPIRATÓRIA Ciclagem: tempo "Não cicla por pressão! Esquece as siglas!" (disparo), reiniciando o ciclo. Pode ser determinado por tempo, pressão Limite: pressão ou fluxo ou, atualmente, também pelo estímulo neural (modo NAVA). Atenção! Nesse modo, quem determina a transição (ciclagem) da inspiração para a expiração é o tempo inspiratório! Ou seja, ventilador cicla a partir de um tempo preestabelecido! Não cicla por pressão! Cicla por tempo! Porém, quando 0 entra, nesse tempo que estipulamos, uma pressão inspiratória Quando dizemos "CICLAR", estamos nos referindo à nas vias aéreas é predeterminada, limitada, sendo mantida durante toda a inspiração. TRANSIÇÃO DA INSPIRAÇÃO PARA A EXPIRAÇÃO e não ao Tudo isso faz com que fluxo ventilatório e o volume corrente se tornem agora variáveis início do ciclo respiratório. Cuidado! "Ciclar" é diferente de dependentes, que podem ser monitorizadas, mas não controladas. "disparar" (que se refere ao início de um ciclo respiratório. Uso: Bom para pacientes sedados, quando se quer controlar a pressão atingida na via aérea. Uma vantagem em relação ao VCV seria fluxo livre (na VCV, o fluxo era limitado, e isso pode trazer algum Em seguida, temos que definir DE QUAIS FORMAS o VENTILADOR PODE desconforto); em contrapartida, não é capaz de garantir o volume CONDUZIR ESSAS FASES aqui entram os famosos MODOS corrente (ele se torna uma consequência e não um parâmetro Veja alguns detalhes antes de continuar: diretamente ajustável). (1) As siglas que representam os modos ventilatórios são confusas. No modo VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE: Não leve ao pé da letra, pois elas podem atrapalhar 0 3) SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) entendimento. Ciclagem: pode ser feita com PCV ou VCV (2) As curvas de ventilação mecânica ajudam muito, mas só depois que Uso: Era utilizada para 0 desmame, mas caiu em desuso. Ainda é a gente entender bem como MODO funciona. Não é muito utilizada em pacientes pediátricos. recomendado começar pelas curvas! No modo VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA: 4) PSV (Ventilação com Suporte Pressórico) Ciclagem: fluxo Limite: pressãoNeste modo a ventilação é "assistida" e o ventilador detecta o disparo e tenta alcançar uma SIMV pressão inspiratória preestabelecida, até que o fluxo inspiratório do paciente se reduza a um Utilizar parâmetros do PCV ou VCV nível normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Ou seja, é um modo que cicla por fluxo e tem a pressão limitada. PSV A ventilação espontânea pode ser também "não quando o ventilador mantém uma Pressão de suporte: No backup, utilizar o tempo de pressão inspiratória positiva por todo o ciclo, tanto na inspiração quanto na expiração, apneia que não ultrapasse 20s. independentemente do paciente (semelhante ao CPAP na VNI). CALMA! Ainda vamos entender melhor... Obviamente, este modo ventilatório requer a suspensão da sedação e funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório. É praticado na fase de desmame de prótese Entendendo os principais modos: VCV PCV ventilatória, quando o paciente já se encontra estável clínica e Lembra dos parâmetros iniciais básicos: FiO2 100% e vai reduzindo; Uso: Bom método para o desmame. A pressão de suporte fornecida PEEP de 5mmHg, elevando conforme a necessidade e frequência pelo sistema é retirada quando o paciente reduz o fluxo inspiratório a respiratória de 12-16irpm. Beleza... Vamos especificamente ao modo um valor predeterminado em relação ao maior valor atingido ventilatório! (geralmente 25% do pico de fluxo, embora nos ventiladores modernos VOLUME A/C possa ser ajustado entre 5-80%). Se paciente parar de respirar, o 21 sistema é capaz de detectar e, além de soar alarme, utilizar parâmetros 360 predefinidos de reserva (backup). 31 REGULAGEM INICIAL DO VENTILADOR 16 1:8.1 Embora os ajustes seja algo dinâmico, quando intubamos ou recebemos um paciente intubado, inevitavelmente teremos que fazer os ajustes iniciais. Não se trata de um padrão consensual, mas podemos definir alguns aspectos básicos que costumam ser respeitados: 16 360 60 OFF 21 VOLUME A/C AUSÊNCIA DE DOENTE 500 Todo modo ventilatório tem um parâmetro de CICLAGEM e um de LIMITE! Ciclagem é a transição de inspiração para expiração! o modo volume cida por quem? Pelo VOLUME! que quer dizer que eu vou ajustar o volume que eu quero, que geralmente fica entre 6-8ml/kg de peso predito QUANDO ESSE VOLUME É - ATINGIDO, o VENTILADOR CICLA! Ele cicla por volume! Em um paciente de 60kg de 1.15 peso predito, daria 360, como você vê na imagem. Agora olha detalhe! Além de ajustar volume que eu quero, eu me preocupar com a VELOCIDADE com que 521 esse ar vai entrar no pulmão! Não pode entrar rápido demais! Para isso eu ter que limitar essa velocidade! Na ventilação a gente dá um nome bonito para 21 velocidade: é 0 FLUXO (FLOW) em litros por minuto! E aí a gente vai ajustar para 40- 60L/minuto (como você vê na imagem). ENTÃO, o QUE FAZEMOS NA VCV? A GENTE AJUSTA o VOLUME E LIMITA FLUXO! 12 500 35 OFF 3 2 21 Vamos olhar os gráficos... Tá vendo a linha vermelha? Ela representa a INSPIRAÇÃO! A linha azul corresponde a EXPIRAÇÃO. Repare na última curva (de volume) e perceba que o an vai entrar até que se atinja os 360ml de volume que nós pré-estabelecemos. Depois que atingir, ele Modo Olha pro gráfico acima agora, o de fluxo! Percebe que quando atinge 60L/m, ele CONTROLADO OU ASSISTOCONTROLADO, podendo ser ciclado a para! Faz uma reta e depois volta! Parece um teto! Se você ver uma curva quadrada volume (VCV) ou a tempo e limitado a pressão (PCV), cada um tendo desse jeito em fluxo, já sabe! É VCV! suas vantagens e desvantagens. Agora olha a pressão! A pressão vai aumentando conforme o entra! Depois que FiO2 para de entrar, ela cai... Eu não tenho qualquer controle sobre ela! Então, perceba: você consegue controlar o VOLUME e limitar o FLUXO! Em prova, fica a dica, OLHA 100% (reduzindo-a para manter a 93-97%) SEMPRE PARA PRESSÃO E FLUXO! SE A CURVA DE FLUXO ESTIVER LIMITADA, É VCV! PEEP Vamos para a PCV agora! elevando conforme a necessidade (ex: SDRA) R A/C 21 Frequência Respiratória 12-16 IRPM (ajustar pela "sede" de ar do paciente, atentando para a 364 relação I:E normal de 1:2 a 1:3) 27 Em caso de doença obstrutiva, podemos começar usando uma FR mais 16 baixa ( 20 irpm). Sensibilidade 16 20 21 (disparo por pressão) ou 1-31/m (disparo por fluxo) INSPIRATORY TIME TERMINATION VCV E agora, no modo a pressão? Cuidado que a PCV não cicla por pressão! Ela cicla por Volume corrente: 6-8ml/kg, sendo melhor mais próximo de 6 TEMPO! gente ajusta o tempo inspiratório em 0,8-1,2s (1,0 no caso acima)! E Fluxo (V) enquanto esse entre, eu limito a pressão 20, no caso acima)! Perceba no último gráfico, que a inspiração dura 1 segundo! Durante esse tempo, Lembre que o ar não pode entrar rápido demais! Essa velocidade é "faça chuva ou faça sol", ar vai entrar! Aqui o ventilador cicla por tempo! Agora... Enquanto ele entra, a pressão não vai passar do valor que eu estipulei! Quanto? No limitada através do FLUXO (em litros por minuto). caso acima, 20 um pouquinho da PEEP que deixamos (5). 25 então! É o que está PCV limitado (perceba no primeiro gráfico). Pressão de insuflação ou pressão inspiratória (Pins): Olha a diferença agora.. Lembra que a limitação em VCV é o fluxo? Perceba que aqui (ajustar para garantir o volume corrente, ao mesmo tempo em que não FLUXO NÃO É LIMITADO! Você não tem controle sobre ele! Qual a curva que tem ultrapassa a Pressão de Pico de e Pressão de Platô de 30- um teto aqui? É a PRESSÃO! Então, lembra! SEMPRE OLHE os GRÁFICOS DE PRESSÃO E FLUXO! Se for PRESSÃO LIMITADA/ACHATADA, é PCV! Se for o fluxo, é tempo inspiratório (Tins) de 0,8-1,2s. VCV!MONITORIZAÇÃO EM SUPORTE VENTILATÓRIO Nos modos espontâneos, as características da curva de fluxo (pico e duração) são determinadas pela demanda do paciente. Iniciar a ventilação mecânica para um paciente acaba por promover mudanças importantes na sua fisiologia e que precisam ser monitorizadas diariamente. No que diz respeito a Ventilação monitorização RESPIRATÓRIA, podemos dividir o estudo em 2 partes: (1) monitorização das trocas gasosas e (2) monitorização da mecânica ventilatória. Vamos lá! (1) Monitorização das Trocas Gasosas Feita de 3 formas principais: oximetria de pulso, gasometria arterial e capnografia. Fluxo 0 Oximetria de pulso: em todo paciente com suplementação de 02, sempre. Tempo Gasometria arterial: recomentada a todos os pacientes sob suporte ventilatório cerca de 20 minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar CONCEITO MUITO IMPORTANTE AUTO PEEP! a fase aguda do quadro. Lembrar de sempre realizar 0 cálculo Ventilação controlada por volume PaO2/FiO2. Capnografia: recomendada aos pacientes sob suporte ventilatório com doenças neurológicas, para confirmação do adequado posicionamento da prótese ventilatória, e em todas as situações de retenção de gás carbônico acima de 50mmHg. Fluxo = 0 Também pode ser usada como monitorização em quadros de Tem que chegar distúrbios de ventilação/perfusão para detecção de alterações na linha do Zero! agudas e monitorização de terapias específicas (ex: trombólise Tempo e TEP). (2) Monitorização da Mecânica Ventilatória Na fase expiratória, a curva de fluxo DEVE ATINGIR A LINHA ZERO É aqui que chega o momento de ter que (finalmente) aprender as para que posteriormente o ciclo se reinicie. NORMALMENTE ISSO curvas de ventilação... Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais, é ACONTECE! Se não chegar, sinal que está havendo obrigação nossa saber avaliar essas curvas para ver se há necessidade de APRISIONAMENTO DE AR é o que chamamos de AUTO-PEEP! algum reajuste. É o que chamamos de análise gráfica, que está baseada Então, já sabe: se a curva do fluxo, na fase expiratória, não chegar na ANÁLISE DE 3 PRINCIPAIS CURVAS LONGO DO TEMPO: FLUXO, a zero, temos a auto-PEEP! PRESSÃO E VOLUME. Vamos aos principais conceitos... 2.1. Curva de Fluxo 2.2. Curva de Pressão Após o início do ciclo, o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, À medida que o fluxo de ar entra no sistema, a pressão inspiratória chamado de PICO DE FLUXO. Este valor é definido pelo operador no se eleva, vencendo os componentes resistivos e elásticos. Esta pressão modo VCV (lembre-se de que é um modo com fluxo limitado) ou livre no atinge seu máximo quando os pulmões atingem sua capacidade PCV. As formas de onda de fluxo podem ser constantes ou decrescerem máxima de distensão. Após esta fase a válvula expiratória se abre, ao longo do tempo, APRESENTANDO 4 DIFERENTES FORMAS: permitindo a exalação. QUADRADA, ASCENDENTE, DESCENDENTE OU SINUSOIDAL. Ventilação controlada por volume Descendente Quadrada Ascendente Sinusoide quadrada As mais utilizadas são a descendente, que proporciona melhor Pressão 0 distribuição do ar inspirado; e a quadrada, para cálculo da mecânica respiratória em VCV. Tempo Curva de fluxo Ventilação controlada por volume A pressão expiratória pode ser mantida acima da pressão atmosférica, pelo controle da válvula de exalação ajustada para 2 impedir a saída total do volume de gás do interior dos pulmões, gerando assim uma pressão positiva expiratória final (PEEP). 1 Durante a ventilação espontânea, notaremos na inspiração, devido à Fluxo = 0 contração da musculatura respiratória, uma queda da pressão nos 4 4 alvéolos/vias aéreas. 3 Ventilação Tempo Repare as fases do ciclo ventilatório... (1) Fase Inspiratória Pressão 0 (2) Ciclagem (3) Fase Expiratória Tempo (4) Disparo2.3. Curva de Volume Observa-se o volume inspirado através de uma curva ascendente e o volume de ar expirado por uma curva descendente. Volume SIMV Pressão Volume 0 Figura 14 Ventilação mandatória intermitente Tempo Qual parâmetro que está limitado aqui? Antes de entrar nesse mérito, repare que claramente tem momentos em que o VENTILADOR COMANDA (vermelho) e momentos que o PACIENTE COMANDA Normalmente são inalterados, a não ser nos casos de vazamento, (azul). Qual modo que faz isso? SIMV! desconexão do circuito ou aprisionamento de ar. E você lembra que a SIMV pode ser tanto volume controlada como Vamos praticar! pressão controlada? Quem é que tem teto aí? É o fluxo! Qual a Adiantando: as curvas que mais irão te ajudar a são as de PRESSÃO modalidade que limita fluxo? VCV! Então é a SIMV COM VOLUME E FLUXO! As de volume não vão ajudar tanto. CONTROLADO! Se a curva de pressão não tem limite, não é PCV! Só Outra dica: se pergunte sempre QUAL PARÂMETRO QUE ESTÁ pode ser VCV! LIMITADO para estabelecer o modo ventilatório! Controlado ou assistocontrolado? NENHUM NEM OUTRO! Aqui é CASO VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE! CASO 4 0 PSV VCV Pressão Pressão 0 11 Ventilação controlada limitada por - Qual o parâmetro que está limitado aqui? Que tem um "TETO"? 17 - Ventilação com pressão de suporte Repare na imagem que é o FLUXO! Qual o modo que limita FLUXO? É a Qual o parâmetro limitado aqui? PRESSÃO! Pode ser PCV ou PSV! VCV! Repare, por exemplo, que na pressão não tem limite! Não tem Certo? Repare aqui que as CURVAS ESTÃO DIFERENTES! São teto! IRREGULARES! Entenda sempre que nesse caso VENTILADOR NÃO Outra pergunta: controlado ou assistocontrolado? Repare na pressão ESTÁ ENTRANDO (a linha fica negativa em todos os ciclos círculo que logo que o ciclo se inicia, há uma linha NEGATIVA! Nos dois azul)! Além disso, repare que o paciente SEMPRE ESTÁ ENTRANDO primeiros ciclos, a linha está negativa ou seja, o paciente está puxando TAMBÉM (curva negativa na pressão círculo azul). Qual o modo, com o ar. Lá no último ciclo, você já percebe que a linha não está negativa... pressão limitada, que tem curvas irregulares e diferentes, com o o paciente não puxou o ar! Tudo foi feito pelo ventilador modo paciente "entrando"? É a PSV! assistocontrolado. Assistido ou assistocontrolado? NENHUM NEM OUTRO! Aqui o CASO 2 modo é VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA BELEZA... VAMOS SEGUIR! Volume Com base no conhecimento dos modos ventilatórios, seus ajustes e PCV das curvas de ventilação, vamos marcar que todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico invasivo deve ser monitorizado para seguintes parâmetros: Volume Corrente Expirado (VCE) Pressão de Pico (Pressão Inspiratória Máxima) Pressão de Platô ou de Pausa Inspiratória (em ventilação Pressão 0 controlada) 12 Ventilação controlada (CMV) pressão. PEEP extrínseca, auto-PEEP ou PEEP intrínseca Qual o parâmetro está limitado aqui? Que tem um "TETO"? Lembra E como fazemos isso? que vamos olhar sempre pressão e fluxo! É a PRESSÃO! Qual modo Primeiro de tudo: paciente deve estar em VENTILAÇÃO MECÂNICA que limita PRESSÃO? É a VCV! E a de volume? Não parece que está INVASIVA NO MODO CONTROLADO, em estado de "passividade", DE limitada? Está... Mas para ver o modo ventilatório, não usamos muito! PREFERÊNCIA COM SEDAÇÃO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR, sem Controlado ou assistocontrolado? CONTROLADO! 0 paciente não está vazamento no sistema. Normalmente, isso se faz no modo VCV, com o puxando o ar... Não há nada negativo na linha de pressão! É somente 0 fluxo inspiratório para a medição do tipo "QUADRADO" (CONSTANTE) ventilador que está comandando! e convertido para L/s (60L/min 1L/s). Tem que converter para fazer um cálculo importante (vamos ver daqui a pouco).Aprendendo as Pressões e a como calcular RVA e CST! Leia texto antes! Mensuração da Resistência das Vias Aéreas (RVA) e da Complacência Estática do Sistema Respiratório (CST), sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado. RVA (PPico CST VCE/(PPlatô PEEP) RVA 40 30/1 CST 500/30 5 Pva RVA L/s CST 20ml/cmH20 40 Pressão de Pico Pva Palv=Pel 30 Pressão de Pausa DELTA DE PRESSÃO ou Inspiratória DRIVING PRESSURE OU Inspiração Expiração PRESSÃO DE DISTENSÃO ALVEOLAR PEEP (30 5 25) VC: 500ml Fluxo: 60L/min ou 1L/s PEEP (tem que converter para o cálculo da RVA) Tipo "quadrado" 5 Tempo (s) o grande foco é a CURVA DE PRESSÃO, que pode ser decomposta em ATENÇÃO AQUI! duas partes: A nova queridinha das provas é a DRIVING PRESSURE (ou PRESSÃO PRESSÃO RESISTIVA (devido à resistência ao fluxo de ar DE DISTENSÃO ALVEOLAR ou DELTA DE PRESSÃO) Calculamos ela passando pelas vias aéreas): está representada pela PRESSÃO através da diferença entre a pressão de platô e a PEEP. Lembre que na DE PICO. SDRA deve estar em valores próximos de 15mmHg. PRESSÃO ELÁSTICA (decorrente da distensão dos pulmões e da parede torácica com a acomodação do volume de gás DESMAME insuflado nos alvéolos): a mensuração é obtida por Definição uma pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos de duração. É a transição abrupta ou gradual da ventilação artificial para a A pressão ao final da pausa é denominada de PRESSÃO DE espontânea, após um período de 24h de ventilação mecânica invasiva. ou PRESSÃO DE Como trabalhamos com zero Para que se tenha uma ideia da importância desse passo, ele ocupa fluxo, ela corresponde à própria pressão alveolar. 40% do tempo total de ventilação. Em seguida, dispondo desses dados, podemos fazer ainda os cálculos Termos Importantes de RESISTÊNCIA DE VIAS AÉREAS (RVA) e COMPLACÊNCIA ESTÁTICA EXTUBAÇÃO: retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se termo decanulação. RVA: é influenciada pelo diâmetro interno do tubo, a secreção REINTUBAÇÃO OU FRACASSO DE EXTUBAÇÃO: quando há nas vias aéreas e o broncoespasmo, apresentando valores necessidade de reinstituir a via aérea artificial. É considerada precoce normais entre quando ocorre em menos de 48 horas. CST: avalia a elasticidade do sistema e os valores normais TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE): é a técnica mais simples ficam entre 50-80ml/cmH20. SDRA e EAP diminuem a e das mais eficazes para o desmame, quando se checa se o paciente é complacência e enfisema aumenta. capaz de ventilar bem, espontaneamente, através do ToT, verificando Temos, ainda, a constante do tempo, representada pelo produto a possibilidade de extubá-lo. sendo necessárias 3-5 constantes para SUCESSO DO DESMAME: manutenção da ventilação espontânea pelo esvaziamento alveolar adequado. menos 48h após a interrupção da ventilação artificial. Atenção aqui para o detalhe: a complacência "dinâmica" tem uma VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA: dependência de assistência pequena diferença, sendo obtida pela fórmula (VC/PPico PEEP) e ventilatória (invasiva ou não invasiva), por mais de 6h por dia por levaria em conta propriedades elásticas e resistivas. o inverso da tempo superior a 3 semanas, apesar de programas de reabilitação, complacência é conhecido como elastância. correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de Outro aspecto a ser monitorizado é a AUTO-PEEP ou PEEP INTRÍNSECA ventilação. (PEEPi) Identificaremos a presença de auto-PEEP pela inspeção da curva Indicações de fluxo tempo, na qual FLUXO EXPIRATÓRIO NÃO VOLTA A ZERO Deve preencher 3 requisitos! AO FINAL DA EXPIRAÇÃO (lembra?). Sua medida deve ser feita durante (1) Condição clínica adequada: estabilidade hemodinâmica, bom nível a ventilação controlada, realizando-se uma pausa ao final da expiração de consciência, melhora da causa básica do distúrbio respiratório; (chamada pausa expiratória), respeitados os mesmos cuidados da medida da pressão de pausa inspiratória.(2) Capacidade de oxigenação: > 60mmHg com FiO2 e PEEP VM NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPERCÁPNICA (DPOC/ASMA) (3) Capacidade de ventilação: capaz de iniciar os esforços inspiratórios (podem ser usados Índice de Ventilação Superficial Rápida IVSR e o Objetivos Principais de Desmame Integrado IWI). Veremos adiante. Promover o repouso muscular respiratório; minimizar a hiperinsuflação Técnica pulmonar; melhorar a troca gasosa e, em especial, garantir a ventilação PODE SER FEITO BASICAMENTE DE 2 FORMAS! alveolar, corrigindo a acidose respiratória, se estiver presente; possibilitar (1) TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE), em que o paciente a resolução da causa básica da exacerbação aguda; possibilitar a aspiração respira pelo com PEÇA T. Veja a imagem abaixo para entender o de secreções traqueobrônquicas; possibilitar sono; e otimizar o esquema. o teste pode variar de 30 minutos (mais habitual) a 2h de tratamento da DPOC. duração (pacientes com falhas prévias). Durante a intubação, sugere-se utilizar cânulas com maior diâmetro possível, idealmente superior a 8mm, para reduzir a resistência das Conexão da fonte de oxigênio Peça T Saída do ar exalado vias aéreas e facilitar a remoção das secreções. Quais os ajustes no ventilador? Modo VCV OU PCV. Tubo endotraqueal FiO2 inicialmente a 100% e, assim que possível, ajustar com base na para o gasometria arterial e na oximetria de pulso, de modo a utilizar a mnor Meio Ambiente para FiO2 que MANTENHA A SATO2 88-92% E PAO2 ENTRE 65-80 (alvos mais conservadores, note). BAIXO VOLUME CORRENTE BAIXA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (8-12). Importante: o volume- TUBO minuto deve ser ajustado para normalizar pH arterial, e não a PaCO2! Umidificador Não-Aquecid REDUZIR TEMPO INSPIRATÓRIO E PROLONGAR A EXPIRAÇÃO Tubo T (relação I:E de 1:4 1:8). Se o paciente não elimina ar, ele faz um Conexão 15 mm para autoaprisionamento do ar (auto-PEEP)! A ideia central é eliminar esse Endo-Traqueal ar retido: tem que aumentar 0 tempo expiratório! (2) PSV: neste caso, faz-se redução gradual da pressão de suporte (+ que fazer para aumentar a expiração e reduzir a inspiração: usada para os pacientes de UTI), diminuindo-a a 4cmH20, de REDUZIR o VOLUME (quanto menos volume eu dou, menos ele 2-4x ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir 5-7cmH20 aprisiona); FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA BAIXA (mais tempo para (pressões "equivalentes" a um tubo T). É diferente do caso da peça T, expirar e não aprisionar); onde faz-se a desconexão do ventilador, oferecendo oxigênio Tolera-se hipercapnia até valores de pH 7,2-7,4 (controlar pelo pH e suplementar através da própria peça. não pela pCO2). Caso paciente permaneça bem durante todo teste, deve ser Manter PRESSÃO DE PICO 35 irpm; SatO2 140bpm; PAs > 180mmHg ou