Anamnese e Exame Físico

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IDENTIFICAÇÃO: 
Data: __/ __/ __ Nome: Sexo: Idade: Cor: 
Estado civil: Profissão: Local de trabalho: 
Naturalidade: Residência: Procedência: Religião: 
 
QUEIXA PRINCIPAL- Localização, irradiação, caráter- contínua ou picos, intensidade, duração, evolução- dor 
aguda, crônica, quantidade de dias-, relação com funções orgânicas- sintomas associados-, fatores 
desencadeantes/agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes: 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
 
 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: 
Sintomas gerais: 
Pele e fâneros: 
Cabeça e pescoço: 
Tórax: 
Abdômen: 
Sistema genito urinário: 
Sistema endócrino: 
Coluna vertebral e articulações: 
Músculos: 
Artérias e veias: 
Sistema nervoso: 
Exame psíquico: 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Antecedentes fisiológicos (história obstétrica, ciclo menstrual, métodos contraceptivos, imunizações, 
menopausa): 
 
G:_____P:_____C:_____A:_____ 
Antecedentes patológicos (MUC, doenças, alergias, cirurgias prévias, traumatismos, internações hospitalares, 
transfusões sanguíneas, desmaios): 
 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES (mortalidade, questionar diabetes, hipertensão, câncer, doenças alérgicas, 
doença coronariana, AVC, dislipidemias): 
 
 
HÁBITOS DE VIDA (Alimentação, atividade física): 
 
Fuma:______________________________________ 
Bebe:______________________________________ 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS (natureza do trabalho, moradia, vida conjugal e familiar): 
 
 
EXAME FÍSICO: 
 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
Geral: febre, astenia, perda/ganho ponderal, sudorese, calafrios, cãibras. 
 
Pele: alterações na pele, cabelo, unhas, coceiras, dor, nódulos, rashes. 
 
Crânio/face: dor, alterações dos movimentos, tumorações, pulsações anormais. 
 
Olhos: dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, ardência, prurido, lacrimejamento, secura, 
xantopsia, iantopsia, cloropsia, escotoma, fotofobia, nistagmo, diplopia, secreção. 
 
Ouvidos: dor, otorreia, otorragia, disacusia, zumbido, vertigem, hipoacusia, surdez, anacusia. 
 
Nariz: dor, prurido, espirros, rinorreia, corrimento, obstrução, congestão, epistaxe, hiposmia, anosmia, 
parosmia, cacosmia, rinolalia. 
 
Cavidade oral: polifagia, anorexia, perversão, sialose, halitose, dor, lesão, sangramento, inchaço. 
 
Pescoço: odinofagia, disfagia, dispneia, tosse (seca ou produtiva), pigarro, ronco, disfonia, afonia, bradilalia, 
taquilalia, dor, rigidez, bócio, adenomegalia, nódulo. 
 
Aparelho respiratório: dor pleurítica, tosse, hemoptise, vômica, ortopneia, trepopneia,platipneia, chieira, 
cornagem, estridor, tiragem. 
 
Aparelho cardíaco: palpitação, síncope, lipotimia, cianose, insônia, edema. 
 
Trato gastrintestinal: soluço, pirose, regurgitação, eructação, hematêmese, polidipsia, dor, náusea, vômito, 
dispepsia, constipação, diarreia, esteatorreia, enterorragia, hematoquezia, sangramento, 
distensão, cíbalo, borborigmo, prurido, abaulamento anal, tenesmo retal, disenteria, icterícia. 
 
Trato urológico: incontinência urinária (de esforço, urgência), hesitação urinária, jato urinário, retenção 
urinária, oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, urgência miccional, noctúria, hematúria, odor, dor, 
hemoglobinúria, porfirinúria, quiluria, mioglobinúria, bexigoma, febre. 
 
Genital masculino: lesões penianas, nódulos, varicocele, priapismo, dor, hemospermia, corrimento, ejaculação 
precoce, impotência, anorgasmia. 
 
Genital feminino: oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, dismenorreia, corrimento, 
prurido, dispareunia, frigidez, fogacho, metrorragia, sinusorragia, menometrorragia, menopausa, climatério. 
 
Sistema hemolinfopoiético: hemorragias, petéquia, equimose, hematoma, linfadenomegalia, organomegalia. 
 
Sistema endócrino: nanismo, gigantismo, acromegalia, galactorreia, raquitismo, ginecomastia, hirsutismo, 
virilismo. 
 
Sistema osteomuscular: dor, rigidez, arqueamento, edema, derrame articular, fraqueza muscular, atrofia, 
miotonia, espasmo. 
 
Sistema vascular periférico: claudicação, palidez, cianose, doença de Reynaud, acrocianose, livedo reticular, 
eritromelalgia, parestesia, alopecia, calosidade ou heloma, úlcera, gangrena, celulite, eczema. 
 
Sistema nervoso: obnubilação, coma, crise epiléptica, amnésia retrógrada, amnésia anterógrada, ambliopia, 
amaurose, hemianopsia, paresia, paralisia, hemiplegia, diplegia, paraplegia, tetraplegia, catalepsia, anestesia, 
insônia, parassonia, sonilóquio, sonambulismo ou hipnofrenose. 
 
EXAME FÍSICO 
 
Ordem normal: inspeção → palpação → percussão → ausculta. 
 
BEG: bom estado geral. 
 
LACOH: lúcido, anictérico, corado, orientado e hidratado. 
 
Ac: RR (ritmo regular), 2T (2 tempos), SS (sem sopros), BNF (bulhas normofonéticas). 
 
Ap: MVBD, SRA. 
MVBD = murmúrio vesicular bem distribuído 
SRA = Sem ruídos adventícios → não há roncos, sibilos, estertores ou atrito pleural. 
 
 
Ordem do exame de abdome: inspeção → ausculta → percussão → palpação. 
ex: abdômen plano, sem cicatrizes, sem abaulamentos, sem peritonismo, RHA presentes, sem peritonismo. 
SE PALPAÇÃO NORMAL 
 
 
Sinal de Murphy: parada da inspiração na palpação do ponto cístico – colecistite. 
Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita no ponto de McBurney – apendicite.