Parâmetros ventilatórios

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Ventilação Mecânica Invasiva- Parâmetros ventilatórios
→ PEEP e volume corrente
● Benefícios da PEEP
- Aumenta a capacidade residual funcional
- Aumenta volumes alveolares ao final da expiração
- Aumenta a complacência elástica do sistema respiratório se bem aplicada
- Aumenta a relação ventilação-perfusão (diminui shunt)
- Aumenta a oxigenação arterial (PaO2 e SaO2)
- Aumenta a estabilização da via aérea (evita o colapso dinâmico)- em pacientes que
apresentam instabilidade com pacientes com DPOC
→ Como minimizar a lesão pulmonar induzida pela VM: ajuste de volume corrente e
PEEP
● Volutrauma e barotrauma
- Temos um mecanismo de
lesão através do volutrauma, ou
seja, lesão causada por excesso
de volume pulmonar durante a
inspiração promovendo uma
hiperdistensão do tecido
pulmonar.
- Para se evitar esse tipo de
lesão deve-se EVITAR: valores de
PEEP excessiva, valores de
volume corrente elevados/excessivos.
- Alguns parâmetros que podem ser utilizados para se evitar tanto volutrauma quanto
o barotrauma são a pressão de platô maior que 28cmH20, também evitar driving
pressure (pressão de distensão) maior que 15cmH20
● Atelectrauma
- Outro mecanismo de lesão é o atelectrauma, que consiste no fechamento e abertura
cíclico de unidades alveolares. O alvéolo se fecha ao final da expiração e é reaberto
na próxima inspiração. Pode ser evitado através do ajuste adequado da pressão
positiva expiratória final que vai impedir o colapso alveolar ao final da expiração.
- Os valores usuais de PEEP durante a ventilação mecânica são de 5cmH2O para
paciente com função respiratória normal ou pouco comprometido. Valores maiores
de 5cmH2O para pacientes com função respiratória moderadamente ou muito
comprometida
→ Como ajustar a PEEP?
- Nessa figura, temos no eixo vertical a representação da pressão vascular pulmonar
e no eixo horizontal o volume pulmonar.
- O ajuste da PEEP deve ser suficiente/adequado para melhorar a relação/perfusão,
estabilizar as vias aéreas e evitar o colapso alveolar/pulmonar.
- Quando a PEEP está ajustada abaixo do valor necessário para manter os alvéolos
abertos, ocorre o colapso alveolar causando efeito shunt e vasoconstrição hipóxica
-então nessa região nao tem ventilação porque o alvéolo está colapsado, tendo
também redução do fluxo sanguíneo pelo mecanismo de vasoconstrição hipóxica.-
- Um outro extremo é quando a PEEP é ajustada com um valor excessivo, a pressão
transmural, ou seja, a pressão transmitida dos alvéolos para os capilares provoca
uma compressão desse capilar adjacente causando aumento da resistência vascular
pulmonar e consequentemente aumento da pós-carga do ventrículo Direito
(ventrículo direito terá que realizar mais trabalho para conseguir bombear sangue
através da circulação pulmonar).
- O efeito compressivo dos capilares também aumenta o espaço morto alveolar, uma
vez que a perfusão neste caso será reduzida. Então tem uma alteração da relação
ventilação/perfusão, causando dessa forma o aumento do espaço morto alveolar e
consequentemente o aumento da PaCO2.
Avaliação da mecânica respiratória é um procedimento fundamental para ventilar
adequadamente os pacientes.
- Procedimentos:
. Modo VCV
. Fluxo constante (onda quadrada)
. Pausa de ao menos 2s ao final da inspiração
. Anotar Vc, Fluxo insp, Ppico, P1, Pplato e PEEP
- Ao final da inspiração temos a pressão máxima ou pressão
de pico, com a aplicação da pausa ocorre uma queda rápida dessa
pressão por eliminação do componente resistivo até um ponto
denominado P1.A partir daí ocorre uma queda lenta de pressão por
acomodação do tecido pulmonar e restribuição dos gases que
foram entregues/aplicados ao pulmão durante a fase inspiratória até
se alcançar uma pressão de equilíbrio elástico que é denominada
de Pressão de platô.
Os parâmetros que devem ser anotados para os cálculos de
mecânica respiratória são: volume corrente, fluxo inspiratório, a
pressão de pico, a pressão após a queda rápida (P1), a pressão de platô e a PEEP
→ Cálculos de Mecânica Respiratória
- Quando
falamos de
caracterização
fisiopatológica
estamos nos
referindo à
caracterização do
grau de restrição e
de obstrução
pulmonar
apresentado por um determinado paciente. A restrição pulmonar é caracterizada
especialmente pela avaliação da complacência estática do sistema respiratório
(Cst,sr), enquanto que o nível de obstrução é avaliado por meio da medição da
resistência do sistema respiratório (Rrs).
- Para o ajuste da PEEP e volume corrente são utilizados os parâmetros driving
pressure (DP) e complacência dinâmica do sistema respiratório (Cdyn,sr). A driving
pressure consiste na diferença entre a pressão entre o ponto de queda rápido e
queda lenta durante a manobra de oclusão e a PEEP (esta é a pressão de distensão
do sistema respiratório: proporcional a energia mecânica transmitida aos alvéolos de
forma dinâmica)
. Alguns autores definem a driving pressure como a diferença entre pressão de platô e
PEEP que é inadequado porque a utilização da pressão de platô para cálculo da driving
pressure não reflete o que acontece durante as condições dinâmicas, ou seja, durante a
ventilação. A pressão de platô é uma pressão dita anteriormente de equilíbrio elástico do
sistema respiratório e só existe durante a realização de uma pausa respiratória.
→ Lesão pulmonar induzida pela VM
- Para evitar transmissão excessiva de energia do vm para os pulmões do paciente
causando volutrauma e barotrauma. Deve-se evitar a pressão, a P1 maior que
298cmH20 e também evitar driving pressure (diferença entre P1 e PEEP) maior que
15cmH20.
- Esses parâmetros podem ser otimizados através do ajuste do volume corrente e da
própria pressão positiva inspiratória final. Deve-se intitular a PEEP para que o
paciente ventile numa zona de melhor mecânica respiratória e também pode-se
reduzir o volume corrente ate um valor de 4ml de peso corporal ideal para evitar
pressões de distensão alveolar mairo que 28cmH2O e driving pressure maior que
15cmH20 durante a ventilação.
→ Como ajustar a PEEP: método decremental
Método decremental é um método de ajuste da PEEP a partir da avaliação da mecânica
respiratória
- Ideal para pacientes que necessitam de valores mais elevados, ou seja, pacientes
com mecânica respiratória mais comprometida, pacientes com complacência
estática do sistema respiratório bastante reduzida por colapso alveolar.
- O método decremental é o método mais utilizado e consiste na aplicação de uma
manobra de hiperinsuflação pulmonar com valor de PEEP elevada e diminuição
progressiva dos valores de PEEP acompanhada de avaliação da mecânica
respiratória, da driving pressure.
- Quando ocorre aumento da driving pressure significa que aquele valor de peep
correspondente não é suficiente para manter os alvéolos abertos, recrutados. Então
nova manobra de recrutamento é realizada e o PEEP é ajustado para o valor
imediatamente anterior àquele que correspondeu ao aumento da driving pressure.
- Então o paciente após essa última manobra de recrutamento é mantido com o PEEP
que foi identificado como o melhor PEEP através deste método decremental.
→ Volume Corrente (todos os modos ventilatórios)
Usualmente: 6 a 8mL/kg de peso ideal
SDRA→ 4 a 6mL/kg de peso ideal → por terem uma complacência do sistema respiratório
bastante reduzido são ventilados de 4 a 6..
Estimativa de peso ideal
Homens: 50+ 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0.91 x (altura em cm - 152,4)
Nessa figura, temos uma curva de pressão
volume durante a insuflação do sistema
respiratório, podemos observar duas zonas;
uma zona de atelectrauma- que corresponde
a baixos volumes pulmonares especialmente
na fase expiratória-, e uma zona de
volutrauma -também considerada uma zona
de hiperdistensão pulmonar-
- Para evitar o atelectrauma deve-se ajustar o valor de PEEP adequado, para que os
alvéolos não colapsem ao final da respiração.
- Para evitar volutrauma, além dos valores de PEEP adequados é importante que os
volumes correntes não sejam muito elevados dessa forma o paciente vai ventilar
acimado ponto de inflexão inferior da curva, dentro de uma faixa de melhor
complacência do sistema respiratório sem atingir a zona de volutrauma, ou seja,
sem atingir o ponto de inflexão superior que corresponde a uma queda, redução da
complacência do sistema respiratório por estar numa área limite elástico pulmonar.
→ Parâmetros ventilatórios: Ventilação e Oxigenação
- O ajuste do volume corrente juntamente com a frequência respiratória determina o
volume minuto.
- Devemos lembrar que a PaCO2 no sangue arterial é inversamente proporcional à
ventilação alveolar.
- De modo geral, quanto maior o volume minuto, maior a ventilação alveolar e menor
será a PaCO2. Quanto menor for o volume minuto, menor será a ventilação alveolar
e maior será a PaCO2.
Paciente JL, sexo masculino, com 1,70m de altura, sendo ventilado em VCV, modo
controlado (sem ‘’drive’’) com volume corrente= 600mL e FR= 12ipm. Gasometria arterial
demonstrando uma PaCO2=67mmHg.
I- ajustar o volume corrente:
1- calcular o peso ideal de acordo com a altura
peso ideal sexo masculino: 50 = 0,91 X (1,70-152,4)= 66KG
2- Calcular o volume corrente considerando 6mL/KG
6mL/kg = 66 KG X 6= 396 mL → GSA com VC =400mL -arredondou- : PaCO2 = 72mmHg
II- Ajustar a frequência respiratória para corrigir a PaCO2:
FR= FR atual X PaCO2 atual / PaCO2 desejada= 12 X 72 / 40 = 21,6 ipm
- A PaCO2 desejada fica na faixa de 35 a 45 mmHg
- Pacientes com drive: modo assisto-controlado (VCV ou PCV) e ventilação com
pressão de suporte.
- O próprio paciente ajusta sua FR para manter a homeostasia de CO2
- Em modos mandatórios (VCV e PCV) a FR programada no VM deve ser sempre
inferior a FR natural do paciente. - é importante que o paciente dispare todos os
ciclos respiratórios e que essa FR programada no VM seja apenas um FR de
segurança para o caso do paciente não disparar o ventilador ou fazer uma apnéia
prolongada.
→ Parâmetros ventilatórios- Considerações sobre o modo PCV
O modo PCV tem como variáveis primárias o Tempo inspiratório (ciclado a tempo) e a
Pressão controlada (pressão que é administrada acima do valor de PEEP). A combinação
do ajuste dessas duas variáveis é o que determina o volume corrente.
- Como ajustar o tempo inspiratório no modo PCV?
. Os valores usuais situam-se em 0,7 a 1,2s
. E quando o paciente apresenta o ''drive'' o Tinsp deve ser ajustado de forma que não
ocorra assincronia de ciclagem ou duplo disparo. O ventilador tem um tempo inspiratório
determinado que foi programado pelo operador que deve coincidir com o tempo neural do
paciente. Se o paciente tem drive, ele tem seu próprio tinsp (tempo neural). Se o tempo insp
programado do VM for diferente do tempo insp natural do paciente nos teremos assincronia
de ciclagem ou duplo disparo.
Na primeira figura (ciclagem tardia), o tempo do ventilador é maior que o tempo neural do
paciente, ou seja, o paciente já terminou a sua inspiração no seu output do centro
respiratório, no entanto o ventilador continua na fase inspiratória. Vai acontecer que o
paciente vai tentar expirar porque para ele já terminou seu tempo inspiratório e o ventilador
não vai permitir. Então no modo PCV vamos observar com essa tentativa de expiração do
paciente, o ventilador continua fazendo inspiratório é que há um pequeno aumento de
pressão no final da fase inspiratória. Uma espícula que vai ser formada denotando uma
assincronia de ciclagem, uma vez que o modo limitado a pressão e a pressão deveria ser
constante até o final da fase inspiratória.
Na segunda figura (ciclagem precoce), o tempo neural é maior que o tempo do ventilador
mecânico. Então nesse caso, o tempo inspiratório que foi ajustado pelo operador é pequeno
em comparação com o tempo inspiratório neural do paciente. O paciente quer continuar
inspirando, mas o ventilador já terminou a fase inspiratória e iniciou a fase expiratória, ou
seja, ele parou de mandar volume para o paciente e abriu a válvula expiratória.
O que se observa nesse caso é uma deformação da curva de fluxo expiratório, visto que na
fase expiratória ainda há esforço inspiratório do paciente. E também pode ocorrer o duplo
disparo, em que o paciente por ainda estar realizando esforço inspiratório durante a fase
expiratório do ventilador acaba por disparar novamente o ventilador gerando uma forma de
onda semelhante a essa e um tipo de assincronia denominado como duplo disparo.
→ Fluxo inspiratório em VCV
O fluxo inspiratório é uma variável primária juntamente
com o volume corrente na ventilação com volume
controlado.
- Temos aqui uma curva de pressão, gráfico de
pressão em função do tempo, na parte superior
esquerda.
- Abaixo temos fluxo em função do twmpo (fluxo
insp e exp) .
- No primeiro ciclo respiratório temos uma onda
de fluxo quadrada, ou seja, o fluxo inspiratório é
constante é o mesmo desde o início da inspiração até o
fim da inspiração.
- No segundo ciclo, temos uma onda de fluxo desacelerado, ou seja, a fase
inspiratória se iniciou com o valor de pico de fluxo mais elevado que vai se reduzindo
ao longo da inspiração.
- No ciclo onde a forma de onda de fluxo é desacelerada, o pico de pressão
inspiratório é menor, ou seja, formas de onda de fluxo desacelerada permite uma
acomodação maior de volume. No entanto, com o tempo inspiratório geralmente um
pouco maior do que o tempo inspiratório observado quando se utiliza fluxo
constante.
● Fluxo desacelerado X quadrado/constante
. Valores usuais de fluxo inspiratórios para pacientes em Ventilação com volume controlado:
entre 40 2 60 L/min
. O fluxo inspiratório deve ser suficiente para atender a demanda inspiratória do paciente.
Se não pode ocorrer assincronia de fluxo ou fome de fluxo, o paciente quer inspirar e o fluxo
é insuficiente para atender sua demanda.
. O pico de fluxo ajustado é inversamente proporcional ao tempo inspiratório. Assim, ajustes
inadequados também podem causar assincronia de ciclagem.
→ Considerações sobre o modo PSV
- Essas duas variáveis interferem
diretamente no volume corrente entregue ao
paciente.
- Quanto maior for o valor do cycling off ou corte da PSV menor será o tempo
inspiratório, terminará antes.
- Quanto menor for o valor de cycling off maior será o tempo inspiratório.
- Portanto o corte da PSV (cycling off) deve ser ajustado de forma que não ocorra
assincronia de ciclagem.
- Geralmente pacientes com drive respiratório aumentado, com esforço respiratório
aumentado, FR mais elevada se beneficiam de um cycling off maior. Valores acima
de 25% com um critério de ciclagem
- O nivel de PS deve ser ajustado para evitar sobreassistência (está associada a
disfunção diafragmática induzida pela VM, a saber do descondicionamento muscular
respiratório) e subassistência (está associada também a disfunção diafragmática
associada a VM mas com relação a lesão promovendo lesão muscular respiratório
por esforço excessivo)
- Como ajustar esse nível de pressão de suporte para se evitar tanto sobreassistência
e subassistência? Utilizando como referência a pressão de oclusão que devem estar
entre 1,6 e 3,5 cmH20.
No exemplo A, o tempo neural do
paciente coincide com o tempo do
ventilador e não há assincronia de
ciclagem. Nesse caso, o critério de
ciclagem está ajustado em 25% (cycling
off) .
Em B, esse mesmo valor de 25% como
critério de ciclagem ou cycling off não é
adequado para coincidir com o tempo
neural desse paciente, fazendo que haja
um tempo inspiratório excessivo para o ventilador mecânico ou do VM. Nesse caso
então, para se ajustar o cycling off evitando assincronia de ciclagem teria que se
ajustar um critério de 60% de valor de corte da PSV e dessa forma teríamos então
uma sincronia entre tempo do ventilador e tempo neural do paciente.
- Como medir a pressão de oclusão em 100 msec durante a VM?
. Para ajudar a ajustar o nível de
pressão de suporte, realiza-se uma
pausa ao final da expiração, todas
as valvulas do ventilador são
fechadas e o paciente que tem drive
vai realizar um esforço inspiratório
gerando uma queda de pressão.
Esse Valor de pressão detectado
nos primeiros 100msec
corresponde a pressão de oclusão,
a P0.1 desse paciente que é
diretamente proporcional ao drive
ventilatório e que vai servir para
ajustar o nível de pressão de suporte.
a - Um paciente com uma pressão de suporte de 7cmH20 numa PEEP de 5cmH20,
apresentou uma pressão de oclusão -P0.1= 3.8 cmH20.
b- Quando essa pressão de suporte foi aumentada para 14cmH20, ou seja, dando mais
auxílio, mais conforto e mais suporte ao paciente, a pressão de oclusão caiu para 0.7
(P0.1= 0,7cmH20).
Então temos uma situação de subsistência (A), relembrando que os valores de referencia
de P0.1 e a pressão de suporte cmH20 ela é uma pressão insuficiente para esse paciente
porque a P0.1 está acima de 3.5 e essa pressão de suporte 14cmH20 na figura B é uma
pressão exagerada está fazendo uma sobreassistencia porque a P0.1 foi menor que
1.6cmH2O.
No caso da figura A teria que aumentar a pressão de suporte acima de 7 cmH2O aguardar
alguns minutos e medir novamente a P0.1 para ver se ela se situa dentro faixa de 1.6 e 3.5
cmH20. No caso da figura B de forma análoga teria que reduzir a pressão de suporte de 14
para 12 ou 10 o valor menor e verificar após alguns minutos a P0.1 para que detectar se ela
está dentro da faixa recomendada.
Dessa forma a P0.1 que aparece de forma automática em vários aparelhos, é uma medida
bastante útil para se intitular o valor de pressão de suporte preservando dessa forma a
musculatura respiratória do paciente evitando a subassistência e a sobreassistência durante
a VM com pressão de suporte
→ Oxigenação Arterial
Os dois parâmetros que interferem
diretamente na oxigenação arterial e que
devem ser bem ajustados pelo operador do
VM são: a PEEP e FiO2.
- O ajuste da PEEP tem por objetivo
melhor a relação ventilação/perfusão, melhorar
as trocas gasosas e com isso melhorar a
PaO2
- E o ajuste da FiO2 aumentar a PaO2
transferindo dessa forma uma maior
quantidade de moléculas de oxigênio do
sangue arterial, aumentando também a PaO2.
- É importante lembrar que tanto a hipoxemia quanto a hiperoxia são prejudiciais ao
paciente. Para se evitar a hipoxemia deve-se ajustar os parâmetros, primeiramente o
valor de PEEP que é mais adequado ao paciente e depois o valor de FiO2.
- O valor de FiO2 é feito com auxílio de uma gasometria arterial ou com a
monitorização contínua através de oxímetro de pulso. Em geral recomenda-se SpO2
entre 92 e 96% para que se mantenha uma boa oxigenação arterial sem causar
hiperóxia. A ocorrência de hiperóxia está associa ao aumento de mortalidade
durante a ventilação mecânica, por isso deve-se evitar saturações periféricas de
oxigênio acima de 96%. Nos casos de DPOC, são recomendados valores de SpO2
entre 88 e 92%
o