1 OSTEOMIELITES

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
Osteomielite 
 
Definição: 
 
Inflamação óssea causada por microorganismo infectante, podendo ser localizada ou disseminada, envolvendo 
múltiplas regiões do osso. Normalmente é causada por um único agente, mas pode ser polimicrobiana. Exemplo 
principal e muito associado a Osteomielite é o pé diabético. 
 
Classificação: 
 
Pode ser classificada segundo:
– Duração dos sintomas: Aguda, Subaguda e 
Crônica. 
– Mecanismo de infecção: Hematogênico 
(Geralmente é o que ocorre – bacteremia em 
foco prévio, acomete adolescentes e adultos). 
Exógeno (Fratura exposta, iatrogênico, por 
contiguidade quando pós-traumática). 
– Resposta do hospedeiro: piogênica e não-
piogênica.
 
Osteomielite Hematogênica Aguda 
 
Epidemiologia: 
 
Tipo mais comum de infecção óssea que normalmente ocorre em crianças 2 anos: a fise funciona como barreira para a disseminação do 
abscesso metafisário, como a cortical metafisária é mais espessa, a diáfise está em 
maior risco. Caso a infecção se espalha para diáfise o suprimento sanguíneo 
endosteal é prejudicado, predispondo a formação de sequestro extenso e 
osteomielite crônica em casos não tratados. Se houver abscesso subperiosteal, 
contribui para comprometer o suprimento periosteal. 
 
Disseminação: 
 
Em menores de 2 anos, ocorre, principalmente, pelo cruzamento dos vasos pela fise. 
Em articulações com fise intra-articular, como no tornozelo, na fíbula distal, no rádio 
rádio, cotovelo, fêmur proximal (mais afetado) e úmero proximal, tem risco de artrite séptica. Em crianças mais 
velhas, a fise funciona como barreira, desse modo a artrite séptica (AS) é mais rara. Em adultos a fise já está fechada, 
logo a infecção pode se estender diretamente da metáfise para epífise, provocando AS. 
Em infecções severas, pode ocorrer separação epifisária. 
 
Obs.: AS por contiguidade ocorre somente emExames laboratoriais: 
 
– Leucócitos: geralmente normais. 
– VHS: elevado em apenas 50% dos pacientes. 
– Hemoculturas: normalmente negativas. 
– Radiografia e cintilografia: geralmente positivas. 
– RNM: não é usual, ajudando no diagnóstico diferencial (ex. tumor) e no planejamento cirúrgico. 
– Normalmente necessita biópsia aberta e cultura: nem sempre tem material purulento, mas tecido de 
granulação é comum. Biópsia identifica o patógeno em 60% das vezes. 
 
Obs.: S. aureus e S. epidermidis são os germes mais comuns 
 
 
Classificação: 
 
Importante apenas para entender que as infecções podem ser no 
centro da metáfise, na periferia da metáfise e na diáfise. É essencial 
saber que não tem nada drenando, desse modo o aspirado não é útil. 
 
Tratamento: 
 
– Abscesso simples na epífise ou metáfise não tem 
necessidade de realizar biópsia, devido ao risco de espalhar 
o agente causador. Deve ser realizado antibiótico intravenoso 
por 48 horas + 6 semanas de antibiótico VO. 
– Lesões agressivas ou que não respondem à tratamento 
clínico: biópsia aberta + curetagem + antibioticoterapia. 
 
 
Osteomielite Hematogênica Subaguda - Abscesso de Brodie 
 
É raro, muito específico. 
Causado por S. aureu. 
Clínica: paciente que apresenta que abrupta do estado geral. 
– Dor: intermitente de longa duração. 
– Sensibilidade local. 
– Leve edema localizado. 
– Impotência funcional leve. 
 
Radiografia: 
– Lesão lítica com halo esclerótico. 
 
 
5 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
Diagnóstico diferencial: tumores. 
 
Osteomielite Crônica 
 
Seu marco é a presença de osso morto (sequestro ósseo) 
infectado, rodeado por osso esclerótico e relativamente 
avascular, coberto por um periósteo espessado e músculo que 
gera um tecido subcutâneo cicatricial. O envelope cicatricial 
avascular torna ATB ineficaz, sendo de difícil manejo. 
Mesmo com remissão dos sinais sistêmicos devido ao uso do 
antibiótico, pode ainda existir um ou mais focos ósseos com 
material purulento envelopado, tecido de granulação infectado 
ou sequestro. 
 
 
Complicações associadas: 
 
Exacerbações agudas na osteomielite crônica podem ocorrer por anos, mas normalmente respondem ao repouso e 
uso de antibióticos. Infecções secundárias são comuns, culturas de trajeto da fistula usualmente não se 
correlacionam com as culturas obtidas na biópsia óssea, uma vez que múltiplos organismos podem crescer da 
cultura da fistula. 
Erradicação do foco geralmente requer desbridamento cirúrgico agressivo com manejo do espaço morto e 
administração de antibiótico efetivo. Porém, nem sempre é a melhor opção (ex. pacientes imunossuprimidos ou 
debilitados), estes casos e desbridamento é limitado, associado ao antibiótico supressivo e suporte nutricional, que 
ajudam a limitar a drenagem e a dor. 
 
Classificação: 
 
Tipo anatômico: 
– Tipo I: Medular 
– Tipo II: Superficial 
– Tipo III: Localizada (sequestro cortical que 
pode ser excisado sem comprometer a 
estabilidade) 
– Tipo IV: Difusa (I, II ou III acompanhada da 
instabilidade mecânica antes ou depois do 
desbridamento) 
 
 
 
Classe fisiológica: 
– Hospedeiro A: Normal (imunocompetente, 
boa vascularização local) 
– Hospedeiro B: Comprometido (fatores locais 
ou sistêmicos que comprometem imunidade 
ou cicatrização) 
– Hospedeiro C: Proibitivo (resultado do 
tratamento é potencialmente mais danoso 
que a condição atual – por déficit funcional, 
morbidade antecipada ou baixa chance de 
cura) 
Diagnóstico: 
 
Obs.: Caso seja uma osteomielite crônica agudizada apresentará os sinais e sintomas da osteomielite aguda, como 
dor e edema. 
 
– Clínico: Avaliar a integridade de pele e partes moles, determinar pontos dolorosos, avaliar estabilidade 
óssea e NV. 
– Laboratório: pouco específico e sem relação com severidade, pois na crônica o corpo aprende que aquele 
quadro já faz parte do organismo. 
VHS e PCR: elevados na maioria das vezes. 
Leucocitose: presente em apenas 35%. 
– Radiografias: destruição cortical, reação periosteal e sequestro. 
– TC: ajuda para melhor avaliação de áreas de sequestros. 
– Cintilografia: diferenciar de artropatia neuropática no pé diabético 
 
6 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
– RNM. 
 
Tratamento: 
 
Supressão antibiótica, debridamento cirúrgico, reconstrução e controle das morbidades e fatores de risco, como 
diabetes de tabagismo. Mas geralmente não cura sem cirurgia, o objetivo da cirurgia é erradicação da infecção ao 
produzir um ambiente vascular viável. Desse modo realiza-se a sequestrectomia com ressecção de osso e tecido 
mole cicatricial infectado. Nunca deixar o espaço morto. O cimento com antibiótico tem uma concentração local 
200 vezes maior que ATB sistêmico/oral, sendo associado também no procedimento. Após cirurgia, manter ATB 
durante 6 semanas, preferencialmente EV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
Infecções Osteoarticulares 
Artrite Séptica 
 
É a invasão bacteriana do espaço articular (sinóvia), tendo a virulência e resposta imune determinante na 
agressividade do quadro. Possui potencial de sérias complicações, especialmente se atraso no diagnóstico e 
tratamento. 
 
Extremos de idade são mais susceptíveis: crianças novas e idosos, principalmente se fator de risco associado. O 
diagnóstico é difícil em neonatos, pois os sinais inflamatórios são menos evidentes, como febre, edema, eritema e 
dor. Esses sinais e sintomas podem ser mínimos ou ausentes, podendo ser os únicos achados observados uma 
infecção em outro local (ex. cateter umbilical, infecções de garganta), irritabilidade, assimetria na posição dos 
membros (criança busca uma posição antálgica), desconforto a manipulação (sinal da fralda), pseudoparalisia 
(MMSS). Em 50% são multifocais 
 
Fatores de risco: 
1. Artrite reumatóide 
2. Osteoartrose 
3. Artroplastia 
4. Baixo status socioeconômico 
5. Uso de drogas intravenosas 
Pseudomonas 
6. Alcoolismo 
7. DM 
8. Infiltração prévia com CTC intraarticular 
9. Úlcera cutânea 
10. Trauma 
11. Outras causas de ↓ imunidade (câncer, 
cirrose, uremia) 
 
 
Epidemiologia: 
 
– Mais comum que osteomielite, sendo mais frequente em adultos. Porém sequelas mais graves ocorrem em 
crianças 
– Predomina no sexo masculino 2:1. 
– Nas crianças 70% ocorrem entre 1 mês e 5 anos, sendo que metade destas ocorrem antes dos 2 anos 
– 94% monoarticular: quadril (41%), joelho (23%) 
– Depois pode acometer tornozelo, cotovelo, punho e ombro. 
 
Vias de contaminação: 
 
1. Hematogênica: secundária à bacteremia (IVAS, amigdalite, otite) – mais comum. A clínica é clássica: mãe 
busca atendimento devido a criança de 2 anos parar de andar no dia anterior, devido quadro de dor em 
joelho ou quadril. Ao exame a articulação apresenta-se hiperemiada, edematosa e a criança apresenta 
resistência em deixar o médico avaliar o local. 
2. Contiguidade: osteomielite, erisipela e celulite. 
3. Disseminação da osteomielite:sobe após 6h de infecção, pico em 2 dias, normaliza após 1 semana de tratamento - mais sensível e 
mais específico. 
– Hemocultura: pedir sempre – identifica bactéria em 30-60% dos casos. 
– Punção articular: sempre realizar se suspeita de AS, antes de iniciar ATB e de preferência guiado por US ou 
fluoroscopia. 
 
Obs.: Chegou um bebê com bloqueio articular, principalmente em quadril e joelho, desconfie de artrite séptica 
devido a presença de imunossupressão. 
 
 
Critérios importantíssimos 
 
Exames de imagem: 
 
Obs.: Ajudam a confirmar, mas não são diagnósticos. Lembre sempre dos critérios de Kocher. 
 
– Raio X normal nos primeiros dias, evolui com diminuição do espaço pela destruição da cartilagem e, se não 
tratada adequadamente ocorre destruição generalizada, artrose, osteomielite, perda óssea e luxação. 
– USG: detecta precocemente pequenas coleções de fluido intra-articular e deve ser realizar bilateralmente 
para comparativo. 
– TC: mostra edema, derrame e abscessos, apresentando melhor resolução para estruturas ósseas. 
– Cintilografia: normalmente mostra área de inflamação, mas pode estar normal nos primeiros dias (24-72h). 
– RNM: útil em infecções de difícil acesso, sendo melhor resolução para diferenciar infecção óssea e de partes 
moles. 
 
Tratamento - Princípios que devem ser seguidos (basear na idade e fatores de risco) 
 
1. Drenagem adequada (exceto se gogococo) e punção; 
2. Antibiótico (empírico) para diminuir efeitos sistêmicos até o resultado das culturas. Após resultados reavaliar 
o ATB utilizado. Em geral o tempo de uso é de 3 semanas, , EV, por volta de 7-10 dias (VO). H. influenzae, 
Neisseria e Strepto precisam de menos tempo, geralmente 2 semanas, Estáfilo e BGN precisam de 4-6 
semanas. Período maior se quadril ou ombro acometidos, imunocomprometidos ou resposta inadequada. 
 
9 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
3. Repouso em posição estável. 
 
– Na ortopedia: oxicilina + gentamicina 
– Quando gonocóccica: ceftriaxone 
 
Obs.: Se culturas forem negativas, terapia empírica é continuada. 
 
 
Complicações: 
 
– Sepse sistêmica 
– Artrose precoce 
– ONCF 
– Fechamento fisário 
– Distúrbio de crescimento 
– Sinovite e Artrofibrose 
– Rigidez articular 
– Persistência da infecção 
– Luxação 
 
Prognóstico: 
 
– Principal fator: atraso no tratamento. 
– Não existem resultados insatisfatórios se sintomas presentes há menos de 3 dias. 
 
 
Sinovite Transitório do Quadril 
 
Também chamada de coxite fulgaz, quadril em observação e sinovite tóxica. Representa a causa de dor mais comum 
no quadril e de claudicação não traumática na infância. Acomete principalmente adolescentes, mas a média de 
idade é de 6 anos, sendo mais comum em meninos e pessoas brancas. Além disso, em 95% dos casos é unilateral o 
acometimento. 
 
Etiologia: 
 
Causa específica é desconhecida, porém existe um consenso sobre a relação com infecções recentes, sejam elas 
virais ou bacterianas, mas principalmente com foco amigdaliano - 30 a 42% casos. Pode ainda ser causada por 
traumas ou reações de hiperssensibilidade alérgica. 
 
 
Clínica: 
 
Obs.: Semelhante à um quadro de artrite séptica, porém, em uma criança 
saudável, ou seja, não tem queda do estado geral. 
 
– Dor aguda monoarticular. 
– Claudicação e diminuição da ADM. 
– Membro em flexão e rotação externa. 
– Febre baixa (raramente > 38°C) 
– Sintomas podem durar: 1 a 10 dias. É um quadro autolimitado, os 
sintomas apresentam resolução gradual e completa após 10 dias a 8 
sem. Recorrência de 4%-10% e sequelas ou condições associadas são 
raras e leves. 
 
 
10 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
Exames diagnósticos: 
– Raio X: pode mostrar sombra muscular e edema capsular. 
– USG: pode mostrar efusão articular, porém não é diagnóstico. 
– Cintilografia: mostra diminuição da perfusão da cabeça na fase inicial. 
– Laboratório inespecífico: leucócitos de 10 a 14 000 e VHS próximo de 20 mm - Auxiliam como diagnóstico 
diferencial. 
Obs.: O diagnóstico é de exclusão. 
 
Tratamento: 
– Sintomático: repouso até melhora da dor e retorno do movimento e AINES. 
Articulações sem repouso tem seus sintomas prolongados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
Osteoporose 
 
Osteoporose é um termo introduzido na Europa no século XIX, para descrever o achado histológico de porosidade do 
osso. Caracteriza uma doença osteometabólica marcada pela diminuição da densidade óssea, responsável por 
maiores risco de fraturas. 
 
NIH – leva em consideração o comprometimento da força óssea: densidade (70%) + qualidade (30%). 
 
Definição pela OMS: Densidade mineral óssea (DMO) igual ou 
menor que 2,5 desvios padrão, abaixo da média normal para um 
indivíduo jovem. 
 
– DMO: determinada pela massa óssea máxima (adquirida no 
período de crescimento do osso, ao longo da juventude) e 
pela perda da mesma ao longo dos anos, devido a fatores 
externos/ambientais. 
 
Epidemiologia: 
 
Epidemiologicamente falando, todos nós vamos ter osteoporose. 
Aproximadamente 50% das mulheres e ¼ dos homens com mais 
de 50 anos sofrerão alguma fratura relacionada à osteoporose. 
Relacionado com o aumento da idade e a raça, uma vez que mulheres brancas tem mais chances de fratura 
osteoporótica. 
 
Prevenção: é basicamente a redução dos o riscos de fraturas. 
 
Patogênese: 
 
As primeiras décadas de vida são essenciais para o aumento do tamanho do esqueleto, ou seja, sua modelagem e 
aumento da DMO, que tem seu pico por volta dos 18 aos 30 anos. Após esse período, ocorre estabilização e 
diminuição gradual. Durante a menopausa tem se um diminuição de 25-50% dos níveis de estradiol e estrona, que 
promovem a perda óssea acelerada, entre 5 e 10 anos, uma vez que são fatores protetores. Desse modo, temos um 
desequilíbrio entre a formação e reabsorção óssea. 
Existem alguns fatores determinantes, como a hereditariedade (60-80% dos quadros), doenças que interferem no 
crescimento e hormônios, fatores ambientais, como exercícios, nutrição, etilismo e tabagismo. 
 
Etiologia: 
 
– Primária/Idiopática: comum do envelhecimento. 
– Secundária: mais comum em homens, principalmente devido o alcoolismo, malignidades, uso prolongado 
de corticoides, fatores hormonais, hereditários, nutricionais, sedentarismo, hematológicas, hematológicas, 
metabólicas, baixa de cálcio e vitamina D, entre tantas outras possibilidades. 
 
Clínica: doença silenciosa 
 
– Baixo peso e redução da estatura. 
– Perda de massa muscular. 
– Dor devido fraturas, principalmente em coluna vertebral, fêmur proximal, punho e costelas. 
 
Diagnóstico Laboratorial: 
– Hemograma Completo 
– Função renal, cálcio sérico, TSH, Vit. D, clearence de creatinina e calciúria de 24hs 
– Testosterona, PTH, eletroforese de proteínas. 
 
12 
Beatriz Barbosa 
Transcrição - Ortopedia (14/10/2019) 
– Marcadores de metabolismo ósseo: matriz óssea contém 90% de colágeno I e 10% de proteínas não-
colágenas 
– Marcadores de formação óssea: osteocalcina, fosfatase alcalina, propeptídeos 
– Marcadores de reabsorção óssea: hidroxiprolina urinária, piridinolina, desoxipiridinolina e telopeptídeos 
 
Diagnóstico por imagem: 
– Radiografia: coluna e fêmur proximal. 
– US quantitativa: calcâneo. 
– TC quantificada: mede a densidade óssea 
volumétrica real. Porém de alta exposição à 
radiação, sendo pouco usada. 
– RNM. 
– Densitometria Óssea - padrão ouro. 
Obs.: Deve ser realizado do lado não dominante. 
 
Prevenção: 
 
– Medidas não-farmacológicas: atividades físicas (tração e contração), nutrição, evitar tabagismo a álcool e 
prevenção de quedas, ou seja, acompanhamento multidisciplinar. 
 
– Tratamento medicamentoso: diversos, mas essencial saber e receitar cálcio e vitamina D para todos os 
idosos sempre. 
 
1. Suplementação de Cálcio 500 a 1000mg/dia 
2. Vitamina D 400-800UI 
Obs.: Sempre associar Ca + Vit. D. 
 
Obs.: Terapia de reposição hormonal para pacientesque não apresentam contraindicação. 
 
Bifosfonatos: geram inibição da reabsorção óssea, diminuindo o risco de fraturas. Mas possui efeitos adversos, como 
esofagite, dispepsia, diarreia e dores abdominais, fratura patológica. 
 
Super importante saber: 
– Abaixo de -2,5DP: uso de bifosfonato e/ou TRH ou Moduladores Seletivos do Receptor de Estrógeno 
(SERMs). 
– Entre -1 e -2,5DP: TRH como prevenção, junto a atividade física, nutrição, evitar tabagismo e consumo de 
bebidas alcoólicas. 
– Acima de -1DP: eliminar fatores de riscos. 
 
 
“Não há tratamento específico para a osteoporose, mas sim para cada paciente, consideradas suas condições 
individuais e comorbidades.”